परिचय

इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा विभिन्न कारणों से उत्पन्न एक अपेक्षाकृत दुर्लभ स्थिति है। दर्दनाक कारणों में काठ का पंचर और न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया शामिल हैं। यह एंटीकोआग्युलेटेड या थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रोगियों, नियोप्लास्टिक रोग वाले रोगियों, या यकृत रोग या शराब के रोगियों में होने की अधिक संभावना है। सभी मामलों में से लगभग एक-चौथाई से एक तिहाई एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी से जुड़े होते हैं। न्यूरोक्सियल एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया के प्रशासन के बाद इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा के गठन का जोखिम उन रोगियों में बढ़ जाता है जिन्होंने थक्कारोधी चिकित्सा प्राप्त की है या एक जमावट विकार है। इस कारण से, कोगुलोपैथी की उपस्थिति में अक्सर न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया को contraindicated है। एपिड्यूरल या स्पाइनल हेमेटोमा के विकास के लिए अन्य जोखिम कारकों में रीढ़ की शारीरिक असामान्यताओं और कई या खूनी पंचर के कारण तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के प्रदर्शन में तकनीकी कठिनाई (कई प्रयास) शामिल हैं।

स्पाइनल हेमेटोमा की घटना मूल रूप से 150,000 एपिड्यूरल में से एक और 220,000 स्पाइनल एनेस्थेटिक्स में से एक बताई गई थी। हाल के महामारी विज्ञान के अध्ययनों ने स्पाइनल हेमेटोमा की घटनाओं को अधिक बार दिखाया है, 2700 में से एक से लेकर 19,505 एपिड्यूरल में से एक तक। सबसे हालिया अध्ययन ने 1 एपिड्यूरल इंजेक्शन में से 21,643 का समग्र जोखिम दिखाया। वृद्ध (3800 में से एक) रीढ़ की अपक्षयी असामान्यताओं, ऑस्टियोपोरोसिस और परिधीय संवहनी रोग के कारण जोखिम में हैं। ऐसा लगता है कि प्रसूति आबादी में स्पाइनल हेमेटोमा (200,000 में से एक) की घटना कम होती है, संभवतः गर्भावस्था की हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था के लिए माध्यमिक, युवा भाग में एपिड्यूरल स्पेस की व्यापक क्षमता और उच्च इंट्रा-एपिड्यूरल दबाव। हाल के एक बड़े पूर्वव्यापी अध्ययन के आधार पर, असामान्य जमावट वाले रोगियों में एपिड्यूरल हेमेटोमा की घटना 315 रोगियों में से एक के रूप में कम हो सकती है।

कम आणविक-वजन वाले हेपरिन (LMWH) की शुरूआत स्पाइनल हेमेटोमा की घटनाओं में एक स्पाइक के साथ जुड़ी हुई थी, जिसके परिणामस्वरूप खाद्य एवं औषधि प्रशासन (FDA) द्वारा चेतावनी दी गई और रोगियों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया पर पहले आम सहमति बयान की शुरूआत की गई। 1998 में अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (ASRA) द्वारा एंटीकोआगुलंट्स पर। दिशानिर्देश साहित्य और विभिन्न एंटीकोआगुलंट्स के औषध विज्ञान की व्यापक समीक्षा पर आधारित थे।

न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक के समय, एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने और एंटीकोआगुलंट्स के बाद के प्रशासन पर सिफारिशें की गईं। विशेष रूप से, एएसआरए द्वारा एपिड्यूरल जलसेक (आसान निगरानी के लिए मोटर शक्ति को संरक्षित करने के लिए) और बाद में तंत्रिका संबंधी निगरानी के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कम सांद्रता के उपयोग की सिफारिश की गई थी। 1998 में प्रकाशित और 2003 और 2010 में अद्यतन किए गए सर्वसम्मति दिशानिर्देशों ने एंटीकोआग्यूलेशन थेरेपी की स्थापना में तंत्रिका प्रक्रियाओं के उपयोग के संबंध में निर्णय लेने में चिकित्सकों की बहुत सहायता की है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी और स्कैंडिनेवियाई सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी एंड इंटेंसिव केयर मेडिसिन द्वारा प्रकाशित दिशानिर्देशों के दो अन्य सेट यूरोप में प्रभावशाली हैं।

इस अध्याय में, हम सामान्य थक्कारोधी के महत्व पर चर्चा करते हैं और आशा करते हैं कि नैदानिक ​​अभ्यास में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) के उपयोग के बारे में निर्णय लेने में पाठक को एक गाइड प्रदान करेंगे। हम नए एंटीकोआगुलंट्स, दवाओं पर भी चर्चा करेंगे जो नवीनतम ASRA दिशानिर्देशों में पर्याप्त रूप से शामिल नहीं थे और केवल आंशिक रूप से यूरोपीय और स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देशों द्वारा कवर किए गए थे। के बारे में अधिक जानने के लिए लिंक का अनुसरण करें स्पाइनल और पेरिफेरल नर्व हेमेटोमा का निदान और प्रबंधन।

एंटीप्लेटलेट थेरेपी

एंटीप्लेटलेट दवाएं प्लेटलेट साइक्लोऑक्सीजिनेज एंजाइम को रोकती हैं और थ्रोम्बोक्सेन ए 2 के संश्लेषण को रोकती हैं। थ्रोम्बोक्सेन ए2 एक शक्तिशाली वाहिकासंकीर्णन है जो द्वितीयक प्लेटलेट एकत्रीकरण और रिलीज प्रतिक्रियाओं की सुविधा प्रदान करता है। जमावट और हेमोस्टेसिस में प्लेटलेट्स की भूमिका को दिखाया गया है आंकड़े 1 और 2. इन दवाओं पर रोगियों के प्लेटलेट्स में सबेंडोथेलियम और सामान्य प्राथमिक हेमोस्टैटिक प्लग गठन के लिए सामान्य प्लेटलेट पालन होता है। एक पर्याप्त, हालांकि संभावित रूप से नाजुक, थक्का बन सकता है। हालांकि ऐसे प्लग छोटे संवहनी घावों के लिए संतोषजनक हेमोस्टैटिक बाधाएं हो सकते हैं, वे पर्याप्त पेरीऑपरेटिव हेमोस्टैटिक क्लॉट गठन सुनिश्चित नहीं कर सकते हैं। एंटीप्लेटलेट दवाएं प्राप्त करने वाले रोगियों में प्लेटलेट फ़ंक्शन को एस्पिरिन के साथ 1 सप्ताह के लिए और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी) के साथ 1-6 दिनों के लिए कम किया जाना चाहिए। यह धारणा नए, कार्यात्मक प्लेटलेट्स के निरंतर गठन को ध्यान में नहीं रखती है। ताजा, सामान्य रूप से काम करने वाले प्लेटलेट्स का निरंतर उत्पादन, पहले से परिसंचारी प्लेटलेट्स के अवशिष्ट कार्य के साथ, इन रोगियों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं को करने की सापेक्ष सुरक्षा की व्याख्या कर सकता है।

फिगर 1। जमावट में प्लेटलेट्स की भूमिका। प्लेटलेट्स तीन बुनियादी प्रतिक्रियाओं के माध्यम से हेमोस्टेसिस में अपनी भूमिका निभाते हैं: आसंजन, सक्रियण (और स्राव), और एकत्रीकरण। जब संवहनी एंडोथेलियम क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो प्लेटलेट्स तेजी से सबेंडोथेलियम से जुड़ जाते हैं, जिसे आसंजन कहा जाता है।

फिगर 2। जमावट में प्लेटलेट्स की भूमिका: प्लेटलेट्स प्लाज्मा जमावट प्रतिक्रियाओं का समर्थन करते हैं। सक्रिय होने पर, प्लेटलेट्स कई प्लाज्मा प्रोटीन परिसरों को बांधते हैं और कारक V (कारक Va) के एक सक्रिय रूप का स्राव करते हैं, जो प्लेटलेट की सतह से जुड़ता है और कारक Xa को बांधता है। प्लेटलेट-बाउंड फैक्टर Xa तब प्रोथ्रोम्बिन के थ्रोम्बिन में रूपांतरण को तेज करता है।

एस्पिरिन अंतर्ग्रहण के इतिहास वाले रोगी में स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की अनुपस्थिति में सहज एपिड्यूरल हेमेटोमा गठन की एक केस रिपोर्ट द्वारा एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रोगियों में एपिड्यूरल और स्पाइनल हेमेटोमा का जोखिम उठाया गया है। वेंडरम्यूलेन और उनके सहयोगियों ने स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के बाद होने वाले स्पाइनल हेमेटोमा के 3 में से 61 मामलों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी को फंसाया। अन्य अध्ययनों ने न्यूरैक्सियल प्रक्रिया से गुजरने वाले एस्पिरिन या एनएसएआईडी पर रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा का अपेक्षाकृत कम जोखिम दिखाया है। गर्भावस्था में सहयोगात्मक कम-खुराक एस्पिरिन अध्ययन (CLASP) समूह में 1422 उच्च जोखिम वाले प्रसूति रोगियों को शामिल किया गया था, जिन्हें प्रतिदिन 60 मिलीग्राम एस्पिरिन दिया गया था और बिना किसी न्यूरोलॉजिक सीक्वेल के एपिड्यूरल एनेस्थीसिया दिया गया था। 1013 स्पाइनल और एपिड्यूरल एनेस्थेटिक्स के पूर्वव्यापी अध्ययन में, जिसमें 39% रोगियों द्वारा एंटीप्लेटलेट दवाएं ली गईं, जिसमें 11% मरीज जो कई एंटीप्लेटलेट दवाओं पर थे, किसी भी मरीज ने स्पाइनल हेमेटोमा के लक्षण विकसित नहीं किए।

हालांकि, एंटीप्लेटलेट दवाओं पर रोगियों ने रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल सुई या कैथेटर के माध्यम से रक्त की आकांक्षा की एक उच्च घटना दिखाई। 1000 रोगियों में एक बाद के संभावित अध्ययन, जिनमें से 39% ने प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी की सूचना दी, ने रक्तस्रावी जटिलताओं की अनुपस्थिति का उल्लेख किया। इसलिए, प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी खूनी सुई या कैथेटर प्लेसमेंट के लिए जोखिम कारक नहीं थी। महिला लिंग, बढ़ी हुई उम्र, अत्यधिक चोट लगने या रक्तस्राव का इतिहास, निरंतर कैथेटर तकनीक, बड़ी सुई गेज, कई प्रयास, और कठिन सुई प्लेसमेंट को महत्वपूर्ण जोखिम कारक माना जाता है। दर्द क्लिनिक के रोगियों में नैदानिक ​​अध्ययन सर्जरी के दौर से गुजर रहे लोगों के समान हैं। एस्पिरिन या एनएसएआईडी पर मरीजों को जो एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन से गुजरते थे, उनमें इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा के लक्षण या लक्षण विकसित नहीं हुए थे।

एंटीप्लेटलेट दवा और खूनी सुई या कैथेटर प्लेसमेंट के बीच सहसंबंध की कमी कुछ सबूत प्रदान करती है कि प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा से न्यूरोलॉजिकल डिसफंक्शन के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक का प्रतिनिधित्व नहीं करती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एस्पिरिन या एनएसएआईडी पर रोगियों में इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा की केस रिपोर्टें हुई हैं, हालांकि इन मामलों की रिपोर्ट में जटिल कारक थे। इनमें सहवर्ती हेपरिन प्रशासन, सह-मौजूदा एपिड्यूरल शिरापरक एंजियोमा, और प्रक्रिया को करने में तकनीकी कठिनाई शामिल थी। हाल ही में, स्पाइनल हेमेटोमा की अधिक केस रिपोर्ट दर्द संबंधी हस्तक्षेप प्रक्रियाओं, विशेष रूप से रीढ़ की हड्डी उत्तेजना प्लेसमेंट के संबंध में प्रकाशित की गई है।

उपलब्ध साक्ष्यों के आधार पर, ASRA ने एंटीप्लेटलेट दवाओं के संबंध में कई सिफारिशें की हैं। प्रीऑपरेटिव एंटीप्लेटलेट थेरेपी एंटीप्लेटलेट थेरेपी पर रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा से न्यूरोलॉजिकल डिसफंक्शन के विकास के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक का प्रतिनिधित्व नहीं करती है। हालांकि, कई एंटीप्लेटलेट दवाओं और मौखिक थक्कारोधी, मानक हेपरिन और LMWH जैसे थक्के तंत्र को प्रभावित करने वाली अन्य दवाओं के समवर्ती उपयोग पर रोगियों में रक्तस्राव की जटिलताओं का खतरा बढ़ सकता है।

