पेरिऑपरेटिव नर्व इंजरी नर्व ब्लॉक से असंबंधित

स्टीवन एल ओरेबॉघ

परिचय

परिधीय तंत्रिका को चोट क्षेत्रीय संज्ञाहरण की अपेक्षाकृत असामान्य लेकिन संभावित रूप से गंभीर जटिलता है। तंत्रिका ब्लॉकों के साथ तंत्रिका संबंधी चोट का डर कुछ चिकित्सकों के साथ-साथ रोगियों को परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों से बचने के लिए प्रभावित कर सकता है। मूल्यांकन और प्रबंधन के साथ, तंत्र जिसके द्वारा तंत्रिका ब्लॉक तंत्रिका चोट का कारण बन सकते हैं, अलग-अलग अध्यायों में चर्चा की गई है। इसके बजाय, यह अध्याय तंत्रिका चोट के अन्य संभावित कारणों पर चर्चा करता है क्योंकि कई संभावित कारकों के परिणामस्वरूप पेरिऑपरेटिव अवधि में तंत्रिका संबंधी लक्षण हो सकते हैं।

यह समझने के लिए कि पेरिऑपरेटिव अवधि अंगों में नसों पर प्रतिकूल प्रभाव कैसे डाल सकती है, यहां तक ​​​​कि सूक्ष्म तरीकों से भी, एक दशक पहले एनेस्थिसियोलॉजी साहित्य में रिपोर्ट की गई अल्सर तंत्रिका चोटों पर चर्चा की गई है। उलनार तंत्रिका की चोट सामान्य संज्ञाहरण से जुड़ी सबसे आम तंत्रिका चोट और मुकदमेबाजी का एक महत्वपूर्ण स्रोत हो सकती है। ये चोटें शामिल चरम पर स्पष्ट आघात की अनुपस्थिति में होती हैं और अक्सर उनकी नैदानिक ​​​​प्रस्तुति में देरी होती है। कोहनी के स्तर पर संपीड़न, दबाव और खिंचाव सभी संभावित रूप से पैथोफिज़ियोलॉजी में एक भूमिका निभाते हैं, और पहले से मौजूद तंत्रिका समझौता भी एक विचार हो सकता है। एक संवेदनाहारी रोगी में उलनार तंत्रिका पर खिंचाव या दबाव के हानिकारक प्रभावों को सरल युद्धाभ्यास द्वारा रोका जा सकता है; उदाहरण के लिए, विस्तारित अग्रभाग को उच्चारण के बजाय सुपारी में रखना, एक बेहोश रोगी को उलनार तंत्रिका की चोट से बचाने के लिए पाया गया था।

हालांकि, जब एक छोर ही सर्जिकल हस्तक्षेप की साइट है, तो कई और अतिरिक्त कारक तंत्रिका चोट के परिणामस्वरूप हो सकते हैं। प्रारंभ में, त्वचा को कतरन या शेविंग के बाद कठोर रोगाणुरोधी समाधान के अधीन किया जाता है। इन सर्जरी के लिए अक्सर एक वायवीय टूर्निकेट रखा जाता है, जिसके परिणामस्वरूप डिस्टल इस्किमिया और समीपस्थ छोर की नसों पर उच्च दबाव होता है। सर्जरी ही तेज, कुंद या थर्मल आघात की संभावना प्रदान करती है, जो चीरों के पास छोटी, स्थानीय त्वचीय शाखाओं के स्तर पर और परिधीय तंत्रिका चड्डी के स्तर पर, नसों पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है। गैर-शारीरिक शरीर की स्थिति लंबी अवधि के लिए हो सकती है और आयोजित की जा सकती है, जिसमें आमतौर पर सर्जिकल चरम शामिल होता है, लेकिन कभी-कभी नॉनसर्जिकल भी। पोस्टऑपरेटिव चरण में, गैर-शारीरिक स्थितियों में स्थिरीकरण की लंबी अवधि में तंत्रिका खिंचाव या संपीड़न पैदा करने की क्षमता होती है, जैसे कि स्थिर करने वाले उपकरण, विशेष रूप से अपरिहार्य आश्रित, पोस्टट्रूमैटिक एडिमा की उपस्थिति में। सामान्य संज्ञाहरण या पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड एनाल्जेसिक के कारण धारणा की कमी के साथ-साथ स्थानीय एनेस्थेटिक्स के कारण संवेदना के किसी भी नुकसान के साथ, तंत्रिका संबंधी शिथिलता या चोट या संवेदी कार्य में परिवर्तन का जोखिम है (टेबल्स 1 और 2).

