संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

जे. सुधार्मा रणसिंघे, इलियड डेविडसन, और डेविड जे. बिर्नबाच

परिचय

हाल के वर्षों में, शल्य चिकित्सा के लिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक, दाई का काम, और पश्चात दर्द प्रबंधन का उपयोग बढ़ती आवृत्ति के साथ किया गया है। संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तकनीक, एक तुलनात्मक रूप से नई संवेदनाहारी पसंद है, जिसमें एक प्रारंभिक सबराचनोइड इंजेक्शन शामिल है, जिसके बाद एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट और बाद में एपिड्यूरल दवाओं का प्रशासन शामिल है। यह रीढ़ की हड्डी की दवाओं की तेजी से शुरुआत और लंबे समय तक संज्ञाहरण के लिए दवाओं के बाद के प्रशासन द्वारा दर्द या क्षेत्रीय संज्ञाहरण को शामिल करने के लिए तेजी से राहत की अनुमति देता है। इसके अलावा, एपिड्यूरल कैथेटर के माध्यम से पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को विस्तारित अवधि के लिए दिया जा सकता है। नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि सीएसई तकनीक पारंपरिक एपिड्यूरल ब्लॉक की तुलना में सिंगल-शॉट सबराचनोइड ब्लॉक जितनी जल्दी और फायदे के साथ उत्कृष्ट सर्जिकल स्थितियां प्रदान करती है। लाभ इस तथ्य में निहित है कि सीएसई एनेस्थीसिया दोनों के लाभ प्रदान करता है रीढ़ की हड्डी में और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया.

हालांकि सीएसई तकनीक पिछले दो दशकों में तेजी से लोकप्रिय हो गई है, यह एक अधिक जटिल तकनीक है जिसके लिए एपिड्यूरल और की व्यापक समझ की आवश्यकता होती है। स्पाइनल फिजियोलॉजी और औषध विज्ञान. यह अध्याय तकनीकी पहलुओं, लाभों, संभावित जटिलताओं और सर्जरी के लिए सीएसई तकनीक की सीमाओं, पोस्टऑपरेटिव दर्द प्रबंधन, और श्रम पीड़ानाशक.

सीएसई के नैदानिक ​​​​आवेदन

ब्लैंशर्ड और कुक द्वारा किए गए एक सर्वेक्षण के नतीजों ने अनुभवी एनेस्थेसियोलॉजिस्टों के बीच सीएसई एनेस्थीसिया के उपयोग और अभ्यास में व्यापक भिन्नता प्रदर्शित की, जो सीएसई से संबंधित जटिलताओं की आवृत्ति, तकनीक पर विवाद और सीएसई तकनीक के साथ उच्च विफलता दर की संभावना पर चिंता को दर्शाती है। व्यक्तिगत रीढ़ की हड्डी के साथ तुलना या अन्य संवेदनाहारी तकनीक।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: नैदानिक ​​​​अनुप्रयोग और संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल एनेस्थेसिया इन्फोग्राफिक के फायदे।

जनरल सर्जरी

सीएसई तकनीक को चिकित्सा साहित्य में सामान्य सर्जरी, आर्थोपेडिक्स, निचले अंग की आघात सर्जरी, और मूत्र संबंधी और स्त्री रोग संबंधी सर्जरी में उपयोग के लिए वर्णित किया गया है। नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चला है कि सीएसई तकनीक सिंगल-शॉट सबराचनोइड ब्लॉक स्थितियों के साथ जितनी जल्दी हो सके उत्कृष्ट सर्जिकल स्थितियां प्रदान करती है जो अकेले एपिड्यूरल ब्लॉक से बेहतर होती है। सीएसई तकनीक के साथ, सर्जिकल एनेस्थीसिया तेजी से स्थापित किया जाता है, जिससे एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की तुलना में 15-20 मिनट की बचत होती है। इसके अलावा, एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन सबराचनोइड एनेस्थेसिया के पूरक की संभावना प्रदान करता है, जो अकेले उपयोग किए जाने पर अपर्याप्त हो सकता है। यह हाल ही में माने एट अल द्वारा चित्रित किया गया था, जिन्होंने सीएसई एनेस्थीसिया के तहत सफलतापूर्वक किए गए लैप्रोस्कोपिक एपेंडेक्टोमी की एक केस श्रृंखला प्रस्तुत की थी। उनकी श्रृंखला में सीएसई एनेस्थीसिया दो अलग-अलग चौराहों पर अलग-अलग सुइयों का उपयोग करके किया गया था। रीढ़ की हड्डी संज्ञाहरण L2-L3 चौराहे पर 2 एमएल 0.5% (10 मिलीग्राम) हाइपरबेरिक बुपिवाकेन का उपयोग करके 25 माइक्रोग्राम फेंटेनाइल के साथ मिश्रित किया गया था। स्पाइनल एनेस्थीसिया के पूरक और पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए एपिड्यूरल कैथेटर को T10-T11 चौराहे पर डाला गया था। एक प्रसूति-संबंधी लेख में, यह भी देखा गया कि सीएसई तकनीक का प्रदर्शन करते समय विभिन्न संयोजनों में विभिन्न सुइयों का उपयोग किया जा सकता है और विभिन्न रोगियों और स्थितियों के लिए अलग-अलग फायदे और नुकसान हो सकते हैं। इस पर आगे अध्याय में चर्चा की गई है।

श्रम एनाल्जेसिया

सीएसई तकनीक का व्यापक रूप से प्रसूति अभ्यास में उपयोग किया जाता है ताकि प्रसव के लिए इष्टतम एनाल्जेसिया प्रदान किया जा सके। यह विषाक्तता या मोटर ब्लॉक के न्यूनतम जोखिम के साथ प्रभावी, तीव्र-शुरुआत एनाल्जेसिया प्रदान करता है। इसके अलावा, यह तकनीक एक एपिड्यूरल कैथेटर के उपयोग के माध्यम से, एनाल्जेसिया की अवधि को लम्बा करने की क्षमता प्रदान करती है, जैसा कि श्रम में अक्सर आवश्यक होता है। इसके अलावा, यदि एक ऑपरेटिव डिलीवरी आवश्यक हो जाती है, तो उसी एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग ऑपरेटिव एनेस्थीसिया प्रदान करने के लिए किया जा सकता है। स्पाइनल एनाल्जेसिया की शुरुआत लगभग तत्काल होती है, और अवधि 2 से 3 घंटे के बीच होती है, जिसके आधार पर एजेंट या एजेंट चुने जाते हैं। हालांकि, स्पाइनल एनाल्जेसिया की अवधि को कम पाया गया है जब एक महिला को उन्नत श्रम में एक महिला को प्रारंभिक श्रम में प्रशासित किया जाता है। श्रम करने वाले रोगियों को मानक एपिड्यूरल की तुलना में सीएसई एनेस्थीसिया से अधिक संतुष्टि हो सकती है, शायद आत्म-नियंत्रण की अधिक भावना के कारण। स्पाइनल लेबर एनाल्जेसिया के मूल विवरण में सूफेंटानिल या फेंटेनाइल का उपयोग किया गया था, लेकिन ओपिओइड में आइसोबैरिक बुपीवाकेन के अलावा मोटर ब्लॉक को कम करते हुए संवेदी ब्लॉक का अधिक घनत्व पैदा करता है। मूल रूप से, 25 μg fentanyl या 10 μg sufentanil की वकालत की गई थी, लेकिन बाद के अध्ययनों ने स्थानीय संवेदनाहारी के साथ संयुक्त ओपिओइड की छोटी खुराक के उपयोग का सुझाव दिया।

उदाहरण के लिए, कई चिकित्सक अब नियमित रूप से 10-15 माइक्रोग्राम इंट्राथेकल फेंटेनाइल का उपयोग कर रहे हैं। कई अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि रोपिवाकेन और लेवोबुपिवाकेन को इंट्राथेकल बुपीवाकेन के लिए प्रतिस्थापित किया जा सकता है, खासकर जब एक ओपिओइड में जोड़ा जाता है, तो श्रम एनाल्जेसिया प्रदान करता है। सीएसई तकनीक ने न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाली कई महिलाओं के लिए एम्बुलेशन को भी संभव बना दिया है, हालांकि अन्य तकनीकों के साथ एम्बुलेशन भी संभव हो सकता है। विल्सन एट अल ने दिखाया कि मानक एपिड्यूरल की कम खुराक के जलसेक की तुलना में काफी अधिक महिलाओं ने सीएसई एनेस्थीसिया के साथ लंबी अवधि के लिए बेहतर पैर शक्ति बनाए रखी। दर्द से राहत की तीव्र शुरुआत के लाभ के अलावा, सीएसई तकनीक पारंपरिक एपिड्यूरल तकनीक से जुड़ी कई संभावित समस्याओं की घटनाओं को कम कर सकती है, जिसमें अधूरा (पैची) ब्लॉक, मोटर ब्लॉक और खराब सैक्रल स्प्रेड शामिल हैं। सीएसई तकनीक का एक अन्य संभावित लाभ यह है कि यह प्राइमिपेरस पार्ट्युरिएंट्स में श्रम के पहले चरण की अवधि में उल्लेखनीय कमी के साथ जुड़ा हो सकता है। हालांकि, पास्कुअल-रामिरेज़ एट अल द्वारा हाल ही के एक अध्ययन के अनुसार, जब पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ तुलना की जाती है, तो सीएसई तकनीक ने कुल श्रम अवधि को कम नहीं किया, लेकिन स्थानीय संवेदनाहारी आवश्यकता और मोटर कमजोरी को कम किया। मोटर ब्लॉक को कम करना उन लोगों के लिए भी फायदेमंद है, जो एम्बुलेट नहीं करेंगे।

सिजेरियन डिलीवरी के लिए संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल तकनीक

सीएसई तकनीक, जिसे पहली बार 1984 में सिजेरियन डिलीवरी के विकल्प के रूप में रिपोर्ट किया गया था, हाल ही में लोकप्रियता में नाटकीय रूप से बढ़ी है। इस तकनीक का लाभ यह है कि यह एक एपिड्यूरल कैथेटर के साथ ब्लॉक को लम्बा करने की क्षमता की अनुमति देते हुए घने सर्जिकल एनेस्थीसिया की तीव्र शुरुआत प्रदान करता है। इसके अलावा, क्योंकि ब्लॉक को किसी भी समय पूरक किया जा सकता है, सीएसई तकनीक स्पाइनल लोकल एनेस्थेटिक्स की छोटी खुराक के प्रारंभिक उपयोग की अनुमति देती है, जो बदले में, उच्च स्पाइनल ब्लॉक या लंबे समय तक हाइपोटेंशन की घटनाओं को कम कर सकती है। यह पोस्टनेस्थेसिया केयर यूनिट (PACU) में रहने की अवधि को भी कम कर सकता है। सिजेरियन डिलीवरी के लिए सीएसई तकनीक की संभावित समस्याओं में कैथेटर का परीक्षण करने में असमर्थता, स्पाइनल इंजेक्शन के बाद एक असफल एपिड्यूरल कैथेटर की संभावना और एपिड्यूरल कैथेटर के उपयोग के बाद पहले इंजेक्शन वाली स्पाइनल दवा के बढ़े हुए प्रसार का जोखिम शामिल है।

ब्रीच प्रस्तुति के बाहरी सेफालिक संस्करण के लिए संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल तकनीक

ब्रीच प्रस्तुति के लिए बाहरी मस्तक संस्करण (ईसीवी) के दौरान मातृ दर्द को कम करने के लिए न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया का उपयोग किया गया है। सीएसई तकनीक का एक संभावित लाभ ईसीवी के लिए तेज और प्रभावी दर्द से राहत प्रदान करने की क्षमता है और यदि आवश्यक हो तो आपातकालीन डिलीवरी के लिए न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया में परिवर्तित किया जा सकता है। कावासे एट अल ने सीएसई तकनीक के तहत ईसीवी के सफल मामले की सूचना दी, जिसके बाद योनि प्रसव हुआ। सुलिवन और उनके सहयोगियों ने प्रणालीगत ओपिओइड एनाल्जेसिया की तुलना में ईसीवी की सफलता पर सीएसई तकनीक के प्रभाव का अध्ययन किया और कोई अंतर नहीं पाया; हालांकि, दर्द का स्कोर कम था और सीएसई एनाल्जेसिया से संतुष्टि अधिक थी। इस बारे में अधिक जानें प्रसूति क्षेत्रीय संज्ञाहरण।

संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल तकनीक के लाभ

ब्लॉक की शुरुआत
जब सीएसई ब्लॉक की तुलना हिप या घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए एपिड्यूरल या सबराचनोइड ब्लॉक से की गई, तो सीएसई एनेस्थीसिया को एपिड्यूरल एनेस्थीसिया से बेहतर पाया गया। सीएसई तकनीक के साथ, सर्जिकल एनेस्थीसिया तेजी से स्थापित किया गया था, जिसकी तुलना में 15-20 मिनट की बचत होती है एपिड्यूरल एनेस्थेसिया. इसके अलावा, एपिड्यूरल कैथेटर ने अपर्याप्त सबराचनोइड एनेस्थेसिया के पूरक की संभावना प्रदान की। सीएसई तकनीक प्राप्त करने वाले मरीजों में अकेले एपिड्यूरल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वालों की तुलना में अधिक तीव्र मोटर ब्लॉक था।
विफलता दर
यह बताया गया है कि सीएसई तकनीक न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया से जुड़ी कई अन्य प्रतिकूल घटनाओं की विफलता दर और घटनाओं को कम करती है। लगभग 20,000 प्रसव (75% न्यूरैक्सियल लेबर एनाल्जेसिया दर) के पूर्वव्यापी विश्लेषण में, इस तकनीक के साथ समग्र विफलता दर 12% थी। प्रारंभिक प्लेसमेंट से रोगियों के पास पर्याप्त एनाल्जेसिया था, लेकिन 6.8% रोगियों को बाद में प्रसव के दौरान अपर्याप्त एनाल्जेसिया था और एपिड्यूरल कैथेटर प्रतिस्थापन की आवश्यकता थी। अंततः, पैन की रिपोर्ट में सभी रोगियों में से 98.8% को पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त हुआ, भले ही 1.5% रोगियों में एक या अधिक एपिड्यूरल कैथेटर प्रतिस्थापन थे। हालांकि, जब श्रम के लिए अकेले एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ तुलना की जाती है, तो सीएसई एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाले रोगियों में समग्र विफलता, आकस्मिक इंट्रावास्कुलर एपिड्यूरल कैथेटर, आकस्मिक ड्यूरल पंचर, अपर्याप्त एपिड्यूरल एनाल्जेसिया और कैथेटर प्रतिस्थापन की घटनाओं को बार-बार काफी कम दिखाया गया था। इसके अलावा, एप्पेन एट अल ने बताया कि पारंपरिक एपिड्यूरल तकनीक की तुलना में सीएसई की सफलता दर अधिक थी। यह अंतर सफल स्पाइनल प्लेसमेंट और मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के अवलोकन द्वारा संदिग्ध एपिड्यूरल स्थान की पुष्टि करने की क्षमता के कारण हो सकता है।
स्थानीय संवेदनाहारी आवश्यकता
सर्जरी के दौरान सीएसई सिजेरियन डिलीवरी के लिए कम खुराक वाली स्पाइनल एनेस्थीसिया को सक्षम बनाता है। एम्बुलेटरी सर्जरी के लिए सिंगल-शॉट स्पाइनल (SSS) एनेस्थीसिया का उपयोग करते समय, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट आवश्यकता से अधिक दवा का प्रबंध करते हैं क्योंकि एक प्रभावी स्पाइनल ब्लॉक सुनिश्चित करने का केवल एक मौका होता है। एक "सुरक्षा जाल" के रूप में एक एपिड्यूरल कैथेटर की उपस्थिति एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को स्थानीय संवेदनाहारी की सबसे कम प्रभावी खुराक का उपयोग करने की अनुमति देती है। उर्मे एट अल ने दिन के केस आर्थ्रोस्कोपी के लिए इंट्राथेकल आइसोबैरिक लिडोकेन 2% की उचित खुराक की जांच के लिए सीएसई तकनीक का इस्तेमाल किया। सीएसई तकनीक ने उनके अध्ययन में सभी 90 रोगियों के लिए उत्कृष्ट संज्ञाहरण प्रदान किया। सबसे छोटी खुराक (40 मिलीग्राम) प्राप्त करने वाले मरीजों में संज्ञाहरण की काफी कम अवधि होती है, जिससे 60 या 80 मिलीग्राम इंट्राथेकल लिडोकेन प्राप्त करने वाले मरीजों की तुलना में तेज निर्वहन की अनुमति मिलती है।
नॉरिस एट अल ने आउट पेशेंट शॉक-वेव लिथोट्रिप्सी के लिए अकेले इंट्राथेकल सफ़ेंटानिल के साथ एक सीएसई तकनीक के उपयोग का सुझाव दिया, उन रोगियों के लिए एपिड्यूरल कैथेटर के उपयोग को आरक्षित किया, जिन्होंने पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त नहीं किया था।
श्रम एनाल्जेसिया के दौरान पटेल एट अल ने बाद में एपिड्यूरल बुपीवाकेन आवश्यकता पर सीएसई तकनीक के हिस्से के रूप में प्रशासित रीढ़ की हड्डी की दवा के प्रभाव का अध्ययन किया। एक संभावित, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन में, लेबर एनाल्जेसिया के लिए एपिड्यूरल बुपीवाकेन के एमएलएसी (न्यूनतम स्थानीय एनाल्जेसिक एकाग्रता) का मूल्यांकन प्रारंभिक इंट्राथेकल (सीएसई) या एपिड्यूरल दवा (मानक एपिड्यूरल) के बाद किया गया था। उन्होंने बताया कि एपिड्यूरल बुपीवाकेन का एमएलएसी इंट्राथेकल दवा के उपयोग से कम नहीं हुआ था, लेकिन वास्तव में 1.45 के कारक से बढ़ गया था। (मानक एपिड्यूरल समूह में MLAC 0.032% wt/vol था और CSE समूह के लिए 0.047% wt/vol था।)
इससे पता चलता है कि सीएसई एनाल्जेसिया प्रारंभिक खुराक से परे मानक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया पर मात्रात्मक एनाल्जेसिया लाभ प्रदान नहीं कर सकता है।

एपिड्यूरल वॉल्यूम एक्सटेंशन: सीएसई का एक संशोधन

सीएसई एनेस्थीसिया के दौरान, यह दिखाया गया है कि एपिड्यूरल सेलाइन ("एपिड्यूरल वॉल्यूम एक्सटेंशन," ईवीई) के साथ एपिड्यूरल स्पेस का पूरक एनेस्थेटिक स्तर और स्पाइनल एनेस्थीसिया की गुणवत्ता को प्रभावित कर सकता है। इस वृद्धि के लिए प्रस्तावित तंत्र सबराचनोइड स्पेस पर एक संकुचित प्रभाव है जो स्थानीय एनेस्थेटिक के सेफलाड फैलाव को बढ़ावा देता है। ताकीगुस्ची एट अल ने मानव स्वयंसेवकों पर मायलोग्राफी का उपयोग करते हुए एक अध्ययन में दिखाया कि सबराचनोइड अंतरिक्ष में विपरीत माध्यम काठ का एपिड्यूरल खारा इंजेक्शन के बाद कपाल रूप से विस्थापित हो गया था और मात्रा प्रभाव के कारण सबराचनोइड स्पेस का व्यास संकुचित हो गया था। यह एक समय पर निर्भर घटना है जिसका अधिकतम लाभ अगर जल्दी किया जाए। इसी तरह, ब्लमगार्ट एट अल ने दिखाया कि 10 एमएल सामान्य खारा के साथ ईवीई के परिणामस्वरूप सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाली महिलाओं में 8-9 मिलीग्राम सबराचनोइड हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के प्रशासन के बाद चार खंडों की संवेदी ब्लॉक ऊंचाई में वृद्धि हुई।

हालांकि, Loubert et al द्वारा एक और हालिया अध्ययन EVE के बाद सामान्य खारा के 5 एमएल के साथ संवेदी ब्लॉक ऊंचाई में अंतर दिखाने में विफल रहा। यह संभव है कि इस रोगी आबादी में 5-एमएल की मात्रा अपर्याप्त थी, हालांकि सामान्य खारा की मात्रा जिसे पहले ईवीई के लिए प्रभावी दिखाया गया है, लगभग 5-10 एमएल है। परिणाम एक स्थितीय प्रभाव के कारण भी हो सकते हैं; दोनों अध्ययनों में, सीएसई तकनीक को बैठने की स्थिति में किया गया था। हालांकि, ब्लमगार्ट ने हाइपरबेरिक स्पाइनल दवा के 10 मिनट के भीतर कैथेटर के माध्यम से एपिड्यूरल रूप से 5 एमएल खारा इंजेक्ट किया, जब रोगी को 15 ° बाएं पार्श्व झुकाव के साथ लापरवाह कर दिया गया था। लुबर्ट के अध्ययन में, स्पाइनल हाइपरबेरिक दवा के तुरंत बाद टूही सुई के माध्यम से 5 एमएल सामान्य खारा इंजेक्ट किया गया था, जबकि मरीज अभी भी बैठने की स्थिति में थे। अंत में, एपिड्यूरल कैथेटर को पिरोया गया और रोगियों को 15 ° बाएं पार्श्व झुकाव में मदद की गई।
क्या स्थानीय संवेदनाहारी की बेरहमी एक कारक है? त्यागी एट अल के एक अध्ययन ने प्रदर्शित किया (गैर-प्रसूति रोगियों में) कि ईवीई हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की तुलना में सादे बुपीवाकेन के साथ अधिक प्रभावी था, पहले की शुरुआत के साथ एक उच्च संवेदी ब्लॉक का उत्पादन करते समय एक छोटी खुराक की आवश्यकता होती है। उन्होंने इस अंतर को सादे समाधान की तुलना में सबराचनोइड स्पेस में हाइपरबेरिक स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रतिबंधित प्रसार के लिए जिम्मेदार ठहराया।

त्यागी एट अल द्वारा किए गए एक अन्य अध्ययन में पाया गया कि इंट्राथेकल ब्लॉक स्तर हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के साथ अवधि और सीमा में समान था, चाहे वह एसएसएस या सीएसई प्रशासन के रूप में दिया गया हो या वैकल्पिक सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाले प्रतिभागियों पर ईवीई के बिना। कई कारक ईवीई को प्रभावित करते प्रतीत होते हैं। इनमें समय, खारा की मात्रा, स्थानीय संवेदनाहारी की विशेषताएं (हाइपरबेरिक बनाम हाइपोबैरिक), स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान या बाद में स्थिति, और प्रसूति बनाम गैर-प्रसूति रोगी शामिल हैं। हालांकि यह प्रस्तावित किया गया है कि ईवीई सर्जरी के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की कम सबराचनोइड खुराक की अनुमति दे सकता है और इसके परिणामस्वरूप रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक से जुड़े हेमोडायनामिक प्रभावों की घटनाओं को कम कर सकता है, प्रोटोकॉल और अध्ययन परिणामों के बीच एकरूपता की कमी है। इसलिए, स्पाइनल एनेस्थीसिया की गुणवत्ता पर एपिड्यूरल सलाइन इंजेक्शन का प्रभाव स्पष्ट नहीं है।

अनुक्रमिक सीएसई

फैन एट अल के एक अध्ययन में, हाइपरबेरिक बुपीवाकेन (2.5, 5, 7.5, और 10 मिलीग्राम) की चार अलग-अलग इंट्राथेकल खुराक की तुलना सीज़ेरियन डिलीवरी से गुजरने वाले रोगियों में अनुक्रमिक सीएसई ब्लॉक के तहत की गई थी, एक ऐसी तकनीक जिसमें अपेक्षाकृत छोटे सबराचनोइड ब्लॉक का प्रशासन शामिल है। एपिड्यूरल लोकल एनेस्थेटिक्स द्वारा आवश्यकतानुसार पूरक किया जा सकता है। लेखकों ने प्रदर्शित किया कि एपिड्यूरल लिडोकेन की उचित खुराक के साथ संयुक्त 5 मिलीग्राम इंट्राथेकल बुपीवाकेन ने इष्टतम हेमोडायनामिक स्थिरता बनाए रखते हुए पर्याप्त सर्जिकल एनाल्जेसिया प्रदान किया। इंट्राथेकल बुपीवाकेन की उच्च खुराक उच्च सबराचनोइड ब्लॉक के विशिष्ट प्रतिकूल प्रभावों से जुड़ी थी, जैसे कि मतली, उल्टी और सांस की तकलीफ। मैकफर्लेन एट अल ने प्रदर्शित किया कि सीएसई एनेस्थीसिया सिजेरियन डिलीवरी के दौरान एसएसएस एनेस्थीसिया की तुलना में कोई हेमोडायनामिक लाभ प्रदान नहीं करता है जब स्थानीय संवेदनाहारी की समान खुराक दी जाती है। हेमोडायनामिक स्थिरता का अध्ययन सीधे गैर-रक्तचाप को मापकर और अप्रत्यक्ष रूप से इफेड्रिन आवश्यकता, प्रणालीगत संवहनी प्रतिरोध सूचकांक और वक्ष प्रतिबाधा कार्डियोग्राफी का उपयोग करके कार्डियक इंडेक्स द्वारा किया गया था।

उच्च जोखिम वाले मरीजों के लिए संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल

अनुक्रमिक सीएसई तकनीक उच्च जोखिम वाले रोगियों में विशेष रूप से फायदेमंद हो सकती है, जैसे कि हृदय रोग, जब सहानुभूति ब्लॉक की धीमी शुरुआत वांछनीय है। अधिकांश स्पाइनल एनेस्थेटिक्स को एकल-इंजेक्शन प्रक्रिया के रूप में प्रशासित किया जाता है, और सहानुभूति ब्लॉक की तीव्र शुरुआत के परिणामस्वरूप अचानक, गंभीर हाइपोटेंशन हो सकता है। परंपरागत रूप से, उच्च जोखिम वाले रोगियों को नियंत्रित एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की धीमी शुरुआत के साथ प्रबंधित किया जाता है, जिसके लिए अनुक्रमिक सीएसई की तुलना में स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक की बहुत अधिक आवश्यकता होती है। सबराचनोइड ब्लॉक को शामिल करने से पहले रोगी की सावधानीपूर्वक स्थिति के साथ, और वांछित एनेस्थीसिया के सटीक स्तर तक छोटी वृद्धिशील एपिड्यूरल खुराक के साथ अनुमापन की अनुमति देकर, अनुक्रमिक सीएसई तकनीक न्यूरैक्सियल ब्लॉक की सुरक्षा को बढ़ा सकती है। अग्रवाल एट अल ने ईवीई तकनीक के साथ सीएसई का उपयोग करते हुए वेंट्रिकुलर सेप्टल डिफेक्ट और पल्मोनरी एट्रेसिया (वीएसडी-पीए) वाले रोगी में हिस्टेरेक्टॉमी के सफल प्रबंधन की सूचना दी। इसी तरह की उच्च-जोखिम वाली रेखाओं के साथ, मंथ एट अल ने अज्ञातहेतुक इंट्राकैनायल उच्च रक्तचाप के साथ दो भाग प्रस्तुत किए, जिन्होंने छोटी मात्रा में सीएसएफ निकासी के साथ सीएसई तकनीक का उपयोग करके श्रम एनाल्जेसिया और रोगसूचक राहत दोनों हासिल की।

संक्षेप में, सीएसई सबराचनोइड या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के कई नुकसानों को कम या समाप्त कर सकता है, जबकि उनके संबंधित लाभों को संरक्षित करता है। सीएसई ब्लॉक एक सबराचनोइड ब्लॉक की शुरुआत, प्रभावकारिता और न्यूनतम विषाक्तता की गति प्रदान करता है, जो एक अपर्याप्त ब्लॉक में सुधार करने या एपिड्यूरल सप्लीमेंट्स के साथ एनेस्थीसिया की अवधि को बढ़ाने की क्षमता के साथ संयुक्त है; एपिड्यूरल के साथ, कोई भी एनाल्जेसिया को पश्चात की अवधि में अच्छी तरह से बढ़ा सकता है। हालांकि अनुक्रमिक सीएसई तकनीक मानक सीएसई तकनीक की तुलना में कुछ अधिक समय लेती है, स्थानीय एनेस्थेटिक्स की न्यूनतम खुराक का उपयोग एपिड्यूरल या स्पाइनल तकनीकों की तुलना में हाइपोटेंशन की आवृत्ति और गंभीरता को कम करने के लिए दिखाया गया है। सीएसई की वकालत करने वाले कई अध्ययनों के बावजूद, 2007 श्रमिक महिलाओं को शामिल करते हुए 19 यादृच्छिक परीक्षणों की 2658 कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में सीएसई बहुत कम लाभ प्रदान करता है, और दोनों तकनीकों के बीच महिलाओं की समग्र संतुष्टि में कोई अंतर नहीं था। हालांकि, लेखकों ने स्वीकार किया कि सीएसई ने प्रभावी दर्द से राहत की शुरुआत में थोड़ी तेजी से शुरुआत की और बचाव एनाल्जेसिया की कम आवश्यकता थी और यह कम मूत्र प्रतिधारण से जुड़ा था। बाद में, वैन डे वेल्डे ने इस कोक्रेन समीक्षा की आलोचना करते हुए कहा कि कई अच्छी तरह से किए गए अध्ययनों को विश्लेषण से बाहर रखा गया था। उन्होंने लिखा, "पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के साथ, एनाल्जेसिया की शुरुआत के समय के संबंध में एक व्यापक अंतर-रोगी परिवर्तनशीलता मौजूद है। सीएसई के साथ, अन्य कारकों की परवाह किए बिना सभी रोगियों में शुरुआत का समय कम होता है।"

