पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द - NYSORA

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पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द

ब्रायन ई. हैरिंगटन और मिगुएल एंजेल रीना

परिचय

मेनिन्जियल अखंडता को बाधित करने वाले हस्तक्षेपों के बाद पोस्टुरल सिरदर्द को आमतौर पर पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) कहा जाता है। इस शब्दावली को आधिकारिक तौर पर सिरदर्द विकारों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण में अपनाया गया है और इस खंड में इसका उपयोग किया जाता है। हालांकि, पोस्टड्यूरल शब्द के उपयोग की आलोचना भ्रामक और शायद गलत के रूप में की गई है, जिसके परिणामस्वरूप एक वैकल्पिक शब्द, मेनिंगियल पंचर सिरदर्द (एमपीएच) का प्रस्ताव है, जिसका पाठकों को तेजी से सामना करना पड़ सकता है। यह स्वीकार करना भी महत्वपूर्ण है कि पूरे चिकित्सा साहित्य में "ड्यूरल पंचर" के संदर्भ वास्तव में ड्यूरा-अरचनोइड के पंचर का वर्णन करते हैं और इसे "मेनिन्जियल पंचर" के रूप में अधिक सही ढंग से कहा जाता है और सोचा जाता है। शब्दावली के बावजूद, पीडीपीएच कई चिकित्सकों के लिए अच्छी तरह से जाना जाता है जिनके अभ्यास में ऐसी प्रक्रियाएं शामिल हैं जो सबराचनोइड स्पेस तक पहुंचती हैं।

फिर भी, इस गंभीर जटिलता के बारे में हमारी समझ आश्चर्यजनक रूप से अधूरी है। यह खंड इस परिचित आईट्रोजेनिक समस्या के साथ-साथ आकस्मिक, या अनजाने, ड्यूरल पंचर (एडीपी या यूडीपी, क्रमशः), और एपिड्यूरल ब्लड पैच (ईबीपी) के निकट से संबंधित विषयों के बारे में ज्ञान की वर्तमान स्थिति को सारांशित करता है।

इतिहास और वर्तमान प्रासंगिकता

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की सबसे शुरुआती पहचानी गई जटिलताओं में से एक के रूप में, पीडीपीएच का एक लंबा और रंगीन इतिहास रहा है। डॉ. ऑगस्ट बीयर ने 16 अगस्त, 1898 को सफल स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजरने वाले पहले रोगी में इस प्रतिकूल प्रभाव को नोट किया (चित्रा 1) बियर ने देखा: "ऑपरेशन के दो घंटे बाद उसकी पीठ और बाएं पैर में दर्द हो गया और रोगी ने उल्टी कर दी और गंभीर सिरदर्द की शिकायत की। दर्द और उल्टी जल्द ही बंद हो गई, लेकिन अगले दिन भी सिरदर्द बना रहा" (इटैलिक जोड़ा गया)। अगले हफ्ते, बियर और उनके सहायक, डॉ. ऑगस्ट हिल्डेब्रांट ने स्वयं पर रीढ़ की हड्डी के कोकेनाइजेशन के साथ प्रयोग किए। एक मध्यवर्ती शताब्दी में पीडीपीएच में शायद ही सुधार हुआ है, बाद में बियर ने बाद के दिनों में अपने अनुभव की पहली बार रिपोर्ट की: "मुझे अपनी खोपड़ी पर बहुत मजबूत दबाव महसूस हुआ और जब मैं अपनी कुर्सी से तेजी से खड़ा हुआ तो चक्कर आ गया। जब मैं सपाट लेट गया तो ये सभी लक्षण एक बार में गायब हो गए, लेकिन जब मैं खड़ा हुआ तो वापस लौट आया। ... मुझे बिस्तर पर ले जाने के लिए मजबूर किया गया और नौ दिनों तक वहीं रहा, क्योंकि मेरे उठते ही सभी अभिव्यक्तियाँ फिर से हुईं। … काठ का पंचर होने के नौ दिन बाद लक्षण आखिरकार ठीक हो गए। ” चिकित्सा इतिहास में, रीढ़ की हड्डी में एनेस्थीसिया के साथ पीडीपीएच जैसी विशिष्ट तकनीक के साथ कुछ जटिलताएं जुड़ी हुई हैं। 20वीं शताब्दी की शुरुआत के तरीकों को नियोजित करते हुए, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद अक्सर गंभीर और लंबे समय तक सिरदर्द होता था, जिससे इस तौर-तरीके के विकास और स्वीकृति पर एक लंबी छाया पड़ती थी। इन परेशान करने वाले लक्षणों के कारणों की जांच ने अंततः इस निष्कर्ष पर पहुंचा कि वे मेनिन्ज में बनाए गए किराए के माध्यम से लगातार मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के नुकसान के कारण थे। सीएसएफ के नुकसान को कम करने के सबसे उल्लेखनीय सफल प्रयास छोटे-गेज और "नॉन-कटिंग" सुइयों के उपयोग के माध्यम से थे (जैसा कि 1950 के दशक में वंदम और ड्रिप्स और हार्ट और व्हिटाक्रे द्वारा क्रमशः प्रदर्शित किया गया था)। रोकथाम में इन महत्वपूर्ण प्रगति के बावजूद, पीडीपीएच एक निराशाजनक सामान्य घटना बनी रही।

फिगर 1। डॉ अगस्त बियर।

पीडीपीएच के लिए प्रभावी उपचारों की व्यापक खोज बियर के समय से चली आ रही है। फिर भी, 20वीं सदी के पूर्वार्ध में किए गए प्रयास, जबकि अक्सर गहन और रचनात्मक होते थे, संदेहास्पद रूप से सार्थक थे। 1890 से 1960 तक पीडीपीएच की व्यापक समीक्षा करने के इरादे से एक मोनोग्राफ में, डॉ. वालेस टॉरेट और उनके सहयोगियों ने दर्जनों अलग और दूरगामी उपचार सिफारिशों का हवाला दिया, जिसमें अंतःशिरा इथेनॉल, खोपड़ी के एक्स-रे, सहानुभूति ब्लॉक जैसे हस्तक्षेप शामिल हैं। , और रीढ़ की हड्डी में हेरफेर। दुर्भाग्य से, ईबीपी की शुरूआत से पहले कोई उपचार उपाय नहीं था जिसे समय के सरल बीतने पर महत्वपूर्ण सुधार के रूप में वर्णित किया जा सकता है। अपनी 1955 की पाठ्यपुस्तक, कॉम्प्लीकेशंस ऑफ़ रीजनल एनेस्थीसिया में, डॉ. डेनियल सी. मूर ने पीडीपीएच के लिए एक पूर्ण 3-दिवसीय उपचार प्रोटोकॉल का विस्तार से वर्णन किया है। उन्होंने यह नोट करते हुए निष्कर्ष निकाला कि 3 दिन अनुपचारित हल्के से मध्यम सिरदर्द की सामान्य अवधि थी, लेकिन यह कि, "फिर भी, रोगी को लगता है कि उसकी समस्या में मदद करने का प्रयास किया जा रहा है।" ईबीपी, एक चौंकाने वाली अनूठी चिकित्सा प्रक्रिया, पीडीपीएच के उपचार में प्रमुख सफलता साबित हुई। मेनिन्जेस में एक छेद को "पैच" करने के लिए ऑटोलॉगस रक्त का उपयोग करने की अवधारणा 1960 के अंत में एक सामान्य सर्जन डॉ। जेम्स गोर्मली द्वारा पेश की गई थी।

फिर भी, गोर्मली की संक्षिप्त रिपोर्ट पर लगभग एक दशक तक किसी का ध्यान नहीं गया क्योंकि, दिन के चिकित्सकों के लिए, एक आईट्रोजेनिक एपिड्यूरल हेमेटोमा ने निशान, संक्रमण और तंत्रिका क्षति की गंभीर चिंताओं को उठाया। इस प्रक्रिया को केवल बाद में एनेस्थिसियोलॉजी सर्कल में लोकप्रिय बनाया गया था, और एक सच्चे एपिड्यूरल इंजेक्शन के रूप में प्रदर्शन किया गया था, मुख्यतः डीआरएस के काम के माध्यम से। एंथोनी डिगियोवन्नी और बर्डेट डनबर। 1970 के दशक में ईबीपी प्रक्रिया को और अधिक परिष्कृत किया गया क्योंकि आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले रक्त की मात्रा बढ़कर 20 एमएल हो गई। आज, ईबीपी लगभग सार्वभौमिक रूप से गंभीर पीडीपीएच के इलाज के लिए आधारशिला के रूप में कार्यरत है। पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द आज भी एक प्रमुख नैदानिक ​​चिंता बनी हुई है। बड़े पैमाने पर व्यवहार में संशोधनों के कारण, जो जोखिम कारकों की पहचान के बाद, रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद पीडीपीएच की दरों में लगातार गिरावट आई है, जो कि बियर के समय में 50% से अधिक की घटनाओं से, 10 के दशक में लगभग 1950% तक, वर्तमान में 1% की दर तक या यथोचित अपेक्षा की जा सकती है। हालांकि, शायद सबसे अधिक जोखिम वाले समूह के रूप में, एक दुर्भाग्यपूर्ण 1.7% प्रसूति रोगियों को 27-गेज व्हिटाक्रे सुइयों का उपयोग करके स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद पीडीपीएच का अनुभव करना जारी है। मेनिन्जियल पंचर से बचने के इरादे से, एपिड्यूरल तकनीक स्पाइनल एनेस्थीसिया का एक आकर्षक विकल्प है।

फिर भी, कभी-कभी एडीपी, सुई या कैथेटर के साथ, अपरिहार्य है (और 25% से अधिक रोगियों में उस समय अपरिचित हो सकता है जो अंततः पीडीपीएच विकसित करते हैं)। गैर-प्रसूति स्थितियों में (उदाहरण के लिए, इंटरलामिनर एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन), एडीपी की दर 0.5% से कम होनी चाहिए। हालांकि, एडीपी प्रसूति संज्ञाहरण सेटिंग में सबसे बड़ी चिंता का विषय है, जहां इस प्रतिकूल घटना की घटना लगभग 1.5% है। सभी रोगियों में से आधे से अधिक जो एपिड्यूरल सुइयों के साथ एडीपी का अनुभव करते हैं, अंततः सिरदर्द के लक्षण विकसित करेंगे, प्रसूति आबादी में कई अध्ययनों में पीडीपीएच की दर 75% या उससे अधिक है। आगे की चिंता की बात यह है कि प्रसव में एडीपी को पुराने सिरदर्द और पीठ दर्द से भी जोड़ा गया है जो ईबीपी द्वारा कम किया गया है, लेकिन पूरी तरह से समाप्त नहीं हुआ है। एनेस्थीसिया के हस्तक्षेप के अलावा, पीडीपीएच मायलोग्राफी और डायग्नोस्टिक / चिकित्सीय काठ का पंचर (एलपी) के बाद एक बहुत ही सामान्य आईट्रोजेनिक जटिलता बनी हुई है। इन स्थितियों में, लगभग 10% की MPH की दरों को अभी भी आमतौर पर उद्धृत किया जाता है क्योंकि चिकित्सक अक्सर बड़े-गेज क्विन्के सुइयों का उपयोग करना जारी रखते हैं - जिन्हें विपरीत सामग्री की चिपचिपाहट के कारण आवश्यक माना जाता है और CSF के समय पर संग्रह की सुविधा के लिए। नतीजतन, यह सुझाव देने के लिए सबूत हैं कि पीडीपीएच के अधिकांश उदाहरणों में अब गैर-संज्ञाहरण-संबंधी मूल है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• पीडीपीएच में मेडिकोलेगल दायित्व का जोखिम हो सकता है।
• एडीपी के परिणामस्वरूप पुराना सिरदर्द और पीठ दर्द हो सकता है।
• पीडीपीएच के जोखिम वाली संवेदनाहारी प्रक्रियाओं के लिए उचित सूचित सहमति की आवश्यकता होती है।

पीडीपीएच के व्यावहारिक महत्व को अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट क्लोज्ड क्लेम प्रोजेक्ट डेटाबेस में नोटेशन द्वारा दर्शाया गया है, जो प्रसूति संज्ञाहरण, क्षेत्रीय संज्ञाहरण और पुराने दर्द प्रबंधन से जुड़े कदाचार के सबसे लगातार दावों में से एक है। उचित रूप से, स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए सहमति प्राप्त करते समय सिरदर्द सबसे अधिक प्रकट जोखिम है। इस जटिलता की संभावित गंभीर प्रकृति को सूचित सहमति में शामिल करने की आवश्यकता होती है जिसमें पीडीपीएच के परिणामस्वरूप किसी भी प्रक्रिया को शामिल किया जाता है। इस चर्चा के हिस्से के रूप में, रोगियों को लक्षणों की सामान्य देरी से शुरू होने के बारे में भी अवगत कराया जाना चाहिए और सलाह या प्रबंधन के समय पर प्रावधान के लिए स्पष्ट निर्देश दिए जाने चाहिए, यदि वे प्रतिकूल प्रभाव का अनुभव करते हैं।

pathophysiology

यह लंबे समय से स्वीकार किया गया है कि पीडीपीएच सामान्य सीएसएफ होमियोस्टेसिस के विघटन के परिणामस्वरूप होता है। हालांकि, बहुत सारे शोध और अवलोकन संबंधी आंकड़ों के बावजूद, पीडीपीएच का पैथोफिजियोलॉजी अधूरा समझा जाता है। मस्तिष्कमेरु द्रव मुख्य रूप से कोरॉइड जाल में लगभग 0.35 एमएल/मिनट की दर से उत्पन्न होता है और अरचनोइड विला के माध्यम से पुन: अवशोषित होता है। वयस्कों में सीएसएफ की कुल मात्रा लगभग 150 एमएल बनी रहती है, जिसमें से लगभग आधा अतिरिक्त कपालीय होता है, और क्षैतिज स्थिति में 5-15 सेमी एच2ओ (सीधी स्थिति में 40-50 सेमी एच2ओ) के सामान्य काठ के उद्घाटन के दबाव को जन्म देता है। यह प्रयोगात्मक रूप से दिखाया गया है कि कुल सीएसएफ मात्रा के लगभग 10% की हानि के परिणामस्वरूप विशिष्ट पीडीपीएच लक्षणों का विकास होता है, जो इस घाटे के पुनर्गठन के साथ तुरंत हल हो जाते हैं। आम तौर पर यह माना जाता है कि पीडीपीएच मेनिन्जेस में लगातार रिसाव के माध्यम से सीएसएफ के नुकसान के कारण होता है। इस संबंध में, यह माना गया है कि लक्षणों की पीढ़ी में अधिक पारगम्य और अकोशिकीय ड्यूरा मेटर की तुलना में कोशिकीय अरचनोइड मेटर (लगातार तंग जंक्शनों और आच्छादित जंक्शनों से युक्त) शायद अधिक महत्वपूर्ण है। ताजा शवों में, रीना एट अल ने विभिन्न रीढ़ की हड्डी की सुइयों और विभिन्न बेवल अभिविन्यासों द्वारा निर्मित मानव ड्यूरल थैली के घावों का अध्ययन किया। ड्यूरा मेटर की मोटाई लगभग 400 माइक्रोन होती है, और यह बेतरतीब ढंग से वितरित फाइबर द्वारा बनाई जाती है, जो लगभग 80 संकेंद्रित परतों को व्यवस्थित करती है, जिसे ड्यूरल लैमिनास के रूप में जाना जाता है, जबकि अरचनोइड परत की मोटाई लगभग 40 माइक्रोन 1 होती है।चित्रा 2).

फिगर 2। A: मानव स्पाइनल ड्यूरा मेटर। एक यादृच्छिक दिशा में कोलेजन फाइबर। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। बढ़ाई x6500. डिटमैन एम, रीना एमए, लोपेज़ गार्सिया ए की अनुमति से पुन: प्रस्तुत: स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी के साथ स्पाइनल ड्यूरा मेटर के दृश्य में नए परिणाम। निश्चेतक। 1998 मई;47(5):409-413। B: मानव रीढ़ की अरचनोइड परत। अरचनोइड कोशिकाएं। ट्रांसमिशन इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। बढ़ाई x150000। रीना एमए1, प्रैट-गैलिनो ए, सोला आरजी, एट अल से अनुमति के साथ पुन: उत्पादित: मानव रीढ़ की हड्डी के मेनिन्जेस की अरचनोइड परत की संरचना: एक बाधा जो ड्यूरल सैक पारगम्यता को नियंत्रित करती है। रेव एएसपी एनेस्टेसियोल रीनिम। 2010 अक्टूबर;57(8):486–492।

हाल ही में, इन लेखकों ने ड्यूरल और अरचनोइड घावों को बंद करने में अरचनोइड परत के संभावित महत्व पर सूचना दी। अरचनोइड झिल्ली ड्यूरा के संबंध में ऊतक बंद होने का प्रदर्शन कर सकती है क्योंकि इसका मुख्य कार्य बाधा के रूप में कार्य करना है; इसलिए, इसमें ड्यूरल परत के लोचदार गुणों की कमी हो सकती है। अरचनोइड परत तरल पदार्थ के बाहर निकलने को सीमित करती है, इसलिए छिद्रित छिद्र के माध्यम से खो जाने वाले सीएसएफ की मात्रा संभवतः अरचनोइड घाव के बंद होने की गति से संबंधित होती है (आंकड़े 3 सेवा मेरे 6).