सर्जिकल टूर्निकेट्स

चरम सर्जरी के लिए न्यूमेटिक टूर्निकेट के उपयोग के कई लाभ हैं, जिसमें रक्त की हानि पर नियंत्रण और सर्जनों के लिए बेहतर परिचालन स्थितियों (चित्रा 1) हालांकि, इन उपकरणों द्वारा बनाए गए दबाव के परिणामस्वरूप मांसपेशियों या तंत्रिका को चोट लग सकती है, और सुरक्षित उपयोग (और सुरक्षित तकनीक) के लिए सिफारिशें विकसित होती रहती हैं। एक रिपोर्ट में टूर्निकेट के उपयोग से संबंधित जटिलताओं की रिपोर्ट की गई घटना 0.15% जितनी अधिक थी। हालांकि, अन्य बड़े डेटाबेस ने चोट के कम जोखिम की सूचना दी है। यदि इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल, सबक्लिनिकल असामान्यताएं तंत्रिका संबंधी गड़बड़ी की घटनाओं के लिए एक मानदंड के रूप में उपयोग की जाती हैं, तो घटना बहुत अधिक हो सकती है, विशेष रूप से उच्च टूर्निकेट दबाव के साथ। उदाहरण के लिए, सौंडर्स एट अल ने इलेक्ट्रोमोग्राफी (ईएमजी) में बदलाव किया, जो औसतन 51 दिनों तक चलता है, घुटने के आर्थ्रोटॉमी के 62.5% रोगियों में 350 से 450 मिमी एचजी पर निर्धारित टूर्निकेट दबाव के अधीन होता है। घुटने की आर्थ्रोस्कोपी से गुजरने वाले 48 रोगियों के एक यादृच्छिक, नियंत्रित अध्ययन में, डोबनेर एट अल ने 71% मामलों में ईएमजी पर निषेध का उल्लेख किया, जिसमें 393 मिमी एचजी का औसत कफ दबाव था, बनाम नियंत्रण समूह में ऐसा कोई बदलाव नहीं था, जो था सर्जरी के लिए कोई टूर्निकेट नहीं। ये इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल असामान्यताएं कार्य की देरी से वापसी से संबंधित हैं और कई महीनों तक चली हैं।

जबकि इस्किमिया टूर्निकेट्स के साथ तंत्रिका चोट में योगदान कर सकता है, कफ के नीचे ऊतक का वास्तविक शारीरिक संपीड़न प्रमुख अपमान हो सकता है। प्राइमेट अध्ययनों में, तंत्रिका की चोट मुख्य रूप से कफ के किनारों पर और उसके किनारों पर गहरी पाई गई थी। इस तरह की तंत्रिका चोटों को माइक्रोवैस्कुलर चोट, एडिमा गठन, माइलिन के विघटन और एक्सोनल डिजनरेशन की विशेषता है।

मुद्रास्फीति दबाव, कफ मुद्रास्फीति की अवधि, और कफ का आकार और आकार सभी महत्वपूर्ण चर हैं जो वायवीय टूर्निकेट्स के साथ ऊतक आघात से संबंधित हैं। मुद्रास्फीति की अवधि के लिए सटीक सिफारिशें स्थापित करने के लिए मौजूदा साक्ष्य अपर्याप्त हैं ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि कोई तंत्रिका क्षति नहीं होगी। सामान्य तौर पर, मुद्रास्फीति की लंबी अवधि तंत्रिका चोट की उच्च आवृत्ति की ओर इशारा करती है; अधिकांश जानवरों के अध्ययन ने सुझाव दिया कि 2 घंटे एक ऐसी सीमा है जिसके आगे सेलुलर चोट अपरिवर्तनीय हो सकती है। इस समय से परे, समय-समय पर अपस्फीति और पुनर्मुद्रण की सिफारिश की जाती है, हालांकि इसे बेहतर परिणामों से जोड़ने वाला कोई नैदानिक ​​प्रमाण नहीं है।

टूर्निकेट कफ दबाव अक्सर निचले छोर के लिए सिस्टोलिक दबाव से 150 मिमी एचजी ऊपर और ऊपरी छोर के लिए सिस्टोलिक दबाव से 100 से अधिक पर सेट किया जाता है। हालांकि, पूर्ण सुरक्षित स्तर निर्धारित करना मुश्किल है। निचले छोर के लिए 250 मिमी एचजी तक बढ़ाने के सरल नुस्खे, ऊपरी छोर के लिए कुछ निचले स्तर के साथ, 2 घंटे तक इन उपकरणों के सभी संभावित खतरों को ध्यान में रखने में विफल होते हैं। यदि गलत तरीके से गलत तरीके से लागू किया जाता है, अनुपयुक्त आकार, या लंबे समय तक उपयोग किया जाता है, तो टूर्निकेट्स से न्यूरोप्रेक्सिया हो सकता है।