सीएसई से संबंधित कार्यात्मक एनाटॉमी

एपिड्यूरल ब्लॉक करते समय, त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस डिस्टेंस (SED) और पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस डिस्टेंस (PED) ऐसे उपाय हैं जो ड्यूरा के अनजाने में प्रवेश और तंत्रिका संरचनाओं की चोट को कम करने में मदद कर सकते हैं। एपिड्यूरल ब्लॉकों की सफलता दर में इन दूरियों का ज्ञान भी महत्वपूर्ण है। पीईडी, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का एक उपाय, सीएसई सुई-थ्रू-सुई (एनटीएन) तकनीक के साथ विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। इस दूरी को कम करके आंकने (एपिड्यूरल सुई के माध्यम से रीढ़ की हड्डी की सुई का छोटा फलाव) के परिणामस्वरूप स्पाइनल ब्लॉक विफलता की अधिक घटना होगी।

कोई भी गैर-मिडलाइन दृष्टिकोण भी सबराचनोइड स्पेस तक नहीं पहुंचने का जोखिम बढ़ाएगा क्योंकि ड्यूरल सैक में त्रिकोणीय आकार होता है जिसमें शीर्ष पृष्ठीय रूप से इंगित होता है। पीईडी के अधिक आकलन से रीढ़ की हड्डी की सुई का अधिक फलाव होगा, जिससे तंत्रिका क्षति का खतरा बढ़ सकता है। इन दूरियों को चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई), कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी), अल्ट्रासाउंड, और सीएसई टिप-टू-टिप दूरी की माप या टूही सुई से परे रीढ़ की हड्डी की सुई के फलाव की मात्रा सहित विभिन्न तरीकों का उपयोग करके मापा गया है। 4 मामलों के विस्तृत रिकॉर्ड के अनुसार, एसईडी से दूरी सबसे अधिक 50 सेमी (4%) है और 6% आबादी में 80-3200 सेमी है। पीईडी की चौड़ाई कशेरुक स्तर के साथ बदलती है, मध्य-काठ का क्षेत्र (5–6 मिमी) में सबसे चौड़ी होती है और ग्रीवा कशेरुक स्तंभ की ओर घटती है। मध्य थोरैसिक क्षेत्र में, यह मध्य रेखा में 3-5 मिमी है और बाद में संकरा होता है। निचले ग्रीवा क्षेत्र में, यह मध्य रेखा में केवल 1.5-2 मिमी है। ये रिक्त स्थान वजन/ऊंचाई अनुपात और बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) से भी संबंधित हैं। इन उपायों के आधार पर, स्पाइनल सुई के फलाव का वर्तमान डिजाइन एपिड्यूरल सुई से परे 10 और 15 मिमी के बीच भिन्न होता है।  इस बारे में अधिक जानें कार्यात्मक न्यूरैक्सियल एनाटॉमी।

एपिड्यूरल स्पेस और लिगामेंट फ्लेवम

लिगामेंटम फ्लेवम की मोटाई, ड्यूरा से दूरी और त्वचा से ड्यूरा की दूरी कशेरुक नहर के क्षेत्र के साथ भिन्न होती है (देखें। टेबल 1).
दो लिगामेंटा फ्लेवा अलग-अलग रूप से मध्य रेखा में जुड़े हुए हैं, और यह संलयन या लिगामेंट फ्लेवम के संलयन की कमी अलग-अलग रोगियों में विभिन्न कशेरुक स्तरों पर होती है। लिर्क एट अल ने असंतुलित शवों में लम्बर लिगामेंटम फ्लेवम मिडलाइन गैप्स की घटनाओं की जांच की। कशेरुक स्तंभ के नमूने 45 मानव शवों से प्राप्त किए गए थे। काठ का लिगामेंटम फ्लेवम में अंतराल L1 और L2 (22.2%) के बीच सबसे अधिक बार होता है, लेकिन इस स्तर से नीचे दुर्लभ होता है (L2-L3 = 11.4%, L3-L4 = 11.1%, L4-L5 = 9.3%, L5-S1 = 0)। इसलिए, मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग करते समय, सभी रोगियों में एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करने में बाधा डालने के लिए लिगामेंटम फ्लेवम पर भरोसा नहीं किया जा सकता है।

अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें न्यूरैक्सियल एनाटॉमी

तकनीक

कई समीक्षाओं में सीएसई के प्रदर्शन और सफलता से संबंधित तकनीकी कारकों पर चर्चा की गई है। हालांकि सीएसई को अपेक्षाकृत नई तकनीक माना जाता है, 1937 में सोरेसी ने वास्तव में सबराचनोइड स्पेस के बाहर और भीतर संवेदनाहारी एजेंटों के जानबूझकर इंजेक्शन का वर्णन किया। वर्तमान अभ्यास से कुछ अलग, सोरेसी ने जानबूझकर एक सुई का इस्तेमाल किया। उन्होंने पहले कुछ स्थानीय संवेदनाहारी को एपिड्यूरल स्पेस में इंजेक्ट किया और फिर सुई को आगे बढ़ाया और बाकी दवा को सबराचनोइड ब्लॉक का कारण बना दिया। हालांकि इस तकनीक में स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थीसिया दोनों शामिल थे, लेकिन कैथेटर का इस्तेमाल नहीं किया गया था। 1979 में, Curelaru ने एक Tuohy सुई के माध्यम से एक एपिड्यूरल कैथेटर की शुरूआत के साथ पहले CSE की सूचना दी। कैथेटर सम्मिलन के बाद एक परीक्षण खुराक और फिर एक पारंपरिक ड्यूरल पंचर किया गया, जिसे 26-गेज रीढ़ की हड्डी की सुई का उपयोग करके एक अलग चौराहे पर किया गया था। उसी वर्ष, ब्राउन्रिज ने प्रसूति के लिए सीएसई के उपयोग का सुझाव दिया। उन्होंने 1981 में वैकल्पिक सिजेरियन सेक्शन के लिए सीएसई के सफल उपयोग का वर्णन किया। 1982 में, एनटीएन सीएसई तकनीक को पहली बार स्वतंत्र रूप से कोट्स और मुमताज द्वारा वर्णित किया गया था, और प्रसूति अभ्यास में इसका सक्रिय उपयोग पहली बार 1984 में कैरी द्वारा प्रकाशित किया गया था। तकनीक की लोकप्रियता 1990 के दशक के अंत में शुरू हुई। हाल के साहित्य में सीएसई की शुरुआत के लिए कई दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल एनेस्थेसिया इन्फोग्राफिक की तकनीक।

सुई के माध्यम से सुई तकनीक

सोरेसी के सीएसई के प्रारंभिक विवरण के विपरीत, जिसमें एक सुई को एपिड्यूरल स्पेस में पेश किया गया था और फिर सबराचनोइड स्पेस में उन्नत किया गया था, वर्तमान में पसंदीदा एनटीएन तकनीक में अलग-अलग एपिड्यूरल और स्पाइनल सुइयों का उपयोग शामिल है। आमतौर पर, एपिड्यूरल स्पेस एक पारंपरिक एपिड्यूरल सुई और तकनीक के साथ स्थित होता है, और फिर एक लंबी स्पाइनल सुई को एपिड्यूरल सुई से तब तक गुजारा जाता है जब तक कि सीएसएफ स्पाइनल सुई के केंद्र में दिखाई न दे। दवा को स्पाइनल सुई के माध्यम से सबराचनोइड स्पेस में प्रशासित किया जाता है, स्पाइनल सुई को हटा दिया जाता है, और अंत में एपिड्यूरल स्पेस में एक एपिड्यूरल कैथेटर डाला जाता है। हालांकि कई अलग-अलग सीएसई तकनीकों का उपयोग नैदानिक ​​अभ्यास में किया जाता है (दो-सुई, दो-अंतरिक्ष तकनीक सहित), एनटीएन संयुक्त राज्य अमेरिका में सबसे व्यापक रूप से उपयोग की जाने वाली सीएसई तकनीक है।

अलग सुई तकनीक

सीएसई तकनीक को अलग-अलग सुई तकनीक (एसएनटी) के साथ दो अलग-अलग सुइयों का उपयोग करके किया जा सकता है, जिसमें स्पाइनल ब्लॉक और एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट एक या दो अलग-अलग इंटरस्पेस पर होता है। यदि एपिड्यूरल कैथेटर को पहले रखा जाता है, तो रीढ़ की हड्डी की दवाओं के प्रशासन से पहले उचित प्लेसमेंट का परीक्षण किया जा सकता है, संभावित रूप से आकस्मिक इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल कैथेटर प्रवास के जोखिम को कम कर सकता है। एपिड्यूरल कैथेटर को पहले रखने से तंत्रिका क्षति का खतरा भी कम हो सकता है, जो तब हो सकता है जब कैथेटर को सबराचनोइड ब्लॉक के बाद डाला जाता है, क्योंकि पेरेस्टेसिया और अनुचित सुई प्लेसमेंट के अन्य चेतावनी संकेत रीढ़ की हड्डी की दवाओं के प्रशासन के बाद अनुपस्थित हो सकते हैं।

हालांकि, रीढ़ की हड्डी की सुई के साथ एपिड्यूरल कैथेटर को मारने का जोखिम भी है। कुछ लेखक इसे विशुद्ध रूप से काल्पनिक जोखिम मानते हैं और यह प्रदर्शित किया है कि आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली रीढ़ की हड्डी की सुइयों के साथ एपिड्यूरल कैथेटर को छिद्रित करना संभव नहीं है।
कुक एट अल ने एक उपन्यास एसएनटी के साथ प्रदर्शन किए गए लगातार 201 सीएसई की एक श्रृंखला की सूचना दी। अध्ययन को सीएसई तकनीक से जुड़ी संभावित और वास्तविक समस्याओं से बचने के लिए डिजाइन किया गया था।
कुक एट अल ने स्पाइनल सुई को सबराचनोइड स्पेस में रखा और फिर सीएसएफ रिसाव को रोकने के लिए स्पाइनल सुई स्टाइललेट को बदल दिया। इसके बाद, एपिड्यूरल कैथेटर को एक अलग इंटरस्पेस के माध्यम से रखा गया और फिर सबराचनोइड दवा को इंजेक्ट करने के लिए रीढ़ की हड्डी में वापस आ गया, इस प्रकार एक संवेदनाहारी रोगी में एपिड्यूरल कैथेटर सम्मिलन से बचा गया। सीएसई एनेस्थीसिया की यह विधि, हालांकि बहुत अधिक काम करती है, उच्च सफलता और कम जटिलता दर से जुड़ी हो सकती है। कोई फर्क नहीं पड़ता कि कौन सा घटक पहले किया जाता है, दो-सुई, दो-अंतरिक्ष तकनीक का प्रमुख नुकसान यह है कि इसे प्रदर्शन करने में अधिक समय लगता है और दो अलग-अलग इंजेक्शन की आवश्यकता होती है।

तकनीकों की तुलना

एनटीएन तकनीक की तुलना में एसएनटी तकनीक के कुछ सैद्धांतिक फायदे हैं। यह स्पाइनल ब्लॉक की शुरुआत से पहले एपिड्यूरल कैथेटर लगाने में सक्षम बनाता है। एसएनटी इस प्रकार सैद्धांतिक रूप से न्यूरोलॉजिकल चोट के जोखिम को कम कर सकता है क्योंकि पारेषण और अन्य लक्षण नकाबपोश नहीं होते हैं। क्योंकि एपिड्यूरल कैथेटर को जल्दी रखा जाता है, हाइपरबेरिक स्पाइनल सॉल्यूशन (जैसे एकतरफा, त्रिक, या कम काठ का क्षेत्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक) के इंजेक्शन के बाद देरी से कैथेटर प्लेसमेंट (तकनीकी समस्याएं) के कारण होने वाली समस्याओं से बचा जाता है। कई अध्ययनों ने एनटीएन और एसएनटी तकनीकों की तुलना की है। कुछ ने एसएनटी के साथ बेहतर सफलता और कम विफलता दर की सूचना दी है। हालांकि, इन अध्ययनों ने एनटीएन तकनीक के साथ अधिक रोगी स्वीकृति और कम असुविधा की भी सूचना दी।

बैक एट अल, एक संभावित यादृच्छिक अध्ययन में, 200 वैकल्पिक सिजेरियन डिलीवरी रोगियों में एनटीएन और एसएनटी (डबल स्पेस) सीएसई के परिणामों और तकनीकों की तुलना की। डबल-स्पेस और NTN तकनीकों के साथ T5 के सफल ब्लॉक क्रमशः 80 बनाम 54 थे, ऑड्स अनुपात 0.29। एनटीएन तकनीक की तुलना में एसएनटी की सफलता दर अधिक थी; T5 त्वचीय कम सुधारात्मक जोड़तोड़ (एपिड्यूरल वृद्धि या बार-बार ब्लॉक) के साथ पहुंचा था। एनटीएन समूह में 29 रोगियों में एपिड्यूरल स्पेस स्थित होने के बाद इंट्राथेकल स्पेस में प्रवेश करने में विफलता हुई। हालांकि, सर्जरी के लिए तैयार होने का समय एसएनटी के साथ थोड़ा बढ़ा दिया गया था (एसएनटी के साथ 15 मिनट बनाम एनटीएन के साथ 12.9 मिनट)। सदाशिवैया एट अल ने एसएनटी तकनीक के तहत किए गए 3519 वैकल्पिक सिजेरियन डिलीवरी से डेटा का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया। उन्होंने पहले की रिपोर्ट (0.23% -0.8%) की तुलना में विफल न्यूरैक्सियल ब्लॉक (1.3%) के कारण सामान्य संवेदनाहारी में रूपांतरण की कम दर की सूचना दी। एनटीएन तकनीक के साथ समस्याओं में से एक यह है कि पेंसिल-पॉइंट सुई डालने के दौरान कई मरीज़ पेरेस्टेसिया / डिस्थेसिया की शिकायत करते हैं या ड्यूरल पंचर के प्रति प्रतिक्रिया (आंदोलन, मुस्कराहट, मुखरता) करते हैं। वैन डेन बर्ग एट अल ने इस असुविधा की घटना पर प्रतिरोध के नुकसान (एलओआर) के लिए खारा बनाम हवा के प्रभावों की तुलना की और बताया कि खारा का उपयोग कम रोगी (18% बनाम 44%) प्रतिक्रियाओं के साथ जुड़ा हुआ है। प्रवेश। हालांकि एलओआर के लिए खारा के साथ इस कम प्रतिक्रिया का तंत्र स्पष्ट नहीं है, लेखकों ने कहा कि शायद एपिड्यूरल स्पेस में खारा की नियुक्ति ने ड्यूरल संवेदनशीलता को नियंत्रित किया है।

संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल की सफलता और सुरक्षा में सुधार करने की तकनीक

सीएसई ब्लॉक की सफलता बहुत हद तक एपिड्यूरल स्पेस के सटीक कैनुलेशन पर निर्भर करती है। एपिड्यूरल स्पेस की पहचान पारंपरिक रूप से एक अंधे एलओआर तकनीक द्वारा की जाती है। सुइयों की इस हैंडलिंग के साथ, जहां ऑपरेटर को प्रतिक्रिया केवल स्पर्शनीय होती है, सुई प्रक्षेपवक्र की धुरी का विचलन हो सकता है। ड्यूरल सैक के त्रिकोणीय रूप के कारण, मध्य रेखा से स्पाइनल सुई के विचलन के कारण ड्यूरल सैक छूट जाएगा, जिससे स्पाइनल कंपोनेंट फेल हो जाएगा या असफल ड्यूरल पंचर हो जाएगा। ग्रू एट अल ने सुई की नोक के स्थान की सटीक रीडिंग प्रदान करने और सीएसई एनेस्थीसिया के प्रदर्शन को सुविधाजनक बनाने के लिए काठ का रीढ़ की वास्तविक समय की अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग की। उनका उद्देश्य वास्तविक समय में सुई की प्रगति की निगरानी के लिए एक कम-आक्रामक विधि स्थापित करना था। सिजेरियन डिलीवरी के लिए निर्धारित तीस प्रसवों को तीन समान समूहों में यादृच्छिक किया गया। दस नियंत्रण रोगियों ने पारंपरिक तरीके से सीएसई एनेस्थीसिया प्राप्त किया। दस को एक ऑफ-लाइन तकनीक द्वारा अल्ट्रासाउंड स्कैन प्राप्त हुए। शेष 10 ने पंचर के दौरान काठ का क्षेत्र की ऑनलाइन इमेजिंग प्राप्त की। Tuohy सुई को तीनों समूहों में मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग करके डाला गया था। नियंत्रण समूह में, मानक LOR से खारा विधि के साथ एकल-स्थान NTN तकनीक का उपयोग करके CSE का प्रदर्शन किया गया था। ऑफ़लाइन समूह में, सुई प्रक्षेपवक्र में सुधार के लिए पंचर से ठीक पहले अल्ट्रासाउंड छवियां ली गईं। ऑनलाइन समूह में, वास्तविक समय में सुई प्रक्षेपवक्र की निगरानी और पहचान करने के लिए अल्ट्रासोनिक चित्र लिए गए थे।

लेखकों ने बताया कि दोनों अल्ट्रासाउंड समूहों में, आवश्यक पंचर प्रयासों की संख्या में उल्लेखनीय कमी पाई गई (पी <.036); पंचर के लिए आवश्यक इंटरस्पेस की संख्या कम कर दी गई थी (पी <.036); और रीढ़ की हड्डी में सुई जोड़तोड़ की संख्या में काफी कमी आई थी (पी <.036)। ऑनलाइन ग्रुप के 9 में से 10 में ड्यूरल टेंटिंग देखा गया (टेंटिंग की लंबाई 2.4 मिमी)। नियंत्रण समूह के 10% लोगों में असममित ब्लॉक देखा गया, लेकिन अल्ट्रासाउंड समूहों में से किसी में भी नहीं। लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग स्पष्ट रूप से आदर्श सुई प्रक्षेपवक्र को खोजने और प्रासंगिक शरीर रचना के प्रदर्शन द्वारा पंचर की स्थिति में सुधार करने में सहायक था। सीएसई एनटीएन तकनीक में, एपिड्यूरल कैथेटर के सही स्थान की पुष्टि करने के लिए कोई व्यावहारिक परीक्षण नहीं है। त्सुई और उनके सहयोगियों ने एपिड्यूरल कैथेटर के उचित स्थान की पुष्टि करने के लिए तंत्रिका उत्तेजक के उपयोग का प्रस्ताव रखा। उन्होंने श्रम में 39 प्रसूति रोगियों का अध्ययन किया, एनाल्जेसिया के लिए एपिड्यूरल कैथेटर्स (सीएसई नहीं) प्राप्त किया। एपिड्यूरल कैथेटर (1-गेज एरो फ्लेक्सटिप प्लस) के सही स्थान की पुष्टि करने के लिए एक कम-वर्तमान (10- से 19-एमए) विद्युत उत्तेजना का उपयोग किया गया था। एक सकारात्मक मोटर प्रतिक्रिया (ट्रंकल या अंग) ने संकेत दिया कि कैथेटर एपिड्यूरल स्पेस में था। उन्होंने बताया कि इस परीक्षण की संवेदनशीलता और विशिष्टता क्रमशः 100% और 100% थी, जिसमें 38 सच्चे सकारात्मक परीक्षण और 1 सही नकारात्मक परीक्षण था। इस नए परीक्षण का उपयोग करके इंट्रावास्कुलर एपिड्यूरल कैथेटर प्रवासन के एक मामले का पता चला था और बाद में एक सकारात्मक एपिनेफ्रिन परीक्षण द्वारा पुष्टि की गई थी। यदि मोटर प्रतिक्रिया केवल बड़ी धाराओं (> 10 एमए) के साथ होती है या बिल्कुल भी प्रतिक्रिया नहीं करती है (किसी भी स्थानीय एनेस्थेटिक्स प्राप्त करने से पहले), कैथेटर एपिड्यूरल स्पेस के बाहर सबसे अधिक संभावना है। यदि असामान्य रूप से कम मिलीएम्परेज (<1 mA) पर सकारात्मक प्रतिक्रिया होती है, तो इंट्राथेकल प्लेसमेंट की संभावना है।

विद्युत उत्तेजना परीक्षण लागू नहीं हो सकता है जब सीएसई तकनीक का उपयोग शल्य चिकित्सा के लिए किया जाता है, जहां एपिड्यूरल कैथेटर की नियुक्ति से पहले स्थानीय एनेस्थेटिक्स की संवेदनाहारी खुराक को अंतःस्रावी रूप से प्रशासित किया जाता है। श्रम एनाल्जेसिया के लिए सीएसई तकनीक का उपयोग करते समय, इस परीक्षण का उपयोग एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट को निर्धारित करने के लिए एक सरल और व्यावहारिक विधि के रूप में किया जा सकता है। संयुक्त राज्य अमेरिका में उपयोग की जाने वाली मानक परीक्षण खुराक (3: 1.5 एपिनेफ्रिन के साथ 1% लिडोकेन का 200,000 एमएल) इंट्रावास्कुलर और इंट्राथेकल प्लेसमेंट की पहचान करने में मदद कर सकती है, लेकिन यह उपयुक्त एपिड्यूरल प्लेसमेंट या फ़ंक्शन को सत्यापित नहीं करती है।

संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल के लिए दवाएं

स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ या बिना सूफेंटानिल और फेंटेनल को अक्सर सीएसई प्राप्त करने वाली श्रमिक महिला के लिए एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए इंट्राथेलिक रूप से प्रशासित किया जाता है। Sufentanil की सामान्य खुराक 2.5-10 μg है; हालांकि, अधिकांश चिकित्सक अब 2.5 या 5 माइक्रोग्राम का उपयोग कर रहे हैं। श्रमिक रोगियों के लिए ED50 और ED95 क्रमशः 2.6 और 8.9 μg पाए गए। उपयोग की जाने वाली फेंटेनाइल की खुराक आमतौर पर 10-25 माइक्रोग्राम होती है। श्रमिक रोगियों के लिए औसत प्रभावी खुराक (ED50) और 95% आबादी (ED95) में प्रभावी खुराक क्रमशः 5.5 और 17.4 μg बताई गई है। हालांकि मूल अध्ययनों में इंट्राथेकल ओपिओइड (10 μg sufentanil और 25-50 μg fentanyl) की बहुत अधिक खुराक का उपयोग किया गया था, बाद के अध्ययनों ने कम साइड इफेक्ट और समान एनाल्जेसिक प्रभाव के साथ छोटी खुराक के उपयोग का सुझाव दिया है।

मॉर्फिन, एक अत्यधिक आयनित, पानी में घुलनशील ओपिओइड, लंबी अवधि के एनाल्जेसिया का उत्पादन करता है लेकिन धीमी शुरुआत (न्यूरैक्सियल इंजेक्शन और शुरुआत के बीच लगभग 60 मिनट)। इसके अलावा, यह साइड इफेक्ट्स की अस्वीकार्य रूप से उच्च घटनाओं से जुड़ा हो सकता है, जैसे कि मतली, उल्टी, प्रुरिटस, साथ ही विलंबित श्वसन अवसाद की संभावना। ये दुष्प्रभाव, दर्द से राहत की धीमी शुरुआत के साथ, लेबर एनाल्जेसिया के लिए इंट्राथेकल मॉर्फिन की उपयोगिता को सीमित करते हैं। इंट्राथेकल मेपरिडीन (10 मिलीग्राम) उन्नत श्रम में विश्वसनीय एनाल्जेसिया प्रदान कर सकता है लेकिन मतली, उल्टी, हाइपोटेंशन की उच्च घटनाओं और निम्न रक्तचाप प्रबंधन की आवश्यकता से जुड़ा हुआ है। इसके अलावा, यह एकमात्र ओपिओइड है जिसमें सोडियम चैनल ब्लॉक के अलावा अन्य तंत्र के माध्यम से पृष्ठीय जड़ के समीपस्थ छोर पर तंत्रिका चालन को अवरुद्ध करके चिकित्सकीय रूप से उपयुक्त खुराक पर आंतरिक स्थानीय संवेदनाहारी गुण होते हैं। यह तंत्रिका चालन ब्लॉक नालोक्सोन के साथ प्रतिवर्ती नहीं है।

कई रोगियों में, लिपिड-घुलनशील ओपियोइड का एक इंट्राथेकल इंजेक्शन श्रम की पूरी अवधि के लिए एनाल्जेसिया उत्पन्न करने के लिए अपर्याप्त है। यदि श्रम का दूसरा चरण आसन्न है, तो दर्द से राहत की अधिक गहराई प्राप्त करने के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी प्लस ओपिओइड के सबराचनोइड प्रशासन पर विचार किया जाना चाहिए। 2.5-5 μg sufentanil plus 2.5 mg bupivacaine का संयोजन मोटर ब्लॉक के बिना तेजी से एनाल्जेसिया प्रदान करता है, श्रम के दूसरे चरण के दर्द को कम करता है, और अकेले sufentanil से अधिक समय तक रहता है। हालांकि मूल रिपोर्टों में 10 माइक्रोग्राम सूफेंटानिल के उपयोग की सिफारिश की गई थी, सिया और उनके सहयोगियों ने दिखाया कि इंट्राथेकल सूफेंटानिल प्लस बुपीवाकेन की आधी खुराक को प्रशासित करके पर्याप्त श्रम दर्द से राहत प्रदान की जा सकती है।

पिछले अध्ययनों ने इंट्राथेकल बुपीवाकेन के ईडी 50 को निर्धारित करने का प्रयास किया है, जिसे न्यूनतम स्थानीय संवेदनाहारी खुराक (एमएलएडी) या ईडी 50 के रूप में परिभाषित किया गया है और फिर इसका उपयोग फेंटेनाइल की विभिन्न खुराक के प्रभाव का आकलन करने के लिए किया जाता है। इंट्राथेकल बुपीवाकेन का एमएलएडी 1.99 मिलीग्राम पाया गया है, और 5 माइक्रोग्राम इंट्राथेकल फेंटेनाइल के अतिरिक्त ने 15 या 25 माइक्रोग्राम फेंटेनाइल के समान महत्वपूर्ण बख्शते प्रभाव की पेशकश की, जिसके परिणामस्वरूप कम प्रुरिटस लेकिन कार्रवाई की एक छोटी अवधि के साथ। उन अध्ययनों से ED95 का अनुमान लगाया गया था।

व्हिट्टी एट अल ने एक निश्चित मात्रा में fentanyl के साथ संयुक्त होने पर इंट्राथेकल बुपिवाकेन (ED95 से गणना की तुलना में अधिक नैदानिक ​​​​रूप से प्रासंगिक) के लिए ED50 को निर्धारित करने के लिए एक अप-डाउन खुराक-खोज अध्ययन किया। उन्होंने श्रम के सक्रिय चरण में प्रसव के दर्द को मज़बूती से और तेज़ी से राहत देने के लिए 1.75 माइक्रोग्राम फेंटेनाइल के साथ 15 मिलीग्राम बुपीवाकेन की सिफारिश की। जैक्सन मेमोरियल अस्पताल (मियामी, एफएल) में, हम वर्तमान में रीढ़ की हड्डी की दवा के रूप में 1.25 मिलीग्राम बुपीवाकेन प्लस 15 माइक्रोग्राम फेंटेनाइल का उपयोग करते हैं। लेविन एट अल ने सूफेंटानिल के साथ रोपाइवाकेन (2 और 4 मिलीग्राम) की दो खुराक का उपयोग करके सीएसई एनाल्जेसिया के लिए सूफेंटानिल के साथ इंट्राथेकल बुपीवाकेन की एक मानक खुराक की तुलना की। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि दोनों स्थानीय एनेस्थेटिक्स ने समान साइड इफेक्ट के साथ समान श्रम एनाल्जेसिया अवधि प्रदान की। इस बारे में अधिक जानें स्थानीय एनेस्थेटिक्स।

सीएसई तकनीक की जटिलताएं और चिंताएं

रीढ़ की हड्डी के घटक की विफलता

CSE करने का सबसे सामान्य तरीका सिंगल इंटरस्पेस NTN तकनीक है। अतीत में 10% -15% मामलों में इस तकनीक के साथ रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक को प्राप्त करने में विफलता की सूचना मिली है, 111,112 हालांकि अनुभवी हाथों में यह जोखिम 2% -5% तक कम हो सकता है।
सीएसई की विफलता के संभावित कारणों में निम्नलिखित शामिल हैं:

1. रीढ़ की हड्डी की सुई बहुत छोटी। सुई एपिड्यूरल टिप या ड्यूरा टेंट से बहुत आगे तक नहीं फैली है। Holloway और Telford ने काठ की नालियों के सम्मिलन के लिए जानबूझकर ड्यूरल पंचर करने के लिए Tuohy सुई के उपयोग के दौरान 31 रोगियों में एपिड्यूरल स्पेस की पहचान से लेकर ड्यूरा के प्रवेश तक की दूरी का अवलोकन किया। हालांकि कई संदर्भ पाठ्यपुस्तकें एपिड्यूरल स्पेस के स्थान से ड्यूरल पंचर तक कम दूरी का संकेत देती हैं, इन लेखकों ने अप्रत्याशित रूप से 2.25 सेमी तक की बड़ी दूरी पाई और यह माना कि कुंद एट्रूमैटिक स्पाइनल सुई द्वारा ड्यूरा का टेंटिंग इस खोज का कारण हो सकता है।
2. ड्यूरा में प्रवेश करने में विफलता। यह बहुत छोटी कैलिबर सुइयों के साथ हो सकता है जिनमें ड्यूरा को पंचर करने के लिए कठोरता की कमी होती है। जैसा कि होलोवे और टेलफ़ोर्ड ने कहा था, नकारात्मक एपिड्यूरल स्पेस प्रेशर की अनुपस्थिति ट्रांसड्यूरल प्रेशर ग्रेडिएंट को सीमित करती है और ड्यूरा में प्रतिक्रियाशील बलों को कम करती है। इसलिए, ड्यूरा (एक अपेक्षाकृत सख्त झिल्ली) के प्रवेश के लिए पर्याप्त प्रतिक्रियाशील बल की आवश्यकता होती है।
3. मध्य रेखा से विचलन। यह रीढ़ की हड्डी की सुई को ड्यूरा से गुजरने का कारण बन सकता है, इस तथ्य के बावजूद कि एपिड्यूरल स्पेस की पहचान की गई है।
4. लंबी छोटी गेज वाली रीढ़ की हड्डी की सुई का प्रयोग। सीएसएफ के रिफ्लक्स में देरी के कारण एक लंबी छोटी-गेज स्पाइनल सुई ड्यूरा में प्रवेश कर सकती है और फिर बहुत दूर (पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस तक) उन्नत हो सकती है।
5. एक लंबी पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुई का प्रयोग करें। वर्तमान में उपयोग की जा रही लंबी पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुइयों के साथ एक और संभावित समस्या हो सकती है। रीढ़ की हड्डी की सुई खराब तरीके से लगी हो सकती है क्योंकि यह एपिड्यूरल सुई में स्थित होती है और ऊतक में मजबूती से नहीं रहती है। इसलिए, इंजेक्शन के दौरान स्पाइनल सुई के हिलने की संभावना के साथ, दवा को केवल आंशिक रूप से सबराचनोइड स्पेस में प्रशासित किया जा सकता है। रीढ़ की सूई को स्थिर रूप से पकड़ने की क्षमता अभ्यास करती है लेकिन आसानी से सीखी जाती है।
6. एपिड्यूरल कैथेटर रखते समय देरी। सबराचनोइड दवा प्रशासित होने के बाद, एपिड्यूरल कैथेटर रखने में देरी हो सकती है। यह आमतौर पर संक्षिप्त और बिना किसी परिणाम के होता है, लेकिन कुछ लेखकों के अनुसार,
यह ब्लॉक की अंतिम विशेषताओं को बदल सकता है। सिजेरियन डिलीवरी के लिए सीएसई करते समय यह जटिलता अधिक नैदानिक ​​महत्व की है। हालांकि, अगर देरी होती है और ब्लॉक इष्टतम ऊंचाई तक नहीं पहुंचता है, तो ब्लॉक को पूरक करने के लिए एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग किया जा सकता है।
अधिकांश वर्तमान सुई डिजाइन टुही सुई की नोक से 12-15 मिमी रीढ़ की हड्डी के विस्तार की अनुमति देते हैं। हालाँकि, अत्यधिक लंबी सुइयाँ, हैंडलिंग और प्लेसमेंट की गहराई की समस्याएँ पैदा करती हैं। मध्य रेखा से विचलन एपिड्यूरल-ड्यूरल दूरी को लंबा कर देगा और रीढ़ की हड्डी की सुई को बाद में रीढ़ की हड्डी के स्थान से चूकने का कारण भी हो सकता है (आंकड़े 1 और 2) इसके अलावा, एपिड्यूरल स्पेस की पहचान करने के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले प्रिजर्वेटिव-फ्री नॉर्मल सेलाइन को सीएसएफ के रूप में गलत समझा जा सकता है।

फिगर 1। बाद में एपिड्यूरल सुई का विचलन।

फिगर 2। स्पाइनल सुई को एपिड्यूरल सुई में पिरोया गया।

एपिड्यूरल कैथेटर के स्पाइनल माइग्रेशन से जुड़ी जटिलताएं
या एपिड्यूरल ड्रग्स का इंट्राथेकल प्रशासन

इरादा का Subarachnoid प्लेसमेंट
एपिड्यूरल कैथेटर
सीएसई तकनीक के साथ चिंताओं में से एक यह है कि एपिड्यूरल कैथेटर अनजाने में सीएसई तकनीक के दौरान ड्यूरल पंचर होल से सबराचनोइड स्पेस में गुजर सकता है। यह एसएनटी की तुलना में एनटीएन सीएसई तकनीक के साथ या बैक होल के साथ एपिड्यूरल सुइयों के साथ अधिक संभावना है (चित्रा 3) हालांकि यह एक दुर्लभ सैद्धांतिक समस्या लग सकती है, कई प्रकाशनों ने इसकी घटना की सूचना दी है। एंगल एट अल ने मानव ड्यूरल ऊतक का उपयोग करके इन विट्रो मॉडल के साथ एपिड्यूरल प्लेसमेंट के बाद अनजाने में सबराचनोइड कैथेटर मार्ग में योगदान करने वाले कारकों का अध्ययन किया। उस अध्ययन में, ड्यूरा को 25-गेज व्हिटाक्रे . के साथ पंचर किया गया था^® रीढ़ की हड्डी की सुई। सबराचोनोइडल स्पेस में प्रवेश करने के लिए कैथेटर की संभावना की तुलना बरकरार ड्यूरा, स्पष्ट एपिड्यूरल सुई पंचर के साथ ड्यूरा और सीएसई तकनीक के बाद सिंगल 25-गेज व्हिटाक्रे स्पाइनल सुई पंचर के बीच की गई थी।

फिगर 3। एपिड्यूरल सुई बैक होल के साथ।

उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि कैथेटर का मार्ग एक अक्षुण्ण ड्यूरा की उपस्थिति में या एक सीधी सीएसई तकनीक के बाद होने की संभावना नहीं है। इसलिए, एपिड्यूरल कैथेटर का अनजाने में सबराचनोइड मार्ग एपिड्यूरल सुई के साथ ड्यूरल क्षति का सुझाव देता है।

होल्ट्ज़ एट अल ने संरचनात्मक तैयारी में एपिड्यूरल कैथेटर के सबराचनोइड स्पेस में संभावित मार्ग की जांच की। प्रयोगों की 10 श्रृंखलाओं में, एपिड्यूरल कम्पार्टमेंट में 18-गेज तुओही सुई के साथ प्रवेश किया गया था। स्पाइनल पंचर (27- या 29-गेज क्विन्के सुई) एनटीएन तकनीक के साथ किया गया था। इसके बाद, एपिड्यूरल कैथेटर के प्रवेश के लिए इंट्राथेकल डिब्बे के आंतरिक पक्ष की एंडोस्कोपिक रूप से जांच की गई। इसी तरह, एपिड्यूरल डिब्बे में एपिड्यूरल कैथेटर के आंदोलनों की कल्पना करने के लिए एंडोस्कोप को एपिड्यूरल रूप से डाला गया था। सिम्युलेटेड फिजियोलॉजिकल इंट्राथेकल स्थितियों के इस मॉडल में, एक स्पेस एनटीएन तकनीक का उपयोग करते हुए, वे एपिड्यूरल कैथेटर के इंट्राथेकल मार्ग का पता नहीं लगा सके।

होल्मस्ट्रॉम और उनके सहयोगियों ने, ताजा शवों का उपयोग करते हुए एक पर्क्यूटेनियस एपिड्यूरोस्कोपी अध्ययन में, यह भी बताया कि एक छोटे-गेज रीढ़ की हड्डी की सुई के साथ ड्यूरा के एकल छिद्र के बाद एक एपिड्यूरल कैथेटर को सबराचनोइड अंतरिक्ष में मजबूर करना असंभव था। हालांकि, उन्होंने पाया कि स्पाइनल सुई के साथ कई ड्यूरल पंचर के बाद इंट्राथेकल कैथेटर प्रवास का जोखिम लगभग 5% तक बढ़ गया। एक टुही सुई के साथ एक ड्यूरल पंचर के बाद एपिड्यूरल कैथेटर की ड्यूरल पैठ को उसी अध्ययन में स्पष्ट रूप से प्रदर्शित किया गया था।

क्या सबराचनोइड स्पेस में एपिड्यूरल कैथेटर के अनजाने में पारित होने की घटना सीएसई के साथ बढ़ जाती है क्योंकि अकेले मानक एपिड्यूरल तकनीक की तुलना में विवादास्पद है। इसलिए, इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक की परवाह किए बिना, सभी एपिड्यूरल दवाएं वृद्धिशील खुराक में दी जानी चाहिए।

एपिड्यूरली का सबराचोनोइड स्प्रेड
प्रशासित दवाएं
लीटन और उनके सहयोगियों ने बताया कि, एक सीएसई के बाद, एपिड्यूरल लोकल एनेस्थेटिक की एक खुराक अपेक्षा से अधिक उच्च त्वचीय स्तर का उत्पादन करेगी, संभवतः दवा के सबराचनोइड प्रवाह के कारण। हालांकि, जब लेबर एनाल्जेसिया के लिए उपयोग किया जाता है, जब तक कि एपिड्यूरल सुई के साथ ड्यूरा का उल्लंघन नहीं किया जाता है या बड़े बोलस वॉल्यूम को प्रशासित नहीं किया जाता है, फ्लक्स चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं होना चाहिए। सुजुकी एट अल ने पाया, गैर-गर्भवती रोगियों में, एपिड्यूरल इंजेक्शन से पहले 26-गेज व्हिटाक्रे स्पाइनल सुई का उपयोग करके ड्यूरल पंचर एपिड्यूरल स्थानीय एनेस्थेटिक्स द्वारा प्रेरित एनाल्जेसिया के दुम के प्रसार को बढ़ाता है, जिसमें सेफलाड प्रसार में कोई बदलाव नहीं होता है।

होल्ट्ज़ एट अल ने संरचनात्मक तैयारी में सीएसएफ डिब्बे में ड्यूरल पंचर होल के माध्यम से एपिड्यूरल एनेस्थेटिक के संभावित मार्ग की जांच की। 1 एमएल मेथिलीन ब्लू-डाइड लोकल एनेस्थेटिक (बुपिवाकेन 20%, आइसोबैरिक) के एपिड्यूरल प्रशासन के 0.5 घंटे बाद भी, निरंतर एंडोस्कोपिक निगरानी के तहत इंट्राथेकल डिब्बे में स्थानीय संवेदनाहारी के किसी भी मार्ग का पता नहीं लगाया जा सका।

कामिया एट अल द्वारा किए गए एक अध्ययन ने स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ या उसके बिना अलग-अलग इंटरस्पेस पर एपिड्यूरल प्रशासन के बाद सीएसएफ में लिडोकेन एकाग्रता को मापा। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि मेनिन्जियल होल के साथ या उसके बिना सीएसएफ में लिडोकेन सांद्रता में कोई अंतर नहीं था। लेखकों ने लिडोकेन एकाग्रता में अंतर की कमी के संभावित कारण को निम्नानुसार समझाया: लिडोकेन आसानी से मेनिन्जियल ऊतक के माध्यम से प्रवेश करता है, और यह स्थानांतरण दक्षता एक छोटे से मेनिंगियल छेद की उपस्थिति से प्रभावित नहीं होने की संभावना है। सीएसएफ में लिडोकेन सांद्रता का संतुलन, प्रशासन स्थल के करीब, इस तीव्र पैठ के कारण कुछ ही मिनटों में प्राप्त हो जाएगा।

अलग तरह से कहा गया है, ड्यूरा में छोटे छेद से गुजरने वाली स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा मेनिन्जेस के माध्यम से पार होने वाली राशि की तुलना में तुच्छ है। इस अध्ययन ने पुष्टि की कि सीएसई सुरक्षित है और सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाले रोगियों में रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की अवधि या सीमा पर ड्यूरल होल का कोई नैदानिक ​​​​रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं है। सीएसई तकनीक के कई नैदानिक ​​अध्ययनों के आंकड़ों ने एपिड्यूरल रूप से प्रशासित दवाओं के सबराचनोइड रिसाव के कारण संवेदी ब्लॉक के प्रसार में वृद्धि का संकेत नहीं दिया है।

हालांकि, प्रवाह का परिमाण रीढ़ की हड्डी की सुई के व्यास का एक कार्य है, और एक बड़ी रीढ़ की हड्डी की सुई का उपयोग करके या टुही सुई से बने छेद की उपस्थिति में जोखिम को बढ़ाया जा सकता है। इस खतरे की संभावना एपिड्यूरल सुई के साथ अनजाने में ड्यूरल वेध के बाद प्रशासित एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान उच्च या कुल स्पाइनल ब्लॉक की रिपोर्ट द्वारा समर्थित है। एक एपिड्यूरल कैथेटर के स्पाइनल प्लेसमेंट के लिए एक परीक्षण खुराक का प्रशासन समस्याग्रस्त हो सकता है और आकांक्षा विफल हो सकती है, लेकिन परीक्षण खुराक को श्रम एनाल्जेसिया के दौरान अकेले आकांक्षा की तुलना में अधिक इंट्राथेकल कैथेटर का पता लगाने के लिए पाया गया है।

अध्ययनों के बावजूद कि इंट्राथेकल प्रवास बहुत दुर्लभ है और फ्लक्स को चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक जटिलताओं का उत्पादन नहीं करना चाहिए, पाठक को चेतावनी दी जाती है कि एपिड्यूरल दवाएं या कैथेटर सीएसई के बाद रीढ़ की हड्डी में स्थानांतरित हो सकते हैं। इसलिए, सभी एपिड्यूरल खुराक वृद्धिशील होनी चाहिए, और एनाल्जेसिया के लिए निरंतर एपिड्यूरल इंफ्यूजन प्राप्त करने वाले मरीजों को अत्यधिक मोटर या संवेदी ब्लॉक को रद्द करने के लिए लगभग हर घंटे जांच की जानी चाहिए जो दवाओं के अनजाने इंट्राथेकल प्रशासन का संकेत हो सकता है।