एस्पिरिन और पारंपरिक दर्द प्रक्रियाएं

एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के बाद स्पाइनल हेमेटोमा के कई मामले सामने आए हैं या अकेले एस्पिरिन, अकेले एनएसएआईडी, या जब एएसआरए दिशानिर्देशों का पालन किया गया था, उन रोगियों में रीढ़ की हड्डी उत्तेजक को हटाने या हटाने के कई मामले सामने आए हैं। ये घटनाएं इन रोगियों में पाई जाने वाली रीढ़ की असामान्यताओं से संबंधित हो सकती हैं, रीढ़ की सर्जरी के बाद फाइब्रोसिस की उपस्थिति, रीढ़ की हड्डी के उत्तेजक प्लेसमेंट में उपयोग की जाने वाली बड़ी सुई, या इलेक्ट्रोड के लगातार जोड़तोड़ (उन्नति और पीछे हटना)।

दर्द प्रबंधन में उपयोग की जाने वाली दवाएं भी रक्तस्राव का कारण बनती हैं; इनमें ऑक्सकार्बाज़ेपिन और चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर शामिल हैं। इन कारणों से, ASRA ने यूरोपियन सोसाइटी ऑफ़ रीजनल एनेस्थेसिया एंड पेन थेरेपी, अमेरिकन एकेडमी ऑफ़ पेन मेडिसिन, इंटरनेशनल न्यूरोमॉड्यूलेशन सोसाइटी, नॉर्थ अमेरिकन न्यूरोमॉड्यूलेशन सोसाइटी और वर्ल्ड इंस्टीट्यूट ऑफ़ पेन के साथ संपर्क किया, ताकि इंटरवेंशनल दर्द प्रक्रियाओं के लिए विशिष्ट दिशानिर्देश तैयार किए जा सकें। . ASRA क्षेत्रीय एनेस्थीसिया दिशानिर्देशों के विपरीत, मल्टीसोसाइटी दिशानिर्देशों ने सिफारिश की थी कि पारंपरिक दर्द प्रक्रियाओं से पहले एस्पिरिन को 4-6 दिनों के लिए बंद कर दिया जाए।

COX-2 अवरोधक और P2Y12 अवरोधक

Cyclooxygenase-2 (COX-2) अवरोधकों ने अपने एनाल्जेसिक गुणों और प्लेटलेट और गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल प्रभावों की कमी के कारण लोकप्रियता हासिल की, और अध्ययनों ने विभिन्न पेरिऑपरेटिव सेटिंग्स में उनकी एनाल्जेसिक संपत्ति को दिखाया है।

दवाओं में न्यूनतम गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (जीआई) विषाक्तता होती है और यह उन रोगियों के लिए आदर्श है जो गंभीर ऊपरी जीआई प्रतिकूल घटनाओं के लिए जोखिम में हैं। एस्पिरिन या NSAIDs की तुलना में, प्लेटलेट एकत्रीकरण और रक्तस्राव के समय पर COX-2 अवरोधकों का प्रभाव प्लेसीबो से अलग नहीं था। स्पाइनल फ्यूजन सर्जरी के दौरान खून की कमी नहीं बढ़ती जब कॉक्स-2 इन्हिबिटर को ऑपरेशन से पहले दिया जाता है। जब न्यूरैक्सियल एनेस्थेटिक की योजना बनाई जाती है तो इन दवाओं के प्लेटलेट गुण उन्हें पेरीओपरेटिव उपयोग के लिए आदर्श बनाते हैं। दुर्भाग्य से, rofecoxib और valdecoxib को उनके हृदय संबंधी दुष्प्रभावों के कारण बाजार से वापस ले लिया गया है, केवल celecoxib उपलब्ध है, लेकिन पहले की सिफारिश की तुलना में कम मात्रा में।

थिएनोपाइरीडीन ड्रग्स टिक्लोपिडीन और क्लोपिडोग्रेल का एराकिडोनिक एसिड चयापचय पर कोई सीधा प्रभाव नहीं पड़ता है। ये दवाएं एडेनोसिन डिपोस्फेट (एडीपी) रिसेप्टर-मध्यस्थता प्लेटलेट सक्रियण को रोककर प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकती हैं। वे संवहनी चिकनी मांसपेशियों को भी संशोधित करते हैं, संवहनी संकुचन को कम करते हैं। टिक्लोपिडीन का उपयोग शायद ही कभी किया जाता है क्योंकि यह न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिक पुरपुरा और हाइपरकोलेस्ट्रोलेमिया का कारण बनता है।

क्लोपिडोग्रेल को इसकी बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल और सिद्ध प्रभावकारिता के कारण पसंद किया जाता है। परिधीय संवहनी रोग वाले रोगियों में एस्पिरिन से बेहतर होने का उल्लेख किया गया था। क्लोपिडोग्रेल के साथ एडीपी-प्रेरित प्लेटलेट एकत्रीकरण का अधिकतम निषेध एक मानक खुराक (3 मिलीग्राम) की शुरुआत के 5-75 दिनों के बाद होता है, लेकिन 4-6 मिलीग्राम की एक बड़ी लोडिंग खुराक के प्रशासन के बाद 300 से 600 घंटे के भीतर होता है। परक्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) से गुजरने से पहले आमतौर पर मरीजों को एक बड़ी लोडिंग खुराक दी जाती है। टिक्लोपिडीन पर एक मरीज में स्पाइनल हेमेटोमा की केस रिपोर्ट आई है। यद्यपि अकेले क्लोपिडोग्रेल पर एक रोगी में इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा का कोई मामला नहीं है, क्लॉपिडोग्रेल, डाइक्लोफेनाक और एस्पिरिन पर एक रोगी में क्वाड्रिप्लेजिया का मामला सामने आया है।

थिएनोपाइरीडीन दवाओं के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि टिक्लोपिडीन को 10-14 दिनों के लिए बंद कर दिया जाए और क्लोपिडोग्रेल को न्यूरैक्सियल इंजेक्शन से पहले 7 दिनों के लिए बंद कर दिया जाए। क्लोपिडोग्रेल के बंद होने के 5 दिन बाद स्पाइनल एनेस्थीसिया की सुरक्षा पर मामले की रिपोर्ट आई है। एक अध्ययन से पता चला है कि क्लोपिडोग्रेल के बंद होने के 5 दिन बाद अधिकांश रोगियों में न्यूनतम प्लेटलेट अवरोधन था। यदि क्लॉपिडोग्रेल को बंद करने के 5-6 दिनों के बाद एक न्यूरैक्सियल प्रक्रिया की जानी चाहिए, तो प्लेटलेट गतिविधि का न्यूनतम या कोई अवरोध नहीं सुनिश्चित करने के लिए एक पी 2 वाई 12 परख, या कोई अन्य उपयुक्त परीक्षण किया जाना चाहिए।

रीढ़ की हड्डी के उत्तेजना परीक्षण के लिए, 5-दिन का विच्छेदन देखा जा सकता है क्योंकि परीक्षण के दौरान रोगी क्लोपिडोग्रेल से बाहर हो जाएगा। पर्याप्त प्लेटलेट गतिविधि सुनिश्चित करने के लिए प्लेटलेट फ़ंक्शन का परीक्षण (उदाहरण के लिए, VerifyNow P2Y12 परख या थ्रोम्बोलास्टोग्राफ [TEG] का प्लेटलेट मैपिंग भाग) किया जाना चाहिए।

नई एंटीप्लेटलेट दवाएं

क्लोपिडोग्रेल दोहरी एंटीप्लेटलेट थेरेपी में आमतौर पर इस्तेमाल की जाने वाली एंटीप्लेटलेट दवा है, जिसमें तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों में एस्पिरिन को P2Y12 रिसेप्टर अवरोधक के साथ जोड़ा जाता है। प्रसुग्रेल क्लोपिडोग्रेल के समान एक प्रो-ड्रग है, लेकिन क्लोपिडोग्रेल पर लाभकारी विशेषताओं के साथ, और टिकाग्रेलर एक प्रत्यक्ष-अभिनय P2Y12 रिसेप्टर अवरोधक है। अधिकतम प्रभाव का औसत समय प्रसुगल के साथ 1 घंटा और क्लोपिडोग्रेल के साथ 4 घंटे है। Prasugrel के साथ प्लाज्मा एकाग्रता को अधिकतम करने का औसत समय 30 मिनट है, और इसका औसत आधा जीवन 3.7 घंटे है। ये मान प्लेटलेट अवरोध की अवधि को नहीं दर्शाते हैं क्योंकि P2Y12 रिसेप्टर का अवरोध अपरिवर्तनीय है। प्रसूगल को रोकने के बाद प्लेटलेट गतिविधि सामान्य होने में 7 दिन लगते हैं।

क्लॉपिडोग्रेल के लिए 90% -60% की तुलना में प्रसुग्रेल और टिकाग्रेलर 70% प्लेटलेट फ़ंक्शन के अवरोध का कारण बनते हैं। कम बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) वाले मरीजों, 75 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों और स्ट्रोक के इतिहास वाले लोगों में रक्तस्राव का खतरा होता है। क्लोपिडोग्रेल के विपरीत, प्रसुग्रेल मज़बूती से अपने सक्रिय मेटाबोलाइट में परिवर्तित हो जाता है और इसमें कोई दवा पारस्परिक क्रिया नहीं होती है। इसके अलावा, यह आनुवंशिक बहुरूपताओं के लिए अतिसंवेदनशील नहीं है।

Ticagrelor विपरीत रूप से P2Y12 रिसेप्टर को बांधता है, ADP-मध्यस्थता रिसेप्टर सक्रियण को अवरुद्ध करता है। थिएनोपाइरीडीन के विपरीत, सक्रिय मेटाबोलाइट और मूल दवा विवो प्लेटलेट अवरोध के बहुमत के लिए जिम्मेदार मूल दवा के साथ एंटीप्लेटलेट गतिविधि प्रदर्शित करती है। टिकाग्रेलर का एंटीप्लेटलेट प्रभाव तेजी से होता है; क्लोपिडोग्रेल के साथ 2 घंटे की तुलना में सेवन के 4 से 24 घंटे बाद पीक प्लेटलेट अवरोध होता है। क्लोपिडोग्रेल के लिए 93% की तुलना में टीकैग्रेलर द्वारा मीन प्लेटलेट अवरोध 58% है। ticagrelor के साथ प्लेटलेट रिकवरी तेजी से होती है; अंतिम खुराक के 5 दिन बाद प्लेटलेट गतिविधि सामान्य होती है।

एंटीप्लेटलेट ड्रग और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन को बंद करने / फिर से शुरू करने के बीच का समय

एक एंटीप्लेटलेट दवा और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन के बंद होने के बीच का अंतराल प्रतिशत प्लेटलेट अवरोध और प्रतिशत प्लेटलेट टर्नओवर पर आधारित होता है। प्रसुग्रेल और टिकाग्रेलर 90% अवरोध का कारण बनते हैं। परिसंचारी प्लेटलेट पूल का दस से 15 प्रतिशत हर दिन बनता है, जिसके परिणामस्वरूप नए प्लेटलेट्स बनते हैं, जिसमें दवा के बंद होने के 50-75 दिनों के बाद परिसंचारी प्लेटलेट पूल का 5-7% होता है। टिकाग्रेलर के लिए 5-7 दिनों के अंतराल और प्रसूगल के लिए 7-10 दिनों के अंतराल की सिफारिश की गई है। ये सिफारिशें उपयुक्त हैं क्योंकि प्लेटलेट एकत्रीकरण प्रसूगल को रोकने के 7 दिन बाद और टिकाग्रेलर के 5 दिन बाद सामान्य हो जाता है।

स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देश नोट करते हैं कि कैथेटर हटाने के समय एंटीप्लेटलेट दवाओं को फिर से शुरू करना स्वीकार्य है, जबकि यूरोपियन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी दिशानिर्देशों ने एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने और प्रसुग्रेल या टिकाग्रेलर को फिर से शुरू करने के बीच 6 घंटे के अंतराल की सिफारिश की है। अन्य समीक्षाओं में उनके तीव्र प्रभाव और शक्तिशाली एंटीप्लेटलेट अवरोध के कारण प्रसुग्रेल और टिकाग्रेलर को फिर से शुरू करने में सावधानी बरतने की सिफारिश की गई है। इन एजेंटों के लिए 24 घंटे का अंतराल अधिक उपयुक्त हो सकता है।

निगरानी प्लेटलेट फंक्शन

आइवी रक्तस्राव के समय को एंटीप्लेटलेट दवाएं प्राप्त करने वाले रोगियों में असामान्य रक्तस्राव का एक विश्वसनीय भविष्यवक्ता माना जाता था। हालांकि, एस्पिरिन के बाद रक्तस्राव का समय प्लेटलेट फ़ंक्शन का एक विश्वसनीय संकेतक नहीं है। परीक्षण के परिणामों में बड़ी अंतर- और अंतर-पेशेंट परिवर्तनशीलता है, और यह सुझाव देने के लिए कोई सबूत नहीं है कि रक्तस्राव का समय हेमोस्टैटिक फ़ंक्शन की भविष्यवाणी कर सकता है, क्योंकि अध्ययन एस्पिरिन-प्रेरित रक्तस्राव के समय और सर्जिकल रक्त हानि के बीच संबंध दिखाने में विफल रहे हैं। .

