परिचय

पेट की दीवार से जुड़ी सर्जरी के बाद अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) तंत्रिका ब्लॉक एक आम एनाल्जेसिक विधि बन गया है। क्योंकि टीएपी ब्लॉक पेट की दीवार के दैहिक संज्ञाहरण तक सीमित है और विभिन्न नए, इंटरफेशियल प्रसार पर अत्यधिक निर्भर है तकनीक टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के अलावा या एकल पद्धति के रूप में, एनाल्जेसिया को बढ़ाने का प्रस्ताव दिया गया है। विशेष रूप से, क्वाड्रेटस लुंबोरम तंत्रिका ब्लॉक (क्यूएलबी) के वेरिएंट को पेट के दैहिक और आंत संबंधी एनाल्जेसिया को पूरा करने के उद्देश्य से अधिक सुसंगत तरीकों के रूप में प्रस्तावित किया गया है। वर्तमान साक्ष्य, मुख्य रूप से केस रिपोर्ट से पता चलता है कि क्यूएलबी के विभिन्न प्रकारों में अलग-अलग एनाल्जेसिक प्रभाव और कार्रवाई के तंत्र हैं, हालांकि इसे औपचारिक रूप से मान्य नहीं किया गया है। विशेष रूप से, ट्रांसमस्कुलर क्यूएलबी और तथाकथित क्यूएलबी2 के परिणामस्वरूप टीएपी तंत्रिका ब्लॉक की तुलना में व्यापक और लंबा संवेदी ब्लॉक हो सकता है (क्यूएल तंत्रिका ब्लॉक के लिए टी4-एल1 बनाम टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए टी6-टी12) (आंकड़े 1 और 2) यह अध्याय टीएपी ब्लॉक और नई क्यूएलबी तकनीकों के लिए अंतर्निहित सिद्धांतों पर ध्यान केंद्रित करता है, इस समझ के साथ कि बाद के बारे में जानकारी सीमित गुणवत्ता के दुर्लभ साक्ष्य पर आधारित है क्योंकि परिणाम-आधारित अध्ययन अभी तक उपलब्ध नहीं हैं।

फिगर 1। अनुप्रस्थ उदर तल (TAP) और क्वाड्रैटस लम्बोरम 1 (QL1) तंत्रिका पूर्वकाल दृश्य को अवरुद्ध करती है। टीएपी तंत्रिका ब्लॉक में 20 एमएल कंट्रास्ट के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप 12 वीं पसली से इलियाक शिखा तक पोस्टरोलेटरल फैल गया। 1 एमएल कंट्रास्ट के इंजेक्शन के बाद QL20 नर्व ब्लॉक के परिणामस्वरूप 11वें और 10वें इंटरकोस्टल स्पेस में थोरैकोलंबर प्रावरणी के साथ अनुप्रस्थ प्रक्रिया सेफलाड की ओर कंट्रास्ट का प्रसार हुआ।

फिगर 2। ट्रांसवर्स एब्डोमिनिस प्लेन (TAP) और क्वाड्रैटस लम्बोरम 1 (QL1) तंत्रिका ब्लॉक: पश्च दृश्य। टीएपी तंत्रिका ब्लॉक में 20 एमएल कंट्रास्ट के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप 12 वीं पसली से इलियाक शिखा तक पोस्टरोलेटरल फैल गया। 20 एमएल कंट्रास्ट के इंजेक्शन के बाद, क्यूएल 1 तंत्रिका ब्लॉक के परिणामस्वरूप 11 वीं और 10 वीं इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के लिए थोरैकोलंबर प्रावरणी के साथ अनुप्रस्थ प्रक्रिया सेफलाड की ओर फैल गया।

शारीरिक रचना

ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस पेशी के लिए सतही सतही तल है, जो एंटेरोलेटरल एब्डोमिनिस वाल की अंतरतम पेशीय परत है। पेशी का ऊपरी रेशेदार पूर्वकाल भाग रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी के पीछे स्थित होता है और xiphoid प्रक्रिया तक पहुंचता है। ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस और आंतरिक तिरछी मांसपेशियों के पश्चवर्ती एपोन्यूरोसस फ्यूज हो जाते हैं और थोरैकोलम्बर प्रावरणी (टीएलएफ) से जुड़ जाते हैं। TAP में, इंटरकोस्टल, सबकोस्टल, और L1 खंडीय नसें ऊपरी और निचले TAP प्लेक्सस बनाने के लिए संचार करती हैं, जो पार्श्विका पेरिटोनियम सहित पूर्वकाल पेट की दीवार को संक्रमित करती हैं। इसलिए, टीएपी ब्लॉक को ऊपरी (सबकोस्टल या इंटरकोस्टल के रूप में भी जाना जाता है) टीएपी प्लेक्सस, साथ ही निचले टीएपी प्लेक्सस के एनेस्थीसिया की आवश्यकता होती है, जो डीप सर्कमफ्लेक्स इलियाक धमनी के आसपास स्थित होता है।

टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपकोस्टल दृष्टिकोण आदर्श रूप से रेक्टस एब्डोमिनिस म्यान और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के बीच इंटरकोस्टल नसों T6-T9 को एनेस्थेटिज़ करता है। थोरैसिक पिंजरे और इलियाक शिखा के साथ-साथ आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच मिडएक्सिलरी लाइन में लेटरल टीएपी तंत्रिका ब्लॉक आदर्श रूप से इंटरकोस्टल तंत्रिका T10-T11 और सबकोस्टल तंत्रिका T12 तक पहुंचना चाहिए। ध्यान दें, नाभि इंटरकोस्टल तंत्रिका T10 द्वारा संक्रमित है। TAP में L1 खंडीय नसें पार्श्व TAP तंत्रिका ब्लॉक द्वारा कवर नहीं की जाती हैं और पूर्वकाल बेहतर iliac रीढ़ के लिए एक पूर्वकाल TAP तंत्रिका ब्लॉक औसत दर्जे की आवश्यकता होती है। पेटिट के त्रिकोण के माध्यम से टीएपी प्लेक्सस को तंत्रिका ब्लॉक करने के लिए एक पश्च दृष्टिकोण का भी वर्णन किया गया है। टीएपी तंत्रिका ब्लॉक पार्श्विका पेरिटोनियम सहित पेट की दीवार के दैहिक एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं।

क्वाड्रैटस लम्बोरम (क्यूएल) पेशी पेसोआस मेजर पेशी के पीछे पेट की दीवार के पृष्ठीय भाग में स्थित होती है (चित्रा 3) QL पेशी इलियाक शिखा के पीछे के हिस्से और इलियोलम्बर लिगामेंट से निकलती है और 12 वीं पसली और कशेरुक L1-L5 की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं पर सम्मिलित होती है। QL पेशी काठ का रीढ़ के पार्श्व लचीलेपन में सहायता करती है।

फिगर 3। क्वाड्रेटस लम्बोरम (क्यूएल) पेशी चार दृश्यों में: A: पीठ से क्यूएल पेशी इरेक्टर स्पाइना और लैटिसिमस डॉर्सी पेशियों से ढकी होती है। B: QL पेशी की उत्पत्ति और सम्मिलन दिखाने के लिए ES और LD मांसपेशियों को हटाकर पीछे से QL पेशी। C: QL पेशी को सामने से, बाईं ओर psoas पेशी को काटा जाता है, जिससे रीढ़ की तंत्रिका जड़ों के उदर रमी को QL के सामने से गुजरते हुए दिखाया जाता है। D: क्यूएल मांसपेशी क्रॉस सेक्शन आसपास की मांसपेशियों और गुर्दे से क्यूएल संबंध दिखा रहा है।

RSI थोराकोलंबर प्रावरणी पूर्वकाल, मध्य और पश्च परतों से मिलकर बनता है (चित्रा 4) टीएलएफ की पिछली परत लैटिसिमस डॉर्सी के मजबूत झिल्लीदार एपोन्यूरोसिस से जुड़ाव बनाती है। टीएलएफ की तीन परतें आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के जुड़े हुए पोस्टीरियर एपोन्यूरोसिस के साथ निरंतर होती हैं।

फिगर 4। थोराकोलंबर प्रावरणी (टीएलएफ) की विभिन्न परतें।

टीएलएफ की पिछली परत इरेक्टर स्पाइना के सतही हिस्से को कवर करती है। काठ का क्षेत्र में, पीछे की परत स्पिनस प्रक्रियाओं से औसत रूप से इरेक्टर स्पाइना के पार्श्व मार्जिन तक फैली हुई है, जहां यह टीएलएफ की मध्य परत के साथ फ़्यूज़ होती है और तथाकथित पार्श्व रैप बनाती है, जो एक घने संयोजी स्तंभ है जो फैली हुई है इलियाक शिखा से 12 वीं पसली तक। पश्च परत के सबसे गहरे लैमिना को पैरास्पाइनल रेटिनैक्युलर म्यान (पीआरएस) कहा जाता है, जो इरेक्टर स्पाइना मांसपेशियों को घेरता है। लेटरल इंटरफैसिअल ट्राएंगल (LIFT) s को इरेक्टर स्पाइना मसल (बेस) के लेटरल मार्जिन द्वारा बनाया जाता है, PRS को TLF (साइड्स) की पश्च और मध्य परतों के साथ, और लेटरल रैपे (एपेक्स) के साथ बनाया जाता है। टीएलएफ की मध्य परत क्यूएल और इरेक्टर स्पाइना मांसपेशियों को अलग करती है। टीएलएफ की पूर्वकाल परत क्यूएल पेशी के पूर्वकाल पहलू को कवर करती है।