हाइपोटेंशन

क्या सीएसई द्वारा प्रेरित सबराचनोइड ब्लॉक (एलओआर टू एयर का उपयोग करके) एसएसएस की तुलना में उच्च स्तर का संवेदी संज्ञाहरण प्रदान करता है जब इंट्राथेकल एनेस्थेटिक का एक समान द्रव्यमान इंजेक्ट किया गया था? गोय एट अल ने 60 रोगियों पर सीएसई (एलओआर टू एयर का उपयोग करके) बनाम एसएसएस की तुलना में एक संभावित यादृच्छिक अध्ययन किया, जो मामूली स्त्रीरोग संबंधी प्रक्रियाओं से गुजर रहे थे और निष्कर्ष निकाला कि सीएसई द्वारा प्रेरित सबराचनोइड ब्लॉक अधिक सेंसरिमोटर एनेस्थेसिया (पी <.01) और लंबे समय तक वसूली (पी) का उत्पादन करता है। <.05) एसएसएस की तुलना में। इंट्राथेकल दवाओं की समान खुराक का उपयोग करने के बावजूद, उन्हें सीएसई समूह (पी <.05) में हाइपोटेंशन और वैसोप्रेसर उपयोग की अधिक लगातार घटनाएं मिलीं। एक अन्य अध्ययन ने इसी तरह के निष्कर्षों की सूचना दी जब एलओआर तकनीक के हिस्से के रूप में केवल 4 एमएल हवा का उपयोग किया गया था। उस अध्ययन का उद्देश्य अप-डाउन अनुक्रमिक आवंटन तकनीक का उपयोग करके सीएसई और एसएसएस के लिए इंट्राथेकल हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के ईडी50 को निर्धारित करना था। साठ प्रतिभागियों को दो समूहों में एक डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक, संभावित अध्ययन डिजाइन में आवंटित किया गया था। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि, समान नैदानिक ​​स्थितियों के तहत, CSE में इंट्राथेकल हाइपरबेरिक बुपीवाकेन का ED50 SSS की तुलना में 20% कम था। यद्यपि इस खोज के लिए जिम्मेदार तंत्र निर्धारित नहीं किया गया है, एक संभावित व्याख्या यह है कि सीएसई में एलओआर टू एयर तकनीक एपिड्यूरल स्पेस के भीतर एयर पॉकेट्स को पेश कर सकती है। एमआरआई ने तीन काठ कशेरुक खंडों तक विस्तार करने के लिए अवशिष्ट वायु जेब का प्रदर्शन किया है और काठ का थैली को पृष्ठीय और पार्श्व रूप से संपीड़ित किया है। यह संभावित रूप से लुंबोसैक्रल सीएसएफ मात्रा में कमी का परिणाम हो सकता है और संवेदी संज्ञाहरण की सीमा को बढ़ा सकता है।

ऐसा प्रतीत होता है कि दवाओं का एपीड्यूरल प्रशासन इसकी सामग्री को प्रभावित करता है और इसलिए पहले से प्रेरित सबराचनोइड ब्लॉक के प्रसार को प्रभावित करता है। इस प्रभाव का परिमाण इंजेक्शन और एपिड्यूरल इंजेक्शन की मात्रा के बीच के समय अंतराल पर निर्भर करता है। प्रारंभ में, इस आशय के लिए प्रस्तावित तंत्र एपिड्यूरल रूप से प्रशासित दवाओं का सबराचनोइड रिसाव था। हाइपोटेंशन इंट्राथेकल फेंटेनाइल या सूफेंटानिल के प्रशासन के बाद हो सकता है, भले ही सहानुभूति ब्लॉक न हो। हालांकि, इंट्राथेकल फेंटेनाइल के हेमोडायनामिक प्रभाव आमतौर पर प्रकृति में सौम्य होते हैं और वास्तव में दर्द से राहत के लिए कैटेकोलामाइन में कमी के कारण हो सकते हैं। सहानुभूति के कारण वासोडिलेशन, हालांकि, प्रीलोड में कमी, डायस्टोलिक इंडेक्स और स्ट्रोक इंडेक्स और हृदय गति में वृद्धि का कारण बनता है। क्योंकि अंत डायस्टोलिक इंडेक्स और स्ट्रोक इंडेक्स अपेक्षाकृत स्थिर रहे और मंडेल और उनके सहयोगियों के एक अध्ययन में हृदय गति में कमी आई, इन लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि मनाया हाइपोटेंशन वासोडिलेशन के कारण नहीं था। श्रम के लिए न्यूरैक्सियल ओपिओइड के प्रशासन के बाद काल्पनिक एपिसोड क्षणिक हैं, आसानी से इलाज किया जाता है, और जरूरी नहीं कि प्रतिकूल भ्रूण हृदय गति में परिवर्तन से जुड़ा हो।

तंत्रिका संबंधी चोट

स्पाइनल एनेस्थीसिया से सीधे संबंधित न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं आघात, कॉर्ड इस्किमिया, संक्रमण और न्यूरोटॉक्सिसिटी के कारण हो सकती हैं।

सुई आघात
सुई-या कैथेटर-प्रेरित आघात शायद ही कभी स्थायी न्यूरोलॉजिकल चोट का परिणाम होता है। हालांकि, हॉर्लॉकर एट अल ने केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की जटिलताओं के लिए लगातार 4767 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स की पूर्वव्यापी समीक्षा में निष्कर्ष निकाला कि सुई लगाने के दौरान पेरेस्टेसिया की उपस्थिति ने लगातार पेरेस्टेसिया (पी <.001) के जोखिम को काफी बढ़ा दिया। उस समीक्षा में, 298 (6.3%) मामलों में सुई लगाने के दौरान पारेषण का पता चला था। स्पाइनल एनेस्थेटिक के समाधान पर छह रोगियों ने दर्द (लगातार पारेषण) की सूचना दी; इनमें से चार व्यक्तियों को दर्द था जो 1 सप्ताह के भीतर ठीक हो गया, और शेष दो का दर्द 18-24 महीनों में हल हो गया। बिगेलिसन द्वारा परिधीय तंत्रिका ब्लॉक पर एक और हालिया अध्ययन के मुताबिक, तंत्रिका पंचर और इंट्रान्यूरल इंजेक्शन हमेशा तंत्रिका संबंधी चोट का कारण नहीं बनता है। सीएसई तकनीक के बाद न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल के जोखिम में संभावित वृद्धि के कुछ कारण हैं। सीएसई की सिंगल-स्पेस, एनटीएन तकनीक में, स्पाइनल लोकल एनेस्थेटिक्स के प्रशासन के बाद एपिड्यूरल सुई और कैथेटर का सम्मिलन पेरेस्टेसिया की पहचान को रोक सकता है जो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को सुई के गलत स्थान के बारे में चेतावनी दे सकता है। सीएसई के दौरान पारेषण की उच्च घटना एक मान्यता प्राप्त कारक है। वास्तव में, यह बताया गया है कि सीएसई से गुजरने वाले 11% रोगियों में पेरेस्टेसिया होता है।

ब्राउन एट अल ने एस्पोकन सुई (सुई बेवल में एक अतिरिक्त लुमेन के साथ 14-गेज टुही एपिड्यूरल सुई) के साथ पेरेस्टेसिया की 18% घटना और एक पारंपरिक टुही एपिड्यूरल सुई के साथ 42% घटना की सूचना दी। एक यादृच्छिक संभावित अध्ययन में, McAndrew et al ने इसी तरह बताया कि NTN CSE समूह में 37% (17 में से 46) और SSS समूह में केवल 9% (4 में से 43) को स्पाइनल सुई सम्मिलन (p <0.05) पर पारेषण था। . इस्तेमाल किया गया उपकरण 16-गेज/26-गेज सीएसई किट और परिचयकर्ता के साथ 26-गेज पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुई (दोनों सिम्स पोर्टेक्स, ऑस्ट्रेलिया) था। उन्होंने माना कि पेरेस्टेसिया की उच्च घटना सीएसई तकनीक के साथ सबराचनोइड स्पेस की गहरी पैठ से संबंधित हो सकती है। दिलचस्प बात यह है कि उस अध्ययन में, किसी भी मरीज में पोस्टऑपरेटिव डे पर लगातार न्यूरोलॉजिकल लक्षण नहीं थे। होलोवे एट अल ने यूनाइटेड किंगडम में प्रसूति इकाइयों में स्पाइनल और सीएसई एनेस्थीसिया के बाद एनेस्थेटिस्ट के न्यूरोलॉजिकल सीक्वेल के अनुभवों का एक पायलट सर्वेक्षण किया। सर्वेक्षण की पूर्वव्यापी प्रकृति के कारण, रिपोर्ट की गई कई तंत्रिका संबंधी समस्याओं में विवरण की कमी थी। हालांकि, सीएसई बनाम एसएसएस तकनीकों से जुड़ी समस्याओं की घटनाओं में कोई स्पष्ट अंतर नहीं था।

टर्नर और शॉ ने इस संभावना का सुझाव दिया कि दर्दनाक सम्मिलन और बाद में जड़ क्षति को एट्रूमैटिक पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुइयों के उपयोग से बढ़ाया जा सकता है। उस सर्वेक्षण में, व्हिटाक्रे और स्प्रोटे दोनों सुइयों के साथ समस्याओं की सूचना दी गई थी, लेकिन क्विन्के सुइयों के साथ कोई भी नहीं था। हालांकि, सांख्यिकीय विश्लेषण की अनुमति देने के लिए क्विन्के सुइयों का उपयोग करने वाली संख्या बहुत कम थी। जड़ क्षति से अधिक खतरनाक रीढ़ की हड्डी को ही नुकसान होता है, और उस सर्वेक्षण में, कोनस क्षति के दो मामले सामने आए, एक सीएसई के साथ और एक एसएसएस के साथ। यह जटिलता एट्रूमैटिक सुइयों का दोष नहीं है, बल्कि तकनीक का है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि 19% रोगियों में, रीढ़ की हड्डी L1 से नीचे समाप्त हो जाती है। इससे भी अधिक चिंताजनक बात यह है कि 50% से अधिक मामलों में, चुने हुए स्थान की गलत पहचान की जाती है। इसलिए, CSE या SSS के लिए L3/L4 या उससे नीचे के स्थान का चयन किया जाना चाहिए।

सीएसई में धातु विषाक्तता का जोखिम
यह आरोप लगाया गया है कि एनटीएन सीएसई तकनीक के दौरान, टूही सुई के अंदरूनी किनारे से रीढ़ की हड्डी की सुई से निकलने वाले छोटे धातु के कणों को एपिड्यूरल या स्पाइनल डिब्बे में पेश किया जा सकता है। इस चिंता की जांच करने के लिए, होल्स्ट और उनके सहयोगियों ने इन विट्रो मॉडल में एनटीएन तकनीक का अनुकरण किया। उन्होंने अपघटित धातु कणों की पहचान करने के लिए परमाणु अवशोषण स्पेक्ट्रोग्राफी (एएएस) का उपयोग किया। फिर एक इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप के तहत सुइयों की जांच की गई। उन्होंने नियंत्रण माप की तुलना में दो गुना या पांच गुना पंचर के बाद कुल्ला समाधान में पाए गए मिश्र धातु घटकों में कोई वृद्धि नहीं होने की सूचना दी। पांच पंचर के बाद और सामान्य अभ्यास की तरह सुई को संभालने के बाद, टुही सुई के अंदरूनी जमीन के किनारे पर इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी द्वारा उपयोग के कोई निशान नहीं पाए जा सके।
ऊतक कोरिंग
टिश्यू कोरिंग एक ऐसी घटना है जो काठ के पंचर के दौरान हो सकती है, जिसमें ऊतक के टुकड़ों को सुई द्वारा हटा दिया जाता है क्योंकि यह ऊतक से होकर गुजरता है और टुकड़ों को सबराचनोइड स्पेस में जमा करता है। हालांकि दुर्लभ, प्रतिकूल परिणाम जैसे कि इंट्रास्पाइनल आईट्रोजेनिक एपिडर्मोइड ट्यूमर इस घटना से जुड़े हो सकते हैं। शर्मा एट अल ने माना कि सीएसई तकनीक एक परिचयकर्ता के उपयोग के बिना एसएसएस के साथ तुलना करने पर सबराचनोइड स्पेस में कम उपकला कोशिकाओं का परिचय देती है। हालाँकि, यह अध्ययन परिकल्पना का समर्थन नहीं करता था। दोनों तकनीकों (सीएसई 88% और एसएसएस 96%) के साथ महत्वपूर्ण ऊतक कोरिंग हुई।

संक्रामक न्यूरोलॉजिकल जटिलताएं
हालांकि सीएसई की नियुक्ति के बाद संक्रमण की समग्र घटनाओं और उनके अनुक्रम को बेहद कम माना जाता है, अकेले रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल तकनीकों की तुलना में सापेक्ष जोखिम ज्ञात नहीं है। एक क्लासिक अध्ययन में, ड्रिप्स और वैंडम ने संभावित रूप से 10,098 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के बाद मेनिन्जाइटिस के किसी भी मामले की सूचना नहीं दी। फिलिप्स एट अल ने भी ऐसे 10,440 मामलों की संभावित समीक्षा के बाद कोई मामला दर्ज नहीं किया। इन अध्ययनों में प्रसूति और मूत्र संबंधी ऑपरेशन से गुजरने वाले मरीज़ शामिल थे, जिन्हें पेरीओपरेटिव बैक्टरेरिया से जुड़े होने के लिए जाना जाता है। हालांकि, सीएसई के बाद मेनिनजाइटिस के मामले की रिपोर्ट 1990 के दशक के मध्य से शुरू होने वाली पत्रिकाओं में छपी।

सैद्धांतिक रूप से, सीएसई को अकेले एपिड्यूरल की तुलना में मेनिन्जाइटिस के बढ़ते जोखिम से जुड़ा माना जाता है क्योंकि ड्यूरा (केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लिए सुरक्षात्मक अवरोध) को जानबूझकर सीएसई के दौरान पंचर किया जाता है, और फिर एक विदेशी शरीर, एक एपिड्यूरल कैथेटर, पास में रखा जाता है। एपिड्यूरल कैथेटर ड्यूरल होल के करीब लेट सकता है और संक्रमण का एक संभावित फोकस है, विशेष रूप से बैक्टरेरिया के बाद। जीवाणु रोगी में सुई के आघात के कारण या सड़न रोकनेवाला तकनीक की विफलता के कारण रक्तस्राव से सबराचनोइड स्थान का संदूषण हो सकता है।