फिगर 1। सर्जिकल टूर्निकेट के उपयोग और उपयोग में अंग के आकार, कफ के आकार और आकार और धमनी दबाव को ध्यान में रखा जाना चाहिए। यदि संभव हो तो, एक अंग रोड़ा दबाव प्राप्त किया जाना चाहिए, जो रक्तहीन क्षेत्र को बनाए रखते हुए अंतःक्रियात्मक कफ दबाव को कम करने की अनुमति देता है।

यह मान्यता कि उच्च दबाव अधिक ऊतक क्षति का कारण बनते हैं और तंत्रिका चोट के जोखिम को बढ़ाते हैं, पिछले दो दशकों में कम टूर्निकेट दबाव के उपयोग की सिफारिश की गई है, साथ ही सर्जिकल साइट पर रक्त के प्रवाह को कम करने के तरीके खोजने में रुचि है। कफ दबाव कम रखते हुए। एक छोर तक रक्त के प्रवाह की समाप्ति वास्तव में सिस्टोलिक धमनी दबाव के बजाय अंग अवरोधन दबाव (एलओपी) का एक कार्य है; एलओपी का निर्धारण छोर के आकार और आकार और साइट और टूर्निकेट की संरचना द्वारा धमनी प्रवाह दबाव के साथ किया जाता है। दिलचस्प बात यह है कि एलओपी सीधे धमनी दबाव के साथ भिन्न नहीं होता है। जैसे, यह प्रत्येक रोगी और चरम सीमा के लिए अद्वितीय है, यह सुझाव देता है कि सिस्टोलिक रक्तचाप के आधार पर कफ दबाव निर्धारित करने के लिए सार्वभौमिक सिफारिशों को निर्धारित करना मुश्किल है।

एलओपी निर्धारित करने के लिए मौजूदा वायवीय टूर्निकेट्स को संशोधित किया जा सकता है। कुछ नए टूर्निकेट सिस्टम में इष्टतम टूर्निकेट कफ दबाव सेट करने के लिए, इस पैरामीटर के आधार पर एलओपी निर्धारित करने के एक एकीकृत साधन के साथ-साथ सिफारिशें भी शामिल हैं। व्यापक, समोच्च कफ कम दबाव की भी अनुमति देते हैं, जो रोगी की सुरक्षा में योगदान कर सकते हैं।

हालांकि, टूर्निकेट प्रबंधन के लिए ऑर्थोपेडिक स्पेशियलिटी सोसायटी द्वारा सुझाए गए कोई विशिष्ट दिशानिर्देश नहीं हैं, अन्य स्पेशलिटी सोसायटी ने इन उपकरणों के सुरक्षित उपयोग के लिए सिफारिशें जारी की हैं। टेबल 3 साहित्य से मौजूदा दिशानिर्देशों और सिफारिशों को सारांशित करता है। सर्जिकल तकनीशियनों का संघ अनुशंसा करता है कि निचले छोर पर टूर्निकेट्स को निचले छोर के लिए सिस्टोलिक धमनी दबाव से 100 मिमी एचजी से अधिक और ऊपरी छोर के लिए सिस्टोलिक दबाव से 50 मिमी एचजी से अधिक नहीं फुलाया जाना चाहिए - जो कि प्रचलित ज्ञान से काफी कम हो सकता है।

टूर्निकेट प्रबंधन के लिए कुछ दिशानिर्देश विशेष रूप से एलओपी के निर्धारण पर निर्भर करते हैं। एक सुरक्षा कारक (मामले के दौरान रक्तचाप बढ़ने के मामले में) के अतिरिक्त दबाव के इस स्तर पर टूर्निकेट सेट करना, रोगी की सुरक्षा पर संभावित लाभकारी प्रभाव के साथ, रक्त प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए कफ के समग्र निचले दबाव की अनुमति देता है। एक श्रृंखला में, जब एलओपी का उपयोग पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट पुनर्निर्माण के दौर से गुजर रहे रोगियों में किया गया था, तो केवल सिस्टोलिक रक्तचाप पर आधारित मानक मुद्रास्फीति दबावों के उपयोग की तुलना में टूर्निकेट कफ दबाव आधे से अधिक कम हो गए थे। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ ऑपरेटिंग रूम नर्स (एओआरएन) रोगी के सिस्टोलिक रक्तचाप (उच्च रोगी रक्तचाप के लिए अधिक दबाव जोड़े जाते हैं) के आधार पर दबाव की एक परिवर्तनीय डिग्री के अतिरिक्त एलओपी के निर्धारण की सिफारिश करता है। आर्थोपेडिक साहित्य में कुछ लेखकों ने एलओपी के उपयोग के साथ-साथ रोगी के परिणामों को अनुकूल रूप से प्रभावित करने का सुझाव दिया है (टेबल 3).