RSI ट्रांसवर्सालिस प्रावरणी (TF) उदर गुहा में पार्श्विका उपपरिटोनियल एरोलर ऊतक का निवेश करता है। TF की बाहरी सतह ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस, QL, और psoas प्रमुख मांसपेशियों के गहरे हिस्से को रेखाबद्ध करती है। TF डायाफ्राम के पीछे के एंडोथोरेसिक प्रावरणी के साथ संचार करता है, जहां TF को औसत दर्जे का और पार्श्व चाप स्नायुबंधन के रूप में मोटा किया जाता है, जिसमें QL और psoas प्रमुख मांसपेशी डिब्बों से थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक इंजेक्शन के प्रसार की संभावना होती है।चित्रा 5) नतीजतन, जब स्थानीय संवेदनाहारी को काठ क्षेत्र में इन मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन में इंजेक्ट किया जाता है, तो यह कपाल रूप से थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस में फैल सकता है। टीएलएफ की पूर्वकाल परत टीएफ के साथ जुड़ी हुई है। QL पेशी को पार करने वाली इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, इलियोइंगिनल और सबकोस्टल नसें इस पेशी और TF के बीच स्थित होती हैं। चार काठ की धमनियां प्रत्येक तरफ पेसो मेजर और क्यूएल मांसपेशियों के पीछे से गुजरते हैं, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस पेशी के एपोन्यूरोसिस को छेदते हैं, और टीएपी के अंदर समाप्त होते हैं (चित्रा 6).

फिगर 5। निचले थोरैसिक सबेंडोथोरेसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस और रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस के फेशियल संबंधों को दर्शाने वाला एक धनु खंड।

फिगर 6। क्वाड्रैटस लम्बोरम (क्यूएल) पेशी का क्रॉस सेक्शन और इसका संबंध रीढ़ की हड्डी की तंत्रिका जड़ों (पीला) के उदर रमी और काठ की धमनियों (लाल) की उदर शाखाओं से है।

गुर्दे का निचला ध्रुव QL पेशी के सामने होता है और गहरी प्रेरणा से L4 स्तर तक पहुँच सकता है। इसलिए, क्यूएल तंत्रिका ब्लॉक करते समय इसकी जांच की जानी चाहिए क्योंकि गुर्दे को क्यूएल पेशी से केवल पेरिनेफ्रिक वसा, वृक्क प्रावरणी की पिछली परत, टीएफ और टीएलएफ की पूर्वकाल परत से अलग किया जा सकता है। संक्षेप में, गुर्दे की चोट से बचने के लिए गुर्दे को हमेशा क्यूएल तंत्रिका ब्लॉकों के साथ देखा जाना चाहिए।

इस बारे में अधिक जानें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी.

रोगी की स्थिति और उपकरण चयन

क्यूएल तंत्रिका ब्लॉकों के लिए, पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति को लापरवाह स्थिति से अधिक पसंद किया जाता है क्योंकि यह बेहतर एर्गोनॉमिक्स और तंत्रिका संबंधी संरचनाओं की प्रासंगिक सोनो-छवियां प्रदान करता है। अनुप्रस्थ अक्ष में एक कम आवृत्ति (5- से 2-मेगाहर्ट्ज) घुमावदार सरणी अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को तीन पार्श्व पेट की दीवार की मांसपेशियों की परतों और क्यूएल पेशी की कल्पना करने के लिए पसंद किया जाता है।

सिंगल-इंजेक्शन तकनीक के लिए 22-गेज, शॉर्ट-बेवल सुई की सिफारिश की जाती है, जबकि कैथेटर के लिए 18- से 21-गेज, एक्सटेंशन ट्यूबिंग के साथ 10-सेमी टूही सुई का उपयोग किया जाता है। एक परिधीय तंत्रिका उत्तेजक एक चेतावनी संकेत के रूप में उपयोगी हो सकता है ताकि सुई को आगे बढ़ने से रोकने के लिए सुई को गलती से बहुत गहरा और काठ का जाल के बगल में रखा जाए।

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्कैनिंग और तंत्रिका ब्लॉक तकनीक

सबकोस्टल टैप नर्व ब्लॉक

एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को रिब पिंजरे के निचले मार्जिन के साथ औसत दर्जे का और कपाल के रूप में सबकोस्टल टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए रखा जाता है (चित्रा 7a) रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी और उसके पीछे के रेक्टस म्यान को ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस पेशी के साथ-साथ पश्च रेक्टस म्यान तक गहराई से देखा जाता है।

फिगर 7। विभिन्न टीएपी तंत्रिका ब्लॉक दृष्टिकोणों के लिए रोगी और ट्रांसड्यूसर की स्थिति: सबकोस्टल (एक), पार्श्व (बी), पूर्वकाल (सी), और पीछे (डी).