फिगर 3। मानव ड्यूरा मेटर। 25-गेज क्विन्के सुई द्वारा निर्मित ड्यूरा-अरचनोइड घाव। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। आवर्धन × 200। A: ड्यूरल सतह। B: अरचनोइड सतह।

फिगर 4। 22-गेज क्विन्के सुई द्वारा निर्मित मानव ड्यूरा-अरचनोइड घाव। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। आवर्धन × 100। ए और बी: ड्यूरल सतह। सी और डी: अरचनोइड सतह। (रीना एमए, लोपेज़ ए, बडोरे वी, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: एक काठ का पंचर के दौरान 22 गेज क्विन्के स्पाइनल सुइयों द्वारा उत्पादित ड्यूरा-आरेक्नोइड घाव। जे न्यूरोल न्यूरोसर्ग मनश्चिकित्सा। 2004 जून; 75 (6): 893–897। )

फिगर 5। मानव ड्यूरा-आरेक्नोइड घाव 25-गेज व्हिटाक्रे सुई द्वारा निर्मित होता है। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। आवर्धन × 200। A: ड्यूरल सतह। B: अरचनोइड सतह। (रीना एमए, लोपेज़-गार्सिया ए, डी एंड्रेस-इबनेज़ जेए, एट अल: क्विन्के बेवेल्ड और व्हिटाक्रे सुइयों द्वारा मानव ड्यूरा मेटर में उत्पादित घावों की इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत। रेव एस्प एनेस्टेसियोल रीनिम। 1997 फरवरी; 44( 2):56–61)

फिगर 6। मानव स्पाइनल ड्यूरा मेटर। ड्यूरा-अरचनोइड घाव 25-गेज व्हाइटाक्रे सुई द्वारा निर्मित होता है। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। आवर्धन × 200। ए: ड्यूरल सतह। बी: अरचनोइड सतह। (रीना एमए, डी लियोन-कैसासोला ओए, लोपेज़ ए, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी स्कैन करके मूल्यांकन किए गए 25-गेज क्विन्के और व्हिटाक्रे सुइयों द्वारा उत्पादित ड्यूरल घावों के इन विट्रो अध्ययन में। रेग एनेस्थ दर्द मेड। 2000 जुलाई- अगस्त;25(4):393–402।)

इस प्रकार, संरचनात्मक रूप से समर्थित शब्द मेनिंगियल पंचर सिरदर्द (एमपीएच) को अस्पष्ट पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) के विकल्प के रूप में प्रस्तावित किया गया है। इस विकार में अरचनोइड मेटर की स्पष्ट भूमिका आगे कई प्रकाशित अध्ययनों के महत्व पर सवाल उठाती है जिसमें इन विट्रो में पृथक ड्यूरा मेटर शामिल है। वास्तविक साधन जिसके द्वारा सीएसएफ हाइपोटेंशन सिरदर्द उत्पन्न करता है, कुछ हद तक विवादास्पद है और वर्तमान में एक बिमोडल तंत्र के लिए जिम्मेदार है जिसमें इंट्राक्रैनील समर्थन और सेरेब्रल वासोडिलेशन (मुख्य रूप से शिरापरक) दोनों का नुकसान शामिल है। माना जाता है कि कम उछाल वाले समर्थन से मस्तिष्क को सीधी स्थिति में ले जाने की अनुमति मिलती है, जिसके परिणामस्वरूप कपाल (ड्यूरा, कपाल नसों, ब्रिजिंग नसों और शिरापरक साइनस) के भीतर दर्द-संवेदनशील संरचनाओं पर कर्षण और दबाव होता है। एडेनोसाइन-मध्यस्थता वाले वासोडिलेशन कम इंट्राक्रैनील सीएसएफ (मोनरो-केली परिकल्पना के अनुसार, जो बताता है कि इंट्राक्रैनील वॉल्यूम स्थिर रहना चाहिए) के लिए माध्यमिक हो सकता है और इंट्राक्रैनील जहाजों पर कर्षण के लिए प्रतिवर्त रूप से माध्यमिक हो सकता है। पीडीपीएच के लक्षण पैदा करने में कई तंत्रिका मार्ग शामिल हैं। इनमें ललाट सिर दर्द में ट्राइजेमिनल तंत्रिका (कपाल तंत्रिका [CN] V1) की नेत्र शाखा, पश्चकपाल दर्द में कपाल तंत्रिका IX और X, और गर्दन और कंधे के दर्द में ग्रीवा तंत्रिका C1-C3 शामिल हैं। मतली को योनि उत्तेजना (सीएन एक्स) के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। श्रवण और वेस्टिबुलर लक्षण सीएसएफ और पेरिल्मफ के बीच कॉक्लियर एक्वाडक्ट के माध्यम से सीधे संचार के लिए माध्यमिक हैं, जिसके परिणामस्वरूप आंतरिक कान में पेरिल्मफैटिक दबाव कम हो जाता है और एंडोलिम्फ और पेरिल्मफ के बीच असंतुलन होता है। माना जाता है कि महत्वपूर्ण दृश्य गड़बड़ी आंख की बाह्य मांसपेशियों (सीएन III, IV, और VI) की आपूर्ति करने वाली नसों के क्षणिक पक्षाघात का प्रतिनिधित्व करती है। यहां, पार्श्व रेक्टस पेशी सबसे अधिक बार शामिल होती है, जिसका श्रेय एब्ड्यूसेन्स तंत्रिका (सीएन VI) के लंबे, कमजोर इंट्राक्रैनील पाठ्यक्रम को दिया जाता है। अन्य, ट्राइजेमिनल (सीएन वी), चेहरे (सीएन VII), और श्रवण (सीएन VIII) नसों के बहुत कम-बार-बार कपाल तंत्रिका पक्षाघात की भी सूचना मिली है।

नैदानिक ​​​​प्रस्तुति और विशेषताएं

हालांकि कई नैदानिक ​​​​विविधताओं का वर्णन किया गया है, पीडीपीएच के अधिकांश मामलों की विशेषता उनकी विशिष्ट शुरुआत, प्रस्तुति और संबंधित लक्षणों से होती है।

न्यासोरा युक्तियाँ


पीडीपीएच के अधिकांश मामले सामान्य होंगे (विवरण के लिए टेक्स्ट देखें)
• शुरुआत—अक्सर देरी से, लेकिन 48 घंटों के भीतर
• प्रस्तुति—सममित, द्विपक्षीय सिरदर्द
• संबद्ध लक्षण—गंभीर सिरदर्द के साथ अधिक होने की संभावना

शुरुआत

लक्षणों की शुरुआत में आमतौर पर देरी होती है, सिरदर्द आमतौर पर 12-48 घंटे से शुरू होता है और मेनिन्जियल पंचर के बाद शायद ही कभी 5 दिनों से अधिक होता है। अपने ऐतिहासिक अवलोकन अध्ययन में, वैंडम और ड्रिप्स ने 3% रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के 84.8 दिनों के भीतर सिरदर्द के लक्षणों की शुरुआत की सूचना दी, जिनके लिए ऐसा डेटा उपलब्ध था। हाल ही में, लाइबेकर और उनके सहयोगियों ने स्पाइनल एनेस्थीसिया (मुख्य रूप से 75-गेज कटिंग-पॉइंट सुइयों का उपयोग करके) के बाद पीडीपीएच के साथ लगातार 25 रोगियों का विस्तृत विश्लेषण किया। जबकि उनके किसी भी मरीज ने मेनिन्जियल पंचर के बाद पहले घंटे के दौरान लक्षणों की शुरुआत को नोट नहीं किया, 65% ने 24 घंटों के भीतर और 92% ने 48 घंटों के भीतर लक्षणों का अनुभव किया। न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के 1 घंटे के भीतर लक्षणों की शुरुआत न्यूमोसेफालस के लिए संदिग्ध है, विशेष रूप से हवा का उपयोग करके एपिड्यूरल लॉस ऑफ रेसिस्टेंस तकनीक की स्थापना में। पीडीपीएच की शुरुआत में असामान्य रूप से देरी की समसामयिक रिपोर्ट केंद्रीय तंत्रिका तंत्र उपकरण के इतिहास की तलाश के महत्व को उजागर करती है जब भी स्थितिगत सिरदर्द का मूल्यांकन किया जाता है।

प्रस्तुतिकरण

पीडीपीएच की मुख्य विशेषता इसकी पोस्टुरल प्रकृति है, जिसमें सिरदर्द के लक्षण सीधे स्थिति में बिगड़ते हैं और आराम करते हैं, या कम से कम सुधार करते हैं। इंटरनेशनल हेडेक सोसाइटी (आईएचएस) डायग्नोस्टिक मानदंड आगे इस स्थिति संबंधी गुणवत्ता को बैठने या खड़े होने के 15 मिनट के भीतर खराब होने और झूठ बोलने के 15 मिनट के भीतर सुधार के रूप में वर्णित करते हैं। सिरदर्द हमेशा द्विपक्षीय होता है, एक वितरण के साथ जो ललाट (25%), पश्चकपाल (27%) या दोनों (45%) होता है। सिरदर्द को आमतौर पर "सुस्त / दर्द", "धड़कन" या "दबाव प्रकार" के रूप में वर्णित किया जाता है। सिरदर्द के लक्षणों की गंभीरता, उपचार के लिए महत्वपूर्ण प्रभाव वाली एक विशेषता, रोगियों में काफी भिन्न होती है। यद्यपि कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत गंभीरता पैमाना नहीं है, एक व्यावहारिक दृष्टिकोण यह है कि रोगियों को केवल 10-बिंदु एनालॉग स्केल का उपयोग करके उनके सिरदर्द की तीव्रता का मूल्यांकन किया जाए, जिसमें 1–3 को "हल्का," 4–6 "मध्यम," और 7–10 के रूप में वर्गीकृत किया गया है। "गंभीर।" लाइबेकर एट अल ने रोगियों को शारीरिक गतिविधि में प्रतिबंध, बिस्तर पर कारावास की डिग्री और संबंधित लक्षणों की उपस्थिति के अनुसार वर्गीकृत किया। इस वर्गीकरण प्रणाली का उपयोग करते हुए, उन्होंने संभावित रूप से निर्धारित किया कि स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद उनके पीडीपीएच के 11% मामले हल्के, 23% मध्यम और 67% गंभीर थे।

संबद्ध लक्षण

पीडीपीएच के लिए आईएचएस मानदंड के लिए आवश्यक है कि सिरदर्द निम्न लक्षणों में से कम से कम एक के साथ हो: गर्दन में अकड़न, टिनिटस, हाइपोएक्यूसिया, फोटोफोबिया और मतली। हालांकि, इन मानदंडों पर फिर से विचार करने की आवश्यकता हो सकती है क्योंकि सिरदर्द के अलावा किसी भी लक्षण की अनुपस्थिति में पीडीपीएच से पीड़ित कई रोगियों (एक हालिया अध्ययन में 29%) को नोट किया गया है। यह कहा जा सकता है कि सिरदर्द जितना गंभीर होगा, उससे जुड़े लक्षणों के साथ होने की संभावना उतनी ही अधिक होगी।

न्यासोरा युक्तियाँ


पीडीपीएच के लिए आईएचएस मानदंड इस प्रकार हैं:
• इनमें से कम से कम एक लक्षण के साथ सिरदर्द:
• गर्दन में अकड़न
• टिनिटस
• हाइपोएक्यूसिया
• फोटोफोबिया
• जी मिचलाना

सबसे आम संबंधित लक्षण मतली है, जो कि अधिकांश रोगियों द्वारा सूचित किया जा सकता है (विशेषकर यदि विशेष रूप से पूछताछ की जाती है) और उल्टी हो सकती है। गर्दन और कंधों में दर्द और जकड़न भी आम है और पीडीपीएच का अनुभव करने वाले लगभग आधे रोगियों में देखा जाता है। असामान्य रूप से, रोगियों को श्रवण या दृश्य लक्षणों का अनुभव हो सकता है, और दोनों के लिए जोखिम सीधे सुई के आकार से संबंधित प्रतीत होता है। वंदम और ड्रिप्स के पीडीपीएच के बड़े अवलोकन संबंधी अध्ययन में, 0.4% रोगियों में श्रवण और दृश्य लक्षण देखे गए। श्रवण लक्षणों में श्रवण हानि, टिनिटस और यहां तक ​​कि हाइपरक्यूसिस शामिल हैं, और यह एकतरफा हो सकता है। यह ध्यान रखना दिलचस्प है कि पीडीपीएच की अनुपस्थिति में भी, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद उपनैदानिक ​​श्रवण हानि, विशेष रूप से कम आवृत्तियों में, सामान्य पाई गई है। एक श्रवण समारोह के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है, वेस्टिबुलर गड़बड़ी (चक्कर आना या चक्कर) भी हो सकता है। दृश्य समस्याओं में धुंधली दृष्टि, आवास में कठिनाई, हल्के फोटोफोबिया और डिप्लोपिया शामिल हैं। सिरदर्द की शिकायतों के विपरीत, जो लगातार द्विपक्षीय होती हैं, डिप्लोपिया सेकेंडरी टू मेनिन्जियल पंचर के लगभग 80% एपिसोड में एकतरफा कपाल तंत्रिका पक्षाघात शामिल होता है।

जोखिम के कारण

पीडीपीएच के जोखिम कारकों को मोटे तौर पर रोगी विशेषताओं और प्रक्रियात्मक विवरणों में वर्गीकृत किया जा सकता है।

रोगी अभिलक्षण

पीडीपीएच के जोखिम पर सबसे अधिक प्रभाव डालने वाली रोगी विशेषता उम्र है। 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में असामान्य रूप से रिपोर्ट की गई, पीडीपीएच की किशोरावस्था और 20 के दशक की शुरुआत में चरम घटना होती है। घटना समय के साथ कम हो जाती है, 50 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में बहुत कम हो जाती है। लिंग भी एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है, गैर-गर्भवती महिलाओं में आयु-मिलान वाले पुरुष विषयों की तुलना में पीडीपीएच के लिए लगभग दोगुना जोखिम होता है। जबकि इस लिंग अंतर के पीछे के एटियलजि को स्पष्ट रूप से स्पष्ट नहीं किया गया है, कई शारीरिक, शारीरिक, सामाजिक, अवधारणात्मक और व्यवहार संबंधी स्पष्टीकरण प्रस्तावित किए गए हैं।

न्यासोरा युक्तियाँ


पीडीपीएच के लिए प्रमुख रोगी-संबंधी जोखिम कारकों में शामिल हैं:
• आयु: 10 वर्ष से कम आयु के रोगियों में यह असामान्य है; चरम घटना किशोरावस्था और 20 के दशक की शुरुआत में होती है।
• लिंग: गैर-गर्भवती महिलाओं में आयु-मिलान वाले पुरुषों की तुलना में दोगुना जोखिम होता है।

गर्भावस्था को पारंपरिक रूप से पीडीपीएच के लिए एक जोखिम कारक के रूप में माना जाता है, लेकिन यह विचार काफी हद तक एक युवा महिला समूह के साथ-साथ गंभीर आबादी में एडीपी की उच्च घटनाओं को दर्शाता है। हालांकि विवादास्पद, श्रम के दूसरे चरण के दौरान धक्का देना, मेनिन्जेस में एक छेद के माध्यम से सीएसएफ के नुकसान को बढ़ावा देने के लिए सोचा, एडीपी के बाद पीडीपीएच के जोखिम को प्रभावित करने के लिए सूचित किया गया है। एंगल और सहकर्मियों ने नोट किया कि एडीपी का अनुभव करने वाले रोगियों में पीडीपीएच के विकास के जोखिम के साथ सहसंबद्ध असर की संचयी अवधि। उन्होंने यह भी पाया कि जिन रोगियों ने पूरी तरह से धक्का देने से परहेज किया (दूसरे चरण के श्रम तक पहुंचने से पहले सिजेरियन डिलीवरी के लिए आगे बढ़े) धक्का देने वालों (41%) की तुलना में पीडीपीएच (10%) की घटना बहुत कम है। इसके अलावा, उन्होंने पीडीपीएच के इलाज के लिए ईबीपी की आवश्यकता में उन लोगों के बीच एक महत्वपूर्ण अंतर देखा जिन्होंने धक्का दिया और जिन्होंने नहीं किया (74% बनाम 81%)। बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) एक मिश्रित जोखिम कारक प्रतीत होता है। रुग्ण मोटापा केंद्रीय तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के लिए स्पष्ट तकनीकी कठिनाइयों को प्रस्तुत करता है, जिससे कई सुई पास और एडीपी की संभावना बढ़ जाती है। फिर भी, कम बीएमआई को पीडीपीएच के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक बताया गया है, और उच्च बीएमआई (यानी, मोटापा) वास्तव में जोखिम को कम कर सकता है, संभवतः बढ़े हुए इंट्रा-पेट के दबाव के लाभकारी प्रभाव के लिए माध्यमिक। हाल ही में, एक पूर्वव्यापी विश्लेषण ने बताया कि सिगरेट धूम्रपान पीडीपीएच के कम जोखिम से जुड़ा हुआ है। यह आशा की जा सकती है कि यह अवलोकन पीडीपीएच लक्षणों और औषधीय उपचार विकल्पों के तंत्र में और अंतर्दृष्टि को बढ़ावा देगा। ऐसा प्रतीत होता है कि पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द का अन्य सिरदर्दों के साथ एक दिलचस्प संबंध है। जिन रोगियों ने एलपी से पहले सप्ताह के भीतर सिरदर्द होने की सूचना दी है, उनमें पीडीपीएच की अधिक घटना देखी गई है। आगे के विश्लेषण पर, केवल पुराने द्विपक्षीय तनाव-प्रकार के सिरदर्द वाले लोग ही जोखिम में पाए गए। एकतरफा सिरदर्द या माइग्रेन के इतिहास को पीडीपीएच के बढ़ते जोखिम से नहीं जोड़ा गया है। मासिक धर्म चक्र, माइग्रेन के सिरदर्द का एक कारक एक छोटे से पायलट अध्ययन में पीडीपीएच की दर को प्रभावित नहीं करता है। पिछले पीडीपीएच के इतिहास वाले मरीजों, विशेष रूप से महिलाओं में, स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद नए पीडीपीएच के लिए जोखिम बढ़ जाता है। एपिड्यूरल प्रक्रियाओं के साथ, एडीपी के इतिहास वाले रोगियों को दूसरे एडीपी (और बाद में पीडीपीएच) के लिए थोड़ा बढ़ा जोखिम दिखाया गया है।