प्लेटलेट एकत्रीकरण और गिरावट की निगरानी के लिए अब विशेष प्लेटलेट फ़ंक्शन एसेज़ उपलब्ध हैं। प्लेटलेट फंक्शन एनालाइजर (पीएफए) इन विट्रो प्लेटलेट फंक्शन का एक परीक्षण है। यह वॉन विलेब्रांड रोग के लिए एक अच्छा स्क्रीनिंग टेस्ट है और डेस्मोप्रेसिन प्रशासन के प्रभाव की निगरानी करता है। एंटीप्लेटलेट थेरेपी के बाद पीएफए ​​​​लंबा हो जाता है। दुर्भाग्य से, P100Y2 अवरोधक क्लोपिडोग्रेल, प्रसुग्रेल और टिकाग्रेलर के एंटीप्लेटलेट फ़ंक्शन की निगरानी के लिए PFA-12 एक संवेदनशील परीक्षण नहीं है। हालाँकि, PFA-200, PFA-100 का हालिया अपडेट, P2Y12 अवरोधकों के प्रभावों के प्रति संवेदनशील प्रतीत होता है। हालांकि, इस नए पीएफए ​​​​परीक्षण पर देखभाल के अध्ययन में अभी भी कमी है।

P2Y12 रिसेप्टर गतिविधि की निगरानी करने वाले नए परीक्षणों में वैसोडिलेटर-उत्तेजित फॉस्फोप्रोटीन (VASP) परख, VerifyNow परख, मल्टीपल-प्लेटलेट एग्रीगोमेट्री टेस्ट (मल्टीप्लेट), और थ्रोम्बोएलास्टोग्राफ (TEG) के प्लेटलेट मैपिंग घटक शामिल हैं। VerifyNow परख एस्पिरिन और P2Y12 अवरोधकों के एंटीप्लेटलेट प्रभावों की निगरानी कर सकता है। TEG का प्लेटलेट मैपिंग घटक आमतौर पर सर्जरी और एनेस्थिसियोलॉजी में उपयोग किया जाता है, जबकि VerifyNow क्लिनिकल कार्डियोलॉजी में प्रमुख परख है। प्लेटलेट फ़ंक्शन की निगरानी की समीक्षा पर कई समीक्षाओं पर चर्चा की गई है और यह इस अध्याय के दायरे से बाहर है।

ओरल एंटीकोआगुलंट्स

Warfarin विटामिन K-निर्भर थक्के कारकों (VII, IX, X, और थ्रोम्बिन) के संश्लेषण में हस्तक्षेप करके अपने थक्कारोधी प्रभाव डालता है (चित्रा 3) यह एंटीकोआगुलेंट प्रोटीन सी और एस को भी रोकता है। फैक्टर VII में अपेक्षाकृत कम आधा जीवन (6-8 घंटे) होता है, और प्रोथ्रोम्बिन समय (पीटी) 1.5-2 के भीतर चिकित्सीय सीमा (24-36 गुना सामान्य) तक बढ़ाया जा सकता है। घंटे। थक्कारोधी प्रोटीन सी का आधा जीवन भी छोटा होता है (6-7 घंटे)। अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (आईएनआर) का प्रारंभिक विस्तार कम कारक VII और प्रोटीन सी के प्रतिस्पर्धात्मक प्रभावों और मौजूदा क्लॉटिंग कारकों के वाशआउट का परिणाम है। इस वजह से, वारफारिन के साथ उपचार के प्रारंभिक चरण के दौरान INR अप्रत्याशित है। फैक्टर VII केवल बाहरी मार्ग में भाग लेता है, और जब तक जैविक रूप से सक्रिय कारक II (50 घंटे का आधा जीवन) और X के स्तर पर्याप्त रूप से उदास नहीं हो जाते, तब तक पर्याप्त एंटीकोआग्यूलेशन प्राप्त नहीं होता है। इसके लिए 4-5 दिनों की आवश्यकता होती है। वार्फरिन (15 मिलीग्राम) की उच्च लोडिंग खुराक को कभी-कभी चिकित्सा के पहले 2-3 दिनों के लिए नियोजित किया जाता है, और वांछित थक्कारोधी प्रभाव 48-72 घंटों के भीतर प्राप्त किया जाता है। वार्फरिन का थक्कारोधी प्रभाव चिकित्सा की समाप्ति के बाद 4-6 दिनों तक बना रहता है जबकि नए जैविक रूप से सक्रिय विटामिन K कारकों को संश्लेषित किया जाता है। वारफेरिन थेरेपी की कमियों में आईएनआर की धारावाहिक निगरानी के साथ इसके प्रभाव की निगरानी की आवश्यकता, अन्य दवाओं के साथ इसकी बातचीत और सर्जरी से कुछ दिन पहले इसे बंद करने की आवश्यकता शामिल है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा और विटामिन के इंजेक्शन के आधान से वार्फरिन के प्रभाव को उलट किया जा सकता है। थ्री-फैक्टर या 3-फैक्टर प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट (पीसीसी) का इस्तेमाल आपातकालीन स्थितियों में वारफेरिन को रोकने के लिए किया जा सकता है।

फिगर 3। विटामिन के-निर्भर जमावट कारक संश्लेषण। प्रोथ्रोम्बिन के पोस्टट्रांसलेशनल संशोधन के लिए विटामिन के आवश्यक है; प्रोटीन सी और एस; और कारक VII, IX, और X. विटामिन K हेपेटोसाइट्स में जमा होता है।

स्पाइनल या एपिड्यूरल कैथेटर वाले रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा के जोखिम के बारे में कुछ डेटा मौजूद हैं, जिन्हें बाद में वार्फरिन के साथ एंटीकोआग्युलेटेड किया जाता है। ओडूम और सिह ने 1000 रोगियों में 950 निरंतर लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थेटिक्स का प्रदर्शन किया, जो संवहनी प्रक्रियाओं से गुजरते थे और प्रीऑपरेटिव ओरल एंटीकोआगुलंट्स प्राप्त करते थे। थ्रोम्बोटेस्ट (कारक IX गतिविधि का एक परीक्षण) कम हो गया था और एपिड्यूरल प्लेसमेंट से पहले सभी रोगियों में सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय (एपीटीटी) बढ़ाया गया था। हेपरिन को अंतःक्रियात्मक रूप से भी प्रशासित किया गया था। एपिड्यूरल कैथेटर्स ऑपरेशन के बाद 48 घंटे तक यथावत रहे, और कोई स्नायविक जटिलताएं नहीं थीं। दुर्भाग्य से, कैथेटर हटाने के समय रोगियों की जमावट की स्थिति का वर्णन नहीं किया गया था। हालांकि इस अध्ययन के परिणाम आश्वस्त करने वाले हैं, कैथेटर हटाने के समय रोगियों की अज्ञात जमावट स्थिति के साथ संयुक्त थक्कारोधी के एक उपाय के रूप में थ्रोम्बोटेस्ट की पुरातन प्रकृति अध्ययन की उपयोगिता को सीमित करती है।

एक स्थायी एपिड्यूरल या इंट्राथेकल कैथेटर का उपयोग और एक थक्का-रोधी रोगी में इसे हटाने का समय विवादास्पद है। हालांकि सुई लगाने का आघात एकल-खुराक और निरंतर कैथेटर तकनीकों दोनों के साथ होता है, एक स्थायी कैथेटर की उपस्थिति से ऊतकों और संवहनी संरचनाओं को अतिरिक्त चोट लग सकती है।

चूंकि कैथेटर हटाने के बाद इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा हुआ है, इसलिए यह अनुशंसा की जाती है कि एपिड्यूरल कैथेटर की नियुक्ति और हटाने के लिए समान प्रयोगशाला मूल्य लागू होते हैं। कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद कम खुराक वाले वारफारिन के साथ संयोजन में पोस्टऑपरेटिव एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाले 192 रोगियों में कोई स्पाइनल हेमटॉमस नहीं बताया गया।

इस अध्ययन में, रोगियों ने अपने पीटी को 15.0–17.3 सेकंड तक बढ़ाने के लिए वारफेरिन प्राप्त किया। एपिड्यूरल कैथेटर्स को 37 (15 घंटे (रेंज 13-96 एच) के लिए छोड़ दिया गया था। एपिड्यूरल कैथेटर हटाने के समय माध्य पीटी 13.4 ± 2 सेकंड (रेंज 10.6-25.8 एस) था। यह और बाद के कई अध्ययनों ने एक जीवित एपिड्यूरल कैथेटर वाले रोगियों में कम खुराक वाले वार्फरिन एंटीकोआग्यूलेशन की सापेक्ष सुरक्षा का दस्तावेजीकरण किया है। एक अन्य अध्ययन से पता चला है कि उच्च आईएनआर स्तर (1.9 तक) एपिड्यूरल कैथेटर्स को हटाने के लिए स्वीकार्य हैं, जब तक यह वार्फरिन सेवन के 12-14 घंटों के भीतर किया जाता है। एक अध्ययन ने स्पाइनल हेमेटोमा की अनुपस्थिति को दिखाया, जब एपिड्यूरल कैथेटर्स को वार्फरिन सेवन के 2-3 दिनों के बाद हटा दिया गया था, यहां तक ​​​​कि स्पष्ट रूप से ऊंचे आईएनआर के साथ भी। वार्फरिन की शुरुआत के 3 दिन बाद एपिड्यूरल कैथेटर को बाहर निकालने की प्रथा, जब क्लॉटिंग कारकों VII, IX, और X के स्तर कम होते हैं (कारक II स्तर अभी भी स्वीकार्य हो सकते हैं) का अध्ययन करने की आवश्यकता है। यह विशेष रूप से मामला है क्योंकि मरीज़ वार्फरिन की प्रतिक्रिया में बहुत भिन्न होते हैं, कुछ लेखकों को अत्यधिक पीटी लम्बाई से बचने के लिए जमावट की स्थिति की नज़दीकी निगरानी की सिफारिश करने के लिए प्रेरित करते हैं। लंबे समय तक पीटी और पीटीटी के लिए जिम्मेदार कारकों का वर्णन किया गया है आंकड़े 4 और 5.

ASRA ने न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉकों के प्रदर्शन के लिए स्वीकार्य के रूप में 1.4 या उससे कम के INR मूल्य की सिफारिश की। यह मान उन अध्ययनों पर आधारित है, जिनमें INR मूल्य 1.5 होने पर उत्कृष्ट पेरीओपरेटिव हेमोस्टेसिस दिखाया गया था। विभिन्न आईएनआर मूल्यों पर क्लॉटिंग कारकों के स्तर पर अध्ययन से पता चला है कि इन कारकों की गिरावट 1.5 के आईएनआर पर महत्वपूर्ण नहीं हो सकती है। 1.5-2.0 के INR मूल्यों पर, कारक II की सांद्रता को 74%-82% आधार रेखा के रूप में नोट किया गया था, जबकि कारक VII का स्तर 27%-54% आधारभूत मूल्यों का था।

फिगर 4। जमावट प्रतिक्रिया। लंबे समय तक पीटीटी के लिए जिम्मेदार कारक छायांकित क्षेत्र में हैं। जिन रोगियों का पीटीटी असामान्य है, लेकिन जिनके पीटी और अन्य परीक्षण सामान्य हैं, उन्हें 2 समूहों में विभाजित किया जा सकता है: वे जिन्हें रक्तस्राव का खतरा होता है और जो नहीं होते हैं। जिन रोगियों में रक्तस्राव नहीं होता है, उनके पास बहुत लंबे समय तक पीटीटी (90 सेकंड या अधिक) हो सकता है, लेकिन रक्तस्राव का इतिहास नहीं होता है। उनके पास कारक XII, प्रीकैलिकरिन, या उच्च-आणविक-वजन वाले किनिनोजेन की कमी होगी। इन रोगियों को सर्जरी या एपिड्यूरल एनेस्थीसिया से वंचित नहीं किया जाना चाहिए। दूसरे समूह, जिन रोगियों से खून बहता है, दोनों में लंबे समय तक पीटीटी और रक्तस्राव का इतिहास होता है। उनमें कारक VIII (हीमोफिलिया A), कारक IX (हीमोफिलिया B या क्रिसमस रोग), या कारक XI की कमी होगी।

