विफल स्पाइनल एनेस्थीसिया के तंत्र और प्रबंधन

जॉन डी. राय और पॉल डीडब्ल्यू फेट्स

परिचय

व्यस्त नैदानिक ​​​​अभ्यास में, यह असामान्य नहीं है कि स्थानीय संवेदनाहारी के अंतःस्रावी इंजेक्शन को पूरा करने के प्रयास में स्पाइनल एनेस्थीसिया, पूरी तरह से प्रदर्शन किया, विफल रहता है। दरअसल, तकनीक की विश्वसनीयता के बावजूद, विफलता की संभावना को कभी भी पूरी तरह से समाप्त नहीं किया जा सकता है। अप्रभावी या अपर्याप्त स्पाइनल एनेस्थेटिक वाले रोगी का प्रबंधन करना चुनौतीपूर्ण हो सकता है, और रोकथाम इलाज से बेहतर है। इस खंड में, हम व्यवस्थित रूप से उन संभावित तंत्रों पर चर्चा करते हैं जिनके द्वारा स्पाइनल एनेस्थीसिया विफल हो सकता है: अपूर्ण स्पाइनल एनेस्थेटिक के प्रबंधन के लिए विफलता दर और प्रोटोकॉल को कम करने के लिए विस्तृत रणनीतियाँ।

स्थानीय संवेदनाहारी के एक स्पाइनल (इंट्राथेकल) इंजेक्शन के प्रशासन द्वारा प्राप्त घने न्यूरैक्सियल ब्लॉक को व्यापक रूप से सबसे विश्वसनीय क्षेत्रीय तकनीकों में से एक माना जाता है। शरीर रचना विज्ञान आमतौर पर तालमेल और पहचान करने के लिए सीधा है, सुई डालने की तकनीक सरल और सिखाने में आसान है, और सीएसएफ की उपस्थिति सुई लगाने के लिए एक निश्चित समापन बिंदु और सबराचनोइड स्पेस के भीतर स्थानीय संवेदनाहारी के परिवहन के लिए एक माध्यम के रूप में कार्य करती है। लगभग 100 साल पहले क्षेत्रीय संज्ञाहरण के अग्रदूतों में से एक, लैबैट द्वारा प्रक्रिया की सादगी का संक्षेप में वर्णन किया गया था।

'इसलिए, स्पाइनल एनेस्थीसिया का उत्पादन करने के लिए दो स्थितियां नितांत आवश्यक हैं: ड्यूरा मेटर का पंचर और एक संवेदनाहारी एजेंट का सबराचनोइड इंजेक्शन।' - गैस्टन लैबैट, 1922

फिर भी, इस सादगी के बावजूद, असफलता असामान्य नहीं है। विफलता क्या होती है? सबसे बुनियादी स्तर पर, एक स्पाइनल एनेस्थेटिक का प्रयास किया गया है लेकिन सर्जरी के साथ आगे बढ़ने के लिए संतोषजनक स्थिति प्राप्त नहीं हुई है। विफलता में एक स्पेक्ट्रम शामिल होता है जिसमें किसी भी न्यूरैक्सियल ब्लॉक की कुल अनुपस्थिति या आंशिक ब्लॉक का विकास शामिल होता है जो अपर्याप्त ऊंचाई, अवधि या गुणवत्ता का होता है।

अनुभवी हाथों में, अधिकांश एनेस्थेसियोलॉजिस्ट स्पाइनल एनेस्थीसिया की विफलता दर कम होने की उम्मीद करेंगे, शायद 1% से कम। हॉर्लॉकर और उनके सहयोगियों द्वारा लगभग 5000 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के पूर्वव्यापी विश्लेषण ने 2% से कम मामलों में अपर्याप्त एनेस्थीसिया की सूचना दी, और 1% से कम की विफलता दर का वर्णन किया गया है। फिर भी, "विफल रीढ़ की हड्डी" उल्लेखनीय अंतर-संस्थागत भिन्नता दर्शाती है, और कुछ प्रकाशित रिपोर्टों में, यह बहुत अधिक हो सकती है। एक अमेरिकी शिक्षण अस्पताल ने 17% की आश्चर्यजनक विफलता दर का हवाला दिया, जिसमें अधिकांश विफलताओं को "परिहार्य" माना गया। एक दूसरे संस्थान ने 4% विफलता दर की सूचना दी - अपेक्षाओं को ध्यान में रखते हुए, लेकिन फिर भी महत्वपूर्ण। उनकी विफलताओं का विश्लेषण करते हुए, "निर्णय की त्रुटियों" को मुख्य कारक कारक माना गया। इन रिपोर्टों का सुझाव यह है कि विस्तार और उचित प्रबंधन पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने से स्पाइनल एनेस्थीसिया की अधिकांश विफलताओं को रोका जा सकता है।

स्पाइनल ब्लॉक के तहत एक ऑपरेशन से गुजरने वाले मरीजों को विश्वसनीय सर्जिकल एनेस्थीसिया की उम्मीद होती है, और एक अपर्याप्त ब्लॉक रोगी और चिकित्सक दोनों के लिए चिंता पैदा करेगा। इसके अलावा, इस आक्रामक प्रक्रिया का संचालन करके, जैसे कि स्पाइनल एनेस्थीसिया, हम रोगियों को छोटे लेकिन अच्छी तरह से स्थापित जोखिमों के अधीन करते हैं। इन कारणों से और अपने स्वयं के नैदानिक ​​अभ्यास में सुधार करने के लिए, हमें विफलता की घटनाओं को कम करने का प्रयास करना चाहिए, और ऐसा करने के लिए हमें समझना चाहिए कि विफलता क्यों होती है। मोटे तौर पर, ऐसे तीन क्षेत्र हैं जहां कमी हो सकती है: दोषपूर्ण तकनीक, "चलते-फिरते" समस्या निवारण के लिए पर्याप्त अनुभव की कमी और विस्तार पर ध्यान की कमी। प्रक्रिया को पांच अलग-अलग चरणों में बांटना और प्रत्येक चरण में सफलता की कुंजी का विश्लेषण करना सहायक होता है। क्रम में, ये चरण हैं काठ का पंचर, स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का इंजेक्शन, सीएसएफ के माध्यम से समाधान का प्रसार, तंत्रिका ऊतक पर दवा की कार्रवाई और रोगी प्रबंधन।

विफलता के तंत्र

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: विफल रीढ़ की हड्डी संज्ञाहरण इन्फोग्राफिक के तंत्र।

असफल लम्बर पंचर

विफलता का सबसे स्पष्ट कारण सबराचनोइड स्पेस तक सफलतापूर्वक पहुंचने में असमर्थता है। यह गलत सुई लगाने की तकनीक, रोगी की खराब स्थिति, शारीरिक असामान्यता या उपकरण से संबंधित कारकों के कारण हो सकता है। पहले दो कारक ऑपरेटर और अनुभव-निर्भर हैं और इसलिए इन्हें परिवर्तनीय माना जा सकता है। स्कोलियोसिस, काइफोसिस, वर्टेब्रल पतन, कैल्सीफाइड लिगामेंट्स या मोटापा जैसी शारीरिक कठिनाइयां, विशेष रूप से जराचिकित्सा आबादी में काठ का पंचर की कठिनाई को बढ़ा सकती हैं, लेकिन अच्छी स्थिति और नैदानिक ​​अनुभव से कम से कम कुछ हद तक दूर किया जा सकता है। सबराचनोइड स्पेस के भीतर सुई के सही स्थान के बावजूद उपकरण के साथ समस्या सीएसएफ प्रवाह की कमी का परिणाम हो सकती है। एक अवरुद्ध लुमेन के साथ एक सुई के परिणामस्वरूप विनिर्माण समस्याएं एक सैद्धांतिक संभावना है, लेकिन थक्का या ऊतक द्वारा लुमेन में रुकावट की संभावना अधिक है। इन कारणों से, प्रक्रिया शुरू करने से पहले सुई और स्टाइललेट की दृष्टि से जांच की जानी चाहिए, और रुकावट को रोकने के लिए, सुई के आगे बढ़ने पर स्टाइललेट हमेशा जगह में होना चाहिए।

