गंभीर रूप से बीमार रोगी में क्षेत्रीय एनाल्जेसिया

सेबस्टियन शुल्ज-स्टुबनेर

परिचय

गहन देखभाल विशेषज्ञ गंभीर रूप से बीमार रोगियों में शारीरिक और मनोवैज्ञानिक तनाव की रोकथाम और उपचार में अधिक से अधिक भूमिका निभाते हैं ताकि प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम से लेकर हृदय संबंधी जटिलताओं तक, पोस्टट्रॉमेटिक स्ट्रेस डिसऑर्डर तक के हानिकारक परिणामों को रोका जा सके। अध्ययनों ने एक इष्टतम sedation regimen के प्रश्नों को संबोधित किया है, और कई साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देश और रणनीतियां प्रकाशित की गई हैं लेकिन अक्सर उनका पालन नहीं किया जाता है। हालांकि, पर्याप्त तनाव राहत के लिए एनाल्जेसिक घटक को व्यापक रूप से संबोधित नहीं किया गया है, और कुछ सिफारिशें, मुख्य रूप से व्यक्तिगत नैदानिक ​​प्रथाओं पर आधारित हैं, वर्तमान में उपलब्ध हैं।

ओपिओइड के दुष्प्रभावों को ध्यान में रखते हुए, विशेष रूप से श्वसन अवसाद, परिवर्तित मानसिक स्थिति, और कम आंत्र समारोह, न्यूरैक्सियल और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों का उपयोग करने वाले क्षेत्रीय एनाल्जेसिया महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करते हैं। गंभीर रूप से बीमार में एक सार्वभौमिक रूप से विश्वसनीय दर्द मूल्यांकन उपकरण ("एनाल्जेसियोमीटर") की कमी पर्याप्त एनाल्जेसिया की दुविधा में योगदान करती है। क्रिटिकल केयर यूनिट में कई मरीज़ दर्द को मापने के लिए पारंपरिक दृश्य या संख्यात्मक एनालॉग स्केल का संचार या उपयोग करने में सक्षम नहीं हैं। से प्राप्त वैकल्पिक मूल्यांकन उपकरण बाल चिकित्सा or बुढ़ापे की दर्दनाक उत्तेजनाओं के लिए ग्रिमिंग और अन्य शारीरिक प्रतिक्रियाओं पर भरोसा करने वाला अभ्यास उपयोगी हो सकता है लेकिन गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में अपर्याप्त अध्ययन किया गया है। नर्सिंग गतिविधियों, ड्रेसिंग परिवर्तन, या घाव की देखभाल के जवाब में हृदय गति और रक्तचाप में परिवर्तन भी दर्द के अप्रत्यक्ष माप के रूप में काम कर सकते हैं, और रामसे सेडेशन स्केल या रिकर सेडेशन-एगिटेशन स्केल स्केल जैसे बेहोश करने वाले उपाय मददगार हो सकते हैं, हालांकि विशेष रूप से नहीं। दर्द के आकलन के लिए बनाया गया है।

इस अध्याय का उद्देश्य उपलब्ध साक्ष्य के आधार पर गंभीर रूप से बीमार में निरंतर क्षेत्रीय एनाल्जेसिक तकनीकों के संकेतों, सीमाओं और व्यावहारिक पहलुओं का वर्णन करना है, जो इस समय केस रिपोर्ट, समूह अध्ययन, विशेषज्ञ राय और एक्सट्रपलेशन तक सीमित है। मुख्य रूप से पोस्टऑपरेटिव आईसीयू में फैले क्षेत्रीय संज्ञाहरण के अंतःक्रियात्मक उपयोग को देखते हुए अध्ययन, जैसा कि 2012 में स्टंडनर और मेमत्सुडिस द्वारा क्षेत्रीय संज्ञाहरण दर्द चिकित्सा में व्यवस्थित समीक्षा में संक्षेप में बताया गया है, जो निष्कर्ष निकालते हैं, "क्षेत्रीय संज्ञाहरण विभिन्न प्रकार की स्थितियों के प्रबंधन में उपयोगी हो सकता है। और गंभीर रूप से बीमार रोगियों में प्रक्रियाएं। हालांकि क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के गुण संभावित रूप से परिणामों को प्रभावित कर सकते हैं, इस धारणा का समर्थन करने वाला कोई निर्णायक सबूत आज तक मौजूद नहीं है, और इस इकाई को स्पष्ट करने के लिए और शोध की आवश्यकता है।

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया शायद आईसीयू सेटिंग में सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली क्षेत्रीय एनाल्जेसिक तकनीक है। कुछ संकेत जिनमें एपिड्यूरल एनाल्जेसिया मृत्यु दर में सुधार नहीं कर सकता है, लेकिन प्रबंधन की सुविधा प्रदान कर सकता है और आईसीयू में रोगी के आराम में सुधार कर सकता है। आघात, थोरैसिक और पेट की सर्जरी, प्रमुख संवहनी सर्जरी, प्रमुख आर्थोपेडिक सर्जरी, तीव्र अग्नाशय, लकवाग्रस्त इलियस, कार्डियक सर्जरी, और असाध्य एनजाइना दर्द। यद्यपि उच्च जोखिम वाले रोगियों को एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से सबसे अधिक लाभ होता है, वर्तमान साहित्य गंभीर रूप से बीमार रोगी की विशिष्ट परिस्थितियों को कई सहवर्ती रोगों और अंग विफलता के साथ संबोधित नहीं करता है। इस कारण से, इस आबादी में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के आवेदन पर विचार करते समय एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण आवश्यक है।