लक्ष्य पोस्टीरियर रेक्टस म्यान और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मसल के बीच का फेशियल प्लेन है। सुई को मिडलाइन के करीब रेक्टस एब्डोमिनिस के ऊपर डाला जाता है और मेडियल से लेटरल (वैकल्पिक रूप से, लेटरल से मेडियल) तक उन्नत किया जाता है। इंजेक्शन का समापन बिंदु पोस्टीरियर रेक्टस म्यान और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पूर्वकाल मार्जिन के बीच स्थानीय संवेदनाहारी का प्रसार है। करने के लिए लिंक का पालन करें ट्रंकल और त्वचीय तंत्रिका ब्लॉक रेक्टस म्यान तंत्रिका ब्लॉक करने के तरीके के बारे में जानने के लिए।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअल: सबकॉस्टल टीएपी ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला)। TA, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; RA, रेक्टस एब्डोमिनिस; IO, इंटरनल ऑब्लिक; EO, एक्सटर्नल ऑब्लिक मांसपेशियां।

पार्श्व नल तंत्रिका ब्लॉक

पार्श्व टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए, एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को अक्षीय तल में उपकोस्टल मार्जिन और इलियाक शिखा के बीच मध्य-अक्षीय रेखा पर रखा जाता है (चित्रा 7b) पेट की दीवार की मांसपेशियों की तीन परतों की कल्पना की जाती है: बाहरी और आंतरिक तिरछी और साथ ही ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियां। लक्ष्य आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच का फेशियल प्लेन है। सुई को पूर्वकाल एक्सिलरी लाइन में डाला जाता है, और सुई की नोक को तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि यह आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन तक नहीं पहुंच जाती है, जो लगभग मिडाक्सिलरी लाइन में होती है।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअल: पार्श्व TAP ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला)। EO, बाह्य तिरछी मांसपेशी; IO, आंतरिक तिरछी मांसपेशी; ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी।

पूर्वकाल नल तंत्रिका ब्लॉक

एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को एक दुम के साथ नाभि की ओर इशारा करते हुए पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ की हड्डी में औसत दर्जे का रखा जाता है झुकाव पूर्वकाल टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए (चित्रा 7c) तीन पेट की दीवार की मांसपेशियों की कल्पना की जाती है (पार्श्व टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए चर्चा देखें)। लक्ष्य वही फेशियल प्लेन है जो डीप सर्कमफ्लेक्स इलियाक धमनी के स्तर पर है। सुई को पूर्वकाल बेहतर इलियाक रीढ़ की हड्डी में औसत दर्जे का डाला जाता है। सुई की नोक को तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि इसे आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच गहरी परिधि iliac धमनी से सटे नहीं रखा जाता है।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअल: एंटीरियर TAP ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला)। EO, बाह्य तिरछी मांसपेशी; IO, आंतरिक तिरछी मांसपेशी; ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी।

पोस्टीरियर टैप नर्व ब्लॉक

पोस्टीरियर टीएपी तंत्रिका ब्लॉक के लिए, रैखिक ट्रांसड्यूसर को अक्षीय तल में मिडएक्सिलरी लाइन में रखा जाता है और आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच टीएपी की सबसे पीछे की सीमा तक पीछे की ओर ले जाया जाता है (चित्रा 7d) लक्ष्य TAP का सबसे पिछला छोर है। सुई को मध्य-अक्षीय रेखा में डाला जाता है और तब तक आगे बढ़ता है जब तक कि यह टीएपी के पीछे के अंत तक नहीं पहुंच जाता।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअलपोस्टीरियर TAP ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला रंग)। TA, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; IO, इंटरनल ऑब्लिक; EO, एक्सटर्नल ऑब्लिक; QL, क्वाड्रेटस लम्बोरम मांसपेशियां।

ट्रांसमस्क्युलर क्यूएल नर्व ब्लॉक

ट्रांसमस्क्यूलर क्यूएल (टीक्यूएल) तंत्रिका ब्लॉक के लिए एक घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर रोगी के झुकाव पर अक्षीय विमान में इलियाक शिखा के लिए रखा जाता है। "शेमरॉक साइन" की कल्पना की जाती है: कशेरुका L4 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया तना है, जबकि इरेक्टर स्पाइनी पोस्टीरियर, QL लेटरल, और psoas मेजर पूर्वकाल में ट्रेफिल की तीन पत्तियों का प्रतिनिधित्व करते हैं। इंजेक्शन का लक्ष्य QL और psoas प्रमुख मांसपेशियों के बीच का फेशियल प्लेन है (चित्रा 8) क्यूएल मांसपेशी के माध्यम से ट्रांसड्यूसर के पीछे के छोर से एक इन-प्लेन तकनीक का उपयोग करके सुई डाली जाती है (चित्रा 9) इंजेक्शन को आदर्श रूप से QL और psoas प्रमुख मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन के अंदर इंजेक्शन साइट से वक्ष पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक फैलाना चाहिए, ताकि T4 से L1 तक सेगमेंटल सोमैटिक और विसरल एनाल्जेसिया को पूरा किया जा सके। QLBs के सुई दृष्टिकोण में दिखाए गए हैं चित्रा 10.