स्थिति निर्धारण

विशेष रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण मामलों में सुई लगाने की सुविधा के लिए इष्टतम स्थिति महत्वपूर्ण है। बैठने या पार्श्व स्थिति का चुनाव व्यक्तिगत वरीयता का है। बैठने से मध्य रेखा की आसानी से पहचान हो सकती है, विशेष रूप से मोटे लोगों में, और इसे अक्सर "कठिन" रीढ़ की हड्डी के लिए पसंद की स्थिति के रूप में देखा जाता है; हालाँकि, रिवर्स भी सच हो सकता है। किसी भी घटना में, रोगी को एक फर्म, स्तरीय गर्नी या बिस्तर पर होना चाहिए जिसे एर्गोनोमिक आसानी के लिए ऊंचाई में समायोजित किया जा सकता है। स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच सुई डालने के लिए जगह को अधिकतम करने के लिए रोगी को पूरी रीढ़ की हड्डी को मोड़ने के लिए कहा जाना चाहिए। कूल्हों, घुटनों और गर्दन के लचीलेपन से इस प्रक्रिया की प्रभावशीलता बढ़ जाती है। रोगी को "कोच" करने और किसी भी पार्श्व या घूर्णी गति को हतोत्साहित करने के लिए एक कुशल सहायक की उपस्थिति अमूल्य है।

सुई सम्मिलन

काठ का पंचर के लिए शास्त्रीय रूप से वर्णित साइट तीसरे और चौथे काठ कशेरुकाओं की स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच की मध्य रेखा में है। इस स्तर का अनुमान पूर्वकाल के बेहतर इलियाक रीढ़ के बीच एक रेखा खींचकर लगाया जा सकता है: टफ़ियर की रेखा। साक्ष्य ने दिखाया है कि यह मील का पत्थर उनके सुई सम्मिलन के स्तर का अनुमान लगाने में बहुत सटीक हो सकता है, और अधिक विस्तृत तालमेल और यह सुनिश्चित कर सकता है कि अनुमानित एल 3/4 स्तर समझ में आता है ("वास्तविकता जांच")। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि कोनस मेडुलारिस के नीचे सुई डालने के लिए बहुत सावधानी बरतनी चाहिए, जो कुछ व्यक्तियों में दूसरे काठ के अंतराल के रूप में कम हो सकती है। सुई दोनों विमानों में त्वचा के लंबवत होनी चाहिए और सावधानी के साथ आगे बढ़नी चाहिए। यदि किसी रुकावट का सामना करना पड़ता है, तो सुई के कोण में ठीक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है, जिसमें मामूली सेफलाड एंगुलेशन की सबसे अधिक आवश्यकता होती है। सुई के कोण में पार्श्व परिवर्तन की आवश्यकता हो सकती है, विशेष रूप से महत्वपूर्ण स्कोलियोसिस वाले रोगियों में और जब सुई की हड्डी का संपर्क अधिक गहराई (रीढ़ की प्रक्रिया से परे) पर होता है, तो लैमिना के साथ सुई-संपर्क का सुझाव देता है और सुई पथ को फिर से समायोजित करने की आवश्यकता होती है- औसत दर्जे का। वर्टेब्रल 3डी-स्पेसियल एनाटॉमी का स्पष्ट ज्ञान और जहां सुई की नोक झूठ मानी जाती है, उसकी मानसिक छवि सुई से स्पर्श प्रतिक्रिया की व्याख्या करने और सुई कोण में परिवर्तन को निर्देशित करने में ऑपरेटर की सहायता करेगी।

मिडलाइन तकनीक के अलावा, पार्श्व या पैरामेडियन दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। इन्हें ossified मिडलाइन स्नायुबंधन से बचने का लाभ है, विशेष रूप से बुजुर्गों में एक समस्या है, लेकिन तकनीकी रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण प्रक्रियाएं हैं। यदि कठिनाई का सामना करना पड़ता है, तो वही मूल सिद्धांत लागू होते हैं: यह सुनिश्चित करना कि रोगी को बेहतर स्थिति में रखा गया है और सुई के मार्ग और संभावित बाधा की पूरी समझ से परिणाम मिल सकते हैं।

सहायक

इष्टतम रीढ़ की हड्डी की स्थिति प्राप्त करने का आदर्श साधन एक रोगी के साथ है जो आरामदायक और शांत है, समझता है कि उससे क्या पूछा जा रहा है, और संज्ञाहरण प्रदाता पर पूरा भरोसा है। पूर्व-प्रक्रिया परामर्श, तालमेल की स्थापना, और एक आश्वस्त, पेशेवर तरीके से रीढ़ की हड्डी की प्रक्रिया के दौरान इसे सुविधाजनक बनाया जा सकता है। चिंताजनक दवा की एक छोटी खुराक कार्यवाही में सहायता कर सकती है, लेकिन बेहोश करने की क्रिया को इस आधार पर सावधानीपूर्वक शीर्षक दिया जाना चाहिए कि ओवरडोज के प्रभाव को कम करने की तुलना में अधिक दवा देना आसान है। स्पाइनल एनाटॉमी को विकृत किए बिना प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी में घुसपैठ करने के लिए देखभाल की जानी चाहिए; एक प्रारंभिक इंट्राडर्मल इंजेक्शन इसे सुविधाजनक बनाने में मदद करेगा। इन सहायकों का उद्देश्य आदर्श स्थिति प्राप्त करना, रोगी की चिंता को दूर करना और आंदोलन को कम करना है, इस प्रकार काठ का पंचर के लिए सर्वोत्तम संभव स्थिति प्रदान करना है।

अल्ट्रासाउंड

क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में अल्ट्रासाउंड के सर्वव्यापी उपयोग को नियमित न्यूरैक्सियल प्रक्रिया के रूप में नहीं अपनाया गया है, लेकिन एक ऐतिहासिक तकनीक की तुलना में इसके कई फायदे हैं। मध्य रेखा और इंजेक्शन के स्तर की पहचान करने और त्वचा से ड्यूरा की गहराई का आकलन करने के लिए असामान्य या अभेद्य शरीर रचना वाले रोगियों में एक पूर्व-प्रक्रिया स्कैन उपयोगी हो सकता है। एपिड्यूरल तकनीकों में इसका उपयोग सफलता दर बढ़ाने, कई पंचर की आवश्यकता को कम करने और रोगी के आराम में सुधार करने के लिए दिखाया गया है; यह तर्कसंगत लगता है कि यह स्पाइनल एनेस्थीसिया के साथ बढ़ी हुई सफलता के लिए अनुवाद करेगा। एपिड्यूरल इंसर्शन के लिए सुई लगाने की रीयल-टाइम स्कैनिंग का वर्णन किया गया है लेकिन यह व्यापक उपयोग की तकनीक नहीं है। न्यूरैक्सियल ब्लॉक में अल्ट्रासाउंड को आगे बढ़ाने में मुख्य बाधाएं इस क्षेत्र में तकनीक और सीमित प्रशिक्षण के बारे में जागरूकता की कमी है, इस तकनीक के साथ रीढ़ की सोनोएनाटॉमी के ज्ञान और उच्च स्तर की निपुणता की आवश्यकता होती है।

छद्म सफल लम्बर पंचर

शायद ही कभी, रीढ़ की हड्डी की सुई के माध्यम से गैर-मस्तिष्कमेरु मूल के एक स्पष्ट तरल पदार्थ का प्रवाह ऐसा हुए बिना सफल काठ का पंचर की नकल कर सकता है। दो परिदृश्य हैं जिनमें यह हो सकता है। सिजेरियन सेक्शन के लिए प्रसूति अभ्यास में एक काठ का एपिड्यूरल "टॉप अप" के परिणामस्वरूप एपिड्यूरल स्पेस में स्थानीय संवेदनाहारी का भंडार हो सकता है। लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के बाद इंजेक्शन के एपिड्यूरल स्प्रेड की भी सूचना मिली है। यह बाद में स्पाइनल इंजेक्शन पर सीएसएफ के लिए गलत हो सकता है।