प्रक्रियात्मक विवरण

सुई का आकार और टिप डिजाइन पीडीपीएच से संबंधित सबसे महत्वपूर्ण प्रक्रियात्मक कारक हैं। सुई का आकार सीधे पीडीपीएच के जोखिम से संबंधित है। बड़ी सुइयों के साथ मेनिन्जियल पंचर पीडीपीएच की एक उच्च घटना, अधिक गंभीर सिरदर्द, अधिक संबंधित लक्षण, लक्षणों की लंबी अवधि, और निश्चित उपचार उपायों की अधिक आवश्यकता के साथ जुड़ा हुआ है। सुई टिप डिजाइन भी एक प्रमुख प्रभाव है, "नॉनकटिंग" सुइयों के साथ स्पष्ट रूप से पीडीपीएच की कम घटना के साथ जुड़ा हुआ है जब एक ही गेज की "कटिंग" (आमतौर पर क्विन्के) सुइयों के साथ तुलना की जाती है (चित्रा 7) सामान्य तौर पर, गैर-काटने वाली सुइयों में एक पतला ("पेंसिल-पॉइंट") टिप से एक उद्घाटन सेट होता है और इसमें व्हिटाक्रे, स्प्रोटे, यूरोपीय, पेनकन और गर्टी मार्क्स सुई शामिल होते हैं। कुछ हद तक भ्रमित करने वाली शब्दावली को जोड़ते हुए, गैर-काटने वाली सुइयों को कभी-कभी अभी भी गलत तरीके से "एट्रूमैटिक" सुइयों के रूप में संदर्भित किया जाता है, यह इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी के साथ ड्यूरा में सुइयों को काटने की तुलना में अधिक दर्दनाक किराए का उत्पादन करने के लिए दिखाए जाने के बावजूद (शायद एक बेहतर भड़काऊ उपचार प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप होता है) ) पीडीपीएच के जोखिम पर सुई के आकार का प्रभाव सुइयों को काटने के लिए सबसे बड़ा प्रतीत होता है (दूसरे शब्दों में, पीडीपीएच की घटनाओं में 22- और 26-गेज आकार के बीच देखी गई कमी गैर-काटने वाली सुइयों की तुलना में काटने के लिए अधिक है)। रीढ़ की लंबी धुरी के समानांतर बेवल के साथ सुइयों को काटने से पीडीपीएच की घटनाओं में काफी कमी आती है। यह अवलोकन कई वर्षों तक अनुदैर्ध्य रूप से उन्मुख ड्यूरल फाइबर को काटने के बजाय फैलने के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था। हालांकि, स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी ने ड्यूरा को केंद्रित रूप से निर्देशित फाइबर की कई परतों से बना होने का खुलासा किया, और सुई बेवल सम्मिलन का महत्व अब मेनिन्ज पर अनुदैर्ध्य तनाव के कारण माना जाता है, विशेष रूप से सीधे स्थिति में, और सीएसएफ पर इसका प्रभाव अलग-अलग झुकाव वाले छिद्रों के माध्यम से रिसाव।

फिगर 7। एक ही बाहरी व्यास वाले विभिन्न निर्माताओं की स्पाइनल सुइयां। A: व्हाइटएक्रे प्रकार। B: रीढ़ की हड्डी का प्रकार। C: स्प्रोट प्रकार। डे: क्विन्के प्रकार। स्कैनिंग इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी। आवर्धन × 40। (रीना एमए से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: क्षेत्रीय संज्ञाहरण और दर्द चिकित्सा के लिए कार्यात्मक एनाटॉमी के एटलस। हीडलबर्ग: स्प्रिंगर; 2015।)

न्यासोरा युक्तियाँ


• पीडीपीएच के जोखिम के लिए उपकरण से संबंधित सबसे महत्वपूर्ण विवरण सुई गेज (बड़ा> छोटा) और सुई टिप डिजाइन (काटने> नॉन-कटिंग) हैं।

आश्चर्य नहीं कि पीडीपीएच के विकास में ऑपरेटर का अनुभव/आराम/कौशल महत्वपूर्ण कारक प्रतीत होता है। बड़ी संख्या में मेनिन्जियल पंचर, जो अक्सर अनुभवहीनता से जुड़े होते हैं, पीडीपीएच की दर को बढ़ाने के लिए दिखाए गए हैं। डी अल्मेडा एट अल ने पीडीपीएच की उच्च दरों का उल्लेख किया जब एलपी अनुभवहीन प्रदाताओं द्वारा किया गया था। निवासियों द्वारा एपिड्यूरल प्रक्रियाओं का प्रदर्शन किए जाने पर एडीपी की उच्च दर लगातार रिपोर्ट की गई है। रात में की जाने वाली प्रक्रियाओं के लिए एडीपी का जोखिम भी अधिक प्रतीत होता है, जो दृढ़ता से ऑपरेटर थकान के महत्वपूर्ण योगदान का सुझाव देता है। कई प्रक्रियात्मक विवरण पीडीपीएच के विकास की दर को प्रभावित नहीं करते हैं, जिसमें मेनिन्जियल पंचर के समय रोगी की स्थिति, स्पाइनल एनेस्थीसिया के दौरान "खूनी नल", स्पाइनल ब्लॉक में ओपियेट्स को जोड़ना, और हटाए गए सीएसएफ की मात्रा शामिल है। नैदानिक ​​​​उद्देश्य)।

रोकथाम

यद्यपि प्रोफिलैक्सिस को पीडीपीएच के किसी भी लक्षण को रोकने के रूप में सबसे सरल माना जाता है, नैदानिक ​​​​संदर्भ में यह मुद्दा भ्रामक रूप से जटिल है। यह सराहना करना महत्वपूर्ण है कि महत्वपूर्ण "रोकथाम" में कई अन्य समापन बिंदु शामिल हो सकते हैं, जैसे कि गंभीर पीडीपीएच की कम घटना, लक्षणों की एक छोटी अवधि, या ईबीपी की कम आवश्यकता। दुर्भाग्य से, इस मुद्दे की स्पष्ट प्रासंगिकता के बावजूद, निवारक उपायों के साक्ष्य की समग्र गुणवत्ता आम तौर पर कमजोर है।

सामान्य उपाय

सभी क्षेत्रीय तकनीकों की तरह, जटिलताओं को कम करने के लिए उपयुक्त रोगी चयन महत्वपूर्ण है। चूंकि उम्र एक प्रमुख जोखिम कारक है, 40 वर्ष से कम उम्र के रोगियों में पीडीपीएच के जोखिम के मुकाबले स्पाइनल एनेस्थीसिया के संकेतों को तौला जाना चाहिए, जब तक कि लाभ पर्याप्त रूप से सम्मोहक न हों (जैसे कि प्रसूति आबादी में)। चिकित्सक (और रोगी समान रूप से) एडीपी या पीडीपीएच (विशेष रूप से महिलाओं) के पिछले इतिहास वाले लोगों में केंद्रीय तंत्रिका संबंधी तकनीकों पर ध्यान से विचार करना चाह सकते हैं। रोगी से संबंधित अन्य कारकों (जैसे, मोटापा) पर मामला-दर-मामला आधार पर विचार किया जाना चाहिए, क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लाभों के साथ पीडीपीएच के जोखिमों को तौलना चाहिए। जबकि हाल ही में न्यूरैक्सियल तकनीकों के लिए उपयोग किया गया है, क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग पीडीपीएच के जोखिम को कम करने में कुछ वादा करता है। अल्ट्रासाउंड क्षेत्रीय प्रक्रियाओं के लिए आवश्यक सुई पास की संख्या को कम कर सकता है और एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का सटीक अनुमान लगाने के लिए दिखाया गया है। एडीपी और पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए अल्ट्रासाउंड के लिए इस क्षमता को परिभाषित करने के लिए आगे का अध्ययन जारी है। जबकि पीडीपीएच की रोकथाम के लिए कई फार्माकोलॉजिकल एजेंटों की कोशिश की गई है और जांच की गई है, विभिन्न रणनीतियों की प्रभावकारिता स्पष्ट नहीं है। एक उदाहरण के रूप में, अंतःशिरा डेक्सामेथासोन को हाल ही में यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) में कम करने के लिए दिखाया गया है, लेकिन प्रभाव नहीं, और यहां तक ​​कि पीडीपीएच के जोखिम को भी बढ़ाता है।

पीडीपीएच को रोकने के लिए ड्रग थेरेपी की हालिया समीक्षा ने समीक्षा के लिए केवल 10 आरसीटी की पहचान की। प्राथमिक परिणाम, किसी भी गंभीरता के पीडीपीएच से प्रभावित रोगियों की संख्या में कमी, इंट्राथेकल मॉर्फिन सल्फेट या फेंटेनल, मौखिक कैफीन, रेक्टल इंडोमेथेसिन, या इंट्रावेनस डेक्सैमेथेसोन के प्रशासन से प्रभावित हुई थी। हालांकि पीडीपीएच की घटनाओं में कमी एपिड्यूरल रूप से प्रशासित मॉर्फिन (सापेक्ष जोखिम [आरआर] 0.25), इंट्रावेनस कोसिंट्रोपिन (आरआर 0.49 0.21), और इंट्रावेनस एमिनोफिललाइन (48 घंटों में आरआर XNUMX) के साथ देखी गई थी, प्रत्येक का लाभ केवल एक में प्रदर्शित किया गया था एकल अध्ययन। भले ही, सबूतों की कमी के बावजूद, मेनिन्जियल पंचर के बाद पीडीपीएच की घटनाओं या गंभीरता को कम करने की उम्मीद में फार्माकोलॉजिकल उपायों-विशेष रूप से कैफीन-का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, पीडीपीएच के लिए कोई फार्माकोलॉजिक प्रोफिलैक्सिस की स्वतंत्र रूप से पुष्टि नहीं की गई है, और उपयोग किए जाने वाले विभिन्न आहार प्रतिकूल घटनाओं से जुड़े हुए हैं।
यूएस एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के एक हालिया सर्वेक्षण में बताया गया है कि पीडीपीएच के खिलाफ रोगनिरोधी उपायों के रूप में बिस्तर पर आराम और आक्रामक मौखिक और अंतःस्रावी जलयोजन का सुझाव दिया जा रहा है। हालांकि, ड्यूरल पंचर के बाद बेड रेस्ट बनाम अर्ली मोबिलाइजेशन के बारे में साहित्य की एक व्यवस्थित समीक्षा बेड रेस्ट से लाभ का कोई सबूत दिखाने में विफल रही और सुझाव दिया कि पीडीपीएच के जोखिम को वास्तव में जल्दी लामबंदी से कम किया जा सकता है। यह उल्लेखनीय है कि बेड रेस्ट के संबंध में यूएस एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का अभ्यास यूके की प्रसूति इकाइयों में इसके विपरीत है, जहां एक सर्वेक्षण ने संकेत दिया कि यूके के 75% सलाहकार पीडीपीएच के खिलाफ प्रोफिलैक्सिस के रूप में एडीपी के बाद जितनी जल्दी हो सके जुटाने को प्रोत्साहित करते हैं। इसी तरह, एक यादृच्छिक संभावित परीक्षण में, एलपी के बाद मौखिक जलयोजन में वृद्धि पीडीपीएच की घटना या अवधि को कम करने में विफल रही। संक्षेप में, इस समय पीडीपीएच की रोकथाम में बिस्तर पर आराम और आक्रामक जलयोजन की सिफारिश करने के सामान्य अभ्यास का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है।

न्यासोरा युक्तियाँ


• पीडीपीएच की रोकथाम में बिस्तर पर आराम और आक्रामक जलयोजन की सिफारिश करने के सामान्य अभ्यास का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है।

रीढ़ की हड्डी की तकनीक

पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए सुई का चयन महत्वपूर्ण है। सुई गेज और पीडीपीएच के बीच मजबूत संबंध को देखते हुए, रीढ़ की हड्डी की प्रक्रियाओं को सुइयों के साथ किया जाना चाहिए जिसमें सबसे छोटा गेज उचित रूप से संभव हो। हालांकि, यह स्वीकार किया जाना चाहिए कि अत्यंत छोटे गेज की सुइयों को रखना अधिक कठिन हो सकता है, सीएसएफ की धीमी वापसी हो सकती है, ड्यूरा के कई अपरिचित पंचर से जुड़ी हो सकती है, और इसके परिणामस्वरूप एक असफल ब्लॉक की उच्च दर हो सकती है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ पीडीपीएच के जोखिम को कम करने के लिए सुई टिप डिजाइन पर ध्यान देना एक अन्य महत्वपूर्ण तकनीकी साधन है। यदि उपलब्ध हो, तो गैर-काटने वाली सुइयों को नियमित रूप से नियोजित किया जाना चाहिए क्योंकि वे कम प्रतिकूल घटनाओं से कम समग्र लागत पर जुड़ी हुई प्रतीत होती हैं। ये कारक आम तौर पर 24- से 27-गेज नॉन-कटिंग सुई को स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए आदर्श विकल्प बनाते हैं। यदि कटिंग-टिप सुइयों का उपयोग किया जाता है, तो बेवल को रीढ़ की लंबी धुरी के समानांतर निर्देशित किया जाना चाहिए (चित्रा 7).

सीएसएफ संग्रह के बाद स्टाइललेट को बदलना लेकिन सुई निकालने से पहले एलपी के बाद पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने का एक प्रभावी साधन दिखाया गया है। 600-गेज स्प्रोटे सुइयों का उपयोग करके प्रक्रियाओं के साथ 21 रोगियों के एक संभावित, यादृच्छिक अध्ययन में, स्टाइललेट की जगह पीडीपीएच की घटनाओं को 16.3% से घटाकर 5.0% (पी <.005) कर दिया। यह सुरक्षित और सरल पैंतरेबाज़ी ड्यूरा के पार फैलने से अरचनोइड मेटर के एक wicking कतरा की संभावना को कम करने के लिए सिद्धांतित है। हालांकि, 630-गेज क्विन्के सुइयों का उपयोग करके स्पाइनल एनेस्थीसिया वाले 25 रोगियों के हाल के एक अध्ययन में, स्टाइललेट को बदलने से पीडीपीएच की घटनाओं पर कोई प्रभाव नहीं पड़ा। इन परिणामों में असमानता सुई गेज के साथ-साथ काठ का पंचर (सीएसएफ की जल निकासी) और स्पाइनल एनेस्थीसिया (एनेस्थेटिक एजेंट का इंजेक्शन) की तकनीकों के बीच मूलभूत अंतर से संबंधित हो सकती है। कुछ लोगों द्वारा निरंतर स्पाइनल एनेस्थीसिया (सीएसए) को पीडीपीएच की आश्चर्यजनक रूप से कम घटनाओं के साथ जोड़ा गया है, जो समान-गेज सुइयों का उपयोग करके एकल-खुराक रीढ़ की हड्डी की तकनीकों की तुलना में है।

इस अवलोकन को कैथेटर की प्रतिक्रिया के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है, जो मेनिन्जेस में एक भंग की बेहतर सीलिंग को बढ़ावा दे सकता है। छोटी गेज सुई और कैथेटर ("माइक्रोकैथेटर") के साथ सीएसए एक आकर्षक विकल्प है जब रीढ़ की हड्डी की दवा का अनुमापन वांछनीय है और सर्जरी की अवधि अनिश्चित है, लेकिन माइक्रोकैथेटर वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुपलब्ध हैं, जहां सीएसए के साथ पीडीपीएच का जोखिम संबंधित है लगभग 20-गेज "मैक्रोकैथेटर" का उपयोग करते समय। इस कारण से, हालांकि तकनीक के नैदानिक ​​लाभ हो सकते हैं, जानबूझकर सीएसए की जांच लगभग विशेष रूप से कम जोखिम वाली आबादी में की गई है। जैसा कि उल्लेख किया गया है, पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए एक आरसीटी में एमिनोफिललाइन का प्रदर्शन किया गया है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत सिजेरियन डिलीवरी से गुजरने वाले मरीजों को कॉर्ड क्लैम्पिंग के बाद अंतःशिरा एमिनोफिललाइन (1 मिलीग्राम / किग्रा) या प्लेसीबो प्राप्त करने के लिए यादृच्छिक किया गया था। सर्जरी के 48 घंटों के बाद, नियंत्रण समूह में 3 रोगियों (60%) में से 5 रोगियों (14%) ने एमीनोफिलाइन प्राप्त किया, जबकि नियंत्रण समूह में 60 रोगियों में से 23.3 (XNUMX%) ने पीडीपीएच का अनुभव किया। किसी भी समूह के रोगियों को ईबीपी की आवश्यकता नहीं है।