कई अध्ययनों से पता चला है कि फेस मास्क ऊपरी वायुमार्ग से जीवों के आगे फैलाव को रोकते हैं और बात करने और सिर घुमाने के दौरान नीचे की ओर फैलते हैं। इसके बावजूद, 1996 में यूनाइटेड किंगडम में ऑब्स्टेट्रिक एनेस्थेटिस्ट्स एसोसिएशन के सदस्यों के एक डाक सर्वेक्षण में पाया गया कि सर्वेक्षण में शामिल आधे से अधिक लोगों ने न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया करते समय नियमित रूप से फेस मास्क नहीं पहना था। 2007 में, पहली बार, हेल्थकेयर इंफेक्शन कंट्रोल प्रैक्टिस एडवाइजरी कमेटी (HICPAC) ने सिफारिश की थी कि संक्रमण को रोकने के लिए स्पाइनल प्रक्रियाओं के दौरान सर्जिकल मास्क पहना जाए। यह सिफारिश मायलोग्राफी प्रक्रियाओं के बाद मेनिन्जाइटिस की कई रिपोर्टों के जवाब में की गई थी।

2008 में, प्रसवोत्तर महिलाओं में तीन जीवाणु मैनिंजाइटिस मामलों की सूचना न्यूयॉर्क राज्य स्वास्थ्य विभाग को दी गई थी। तीनों महिलाओं को श्रम के लिए सीएसई मिला। स्ट्रेप्टोकोकस सालिवेरियस (मौखिक वनस्पतियों का एक सामान्य सहभोज) दो रोगियों के सीएसएफ से सुसंस्कृत किया गया था। तीनों मामलों के लिए जिम्मेदार एनेस्थेसियोलॉजिस्ट ने न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के दौरान मास्क के नियमित उपयोग की सूचना दी। हालांकि, कर्मचारियों ने बताया कि इन प्रक्रियाओं के दौरान कमरे में नकाबपोश आगंतुकों का उपस्थित होना आम बात थी। अस्पताल ने न्यूरैक्सियल लेबर एनाल्जेसिया प्रक्रियाओं के दौरान आगंतुकों को कम करने और कमरे में सभी व्यक्तियों के लिए मास्क की आवश्यकता के लिए नई नीतियां स्थापित कीं। 2009 में, इसी तरह के दो मामले ओहियो स्वास्थ्य विभाग को सूचित किए गए थे। इन दोनों मामलों के लिए जिम्मेदार एनेस्थिसियोलॉजिस्ट ने मास्क नहीं पहना था। दोनों रोगियों से सीएसएफ संस्कृतियों ने एस। सालिवेरियस का खुलासा किया, और उनमें से एक की मृत्यु दमनकारी मेनिंगोएन्सेफलाइटिस से हुई। 2009 में, Sankovsky et al ने एक स्वस्थ आदिम रोगी में श्रम के लिए CSE के बाद S. सालिवेरियस मेनिन्जाइटिस के मामले की भी सूचना दी। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट बाँझ दस्ताने और एक मुखौटा पहने हुए था, लेकिन मुखौटा पूर्व प्रक्रियाओं के दौरान पहना गया था। ये मामले न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के दौरान स्थापित संक्रमण नियंत्रण सिफारिशों का पालन करने के महत्व को उजागर करते हैं, जिसमें मास्क का उपयोग, हाथ धोना और सड़न रोकनेवाला तकनीक का पालन शामिल है। यह महत्वपूर्ण है कि फेस मास्क को मुंह और नाक को ढकने के लिए कसकर लगाया जाए और इसका पुन: उपयोग न किया जाए।

हाल ही में स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त करने वाले रोगी में सिरदर्द और गर्दन में दर्द या गर्दन में अकड़न को अक्सर पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। एक मामले की रिपोर्ट ने मेनिन्जाइटिस के गलत निदान से जुड़े खतरों पर प्रकाश डाला। श्रम के लिए जटिल एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के बाद 2 दिनों तक सिरदर्द, उल्टी और बुखार के साथ पेश होने पर रोगी को एंडोमेट्रैटिस होने का गलत निदान किया गया था। उसकी स्थिति तेजी से बिगड़ती गई, और बहुत देर होने तक मेनिन्जाइटिस को निदान के रूप में नहीं माना गया। बाद में गहन देखभाल में उसकी मृत्यु हो गई।

कौडा इक्विना सिंड्रोम
हाइपरबेरिक बुपीवाकेन को अक्सर सीएसई एनेस्थीसिया के दौरान अंतःस्रावी रूप से प्रशासित किया जाता है। हालांकि न्यूरोलॉजिकल समस्याएं ज्यादातर लिडोकेन या मेपिवाकाइन के प्रशासन के बाद रिपोर्ट की जाती हैं, सीएसई तकनीक में इंट्राथेकल बुपीवाकेन की सामान्य खुराक के बाद कॉडा इक्विना सिंड्रोम के कुछ मामलों की सूचना मिली है। तारिक ने एक 83 वर्षीय व्यक्ति के मामले की सूचना दी, जिसने वैकल्पिक घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के लिए असमान सीएसई एनेस्थीसिया के बाद कॉडा इक्विना सिंड्रोम विकसित किया।

ताकासु एट अल ने एक 29 वर्षीय प्रसव की सूचना दी जिसने सिजेरियन डिलीवरी के लिए हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के साथ असमान सीएसई के बाद कॉडा इक्विना सिंड्रोम विकसित किया। कुबीना एट अल ने हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के साथ असमान सीएसई के बाद कॉडा इक्विना के दो मामलों का भी वर्णन किया। हालांकि, रोगियों में से एक स्पाइनल स्टेनोसिस से पीड़ित था, जो इस जटिलता की व्याख्या कर सकता था। काटो एट अल ने स्पाइनल स्टेनोसिस के बिना एक पुराने रोगी में हाइपरबेरिक बुपीवाकेन की एक सामान्य खुराक के साथ सीएसई के बाद कॉडा इक्विना सिंड्रोम के एक मामले का वर्णन किया। ऐसा माना जाता है कि कॉडा इक्विना में एक सुरक्षात्मक म्यान की कमी के कारण रीढ़ की नसें और जड़ें ड्यूरा से गुजरती हैं, जिससे उन्हें विशेष रूप से स्थानीय एनेस्थेटिक्स की उच्च सांद्रता से चोट लगने का खतरा होता है।

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द

सीएसई तकनीक के बाद पीडीपीएच की घटना विवादास्पद है; कुछ लेखकों ने अकेले एपिड्यूरल तकनीक की तुलना में घटी हुई घटनाओं की सूचना दी है, जबकि अन्य एक बढ़ी हुई घटना की रिपोर्ट करते हैं। बैलेस्ट्रीरी ने बताया कि जिन रोगियों को पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त हुआ था, उनमें आकस्मिक ड्यूरल पंचर (दो गुना वृद्धि; एपिड्यूरल बनाम सीएसई = 4.2% बनाम 1.7%) होने की संभावना अधिक थी। उन्होंने इस परिणाम के लिए दो संभावित स्पष्टीकरण दिए। पहला कारण यह था कि उन्होंने आमतौर पर उन महिलाओं के लिए सीएसई को चुना जो अक्सर शुरुआती श्रम में थीं और श्रम के अधिक दर्दनाक सक्रिय चरण में रोगियों के लिए आरक्षित एपिड्यूरल एनाल्जेसिया। इसलिए, एपिड्यूरल समूह के रोगियों के प्रक्रिया के दौरान हिलने-डुलने की संभावना अधिक थी और इस प्रकार "गीले नल" का कारण बनता है। दूसरा, सीएसई के दौरान यदि एपिड्यूरल सुई के स्थान के बारे में अनिश्चित है, तो सीएसएफ की तलाश के लिए स्पाइनल सुई डाली जा सकती है और स्पाइनल सुई में सीएसएफ को देखने के बाद एपिड्यूरल सुई आगे नहीं बढ़ती है।

अन्य कारक भी सीएसई तकनीक के बाद पीडीपीएच की घटनाओं को कम कर सकते हैं। पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए इंट्राथेकल ओपिओइड का प्रशासन दिखाया गया है। एपिड्यूरल लोकल एनेस्थेटिक के बाद के जलसेक से सबराचनोइड दबाव बढ़ जाता है और सीएसई के बाद पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने में मदद मिल सकती है। डन एट अल। तर्क दिया कि सीएसई तकनीक में शामिल जानबूझकर ड्यूरल पंचर अकेले एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में प्रसूति रोगियों में पीडीपीएच के जोखिम को बढ़ा देगा। स्मॉल-गेज एट्रूमैटिक पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल नीडल्स (जैसे कि व्हिटाक्रे, पेनकैन, स्प्रोटे, और गर्टी मार्क्स) के उपयोग से सीएसई प्राप्त करने वाले रोगियों में पीडीपीएच की घटनाओं में काफी कमी आएगी।

श्रम के लिए असमान सीएसई एनाल्जेसिया के बाद चान और पेच ने लगातार सीएसएफ रिसाव के तीन मामलों की सूचना दी। यह पुष्टि की गई थी कि β2-ट्रैसफेरिन इम्यूनोफिक्सेशन परख द्वारा लीक तरल पदार्थ दो मामलों में सीएसएफ था। किसी भी मरीज ने पीडीपीएच या कोई अन्य जटिलता विकसित नहीं की। हॉवेस और लेनज़ ने पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए एपिड्यूरल एनेस्थेसिया (सीएसई नहीं) के बाद दो रोगियों में एक सीएसएफ कटनीस फिस्टुला की भी सूचना दी। दोनों रोगियों ने कैथेटर को हटाने के बाद ही पीडीपीएच विकसित किया और ऑटोलॉगस रक्त पैच के साथ सफलतापूर्वक इलाज किया गया।

अतिरिक्त जानकारी के लिए, देखें पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द.

लेबर एनाल्जेसिया से संबंधित जटिलताएं

भ्रूण मंदनाड़ी
साहित्य में रिपोर्टों ने सीएसई से जुड़े भ्रूण की हृदय गति (एफएचआर) ट्रेसिंग और भ्रूण ब्रैडीकार्डिया की बढ़ती आवृत्ति का सुझाव दिया। सीएसई के बाद भ्रूण के ब्रैडीकार्डिया का एटियलजि मायावी रहता है, लेकिन एनाल्जेसिया की लगभग तुरंत शुरुआत के बाद मातृ कैटेकोलामाइन के स्तर में तीव्र कमी से संबंधित हो सकता है। इसके अलावा, यह माना गया है कि एपिनेफ्रीन और नॉरपेनेफ्रिन के स्तर के बीच असंतुलन (उच्च नॉरपेनेफ्रिन स्तरों की निरंतर उपस्थिति में एपिनेफ्रीन के स्तर में कमी) गर्भाशय के स्वर पर निर्विरोध α-adrenoceptor प्रभाव का कारण बनता है, जिससे गर्भाशय के संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि होती है जिससे गर्भाशय के रक्त प्रवाह में कमी आती है।

मार्डिरोसॉफ और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक मेटा-विश्लेषण में एफएचआर असामान्यताएं होने का 1.81 का एक सापेक्ष जोखिम पाया गया जब इंट्राथेकल ओपिओइड का उपयोग किया गया था। हालांकि, बाद में सिजेरियन डिलीवरी का खतरा नहीं बढ़ा था। ओपिओइड की उच्च खुराक के साथ एक खुराक संबंध और चिंताजनक एफएचआर असामान्यताओं की अधिक घटना का प्रमाण है। निकोलेट एट अल ने प्रसव पीड़ा के लिए सीएसई के बाद भ्रूण ब्रैडीकार्डिया में निहित मातृ कारकों की पहचान करने के लिए एक संभावित अध्ययन किया। उन्होंने पाया कि श्रम एनाल्जेसिया अनुरोध और मातृ आयु के समय मातृ दर्द स्कोर का स्तर श्रम के लिए न्यूरैक्सियल एनाल्जेसिया के बाद भ्रूण ब्रैडकार्डिया के स्वतंत्र भविष्यवक्ता थे।

परिणामी भ्रूण ब्रैडीकार्डिया आमतौर पर अल्पकालिक था और आमतौर पर 5-8 मिनट के भीतर हल हो जाता था। क्षेत्रीय श्रम एनाल्जेसिया (ज्यादातर सीएसई) प्राप्त करने वाले 1240 रोगियों और प्रणालीगत दवा या बिना एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाले 1140 रोगियों के एक पूर्वव्यापी अध्ययन ने क्रमशः 1.3% और 1.4% की दर के साथ सिजेरियन डिलीवरी की दर में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया। उस अध्ययन ने यह भी बताया कि तीव्र भ्रूण "संकट" के लिए कोई आपातकालीन सिजेरियन डिलीवरी आवश्यक नहीं थी, जब तक कि इंट्राथेकल सूफेंटानिल प्रशासन के 90 मिनट तक प्रसूति संबंधी संकेत न हों। Skupski et al द्वारा एक संभावित यादृच्छिक अध्ययन में भी श्रम के लिए श्रम एपिड्यूरल बनाम CSE (क्रमशः 3.2% बनाम 6.2%; p = 0.43) के बीच लंबे समय तक मंदी की दर में कोई अंतर नहीं पाया गया।

उपकरण

सीएसई तकनीक ने विशेष रूप से प्रसूति में लोकप्रियता और स्वीकृति प्राप्त की है। सीएसई के लिए विशेष किट का उत्पादन किया गया है (उदाहरण के लिए, बी ब्रौन मेडिकल लिमिटेड, जिसमें मानक 16-गेज, 8-गेज क्विन्के स्पाइनल सुई के साथ 26-सेमी तुओही सुई शामिल है)। सीएसई तकनीक की विभिन्न चिंताओं के कारण उपयोग की जाने वाली सुइयों में कुछ संशोधन किया गया है।

एपिड्यूरल कैथेटर को ड्यूरल पंचर साइट से दूर निर्देशित करने के लिए, रावल एट अल ने ड्यूरल पंचर के बाद एपिड्यूरल सुई को 180 ° घुमाने की सिफारिश की। यह पैंतरेबाज़ी एपिड्यूरल कैथेटर को ड्यूरल पंचर साइट से 2-2.5 मिमी दूर निर्देशित करती है। हालांकि, पोस्टमॉर्टम ड्यूरा मेटर का उपयोग करते हुए, मेइकलजॉन ने प्रदर्शित किया कि एपिड्यूरल सुई के घूमने से ड्यूरा को पंचर करने के लिए आवश्यक बल में काफी कमी आई है और इस प्रकार एक गीला नल हो सकता है।

हाल ही में, अलग स्पाइनल सुई मार्ग के लिए एपिड्यूरल सुई के बैक कर्व (बैक होल) में एक छिद्र के साथ डिजाइन किए गए सीएसई किट उपलब्ध कराए गए हैं (चित्रा 4) यह सुई और इसके जैसे अन्य लोग कैथेटर को ड्यूरल पंचर साइट से दूर निर्देशित करके एपिड्यूरल कैथेटर के ड्यूरल मार्ग की संभावना को कम कर सकते हैं। हालांकि, स्पाइनल सुई हमेशा स्पाइनल सुई के छिद्र से नहीं जाती है और ह्यूबर टिप से बाहर निकल सकती है, इस प्रकार बैक होल का लाभ खो देता है (चित्रा 5).