परंपरागत रूप से, इस तरल पदार्थ को सीएसएफ से अलग करने के लिए ग्लूकोज के लिए बेडसाइड परीक्षण की वकालत की गई है; हालांकि, एक सकारात्मक ग्लूकोज परीक्षण निश्चित रूप से सीएसएफ की उपस्थिति की पुष्टि नहीं करता है क्योंकि एपिड्यूरल स्पेस में द्रव तेजी से बाह्य तरल पदार्थ के साथ संतुलित हो जाएगा। सीएसएफ की नकल करने वाले द्रव का एक अन्य संभावित स्रोत जन्मजात अरचनोइड पुटी की उपस्थिति है। टारलोव सिस्ट पोस्टीरियर स्पाइनल नर्व रूट के मेनिन्जियल फैलाव हैं, जो कथित तौर पर 4.5% -9% आबादी में मौजूद हैं। इस तरह के एक पुटी के परिणामस्वरूप सुई के माध्यम से सीएसएफ प्रवाह हो सकता है, लेकिन एनेस्थेटिक इंजेक्शन के परिणामस्वरूप संज्ञाहरण विफल हो सकता है। अरचनोइडल सिस्ट से "झूठे सीएसएफ" प्रवाह के कारण असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया की वास्तविक नैदानिक ​​प्रासंगिकता और घटना अज्ञात है।

समाधान इंजेक्शन त्रुटियाँ

सफल लम्बर पंचर स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए एक परम आवश्यकता है, लेकिन कई अन्य तंत्रों द्वारा विफलता को रोकता नहीं है। सर्जरी के लिए उपयुक्त ब्लॉक को सुनिश्चित करने के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी की एक उचित खुराक की गणना की जानी चाहिए, तैयार किया जाना चाहिए और कार्रवाई की साइट पर पहुंचाया जाना चाहिए।

खुराक चयन

इंट्राथेकल ड्रग स्प्रेड में अनुसंधान ने प्रदर्शित किया है कि चिकित्सीय सीमा के भीतर एक खुराक प्रदान करने का चयन किया जाता है, दवा की खुराक में परिवर्तन का रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की ऊंचाई में खेलने के लिए अपेक्षाकृत मामूली हिस्सा होता है लेकिन परिणाम की अवधि और गुणवत्ता को नियंत्रित करने में महत्वपूर्ण होते हैं। चुनी गई खुराक कई कारकों द्वारा तय की जाती है, जिसमें स्थानीय संवेदनाहारी की पसंद, समाधान की बारिकिटी, रोगी की स्थिति, वांछित ब्लॉक की प्रकृति और नियोजित सर्जरी की सीमा और लंबाई शामिल है। एक उपयुक्त खुराक का चयन करने के लिए, चिकित्सक को स्थानीय एनेस्थेटिक्स के नैदानिक ​​​​विशेषताओं और फार्माकोकाइनेटिक्स का ज्ञान होना चाहिए।

निरंतर इंट्राथेकल एनेस्थेसिया के दौरान दवा की खुराक के परीक्षणों ने प्रदर्शित किया है कि अपेक्षाकृत कम संवेदनाहारी खुराक के साथ एक संतोषजनक ब्लॉक प्राप्त किया जा सकता है। यह देखते हुए कि "सिंगल-शॉट" स्पाइनल की विफलता रोगी के लिए परेशान करने वाली है और बढ़ी हुई रुग्णता से जुड़ी हो सकती है (उदाहरण के लिए, सिजेरियन सेक्शन के दौरान सामान्य संज्ञाहरण और वायुमार्ग प्रबंधन की आवश्यकता), अभ्यास में उपयोग की जाने वाली खुराक अक्सर जानबूझकर अधिक से अधिक होती है। न्यूनतम आवश्यक। चिकित्सक को ब्लॉक विफलता के जोखिम बनाम हाइपोटेंशन या लंबे समय तक संज्ञाहरण के प्रबंधन की कठिनाइयों का वजन करना चाहिए।

अध्ययनों से पता चला है कि कई परिस्थितियों में, आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली खुराक से कम (यानी, हाइपरबेरिक बुपीवाकेन के 5 मिलीग्राम के बजाय 10-15 मिलीग्राम) प्रभावी ब्लॉक को प्राप्त करने के लिए पर्याप्त रूप से उपयोग किया जा सकता है। यह संभावित रूप से हाइपोटेंशन को कम करने और ब्लॉक रिग्रेशन की गति को बढ़ाकर, पोस्टऑपरेटिव गतिशीलता की सहायता या मूत्राशय कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता को कम करने का लाभ है। जबकि इन तकनीकों का सफलतापूर्वक अनुभवी हाथों और उचित रूप से चयनित मामलों में उपयोग किया जा सकता है, त्रुटि के लिए मार्जिन काफी कम हो गया है। यह अनिवार्य हो जाता है कि सिरिंज की पूरी मात्रा को सबराचनोइड स्पेस में सफलतापूर्वक पहुंचाया जाए। स्पिलेज (अगला भाग देखें) के माध्यम से या बस सुई और हब के मृत स्थान में इंजेक्शन की थोड़ी मात्रा का भी नुकसान एक अप्रभावी संवेदनाहारी हो सकता है।

इंजेक्शन का नुकसान

सुई और सिरिंज के बीच ल्यूअर कनेक्शन में या सुई हब और शाफ्ट के बीच के जोड़ में कमी से रिसाव हो सकता है। इसमें शामिल छोटी मात्रा को ध्यान में रखते हुए, समाधान के सबसे छोटे रिसाव के परिणामस्वरूप वितरित दवा की खुराक में उल्लेखनीय कमी आ सकती है। सिरिंज और सुई हब के बीच एक अच्छा संबंध सुनिश्चित करके और नेत्रहीन यह सत्यापित करके कि कोई रिसाव नहीं हो रहा है, इस नुकसान से बचा जा सकता है।

गलत इंजेक्शन

यह महत्वपूर्ण है कि सुई और सिरिंज के बीच एक लीक-टाइट कनेक्शन सुनिश्चित करने की प्रक्रिया के दौरान, सुई के आकस्मिक आंदोलन से बचने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान दिया जाता है। एक बार सिरिंज सुरक्षित रूप से कनेक्ट हो जाने के बाद, सीएसएफ की आकांक्षा का उपयोग यह पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है कि टिप अभी भी सबराचनोइड स्पेस के भीतर है। यह पैंतरेबाज़ी अपने आप में सुई के विस्थापन की संभावना को वहन करती है, जैसा कि संवेदनाहारी समाधान का इंजेक्शन करता है। इस कारण से, यह जरूरी है कि ऑपरेटर आगे किसी भी हेरफेर से पहले सुई की स्थिति को सुरक्षित करे। यह रोगी की पीठ के खिलाफ एक हाथ के डोरसम को स्थिर करके और अंगूठे और तर्जनी के बीच सुई के हब को लंगर डालकर प्राप्त किया जा सकता है जबकि दूसरे हाथ में सिरिंज का नियंत्रण होता है। कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट प्रक्रिया के दौरान सुई की स्थिति को स्थानांतरित नहीं करने के लिए सुनिश्चित करने के लिए एस्पिरेटिंग सीएसएफ पोस्टइंजेक्शन की वकालत करेंगे। यद्यपि यह सुझाव देने के लिए कोई सबूत नहीं है कि यह विफलता दर को कम करता है, यह कम से कम एनेस्थेटिस्ट को इस संभावना के प्रति सचेत कर सकता है कि सभी दवा अपने इच्छित गंतव्य तक नहीं पहुंच पाई है।

चित्रा 1। (ए) सीएसएफ को दी जाने वाली सभी दवाओं के साथ सही सुई प्लेसमेंट और (बी) खराबी जहां कुछ दवा एपिड्यूरल स्पेस में खो जाती है।