फिगर 8। अल्ट्रासाउंड जांच स्थान के साथ क्रॉस सेक्शन। बी: पार्श्व पेट की दीवार की अल्ट्रासाउंड छवि। क्यूएल = क्वाड्रैटस लम्बोरम; पीएम = पेसो मेजर; ES = इरेक्टर स्पाइना; टीपी = अनुप्रस्थ प्रक्रिया; वीबी = कशेरुकी शरीर (एल 4); टीए = अनुप्रस्थ उदर; आईओ = आंतरिक तिरछा; ईओ = बाहरी तिरछा; एलडी = लैटिसिमस डॉर्सी; आरपी = रेट्रोपरिटोनियल स्पेस; पी = पेरिटोनियल स्पेस; ए = महाधमनी; तीर = काठ का जाल; एरो हेड्स = ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस एपोन्यूरोसिस।

फिगर 9। Transmuscular QLB के लिए रोगी और ट्रांसड्यूसर की स्थिति।

फिगर 10। क्वाड्रेटस लम्बोरम (क्यूएल) तंत्रिका ब्लॉक (क्यूएलबी1, क्यूएलबी2, और क्यूएलबी3) के सभी तीन दृष्टिकोणों के लिए सुई का प्रक्षेपवक्र।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअल: प्लेन में सुई डालने और स्थानीय एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) के साथ ट्रांसमस्क्यूलर क्यूएल ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी। ईओ, बाहरी तिरछा; आईओ, आंतरिक तिरछा; टीए, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस; क्यूएल, क्वाड्रेटस लुम्बोरम; पीएमएम, पीएसओएएस प्रमुख; ईएसपी, इरेक्टर स्पाइना मांसपेशियां।

टाइप 1 क्यूएल नर्व ब्लॉक

टाइप 1 QL (QL1) तंत्रिका ब्लॉक के लिए, एक रेखीय ट्रांसड्यूसर को मध्य-अक्षीय रेखा में अक्षीय तल में रखा जाता है और पीछे की ओर तब तक स्थानांतरित किया जाता है जब तक कि ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी का पश्चवर्ती एपोन्यूरोसिस एक मजबूत स्पेक्युलर परावर्तक के रूप में दिखाई नहीं देता। लक्ष्य एपोन्यूरोसिस के लिए सिर्फ गहरा है लेकिन QL पेशी के पार्श्व मार्जिन पर TF के लिए सतही है। यह पैरारेनल वसा डिब्बे के ठीक पार्श्व है। QL1 तंत्रिका ब्लॉक प्रावरणी ट्रांसवर्सेलिस प्लेन नर्व ब्लॉक के समान है। सुई को ट्रांसड्यूसर के पूर्वकाल या पीछे के छोर से डाला जाता है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि सुई की नोक ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पीछे के एपोन्यूरोसिस में प्रवेश नहीं कर लेती। क्यूएल पेशी के पार्श्व मार्जिन पर एपोन्यूरोसिस और टीएफ के बीच स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है। मुख्य प्रभाव इलियोहाइपोगैस्ट्रिक, इलियोइंगिनल और सबकोस्टल नसों (T12-L1) की पार्श्व त्वचीय शाखाओं का संज्ञाहरण है।

टाइप 2 क्यूएल नर्व ब्लॉक

टाइप 2 QL (QL2) तंत्रिका ब्लॉक में, एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को मध्य-अक्षीय रेखा में अक्षीय तल में रखा जाता है और QL1 तंत्रिका ब्लॉक के रूप में पीछे की ओर ले जाया जाता है, जब तक कि LIFT, जो पैरास्पाइनल मांसपेशियों को घेर लेता है, लैटिसिमस डॉर्सी के बीच दिखाई नहीं देता है। और क्यूएल मांसपेशियां।