एपिड्यूरल तकनीक

हालांकि एपिड्यूरल विकल्प सीमित हैं, विशेष रूप से कैथेटर तकनीकों के साथ, एडीपी के बाद पीडीपीएच के जोखिम को सबसे छोटी व्यवहार्य एपिड्यूरल सुइयों का उपयोग करके कम किया जा सकता है। केवल एपिड्यूरल सुइयों के आकार को 16 से 18 गेज तक कम करने से पीडीपीएच की घटनाओं को 88% से 64% तक कम करने की सूचना मिली है। लॉस-ऑफ-रेसिस्टेंस तकनीक के साथ एपिड्यूरल स्पेस की पहचान के लिए हवा बनाम तरल का मुद्दा लंबे समय से विवाद का स्रोत रहा है। प्रत्येक विधि ने फायदे और नुकसान को स्वीकार किया है, लेकिन न तो एडीपी के कम जोखिम में परिणाम के लिए ठोस रूप से दिखाया गया है। इस मामले में, ऑपरेटर वरीयता और अनुभव से प्रदर्शन को दृढ़ता से प्रभावित करने की उम्मीद की जाएगी, और इस कारक के ओवरराइडिंग महत्व को एडीपी के कम उदाहरणों में दर्शाया गया है जब एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के विवेक पर माध्यम चुना जाता है। एपिड्यूरल नीडल इंसर्शन के लिए बेवल ओरिएंटेशन बहस का विषय बना हुआ है।

नॉरिस एट अल ने पाया कि एडीपी के बाद मध्यम से गंभीर पीडीपीएच की घटना केवल 24% थी जब सुई बेवल रीढ़ की लंबी धुरी के समानांतर उन्मुख थी (लंबवत सम्मिलन के साथ 70% की तुलना में)। इसके परिणामस्वरूप समानांतर समूह (पी <.05) में रोगियों को कम चिकित्सीय ईबीपी प्रशासित किया गया। हालांकि, इस तकनीक को कैथेटर प्लेसमेंट के लिए सुई के विवादास्पद 90° रोटेशन की आवश्यकता होती है। ऐसा प्रतीत होता है कि समानांतर सुई सम्मिलन (पार्श्व सुई विचलन, कैथेटर सम्मिलन के साथ कठिनाइयों, और सुई रोटेशन के साथ ड्यूरल आघात) के संबंध में कई चिंताएं चिकित्सकों के लिए अधिक चिंता का विषय हैं। अधिकांश उत्तरदाताओं (71.3%) ने यूएस एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के एक सर्वेक्षण में रीढ़ की लंबी धुरी (कैथेटर यात्रा की इच्छित दिशा के अनुरूप) के लंबवत बेवल के साथ एपिड्यूरल सुइयों को सम्मिलित करना पसंद किया। संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तकनीकों को पीडीपीएच की कम घटनाओं से जुड़ा बताया गया है। स्पाइनल एनेस्थेटिक के लाभ प्रदान करते हुए, पारंपरिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की तुलना में सीएसई में पीडीपीएच की कोई वृद्धि नहीं हुई है या ईबीपी की आवश्यकता नहीं है। यह अवलोकन कई कारकों के कारण हो सकता है, जिसमें एपिड्यूरल इन्फ्यूजन द्वारा प्रदान किए गए बेहद छोटे (जैसे, 27-गेज) नॉन-कटिंग स्पाइनल सुइयों और टैम्पोनैड का सफलतापूर्वक उपयोग करने की क्षमता शामिल है।

एडीपी के बाद पीडीपीएच के जोखिम को कम करने के उपाय

प्रोफिलैक्सिस का जोखिम-से-लाभ अनुपात उन स्थितियों में सबसे अनुकूल होना चाहिए जिनमें गंभीर पीडीपीएच विकसित होने की सबसे अधिक संभावना है। इसलिए, एडीपी के बाद पीडीपीएच के जोखिम को कम करने के अधिकांश प्रयास प्रसूति रोगी आबादी में रहे हैं। निम्नलिखित सामग्री में चर्चा किए गए कई रोगनिरोधी उपाय विचार के योग्य हैं और अकेले या संयोजन में उपयोग किए गए हैं। हालांकि, क्योंकि एडीपी का अनुभव करने वाले सभी रोगी पीडीपीएच विकसित नहीं करेंगे, और जो लोग करते हैं उनमें से केवल एक हिस्से को ईबीपी के साथ निश्चित उपचार की आवश्यकता होगी, इस संबंध में एक सतर्क दृष्टिकोण अभी भी आम तौर पर जरूरी है। यह स्वीकार किया जाना चाहिए कि आगे चर्चा किए गए सभी उपायों की प्रभावशीलता बहस का विषय है। इसलिए, यह महत्वपूर्ण है कि मान्यता प्राप्त एडीपी की स्थिति में, इन रोगियों को कम से कम पीडीपीएच के विकास के उच्च जोखिम के बारे में स्पष्ट रूप से सूचित किया जाए और डिस्चार्ज होने तक (या 48 घंटों के भीतर छुट्टी मिलने पर घर पर कॉल किया जाए)।
स्टाइलेट रिप्लेसमेंट
यद्यपि एडीपी की स्थापना में स्टाइललेट प्रतिस्थापन तकनीक के उपयोग का समर्थन करने के लिए कोई अध्ययन नहीं किया गया है, एलपी के बाद पीडीपीएच की घटनाओं को कम करने के लिए स्टाइललेट को बदलना एक सरल और प्रभावी साधन है। इस युद्धाभ्यास की अहानिकर प्रकृति को देखते हुए, यदि कोई अन्य रोगनिरोधी उपाय नहीं किए जाते हैं, तो एडीपी की स्थिति में एपिड्यूरल सुई हटाने से पहले स्टाइललेट को प्रतिस्थापित नहीं करने का कोई कारण नहीं दिखता है।
Subarachnoid खारा
सीमित साक्ष्य इंगित करते हैं कि एडीपी के बाद बाँझ परिरक्षक मुक्त खारा का सबराचनोइड इंजेक्शन पीडीपीएच की घटनाओं में महत्वपूर्ण कमी और ईबीपी की आवश्यकता के साथ जुड़ा हो सकता है। एक छोटे से अध्ययन (एन = 43) में, एपिड्यूरल सुई के माध्यम से 10 एमएल लवण के तत्काल इंजेक्शन ने पीडीपीएच की घटनाओं को काफी हद तक कम कर दिया (32%, 62% की तुलना में)
एक मिलान नियंत्रण समूह) और इसके परिणामस्वरूप ईबीपी (पी = 0.004) की आवश्यकता में उल्लेखनीय कमी आई। सीएसएफ की मात्रा को बनाए रखते हुए पीडीपीएच की रोकथाम में खारा इंजेक्शन और सीएसएफ के इंजेक्शन को महत्वपूर्ण माना गया है।
हालांकि, सीएसएफ पुनर्जनन की अपेक्षाकृत तीव्र दर को देखते हुए, यह हो सकता है कि एडीपी के बाद द्रव इंजेक्शन का लाभ वास्तव में अरचनोइड के एक विकृत स्ट्रैंड को रोकने में है (जैसा कि एलपी के बाद स्टाइललेट प्रतिस्थापन के लिए प्रस्तावित है)। इस मुद्दे में आगे की जांच की जरूरत है।
अंतःशिरा कोसिंट्रोपिन
जैसा कि उल्लेख किया गया है, इस बात का कोई पुख्ता सबूत नहीं है कि पीडीपीएच की रोकथाम में प्रणालीगत औषधीय उपाय फायदेमंद हैं। हालांकि, कई सैद्धांतिक तंत्रों के आधार पर, कॉर्टिकोट्रोपिन (एड्रेनोकोर्टिकोट्रॉफ़िक हार्मोन, एसीटीएच) और इसके एनालॉग्स का लंबे समय से पीडीपीएच के उपचार में उपयोग किया जाता है। हकीम ने हाल ही में एडीपी का अनुभव करने वाले 90 प्रतिभागियों को प्रसव के 1 मिनट बाद या तो 30 मिलीग्राम कॉसिनट्रोपिन या खारा अंतःशिरा प्राप्त करने की सूचना दी। पीडीपीएच और ईबीपी की घटना 33% और 11% कोसिंट्रोपिन समूह में बनाम 69% और खारा समूह में 30% थी। कोसिंट्रोपिन के उपयोग से कोई गंभीर प्रतिक्रिया नहीं जुड़ी थी। ये सीमित डेटा उत्साहजनक हैं लेकिन आगे के अध्ययन के माध्यम से समर्थन की आवश्यकता होगी।
सीमित करना/धक्का से बचना
एडीपी की स्थिति में, श्रम के दूसरे चरण (आमतौर पर 30-60 मिनट) की अवधि को सीमित करना और उस समय धक्का देने से बचना पीडीपीएच के जोखिम को कम कर सकता है। हालांकि यूके की मातृत्व इकाइयों में इन उपायों की असामान्य रूप से अनुशंसा नहीं की जाती है, लेकिन अमेरिकी अभ्यास में ऐसा प्रबंधन दुर्लभ है।
इंट्राथेकल कैथेटर्स
एक प्रसूति सेटिंग में एडीपी के बाद, रसेल ने एपिड्यूरल प्लेसमेंट में कम से कम दो अतिरिक्त प्रयासों की 41% घटनाओं और दूसरे ड्यूरल पंचर के 9% जोखिम का उल्लेख किया। एडीपी के तुरंत बाद एक इंट्राथेकल कैथेटर (आईटीसी) रखने से स्पाइनल एनाल्जेसिया को तेजी से प्रदान करने में सक्षम होने के साथ-साथ चुनौतीपूर्ण नैदानिक ​​परिस्थितियों में एक और एडीपी की संभावना को समाप्त करने के फायदे हैं। हालांकि, आईटीसी के उपयोग के संभावित लाभों को शामिल किए गए जोखिमों (आकस्मिक उपयोग, दुरुपयोग और संक्रमण) के मुकाबले तौला जाना चाहिए। हालांकि सबूत बेहद सीमित हैं, एडीपी के बाद पीडीपीएच के जोखिम को कम करने के लिए आईटीसी का उपयोग भी प्रस्तावित किया गया है। आईटीसी से लाभ का तंत्र स्पष्ट नहीं है, लेकिन कैथेटर की प्रतिक्रिया के कारण हो सकता है, सूजन या एडिमा हटाने के बाद सीएसएफ के नुकसान को रोकने के लिए। अयाद और उनके सहयोगियों ने एडीपी के बाद 24 घंटे के लिए आईटीसी रखा और बनाए रखा। उनकी प्रसूति आबादी में, कैथेटर प्लेसमेंट के परिणामस्वरूप केवल 6.2% की पीडीपीएच दर हुई, इस सेटिंग में 50% से अधिक की अपेक्षित घटना के साथ। हालांकि, पीडीपीएच की घटनाओं में इस प्रभावशाली कमी को आम तौर पर दोहराया नहीं गया है। नौ अध्ययनों के हालिया मेटा-विश्लेषण ने निष्कर्ष निकाला कि एडीपी के बाद आईटीसी सम्मिलन पीडीपीएच (आरआर = 0.82, 95% सीआई 0.67–1.01, पी = .06) की घटनाओं को सांख्यिकीय रूप से कम करने में विफल रहा, लेकिन, हालांकि, ईबीपी की आवश्यकता को काफी कम कर दिया। (आरआर = 0.64, 95% सीआई 0.49-0.84, पी = 0.001)। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उन अध्ययनों में लाभ की सूचना नहीं दी गई है जहां कैथेटर्स को 24 घंटे से कम समय के लिए सीटू में छोड़ दिया गया है। यह सुझाव देने के लिए प्रारंभिक आंकड़े भी हैं कि पीडीपीएच की घटनाओं को हटाने से तुरंत पहले एक आईटीसी के माध्यम से परिरक्षक मुक्त खारा के इंजेक्शन से और कम किया जा सकता है। कुछ स्वीकृत और अन्य संभावित लाभों के साथ, पिछले दशक के दौरान एडीपी के बाद आईटीसी उपयोग की दरों में स्पष्ट रूप से वृद्धि हुई है। यूएस, यूके और ऑस्ट्रेलियाई अभ्यास के हाल के सर्वेक्षणों में क्रमशः 18%, 28% और 35% के प्रसूति रोगियों में एडीपी के बाद नियमित इंट्राथेकल कैथीटेराइजेशन की दरों का उल्लेख किया गया है। हालांकि आईटीसी का उपयोग अधिक सामान्य हो गया है, एडीपी के बाद आसन्न इंटरस्पेस पर एक एपिड्यूरल का पुन: प्रयास करना पसंदीदा क्रिया है। बशर्ते एक एपिड्यूरल कैथेटर को सफलतापूर्वक रखा जा सकता है, पीडीपीएच की घटनाओं और गंभीरता को कम करने की आशा में कई एपिड्यूरल दृष्टिकोणों का उपयोग किया गया है।
एपिड्यूरल सेलाइन
एपिड्यूरल सेलाइन के प्रयासों में बोलस (आमतौर पर एक या बार-बार इंजेक्शन के रूप में लगभग 50 एमएल) और निरंतर जलसेक तकनीक (आमतौर पर 600 घंटे में 1000-24 एमएल) दोनों शामिल हैं। चूंकि ये उपाय संसाधन गहन हैं और केवल लक्षणों की अपरिहार्य शुरुआत में देरी करने के लिए काम कर सकते हैं, उन्हें आम तौर पर 36 घंटों से अधिक जारी नहीं रखा गया है। एक बड़े विश्लेषण (एन = 241) में, स्ट्राइड और कूपर ने पीडीपीएच की घटनाओं में 86% से एक रूढ़िवादी इलाज नियंत्रण समूह में एपिड्यूरल नमकीन जलसेक के साथ 70% तक की कमी की सूचना दी। त्रिवेदी और उनके सहयोगियों ने 87 रोगियों में पीडीपीएच (67% से 30%) में समान कमी देखी, जिन्होंने एक प्रसूति प्रक्रिया के पूरा होने के बाद एक एकल रोगनिरोधी "सलाइन पैच" (40-60 एमएल) प्राप्त किया। एपिड्यूरल सेलाइन के अन्य अध्ययनों ने पीडीपीएच की घटनाओं में इस मामूली कमी को नोट किया है। स्ट्राइड और कूपर ने भी गंभीर सिरदर्द (64% से 47%) की कम घटनाओं की सूचना दी, लेकिन यह प्रभाव अन्य जांचकर्ताओं द्वारा असंगत रूप से देखा गया है, और इस बात का कोई पुख्ता सबूत नहीं है कि एपिड्यूरल सेलाइन ईबीपी की अंतिम आवश्यकता को कम करता है।
एपिड्यूरल ओपियेट्स
एपिड्यूरल ओपियेट्स (विशेष रूप से मॉर्फिन), जबकि पीडीपीएच के उपचार के लिए लंबे समय से उपयोग किया जाता है, को विकार के प्राकृतिक इतिहास को प्रभावित करने की संभावना नहीं है। हालांकि, हाल ही में एडीपी के बाद प्रोफिलैक्सिस के रूप में ओपियेट्स के मुद्दे पर फिर से विचार करते हुए, अल-मेटवल्ली ने मॉर्फिन के दो एपिड्यूरल इंजेक्शन (3 एमएल में 10 मिलीग्राम) पाए, समान मात्रा में खारा के एपिड्यूरल इंजेक्शन की तुलना में, पीडीपीएच के कम एपिसोड (पी =) 0.014) और ईबीपी (पी = 0.022) की आवश्यकता में कमी आई। शामिल रोगियों की कम संख्या (n = 25) के कारण, एक और संभावित जांच की आवश्यकता है।
रोगनिरोधी एपिड्यूरल रक्त पैच
ईबीपी की प्रभावशाली प्रभावकारिता, जब पीडीपीएच के लिए एक उपचार के रूप में उपयोग की जाती है, ने प्रोफिलैक्सिस की तकनीक में रुचि पैदा की है। प्रोफिलैक्सिस के लिए ईबीपी की प्रभावकारिता में अनुसंधान ने मिश्रित परिणाम प्राप्त किए हैं, और करीब से जांच से संकेत मिलता है कि आशावाद की रक्षा की जानी चाहिए। आज तक की सबसे मजबूत जांच स्कावोन और उनके सहयोगियों द्वारा की गई है, जिन्होंने रोगनिरोधी ईबीपी (पीईबीपी) की तुलना एक नकली ईबीपी से करने वाले 64 प्रतिभागियों में एक संभावित, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन किया। इस अध्ययन में, प्रत्येक समूह में समान 56% रोगियों ने पीडीपीएच विकसित किया। यद्यपि रोगनिरोधी समूह में अनुशंसित और प्रदर्शन किए गए कम चिकित्सीय ईबीपी की ओर रुझान था, अंतर सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं था (पी = 0.08)। पीईबीपी का प्राथमिक लाभ लक्षणों की एक छोटी कुल अवधि (लगभग 5 दिनों से 2 दिनों के मध्य से) और, परिणामस्वरूप, समग्र दर्द के बोझ में कमी थी।