फ्लैप वाल्व के रूप में काम करने वाले ड्यूरा मेटर द्वारा यह समस्या जटिल हो सकती है। प्रारंभिक सीएसएफ दबाव सुई के माध्यम से सीएसएफ के प्रारंभिक सफल प्रवाह में परिणाम देता है (चित्रा 2a), लेकिन इंजेक्शन लगाने पर, ड्यूरा आगे बढ़ता है और घोल का एक हिस्सा एपिड्यूरल स्पेस में प्रवाहित होता है (चित्रा 2b) सुई और सीरिंज के बीच रिसाव के मामले में, इसमें शामिल छोटी मात्रा को देखते हुए, इंजेक्शन की एक छोटी मात्रा का नुकसान भी ब्लॉक की गुणवत्ता को काफी हद तक प्रभावित कर सकता है।

यदि सुई की नोक को इस तरह से हटा दिया जाता है कि अरचनोइड मैटर फ्लैप वाल्व के रूप में कार्य करता है, तो स्थानीय संवेदनाहारी सबड्यूरल स्पेस में फैल जाएगी (चित्रा 2c) सबड्यूरल ब्लॉक को एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के संभावित साइड इफेक्ट के रूप में अच्छी तरह से पहचाना जाता है (जहां एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए इस्तेमाल किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक की बड़ी मात्रा के कारण इसका अधिक व्यापक, लंबे समय तक या अप्रत्याशित प्रभाव हो सकता है), लेकिन इसे एक के रूप में भी दर्ज किया गया है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के प्रयास का परिणाम। सबड्यूरल इंजेक्शन मायलोग्राफी के दौरान अपेक्षाकृत बार-बार देखा जाता है और एनेस्थिसियोलॉजी के दैनिक नैदानिक ​​अभ्यास में इसकी घटना को कम करके आंका जाता है। सीएसएफ के प्रारंभिक प्रवाह और ड्यूरा की परतों के बीच की छोटी दूरी के कारण, इन सूक्ष्म गलतियों को पहचानना या समाप्त करना मुश्किल है। एक सुझाव दिया गया समाधान, एक बार सीएसएफ सफलतापूर्वक स्थित हो जाने के बाद, एस्पिरेटिंग से पहले सुई को पूर्ण 360 डिग्री घुमाना है। सैद्धांतिक रूप से, यह सुई के खुलने पर ड्यूरा परतों के पकड़ने की संभावना को कम कर सकता है।

सीएसएफ के प्रारंभिक प्रवाह और ड्यूरा की परतों के बीच की छोटी दूरी के कारण, इन सूक्ष्म गलतियों को पहचानना या समाप्त करना मुश्किल है। एक सुझाव दिया गया समाधान, एक बार सीएसएफ सफलतापूर्वक स्थित हो जाने के बाद, एस्पिरेटिंग से पहले सुई को पूर्ण 360 डिग्री घुमाना है। सैद्धांतिक रूप से, यह सुई के खुलने पर ड्यूरा परतों के पकड़ने की संभावना को कम कर सकता है।

चित्रा 2। फ्लैप वाल्व प्रभाव: (ए) सीएसएफ एस्पिरेटेड है लेकिन इंजेक्शन पर मेनिन्जियल परतें चलती हैं, जिसके परिणामस्वरूप (बी) एपिड्यूरल या (सी) दवा का सबड्यूरल इंजेक्शन होता है।

अपर्याप्त इंट्राथेकल स्प्रेड

यहां तक ​​​​कि जब इंजेक्शन की पूरी मात्रा को इंट्राथेकल स्पेस में सफलतापूर्वक पहुंचाया जाता है, तो सीएसएफ के भीतर समाधान का प्रसार कुछ हद तक अप्रत्याशित हो सकता है। व्यवसायी को इंट्राथेकल प्रसार को प्रभावित करने वाले सामान्य कारकों की समझ होनी चाहिए और जिस हद तक उन्हें हेरफेर किया जा सकता है।

शारीरिक असामान्यता

सीएसएफ के भीतर इंजेक्शन का फैलाव रीढ़ की हड्डी की नहर की शारीरिक रचना, समाधान के भौतिक गुणों और गुरुत्वाकर्षण के बीच जटिल बातचीत से तय होता है।

कशेरुक स्तंभ के सामान्य काइफोटिक और लॉर्डोटिक वक्रता समाधान के प्रसार को प्रभावित करने वाले महत्वपूर्ण शारीरिक कारक हैं, और स्कोलियोसिस सहित शारीरिक असामान्यता की उपस्थिति इसे बदल देगी। रोगी की प्रीऑपरेटिव परीक्षा ऐसी शारीरिक असामान्यताओं की पहचान की अनुमति दे सकती है। ब्लॉक गुणवत्ता पर संरचनात्मक विचलन का वास्तविक प्रभाव अप्रत्याशित है; ब्लॉक की विफलता की तुलना में ब्लॉक की ऊंचाई में परिवर्तनशीलता शायद अधिक सामान्य है।

एक समान सममित ब्लॉक प्राप्त करने के लिए, स्थानीय संवेदनाहारी को शारीरिक बाधाओं के बिना, सीएसएफ के भीतर स्वतंत्र रूप से फैलाना चाहिए। उदाहरण के लिए, रीढ़ की हड्डी का समर्थन करने वाले स्नायुबंधन के लिए भी सबराचनोइड स्पेस के भीतर संवेदनाहारी के प्रसार में बाधा उत्पन्न करना संभव है। सेप्टे के रूप में कार्य करके, ये विसंगतियां, हालांकि असामान्य हैं, एकतरफा ब्लॉक, या सीमित सेफलाड फैल सकती हैं। स्पाइनल पैथोलॉजी के अन्य उदाहरण जो इंजेक्शन के प्रसार या प्रभाव को बाधित कर सकते हैं, उनमें स्पाइनल स्टेनोसिस और स्पाइनल सर्जरी से या इंट्राथेकल कीमोथेरेपी के पिछले प्रशासन से आसंजन शामिल हैं।

एक मामले की रिपोर्ट में, एक ही रोगी में असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया की दो घटनाओं की चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) के साथ जांच की गई और कॉर्ड की समाप्ति के नीचे ड्यूरल सैक में सामान्य से अधिक सीएसएफ मात्रा का पता चला। सबराचनोइड स्पेस के भीतर सीएसएफ की मात्रा को तब से एनेस्थेटिक के सेफलाड प्रसार की डिग्री में अंतर-व्यक्तिगत भिन्नता का एक महत्वपूर्ण कारण दिखाया गया है। एमआरआई अध्ययनों में लुंबोसैक्रल सीएसएफ मात्रा और शिखर संवेदी ब्लॉक ऊंचाई के बीच एक नकारात्मक सहसंबंध पाया गया। मार्फन सिंड्रोम सहित संयोजी ऊतक रोगों वाले रोगियों में एक समान तस्वीर का सामना करना पड़ सकता है, जो ड्यूरा के एक रोग संबंधी इज़ाफ़ा, ड्यूरल एक्टेसिया विकसित कर सकते हैं।

स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का घनत्व

सीएसएफ के सापेक्ष इंजेक्शन वाले घोल का घनत्व इंट्राथेकल स्प्रेड का एक अन्य महत्वपूर्ण निर्धारक है। "सादा" बुपीवाकेन को आमतौर पर आइसोबैरिक माना जाता है, हालांकि यह वास्तव में 37 डिग्री सेल्सियस पर सीएसएफ की तुलना में थोड़ा हाइपोबैरिक है। सीएसएफ के माध्यम से इसका प्रसार स्थानीय अशांत धाराओं और प्रसार द्वारा होता है, जिसके परिणामस्वरूप कुछ हद तक अप्रत्याशित फैलाव (कुछ मामलों में दूसरे काठ के डर्मेटोम से अधिक नहीं) का एक ब्लॉक अपेक्षाकृत धीमी शुरुआत से अधिकतम ब्लॉक ऊंचाई तक होता है। हालांकि, यह वक्ष स्तर तक सीमित प्रसार के साथ निचले छोरों को विश्वसनीय एनेस्थीसिया देने की प्रवृत्ति रखता है। धीमी शुरुआत और निचली ब्लॉक ऊंचाई के संयोजन से कार्डियोवैस्कुलर अस्थिरता का कम जोखिम होता है।