चूंकि गहरे ऊतकों में दबाव का संचरण सीधे कफ के नीचे स्थित ऊतक की मात्रा से संबंधित होता है, कफ और तंत्रिका के बीच ऊतक की अधिक मोटाई से टूर्निकेट का दबाव / कतरनी प्रभाव कम हो जाता है। यह सर्जिकल क्षेत्र में रक्त के प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए बड़े छोरों में उच्च कफ दबाव की आवश्यकता और वयस्कों की बांह (पैर की तुलना में) और बाल रोगियों में कम कफ दबाव के उपयोग की सिफारिश की व्याख्या करता है। सामान्य तौर पर, सबसे कम दबाव जो रक्त प्रवाह को नियंत्रित करने के लिए प्रभावी होते हैं, साथ ही कम से कम संभव अवधि, रोगी के लिए सबसे सुरक्षित होने की संभावना है। एलओपी का उपयोग, जो अंग के आकार और आकार के साथ-साथ प्रचलित धमनी प्रवाह दबावों को ध्यान में रखता है, इसके लिए अनुमति देता है।

अंतर्निहित तंत्रिका पर कफ द्वारा सीधे लगाए गए दबाव के कारण टूर्निकेट से संबंधित तंत्रिका चोट (डिस्टल इस्केमिक अपमान के विपरीत) अक्सर संवेदी हानि की तुलना में अधिक मोटर हानि का परिणाम होता है, इसलिए ऐतिहासिक शब्द टूर्निकेट पक्षाघात। निचले छोर में, टूर्निकेट की चोट आमतौर पर कटिस्नायुशूल तंत्रिका को प्रभावित करती है, जबकि बांह में रेडियल तंत्रिका सबसे कमजोर प्रतीत होती है।

सौभाग्य से, इनमें से कई चोटें समय के साथ ठीक हो जाती हैं, और स्थायी चोट असामान्य है। यह भी ध्यान दिया जाना चाहिए कि, जबकि वायवीय टूर्निकेट का उपयोग बहुत शोध का विषय रहा है, स्थानीय संवेदनाहारी प्रशासन द्वारा सामान्य तंत्रिका शरीर क्रिया विज्ञान के अस्थायी व्यवधान के साथ, टूर्निकेट से कतरनी तनाव और इस्किमिया के संयोजन का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है।

पोस्टसर्जिकल इन्फ्लैमेटरी न्यूरोपैथी

शल्य चिकित्सा के बाद होने वाली तंत्रिका चोट का एक अन्य संभावित कारण, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक से कोई स्पष्ट संबंध नहीं है, शल्य चिकित्सा के बाद सूजन न्यूरोपैथी (पीएसआईएन) है। इस पैथोलॉजिकल इकाई में, ऊतक क्षति के साथ सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप प्रतिरक्षा उत्तेजना होती है, जिसे मुख्य रूप से तंत्रिका ऊतक की सूजन के रूप में व्यक्त किया जाता है। यह सूजन तंत्रिका रोग शल्य चिकित्सा के क्षेत्र में, एक ही छोर में एक दूर साइट पर, या शरीर में पूरी तरह से दूरस्थ साइट पर हो सकता है।

PSIN कई साइटों पर अलग-अलग रूप से विकसित भी हो सकता है। प्रभावित नसें तीव्र सूजन कोशिकाओं के प्रवाह के साथ एडिमा, माइक्रोवैस्कुलर डिरेंजमेंट, माइलिन चोट और हानि, और एक्सोनल चोट के प्रमाण दिखाती हैं। PSIN के निश्चित निदान के लिए बायोप्सी आवश्यक है; हालांकि, चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग निदान का समर्थन करती है और, नैदानिक ​​​​साक्ष्य के साथ, अनुमानित निदान और चिकित्सा के लिए अनुमति दे सकती है (आंकड़े 2 और 3) कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार कई मामलों में सहायक होता है, और जबकि पीएसआईएन के अधिकांश एपिसोड समय के साथ धीरे-धीरे सुधारते हैं, स्थायी अनुक्रम की सूचना मिली है। 2011 में, स्टाफ एट अल। पीएसआईएन के अब तक के मामलों के सबसे व्यापक डेटाबेस को संक्षेप में प्रस्तुत किया। विभिन्न प्रकार के विभिन्न प्रकार के सर्जिकल शामिल थे, जिनमें आर्थोपेडिक प्रक्रियाएं, सामान्य सर्जरी और यहां तक ​​​​कि दंत मामले भी शामिल थे। 33 रोगियों में से किसी को भी परिधीय तंत्रिका ब्लॉक नहीं मिला था। विशिष्ट प्रस्तुति प्रभावित नसों के क्षेत्र में दर्द और कमजोरी थी; संवेदी परिवर्तन भी आम थे। बायोप्सी द्वारा इक्कीस मामलों की पुष्टि की गई।