जबकि ऐसे अध्ययन हैं जिन्होंने पीईबीपी से अधिक लाभ दिखाया है, साक्ष्य की व्यवस्थित समीक्षाओं ने बार-बार इन अन्य अध्ययनों की अवर पद्धति को स्कावोन एट अल की तुलना में नोट किया है। इस तरह के अनिर्णायक समर्थन के साथ, पीईबीपी वर्तमान में उपलब्ध साक्ष्य के आधार पर नियमित उपाय के रूप में अनुशंसित नहीं है। रोगियों को संभावित रूप से अनावश्यक और मामूली रूप से लाभकारी प्रक्रिया में उजागर करने की चिंताओं के कारण, हाल के वर्षों में ईबीपी के रोगनिरोधी आवेदन में काफी गिरावट आई है। यदि प्रोफिलैक्सिस के लिए उपयोग किया जाता है, तो ईबीपी किसी भी रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल स्थानीय संवेदनाहारी के खराब होने के बाद ही किया जाना चाहिए, क्योंकि समय से पहले प्रशासन स्थानीय संवेदनाहारी के अत्यधिक सेफलाड विस्थापन से जुड़ा हुआ है। अवशिष्ट एपिड्यूरल लोकल एनेस्थेटिक भी रक्त के जमावट को रोक सकता है, और ईबीपी की प्रभावकारिता को और कम कर सकता है।

नैदानिक ​​मूल्यांकन

पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द बहिष्करण का निदान बना हुआ है। यद्यपि मेनिन्जियल पंचर के बाद होने वाले सिरदर्द को स्वाभाविक रूप से पीडीपीएच होने का संदेह होगा, अन्य कारणों से इंकार करना महत्वपूर्ण है (टेबल 1) सौभाग्य से, अन्य संभावित निदानों पर एक संक्षिप्त विचार के साथ एक सावधानीपूर्वक इतिहास आमतौर पर पीडीपीएच को सिरदर्द के अन्य कारणों से अलग करने के लिए आवश्यक है। जबकि कई नैदानिक ​​भिन्नताएं बताई गई हैं, पीडीपीएच के अधिकांश मामलों में (ए) ज्ञात या संभावित मेनिन्जियल पंचर का इतिहास होगा, (बी) लक्षणों की शुरुआत में देरी (लेकिन 48 घंटों के भीतर), और (सी) द्विपक्षीय पोस्टुरल सिरदर्द (संभवतः साथ में) संबंधित लक्षणों द्वारा यदि मध्यम या गंभीर)। महत्वपूर्ण रूप से, अधिकांश गैर-एमपीएच में एक मजबूत स्थितित्मक प्रकृति नहीं होगी। पीडीपीएच के निदान के लिए प्रयोगशाला अध्ययन आमतौर पर आवश्यक नहीं होते हैं और, यदि प्राप्त होते हैं, तो आम तौर पर अचूक होते हैं (आमतौर पर, एमआरआई मेनिन्जियल वृद्धि दिखा सकता है और एलपी कम उद्घाटन दबाव और सीएसएफ प्रोटीन में वृद्धि प्रकट कर सकता है)।

सारणी 1। मेनिन्जियल पंचर के बाद गैर-पीडीपीएच का विभेदक निदान।

सौम्य एटियलजि
विशिष्ट सिरदर्द
एक्सासर
पुराने सिरदर्द का इलाज
(जैसे, तनाव-प्रकार का सिरदर्द)
उच्च रक्तचाप से ग्रस्त सिरदर्द
न्यूमोसेफलस
साइनसाइटिस
दवा से संबंधित दुष्प्रभाव
सहज इंट्राकैनायल हाइपोटेंशन
अन्य
गंभीर एटियलजि
मैनिन्जाइटिस
सबड्यूरल हेमेटोमा (एसडीएच)
सबाराकनॉइड हैमरेज
प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया
इंट्राक्रैनील शिरापरक घनास्त्रता (आईसीवीटी)
अन्य

पीडीपीएच के निदान में शारीरिक परीक्षा एक सीमित भूमिका निभाती है। महत्वपूर्ण संकेत (सामान्य रक्तचाप और बुखार की अनुपस्थिति) और एक बुनियादी तंत्रिका संबंधी परीक्षा (सकल मोटर और संवेदी कार्य प्लस ओकुलर और चेहरे की गति) को प्रलेखित किया जाना चाहिए। फर्म द्विपक्षीय जुगुलर शिरापरक दबाव, संक्षेप में (10-15 सेकंड) लागू किया जाता है, इंट्राक्रैनील हाइपोटेंशन के लिए माध्यमिक सिरदर्द को खराब करता है। इसके विपरीत, "सिटिंग एपिगैस्ट्रिक प्रेशर टेस्ट" के परिणामस्वरूप पीडीपीएच के लक्षणों में क्षणिक राहत मिल सकती है। इस परीक्षण के लिए, रोगी को तब तक बैठने की स्थिति में रखा जाता है जब तक कि सिरदर्द के लक्षण प्रकट न हो जाएं। एक हाथ से लगातार पेट का दबाव डाला जाता है, जबकि दूसरा हाथ रोगी की पीठ के खिलाफ सुरक्षित होता है। पीडीपीएच के मामलों में, कुछ सुधार आमतौर पर 101-15 सेकंड के भीतर नोट किया जाता है, जब पेट का दबाव छूटने पर लक्षणों की तुरंत वापसी होती है। यह सराहना की जानी चाहिए कि मेनिन्जियल पंचर की अनुपस्थिति में भी, पेरिऑपरेटिव सेटिंग में सौम्य सिरदर्द का सामना करना पड़ता है, लेकिन आमतौर पर पीडीपीएच की तुलना में कम गंभीर होने का उल्लेख किया गया है (सामान्य एटियलजि में निर्जलीकरण, हाइपोग्लाइसीमिया, चिंता और कैफीन निकासी शामिल हैं)। स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ, विशिष्ट स्थानीय संवेदनाहारी का उपयोग किया जाता है और डेक्सट्रोज या एपिनेफ्रिन के अतिरिक्त गैर-विशिष्ट सिरदर्द की घटना को प्रभावित कर सकता है लेकिन वास्तविक पीडीपीएच की दर को प्रभावित नहीं करता है। मेनिन्जियल पंचर के बाद अधिकांश सिरदर्द सौम्य, गैर-विशिष्ट सिरदर्द होंगे। पीडीपीएच के लिए सख्त मानदंडों का उपयोग करते हुए सामान्य आबादी में एम्बुलेटरी सर्जरी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद सिरदर्द के सावधानीपूर्वक विश्लेषण में, सैंटानेन और उनके सहयोगियों ने केवल 30% की वास्तविक पीडीपीएच की घटनाओं के साथ, 18.5% की गैर-एमपीएच की घटना पाई। प्रसवोत्तर अवधि में सिरदर्द और गर्दन/कंधे का दर्द भी आम है। 1.5 एक अध्ययन में, प्रसवोत्तर रोगियों में से 37% को रोगसूचक पाया गया, लेकिन इनमें से 39% से अधिक मुद्दों को प्राथमिक सिरदर्द (माइग्रेन, तनाव प्रकार, गर्भाशय ग्रीवा) के रूप में निर्धारित किया गया था। , और क्लस्टर)। इस विश्लेषण में, जबकि 75% रोगियों ने न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया प्राप्त किया, केवल 89% प्रसवोत्तर सिरदर्द पीडीपीएच थे। सौम्य सिरदर्द को अक्सर पीडीपीएच से उनकी विशिष्ट विशेषताओं से अलग किया जा सकता है। पुराने सिरदर्द (जैसे, तनाव-प्रकार, क्लस्टर, या माइग्रेन) का तेज होना आमतौर पर इसी तरह के सिरदर्द के इतिहास के लिए उल्लेखनीय है। पिछले पैराग्राफ में तुरंत उद्धृत अध्ययन में, पिछले सिरदर्द का इतिहास प्रसवोत्तर सिरदर्द के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक था (समायोजित अंतर अनुपात = 4.7, यदि> प्रति वर्ष 2.25 एपिसोड)। महत्वपूर्ण उच्च रक्तचाप सिरदर्द का कारण बन सकता है और नियमित महत्वपूर्ण संकेत मूल्यांकन के माध्यम से इसका पता लगाया जाना चाहिए। स्टेला एट अल ने प्रसव के समय से 12 घंटे से अधिक समय तक गंभीर और असहनीय प्रसवोत्तर सिरदर्द का अध्ययन किया और पाया कि 24% तनाव-प्रकार के सिरदर्द थे, 39% प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया के कारण थे, और केवल 24% पीडीपीएच थे (न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के बावजूद) 16% रोगियों में)।

इस अवलोकन के आधार पर, उन्होंने पीडीपीएच पर विचार करने से पहले तनाव/माइग्रेन सिरदर्द के उपचार की सिफारिश की। न्यूमोसेफलस एक स्थितिगत सिरदर्द पैदा कर सकता है जिसे पीडीपीएच से अलग करना मुश्किल हो सकता है और ईबीपी का जवाब नहीं देता है लेकिन कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी (सीटी) के साथ आसानी से निदान किया जाता है। साइनसिसिटिस प्रभावित साइनस पर शुद्ध नाक के निर्वहन और कोमलता से जुड़ा हो सकता है और अक्सर एक ईमानदार स्थिति संभालने के साथ सुधार किया जाता है। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि सिरदर्द कुछ सामान्य रूप से उपयोग किए जाने वाले फार्माकोलॉजिकल एजेंटों का एक साइड इफेक्ट भी है, जैसे कि ऑनडेंसट्रॉन। 106 हालांकि निश्चित रूप से असामान्य, क्लासिक पीडीपीएच लक्षण भी सहज इंट्राकैनायल हाइपोटेंशन (एसआईएच) के संयोग के मामले का प्रतिनिधित्व कर सकते हैं। कई अन्य सौम्य एटियलजि संभव हैं। सिरदर्द के गंभीर कारण दुर्लभ होंगे लेकिन इसे बाहर रखा जाना चाहिए। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि पार्श्व तंत्रिका संबंधी लक्षण (कपाल तंत्रिका पक्षाघात के अपवाद के साथ), बुखार / ठंड लगना, दौरे, या मानसिक स्थिति में परिवर्तन पीडीपीएच के निदान के अनुरूप नहीं हैं। मेनिनजाइटिस बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस, मानसिक स्थिति में बदलाव और मेनिन्जियल संकेतों (जैसे कि नाक की कठोरता) से जुड़ा होता है। सबड्यूरल हेमेटोमा (एसडीएच) ड्यूरल पंचर की एक मान्यता प्राप्त जटिलता है और माना जाता है कि इन परिस्थितियों में इंट्राक्रैनील हाइपोटेंशन के कारण होता है जिसके परिणामस्वरूप सेरेब्रल वाहिकाओं पर अत्यधिक कर्षण होता है, जिससे उनका व्यवधान होता है।

चिकित्सकों को एसडीएच के लिए संदेह का एक उच्च सूचकांक बनाए रखना चाहिए, जो अक्सर विशिष्ट पीडीपीएच लक्षणों से पहले होता है, लेकिन इसके पोस्टुरल घटक को खोने के लिए प्रगति करता है और उल्लेख और फोकल न्यूरोलॉजिक संकेतों में गड़बड़ी को शामिल करने के लिए विकसित हो सकता है। यह प्रस्तावित किया गया है कि एसडीएच को रोकने के लिए गंभीर पीडीपीएच का प्रारंभिक निश्चित उपचार काम कर सकता है। Subarachnoid नकसीर, आमतौर पर एक मस्तिष्क धमनीविस्फार या धमनीविस्फार विकृति के टूटने के कारण, आमतौर पर कष्टदायी सिरदर्द की अचानक शुरुआत से जुड़ा होता है, जिसके बाद चेतना या कोमा का स्तर कम हो जाता है। 110 प्रीक्लेम्पसिया / एक्लम्पसिया अक्सर सिरदर्द के साथ प्रस्तुत होता है और केवल में स्पष्ट हो सकता है प्रसवोत्तर अवधि। इंट्राक्रैनियल वेनस थ्रॉम्बोसिस (आईसीवीटी) अक्सर प्रसवोत्तर प्रसूति आबादी में देखा जाता है, जहां सिरदर्द के लक्षण पीडीपीएच के साथ आसानी से भ्रमित होते हैं, लेकिन दौरे, फोकल न्यूरोलॉजिक संकेत और कोमा में प्रगति कर सकते हैं। आईसीवीटी के लिए पूर्वगामी कारकों में हाइपरकोएगुलेबिलिटी, निर्जलीकरण, और सूजन और संक्रामक रोग शामिल हैं। पीडीपीएच के रूप में गलत निदान किए गए अन्य इंट्राक्रैनील पैथोलॉजी (इंट्राक्रैनियल ट्यूमर, इंट्रासेरेब्रल हेमोरेज इत्यादि) की रिपोर्ट बेहद असामान्य हैं और पूरी तरह से न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन के साथ पता लगाया जाएगा।

पीडीपीएच का निदान उन रोगियों में विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है जिन्होंने सिरदर्द के लिए नैदानिक ​​​​कार्य के भाग के रूप में एलपी प्राप्त किया है। इन स्थितियों में, सिरदर्द की गुणवत्ता में बदलाव, आमतौर पर एक नई पोस्टुरल प्रकृति, पीडीपीएच की ओर इशारा करती है। कभी-कभी, यदि सौम्य नैदानिक ​​​​संभावनाओं को निश्चित रूप से कम नहीं किया जा सकता है, तो ईबीपी के लिए अनुकूल प्रतिक्रिया पीडीपीएच के निदान के लिए निश्चित प्रमाण प्रदान कर सकती है।

उपचार

एक बार पीडीपीएच का निदान हो जाने के बाद, रोगियों को अनुमानित एटियलजि, प्रत्याशित प्राकृतिक पाठ्यक्रम (मेनिन्जियल पंचर से समय में फैक्टरिंग), और उपचार विकल्पों का एक यथार्थवादी मूल्यांकन (सुई गेज पर विचार के साथ) की एक सीधी व्याख्या प्रदान की जानी चाहिए। उपचार के विचार आगे व्यक्तिगत रूप से प्रस्तुत किए जाते हैं। हालांकि सर्वेक्षणों से संकेत मिलता है कि यूनाइटेड किंगडम में पीडीपीएच के प्रबंधन के लिए औपचारिक प्रोटोकॉल आम बात है, उत्तर अमेरिकी अभ्यास में ऐसी योजनाएं अपवाद बनी हुई हैं। प्राथमिक रूप से लक्षणों की गंभीरता पर आधारित एक उपचार एल्गोरिथम प्रबंधन के लिए एक उपयोगी मार्गदर्शिका के रूप में काम कर सकता है (चित्रा 8).

फिगर 8। स्थापित PDPH के लिए उपचार एल्गोरिथ्म (अधिक विवरण के लिए पाठ देखें)। (1) रोगी शिक्षा, आश्वासन और सहायक उपाय। (2) लक्षणों की गंभीरता से ट्राइएज। (3) आगे के उपचार के बिना समय के साथ संकल्प। (4) लक्षण बिगड़ना या 5 दिनों के भीतर पर्याप्त रूप से सुधार न होना। (5) रोगी की पसंद के आधार पर ईबीपी या फार्माकोलॉजिकल उपायों का चुनाव। (6) निश्चित उपचार (ईबीपी) की सिफारिश की जाती है (बोल्ड एरो)। (7) कैफीन या अन्य एजेंट। (8) विफलता, लक्षणों का बिगड़ना, या पुनरावृत्ति। (9) रक्त के अलावा अन्य पैच सामग्री प्रारंभिक रहती है। (10) आम तौर पर पहले ईबीपी के 24 घंटे से पहले नहीं किया जाता है। (11) निदान पर गंभीर पुनर्विचार। (12) यदि एक और एपिड्यूरल ब्लड पैच (ईबीपी) हो तो रेडियोलॉजिकल मार्गदर्शन की सिफारिश की जाती है। (नील जेएम, राथमेल जेपी से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: क्षेत्रीय संज्ञाहरण और दर्द चिकित्सा में जटिलताएं, दूसरा संस्करण। फिलाडेल्फिया: लिपिंकॉट विलियम्स एंड विल्किंस; 2।)

पहर

क्योंकि पीडीपीएच एक जटिलता है जो स्वतः ही हल हो जाती है, इस विकार के उचित प्रबंधन में समय का सरल मार्ग एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। ईबीपी को निश्चित चिकित्सा के रूप में पेश करने से पहले, पीडीपीएच के प्राकृतिक इतिहास को वंदम और ड्रिप्स द्वारा प्रलेखित किया गया था क्योंकि उन्होंने विभिन्न आकारों की सुइयों का उपयोग करके स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद पीडीपीएच के 1011 एपिसोड का पालन किया था। जबकि उनका विश्लेषण 9% रोगियों में अवधि के बारे में जानकारी की कमी के कारण त्रुटिपूर्ण था, यदि कोई उनके देखे गए डेटा पर विचार करता है, तो 59 प्रतिशत मामलों में 4 दिनों के भीतर और 80% 1 सप्ताह के भीतर पीडीपीएच का सहज समाधान देखा गया।

हाल ही में, लाइबेकर एट अल ने स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद पीडीपीएच के 75 एपिसोड का बारीकी से पालन किया और, अपने 40% रोगियों (आमतौर पर सबसे गंभीर लक्षण वाले) को ईबीपी प्रदान करते हुए, अनुपचारित रोगियों में 5 के लक्षणों की औसत अवधि देखी गई। 1-12 दिनों की अवधि के साथ दिन। वैन कूटन एट अल, एलपी के बाद मध्यम या गंभीर पीडीपीएच वाले रोगियों के एक छोटे लेकिन संभावित, यादृच्छिक, अंधा अध्ययन में मुख्य रूप से 20 गेज सुइयों का उपयोग करते हुए, नियंत्रण उपचार समूह (18-घंटे बिस्तर आराम) में 21 में से 86 रोगियों (24%) का उल्लेख किया गया। , प्रतिदिन कम से कम 2 लीटर तरल पदार्थ, और आवश्यकतानुसार एनाल्जेसिक) अभी भी 7 दिनों में सिरदर्द के लक्षण हैं, इनमें से आधे से अधिक अभी भी मध्यम या गंभीर के रूप में रेटिंग के लक्षण हैं115 (चित्रा 9).