सीएसएफ के भीतर प्रसार को प्रभावित करने के लिए हाइपरबेरिक समाधानों के उपयोग का वर्णन 100 साल पहले यूनाइटेड किंगडम में न्यूरैक्सियल ब्लॉक के शुरुआती प्रस्तावक बार्कर ने किया था। यह आमतौर पर सीएसएफ की तुलना में अधिक घनत्व को पूरा करने के लिए डेक्सट्रोज के अतिरिक्त द्वारा प्राप्त किया जाता है। हाइपरबेरिक लोकल एनेस्थेटिक की व्यावसायिक तैयारी में 8% तक ग्लूकोज होता है, हालांकि 1% ग्लूकोज युक्त तैयारी के परिणामस्वरूप अनुमानित ब्लॉक हो जाएगा।

एक लापरवाह विषय में L3/L4 के स्तर पर एक हाइपरबेरिक समाधान के इंजेक्शन के बाद, यह समाधान मुख्य रूप से रीढ़ की वक्रता के साथ "नीचे की ओर" गुरुत्वाकर्षण के प्रभाव में थोक प्रवाह द्वारा यात्रा करता है। यह स्वाभाविक रूप से वक्ष वक्र की अवतलता की ओर बढ़ता है (चित्रा 3), स्थानीय संवेदनाहारी के लिए तंत्रिका ऊतक को उजागर करना। यदि, हालांकि, इंजेक्शन का स्तर अधिक दुम है, तो हाइपरबेरिक घोल काठ के लॉर्डोसिस से नीचे उतर सकता है और अधिक सेफलाड फैलाने में विफल हो सकता है (चित्रा 4), खासकर अगर इंजेक्शन बैठते समय किया जाता है और रोगी को जल्दी से लापरवाह नहीं रखा जाता है।

यह चिकित्सकीय रूप से केवल त्रिक तंत्रिका जड़ों के एक ब्लॉक के रूप में प्रकट होता है, जैसा कि एक दुमदार रीढ़ की हड्डी के कैथेटर के साथ रिपोर्ट किया गया है। कुछ परिस्थितियों में, जानबूझकर "काठी" ब्लॉक की मांग की जाती है।  

चित्रा 3। दूसरे या तीसरे लम्बर इंटरस्पेस पर इंजेक्शन का परिणाम आम तौर पर इंजेक्शन के बिंदु से कपाल रूप से फैलने वाली दवा का एक महत्वपूर्ण अंश होगा (लेकिन बहुत अधिक इंजेक्शन से रीढ़ की हड्डी को अनजाने में नुकसान का खतरा होता है)।

चित्रा 4। चौथे इंटरस्पेस या उससे कम पर इंजेक्शन से कॉर्ड डैमेज होने का खतरा कम हो जाता है, लेकिन इसके परिणामस्वरूप दवा का मुख्य रूप से दुम का फैलाव और सर्जरी के लिए अपर्याप्त ब्लॉक हो सकता है।

दवा की विफलता

सफल लम्बर पंचर, पर्याप्त दवा वितरण और सामान्य शरीर रचना को मानते हुए, एक अप्रभावी स्पाइनल एनेस्थेटिक का अंतिम संभावित कारण तंत्रिका ऊतक पर ब्लॉक प्रदर्शित करने के लिए दवा की विफलता है।

गलत दवा का इंजेक्शन

इंट्राथेकल उपयोग के लिए एनेस्थेटिक्स आमतौर पर उपयोग के लिए तैयार जलीय घोल के ampoules में आपूर्ति की जाती है। स्पाइनल एनेस्थीसिया में उपयोग के लिए विशेष रूप से बनाए गए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की तैयारी दवा की तैयारी के दौरान त्रुटियों के अवसर को कम करती है। फिर भी, स्पाइनल ट्रे पर अन्य स्पष्ट समाधानों की उपस्थिति, परिणामस्वरूप ब्लॉक विफलता या न्यूरोटॉक्सिसिटी के साथ, गलत दवा के भ्रम और अनजाने इंजेक्शन की संभावना देती है। त्वचा की तैयारी के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला स्थानीय संवेदनाहारी आम अपराधी है; क्लोरहेक्सिडिन समाधान भी मौजूद हो सकता है, हालांकि हाल के दिशानिर्देश इसे प्रक्रियात्मक क्षेत्र से अलग करने की सलाह देते हैं क्योंकि संदूषण और संभावित चिपकने वाला एराचोनोइडाइटिस का खतरा है। सामान्य संवेदनाहारी अभ्यास में तथाकथित सिरिंज स्वैप की अपेक्षाकृत उच्च घटनाओं ने सिरिंज लेबल का लगभग-सार्वभौमिक उपयोग किया है। सावधानीपूर्वक तैयारी, ट्रे पर अनावश्यक दवा ampoules की संख्या को कम करने और समाधान तैयार करने के लिए एक सुसंगत प्रणाली को अपनाने से सिरिंज स्वैप की संभावना को और कम किया जा सकता है - उदाहरण के लिए, हमेशा प्रत्येक विशेष दवा के लिए एक निश्चित आकार के सिरिंज का उपयोग करना।

भौतिक रासायनिक असंगति

स्पाइनल इंजेक्शन में स्थानीय संवेदनाहारी के लिए सहायक पदार्थों का उपयोग करने की सामान्य प्रथा में समाधानों के मिश्रण की आवश्यकता होती है, जिससे रासायनिक प्रतिक्रिया की संभावना का परिचय होता है, संभावित रूप से प्रभावकारिता कम हो जाती है। नैदानिक ​​​​अनुभव से पता चला है कि आमतौर पर उपयोग किए जाने वाले ओपिओइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ संगत दिखाई देते हैं, लेकिन इसका समर्थन करने के लिए कुछ कठिन डेटा हैं और अन्य सहायक, जैसे कि मिडाज़ोलम, क्लोनिडाइन, या केटामाइन के साथ मिश्रण के लिए भी कम हैं।

इंट्राथेकल इंजेक्शन के लिए तीन पदार्थों का मिश्रण, आज के अभ्यास में असामान्य नहीं है, रासायनिक बातचीत के अवसर को और बढ़ा देना चाहिए। इस प्रतिक्रिया के परिणामस्वरूप एक अवक्षेप का निर्माण हो सकता है, जो सिरिंज के भीतर स्पष्ट होगा, लेकिन कम स्पष्ट समाधान के पीएच में कमी होगी। यह इंजेक्शन के भीतर गैर-आयनित दवा के अंश को कम कर सकता है, जिससे तंत्रिका ऊतक में फैलने और तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपलब्ध स्थानीय संवेदनाहारी के द्रव्यमान को कम किया जा सकता है। इस आशय का एक उदाहरण स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के लिए वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर को जोड़ने के बाद उच्च विफलता दर की केस रिपोर्ट द्वारा चित्रित किया जा सकता है।

निष्क्रिय स्थानीय संवेदनाहारी समाधान

एमाइड लोकल एनेस्थेटिक्स जैसे कि बुपीवाकेन, रोपिवाकेन, और लिडोकेन स्थिर यौगिक हैं, जो घोल में गर्मी से निष्फल होते हैं और उनकी प्रभावकारिता पर महत्वपूर्ण प्रभाव के बिना वर्षों तक संग्रहीत किए जा सकते हैं। भले ही, स्पाइनल एनेस्थेटिक विफलता के कई मामलों को स्थानीय एनेस्थेटिक निष्क्रियता से संबंधित माना जाता है, प्रकाशित किया गया है। स्थानीय संवेदनाहारी निष्क्रियता एस्टर-प्रकार के संवेदनाहारी एजेंटों के साथ अधिक सामान्य हो सकती है, जो कम रासायनिक रूप से स्थिर होते हैं और समय के साथ हाइड्रोलिसिस से गुजर सकते हैं, जिससे उनकी प्रभावशीलता कम हो सकती है।