फिगर 2। पोस्टसर्जिकल इंफ्लेमेटरी न्यूरोपैथी की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग विशेषताएं। ए: टी 2 हाइपरिंटेंसिटी और द्विपक्षीय कटिस्नायुशूल नसों का हल्का इज़ाफ़ा, बाएं से दाएं (तीर)। B: T2 अतितीव्रता और बाईं C8 जड़ और निचली सूंड (तीर) का हल्का इज़ाफ़ा। सी: टी 2 हाइपरिंटेंसिटी और द्विपक्षीय ऊरु नसों (एरोहेड्स) का मध्यम इज़ाफ़ा और कटिस्नायुशूल नसों (तीर) का हल्का इज़ाफ़ा। डी: टी 2 हाइपरिंटेंसिटी और बाएं कटिस्नायुशूल तंत्रिका (परिक्रमा) का गंभीर इज़ाफ़ा।

फिगर 3। पोस्टसर्जिकल इंफ्लेमेटरी न्यूरोपैथी में एक्सोनल डिजनरेशन और फोकल फाइबर लॉस। A: फुलमिनेंट लेट एक्सोनल डिजनरेशन के साथ कई किस्में दिखाते हुए छेड़े गए फाइबर की तैयारी। B: फुलमिनेंट प्रारंभिक अक्षीय अध: पतन के कई बारीकी से संरेखित किस्में दिखाते हुए छेड़े गए फाइबर की तैयारी। C: मल्टीफोकल फाइबर लॉस को दर्शाने वाली तंत्रिका का लो-पावर मेथिलीन ब्लू एपॉक्सी सेक्शन। D: उच्च शक्ति वाले मेथिलीन ब्लू एपॉक्सी खंड बड़े माइलिनेटेड फाइबर के प्रमुख अक्षीय अध: पतन को दर्शाते हैं।

लेखकों ने नोट किया कि तंत्रिका चोटों को कभी-कभी शल्य चिकित्सा के दौरान यांत्रिक कारणों के लिए अनुपयुक्त रूप से वर्णित किया जा सकता है, जब प्रतिरक्षा तंत्र वास्तव में अप्रत्याशित कारण होते हैं, और पीएसआईएन तंत्रिका समझौता के ऐसे लक्षणों को मान्यता प्राप्त होने की तुलना में अधिक सामान्य रूप से कम कर सकते हैं। इस क्षमता को देखते हुए, गंभीर तंत्रिका चोटों का मूल्यांकन न केवल ईएमजी और तंत्रिका चालन अध्ययनों के साथ किया जाना चाहिए, जो अपेक्षाकृत गैर-विशिष्ट हैं जब तक कि चोट का स्तर स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं किया जा सकता है, बल्कि चुंबकीय अनुनाद न्यूरोग्राफी के साथ भी, जो गंभीरता के बारे में अतिरिक्त जानकारी प्रदान कर सकता है। तंत्रिका अपमान (ओं) की सीमा, और स्थान। यदि निदान स्थापित नहीं किया जा सकता है, तो तंत्रिका बायोप्सी पर विचार किया जाना चाहिए।