लक्ष्य टीएलएफ की मध्य परत की गहरी परत (पीआरएस) है। सुई को ट्रांसड्यूसर के पार्श्व सिरे से डाला जाता है। सुई की नोक तब तक उन्नत होती है जब तक कि वह LIFT के करीब TLF की मध्य परत के अंदर न हो। स्थानीय संवेदनाहारी को अंतःक्रियात्मक रूप से इंजेक्ट किया जाता है और जाहिर तौर पर टीक्यूएल तंत्रिका ब्लॉक के बराबर एनाल्जेसिया प्रदान करता है लेकिन तेज शुरुआत के साथ। कार्रवाई का तंत्र अच्छी तरह से समझा नहीं गया है।

से क्षेत्रीय संज्ञाहरण मैनुअल: QL1 और QL2 ब्लॉक के लिए रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी, जिसमें सुई को समतल में डाला गया है और स्थानीय एनेस्थेटिक का फैलाव दिखाया गया है (नीला रंग)। EO, बाह्य तिरछी मांसपेशी; IO, आंतरिक तिरछी मांसपेशी; TA, ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी; QL, क्वाड्रेटस लम्बोरम मांसपेशी; ESP, इरेक्टर स्पाइनी मांसपेशी।

स्थानीय संवेदनाहारी की खुराक और मात्रा

TAP नर्व ब्लॉक्स के साथ-साथ TQL नर्व ब्लॉक और QLB1 "टिशू प्लेन" तंत्रिका ब्लॉक हैं और इस प्रकार विश्वसनीय ब्लॉक प्राप्त करने के लिए बड़ी मात्रा में स्थानीय संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है। टीएपी तंत्रिका ब्लॉकों में से प्रत्येक के लिए, 15 एमएल की न्यूनतम मात्रा की सिफारिश की जाती है। रोगी के आकार के लिए स्थानीय संवेदनाहारी खुराक पर विचार करने की आवश्यकता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि अधिकतम सुरक्षित खुराक से अधिक न हो, विशेष रूप से दोहरे द्विपक्षीय टीएपी तंत्रिका ब्लॉकों के साथ। क्यूएल क्षेत्र अपेक्षाकृत संवहनी है क्योंकि काठ की धमनियां मांसपेशियों के पीछे स्थित होती हैं। संचलन में स्थानीय संवेदनाहारी का अवशोषण मुख्य रूप से निक्षेपण स्थल की संवहनीयता पर निर्भर करता है। चूंकि क्यूएल मांसपेशी अच्छी तरह से संवहनी होती है और स्थानीय संवेदनाहारी की एक बड़ी मात्रा की आवश्यकता होती है, इस प्रकार के तंत्रिका ब्लॉक में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उच्च शिखर प्लाज्मा सांद्रता को रोकने के लिए खुराक की सटीक गणना की जानी चाहिए।

अतिरिक्त जानकारी के लिए लिंक का अनुसरण करें स्थानीय एनेस्थेटिक्स के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी

संकेत

QL तंत्रिका ब्लॉकों के लिए अधिकांश संकेत केस रिपोर्ट और नैदानिक ​​उपाख्यानात्मक अनुभव पर आधारित होते हैं। तीन प्रकार के QL तंत्रिका ब्लॉक की सुरक्षा और प्रभावकारिता की तुलना करने वाला कोई अध्ययन नहीं है। टेबल 1 तीन प्रकार के QL तंत्रिका ब्लॉकों की तुलना और सारांश करता है।

विभिन्न QL तंत्रिका ब्लॉक TAP तंत्रिका ब्लॉक के समान संकेत साझा करते हैं। कुछ उदाहरण इस प्रकार हैं:

• बड़ी आंत का उच्छेदन, खुला/लेप्रोस्कोपिक एपेन्डेक्टॉमी, और कोलेसिस्टेक्टोमी
• सीजेरियन सेक्शन, कुल उदर हिस्टेरेक्टॉमी
• ओपन प्रोस्टेटेक्टॉमी, रीनल ट्रांसप्लांट सर्जरी, नेफरेक्टोमी, एब्डोमिनोप्लास्टी, इलियाक क्रेस्ट बोन ग्राफ्ट
• ileostomy
• खोजपूर्ण लैपरोटॉमी, मिडलाइन चीरों के लिए द्विपक्षीय तंत्रिका ब्लॉक

सारांश

विभिन्न टीएपी तंत्रिका ब्लॉक पेट की दीवार की सर्जरी के लिए दैहिक एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं। क्यूएल तंत्रिका ब्लॉक पेट की दीवार और वक्षीय दीवार के निचले हिस्सों दोनों के दैहिक और आंत संबंधी एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं और इसलिए चयनित पेट की सर्जरी के लिए एक उपयोगी एनाल्जेसिक साधन हो सकता है। क्यूएल तंत्रिका ब्लॉक उनके पैरावेर्टेब्रल और संभवतः एपिड्यूरल फैलाव के कारण आंत संबंधी एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं। इस अध्याय की जानकारी वर्तमान ज्ञान पर आधारित है, इस समझ के साथ कि अधिक विशिष्ट सिफारिशें एक मजबूत साक्ष्य आधार के लिए लंबित हैं।