फिगर 9। पीडीपीएच से ठीक होने की संचयी संभावना। 40 रोगियों में डायग्नोस्टिक एलपी के बाद मध्यम से गंभीर पीडीपीएच से रिकवरी। 7 दिनों में, रूढ़िवादी रूप से इलाज किए गए 3 में से केवल 21 रोगियों ने ईबीपी (पी <.16) के साथ इलाज किए गए 19 रोगियों में से 0001 की तुलना में पूरी तरह से ठीक किया था (सिरदर्द के कोई लक्षण नहीं)। (वैन कुटेन एफ, ओएडिट आर, बेकर एसएल, एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत: पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द में एपिड्यूरल ब्लड पैच: एक यादृच्छिक, पर्यवेक्षक-अंधा, नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण। न्यूरोल न्यूरोसर्ज मनोचिकित्सा। 2008 मई; 79 (5) :553-558।)

ये डेटा अनुपचारित PDPH की अप्रत्याशित और कभी-कभी लंबी अवधि को दर्शाने का काम करते हैं। दरअसल, वैंडम और ड्रिप्स ने 4% रोगियों को स्पाइनल एनेस्थीसिया के 7-12 महीने बाद भी लक्षणों का अनुभव करने की सूचना दी। इस वास्तविकता को देखते हुए, यह आश्चर्य की बात नहीं है कि पीडीपीएच महीनों के सफल उपचार और ज्ञात या गुप्त मेनिन्जियल पंचर के वर्षों बाद भी कई मामले रिपोर्ट हैं। बड़े पैमाने पर पीडीपीएच की स्व-सीमित प्रकृति के कारण, उपचार का इष्टतम समय पाठ्यक्रम अच्छी तरह से परिभाषित नहीं किया गया है। चिकित्सकीय रूप से, व्यावहारिक मुद्दा यह है कि कब तक निश्चित चिकित्सा (यानी, ईबीपी) में उचित रूप से देरी हो सकती है। कई चिकित्सक वर्तमान में रूढ़िवादी प्रबंधन के परीक्षण की वकालत करते हैं, आमतौर पर 24-48 घंटे। हालांकि, इस दृष्टिकोण के पीछे तर्क संदिग्ध है क्योंकि लक्षणों की अक्सर गंभीर रूप से अक्षम करने वाली प्रकृति, विशेष रूप से प्रसवोत्तर अवधि में जब नवजात शिशु की देखभाल में काफी कमी हो सकती है।

सहायक उपाय

लक्षणों को कम करने के लिए निर्देशित आश्वासन और उपाय, जबकि विकार के प्राकृतिक पाठ्यक्रम को बदलने की उम्मीद नहीं है, सभी रोगियों के लिए सलाह दी जाती है। परिभाषा के अनुसार, मध्यम से गंभीर पीडीपीएच वाले अधिकांश रोगी रोगसूचक राहत के लिए स्वाभाविक रूप से एक लेटा हुआ स्थिति की तलाश करेंगे। सहायक साक्ष्य की कमी के बावजूद, पीडीपीएच के उपचार में आक्रामक जलयोजन सबसे अधिक अनुशंसित अभ्यास है। हालांकि आक्रामक जलयोजन लक्षणों की अवधि को प्रभावित नहीं करता है, 74 रोगियों को निर्जलीकरण से बचने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए। एनाल्जेसिक (एसिटामिनोफेन, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स [एनएसएआईडी], ओपियेट्स, आदि) को कई अलग-अलग मार्गों द्वारा प्रशासित किया जा सकता है और आमतौर पर इसका उपयोग किया जाता है, फिर भी प्राप्त राहत अक्सर अप्रभावी होती है, खासकर गंभीर सिरदर्द के साथ। संकेत मिलने पर एंटीमेटिक्स और स्टूल सॉफ्टनर निर्धारित किए जाने चाहिए। पेट बांधने की वकालत की गई है, लेकिन यह असुविधाजनक है और शायद ही कभी आधुनिक अभ्यास में उपयोग किया जाता है। पीडीपीएच के प्रबंधन में सुझाए गए वैकल्पिक उपायों में एक्यूपंक्चर और द्विपक्षीय ग्रेटर ओसीसीपिटल तंत्रिका ब्लॉक शामिल हैं।

औषधीय चिकित्सा

पीडीपीएच के उपचार के रूप में कई फार्माकोलॉजिकल एजेंटों की वकालत की गई है। पीडीपीएच के उपचार के लिए फार्माकोलॉजिकल एजेंटों के सफल उपयोग की रिपोर्टें पेचीदा हैं, लेकिन पीडीपीएच के प्रबंधन में उनका उचित स्थान प्रभावकारिता और सुरक्षा के आगे के अध्ययन की प्रतीक्षा कर रहा है। अपील करते हुए, इन विकल्पों का आम तौर पर खराब अध्ययन किया गया है और इलाज किए गए रोगियों की कम संख्या, प्रकाशित रिपोर्टों में पद्धतिगत खामियों, प्रकाशन पूर्वाग्रह और विकार की आत्म-सीमित प्रकृति के कारण संदिग्ध मूल्य के हैं। पीडीपीएच के इलाज के लिए इस्तेमाल की जाने वाली किसी भी औषधीय दवा की प्रभावशीलता का आकलन करने वाले आरसीटी की हालिया समीक्षा में कुल 118 प्रतिभागियों (मुख्य रूप से भाग लेने वाले) के साथ केवल 200 सात अध्ययन शामिल थे। वर्षों से इतने सारे उपचारों के लिए प्रारंभिक आशावादी लेकिन अंततः अप्रमाणित भूमिका को देखते हुए, चिकित्सकों को सलाह दी जाती है कि वे इस संबंध में उम्मीदों की रक्षा करें, खासकर जब गंभीर पीडीपीएच से निपटते हैं। पीडीपीएच के लिए औषधीय उपचारों की एक विस्तृत समीक्षा इस खंड के दायरे से बाहर है, लेकिन कुछ लोकप्रिय या हाल ही में जांच किए गए विकल्पों में निम्नलिखित शामिल हैं:
1. मिथाइलक्सैन्थिन। ज्ञात मस्तिष्क वाहिकासंकीर्णन प्रभावों के कारण, दवाओं का यह वर्ग पीडीपीएच के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला औषधीय दृष्टिकोण बन गया है। इन एजेंटों में एमिनोफिललाइन, थियोफिलाइन, और सबसे परिचित-कैफीन शामिल हैं। प्रयोगात्मक रूप से, कैफीन का उपयोग अंतःशिरा (आमतौर पर 500 मिलीग्राम कैफीन सोडियम बेंजोएट, जिसमें 250 मिलीग्राम कैफीन होता है) और मौखिक रूप से (जैसे, 300 मिलीग्राम) किया जाता है। पीडीपीएच के लिए कैफीन के प्रकाशित अध्ययनों ने इलाज किए गए 1% से अधिक रोगियों में लगातार 4-70 घंटे में सुधार का प्रदर्शन किया। हालांकि, 300 मिलीग्राम . की एक एकल मौखिक खुराक
पीडीपीएच के उपचार के लिए कैफीन सांख्यिकीय रूप से 24 घंटे में प्लेसबो से बेहतर नहीं है। टर्मिनल आधा जीवन आमतौर पर 6 घंटे से कम के साथ, पीडीपीएच के उपचार के लिए कैफीन की बार-बार खुराक आवश्यक प्रतीत होगी, फिर भी कुछ अध्ययनों ने प्रभावकारिता या सुरक्षा के लिए 2 से अधिक खुराक का मूल्यांकन किया है (नर्सिंग भाग में विशेष चिंता का)। इसके अलावा, इस बात का कोई पुख्ता सबूत नहीं है कि कैफीन, या कोई फार्माकोलॉजिकल एजेंट, ईबीपी की अंतिम आवश्यकता को कम करते हैं। कुल मिलाकर, पीडीपीएच के लिए कैफीन का उपयोग उपलब्ध साहित्य द्वारा समर्थित प्रतीत नहीं होता है। फिर भी, सर्वेक्षणों ने संकेत दिया कि पीडीपीएच के उपचार में इसका व्यापक रूप से उपयोग किया जा रहा है। चिकित्सकीय रूप से, अनियंत्रित कैफीन के सेवन को प्रोत्साहित करना अत्यंत अनिश्चित मूल्य का है, विशेष रूप से आसानी से उपलब्ध पेय पदार्थों और दवाओं में कैफीन सामग्री के बारे में जागरूकता की व्यापक कमी को देखते हुए। कैफीन के साथ अक्सर देखे जाने वाले अस्थायी लाभ से संकेत मिलता है कि, यदि इसका उपयोग किया जाता है, तो यह स्थिति के सहज समाधान की प्रतीक्षा करते हुए मध्यम (और संभवतः हल्के या गंभीर) तीव्रता के पीडीपीएच के उपचार के लिए शायद सबसे उपयुक्त है। जबकि गैर-चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए कैफीन की परिचितता इसकी सामान्य सुरक्षा के लिए तर्क देगी, चिकित्सकों को ध्यान देना चाहिए कि इसका उपयोग जब्ती विकारों, गर्भावस्था से प्रेरित उच्च रक्तचाप, या सुप्रावेंट्रिकुलर टैचीयरिथमिया के इतिहास वाले रोगियों में contraindicated है।
2. सेरोटोनिन टाइप 1d रिसेप्टर एगोनिस्ट। ये एजेंट मस्तिष्क वाहिकासंकीर्णन का कारण बनते हैं और आमतौर पर माइग्रेन के सिरदर्द के लिए उपयोग किए जाते हैं। सफलता की वास्तविक रिपोर्टों के बावजूद, एक छोटे से यादृच्छिक, संभावित अध्ययन में गंभीर पीडीपीएच के उपचार के लिए सुमाट्रिप्टन अप्रभावी था।
3. एर्गोट एल्कलॉइड। ये सेरेब्रल वैसोकॉन्स्ट्रिक्टिव एजेंट आमतौर पर माइग्रेन के सिरदर्द के लिए भी उपयोग किए जाते हैं। एक छोटे, अनियंत्रित पायलट अध्ययन ने सुझाव दिया कि मेथिलरगोनोविन (0.25-24 घंटों के लिए 48 मिलीग्राम मौखिक रूप से रोजाना तीन बार) पीडीपीएच के संकल्प को तेज कर सकता है।
4. कॉर्टिकोस्टेरॉइडोजेनिक्स (कॉर्टिकोट्रोपिन [एसीटीएच] और इसके सिंथेटिक एनालॉग्स [यानी, कोसिंट्रोपिन / टेट्राकोसैक्टिन]). हालांकि कार्रवाई का तंत्र सट्टा रहता है, एसीटीएच को कई शारीरिक प्रभावों के लिए जाना जाता है जो सैद्धांतिक रूप से पीडीपीएच के लक्षणों में सुधार कर सकते हैं। हालांकि, एक सिंथेटिक एसीटीएच एनालॉग एक छोटे से यादृच्छिक, संभावित अध्ययन में गंभीर पीडीपीएच के इलाज के लिए अप्रभावी था।
5. Corticosteroids। कॉर्टिकोस्टेरॉइडोजेनिक्स के समान, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स में कई शारीरिक प्रभाव होते हैं जो सैद्धांतिक रूप से पीडीपीएच के लक्षणों में सुधार कर सकते हैं। सीज़ेरियन डिलीवरी के लिए 60-गेज क्विन्के सुइयों का उपयोग करके रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के बाद गंभीर पीडीपीएच वाले 25 रोगियों के यादृच्छिक, संभावित अध्ययन में, हाइड्रोकार्टिसोन (शुरुआत में 200 मिलीग्राम IV, इसके बाद 100 खुराक के लिए हर 8 घंटे में 6 मिलीग्राम) के परिणामस्वरूप काफी कम सिरदर्द हुआ। तीव्रता। इस अध्ययन में केवल एक रोगी (पारंपरिक रूप से इलाज किए गए समूह में) को ईबीपी की आवश्यकता थी। स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद पीडीपीएच का अनुभव करने वाले 60 गैर-प्रसूति सर्जरी रोगियों में एक समान यादृच्छिक अध्ययन ने हाइड्रोकार्टिसोन समूह में सिरदर्द की तीव्रता में महत्वपूर्ण कमी दिखाई।
6. आक्षेपरोधी। विभिन्न दर्द सिंड्रोम के लिए कई झिल्ली-स्थिरीकरण एजेंटों का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। कुछ रिपोर्टों ने सुझाव दिया है कि पीडीपीएच की सेटिंग में गैबापेंटिन उपयोगी हो सकता है। गंभीर पीडीपीएच वाले 17 प्रसवोत्तर रोगियों की एक अनियंत्रित मामले श्रृंखला में, 9 (53%) ने "उत्कृष्ट" (विजुअल एनालॉग स्केल [वीएएस] <2 में से 10 प्लस सामान्य गतिविधि की बहाली) का अनुभव किया, गैबापेंटिन के साथ राहत (शुरुआत में 200 मिलीग्राम, उसके बाद 100 -300 मिलीग्राम प्रतिदिन तीन बार, खुराक को सहनशीलता और प्रभावकारिता के अनुसार समायोजित किया जाता है)।
एक यादृच्छिक, प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययन में, प्रीगैबलिन (75 दिनों के लिए दिन में दो बार 2 मिलीग्राम, फिर 150 दिनों के लिए दिन में दो बार 2 मिलीग्राम) का प्रदर्शन किया गया था, जिसके परिणामस्वरूप पीडीपीएच के रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया या एलपी के बाद दर्द कम होता है और एनाल्जेसिक खपत होती है। .129 यह ध्यान रखना दिलचस्प है कि, 8 में से 10 से अधिक के औसत वीएएस स्कोर से शुरू होने के बावजूद, इस अध्ययन में 40 रोगियों में से किसी को भी ईबीपी की आवश्यकता नहीं थी।

एपिड्यूरल थेरेपी

जबकि एपिड्यूरल उपचार के लिए एक contraindication नहीं है, प्रयास किए गए न्यूरैक्सियल तकनीकों के साथ महत्वपूर्ण तकनीकी कठिनाइयों का इतिहास स्वाभाविक रूप से कम-आक्रामक उपायों के परीक्षण को प्रोत्साहित करना चाहिए। हालांकि, एपिड्यूरल दृष्टिकोण की अपील स्पष्ट है यदि एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंच को उचित माना जाता है या यदि रोगी के पास पहले से ही सही ढंग से सीटू में रखा गया कैथेटर है।
एपिड्यूरल सेलाइन
एपिड्यूरल सेलाइन, बोलस और जलसेक के रूप में, पीडीपीएच के उपचार के लिए उपयोग का एक लंबा इतिहास रहा है। एपिड्यूरल सेलाइन के बोलस इंजेक्शन (आमतौर पर 20-30 मिली, आवश्यकतानुसार दोहराया जाता है यदि एक कैथेटर मौजूद है) को पीडीपीएच की त्वरित और वस्तुतः सार्वभौमिक राहत देने के लिए सूचित किया गया है, फिर भी यह अभ्यास सिरदर्द की पुनरावृत्ति की अत्यधिक उच्च दर से ग्रस्त है। यह क्षणिक प्रभाव आश्चर्यजनक नहीं है क्योंकि खारा के बोलस प्रशासन के बाद एपिड्यूरल दबाव में वृद्धि 10 मिनट के भीतर बेसलाइन पर लौटने के लिए प्रदर्शित की गई है। 130 इस दृष्टिकोण से प्राप्त अनुकूल परिणाम एक ड्यूरल फ्लैप ("टिन" के यांत्रिक पुन: सन्निकटन का प्रतिनिधित्व करने के लिए अनुमान लगाया गया है। -लिड" घटना)। हालांकि, पीडीपीएच के उपचार के लिए खारा के बोलस प्रशासन को ईबीपी से कमतर दिखाया गया है, खासकर जब सिरदर्द बड़े-बोर सुई पंचर के लिए माध्यमिक होते हैं। कुल मिलाकर, एपिड्यूरल सेलाइन स्थापित पीडीपीएच के लिए सीमित मूल्य का प्रतीत होता है। फिर भी, एपिड्यूरल सेलाइन का सफल उपयोग, जिसे बोलस या जलसेक के रूप में प्रशासित किया जाता है, कभी-कभी असाधारण परिस्थितियों में रिपोर्ट किया जाता है।
एपिड्यूरल ब्लड पैच
पिछले कई दशकों के दौरान, ईबीपी पीडीपीएच के उपचार के लिए "स्वर्ण मानक" के रूप में उभरा है।चित्रा 10) ईबीपी के संबंध में एक कोक्रेन समीक्षा (साक्ष्य का एक व्यवस्थित मूल्यांकन) ने निष्कर्ष निकाला कि प्रक्रिया अब अधिक रूढ़िवादी उपचार पर लाभ साबित हुई है।