फिगर 4। स्पाइनल-एपिड्यूरल किट अलग स्पाइनल नीडल पैसेज के लिए बैक कर्व में एक छिद्र के साथ।

फिगर 5। बैक होल और ह्यूबर टिप से बाहर निकलने वाली स्पाइनल सुई के साथ संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल किट।

हर्बस्टमैन एट अल ने सीएसई तकनीक में आमतौर पर उपयोग की जाने वाली चार पेंसिल-पॉइंट स्पाइनल सुइयों की तुलना की और बताया कि लंबी रीढ़ की सुइयां काफी अधिक क्षणिक पेरेस्टेसिया (गर्टी मार्क्स 15-मिमी फलाव 29% घटना के साथ; व्हिटाक्रे 10-मिमी फलाव 17% घटना के साथ) से जुड़ी थीं। ) सीएसएफ प्राप्त करने में सफलता और पीडीपीएच की घटना चार सुइयों के बीच भिन्न नहीं थी।

सीएसई किट में पारंपरिक स्पाइनल सुई, जो एपिड्यूरल सुई के भीतर बंद नहीं होती है, को स्पाइनल दवा के इंजेक्शन के दौरान संभालना और स्थिर करना मुश्किल हो सकता है। सीएसएफ और इंजेक्शन की आकांक्षा के दौरान रीढ़ की हड्डी की सुई के विस्थापन के परिणामस्वरूप असफल संज्ञाहरण हो सकता है या रीढ़ की हड्डी की सुई को गहरा धक्का दे सकता है, जिससे तंत्रिका क्षति या पूर्वकाल ड्यूरल वेध हो सकता है। इस समस्या को दूर करने के लिए, सिम्सा ने एक बाहरी निर्धारण उपकरण का सुझाव दिया। हालाँकि, इस उपकरण को संभालना कुछ जटिल है।
हाल ही में, एक एडजस्टेबल लॉकिंग डिवाइस के साथ स्पाइनल सुइयों को पेश किया गया है (सीएसईक्योर और एडजस्टेबल ड्यूरासेफ सीएसई सुई)। लॉक करने योग्य एक्सटेंशन के अध्ययन ने उन्हें सिरिंज और इंजेक्शन लगाने के दौरान सुरक्षित और स्थिर स्थिति प्रदान करने की सूचना दी। हालांकि, दोनों अध्ययनों ने लॉकिंग सुइयों के साथ ड्यूरल वेध महसूस करने में लगातार अक्षमता की सूचना दी (सीएसएफक्योर के साथ 15.3% और एडजस्टेबल ड्यूरासेफ के साथ 25%)। इसके लिए कोई स्पष्ट स्पष्टीकरण नहीं था।

एक सीएसई तकनीक में, कभी-कभी एपिड्यूरल कैथेटर को अंतःस्रावी रूप से पिरोया या पिरोया नहीं जा सकता है जब इंट्राथेकल दवाओं को इंजेक्ट किया गया हो। इस समस्या को दूर करने के लिए, एक दोहरे लुमेन, दोहरे छिद्र वाली सीएसई किट विकसित की गई जिसमें रीढ़ की हड्डी की सुई और दवा डालने से पहले एक एपिड्यूरल कैथेटर डाला जा सकता है। यह संभव है क्योंकि कैथेटर और स्पाइनल सुई के लिए दो अलग-अलग लुमेन होते हैं (चित्रा 6) हाल ही में, यूरोप में एक दोहरे लुमेन सीएसई सुई का व्यवसायीकरण किया गया था (एपिस्टार; मेडिमेक्स, जर्मनी)।

फिगर 6। डुअल-लुमेन, डुअल-ऑरिफिस सीएसई किट।

सीएसई तकनीक में विवादास्पद विषय

परीक्षण खुराक

लेबर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का प्रशासन करते समय परीक्षण खुराक की आवश्यकता है या नहीं, इसका मुद्दा विवादास्पद है। चूंकि एलए के बहुत पतले समाधान आमतौर पर उपयोग किए जाते हैं और आकांक्षा अक्सर निदान होती है, कुछ लेखकों का मानना ​​​​है कि एक पारंपरिक परीक्षण खुराक अनावश्यक है। हालांकि, क्योंकि कैथेटर आकांक्षा हमेशा भविष्यसूचक नहीं होती है (विशेषकर एकल-छिद्र एपिड्यूरल कैथेटर का उपयोग करते समय), अन्य एपिड्यूरल कैथेटर के इंट्राथेकल या इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट का पता लगाने में सुधार के लिए एक परीक्षण खुराक के महत्व को बनाए रखते हैं।

एपिड्यूरल कैथेटर के परीक्षण के आसपास के विवाद का एक हिस्सा एपिनेफ्रीन का उपयोग शामिल है। एपिड्यूरल को रक्त वाहिका में रखा गया है जब एपिनेफ्रिन स्वयंसेवकों और शल्य चिकित्सा रोगियों में हृदय गति में विश्वसनीय वृद्धि का उत्पादन करने के लिए दिखाया गया है। हालांकि, कामकाजी महिलाओं में, गर्भाशय के संकुचन के दर्द से मातृ हृदय गति परिवर्तनशीलता हृदय गति प्रतिक्रिया की व्याख्या को भ्रमित कर सकती है, और अंतःशिरा एपिनेफ्रिन का गर्भाशय के रक्त प्रवाह पर हानिकारक प्रभाव हो सकता है।

एपिनेफ्रीन परीक्षण खुराक की विश्वसनीयता में सुधार करने के साधनों में गर्भाशय के संकुचन के बीच खुराक को इंजेक्ट करना और प्रतिक्रिया समान होने पर परीक्षण खुराक को दोहराना शामिल है। हालांकि, संवेदनशीलता की कमी और परीक्षण खुराक की विशिष्टता नैदानिक ​​​​उपकरण के रूप में इसकी उपयोगिता पर सवाल उठाती है।

लीटन और उनके सहयोगियों ने इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट के लिए एपिड्यूरल कैथेटर के परीक्षण के वैकल्पिक साधनों का वर्णन किया है। उन्होंने हवा के सबूत के लिए मातृ बाह्य डॉपलर मॉनिटर के साथ प्रीकोर्डियम को सुनते हुए एपिड्यूरल कैथेटर में 1-2 एमएल हवा के इंजेक्शन की वकालत की।

क्लोरोप्रोकेन के सबराचनोइड प्रशासन की रिपोर्ट के साथ, यह संभव है कि भविष्य में इस एजेंट का उपयोग एपिड्यूरल कैथेटर्स के परीक्षण के लिए किया जाएगा। हालाँकि, सावधानी आवश्यक है क्योंकि परिरक्षक युक्त क्लोरोप्रोकेन व्यावसायिक रूप से भी उपलब्ध है। यदि पतला स्थानीय संवेदनाहारी का निरंतर जलसेक प्रशासित किया जाता है और रोगी बिना मोटर ब्लॉक के आराम से रहता है, तो उचित एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट की अत्यधिक संभावना है। यही है, अगर एपिड्यूरल कैथेटर इंट्रावास्कुलर थे, तो रोगी को अपर्याप्त दर्द से राहत मिलनी चाहिए, और अगर कैथेटर सबराचनोइड था, तो एक ठोस मोटर ब्लॉक विकसित होगा। हालांकि अल्ट्राडिल्यूट स्थानीय एनेस्थेटिक्स के जलसेक गंभीर खतरा पैदा नहीं करते हैं, लेकिन यह ऑपरेटिव डिलीवरी के लिए उपयोग किए जाने वाले केंद्रित स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बारे में सच नहीं है। कुछ लेखकों ने सुझाव दिया है कि एपिड्यूरल एनेस्थेसिया प्राप्त करने वाले किसी भी भाग के लिए एक परीक्षण खुराक आवश्यक है। उपयोग की जाने वाली तकनीक के बावजूद, श्रम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया को प्रशासित करने का सुरक्षित अभ्यास प्रारंभिक कैथेटर आकांक्षा, वृद्धिशील इंजेक्शन और स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के साक्ष्य के लिए निरंतर निगरानी को निर्धारित करता है।

सीएसई के लिए पोजिशनिंग

तंत्रिका अवरोध अक्सर रोगियों के साथ बैठने की स्थिति में किया जाता है, विशेष रूप से मोटे व्यक्तियों के साथ क्योंकि मध्य रेखा आसानी से पहचानी जाती है। यह दिखाया गया है कि बैठने की स्थिति में भाग लेने वालों में बेहतर स्पाइनल फ्लेक्सन होता है। इसके अलावा, बैठने की स्थिति की तुलना में पार्श्व स्थिति में एपिड्यूरल पंचर किए जाने पर त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस की दूरी काफी अधिक दिखाई गई। दूरी में यह परिवर्तन कैथेटर की अव्यवस्था का कारण बन सकता है जब रोगी को बैठने की स्थिति से पार्श्व में बदल दिया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप अपर्याप्त एनाल्जेसिया होता है।

यूं एट अल ने वैकल्पिक सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाली स्वस्थ महिलाओं में बैठे बनाम पार्श्व स्थिति में सीएसई एनेस्थीसिया को शामिल करने के प्रभावों की तुलना की। हाइपोटेंशन की गंभीरता, नियंत्रण से सिस्टोलिक रक्तचाप में अधिकतम प्रतिशत कमी द्वारा मापी गई, साथ ही साथ बैठे समूह (पी <0.05) में इसकी अवधि काफी अधिक थी। बैठे समूह के मरीजों को पार्श्व लेटा हुआ समूह की तुलना में हाइपोटेंशन के इलाज के लिए दो बार अधिक एफेड्रिन की आवश्यकता होती है। हाइपोटेंशन की गंभीरता में अंतर का कारण स्पष्ट नहीं था। प्रारंभिक बैठने की स्थिति से एक लापरवाह स्थिति ग्रहण करते समय उन्होंने निचले हिस्सों में शिरापरक पूलिंग से धीमी वसूली से संबंधित होने के लिए इसे पोस्ट किया। इन लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि सीएसई को शामिल करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली स्थिति को हाइपोटेंशन से अधिक मातृ या भ्रूण जोखिम से जुड़े मामलों में माना जाना चाहिए।

पारंपरिक शिक्षण यह है कि हाइपरबेरिक इंट्राथेकल समाधानों का प्रसार गुरुत्वाकर्षण का अनुसरण करता है। लुईस एट अल ने बैठने की स्थिति में सीएसई करने के बाद बाएं पार्श्व स्थिति बनाम एक लापरवाह पच्चर की स्थिति में रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक के विकास की तुलना की। इंट्राथेकल दवाओं में 2 माइक्रोग्राम फेंटेनाइल के साथ 0.5% हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के 15 एमएल शामिल थे। बाईं पार्श्व स्थिति ने एकतरफा ब्लॉक का उत्पादन नहीं किया। बाईं पार्श्व स्थिति धीमी ब्लॉक शुरुआत (पी = .004) के साथ जुड़ी हुई थी, लेकिन अंततः एक रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक का उत्पादन किया जो कि सुपाइन वेज स्थिति में प्राप्त विशेषताओं के समान था। बाईं पार्श्व स्थिति मातृ हृदय उत्पादन में सुधार के लिए जानी जाती है, और भ्रूण को संभावित लाभ धीमी शुरुआत से अधिक हो सकता है।

सारांश

सीएसई तकनीक विशेष रूप से प्रसूति में विभिन्न प्रकार की सर्जरी के लिए सुस्थापित विधि है। हमारी संस्था में, सीएसई तकनीक लेबर एनाल्जेसिया (97%) के साथ-साथ सिजेरियन डिलीवरी (54%) के लिए सबसे अधिक प्रदर्शन की जाने वाली क्षेत्रीय तकनीक है। सीएसई कई लाभ प्रदान करता है; यह कई नैदानिक ​​स्थितियों में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया को प्रशासित करने की एक विधि प्रदान करता है।

सीएसई तकनीक स्पाइनल और एपिड्यूरल दोनों तकनीकों के फायदे प्रदान करती है और इसलिए क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्रदान करने में इसकी उच्च सफलता दर है। सीएसई तेजी से शुरुआत और वांछित संवेदी स्तर तक अनुमापन करने की क्षमता प्रदान करता है, ब्लॉक की अवधि को नियंत्रित करता है, और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करता है। सीएसई का एक अन्य लाभ सबराचनोइड स्पेस में स्पाइनल सुई के प्रवेश की सुविधा है। Tuohy सुई रीढ़ की हड्डी की सुई के लिए लगभग सबराचनोइड स्पेस के लिए एक गाइड के रूप में कार्य करती है। यह छोटे-गेज एट्रूमैटिक स्पाइनल सुइयों के उपयोग की अनुमति देता है, जिसके साथ पीडीपीएच अनुपस्थित या दुर्लभ है।

सीएसई के नुकसान यह हैं कि संयुक्त तकनीक पीडीपीएच जैसे संभावित दुष्प्रभावों का परिचय देती है, सबराचनोइड अंतरिक्ष में कैथेटर प्रवास का बढ़ता जोखिम, और रीढ़ की हड्डी की सुई से क्षणिक पेरेस्टेसिया। हालांकि जोखिम कम है, स्पाइनल सुई द्वारा बनाए गए ड्यूरल होल के माध्यम से एपिड्यूरल कैथेटर के प्रवेश से बचने के लिए कई उपकरण संशोधनों का सुझाव दिया गया है और विकसित किया गया है।

एपिड्यूरल सुई की नोक से परे स्पाइनल सुई फलाव की आदर्श लंबाई कम से कम 12-13 मिमी बताई गई है। लंबे समय तक रीढ़ की हड्डी की सुइयों को क्षणिक पारेषण की काफी अधिक घटनाओं से जुड़ा हुआ दिखाया गया था। रीढ़ की हड्डी की सुई के माध्यम से सीएसएफ प्राप्त करने में असमर्थता छोटी सुइयों (<10 मिमी फलाव) के साथ हो सकती है और इसके परिणामस्वरूप तकनीक के रीढ़ की हड्डी के घटक की विफलता हो सकती है। सीएसई की विफलता एक दोषपूर्ण पंचर साइट या सुई की उन्नति के दौरान धुरी विचलन से भी संबंधित है। कई प्रयासों और सुइयों के कई जोड़तोड़ के साथ संक्रमण, हेमेटोमा और तंत्रिका संबंधी क्षति का जोखिम बढ़ जाता है, लेकिन यह स्पष्ट नहीं है कि सीएसई तकनीक इन जोखिमों को बढ़ाती है या नहीं।

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