नैदानिक ​​अद्यतन

जोशी एट अल. (एनेस्थिसियोलॉजी, 2026अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट्स के अद्यतन अभ्यास दिशानिर्देशों में वयस्कों में ओपन कार्डियोथोरेसिक, एब्डोमिनल, पेल्विक सर्जरी और मैस्टेक्टॉमी के बाद पहले 24 घंटों में दर्द और ओपिओइड की खपत को कम करने के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड फेशियल प्लेन ब्लॉक की पुरजोर सिफारिश की गई है। मध्यम गुणवत्ता वाले साक्ष्य चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण ओपिओइड की कमी (लगभग 35-60 ओरल मॉर्फिन समकक्ष) दर्शाते हैं। न्यूनतम इनवेसिव एब्डोमिनल सर्जरी के लिए भी ओपिओइड की बचत हेतु फेशियल प्लेन ब्लॉक की पुरजोर सिफारिश की जाती है, जबकि न्यूनतम इनवेसिव कार्डियोथोरेसिक सर्जरी और ओपन हर्निया रिपेयर के लिए सिफारिशें निम्न गुणवत्ता वाले साक्ष्यों के कारण सशर्त बनी हुई हैं। बच्चों में, ओपन कार्डियक या थोरेसिक सर्जरी के बाद फेशियल प्लेन ब्लॉक की पुरजोर सिफारिश की जाती है; हालांकि, समग्र निष्कर्ष विषमता, ब्लाइंडिंग की कमी और छोटे एकल-केंद्र परीक्षणों से सीमित हैं, जो मानकीकृत परिणामों और उच्च गुणवत्ता वाले अध्ययनों की आवश्यकता को रेखांकित करते हैं।

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तुरंक एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2025एक रिपोर्ट में बताया गया है कि लैप्रोस्कोपिक कोलोरेक्टल सर्जरी के बाद द्विपक्षीय एंटीरियर सबकॉस्टल क्वाड्रेटस लम्बोरम ब्लॉक (क्यूएलबी) से ओपिओइड की खपत में उल्लेखनीय कमी आती है, जिससे 24 घंटे में दी जाने वाली IV मॉर्फिन की मात्रा लगभग 9 मिलीग्राम कम हो जाती है और आराम और गति दोनों स्थितियों में दर्द के स्कोर में लगातार सुधार होता है। इस ब्लॉक से पहले पीसीए अनुरोध का समय भी बढ़ गया, बचाव एनाल्जेसिक और एंटीएमेटिक दवाओं का उपयोग काफी कम हो गया, और इससे रोगी को जल्दी चलने-फिरने की अनुमति मिली और अस्पताल में रहने की अवधि एक दिन कम हो गई, साथ ही ब्लॉक से संबंधित कोई जटिलता भी नहीं देखी गई। ये निष्कर्ष बताते हैं कि एंटीरियर सबकॉस्टल क्यूएलबी, ईआरएएस प्रक्रियाओं के अंतर्गत चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण ओपिओइड-बचत और रिकवरी लाभ प्रदान कर सकता है, हालांकि बड़े बहुकेंद्रीय परीक्षणों में इसकी पुष्टि की आवश्यकता है।

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केलर एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2025एक रिपोर्ट में बताया गया है कि ओपन सबले मेश हर्निया की मरम्मत के लिए सिंगल-शॉट बाइलेटरल ऑब्लिक सबकॉस्टल टैप (OSTAP) ब्लॉक से PACU में शुरुआती दर्द निवारण लाभ मिलता है और मॉर्फिन का उपयोग थोड़ा कम होता है, लेकिन ऑपरेशन के बाद दूसरे दिन तक ओपिओइड की खपत कम नहीं होती। वास्तव में, रोपिवैकेन लेने वाले मरीजों को काफी अधिक ओपिओइड की आवश्यकता पड़ी और बाद में उनके दर्द का स्तर भी अधिक रहा, जो ब्लॉक के प्रभाव समाप्त होने के बाद होने वाले दर्द के प्रतिवर्ती प्रभाव के अनुरूप है, जबकि प्रतिकूल प्रभाव और अस्पताल में रहने की अवधि लगभग समान रही। ये निष्कर्ष बताते हैं कि इस स्थिति में निरंतर दर्द निवारण के लिए अकेले OSTAP ब्लॉक पर्याप्त नहीं हैं और इन्हें आवश्यकतानुसार मल्टीमॉडल रणनीतियों, सहायक उपचारों या कैथेटर-आधारित तकनीकों के साथ मिलाकर उपयोग किया जाना चाहिए।