चित्र 5ए. जमावट प्रतिक्रिया। पीटी में शामिल कारक छायांकित क्षेत्र में हैं। कैल्शियम या फॉस्फोलिपिड के साथ रोगी के प्लाज्मा में ऊतक कारक के स्रोत को जोड़कर पीटी किया जाता है। ऊतक कारक कारक VII के साथ एक जटिल बनाता है और सक्रिय करता है। (सीए, कैल्शियम; पीएल, फॉस्फोलिपिड।)

चित्रा 5 बी। जमावट प्रतिक्रिया। पीटीटी में शामिल कारक छायांकित क्षेत्र में हैं। पीटीटी का आकलन करने में, जमावट एक एजेंट द्वारा शुरू किया जाता है जो हेजमैन फैक्टर-किनोजेन-प्रीकैलिकरिन कॉम्प्लेक्स को सक्रिय करता है। अधिकांश जमावट कारकों की जांच पीटीटी द्वारा की जाती है, कारक VII और XIII को छोड़कर, प्रोटीन जो फाइब्रिन के थक्कों को क्रॉस-लिंक करके और फाइब्रिनोलिटिक सिस्टम के घटकों को स्थिर करता है। (सीए, कैल्शियम; पीएल, फॉस्फोलिपिड।)

वारफारिन प्रशासन के प्रारंभिक चरण के दौरान 2.1 ± 1 के आईएनआर मूल्यों पर, कारक II और VII 65 ± 28% और नियंत्रण मूल्यों के 25 ± 20% थे। बड़ी सर्जरी के समय सामान्य हेमोस्टेसिस के लिए 40% की गतिविधियों को पर्याप्त माना जाता है। एक अन्य अध्ययन में पाया गया कि 1.3-2 के INR पर, वार्फरिन के साथ स्थिर एंटीकोआग्यूलेशन के तहत, क्लॉटिंग कारकों VII, IX, और X की सांद्रता सामान्य सीमा के भीतर थी।

चिकित्सक को कोगुलेशन कैस्केड पर वार्फरिन के प्रभाव और इस प्रभाव की निगरानी में आईएनआर की भूमिका के बारे में पता होना चाहिए। जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, ASRA कई सावधानियों की सिफारिश करता है। क्रॉनिक ओरल वार्फरिन थेरेपी को रोक दिया जाना चाहिए और न्यूरैक्सियल नर्व ब्लॉक के प्रदर्शन से पहले INR को मापा जाना चाहिए। अन्य दवाओं का समवर्ती उपयोग, जैसे एस्पिरिन, एनएसएआईडी, और हेपरिन, जो थक्के तंत्र को प्रभावित करते हैं, आईएनआर को प्रभावित किए बिना रक्तस्राव जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाते हैं। यदि सर्जरी से पहले वार्फरिन की प्रारंभिक खुराक दी जाती है, तो INR की जाँच की जानी चाहिए यदि खुराक 24 घंटे से अधिक पहले दी गई थी। यदि रोगी एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के दौरान कम खुराक वाले वार्फरिन उपचार (औसत दैनिक खुराक लगभग 5 मिलीग्राम) पर हैं, तो INR की दैनिक जांच की जानी चाहिए और कैथेटर हटाने से पहले यदि प्रारंभिक खुराक 36 घंटे से अधिक पहले दी गई थी। उच्च दैनिक खुराक को अधिक गहन निगरानी की आवश्यकता हो सकती है। एपिड्यूरल हेमेटोमा और हेमर्थ्रोमा को रोकने के लिए रहने वाले न्यूरैक्सियल कैथेटर वाले रोगियों में INR> 3 होने पर वार्फरिन की खुराक को रखा या कम किया जाना चाहिए। वार्फरिन थेरेपी के दौरान, एपिड्यूरल एनाल्जेसिक जलसेक के दौरान रोगी की तंत्रिका संबंधी स्थिति की नियमित रूप से जांच की जानी चाहिए, साथ ही कैथेटर को हटा दिए जाने के 24 घंटे बाद भी। संवेदी और मोटर ब्लॉक की डिग्री को कम करने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी की तनु सांद्रता का उपयोग किया जाना चाहिए। न्यूरैक्सियल कैथेटर इन्फ्यूजन के दौरान एंटीकोआग्यूलेशन के चिकित्सीय स्तर वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल कैथेटर्स को हटाने या बनाए रखने के बारे में निर्णय लेने में नैदानिक ​​​​निर्णय का प्रयोग किया जाना चाहिए। उन रोगियों के लिए वार्फरिन की खुराक को कम किया जाना चाहिए, जिन्हें दवा के प्रति अधिक प्रतिक्रिया होने की संभावना है, विशेष रूप से बुजुर्गों में। क्रोनिक ओरल एंटीकोआग्यूलेशन वाले रोगियों के लिए, वार्फरिन को रोक दिया जाना चाहिए और INR को मापा जाना चाहिए।

HEPARIN

अंतःशिरा हेपरिन

हेपरिन एक जटिल पॉलीसेकेराइड है जो एंटीथ्रॉम्बिन से जुड़कर अपने थक्कारोधी प्रभाव डालता है। एंटीथ्रोम्बिन में गठनात्मक परिवर्तन थ्रोम्बिन कारकों Xa और IXa को निष्क्रिय करने की इसकी क्षमता को तेज करता है।

अव्यवस्थित हेपरिन एंडोथेलियम से ऊतक कारक मार्ग अवरोधक को मुक्त करता है, कारक Xa के खिलाफ अपनी गतिविधि को बढ़ाता है। चमड़े के नीचे के हेपरिन के थक्कारोधी प्रभाव में 1-2 घंटे लगते हैं, लेकिन अंतःशिरा हेपरिन का प्रभाव तत्काल होता है। वास्तव में, हेपरिन की 2 इकाइयों के अंतःशिरा इंजेक्शन के 4 मिनट बाद जमावट का समय आधारभूत स्तर से 5-10,000 गुना लंबा होता है। हेपरिन का आधा जीवन 1.5-2 घंटे है। हेपरिन की चिकित्सीय खुराक इसके प्रशासन के 4-6 घंटे बाद बंद हो जाती है। एपीटीटी का उपयोग हेपरिन के प्रभाव की निगरानी के लिए किया जाता है; चिकित्सीय एंटीकोआग्यूलेशन को एपीटीटी के बेसलाइन मूल्य के 1.5 गुना से अधिक या 0.2–0.4 यू / एमएल के हेपरिन स्तर के लंबे समय तक बढ़ाने के साथ प्राप्त किया जाता है। एपीटीटी आमतौर पर हेपरिन की कम खुराक के उपचर्म प्रशासन द्वारा लंबे समय तक नहीं होता है और इसकी निगरानी नहीं की जाती है। प्रोटामाइन अंतःशिरा प्रशासित हेपरिन के प्रभाव को बेअसर करता है।

हेपरिन आदर्श थक्कारोधी नहीं है क्योंकि यह अणुओं का मिश्रण है, जिनमें से केवल एक अंश में थक्कारोधी गतिविधि होती है। यह प्लेटलेट फैक्टर 4 और वॉन विलेब्रांड फैक्टर से बंधता है। हेपरिन-एंटीथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स क्लॉट-बाउंड थ्रोम्बिन को निष्क्रिय करने में भी बहुत प्रभावी नहीं है। अंत में, हेपरिन इम्यूनोलॉजिक थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और प्रतिरक्षा-मध्यस्थता घनास्त्रता से जुड़ा हुआ है। मानक हेपरिन थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए, अन्य दवाओं की उपस्थिति में रक्तस्राव की जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है जो एस्पिरिन, एनएसएआईडी, एलएमडब्ल्यूएच और मौखिक थक्कारोधी सहित अन्य थक्के तंत्र को प्रभावित करते हैं। कई अध्ययनों ने स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की सुरक्षा का प्रदर्शन किया है, इसके बाद प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन किया जाता है यदि कुछ सावधानियां बरती जाती हैं। राव और एल-एटीआर ने 4000 से अधिक रोगियों में रीढ़ की हड्डी के हेमटॉमस की सूचना नहीं दी, जो निरंतर रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के तहत निचले छोर की संवहनी सर्जरी से गुजरते थे। उनके अध्ययन में, पहले से मौजूद जमावट विकारों वाले रोगियों को बाहर रखा गया था, कैथेटर लगाने के कम से कम 60 मिनट बाद हेपरिनाइजेशन हुआ, एंटीकोआग्यूलेशन के स्तर की सावधानीपूर्वक निगरानी की गई, और हेपरिन गतिविधि कम होने पर रहने वाले कैथेटर को हटा दिया गया। रोगियों में सर्जरी रद्द कर दी गई थी जब सुई में स्पष्ट रक्त देखा गया था और अगले दिन सामान्य संज्ञाहरण के तहत प्रदर्शन किया गया था। न्यूरोलॉजिकल साहित्य में एक बाद की रिपोर्ट में एक ही निष्कर्ष का उल्लेख किया गया था। रफ और डौघर्टी ने 7 (342%) रोगियों में से 2 में स्पाइनल हेमटॉमस का उल्लेख किया, जो सेरेब्रल इस्किमिया के मूल्यांकन के लिए काठ का पंचर और बाद में हेपरिनाइजेशन से गुजरे थे।

प्रक्रिया के दौरान रक्त की उपस्थिति, सहवर्ती एस्पिरिन थेरेपी, और 1 घंटे के भीतर हेपरिनाइजेशन को स्पाइनल हेमेटोमा के विकास में जोखिम कारकों के रूप में पहचाना गया। जब इंट्राऑपरेटिव एंटीकोआग्यूलेशन की उपस्थिति में एक न्यूरैक्सियल तकनीक का उपयोग किया जाता है, तो एएसआरए ने कई सिफारिशें की हैं। ASRA सलाह देता है कि अन्य कोगुलोपैथियों वाले रोगियों में तकनीक से बचना चाहिए। सुई लगाने और हेपरिन प्रशासन के बीच कम से कम 1 घंटे की देरी होनी चाहिए। अंतिम हेपरिन खुराक के 2-4 घंटे बाद और बाद में हेपरिन प्रशासन से 1 घंटे पहले कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए। अत्यधिक हेपरिन प्रभाव से बचने के लिए एपीटीटी या सक्रिय थक्के समय (एसीटी) की निगरानी की जानी चाहिए। मोटर ब्लॉक की पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाने के लिए रोगी को पोस्टऑपरेटिव रूप से पालन किया जाना चाहिए। मोटर ब्लॉक को कम करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की पतला सांद्रता की सिफारिश की जाती है।

हालांकि दर्दनाक (खूनी) या मुश्किल सुई लगाने की स्थिति में जोखिम बढ़ सकता है, सर्जरी को अनिवार्य रूप से रद्द करने का समर्थन करने के लिए कोई डेटा नहीं है। आगे बढ़ने का निर्णय उचित नैदानिक ​​​​निर्णय और सर्जन और रोगी के साथ पूर्ण चर्चा पर आधारित होना चाहिए।

कार्डियोपल्मोनरी बाईपास से गुजरने वाले रोगियों में कभी-कभी तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाएं की जाती हैं। इन रोगियों में इंट्रास्पाइनल हेमेटोमा के विकास को रोकने के लिए निम्नलिखित सावधानियों की सिफारिश की गई है:

1. ज्ञात कोगुलोपैथी वाले रोगियों में तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं से बचना चाहिए।
2. दर्दनाक नल वाले रोगियों में सर्जरी में 24 घंटे की देरी होनी चाहिए।
3. न्यूरैक्सियल प्रक्रिया से प्रणालीगत हेपरिनाइजेशन तक का समय 1 घंटे से अधिक होना चाहिए।
4. हेपरिनाइजेशन और रिवर्सल की निगरानी और कड़ाई से नियंत्रित किया जाना चाहिए।
5. सामान्य जमावट बहाल होने पर एपिड्यूरल कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए, और रीढ़ की हड्डी के हेमेटोमा के लक्षणों के लिए रोगी की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए।