स्थानीय संवेदनाहारी प्रतिरोध

असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया के कई मामलों को स्थानीय संवेदनाहारी प्रतिरोध के लिए जिम्मेदार ठहराया गया है। इन लेखकों ने पोस्ट किया कि सोडियम चैनल के उत्परिवर्तन के परिणामस्वरूप सोडियम चैनल पर स्थानीय संवेदनाहारी की गतिविधि में बदलाव के कारण थे। हालाँकि, इस परिवर्तित गतिविधि को सेलुलर स्तर पर प्रदर्शित नहीं किया गया है, और न ही वर्णित रोगियों में उत्परिवर्तन पाया गया है। सोडियम चैनलों (चैनलोपैथी) के उत्परिवर्तन होते हैं लेकिन वे दुर्लभ होते हैं और महत्वपूर्ण तंत्रिका संबंधी बीमारी से जुड़े होते हैं।

विशेष रूप से, Na_v1.1 उत्परिवर्तन असाध्य मिर्गी और Na . से जुड़े हैं_v1.7 उत्परिवर्तन पुराने दर्द से जुड़े हैं। हमारे ज्ञान के लिए सोडियम चैनल के उत्परिवर्तन, हालांकि, स्पर्शोन्मुख व्यक्तियों में मौजूद नहीं हैं।

बाद के प्रबंधन की विफलता

एक अच्छी तरह से निष्पादित स्पाइनल एनेस्थेटिक आमतौर पर विश्वसनीय एनेस्थीसिया में परिणत होता है। हालांकि, स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत रोगी का पेरिऑपरेटिव प्रबंधन सफलता के लिए उतना ही महत्वपूर्ण है। उदाहरण के लिए, रोगी को दर्द या असहज अनुभव होने के लिए अंतःक्रियात्मक रूप से अनुभव किए गए आंदोलन, दबाव या कर्षण की अनब्लॉक संवेदनाओं का अनुभव हो सकता है। यह संभावना नैदानिक ​​​​वातावरण और रोगी के अंतर्निहित विचारों, आशंकाओं और अस्पताल की स्थापना की अपेक्षाओं के बारे में जागरूकता से बढ़ जाती है, जो एक शल्य प्रक्रिया से गुजरने के तनाव से प्रबल होती है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के इन मनोवैज्ञानिक पहलुओं को संबोधित करने में विफलता से चिंता, संकट और पर्याप्त स्पाइनल एनेस्थेटिक को सामान्य एनेस्थीसिया में बदलने की आवश्यकता हो सकती है।

यहां तक ​​​​कि सबसे अधिक रचना वाले रोगियों के लिए, एक ऑपरेशन प्रक्रिया के दौरान पूरी तरह से जागते हुए ऑपरेटिंग थिएटर में लेटना अप्राकृतिक और चिंताजनक अनुभव हो सकता है। सर्जरी की जाती है जिसके लिए रोगी को काफी समय तक अजीब स्थिति में लेटना पड़ सकता है (उदाहरण के लिए, हिप आर्थ्रोप्लास्टी के दौरान)। ऑपरेटिंग टेबल मुख्य रूप से अच्छी सर्जिकल स्थिति प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं और अक्सर संकीर्ण और असहज होते हैं। इंट्रा-एब्डॉमिनल विसरा के हेरफेर के परिणामस्वरूप अनब्लॉक पैरासिम्पेथेटिक नसों का सक्रियण और अप्रिय संवेदनाओं का अनुभव हो सकता है। सफलता के लिए रोगी का चयन और अपेक्षा प्रबंधन भी महत्वपूर्ण है। पर्याप्त पूर्व-प्रक्रिया रोगी परामर्श, सकारात्मक सुझाव, और एक सहायक, आश्वस्त करने वाला तरीका अंतःक्रियात्मक रूप से सफलता के लिए आवश्यक तत्व हैं। बेंज़ोडायज़ेपींस और प्रोपोफोल और रेमीफेंटानिल के इंट्राऑपरेटिव इन्फ्यूजन जैसी शामक सहायक दवाओं का एक विवेकपूर्ण उपयोग स्पाइनल एनेस्थीसिया की रोगी स्वीकृति, संतुष्टि और समग्र पेरीओपरेटिव अनुभव में सुधार करने में योगदान कर सकता है। उचित निगरानी और सतर्क खुराक के साथ, प्रसूति संज्ञाहरण के बाहर कुछ स्थितियां हैं जिनके लिए sedation को contraindicated किया जाएगा। कुछ मरीज़ वैकल्पिक व्याकुलता तकनीकों से लाभ उठा सकते हैं या पसंद कर सकते हैं, जैसे कि संगीत सुनना।

ब्लॉक का परीक्षण

स्पाइनल एनेस्थेटिक की पर्याप्तता के आकलन के संबंध में अभ्यास में व्यापक भिन्नताएं हैं, लेकिन कुछ प्रकार के परीक्षण आमतौर पर किए जाते हैं, खासकर प्रसूति संज्ञाहरण में। सामान्य तकनीकों में रोगी को अपने पैरों को हिलाने के लिए कहकर मोटर प्रभाव का परीक्षण करना और फिर विभिन्न संवेदी तौर-तरीकों का परीक्षण करना शामिल है, जैसे कि हल्का स्पर्श, ठंड या पिनप्रिक सनसनी। अच्छी तरह से किया गया, यह एक विश्वास-निर्माण प्रक्रिया हो सकती है; हालांकि, यह रोगी में ब्लॉक या एनेस्थेटिस्ट की गुणवत्ता के बारे में संदेह भी पैदा कर सकता है। यदि स्पाइनल एनेस्थीसिया को "सेट इन" करने के लिए पर्याप्त समय दिए बिना समय से पहले परीक्षण शुरू किया जाता है, तो रोगी यह मान सकता है कि एनेस्थेटिक विफल हो गया और चिंतित हो गया। इसी तरह के कारणों के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि परीक्षण निचले डर्माटोम में शुरू होना चाहिए, जहां ब्लॉक की शुरुआत सबसे तेज होगी। इस बिंदु से सेफलाड को स्थानांतरित करके, संज्ञाहरण के विकास का प्रदर्शन किया जा सकता है और चिंता को रोका जा सकता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक ब्लॉक की उपलब्धि ऊंचाई सर्जरी के लिए पर्याप्त गारंटी नहीं है कि गुणवत्ता ब्लॉक की सर्जरी के लिए पर्याप्त है, खासकर जब पिनप्रिक या ठंड के प्रति धारणा का उपयोग परीक्षण तौर-तरीकों के रूप में किया जाता है। बशर्ते रोगी को गहरी बेहोशी न हो, ब्लॉक की गुणवत्ता का आकलन ऑपरेटर को रोगी को चेतावनी दिए बिना चीरा लगाने से पहले एक दर्दनाक उत्तेजना को गुप्त रूप से लागू करने के लिए कहकर किया जा सकता है। यह रोगी की दृष्टि से बाहर सर्जिकल संदंश के साथ त्वचा को पिंच करके प्राप्त किया जा सकता है।

संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल और कैथेटर तकनीक

आमतौर पर, इंट्राथेकल एनेस्थेटिक तकनीक एक बार के इंजेक्शन का उपयोग करती है, जैसा कि चर्चा की गई है, हमेशा संतोषजनक सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान नहीं कर सकता है। एक इंट्राथेकल कैथेटर या एक संयुक्त स्पाइनल-एपिड्यूरल (सीएसई) तकनीक की नियुक्ति ब्लॉक की ऊंचाई बढ़ाने या इसकी अवधि को बढ़ाने के लिए उपयोगी हो सकती है, जो बहुमुखी प्रतिभा को जोड़ती है। एक सटीक रूप से रखा कैथेटर की उपस्थिति एक अपर्याप्त ब्लॉक को पूरक करने की अनुमति देगी या स्थानीय एनेस्थेटिक के जलसेक का उपयोग निरंतर एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए किया जा सकता है। हालांकि, इन कैथेटर्स की नियुक्ति और रखरखाव के लिए ऑपरेटर की ओर से उच्च स्तर के ज्ञान और तकनीकी विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। सीएसई के दौरान सबराचोनोइडल इंजेक्शन के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की एक छोटी मात्रा की आवश्यकता होती है, इसलिए चर्चा किए गए मुद्दे जिससे इंजेक्शन का एक अनुपात रिसाव के माध्यम से खो जाता है या मृत-स्थान प्रासंगिक रहता है। सीएसएफ में एक कैथेटर की शुरूआत के साथ संक्रमण की बढ़ती संभावना और तंत्रिका जड़ों पर स्थानीय संवेदनाहारी के केंद्रित प्रभाव के परिणामस्वरूप अरचनोइडाइटिस के मामले की रिपोर्ट के कारण इंट्राथेकल कैथेटर्स के उपयोग में हाल ही में गिरावट आई है।