फिगर 10। रक्त पैच। ताजा खींचे गए रक्त के 20 एमएल का उपयोग करके एपिड्यूरल रक्त पैच का प्रशासन। रक्त तब तक इंजेक्ट किया जाता है जब तक कि 20 एमएल तक नहीं पहुंच जाता है या रोगी को पीठ में महत्वपूर्ण दर्द या दबाव महसूस होता है, जो भी पहले हो।

ईबीपी की क्रिया का तंत्र, जबकि पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, मेनिन्जेस में दोष के साथ-साथ सीएसएफ के सेफलाड विस्थापन के साथ एक टैम्पोनैड प्रभाव पर थक्का के गठन से सीएसएफ के नुकसान को रोकने की क्षमता से संबंधित प्रतीत होता है। एपिड्यूरल प्रेशर पैच")। व्यक्तिगत स्थितियों में ईबीपी की उपयुक्त भूमिका कई कारकों पर निर्भर करेगी, जिसमें सिरदर्द की अवधि और गंभीरता और संबंधित लक्षण, उपयोग की गई मूल सुई का प्रकार और गेज, और रोगी की इच्छाएं शामिल हैं। एपिड्यूरल सुई के साथ एडीपी का अनुभव करने वाले रोगियों में ईबीपी को प्रोत्साहित किया जाना चाहिए और जिनके लक्षणों को गंभीर के रूप में वर्गीकृत किया गया है (यानी, दर्द स्कोर> 6 एक 1-10 पैमाने पर)। ईबीपी के लिए सूचित सहमति में सामान्य और साथ ही शामिल गंभीर जोखिमों, सच्ची सफलता दर और प्रत्याशित दुष्प्रभावों के बारे में रोगी के साथ चर्चा शामिल होनी चाहिए। अंत में, रोगियों को लक्षणों की पुनरावृत्ति का अनुभव होने पर समय पर चिकित्सा ध्यान देने के प्रावधान के लिए स्पष्ट निर्देश प्रदान किए जाने चाहिए। पर्याप्त रूप से संचालित, यादृच्छिक परीक्षणों की कमी को दर्शाते हुए, कई विवाद ईबीपी को घेरते हैं। प्रक्रिया को अच्छी तरह से वर्णित किया गया है और इसमें पिछले ड्यूरल पंचर के पास ताजा ऑटोलॉगस रक्त का बाँझ इंजेक्शन शामिल है (टेबल 2) 5 एमएल रक्त का उपयोग कर 31 युवा रोगियों (उम्र 44-20) में ईबीपी के एक एमआरआई अध्ययन ने 4.6 ± 0.9 इंटरवर्टेब्रल रिक्त स्थान (मतलब ± एसडी) का फैलाव देखा, औसत 3.5 स्तर ऊपर और इंजेक्शन की साइट के नीचे 1 स्तर। यह और लम्बर एपिड्यूरल स्पेस में रक्त के एक तरजीही सेफलाड प्रसार के अन्य अवलोकनों ने ईबीपी को मेनिन्जियल पंचर स्तर पर "या नीचे" करने की सामान्य सिफारिश की है। हालांकि, ईबीपी के लिए प्रभावकारिता पर एपिड्यूरल कैथेटर (अक्सर मेनिन्जियल पंचर के लिए काफी सेफलाड स्थित) के प्लेसमेंट और उपयोग के स्तर के प्रभाव का कभी भी चिकित्सकीय मूल्यांकन नहीं किया गया है। ईबीपी का इष्टतम समय बहस का विषय है। निदान के बाद, अधिकांश चिकित्सक ईबीपी के प्रदर्शन में देरी करना पसंद करते हैं, संभवतः निदान की पुष्टि करने के साथ-साथ सहज समाधान के अवसर की अनुमति देने के लिए। यूके के न्यूरोलॉजिकल विभागों के 1996 के एक सर्वेक्षण में पाया गया कि एलपी के बाद 8 घंटे बीतने से पहले केवल 72% ही ईबीपी पर विचार करेंगे। यूके की मातृत्व इकाइयों के एक हालिया सर्वेक्षण ने बताया कि 71% ईबीपी केवल "रूढ़िवादी उपायों की विफलता के बाद" करेंगे।

सारणी 2। एपिड्यूरल रक्त पैच प्रक्रिया।

लिखित सूचित सहमति प्राप्त करें।
अंतःशिरा पहुंच स्थापित करें। एक 18-गेज
या बड़ा खारा ताला पर्याप्त है।
एपिड्यूरल सुई लगाने के लिए रोगी को स्थिति दें
(ध्यान रखें कि एक पार्श्व decubitus
रोगी के बैठने की तुलना में स्थिति अधिक आरामदायक हो सकती है)।
मानक बाँझ तकनीक का उपयोग करके, एक एपिड्यूरल लगाएं
स्तर पर या नीचे एपिड्यूरल स्पेस में सुई
पिछले मेनिन्जियल पंचर के।
20 एमएल ताजा ऑटोलॉगस शिरापरक रक्त एकत्र करें
सख्त बाँझ तकनीक (यह आमतौर पर आसानी से पूरा किया जाता है
पहले से रखे गए खारा ताला का उपयोग करके)।
बिना देर किए, एपिड्यूरल के माध्यम से लगातार रक्त इंजेक्ट करें
सुई जब तक रोगी पूर्णता या बेचैनी की रिपोर्ट नहीं करता
पीठ, नितंबों या गर्दन में।
रोगी को कुछ समय के लिए लेटा हुआ स्थिति में बनाए रखें
(1-2 घंटे अधिक पूर्ण हो सकते हैं
लक्षणों का समाधान)। नसों में
इस अंतराल के दौरान 1 एल क्रिस्टलॉयड का जलसेक अक्सर सहायक होता है।
डिस्चार्ज करने के निर्देश :
ओवर-द-काउंटर दर्दनाशक दवाओं को प्रोत्साहित करें (जैसे,
एसिटामिनोफेन, इबुप्रोफेन) किसी के लिए आवश्यक के रूप में
हल्के अवशिष्ट बेचैनी।
मल सॉफ़्नर या कफ सप्रेसेंट लिखिए यदि
संकेत दिया।
24 घंटे के लिए उठाने, तनाव या हवाई यात्रा से बचें।
संपर्क कैसे करें, इस बारे में स्पष्ट निर्देश दें
अपर्याप्त राहत के लिए संज्ञाहरण कर्मियों या
लक्षणों की पुनरावृत्ति।

इसी तरह, संयुक्त राज्य अमेरिका और नॉर्डिक देशों में अभ्यास के हालिया सर्वेक्षणों के अधिकांश उत्तरदाताओं ने आमतौर पर ईबीपी करने से पहले लक्षणों की शुरुआत से कम से कम 24 घंटे इंतजार किया। कई अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि समय बीतने के साथ ईबीपी प्रक्रिया अधिक प्रभावी हो सकती है। सफा-टिसेरॉन्ट एट अल। प्रक्रिया की विफलता के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक होने के लिए ईबीपी करने से पहले मेनिन्जियल पंचर से 4 दिनों से कम की देरी पाई गई। फिर भी, इन लेखकों ने यह बताने में सावधानी बरती कि ईबीपी की विफलता मुख्य रूप से सीएसएफ रिसाव की गंभीरता से संबंधित हो सकती है (बड़ी, कठिन-से-उपचार स्थितियों के साथ पहले ध्यान देने की मांग), और यह कि उनका अध्ययन देरी के लिए आधार नहीं होना चाहिए। ईबीपी. Sandesc और उनके सहयोगियों ने गंभीर PDPH वाले 3 रोगियों में EBP बनाम रूढ़िवादी प्रबंधन (अंतःशिरा या मौखिक तरल पदार्थ 500 L/d, NSAIDS, और कैफीन सोडियम बेंजोएट 6 mg IV हर 32 घंटे में) का एक संभावित, यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड अध्ययन किया। लक्षण (मतलब दर्द की तीव्रता = 8.1)। जिस समय उपचार शुरू किया गया था, इन रोगियों में से किसी में भी 24 घंटे से अधिक समय तक लक्षणों का अनुभव नहीं हुआ था। जबकि ईबीपी समूह के सभी रोगियों में 24-घंटे के अनुवर्ती लक्षणों का संतोषजनक समाधान था, नियंत्रण समूह अनिवार्य रूप से अपरिवर्तित था (मतलब दर्द की तीव्रता = 7.8)। विशेष रूप से, रूढ़िवादी उपचारित समूह में 14 में से 16 रोगियों को तब ईबीपी उपचार के लिए चुना गया था। इन जांचकर्ताओं ने निष्कर्ष निकाला कि गंभीर पीडीपीएच का निदान करने के बाद ईबीपी में 24 घंटे से अधिक की देरी करने का कोई कारण नहीं था। इस सिफारिश को आगे पीडीपीएच के साथ 79 रोगियों के संभावित विश्लेषण द्वारा समर्थित किया गया था, जो मध्यम-गंभीर लक्षणों वाले लोगों में प्रारंभिक ईबीपी निर्धारित करते थे, जो समग्र रोगी पीड़ा को कम करते थे। ईबीपी के लिए रक्त की आदर्श मात्रा एक उभरता हुआ मुद्दा रहा है जो अधिक स्पष्ट रूप से समझा जा रहा है। वैचारिक रूप से, उपयोग किए गए रक्त की मात्रा मेनिन्जियल दोष पर एक संगठित थक्का बनाने के साथ-साथ कुछ हद तक एपिड्यूरल टैम्पोनैड का उत्पादन करने के लिए पर्याप्त होनी चाहिए। ईबीपी करते समय, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट आमतौर पर उतना ही रक्त इंजेक्ट करते हैं जितना कि खींचा गया था (आमतौर पर लगभग 20 एमएल), जब रोगी पीठ, नितंबों या गर्दन में बेचैनी या परिपूर्णता की शिकायत करता है। रक्त की मात्रा के संबंध में भौगोलिक प्राथमिकताएँ प्रतीत होती हैं। ईबीपी का अब तक का सबसे बड़ा विश्लेषण (एन = 504) 23 ± 5 मिली (मतलब ± एसडी) के रक्त की मात्रा का उपयोग करता है। महत्वपूर्ण रूप से, इस फ्रांसीसी अध्ययन में सफल और असफल ईबीपी के बीच रक्त की मात्रा में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। विशेष रूप से, उन्होंने 78 ± 19 एमएल के साथ 5% इंजेक्शन में "असुविधा" और 54% में 21 ± 5 एमएल के साथ "दर्द" की सूचना दी, ईबीपी के दौरान दर्द के लिए एकमात्र स्वतंत्र जोखिम कारक 35 वर्ष से कम उम्र का है। यूएस एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के एक हालिया सर्वेक्षण ने एक छोटी रक्त मात्रा के लिए सामान्य एकमत की सूचना दी, जिसमें दो-तिहाई (66.8%) आमतौर पर 16 और 20 एमएल के बीच का उपयोग करते हैं। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, 15-20 एमएल के रक्त की मात्रा का उपयोग करने के लिए कुछ प्रयोगात्मक समर्थन हो सकता है, क्योंकि स्वयंसेवकों में सीएसएफ जल निकासी के शुरुआती अध्ययनों ने कुल सीएसएफ मात्रा (लगभग 10 एमएल) के 15% के नुकसान के साथ लगातार स्थितिगत सिरदर्द के लक्षणों का उत्पादन करने की सूचना दी।

एडीपी के बाद पीडीपीएच वाले प्रसूति रोगियों में ईबीपी के लिए रक्त की इष्टतम मात्रा निर्धारित करने के लिए दो आरसीटी का प्रदर्शन किया गया है। पहला, जिसने 7.5 ताइवानी महिलाओं में 15 से 33 एमएल की तुलना की, ने दो खंडों के साथ समान प्रभावकारिता की सूचना दी और बड़ी मात्रा के साथ कोई लाभ पाने में विफल रहा। दूसरा एक बड़ा, बहुकेंद्रीय अध्ययन था जिसमें ईबीपी (15, 20, और 30 एमएल) के लिए तीन मात्रा में रक्त देखा गया। इस परीक्षण में पाया गया कि 15 एमएल प्राप्त करने वाले रोगियों को 20 या 30 एमएल प्राप्त करने वालों की तुलना में लक्षणों की कम-पूर्ण राहत मिली, जिसमें 20 और 30 एमएल के बीच प्रभावकारिता में कोई अंतर नहीं था। इन जांचकर्ताओं ने यह भी पाया कि उच्चतम मात्रा में यादृच्छिक रूप से केवल 54% रोगी पूर्ण 30 एमएल (81-एमएल समूह में 20% की तुलना में) को सहन करने में सक्षम थे। जबकि ये दो अध्ययन ईबीपी के लिए रक्त की आदर्श मात्रा को निश्चित रूप से निर्धारित करने में विफल रहे, दोनों ने संकेत दिया कि 20 एमएल से अधिक मात्रा का उपयोग करना आवश्यक नहीं लगता है। यह उल्लेखनीय है कि हालांकि एसआईएच के उपचार में ईबीपी की उपयोगिता अनिश्चित है, इस संकेत के लिए आमतौर पर बहुत अधिक रक्त मात्रा (100 एमएल तक) की सिफारिश की जाती है। हालांकि, हाल की मामलों की रिपोर्ट में कुछ संभावित जटिलताओं पर प्रकाश डाला गया है, जैसे कि बड़ी मात्रा में ईबीपी से गंभीर रेडिकुलोपैथी और चिकित्सकों को आमतौर पर सबसे छोटी प्रभावी रक्त मात्रा का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। क्लॉट संगठन और सीएसएफ (लगभग 0.35 एमएल/मिनट) के पुनर्जनन की अनुमति देने के लिए, रोगियों को ईबीपी के बाद कुछ समय के लिए लेटा हुआ रहना आम बात है। जबकि ईबीपी के तुरंत बाद बिस्तर पर आराम की इष्टतम अवधि अज्ञात रहती है, एक छोटे से अध्ययन ने सुझाव दिया कि कम से कम 1 और अधिमानतः 2 घंटे के लिए डीक्यूबिटस स्थिति बनाए रखने से लक्षणों का अधिक पूर्ण समाधान हो सकता है। मरीजों को आमतौर पर पैच व्यवधान के जोखिम को कम करने के लिए ईबीपी के बाद 24-48 घंटों के लिए उठाने, वलसाल्वा युद्धाभ्यास (उदाहरण के लिए, मल त्याग के साथ तनाव) और हवाई यात्रा से बचने की सलाह दी जाती है। विशेष परिस्थितियों में मानक ईबीपी तकनीक में संशोधन किए गए हैं। यहोवा के साक्षी रोगियों की धार्मिक मान्यताओं को समायोजित करने के लिए, ऐसी तकनीकों का वर्णन किया गया है जो ऑटोलॉगस रक्त को एक सतत परिपथ में रखते हैं। बाल चिकित्सा आबादी में पीडीपीएच के इलाज के लिए ईबीपी को बार-बार सुरक्षित और प्रभावी होने के लिए प्रदर्शित किया गया है।