चमड़े के नीचे हेपरिन

दो बार दैनिक उपचर्म हेपरिन (हर 5000-8 घंटे में 12 यूनिट) की कम खुराक का चिकित्सीय आधार सक्रिय कारक एक्स का हेपरिन-मध्यस्थता निषेध है। थ्रोम्बोम्बोलिक रोग के उपचार के बजाय प्रोफिलैक्सिस के रूप में प्रशासित होने पर हेपरिन की छोटी खुराक की आवश्यकता होती है। हेपरिन की 5000 इकाइयों के इंट्रामस्क्युलर या चमड़े के नीचे इंजेक्शन के बाद, अधिकतम थक्कारोधी प्रभाव 40-50 मिनट में देखा जाता है और 4 से 6 घंटे के भीतर बेसलाइन पर वापस आ जाता है। एपीटीटी सामान्य श्रेणी में रह सकता है और अक्सर इसकी निगरानी नहीं की जाती है। हालांकि, चमड़े के नीचे के हेपरिन के लिए व्यक्तिगत रोगी प्रतिक्रियाओं में व्यापक भिन्नताएं बताई गई हैं। उपचर्म (मिनी-खुराक) प्रोफिलैक्सिस के दौरान न्यूरैक्सियल तकनीकों को contraindicated नहीं है, लेकिन तंत्रिका ब्लॉक के बाद तक हेपरिन प्रशासन में देरी से रक्तस्राव के जोखिम को कम किया जा सकता है। दुर्बल रोगियों में या लंबे समय तक उपचार के बाद रक्तस्राव में वृद्धि हो सकती है। अनियंत्रित हेपरिन की दो बार दैनिक चमड़े के नीचे की खुराक के साथ एंटीकोआग्यूलेशन की उपस्थिति में प्रमुख न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया की सुरक्षा को कई अध्ययनों द्वारा प्रलेखित किया गया है। पोस्टऑपरेटिव शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म की घटनाओं को कम करने के लिए अधिकांश अस्पतालों में दो बार दैनिक उपकुशल हेपरिन आहार को तीन बार दैनिक आहार से बदल दिया गया है। हालांकि, इस अभ्यास को सहज रक्तगुल्म के साथ जोड़ा गया है। इस कारण से, नवीनतम एएसआरए दिशानिर्देश रोगियों में तीन बार दैनिक आहार पर तंत्रिका प्रक्रियाओं के खिलाफ अनुशंसा करते हैं जब तक कि अधिक डेटा उपलब्ध न हो जाए।

कम आणविक भार हेपरिन

अव्यवस्थित हेपरिन पॉलीसेकेराइड श्रृंखलाओं का एक विषम मिश्रण है जिसे विभिन्न आणविक भार के टुकड़ों में अलग किया जा सकता है। LMWH का थक्कारोधी प्रभाव अव्यवस्थित हेपरिन के समान है; यह एंटीथ्रोम्बिन को सक्रिय करता है, थ्रोम्बिन और कारक एक्सए के साथ एंटीथ्रोम्बिन की बातचीत को तेज करता है। एलएमडब्ल्यूएच में फैक्टर एक्सए के खिलाफ अधिक गतिविधि है, जबकि अनियंत्रित हेपरिन में थ्रोम्बिन और फैक्टर एक्सए के बराबर गतिविधि है। LMWHs का प्लाज्मा आधा जीवन एक अंतःशिरा इंजेक्शन के बाद 2-4 घंटे और एक चमड़े के नीचे इंजेक्शन के 3-6 घंटे बाद तक होता है; LMWH का आधा जीवन मानक हेपरिन से 2-4 गुना अधिक होता है। प्लाज्मा प्रोटीन के लिए इसकी कम आत्मीयता है, जिसके परिणामस्वरूप अधिक जैव उपलब्धता होती है। अव्यवस्थित हेपरिन पर LMWH के लाभों में चमड़े के नीचे के प्रशासन के बाद एक उच्च और अधिक अनुमानित जैवउपलब्धता और एक लंबा जैविक आधा जीवन शामिल है। इसके अलावा, एलएमडब्ल्यूएच की थक्कारोधी प्रतिक्रिया की प्रयोगशाला निगरानी की आवश्यकता नहीं है, और वजन के लिए खुराक समायोजन आवश्यक नहीं है (हालांकि कम बीएमआई वाले रोगियों में अधिक मात्रा में हो सकता है)। LMWH एक खुराक पर निर्भर एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव प्रदर्शित करता है जिसका सटीक रूप से एंटी-एक्सए गतिविधि स्तर को मापकर मूल्यांकन किया जाता है। एलएमडब्ल्यूएच के चमड़े के नीचे इंजेक्शन के बाद एंटी-फैक्टर एक्सए गतिविधि की वसूली 100% तक पहुंच जाती है, जिससे गुर्दे की कमी वाले रोगियों या 50 किलोग्राम से कम या 80 किलोग्राम से अधिक वजन वाले रोगियों को छोड़कर प्रयोगशाला निगरानी अनावश्यक हो जाती है। थ्रोम्बोलास्टोग्राम से प्रतिक्रिया समय सीरम एंटी-एक्सए एकाग्रता के साथ सहसंबंधित प्रतीत होता है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में तीन व्यावसायिक रूप से उपलब्ध LMWHs एनोक्सापारिन (लोवेनॉक्स), डाल्टेपैरिन (फ्रैगमिन), और टिनज़ापारिन (इनोहेप) हैं, हालांकि बाद वाले को कम उपयोग के कारण बंद कर दिया गया है। एनोक्सापारिन या तो दिन में एक बार या हर 12 घंटे में दिया जाता है जब प्रोफिलैक्सिस के रूप में इस्तेमाल किया जाता है, और डाल्टेपैरिन और टिनज़ापारिन एक बार दैनिक रूप से दिया जाता है। शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म के उपचार और रोकथाम में तीन दवाओं में तुलनीय प्रभावकारिता दिखाई देती है। Enoxaparin और dalteparin में अस्थिर एनजाइना वाले रोगियों में मृत्यु या रोधगलन की रोकथाम में तुलनीय प्रभावकारिता है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में अनुशंसित थ्रोम्बोप्रोफिलैक्टिक खुराक 30 मिलीग्राम एनोक्सापारिन दो बार दैनिक है, हालांकि कुछ चिकित्सक मोटापे से ग्रस्त मरीजों में खुराक बढ़ाते हैं (1.5 मिलीग्राम / किग्रा दैनिक या 1 मिलीग्राम / किग्रा हर 12 घंटे)। यूरोपीय खुराक अनुसूची एनोक्सापारिन 20-40 मिलीग्राम प्रतिदिन एक बार है, और रोगियों को सर्जरी से 12 घंटे पहले अपनी प्रारंभिक खुराक प्राप्त होती है, संयुक्त राज्य अमेरिका में एक अभ्यास नहीं देखा जाता है।

संयुक्त राज्य अमेरिका में न्यूरैक्सियल हेमेटोमा के कई मामले सामने आए, जिसने एफडीए को दिसंबर 1997 में एक स्वास्थ्य सलाह जारी करने और एंटीकोआग्यूलेशन और न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया पर पहले एएसआरए सर्वसम्मति सम्मेलन का आयोजन करने के लिए प्रेरित किया। ASRA दिशानिर्देश अनुशंसा करते हैं कि LMWH की सबसे छोटी प्रभावी खुराक प्रशासित की जानी चाहिए। LMWH थेरेपी के पश्चात प्रशासन को यथासंभव लंबे समय तक, कम से कम 12 घंटे और आदर्श रूप से पश्चात 24 घंटे के लिए विलंबित किया जाना चाहिए। प्रीऑपरेटिव LMWH प्राप्त करने वाले रोगियों में एक एकल-खुराक स्पाइनल एनेस्थेटिक सबसे सुरक्षित न्यूरैक्सियल तकनीक हो सकती है। न्यूरैक्सियल तकनीक करने से पहले रोगनिरोधी LMWH खुराक की सिफारिश के बाद कम से कम 12 घंटे तक प्रतीक्षा करने की सलाह दी जाती है। LMWH की उच्च खुराक प्राप्त करने वाले रोगियों (जैसे, एनोक्सापारिन 1 मिलीग्राम/किलोग्राम प्रतिदिन दो बार) को अधिक विलंब (24 घंटे) की आवश्यकता होती है। एंटीकोआग्यूलेशन गतिविधि कम होने पर, रोगनिरोधी LMWH प्रशासन के कम से कम 12 घंटे बाद और अगली खुराक से 4 घंटे पहले कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए। रोगी की तंत्रिका संबंधी स्थिति की अत्यधिक सतर्कता देखी जानी चाहिए यदि LMWH थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस को लागू किया जाता है, जबकि एक निवासी कैथेटर संक्रमित होता है। पतला स्थानीय संवेदनाहारी समाधान की सिफारिश की जाती है ताकि तंत्रिका संबंधी कार्य की बेहतर निगरानी की जा सके। हेमोस्टेसिस को प्रभावित करने वाली अन्य दवाओं का उपयोग, जैसे कि एंटीप्लेटलेट दवाएं, मानक हेपरिन, डेक्सट्रान, या मौखिक थक्कारोधी, LMWH के संयोजन में रक्तस्राव जटिलताओं का एक अतिरिक्त जोखिम पैदा करता है।

थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी

थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट सक्रिय रूप से फाइब्रिन के थक्कों को भंग कर देते हैं जो पहले से ही बन चुके हैं। बहिर्जात प्लास्मिनोजेन उत्प्रेरक जैसे स्ट्रेप्टोकिनेज और यूरोकाइनेज न केवल थ्रोम्बस को भंग करते हैं बल्कि प्लास्मिनोजेन को प्रसारित करने को भी प्रभावित करते हैं, जिससे प्लास्मिनोजेन और फाइब्रिन दोनों के स्तर में कमी आती है। रिकॉम्बिनेंट टिश्यू-टाइप प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर (आर-टीपीए), एक अंतर्जात एजेंट, अधिक फाइब्रिन चयनात्मक है और प्लास्मिनोजेन के स्तर को प्रसारित करने पर कम प्रभाव डालता है। क्लॉट लसीस से फाइब्रिन डिग्रेडेशन उत्पादों की ऊंचाई बढ़ जाती है, जिसमें प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोककर एक थक्कारोधी प्रभाव होता है।

हालांकि एपिड्यूरल या स्पाइनल सुई और कैथेटर प्लेसमेंट बाद के हेपरिनाइजेशन के साथ अपेक्षाकृत सुरक्षित प्रतीत होता है, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा का जोखिम अच्छी तरह से परिभाषित नहीं है। उन रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा के मामले जिनके पास एपिड्यूरल या रहने वाले एपिड्यूरल कैथेटर थे और जिन्हें थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट प्राप्त हुए थे, साहित्य में रिपोर्ट किए गए हैं।

ASRA दिशानिर्देश थ्रोम्बोलाइटिक या फाइब्रिनोलिटिक थेरेपी के बाद तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के संबंध में सिफारिशें करते हैं। फाइब्रिनोलिटिक या थ्रोम्बोलाइटिक दवाओं के साथ हेपरिन का समवर्ती उपयोग रोगियों को रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान प्रतिकूल न्यूरैक्सियल रक्तस्राव के उच्च जोखिम में रखता है। अत्यधिक असामान्य परिस्थितियों को छोड़कर, फाइब्रिनोलिटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों को स्पाइनल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया प्राप्त करने के प्रति आगाह किया जाना चाहिए। इन दवाओं को बंद करने के बाद और एक तंत्रिका तकनीक के सुरक्षित प्रदर्शन के बाद उचित समय अवधि को स्पष्ट रूप से निर्धारित करने के लिए कोई डेटा उपलब्ध नहीं है। यूरोपीय दिशानिर्देश एपिड्यूरल कैथेटर को जगह में छोड़ने की सलाह देते हैं जब एक मरीज को थ्रोम्बोलाइटिक दवा दी जाती है, केवल एक बार दवा का प्रभाव समाप्त हो जाने पर इसे हटा दिया जाता है। स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देश दवा को बंद करने और तंत्रिका प्रक्रिया के बीच 24 घंटे के अंतराल की सलाह देते हैं। फाइब्रिनोलिटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी के बाद न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक वाले मरीजों में उचित समय के लिए लगातार न्यूरोलॉजिक निगरानी की सिफारिश की जाती है। यदि किसी रोगी के पास निरंतर एपिड्यूरल जलसेक होता है और उसे फाइब्रिनोलिटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी मिली है, तो संवेदी और मोटर ब्लॉक को कम करने वाली दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए। अप्रत्याशित रूप से फाइब्रिनोलिटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल कैथेटर्स को हटाने के समय पर कोई निश्चित सिफारिश नहीं की गई है। फाइब्रिनोजेन के स्तर का मापन कैथेटर हटाने या रखरखाव के बारे में निर्णय लेने में सहायक हो सकता है।