तंत्रिका चोट के सर्जिकल कारण

सर्जिकल प्रक्रियाओं की आक्रामक प्रकृति को देखते हुए, शारीरिक संरचनाओं के लिए अनपेक्षित चोटें आश्चर्यजनक नहीं हैं। सर्जिकल आघात से नसों को चोट, चाहे तेज विच्छेदन या शल्य चिकित्सा या निर्धारण उपकरणों को सम्मिलित करने से, कई प्रकार की प्रक्रियाओं का संभावित जोखिम है। उदाहरण के लिए, कंधे की सर्जरी में, खुली या आर्थोस्कोपिक प्रक्रियाओं से सुप्रास्कैपुलर, एक्सिलरी, मस्कुलोक्यूटेनियस, सबस्कैपुलर या स्पाइनल एक्सेसरी नसों में चोट लग सकती है। पेरिऑपरेटिव अवधि में फेमोरल तंत्रिका चोटें आमतौर पर पेट या श्रोणि प्रक्रियाओं के दौरान होने वाले खिंचाव या पीछे हटने से इस्किमिया से संबंधित होती हैं। हिप आर्थ्रोस्कोपी के दौरान, कटिस्नायुशूल तंत्रिका की चोट हो सकती है और यह ऑपरेटिव लेग पर व्याकुलता के बल से सबसे निकट से संबंधित है।चित्रा 4) ऑटोग्राफ़्ट पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट पुनर्निर्माण के लिए हैमस्ट्रिंग कण्डरा फसल के दौरान, सैफेनस तंत्रिका की इन्फ्रापेटेलर या सार्टोरियल शाखा को चोट, परिणामी संवेदी घाटे के साथ, 74% रोगियों में होता है। निर्धारण उपकरण, जैसे कि K तार, अनजाने में तंत्रिकाओं को भी आघात पहुंचा सकते हैं। एबरैंट एनाटॉमी के परिणामस्वरूप नसों की अप्रत्याशित स्थिति हो सकती है, जो अन्यथा-नियमित प्रक्रियाओं के दौरान उन्हें जोखिम में डाल सकती है।

फिगर 4। हिप आर्थ्रोस्कोपी सर्जरी के लिए ऑपरेटिव लेग की जबरदस्त व्याकुलता की आवश्यकता होती है, जिससे सियाटिक तंत्रिका की चोट का खतरा होता है।

सर्जरी के लिए पोजिशनिंग

ऑपरेटिंग रूम में सर्जिकल स्थिति तंत्रिका चोट में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकती है और नए तंत्रिका लक्षणों की सूचना मिलने पर विचार किया जाना चाहिए, खासकर जब लापरवाह के अलावा अन्य पदों का उपयोग किया जाता है। प्रवण स्थिति, लिथोटॉमी, और ट्रेंडेलनबर्ग की गंभीर डिग्री सभी तंत्रिका चोट की संभावना के लिए जाने जाते हैं। इसके अलावा, कंधे की प्रक्रियाओं के लिए समुद्र तट-कुर्सी की स्थिति की तुलना में पार्श्व स्थिति में ब्रेकियल प्लेक्सस तंत्रिका की चोट की संभावना अधिक होती है (चित्रा 5) बैठने की स्थिति में, लंबे समय तक मामलों के परिणामस्वरूप या तो या दोनों कटिस्नायुशूल तंत्रिकाओं में न्यूरोप्रैक्सिया होता है, जिसमें संवेदी हानि और मोटर की कमजोरी को अक्षम करना शामिल है (चित्रा 6) बैठने की स्थिति में सिर के पार्श्व झुकाव के परिणामस्वरूप ब्रेकियल प्लेक्सस में खिंचाव हो सकता है, साथ ही तंत्रिका समझौता होने की भी संभावना होती है।

फिगर 5। कंधे की सर्जरी के लिए पार्श्व स्थिति तंत्रिका चोट की एक उच्च घटना से जुड़ी है।

फिगर 6। समुद्र तट-कुर्सी की स्थिति, जब लंबे समय तक अपनाई जाती है, तो इसके परिणामस्वरूप कटिस्नायुशूल तंत्रिका संपीड़न चोट लग सकती है।

पश्चात स्थिरीकरण

एक ऑपरेशन के बाद छोर की स्थिति भी तंत्रिका समझौता में योगदान कर सकती है। जबकि कूल्हे, घुटने और टखने पर अपेक्षाकृत तटस्थ स्थिति में स्थिरीकरण निचले छोर की प्रक्रियाओं के लिए सामान्य है, ऊपरी छोर के लिए ऐसा नहीं है। हाथ, कलाई, कंधे, और कुछ कोहनी की स्थिति के लिए आर्थोपेडिक प्रक्रियाओं में, कोहनी पर लंबे समय तक फ्लेक्सन में एक गोफन या कंधे इमोबिलाइज़र में चरम को पकड़े हुए, घायल छोर की रक्षा करने और पोस्टऑपरेटिव एडिमा की गंभीरता को कम करने में मदद करता है। हालांकि, फ्लेक्सियन में लंबे समय तक स्थिरीकरण, कभी-कभी हफ्तों के लिए, उलनार तंत्रिका के लिए हानिकारक हो सकता है, जिसे खिंचाव की डिग्री में रखा जाता है (चित्रा 7).