सम्मिलन तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है, और सीटू में कैथेटर की अत्यधिक लंबाई छोड़ने के परिणामस्वरूप ड्यूरल सैक के दुम भाग में स्थानीय संवेदनाहारी पूलिंग हो सकती है। अंत में, स्पाइनल कैथेटर्स का अपेक्षाकृत असामान्य उपयोग त्रुटि के संभावित जोखिम से संबंधित हो सकता है जिससे इंट्राथेकल कैथेटर को एपिड्यूरल कैथेटर के साथ भ्रमित किया जा सकता है, जो आमतौर पर नैदानिक ​​अभ्यास में अधिक उपयोग किया जाता है। इससे "टॉप अप" में त्रुटि हो सकती है और उच्च स्पाइनल एनेस्थीसिया के परिणामी विकास के साथ ओवरडोज हो सकता है।

विफल स्पाइनल एनेस्थीसिया

सावधानीपूर्वक तकनीक और स्थानीय संवेदनाहारी और खुराक के चयन के बावजूद, सबराचोनोइडल इंजेक्शन में असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया का एक छोटा जोखिम होता है। इसके अलावा, जब परीक्षण के दौरान स्पाइनल ब्लॉक का स्तर पर्याप्त प्रतीत होता है, तब भी स्पाइनल एनेस्थीसिया अंतःक्रियात्मक रूप से पर्याप्त परिचालन स्थिति प्रदान करने में विफल हो सकता है। रोगी के लिए, यह दर्द, चिंता और मनोवैज्ञानिक आघात का स्रोत हो सकता है और संज्ञाहरण प्रदाता के लिए तनाव, शिकायतों और संभावित मेडिकोलेगल सीक्वेल में से एक हो सकता है। इस कारण से, सभी रोगियों के साथ ब्लॉक विफलता की संभावना पर सहमति प्रक्रिया के हिस्से के रूप में चर्चा की जानी चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि दोनों पक्ष ऐसा होने की संभावना से अवगत हैं और यदि ऐसा होता है तो क्या कदम उठाए जाएंगे। यदि नियोजित प्रक्रिया की अवधि या सीमा स्पष्ट नहीं है, तो एक वैकल्पिक तकनीक पर विचार किया जाना चाहिए। गंभीर सहरुग्णता वाले रोगियों में, श्वसन संबंधी समझौता या एक कठिन वायुमार्ग, सामान्य संज्ञाहरण के लिए पारंपरिक रूपांतरण खतरनाक हो सकता है। इन कारणों से, रोकथाम इलाज से बेहतर है, और विस्तार पर सावधानीपूर्वक ध्यान देना महत्वपूर्ण है।

विफल स्पाइनल एनेस्थीसिया का प्रबंधन

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के संग्रह से: असफल स्पाइनल एनेस्थेसिया इन्फोग्राफिक का प्रबंधन।

अपर्याप्त स्पाइनल एनेस्थेटिक के प्रबंधन की रणनीति दो कारकों द्वारा निर्धारित होती है: वह समय जिस पर विफलता का पता लगाया जाता है और विफलता की प्रकृति। सबराचोनोइडल इंजेक्शन के बाद, एनेस्थीसिया प्रदाता को न्यूरैक्सियल ब्लॉक के अपेक्षित संकेतों के लिए रोगी की बारीकी से निगरानी करनी चाहिए। ऑटोनोमिक नर्वस सिस्टम ब्लॉक के परिणाम, जैसे कि प्रतिपूरक टैचीकार्डिया की उपस्थिति के साथ या बिना रक्तचाप में कमी, बिना किसी औपचारिक परीक्षण के भी स्पाइनल एनेस्थीसिया की शुरुआत का एक प्रारंभिक सुराग प्रदान करते हैं। स्वायत्त प्रतिक्रिया की कमी या मोटर या संवेदी ब्लॉक के धीमी-अपेक्षित विकास से चिकित्सक को अपर्याप्त या असफल स्पाइनल एनेस्थीसिया की संभावना के प्रति सचेत करना चाहिए। हालांकि आमतौर पर तेजी से, कुछ रोगियों में संज्ञाहरण का विकास अधिक क्रमिक हो सकता है, और सर्जरी शुरू करने या विफलता मानने से पहले अतिरिक्त अवलोकन समय पर विचार किया जाना चाहिए। यदि इंट्राथेकल इंजेक्शन के बाद से 15 मिनट बीत चुके हैं और स्पाइनल ब्लॉक एक विशिष्ट शुरुआत पैटर्न का पालन नहीं करता है, तो यह अत्यधिक संभावना है कि स्पाइनल एनेस्थेटिक सर्जरी के लिए अपर्याप्त होगा और अतिरिक्त एनेस्थेटिक हस्तक्षेप की आवश्यकता होगी। ब्लॉक में संभावित खामियां, उनकी संभावित उत्पत्ति और सुझाए गए समाधान रेखांकित किए गए हैं (टेबल 1):

1. कोई ब्लॉक नहीं: एक गलत समाधान इंजेक्ट किया गया था, समाधान को गलत शारीरिक स्थान में इंजेक्ट किया गया था, या स्थानीय संवेदनाहारी दोषपूर्ण है। विकल्प प्रक्रिया को दोहराने या सामान्य एनेस्थेटिक को प्रशासित करने के लिए हैं। यदि स्पाइनल इंजेक्शन को दोहराते हैं, तो यह सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त समय (20 मिनट) दिया जाना चाहिए कि वास्तव में कोई ब्लॉक विकसित नहीं हो रहा है। यदि एक सफल लेकिन धीरे-धीरे विकसित होने वाली पहली प्रक्रिया के बाद दूसरा इंजेक्शन लगाया जाता है, तो "कुल रीढ़ की हड्डी" का परिणाम हो सकता है।

2. अपर्याप्त ऊंचाई का स्पाइनल ब्लॉक: संभावित कारण यह है कि इंजेक्शन के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी खो गया है (उदाहरण के लिए, सुई-सिरिंज कनेक्शन पर रिसाव), काठ का पंचर बहुत कम काठ का अंतर था, या एक शारीरिक बाधा संवेदनाहारी के प्रसार को रोक रही है। मुद्रा में हेरफेर और गुरुत्वाकर्षण का उपयोग इन कठिनाइयों को दूर कर सकता है। यदि हाइपरबेरिक फॉर्मूलेशन का उपयोग किया गया था, तो रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में कूल्हों और घुटनों को मोड़कर रखा जाना चाहिए। यह काठ का लॉर्डोसिस को समतल कर देगा, जिससे इंजेक्शन को सेफलाड की यात्रा करने की अनुमति मिल जाएगी। आइसोबैरिक बुपीवाकेन के इंजेक्शन के बाद स्थिति में बदलाव के सफल होने की संभावना नहीं है।

3. एकतरफा ब्लॉक: सबसे आम समस्या रोगी की स्थिति है, हालांकि अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन द्वारा गठित फैलने के लिए एक संरचनात्मक बाधा एकतरफा रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण का कारण बन सकती है। ब्लॉक के द्विपक्षीय प्रसार को रोगी को स्थानांतरित करके प्रोत्साहित किया जा सकता है ताकि अनब्लॉक किया गया पक्ष नीचे की ओर हो (हालाँकि जब सादे समाधानों का उपयोग किया गया हो तो स्थिति परिवर्तन के मददगार होने की संभावना कम होती है)। ipsilateral निचले अंग की सर्जरी के लिए एकतरफा ब्लॉक पर्याप्त होना चाहिए, लेकिन सर्जन को चेतावनी दी जानी चाहिए कि दूसरा अंग संवेदनाहारी नहीं है।