0.2-0.3 एमएल/किलोग्राम की रक्त मात्रा छोटे बच्चों के साथ-साथ किशोरों के लिए उपयुक्त प्रतीत होती है। ईबीपी को एक्स्ट्रालम्बर साइट्स (जैसे, सर्वाइकल स्पाइन) पर रक्त की मात्रा में कमी के साथ भी किया जाता है। ईबीपी के लिए मतभेद किसी भी एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट के समान हैं: कोगुलोपैथी, प्रणालीगत सेप्सिस, बुखार, साइट पर संक्रमण, और रोगी का इनकार। कैंसर के रोगियों में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के नियोप्लास्टिक सीडिंग की संभावना के बारे में सैद्धांतिक चिंता व्यक्त की गई है। यह सुझाव दिया गया है कि विशेष देखभाल, छोटे रक्त की मात्रा के धीमे इंजेक्शन के रूप में, उन रोगियों के लिए विवेकपूर्ण हो सकता है, जिनका केंद्रीय तंत्रिका तंत्र ईबीपी से उत्पन्न बढ़े हुए एपिड्यूरल दबावों से उत्पन्न चोट के प्रति संवेदनशील हो सकता है, जैसे कि मल्टीपल स्केलेरोसिस वाले। हालांकि चिंता और विवाद से मुक्त नहीं, ईबीपी एचआईवी संक्रमण और तीव्र वैरीसेला वाले रोगियों को सुरक्षित रूप से प्रदान किया गया है। ईबीपी के बाद मामूली दुष्प्रभाव आम हैं। मरीजों को चेतावनी दी जानी चाहिए कि वे पीठ, नितंबों या पैरों में दर्द की उम्मीद करें (लगभग 25% रोगियों में देखा गया)। जबकि आमतौर पर अल्पकालिक, ईबीपी के बाद 16% रोगियों में पीठ दर्द लगातार बना रहता था और 3-100 दिनों तक रहता था (27.7 दिनों के इस उपसमूह में औसत अवधि के साथ)। इन सुस्त लक्षणों के बावजूद, ईबीपी के साथ रोगी की संतुष्टि अधिक है। ईबीपी के अन्य लगातार लेकिन सौम्य दुष्परिणामों में क्षणिक गर्दन का दर्द, ब्रैडीकार्डिया और मामूली तापमान में वृद्धि शामिल है। व्यापक रूप से व्यापक नैदानिक ​​अनुभव के माध्यम से, EBP पर्याप्त रूप से सुरक्षित साबित हुआ है। जोखिम अनिवार्य रूप से अन्य एपिड्यूरल प्रक्रियाओं (संक्रमण, रक्तस्राव, तंत्रिका क्षति, और एडीपी) के समान हैं।

हालांकि कुछ रोगियों को अस्थायी पीठ और निचले छोर पर रेडिकुलर दर्द हो सकता है, जैसा कि उल्लेख किया गया है, ऐसी जटिलताएं असामान्य हैं। उचित तकनीक के साथ, संक्रामक जटिलताएं गायब हो जाती हैं। सामान्य तौर पर, एक पिछला ईबीपी भविष्य के एपिड्यूरल हस्तक्षेपों की सफलता को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है, लेकिन मामले की रिपोर्ट बताती है कि ईबीपी कभी-कभी चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण निशान पैदा कर सकता है। ईबीपी के लिए माध्यमिक गंभीर जटिलताएं होती हैं, लेकिन आमतौर पर अलग-अलग केस रिपोर्ट शामिल होती हैं और अक्सर मानक अभ्यास से महत्वपूर्ण विचलन से जुड़ी होती हैं।

ईबीपी के लिए वैकल्पिक उपचार विकल्प
पैच सामग्री के रूप में रक्त के कई विकल्पों को बढ़ावा दिया गया है। वैकल्पिक एजेंटों का उपयोग करने के लिए विभिन्न तर्कों में ऐसी स्थितियां शामिल हैं जिनके लिए रक्त का उपयोग अप्रभावी रहा है या contraindicated है। सबसे अधिक प्रस्तावित सामग्री (डेक्सट्रान 40, हाइड्रॉक्सीएथाइलस्टार्च, जिलेटिन और फाइब्रिन गोंद) को लंबे समय तक एपिड्यूरल टैम्पोनैड प्रदान करने या मेनिन्जियल किराए को सील करने की कथित क्षमता के लिए अनुकूलित किया गया है। एक चूहे के मॉडल में, फाइब्रिन गोंद के लिए "रक्त जैसा" प्रभाव के लिए प्रयोगात्मक समर्थन सबसे अच्छा दिखाया गया था। फिर भी, इन विकल्पों का नैदानिक ​​उपयोग केस रिपोर्ट और छोटी श्रृंखला तक सीमित है, और उनका उपयोग संयुक्त राज्य अमेरिका में असामान्य है। हालांकि जरूरी नहीं कि योग्यता के बिना, ये विकल्प खराब परिभाषित रहते हैं और गंभीर जोखिम (जैसे, डेक्सट्रान से एलर्जी की प्रतिक्रिया) की संभावना के बिना नहीं हैं, और उनके उपयोग की रिपोर्ट को अभी भी प्रारंभिक माना जाना चाहिए।

लगातार या आवर्तक PDPH

ईबीपी की शुरुआती रिपोर्टों में अक्सर 90% और 100% के बीच सफलता दर का हवाला दिया गया था, लेकिन अक्सर "सफलता" की सख्त परिभाषा शामिल नहीं थी, बहुत कम या कोई अनुवर्ती कार्रवाई नहीं थी, और सुई के आकार के रूप में ऐसे भ्रमित कारकों के प्रभाव पर विचार करने में विफल रहा। टिप डिजाइन, लक्षणों की गंभीरता, या पीडीपीएच का प्राकृतिक इतिहास। ईबीपी प्रक्रिया की वास्तविक प्रभावकारिता अब एक बार सोची गई तुलना में काफी कम मानी जाती है। ईबीपी के बाद लगातार या आवर्तक सिरदर्द, जबकि जरूरी नहीं कि परामर्श, वारंट फॉलो-अप और विचारशील पुनर्मूल्यांकन की आवश्यकता हो। ईबीपी 90% से अधिक मामलों में लगभग तत्काल रोगसूचक राहत के साथ जुड़ा हुआ है, लेकिन उचित अनुवर्ती कार्रवाई से पता चलता है कि कई रोगियों को अपूर्ण राहत, विफलता या लक्षणों की पुनरावृत्ति का सामना करना पड़ रहा है। विभिन्न आकारों की सुइयों के साथ मेनिन्जियल पंचर के बाद ईबीपी के साथ इलाज किए गए 504 लगातार रोगियों के एक अनियंत्रित, संभावित, अवलोकन संबंधी अध्ययन में, सफा-टिसेरॉन्ट एट अल ने बताया कि 93% रोगियों में लक्षणों की कुछ राहत होती है। हालांकि, करीब से विश्लेषण करने पर, केवल 75% रोगियों में लक्षणों की पूर्ण राहत देखी गई, जबकि 18% ने अपूर्ण राहत का अनुभव किया। उन्होंने यह भी पाया कि यदि मूल मेनिन्जियल पंचर 20 गेज से बड़ी सुइयों के साथ बनाया गया था तो ईबीपी के विफल होने की अधिक संभावना थी। 20 गेज से बड़ी सुइयों के लिए, ईबीपी की अयोग्य सफलता दर केवल 62% थी, जिसमें 17% रोगियों ने लक्षणों की अधूरी राहत की रिपोर्ट की और 21% ने विफलता का अनुभव किया। आश्चर्य नहीं कि इन बड़ी सुइयों में से अधिकांश तुही एपिड्यूरल सुई थीं।

एपिड्यूरल सुइयों के साथ एडीपी का पालन करने वाले प्रसूति रोगियों (सभी युवा और महिला) में ईबीपी के साथ सफलता की उम्मीदों को और अधिक संयमित किया जाना चाहिए। इन परिस्थितियों में, विलियम्स एट अल ने केवल 34% रोगियों में ईबीपी के साथ लक्षणों की पूर्ण राहत, 54% में आंशिक राहत, और 7% में कोई राहत नहीं (5% में अज्ञात परिणाम) नोट किया। 160 यदि प्रदर्शन किया जाता है, तो एक दूसरा ईबीपी परिणाम होता है 50% में पूर्ण राहत, 36% में आंशिक राहत और 14% में कोई राहत नहीं। इसी तरह की रोगी आबादी में, 95% रोगियों में ईबीपी के साथ शुरू में पूर्ण या आंशिक राहत देखने के बावजूद, बैंकों और सहयोगियों ने 31% में मध्यम से गंभीर लक्षणों की वापसी की सूचना दी, 31.8 के आवर्तक सिरदर्द के विकास के लिए एक औसत समय के साथ। घंटे (सीमा 12-96 घंटे)। 137 विलियम्स और बैंकों के अध्ययन के लिए दोहराए जाने वाले ईबीपी की दर क्रमशः 27% और 19% थी। इन अध्ययनों ने स्पष्ट रूप से बड़ी सुइयों से बने मेनिन्जियल पंचर के बाद ईबीपी की कम प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया, जो असामान्य रूप से प्रक्रिया को दोहराने पर विचार करने के लिए आवश्यक नहीं बनाता है। कुल मिलाकर, दूसरे ईबीपी की सफलता दर पहले के लगभग बराबर होती है। ईबीपी दोहराने के लिए आदर्श समय और रक्त की मात्रा प्राथमिक प्रक्रिया की तुलना में और भी अनिश्चित है। अधिकांश अमेरिकी एनेस्थेसियोलॉजिस्ट पीडीपीएच लक्षणों की पुनरावृत्ति के बाद दूसरा ईबीपी करने से पहले कम से कम 24 घंटे इंतजार करेंगे। यदि कम समय के भीतर एक से अधिक ईबीपी किया जाता है, तो चिकित्सकों को उपयोग किए गए रक्त की संचयी मात्रा से अवगत रहना चाहिए क्योंकि इन परिस्थितियों में अत्यधिक मात्रा में प्रतिकूल परिणामों में फंसाया गया है। दूसरी असफल ईबीपी के बाद प्रबंधन का मार्गदर्शन करने के लिए अपर्याप्त साक्ष्य मौजूद हैं। पीडीपीएच की आवृत्ति और ईबीपी की महत्वपूर्ण विफलता दर को देखते हुए, अनुक्रमिक ईबीपी विफलता के उदाहरण अनसुने नहीं हैं, विशेष रूप से बड़े-गेज मेनिन्जियल पंचर के बाद। एक प्रसूति इकाई में 18-गेज तुओही सुइयों के साथ एडीपी के बाद के परिणामों के विश्लेषण में, सदाशिवैया ने 3 में से 48 रोगियों (6.25%) को सिरदर्द से राहत के लिए तीसरे ईबीपी की आवश्यकता की सूचना दी। जाहिर है, ईबीपी की प्रत्येक विफलता के निदान के लिए और भी अधिक महत्वपूर्ण पुनर्विचार की आवश्यकता होती है।
जबकि बार-बार ईबीपी विफलता के प्रबंधन के अनुभव प्रकाशित किए गए हैं, 162 ऐसी छिटपुट मामलों की रिपोर्ट दूसरों का मार्गदर्शन करने के लिए अपर्याप्त हैं। हालांकि, दोहराए जाने वाले ईबीपी और विशेष रूप से तीसरे ईबीपी के संबंध में अक्सर उद्धृत और तार्किक सिफारिश, सटीक एपिड्यूरल रक्त प्लेसमेंट (उदाहरण के लिए, फ्लोरोस्कोपी) सुनिश्चित करने के लिए रेडियोलॉजिकल मार्गदर्शन के कुछ रूपों का उपयोग करना है। इन कठिन परिस्थितियों में अन्य उपायों में उपरोक्त "उपचार" में से कोई भी शामिल हो सकता है, जिसमें अंतिम उपाय के रूप में खुली शल्य चिकित्सा की मरम्मत शामिल है।

आगे परामर्श कब लेना है

क्योंकि पीडीपीएच विशिष्ट उपचार के बिना भी सुधार करता है और ईबीपी की सफलता की अपेक्षाकृत उच्च दर है, कई चिकित्सक उचित रूप से न्यूरोलॉजिकल परामर्श लेते हैं यदि लक्षण मनमाने ढंग से अवधि (उदाहरण के लिए, 7-10 दिन) या ईबीपी की संख्या (आमतौर पर) के बाद हल करने में विफल रहे हैं। दो या तीन)। यदि गंभीर गैर-पीडीपीएच का संदेह है या यथोचित रूप से इंकार नहीं किया जा सकता है तो परामर्श का संकेत हमेशा दिया जाता है। जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, तंत्रिका संबंधी संकेतों को पार्श्व बनाना, बुखार / ठंड लगना, दौरे, या मानसिक स्थिति में परिवर्तन पीडीपीएच या सौम्य सिरदर्द के निदान के अनुरूप नहीं हैं। असामान्य विशेषताओं वाले किसी भी सिरदर्द के लिए परामर्श भी उपयुक्त है। अनिश्चित परिस्थितियों में पीडीपीएच की ओर निर्देशित उपचार उपायों के साथ आगे बढ़ने से सही निदान में बाधा आ सकती है, उचित उपचार में गंभीर देरी हो सकती है, और हानिकारक साबित हो सकती है। ईबीपी, उदाहरण के लिए, कभी-कभी इंट्राक्रैनील दबाव में हानिकारक वृद्धि का उत्पादन करने के लिए सूचित किया गया है। चूंकि पीडीपीएच को स्वचालित रूप से हल करने का अनुमान लगाया जा सकता है, सिरदर्द जो समय के साथ खराब हो जाते हैं और अब एक स्थितित्मक प्रकृति नहीं है, एसडीएच के लिए माध्यमिक होने का दृढ़ता से संदेह होना चाहिए (विशेष रूप से यदि फोकल न्यूरोलॉजिक संकेत हैं या मानसिक स्थिति में कमी आती है)। इन परिस्थितियों में, एक न्यूरोलॉजिकल परामर्श प्राप्त किया जाना चाहिए और नैदानिक ​​रेडियोलॉजिक अध्ययन किया जाना चाहिए। यद्यपि सिरदर्द और श्रवण लक्षणों सहित अधिकांश संबंधित लक्षण, ईबीपी के बाद जल्दी से हल हो जाते हैं, कपाल तंत्रिका पक्षाघात आमतौर पर धीरे-धीरे (6 महीने के भीतर) हल हो जाते हैं और उचित रूप से चल रहे प्रबंधन और आश्वासन के लिए एक न्यूरोलॉजी परामर्श को उचित रूप से संकेत दे सकते हैं। हालांकि पीडीपीएच से जुड़े कपाल तंत्रिका पक्षाघात के लिए कोई स्वीकृत उपचार नहीं हैं, लेकिन इन स्थितियों का इलाज इडियोपैथिक फेशियल नर्व (सीएन VII) पाल्सी ("बेल्स पाल्सी") के समान करना उचित लगता है। कुछ सबूत हैं, उदाहरण के लिए, यह सुझाव देने के लिए कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को जल्दी (शुरुआत के 72 घंटों के भीतर) प्रशासित किया जा सकता है, बेल्स पाल्सी के लक्षणों के समाधान में तेजी ला सकता है, और मेनिन्जियल पंचर के बाद कपाल तंत्रिका पक्षाघात के लिए इसी तरह के उपचार का सुझाव दिया गया है।

सारांश

पहली बार वर्णित किए जाने के एक सदी से भी अधिक समय के बाद, पीडीपीएच कई चिकित्सा विशिष्टताओं के लिए एक महत्वपूर्ण नैदानिक ​​चिंता का विषय बना हुआ है। किसी भी जटिलता के साथ, उपचार के लिए रोकथाम बेहतर है। पीडीपीएच के लिए जोखिम कारकों की पहचान और विचार के परिणामस्वरूप इस लगातार आईट्रोजेनिक समस्या की घटनाओं में प्रभावशाली कमी आई है। एपिड्यूरल सुइयों के साथ आकस्मिक मस्तिष्कावरणीय पंचर एक प्रमुख चिंता और चुनौती बनी हुई है। परिणामी पीडीपीएच लक्षण अधिक गंभीर होते हैं, लंबी अवधि के होते हैं, और छोटे-गेज सुइयों के साथ देखे जाने वालों की तुलना में इलाज करना अधिक कठिन होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस सेटिंग में दो सबसे अधिक प्रचलित रोगनिरोधी उपायों का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है: आक्रामक जलयोजन और बिस्तर पर आराम को प्रोत्साहित करना। हालांकि कुछ रोगनिरोधी उपायों ने वादा दिखाया है, अब तक कोई भी निश्चित उपाय नहीं है। पीडीपीएच के कई प्रकरण, विशेष रूप से हल्के से मध्यम गंभीरता के, विशिष्ट उपचार के बिना समय पर ढंग से हल हो जाएंगे। आमतौर पर सलाह दी जाने के बावजूद, स्थापित पीडीपीएच के उपचार में जलयोजन, बिस्तर पर आराम और कैफीन सभी संदिग्ध मूल्य हैं। हालांकि विकल्प प्रस्तावित किए गए हैं, ईबीपी पीडीपीएच के लिए एकमात्र सिद्ध उपचार है और इसलिए लक्षणों के गंभीर होने पर इसे प्रोत्साहित किया जा सकता है और जल्दी (निदान के 24 घंटों के भीतर) किया जा सकता है। दुर्भाग्य से, पीडीपीएच से संबंधित प्रकाशित साहित्य आमतौर पर खराब गुणवत्ता का रहा है। इस परेशानी वाली जटिलता को रोकने और इलाज करने के इष्टतम साधनों के बारे में कई सवाल बने हुए हैं। यहां तक ​​​​कि जो कुछ भी "ज्ञात" है, उसकी पुष्टि अनुवर्ती अध्ययनों में नहीं की गई है। यह अनुमान है कि इन मुद्दों को भविष्य में अच्छी तरह से डिजाइन की गई नैदानिक ​​जांच के माध्यम से हल किया जाएगा।

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