जड़ी बूटी चिकित्सा

सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली हर्बल दवाएं लहसुन, जिन्कगो और जिनसेंग हैं। लहसुन प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है, और हेमोस्टेसिस पर इसका प्रभाव 7 दिनों तक रहता है। जिन्कगो प्लेटलेट-सक्रिय करने वाले कारक को रोकता है, और इसका प्रभाव 36 घंटे तक रहता है। जिनसेंग के कई प्रकार के प्रभाव हैं: यह इन विट्रो में प्लेटलेट एकत्रीकरण को रोकता है और प्रयोगशाला पशुओं में थ्रोम्बिन समय (टीटी) और एपीटीटी दोनों को बढ़ाता है; इसका प्रभाव 24 घंटे तक रहता है। प्लेटलेट फ़ंक्शन पर उनके प्रभाव के बावजूद, हर्बल दवाएं एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया वाले रोगियों में स्पाइनल हेमेटोमा के विकास में कोई अतिरिक्त महत्वपूर्ण जोखिम पेश नहीं करती हैं। इन दवाओं को अनिवार्य रूप से बंद करना, या जिन रोगियों में ये दवाएं जारी रखी गई हैं, उनकी सर्जरी को रद्द करना, उपलब्ध नैदानिक ​​डेटा द्वारा समर्थित नहीं है। हालांकि, अन्य दवाओं के समवर्ती उपयोग जो थक्के तंत्र को प्रभावित करते हैं, जैसे कि मौखिक थक्कारोधी या हेपरिन, इन रोगियों में रक्तस्राव की जटिलताओं के जोखिम को बढ़ा सकते हैं। हर्बल दवाएं लेने वाले रोगी में हेमोस्टेसिस की पर्याप्तता का आकलन करने के लिए कोई स्वीकृत परीक्षण नहीं है। इस समय, हर्बल थेरेपी की खुराक, पोस्टऑपरेटिव मॉनिटरिंग, या न्यूरैक्सियल कैथेटर हटाने के समय के संबंध में न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक के समय के रूप में कोई विशेष चिंता नहीं दिखाई देती है।

थ्रोम्बिन अवरोधक

रिकॉम्बिनेंट हिरुडिन डेरिवेटिव, जिसमें डेसीरुडिन, और बिवालिरुडिन शामिल हैं, मुक्त और थक्का-बाध्य थ्रोम्बिन दोनों को रोकते हैं। Argatroban, एक एल-आर्जिनिन व्युत्पन्न, क्रिया का एक समान तंत्र है। ये दवाएं मुख्य रूप से हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के उपचार में उपयोग की जाती हैं। इन दवाओं के प्रभाव के लिए कोई फार्माकोलॉजिकल उलटा नहीं है। थ्रोम्बिन अवरोधक प्राप्त करने वाले रोगियों में न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया से संबंधित स्पाइनल हेमेटोमा की कोई रिपोर्ट नहीं मिली है। हालांकि, सहज इंट्राक्रैनील रक्तस्राव की सूचना मिली है। ASRA दिशानिर्देशों के अनुसार, जोखिम मूल्यांकन और रोगी प्रबंधन के संबंध में कोई बयान नहीं दिया जा सकता है।

फोंडापारिनक्स

फोंडापारिनक्स एक सिंथेटिक एंटीकोआगुलेंट है जो कारक एक्सए के चयनात्मक निषेध के माध्यम से अपने एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव पैदा करता है। रासायनिक रूप से संश्लेषित होने के बाद से दवा अपने थक्कारोधी प्रभाव में स्थिरता प्रदर्शित करती है। यह 100% जैवउपलब्ध है। तेजी से अवशोषित, यह प्रशासन के 1.7 घंटे के भीतर अधिकतम एकाग्रता प्राप्त करता है। इसका आधा जीवन 17-21 घंटे है।

फोंडापारिनक्स को प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी के बाद एक एंटीथ्रॉम्बोटिक एजेंट के रूप में और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के प्रारंभिक उपचार के रूप में अनुशंसित किया जाता है। विस्तारित आधा जीवन (लगभग 20 घंटे) एक बार दैनिक खुराक की अनुमति देता है। FDA ने LMWHs और हेपरिन के समान फोंडापारिनक्स के लिए एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी जारी की है।

फोंडापारिनक्स के साथ स्पाइनल हेमेटोमा का वास्तविक जोखिम अज्ञात है। एक अध्ययन ने उन रोगियों में कोई जटिलता नहीं दिखाई, जिन्हें न्यूरैक्सियल इंजेक्शन मिला था। इस अध्ययन में, फोंडापारिनक्स की अंतिम खुराक के 36 घंटे बाद कैथेटर हटा दिए गए थे, और कैथेटर हटाने के बाद खुराक में 12 घंटे की देरी हुई थी। मरीजों को अध्ययन से बाहर रखा गया था यदि न्यूरैक्सियल प्रक्रिया (3 से अधिक प्रयासों की आवश्यकता) को करने में कठिनाइयों का सामना करना पड़ा था, प्रक्रिया रक्तस्राव से जटिल थी, उन्हें एंटीप्लेटलेट दवाओं की आवश्यकता थी, या योजना सर्जरी के एक दिन बाद एपिड्यूरल कैथेटर को वापस लेने की थी। नैदानिक ​​​​अभ्यास में अवास्तविक आवश्यकताओं के कारण, ASRA एक स्थायी एपिड्यूरल कैथेटर की उपस्थिति में फोंडापारिनक्स के उपयोग के खिलाफ सिफारिश करता है। उनकी सिफारिशें फोंडापारिनक्स के निरंतर और अपरिवर्तनीय एंटीथ्रॉम्बोटिक प्रभाव, प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव खुराक, और रीढ़ की हड्डी के हेमेटोमा पर दवा के प्रारंभिक नैदानिक ​​​​परीक्षणों के दौरान रिपोर्ट की गई हैं। सर्जिकल रक्तस्राव से जुड़े जोखिम कारकों के लिए साहित्य की करीबी निगरानी जोखिम मूल्यांकन और रोगी उपचार में सहायक हो सकती है। नैदानिक ​​​​परीक्षणों (एकल सुई पास, एट्रूमैटिक सुई प्लेसमेंट, रहने वाले न्यूरैक्सियल कैथेटर्स से बचाव) में उपयोग की जाने वाली स्थितियों के तहत न्यूरैक्सियल तकनीकों का प्रदर्शन होना चाहिए। यदि यह संभव नहीं है, तो प्रोफिलैक्सिस की एक वैकल्पिक विधि पर विचार किया जाना चाहिए।

सारांश

थक्कारोधी और तंत्रिकाक्षीय प्रक्रिया को बंद करने और एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने और दवा को फिर से शुरू करने के बीच के समय अंतराल को संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है टेबल 1.

नई एंटीकोआगुलंट्स

नए एंटीकोआगुलंट्स डाबीगट्रान, रिवरोक्सबैन और एपिक्सबैन की चर्चा में कुछ पृष्ठभूमि की जानकारी की समीक्षा शामिल है।

एंटीकोआगुलेंट विच्छेदन और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन के बीच और न्यूरैक्सियल प्रक्रिया के बीच का अंतराल या एपिड्यूरल कैथेटर हटाने और थक्कारोधी की बहाली

यह सिफारिश की गई है कि शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म (वीटीई) के जोखिम और रीढ़ की हड्डी के हेमेटोमा की रोकथाम के बीच दो आधा जीवन पर्याप्त समझौता है। यूरोपीय और स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देशों ने एंटीकोआगुलेंट और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन को बंद करने के बीच 2-आधे जीवन अंतराल की सिफारिश की।

यह निर्णय वैसा ही था जैसा कि शल्य चिकित्सा के तुरंत बाद रोगियों के उचित प्रतिशत में उपनैदानिक ​​वीटीई होता है और अवशिष्ट थक्कारोधी होने से इस घटना को रोका जा सकता है। अवशिष्ट एंटीकोआग्यूलेशन की उपस्थिति एक न्यूरैक्सियल प्रक्रिया के बाद पूर्ण एंटीकोआग्यूलेशन में संक्रमण की सुविधा प्रदान करती है। 1, 2, 3, 4, 5, और 6 अर्ध-जीवन के बाद, दवा का निम्न प्रतिशत प्रचलन में रहता है: 50%, 25%, 12.5%, 6.25%,

3.125%, और 1.5625%, क्रमशः (टेबल 2)। हालांकि, ये निष्कर्ष अन्य एंटीकोआगुलंट्स की अनुपस्थिति में एकल-खुराक वाले फार्माकोकाइनेटिक अध्ययनों में युवा स्वस्थ स्वयंसेवकों के अध्ययन पर आधारित हैं। इसके विपरीत, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, रोगी आमतौर पर वृद्ध होते हैं और सहवर्ती सहवर्ती होते हैं।

वीटीई के लिए जोखिम वाले रोगियों में, जैसे कि स्ट्रोक के पिछले इतिहास वाले, 2- या 3-आधा जीवन अंतराल उपयुक्त हो सकता है, यह पहचानते हुए कि पर्याप्त हेमोस्टेसिस का आश्वासन नहीं दिया गया है। थ्रोम्बोटिक जोखिम कारकों के बिना रोगियों के लिए, थक्कारोधी और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन की अंतिम खुराक के बीच 4-6 आधे जीवन का अंतराल दवा के अधिक पूर्ण उन्मूलन और रक्तस्राव के कम जोखिम को सुनिश्चित करता है। 4-6 अर्ध-जीवन और 2-3 अर्ध-जीवन की रूढ़िवादी सिफारिशों के बीच एक समझौता LMWH ब्रिज थेरेपी के साथ 5 अर्ध-जीवन का अंतराल है।

न्यूरैक्सियल इंजेक्शन या एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने के बाद थक्कारोधी की बहाली के संबंध में, स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देश रोसेन्चर एट अल की सिफारिश पर आधारित हैं। एंटीकोआगुलेंट को चरम प्रभाव तक पहुंचने में लगने वाले समय को घटाकर 8 घंटे कर दें।

थक्के को स्थिर करने के लिए आठ घंटे पर्याप्त माने गए थे, एक अनुमान जो थक्का बनने के 6 घंटे के भीतर दिया जाता है, तो थक्का जमने के लिए थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों की प्रभावकारिता द्वारा समर्थित होता है। टेरट्री और उनके सहयोगियों ने यह भी नोट किया कि इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के बाद 24-48 घंटों के भीतर एनोक्सापारिन देने से हेमेटोमा का आकार नहीं बढ़ता है, इसलिए 24 घंटे का अंतराल संभवतः सुरक्षित है। अन्य लेखक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण की सलाह देते हैं क्योंकि एक प्रमुख प्रक्रिया के बाद 24 घंटों के भीतर एंटीथ्रॉम्बोटिक थेरेपी की बहाली से पेरिप्रोसेड्यूरल रक्तस्राव का खतरा बढ़ सकता है। Liew और Douketis कम रक्तस्राव जोखिम वाले रोगियों में कम से कम 24 घंटे और उच्च रक्तस्राव जोखिम वाले रोगियों में dabigatran, rivaroxaban, या apixaban को फिर से शुरू करने से पहले 48 घंटे की सलाह देते हैं। इसलिए विकल्प या तो 8 घंटे या 24 घंटे हैं जो दवा के चरम प्रभाव को घटाते हैं।

इन दो विकल्पों के बीच शायद थोड़ा अंतर है क्योंकि वीटीई, स्ट्रोक, या तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम के जोखिम शायद समान हैं। इसके अलावा, नए एंटीकोआगुलंट्स की शुरुआत और चरम प्रभाव का समय कम है।

Dabigatran

Dabigatran etexilate एक प्रलोभन है जो पेट में एस्टरेज़ द्वारा सक्रिय दवा के लिए हाइड्रोलाइज्ड होता है। Dabigatran etexilate की जैव उपलब्धता 7.2% है। डाबीगेट्रान एक सीधा थ्रोम्बिन अवरोधक है जो तंत्रिका विभिन्न सबस्ट्रेट्स के साथ थ्रोम्बिन की बातचीत को अवरुद्ध करता है। प्रोड्रग के सेवन के 1.5-3 घंटे बाद पीक प्लाज्मा सांद्रता प्राप्त होती है। इसका आधा जीवन 14-17 घंटे है। दबीगट्रान की कुल निकासी का 80% गुर्दे की निकासी के लिए है। अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी के मामलों में, उन्मूलन आधा जीवन 14 घंटे से 28 घंटे तक दोगुना हो जाता है।