4. पैची ब्लॉक: यह एक ऐसे ब्लॉक का वर्णन करता है जो पर्याप्त रूप से फैल गया प्रतीत होता है लेकिन परिवर्तनीय संवेदी और मोटर ब्लॉक के साथ असंगत गुणवत्ता का है। कई संभावित स्पष्टीकरण हैं लेकिन सबसे आम है संवेदनाहारी दवा की अपर्याप्त खुराक का प्रशासन, या तो कम खुराक या समाधान के लक्ष्य तक नहीं पहुंचने के कारण। अतिरिक्त बेहोश करने की क्रिया और अफीम एनाल्जेसिया सफल साबित हो सकता है, खासकर अगर चिंता एक प्रमुख कारक है। वैकल्पिक रूप से, सामान्य संज्ञाहरण में रूपांतरण की आवश्यकता हो सकती है।

5. अपर्याप्त अवधि: सबसे संभावित अपराधी स्थानीय संवेदनाहारी की अपर्याप्त खुराक का वितरण है। एक अन्य संभावना एक "सिरिंज स्वैप" है जिसके द्वारा एक लघु-अभिनय एजेंट जैसे कि लिडोकेन को इच्छित बुपीवाकेन के बजाय इंजेक्ट किया जाता है। अंत में, प्रक्रिया प्रत्याशित से अधिक समय तक चली हो सकती है। जैसा कि पहले कहा गया है, केवल यथार्थवादी समाधान अतिरिक्त अंतःशिरा एनाल्जेसिया, बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण हैं।

इन सभी परिदृश्यों में, असंतोषजनक ब्लॉक के प्रबंधन में एनाल्जेसिया और sedation का विवेकपूर्ण उपयोग अमूल्य साबित होगा। प्रोपोफोल और रेमीफेंटानिल के अंतःशिरा जलसेक का उपयोग कम सांद्रता में अच्छे प्रभाव के लिए किया जा सकता है। घटनाओं और रोगी अनुवर्ती कार्रवाई के पश्चात प्रलेखन महत्वपूर्ण हैं

ब्लॉक दोहराना

यदि 15-20 मिनट में कोई उल्लेखनीय अवरोध दिखाई नहीं देता है, तो सबसे तार्किक कदम इंजेक्शन को दोहराना है, पिछली विफलता के प्रस्तावित कारण को खत्म करने के लिए कदम उठाना। जब तक पिछला इंजेक्शन पूरी तरह से विफल न हो जाए, सबराचोनोइडल इंजेक्शन को दोहराना नियमित रूप से नहीं किया जाना चाहिए। इसका कारण यह है कि स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च सांद्रता अंतःस्रावी रूप से न्यूरोटॉक्सिक हो सकती है, और प्रक्रिया को दोहराने से ऐसी एकाग्रता हो सकती है, खासकर अगर कोई संरचनात्मक अवरोध है जो प्रसार को रोकता है। कौडा इक्विना के घावों को एक अंतर्गर्भाशयी कैथेटर के माध्यम से कई इंजेक्शनों के बाद सूचित किया गया है।

प्रक्रिया को दोहराते हुए, विशेष रूप से एक पैची या कम ब्लॉक के संदर्भ में, अप्रत्याशित व्यापक सेफलाड हो सकता है जो कार्डियोवैस्कुलर अस्थिरता, श्वसन शर्मिंदगी, या कुल रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण की संभावना के साथ फैल सकता है।

इसके अलावा, यदि ब्लॉक विफलता संरचनात्मक कारकों के लिए माध्यमिक है, तो दोबारा इंजेक्शन अधिक अनुकूल परिणाम उत्पन्न करने की संभावना नहीं है। अनुदैर्ध्य संरचनात्मक बाधा के लिए माध्यमिक माना जाने वाला एकतरफा ब्लॉक एनेस्थेटिस्ट को विपरीत दिशा में दूसरा इंजेक्शन लगाने के लिए प्रेरित कर सकता है, लेकिन इस बात की कोई गारंटी नहीं है कि यह पहले प्रयास के मार्ग का अनुसरण नहीं करेगा। इंट्राथेकल स्प्रेड में रुकावट भी एपिड्यूरल स्पेस को विकृत कर सकती है, इसलिए एपिड्यूरल एनेस्थीसिया अधिक सफल साबित नहीं हो सकता है।

पश्चात प्रबंधन

दस्तावेज़ीकरण और अनुवर्ती

पश्चात की यात्रा में, रोगी को घटनाओं का पूरा विवरण दिया जाना चाहिए। भविष्य की संवेदनाहारी प्रक्रियाओं को सूचित करने के लिए चिकित्सा रिकॉर्ड में कार्यवाही का विस्तृत विवरण दर्ज किया जाना चाहिए। शायद ही कभी, विफलता के असामान्य पैटर्न गंभीर न्यूरोलॉजिकल पैथोलॉजी की उपस्थिति का संकेत दे सकते हैं, और यदि अन्य लक्षण या लक्षण हैं, तो न्यूरोलॉजी परामर्श की सलाह दी जाती है। यदि एक रोगी ने एक से अधिक अवसरों पर स्पाइनल एनेस्थीसिया की विफलता का अनुभव किया है, तो रीढ़ की एमआरआई का उपयोग असामान्य शरीर रचना को बाहर करने या चित्रित करने के लिए किया जा सकता है।

"दोषपूर्ण" स्थानीय संवेदनाहारी की जांच

हालांकि स्पाइनल एनेस्थेटिक विफलता एक असामान्य घटना है, कुछ परिस्थितियां एनेस्थेटिस्ट को स्थानीय एनेस्थेटिक एजेंट की बारीकी से जांच करने के लिए प्रेरित कर सकती हैं। तकनीकी रूप से बिना मांग वाली प्रक्रिया या एक ही थिएटर या विभाग के भीतर कई विफलताओं के बाद प्रभाव की कमी स्थानीय संवेदनाहारी के दोषपूर्ण बैच की संभावना को बढ़ाती है। हाइपरबेरिक बुपीवाकेन सबसे अधिक सूचित अपराधी है, जो वर्तमान अभ्यास में इसकी व्यापकता के कारण सबसे अधिक संभावना है। एमाइड लोकल एनेस्थेटिक्स रासायनिक रूप से स्थिर यौगिक होते हैं जो सामान्य तैयारी के हिस्से के रूप में गर्मी नसबंदी से गुजरते हैं। इसके अलावा, आधुनिक गुणवत्ता नियंत्रण प्रक्रियाओं का मतलब है कि दवा की विफलता एक दुर्लभ घटना है, लेकिन यदि अन्य सभी कारकों को समाप्त कर दिया जाता है, तो इस पर विचार किया जाना चाहिए। यदि प्रक्रिया में प्रयुक्त संवेदनाहारी को बरकरार रखा गया है, तो कुछ अधिकारी इसकी प्रभावकारिता का परीक्षण करने के लिए त्वचा में घुसपैठ करने की वकालत करते हैं। सहकर्मियों, फार्मेसी और अन्य अस्पतालों की रिपोर्ट के साथ पुष्टि करने से यह स्थापित करने में मदद मिलेगी कि क्या दूसरों को भी इसी तरह की समस्याएं हुई हैं, हालांकि एनेस्थेटिक विफलता की चिंताओं को शायद ही कभी मामले की रिपोर्ट से पैदा किया गया है।

सारांश

उचित तकनीक, प्रशिक्षण और विस्तार पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने के साथ, स्पाइनल एनेस्थीसिया की विफलता दर 1% से कम होनी चाहिए। अच्छा संचार और उपयुक्त प्रबंधन कई सामान्य कठिनाइयों को कम कर सकता है। सर्वोत्तम अभ्यास भी विफलता की संभावना को पूरी तरह समाप्त नहीं कर सकता; इस प्रकार, रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक और प्रबंधन रणनीति की पर्याप्तता का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन, विफलता होने पर अंतःक्रियात्मक रूप से हमेशा विचार किया जाना चाहिए।

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