सापेक्ष गतिहीनता और अपरिहार्य पोस्टऑपरेटिव एडिमा के साथ इस स्थिति का संयोजन, उलनार फंसाने, संपीड़न और सल्कस उलनारिस सिंड्रोम के लिए पूर्वसूचक हो सकता है पश्चात की अवधि में एक और चिंता स्थिरीकरण उपकरण है। स्प्लिंट्स, कास्ट्स और ब्रेसिज़, यदि अंतर्निहित नसों की परवाह किए बिना लागू किए जाते हैं, तो एक खतरा हो सकता है। यहां तक ​​​​कि जब संभावित दबाव या कसना की देखभाल के साथ रखा जाता है, तो सर्जिकल आघात के बाद होने वाली अपरिहार्य एडिमा, विशेष रूप से निर्भरता के साथ, एक आरामदायक उपकरण को काफी तंग बनाने का काम कर सकती है (चित्रा 8) कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का परिणाम तब हो सकता है जब इस तरह के उपकरण अंतर्निहित ऊतकों में रक्त के प्रवाह को पूरी तरह से समाप्त कर देते हैं, और इस पर अंग के एक्यूट कम्पार्टमेंट सिंडोम में पूरी तरह से चर्चा की जाती है: क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए प्रभाव।

हालांकि, इस तरह की गंभीर संचार संबंधी शर्मिंदगी की अनुपस्थिति में भी, तंत्रिका पर दबाव, परिणामी पक्षाघात के साथ हो सकता है। एक उदाहरण घुटने के ब्रेस की क्षमता है, जो पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट पुनर्निर्माण के बाद रखा जाता है, जो फाइबुला की गर्दन पर पेरोनियल तंत्रिका पर टकराता है, जिसके परिणामस्वरूप पैर के शीर्ष पर सुन्नता और डोरसिफ्लेक्सियन की कमजोरी होती है (चित्रा 9) कंधे स्थिरीकरण उपकरण, दूरस्थ छोर पर स्नग पट्टियों के साथ या अंगूठे के आधार पर स्थित गोलाकार कटआउट, एक अंक की नोक में संवेदी परिवर्तन का कारण बन सकते हैं, जो आम तौर पर इस कसना को संबोधित करते समय तेजी से हल हो जाते हैं, जैसा कि मेरे अपने अनुभव में है अभ्यास

फिगर 7। कंधे की सर्जरी और अन्य ऊपरी छोर की प्रक्रियाओं में आमतौर पर कोहनी, स्लिंग या अन्य उपकरणों में फ्लेक्सन में लंबे समय तक स्थिरीकरण की आवश्यकता होती है। इसके परिणामस्वरूप अल्सर तंत्रिका की शिथिलता या चोट लग सकती है।

फिगर 8। पोस्टऑपरेटिव कास्ट्स या स्प्लिंट्स को सावधानी से रखा जाना चाहिए ताकि त्वचा के खिलाफ मजबूती से या बोनी प्रमुखता या सतही नसों पर दबाव से बचने के लिए, प्रभावित छोर के संभावित शोफ को ध्यान में रखते हुए।

फिगर 9। सर्जरी के बाद घुटने के ब्रेस की नियुक्ति के दौरान, सामान्य पेरोनियल तंत्रिका पर सीधे एक तंग फिट या दबाव से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, जिसके परिणामस्वरूप पैर में संवेदी या मोटर हानि हो सकती है।

लंबे समय तक त्वचा का दबाव

एक डिजिटल या अधिक पर्याप्त तंत्रिका पर दबाव से उस तंत्रिका के क्षेत्र में संवेदी या मोटर की कमी हो सकती है। हालांकि, स्थिर स्प्लिंट, ब्रेस या कास्ट के कारण अंतर्निहित त्वचा के पैच के साथ लंबे समय तक संपर्क से उस क्षेत्र में संवेदी कमी हो सकती है, बस त्वचा में संवेदी रिसेप्टर्स के लंबे समय तक संपीड़न के परिणामस्वरूप। संवेदना की ऐसी असामान्यताओं से ईएमजी या तंत्रिका चालन अध्ययनों में बदलाव की उम्मीद नहीं की जाएगी। हालांकि तंत्रिका कार्य पर ये प्रभाव, स्वयं संज्ञाहरण हस्तक्षेप से संबंधित नहीं हैं, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (चाहे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट या सर्जन द्वारा लागू किया गया हो) के कारण संवेदी परिवर्तन की लंबी अवधि की उपस्थिति रोगी के लिए मुश्किल हो सकती है त्वचा या चमड़े के नीचे की नस पर पड़ने वाले दबाव को महसूस कर सकते हैं, जिससे इन छोटी नसों को चोट लगने या अस्थायी रूप से खराब होने की संभावना बढ़ जाती है। विशेष रूप से चिंता उन रोगियों में एड़ी इस्किमिया और अल्सरेशन है, जिन्हें कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त हुआ है। इस प्रकार, ऐसे रोगियों के लिए सावधानीपूर्वक घर जाने के निर्देश और अनुवर्ती कार्रवाई आवश्यक है।

जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम

सर्जरी के बाद जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम (सीआरपीएस) आमतौर पर दर्दनाक घटना का परिणाम होता है, हालांकि यह तंत्रिका चोट के परिणामस्वरूप भी हो सकता है, जिसे टाइप 2 सीआरपीएस कहा जाता है। जबकि यह इकाई आमतौर पर दर्द और अंग की शिथिलता के साथ प्रकट होती है, संवेदी गड़बड़ी इसके प्रारंभिक लक्षण हो सकते हैं। गंभीर मामलों में शोष और कमजोरी भी हो सकती है। तंत्रिका चोट से प्रारंभिक सीआरपीएस को सावधानीपूर्वक न्यूरोलॉजिक परीक्षा, मात्रात्मक संवेदी परीक्षण, मात्रात्मक सुडोमोटर एक्सोन रिफ्लेक्स टेस्ट (क्यूएसएआरटी), और इस बीमारी के साथ आने वाले अन्य परिवर्तनों की सराहना के साथ पूरा किया जा सकता है। सीआरपीएस में संवेदी गड़बड़ी की संभावना एक परिधीय तंत्रिका के क्षेत्र तक सीमित नहीं होगी, जैसा कि परिधीय तंत्रिका चोट के साथ अपेक्षित है।

पश्चात मूल्यांकन

तंत्रिका चोट के एटियलजि को निर्धारित करने के लिए शारीरिक परीक्षा, इलेक्ट्रोफिजियोलॉजी या इमेजिंग के एकीकरण की आवश्यकता होती है। जब सभी नैदानिक ​​तौर-तरीकों की सावधानीपूर्वक जांच की जाती है, तो वास्तव में अधिकांश पोस्टऑपरेटिव तंत्रिका चोटें क्षेत्रीय तकनीक के अलावा अन्य कारकों के कारण होती हैं। परीक्षण के रूप में ईएमजी की उपयोगिता प्रक्रिया के प्रति रोगी की सहनशीलता और परीक्षक के कौशल और अनुभव दोनों पर निर्भर करती है। भौतिक निष्कर्ष वास्तविक तंत्रिका घाव के स्तर के बारे में और विशिष्ट जानकारी जोड़ सकते हैं।

उदाहरण के लिए, ऊरु तंत्रिका की चोट में, घाव का स्तर मज़बूती से वंक्षण लिगामेंट के ऊपर या नीचे होने के लिए निर्धारित किया जा सकता है, यह आकलन करके कि क्या कूल्हे फ्लेक्सर मांसपेशियां (इलियाकस और पेसो मांसपेशियां), जो श्रोणि में उच्च रूप से संक्रमित हैं, प्रभावित हैं, घुटने के एक्सटेंसर के साथ, जो जांघ में ही तंत्रिका के आर्बराइजेशन के स्तर से नीचे होते हैं। एक घाव जो श्रोणि में होता है - जैसे कि एक भड़काऊ काठ का प्लेक्सोपैथी - कूल्हे के लचीलेपन की कमजोरी के साथ-साथ घुटने के विस्तार को ऊरु क्रीज के स्तर पर एक परिधीय ब्लॉक के कारण ऊरु तंत्रिका को संरचनात्मक क्षति से संबंधित नहीं किया जा सकता है। इसी तरह, हैमस्ट्रिंग इंफेक्शन के नुकसान के साथ एक कटिस्नायुशूल तंत्रिका की चोट एक पॉप्लिटियल / सियाटिक ब्लॉक से आघात के कारण नहीं हो सकती है, जो इन मांसपेशियों को शाखाओं की रिहाई के नीचे एक महत्वपूर्ण दूरी पर होती है।

सारांश

पेरिऑपरेटिव अवधि में तंत्रिका संबंधी चोट या शिथिलता के कई संभावित कारण हैं। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को चिकित्सा के साथ-साथ मेडिकोलेगल कारणों के लिए पोस्टऑपरेटिव न्यूरोलॉजिक चोट के कारण को स्थापित करने में अग्रणी भूमिका निभानी चाहिए। इसके लिए विस्तृत मोटर और संवेदी परीक्षा, तंत्रिका विज्ञान या भौतिक चिकित्सा रेफरल, उपयुक्त इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षण के साथ-साथ इमेजिंग के साथ एक बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है, जैसा कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण के तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के आकलन में विस्तृत है।

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