Dabigatran तीव्र VTE के उपचार में और बार-बार होने वाले VTE की रोकथाम में प्रभावी है। आलिंद फिब्रिलेशन वाले रोगियों में, डाबीगेट्रान स्ट्रोक और प्रणालीगत अन्त: शल्यता की दरों को वारफारिन के समान एक हद तक कम कर देता है। कुल संयुक्त सर्जरी के बाद वीटीई को रोकने में दबीगट्रान को सुसंगत नहीं दिखाया गया था। अध्ययनों ने इसे एनोक्सापारिन से या तो अधिक प्रभावी, गैर-अवर, या निम्न दिखाया है। परीक्षणों के एक मेटा-विश्लेषण ने विश्लेषण किए गए किसी भी समापन बिंदु में डाबीगेट्रान और एनोक्सापारिन के बीच कोई अंतर नहीं पाया। निर्माता कहता है कि दबीगट्रान प्राप्त करने वाले रोगियों में एपिड्यूरल कैथेटर नहीं लगाए जाने चाहिए। लेवी और कॉलेजियम्स द्वारा कैथेटर हटाने और डाबीगेट्रान प्रशासन के बीच 2 घंटे के न्यूनतम अंतराल की सिफारिश की गई है। यह अंतराल 6 घंटे से कम प्रतीत होता है, यानी 8 घंटे के बीच का अंतर दवा के चरम प्रभाव तक पहुंचने के लिए 2 घंटे का समय है। दबीगट्रान लेने के बाद रक्तस्राव बढ़ने की खबरें आई हैं। ऑस्ट्रेलिया और न्यूजीलैंड की हेमटोलॉजी सोसाइटी ने 78 महीने की अवधि में लगभग 7000 रोगियों में 2 रक्तस्रावी प्रकरणों की पहचान की। हालांकि, एफडीए द्वारा एक ऑडिट ने निष्कर्ष निकाला कि वारफारिन की तुलना में डाबीगेट्रान के साथ रक्तस्राव में पूर्ण वृद्धि नहीं हुई थी।

दबीगट्रान के बाद एपीटीटी लंबा हो जाता है, लेकिन संबंध घुमावदार है। थ्रोम्बिन टाइम (टीटी), जिसे थ्रोम्बिन क्लॉटिंग टाइम (टीसीटी) के रूप में भी जाना जाता है, डाबीगेट्रान के प्रभावों के प्रति अत्यधिक संवेदनशील है और दवा के प्रभाव को निर्धारित करने की तुलना में डाबीगेट्रान के थक्कारोधी प्रभाव की उपस्थिति का पता लगाने के लिए अधिक उपयुक्त रूप से उपयोग किया जाता है। एक तनु टीटी में औषधीय रूप से प्रासंगिक प्लाज्मा डाबीगेट्रान सांद्रता में असमानता होती है। इकारिन क्लॉटिंग टाइम (ईसीटी), जो सीधे थ्रोम्बिन पीढ़ी को मापता है, डोबीगट्रान द्वारा लंबे समय तक खुराक पर निर्भर होता है। यह दबीगट्रान के लिए सबसे संवेदनशील परख है, लेकिन कुछ संस्थानों में परीक्षण उपलब्ध है। प्रोथ्रोम्बिन टाइम (पीटी) सबसे कम संवेदनशील परीक्षण है। तनु टीटी और ईसीटी दबीगट्रान के लिए पसंद के परीक्षण हैं।

आज तक, डाबीगेट्रान या अन्य नए मौखिक थक्कारोधी के प्रभाव को उलटने के लिए कोई मारक नहीं है। सक्रिय चारकोल दवा के अवशोषण को रोकता है, लेकिन इसे दबीगेट्रान अंतर्ग्रहण के 2 घंटे के भीतर दिया जाना चाहिए। डायलिसिस दवा उन्मूलन को गति दे सकता है। प्लाज्मा कॉम्प्लेक्स कॉन्संट्रेट (पीसीसी) जिसमें या तो 3 (कारक II, IX, और X) या 4 (कारक II, VII, IX, और X) थक्के कारक होते हैं, लेकिन उनकी प्रभावकारिता सिद्ध नहीं हुई है। Idarucizumab, एक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी टुकड़ा जो मुक्त और थ्रोम्बिन-बाउंड डाबीगेट्रान से बांधता है, को हाल ही में FDA द्वारा अनुमोदित किया गया था।

Rivaroxaban

Rivaroxaban एक प्रत्यक्ष कारक Xa अवरोधक है। चरम प्लाज्मा सांद्रता 2.5-4 घंटों के भीतर देखी जाती है, और कारक Xa (68% तक) का अधिकतम निषेध खुराक के 3 घंटे बाद होता है और इसे कम से कम 12 घंटे, या 24-48 घंटों तक बनाए रखा जाता है जब बुजुर्गों में उच्च खुराक दी जाती है। रोगी। Rivaroxaban का टर्मिनल आधा जीवन 5.7–9.2 घंटे है, लेकिन वृद्ध रोगियों में गुर्दे की कार्यक्षमता में उम्र से संबंधित गिरावट के कारण यह 11-13 घंटे तक हो सकता है। एक तिहाई दवा गुर्दे द्वारा समाप्त हो जाती है, एक तिहाई मल / पित्त मार्ग से, और एक तिहाई निष्क्रिय मेटाबोलाइट्स में बदल जाती है। अधिकतम एकाग्रता मोटापे (≥120 किग्रा वजन वाले रोगियों) से प्रभावित नहीं होती है, लेकिन ≤24 किग्रा वजन वाले रोगियों में 50% की वृद्धि होती है। बढ़ती गुर्दे की हानि के साथ रिवरोक्सबैन की गुर्दे की निकासी कम हो जाती है।

रिवरोक्सैबन रोगसूचक वीटीई के उपचार में प्रभावी है और अलिंद फिब्रिलेशन के दौरान एम्बोलिक स्ट्रोक की रोकथाम में वारफेरिन से अवर है। मानक एंटीप्लेटलेट थेरेपी के लिए रिवरोक्सबैन के अलावा हाल ही में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम वाले रोगियों में हृदय संबंधी कारणों, रोधगलन, या स्ट्रोक से मृत्यु के समग्र समापन बिंदु को कम करता है। कुल संयुक्त सर्जरी के बाद वीटीई को रोकने में रिवरोक्सैबन को एनोक्सापारिन के रूप में प्रभावी या बेहतर बताया गया था। RECORD 1, 2, 3, और 4 अध्ययनों में, एक समान सुरक्षा प्रोफ़ाइल के साथ, rivaroxaban एनोक्सापारिन की तुलना में अधिक प्रभावी थ्रोम्बोप्रोफिलैक्टिक एजेंट था। रोसेन्चर एट अल। ने कहा कि एपिड्यूरल कैथेटर्स को रिवरोक्सैबन की अंतिम खुराक के बाद कम से कम 2 आधे जीवन तक नहीं हटाया गया था, और अगली रिवरोक्सबैन खुराक कैथेटर हटाने के 4-6 घंटे बाद दी गई थी। 1141 रोगियों में से कोई भी, जिन्हें रिवरोक्सैबन दिया गया था और जिन्हें न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया था, उनमें स्पाइनल हेमेटोमा विकसित नहीं हुआ था। हालांकि, रोगियों की यह छोटी संख्या इस आहार की पेरिऑपरेटिव सुरक्षा पर एक निश्चित निष्कर्ष निकालने के लिए पर्याप्त नहीं है।

यूरोपीय और स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देश रिवरोक्सैबन विच्छेदन और एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट या हटाने (स्कैंडिनेवियाई दिशानिर्देशों में 2 घंटे और यूरोपीय दिशानिर्देशों में 18-22 घंटे) के बीच 26-आधा-जीवन अंतराल की सलाह देते हैं। ये दिशानिर्देश अगली खुराक को फिर से शुरू करने से पहले 4-6-घंटे के अंतराल की भी सलाह देते हैं, क्योंकि रिवरोक्सैबन को चरम प्रभाव तक पहुंचने में 2.5-4 घंटे लगते हैं।

रिवरोक्सबैन और पीटी के प्रभावों के बीच एक रैखिक सहसंबंध देखा गया। हालांकि, पीटी अभिकर्मकों की रिवरोक्सैबन के प्रति संवेदनशीलता में उल्लेखनीय परिवर्तनशीलता है, इसलिए यह अनुशंसा की जाती है कि प्रत्येक प्रयोगशाला को अपने पीटी को विशेष रूप से रिवरोक्सैबन के लिए जांचना चाहिए। APTT में रिवरोक्सबैन के प्रभाव को निर्धारित करने के लिए पर्याप्त संवेदनशीलता का अभाव है। कारक Xa का निषेध रिवरोक्सैबन के प्लाज्मा सांद्रता के लिए एक सरोगेट भी हो सकता है। रिवरोक्सैबन के प्रभावों की निगरानी के लिए पीटी और एंटी-एक्सए अनुशंसित परीक्षण हैं।

रिवरोक्सैबन को हटाने के लिए सक्रिय चारकोल के उपयोग की सिफारिश की गई है, लेकिन इसे रिवरोक्सैबन सेवन के 8 घंटे के भीतर दिया जाना चाहिए। स्वस्थ स्वयंसेवकों में रिवरोक्सबैन की इन विट्रो एंटीकोगुलेटर गतिविधि को उलटने के लिए एक 4-कारक पीसीसी दिखाया गया है। उनके उच्च प्रोटीन बंधन के कारण, रिवरोक्सबैन और एपिक्सबैन डायलिज़ेबल नहीं हो सकते हैं।

Apixaban

Apixaban एक अत्यधिक विशिष्ट कारक Xa अवरोधक है। यह तेजी से अवशोषित हो जाता है और 1-2 घंटों में चरम सांद्रता प्राप्त कर लेता है। अध्ययनों से पता चला है कि एपिक्सबैन का टर्मिनल आधा जीवन 13.5 +/- 9.9 घंटे, या 15.2 +/- 8.5 घंटे एक 5 मिलीग्राम खुराक के बाद और 11.7 +/- 3.3 कई 5 मिलीग्राम खुराक के बाद होना चाहिए। अधिकतम प्लाज्मा एकाग्रता शरीर के वजन से प्रभावित होती है, कम शरीर के वजन वाले विषयों में एपिक्सबैन की उच्च सांद्रता के साथ। प्लाज्मा एंटी-फैक्टर एक्सए गतिविधि ने एपिक्सबैन प्लाज्मा एकाग्रता के साथ एक सीधा रैखिक संबंध दिखाया है।

Apixaban की मौखिक जैवउपलब्धता 45% से अधिक है। मौखिक प्रशासन के बाद, इसे कई उन्मूलन मार्गों के साथ-साथ प्रत्यक्ष गुर्दे और आंतों के उत्सर्जन के माध्यम से समाप्त कर दिया जाता है। खुराक का चौबीस से 29 प्रतिशत गुर्दे के माध्यम से उत्सर्जित होता है, और खुराक का 56% मल में ठीक हो जाता है। एपिक्सबैन के आधे से अधिक अपरिवर्तित उत्सर्जित होते हैं, चयापचय दवा-दवाओं के अंतःक्रियाओं के जोखिम को कम करते हुए एपिक्सबैन रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाए बिना स्ट्रोक या सिस्टमिक एम्बोलिज्म को कम करने में प्रभावी होता है। एट्रियल फाइब्रिलेशन वाले रोगियों में स्ट्रोक या सिस्टमिक एम्बोलिज्म को रोकने में एपिक्सबैन वारफेरिन से बेहतर है। अपिक्सबैन कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी में प्रभावी थ्रोम्बोप्रोफिलैक्सिस प्रदान करता है, जो एनोक्सापारिन या वार्फरिन के बराबर है। एपिक्सबैन एनोक्सापारिन के साथ समान रूप से प्रभावी है, जो कुल घुटने के प्रतिस्थापन (टीकेआर) के बाद वीटीई को रोकने में कम या समान रक्तस्राव की दर होने पर समान रूप से प्रभावशाली है। बिना अधिक रक्तस्राव के कुल हिप रिप्लेसमेंट (टीएचआर) के बाद वीटीई को रोकने में एपिक्सबैन एनोक्सापारिन की तुलना में अधिक प्रभावी है। इस परीक्षण में, एपिक्सबैन की "पहली खुराक से कम से कम 5 घंटे पहले इंट्राथेकल या एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के संबंध में उपकरणों को हटा दिया गया था"। एपिक्सबैन के सभी अध्ययनों में, सर्जरी के 12-24 घंटे बाद दवा शुरू की गई थी।

रिवरोक्सबैन की तुलना में, अनुमोदित खुराक में दिए जाने पर एपिक्सबैन का पीटी पर बहुत कम प्रभाव पड़ता है। तनु पीटी परख ने पारंपरिक पीटी की तुलना में संवेदनशीलता में सुधार किया है। ऐसा प्रतीत होता है कि एंटी-एक्सए गतिविधि और एपिक्सबैन के प्लाज्मा सांद्रता के बीच एक रैखिक संबंध है। एंटी-एक्सए परख को पीटी की तुलना में अधिक संवेदनशील और पतला पीटी परख के रूप में संवेदनशील माना गया था और एपिक्सबैन के थक्कारोधी प्रभाव की नैदानिक ​​​​निगरानी के लिए सबसे अच्छा विकल्प प्रतीत होता है। सक्रिय चारकोल, अंतर्ग्रहण के 3 घंटे के भीतर दिया जाता है, एपिक्सबैन के अवशोषण को कम करता है।