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रोजियर एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2025एक दो-केंद्रित यादृच्छिक प्लेसीबो-नियंत्रित परीक्षण में यह रिपोर्ट सामने आई है कि प्राथमिक कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी के लिए व्यापक मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया व्यवस्था में एंटीरियर क्वाड्रेटस लम्बोरम ब्लॉक (20 एमएल 0.2% रोपिवैकेन) जोड़ने से शम की तुलना में 24 घंटे में ओपिओइड की खपत में कोई कमी नहीं आती है। दर्द स्कोर, रोगी का अनुभव, प्रारंभिक गतिशीलता मेट्रिक्स, क्वाड्रिसेप्स की ताकत और 3 महीने के कार्यात्मक परिणाम भी दोनों समूहों के बीच भिन्न नहीं थे, और ब्लॉक से संबंधित कोई जटिलता नहीं देखी गई। ये आंकड़े बताते हैं कि जब टीएचए के लिए प्रभावी एनएसएआईडी-आधारित मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया पहले से ही मौजूद हो, तो नियमित एंटीरियर क्यूएलबी से कोई अतिरिक्त लाभ नहीं मिलता है।

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हे एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2026एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, प्राथमिक कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी से गुजर रहे 101 रोगियों में यह पाया गया कि लेटरल क्वाड्रेटस लम्बोरम ब्लॉक (क्यूएलबी) के परिणामस्वरूप ऑपरेशन के बाद 36-72 घंटों में संचयी ओपिओइड की खपत, पीईएनजी प्लस लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व ब्लॉक की तुलना में काफी कम होती है, और 72 घंटों में औसत अंतर लगभग 33 मिलीग्राम आईवी मॉर्फिन समकक्ष होता है। लेटरल क्यूएलबी प्राप्त करने वाले रोगियों में गति के दौरान दर्द का स्कोर भी कम था, जबकि आराम के समय दर्द, चलने-फिरने में लगने वाला समय, उसी दिन छुट्टी की दर, अस्पताल में रहने की अवधि, मोटर रिकवरी और रोगी द्वारा बताए गए कार्यात्मक परिणाम दोनों समूहों में समान थे। ये निष्कर्ष बताते हैं कि लेटरल क्यूएलबी, टीएचए के बाद देर से होने वाले ऑपरेशन के बाद के दर्द और ओपिओइड के उपयोग को बेहतर ढंग से कम कर सकता है, जिससे अधिक फोकल मोटर-स्पेयरिंग ब्लॉकों के साथ देखे जाने वाले रिबाउंड दर्द को संभावित रूप से कम किया जा सकता है।

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गिरल एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2024104 प्रसूताओं पर किए गए एक भावी यादृच्छिक परीक्षण में यह पाया गया कि निर्धारित सिजेरियन सेक्शन के बाद द्विपक्षीय पश्च क्वाड्रेटस लम्बोरम ब्लॉक (PQLB) इंट्राथेकल मॉर्फिन के समान 24 घंटे की ओपिओइड खपत प्रदान करता है, और आराम की स्थिति में दर्द में कोई अंतर नहीं होता है। PQLB कम खुजली, पहली मॉर्फिन की आवश्यकता के लिए अधिक समय, 6 घंटे बाद कम गतिशील दर्द और बेहतर प्रारंभिक पुनर्प्राप्ति गुणवत्ता से जुड़ा था। ये निष्कर्ष बताते हैं कि ओपिओइड असहिष्णु रोगियों में इंट्राथेकल मॉर्फिन के लिए PQLB एक उचित विकल्प है, जो कम ओपिओइड-संबंधित दुष्प्रभावों के साथ तुलनीय दर्द निवारण प्रदान करता है।

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पार्क एट अल. (रेग एनेस्थ पेन मेड, 2026) ने एक यादृच्छिक गैर-हीनता परीक्षण किया जिसमें दिखाया गया कि सिजेरियन डिलीवरी के बाद इंट्राथेकल मॉर्फिन की तुलना में इंट्राथेकल फेंटानिल के साथ द्विपक्षीय टीएपी ब्लॉक गैर-हीन एनाल्जेसिया प्रदान नहीं करता है, बल्कि 24 घंटे के दर्द स्कोर अधिक होते हैं और पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड की खपत काफी अधिक होती है (585 बनाम 140 माइक्रोग्राम फेंटानिल)। हालांकि, इंट्राथेकल मॉर्फिन से खुजली काफी अधिक हुई (60% बनाम 10%), जिससे पता चलता है कि एनाल्जेसिया के लिए मॉर्फिन बेहतर है, लेकिन ओपिओइड से संबंधित दुष्प्रभावों को कम करने को प्राथमिकता देने पर इंट्राथेकल फेंटानिल के साथ टीएपी ब्लॉक एक उचित विकल्प हो सकता है।

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