एंडेक्सनेट एक पुनः संयोजक संशोधित मानव कारक एक्सए डिकॉय प्रोटीन है जो एक्सए अवरोधक कारक को बांधता है और अनुक्रमित करता है। स्वयंसेवकों और रोगियों में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि एंडेक्सनेट रिवरोक्सैबन और एपिक्सबैन की थक्कारोधी गतिविधि का सम्मान करता है। 2016 तक, andexanet अभी तक संयुक्त राज्य अमेरिका में चिकित्सकीय रूप से उपलब्ध नहीं है।

नए एंटीकोआगुलंट्स के लिए सिफारिशों का सारांश

जबकि वीटीई या स्ट्रोक के लिए उच्च जोखिम वाले रोगियों में 2-3-आधा-आधा अंतराल स्वीकार्य हो सकता है, दवा के रुकने और न्यूरैक्सियल इंजेक्शन के बीच 4-6 अर्ध-जीवन का अंतराल संभवतः अधिकांश रोगियों में सुरक्षित होता है। घनास्त्रता का खतरा। LMWH ब्रिज थेरेपी के संयोजन में 5-आधा जीवन अंतराल अधिकांश रोगियों में एक विकल्प है, जैसा कि दिखाया गया है टेबल 2. एक न्यूरैक्सियल प्रक्रिया या एक एपिड्यूरल कैथेटर को हटाने के बाद, थक्कारोधी को 6 घंटे (दवा की शुरुआत / चरम प्रभाव को घटाकर, जो आमतौर पर 8 घंटे होता है) के बाद फिर से शुरू किया जा सकता है। एंटीकोआगुलंट्स आमतौर पर अधिकांश रोगियों में 2-24 घंटों के भीतर फिर से शुरू हो जाते हैं, लेकिन वे उन रोगियों में जल्द ही फिर से शुरू हो सकते हैं जो वीटीई या स्ट्रोक के लिए उच्च जोखिम में हैं; यानी, दवा के अधिकतम प्रभाव के लिए 48 घंटे घटाकर। दूसरों ने 24 घंटे के अंतराल की सिफारिश की (टेबल 3)

एंटीकोआगुलेंट प्रभाव की प्रयोगशाला निगरानी कुछ स्थितियों में उपयुक्त है, और रिवर्सल एजेंटों का सुझाव दिया जाता है जब हेमोस्टैटिक फ़ंक्शन को तेजी से बहाल करने की आवश्यकता होती है।

नैदानिक ​​​​विशेषताएं, निदान और एपिड्यूरल हेमेटोमा का प्रबंधन

स्पाइनल हेमेटोमा विकसित करने वाले मरीज़ आमतौर पर रेडिकुलर घटक के साथ या बिना अचानक, गंभीर, लगातार पीठ दर्द के साथ उपस्थित होते हैं। रीढ़ पर पर्क्यूशन दर्द को बढ़ा देता है जैसे कि युद्धाभ्यास जो खांसने, छींकने या तनाव सहित इंट्रास्पाइनल दबाव को बढ़ाता है। इसके अलावा, एपिड्यूरल या स्पाइनल ब्लॉक के स्पष्ट समाधान के बाद मोटर की कमजोरी और/या संवेदी कमी की वापसी एपिड्यूरल या स्पाइनल हेमेटोमा गठन का अत्यधिक सूचक है। मोटर और संवेदी निष्कर्ष पूरी तरह से हेमेटोमा के स्तर और आकार पर निर्भर करते हैं लेकिन इसमें कमजोरी, पैरेसिस, आंत्र या मूत्राशय के कार्य की हानि और वस्तुतः कोई संवेदी कमी शामिल हो सकती है। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) पसंद का नैदानिक ​​अध्ययन है। विभेदक निदान में स्पाइनल फोड़ा, एपिड्यूरल नियोप्लाज्म, एक्यूट डिस्क हर्नियेशन और स्पाइनल सबराचनोइड रक्तस्राव शामिल हैं। सर्जरी के बिना रिकवरी दुर्लभ है, और जैसे ही स्पाइनल हेमेटोमा का संदेह होता है, आकस्मिक डीकंप्रेसिव लैमिनेक्टॉमी पर विचार करने के लिए न्यूरोसर्जिकल परामर्श प्राप्त किया जाना चाहिए। कार्यात्मक वसूली मुख्य रूप से सर्जरी से पहले लक्षण मौजूद होने की अवधि से संबंधित होती है। स्पाइनल हेमेटोमा वाले रोगी की नैदानिक ​​​​विशेषताओं, निदान, विभेदक निदान और उपचार पर अधिक विस्तार से चर्चा की गई है स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता.

सारांश

चिकित्सकों को समय-समय पर नई एंटीकोआगुलेंट दवाओं, एंटीकोआग्यूलेशन प्रोटोकॉल, वर्तमान दिशानिर्देश सिफारिशों और एफडीए अलर्ट पर अपने ज्ञान के आधार को अपडेट करना चाहिए। चूंकि स्पाइनल हेमेटोमा पहचाने जाने योग्य जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में भी हो सकता है, निगरानी में सतर्कता तंत्रिका संबंधी शिथिलता के शीघ्र मूल्यांकन और शीघ्र हस्तक्षेप के लिए महत्वपूर्ण है। एंटीकोआगुलेंट थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगी में न्यूरैक्सियल ब्लॉक और कैथेटर हटाने का निर्णय व्यक्तिगत आधार पर किया जाना चाहिए, छोटे, हालांकि निश्चित, स्पाइनल हेमेटोमा के जोखिम के खिलाफ क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लाभों का वजन।

थक्कारोधी और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

यदि उपयुक्त हो, तो एंटीकोआगुलंट्स लेने वाले रोगियों में परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का प्रदर्शन किया जा सकता है। एंटीकोआगुलंट्स की उपस्थिति में न्यूरैक्सियल प्रक्रियाओं के विपरीत, एंटीकोआगुलंट्स की उपस्थिति में परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों पर कोई संभावित अध्ययन नहीं किया गया है। ASRA परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए समान दिशानिर्देशों की सिफारिश करता है जैसे कि तंत्रिका संबंधी प्रक्रियाओं के लिए। लम्बर प्लेक्सस नर्व ब्लॉक्स और पीएसओएस कंपार्टमेंट नर्व ब्लॉक्स के बाद पेसो और रेट्रोपरिटोनियल हेमटॉमस के मामले सामने आए हैं। ये मरीज या तो एनोक्सापारिन, टिक्लोपिडीन या क्लोपिडोग्रेल पर थे। कुछ मामलों में, एएसआरए दिशानिर्देशों के पालन के बावजूद हेमेटोमा हुआ।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद हेमेटोमा गठन के लक्षणों में दर्द (फ्लैंक या पैरावेर्टेब्रल दर्द, या पीएसओए रक्तस्राव में कमर दर्द), क्षेत्र में कोमलता, हीमोग्लोबिन / हेमेटोक्रिट में लगातार गिरावट, हाइपोवोल्मिया के कारण हाइपोटेंशन, और संवेदी-मोटर की कमी शामिल हो सकती है। कम्प्यूटरीकृत टोमोग्राफी (सीटी) द्वारा निश्चित निदान किया जाता है; अल्ट्रासाउंड का उपयोग पेसो कम्पार्टमेंट तंत्रिका ब्लॉक के बाद गुर्दे के सबकैप्सुलर हेमेटोमा की उपस्थिति का पता लगाने के लिए भी किया जा सकता है। उपचार में सर्जिकल परामर्श, एंटीकोआग्यूलेशन को उलटना, आवश्यकतानुसार रक्त आधान, और सतर्क प्रतीक्षा बनाम सर्जिकल ड्रेनेज शामिल हो सकते हैं।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों से गुजरने वाले रोगियों के लिए न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉकों पर एएसआरए दिशानिर्देशों को अनुकूलित करने के लिए शायद यह बहुत ही प्रतिबंधात्मक है। यूरोपियन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजी ने नोट किया है कि न्यूरैक्सियल तंत्रिका ब्लॉक के दिशानिर्देश नियमित रूप से परिधीय तंत्रिका ब्लॉक पर लागू नहीं होते हैं। दूसरी ओर, ऑस्ट्रियन सोसाइटी फॉर एनेस्थिसियोलॉजी, रिससिटेशन एंड इंटेंसिव केयर ने सुझाव दिया है कि सतही तंत्रिका ब्लॉकों को एंटीकोआगुलंट्स की उपस्थिति में सुरक्षित रूप से किया जा सकता है। रेट्रोपरिटोनियल हेमेटोमा, लम्बर प्लेक्सस और पैरावेर्टेब्रल तंत्रिका ब्लॉक की संभावना के कारण न्यूरैक्सियल इंजेक्शन के समान सिफारिशें होती हैं। वही दिशानिर्देश आंत के सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉकों पर भी लागू होने चाहिए। इसलिए, ASRA दिशानिर्देश संवहनी और गैर-संपीड़ित क्षेत्रों में तंत्रिका ब्लॉकों पर लागू हो सकते हैं, जैसे कि सीलिएक प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक, बेहतर हाइपोगैस्ट्रिक प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक, और काठ का प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक। चिकित्सकों को अपने निर्णय को व्यक्तिगत करना चाहिए और रोगी और सर्जन के साथ तंत्रिका ब्लॉक के जोखिमों और लाभों पर चर्चा करनी चाहिए। सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि तंत्रिका ब्लॉक लगाने के बाद चिकित्सक को रोगी का बारीकी से पालन करना चाहिए।

नैदानिक ​​अद्यतन

डौकेटिस एट अल. की नैदानिक ​​समीक्षा (JAMA, 2024यह लेख एंटीकोएगुलेंट दवाओं पर चल रहे उन रोगियों के प्रबंधन के लिए वर्तमान सर्वोत्तम प्रथाओं पर प्रकाश डालता है जिन्हें न्यूरैक्सियल या अन्य क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और सर्जरी की आवश्यकता होती है। इसमें बताया गया है कि डायरेक्ट ओरल एंटीकोएगुलेंट (डीओएसी) और वारफेरिन को जारी रखने के लिए प्रक्रिया और न्यूरैक्सियल एक्सेस के सापेक्ष सावधानीपूर्वक समय निर्धारण की आवश्यकता होती है, और दवा की अर्ध-आयु, गुर्दे की कार्यक्षमता और प्रक्रियात्मक रक्तस्राव के जोखिम के आधार पर व्यक्तिगत रूप से दवा बंद करनी चाहिए ताकि हेमेटोमा और थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाओं को कम किया जा सके। लेख सर्जिकल और मेडिकल टीमों के साथ समन्वय के महत्व पर बल देता है, एपिक्सैबन, रिवरोक्सैबन, डैबिगैट्रान और वारफेरिन जैसी दवाओं को कब रोकना या फिर से शुरू करना है, इस बारे में निर्णय लेने के लिए जोखिम स्तरीकरण उपकरणों के उपयोग की सलाह देता है, और यह भी बताता है कि न्यूरैक्सियल तकनीकों का प्रयास केवल उचित वॉशआउट और जमावट मापदंडों के सामान्यीकरण के बाद ही किया जाना चाहिए। यह इस बात पर बल देता है कि आवश्यकता पड़ने पर तत्काल प्रतिकार रणनीतियाँ (जैसे, डैबिगैट्रान के लिए इदारुसिज़ुमाब, फैक्टर Xa अवरोधकों के लिए प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स सांद्रण) उपलब्ध होनी चाहिए, और क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और सर्जरी के दौरान एंटीकोएगुलेंट के सुरक्षित उपयोग के लिए स्पष्ट दस्तावेज़ीकरण और रोगी शिक्षा महत्वपूर्ण हैं।

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सुलेमान एट अल. (ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2025न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया से पहले डीओएसी को रोकने के लिए रूढ़िवादी एएसआरए दिशानिर्देशों की तुलना फार्माकोकाइनेटिक्स-आधारित पॉज़ रणनीति से की गई है, जिसमें यह बताया गया है कि पॉज़ रणनीति नियमित दवा-स्तर परीक्षण के बिना डीओएसी को कम समय तक (~60-68 घंटे बनाम 72-120 घंटे) रोकने की अनुमति देती है। पॉज़ और पॉज़-2 पायलट परीक्षणों के डेटा से पता चलता है कि 94% से अधिक रोगियों में समान रक्तस्राव संकेतों के साथ कम अवशिष्ट डीओएसी स्तर (<30 एनजी एमएल⁻¹) प्राप्त हुए, जबकि रुकावट की अवधि में लगभग 25% की कमी आई। लेखकों ने इस बात पर जोर दिया है कि यद्यपि ये निष्कर्ष कम रूढ़िवादी प्रबंधन की व्यवहार्यता का सुझाव देते हैं, स्पाइनल एपिड्यूरल हेमेटोमा का विनाशकारी लेकिन दुर्लभ जोखिम, पूर्ण पॉज़-2 परीक्षण के परिणाम उपलब्ध होने तक निरंतर सावधानी बरतने को उचित ठहराता है।

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