इंग्लैंड में 216 सामान्य आईसीयू के एक सर्वेक्षण में, लो ने पाया कि 89% प्रतिक्रिया देने वाली इकाइयों ने एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का इस्तेमाल किया, लेकिन केवल 32% के पास इसके उपयोग को नियंत्रित करने वाली एक लिखित नीति थी। हालांकि प्रतिक्रिया देने वाली इकाइयाँ 68% सकारात्मक रक्त संस्कृतियों वाले रोगी में एपिड्यूरल कैथेटर नहीं लगाती हैं, केवल 52% ने संस्कृति-नकारात्मक सेप्सिस या प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) को एक contraindication माना है। अधिकांश उत्तरदाताओं ने एपिड्यूरल कैथेटर के सम्मिलन के लिए मतभेद के रूप में कैथेटर प्लेसमेंट के बाद सहमति की कमी या एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता को सूचीबद्ध नहीं किया। यद्यपि सहमति के मुद्दों, संभावित कोगुलोपैथी, और संक्रमण को वैकल्पिक प्रक्रियाओं में आसानी से संबोधित किया जा सकता है, वे नए भर्ती रोगियों में बड़ी समस्या बन जाते हैं; उदाहरण के लिए, कई आघात या दर्दनाक अंतःस्रावी प्रक्रियाओं वाले, विशेष रूप से तीव्र अग्नाशयशोथ। बेहोश रोगियों में एपिड्यूरल कैथेटर लगाने की सुरक्षा के बारे में भी विवाद है, और गंभीर रूप से बीमार रोगी में एक अच्छी कैथेटर स्थिति की पुष्टि करना मुश्किल हो सकता है यदि संवेदी स्तर परीक्षण विश्वसनीय नहीं है।

अंतर्निहित चोट, नालियों और कैथेटर की संख्या और स्थिति, और बाहरी निर्धारण उपकरणों की उपस्थिति के आधार पर प्रक्रिया के लिए रोगी को स्थिति देना मुश्किल हो सकता है। टेबल 1 एपिड्यूरल कैथेटर्स की नियुक्ति से जुड़े संकेतों, contraindications और व्यावहारिक समस्याओं को सारांशित करता है।

प्रक्रिया के दौरान ट्यूब और कैथेटर की अच्छी स्थिति और सुरक्षित संचालन के लिए प्रशिक्षित नर्सिंग स्टाफ की मदद आवश्यक है। गंभीर रूप से बीमार लोगों में एपिड्यूरल कैथेटर लगाते समय केंद्रीय लाइनों की नियुक्ति में उपयोग की जाने वाली अधिकतम अवरोध सावधानियों पर भी विचार किया जाना चाहिए। विस्थापन को रोकने और कैथेटर साइट संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए कैथेटर को सुरंग बनाने पर विचार किया जाना चाहिए। एपिड्यूरल कैथेटर की सही स्थिति की पुष्टि करने के लिए, प्लेसमेंट के दौरान विद्युत उत्तेजना या गैर-न्यूरोटॉक्सिक कंट्रास्ट माध्यम की थोड़ी मात्रा के साथ पोस्टप्लेसमेंट रेडियोग्राफ़ फायदेमंद हो सकता है। के बारे में अधिक जानने क्षेत्रीय संज्ञाहरण में संक्रमण नियंत्रण।

लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बोलुस इंजेक्शन, जैसे कि बुपीवाकेन, रोपिवाकाइन, या लेवोबुपिवाकेन, या आवश्यकतानुसार निरंतर जलसेक को बंद करने से आवश्यक होने पर न्यूरोलॉजिकल मूल्यांकन की अनुमति मिल जाएगी। निचले छोरों पर मोटर-इवोक पोटेंशिअल (एमईपी) की निगरानी और टिबियल नर्व की सोमैटोसेंसरी-इवोक पोटेंशिअल (एसएसईपी) संकेतक के रूप में काम कर सकते हैं जब रोगी की बदली हुई मानसिक स्थिति के कारण न्यूरोलॉजिकल परीक्षा संदिग्ध होती है। यद्यपि नियमित रूप से रीढ़ की हड्डी की अखंडता की निगरानी के लिए और रीढ़ की हड्डी की चोट के निदान और निदान के लिए ऑपरेटिंग रूम में उपयोग किया जाता है, लेकिन एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के संदर्भ में आईसीयू में इस तकनीक के उपयोग का पर्याप्त मूल्यांकन नहीं किया गया है।

एपिड्यूरल ब्लॉकों के सबसे आम दुष्प्रभाव ब्रैडीकार्डिया और सहानुभूति ब्लॉक से संबंधित हाइपोटेंशन हैं। हाइपोवोल्मिया के रोगियों में, और उच्च सकारात्मक अंत-श्वसन दबाव (पीईईपी) वेंटिलेशन के लिए माध्यमिक शिरापरक वापसी वाले रोगियों में, रुक-रुक कर बोलस खुराक के साथ हेमोडायनामिक परिवर्तन अधिक स्पष्ट हो सकते हैं।

बीसवीं शताब्दी की शुरुआत से काठ का पंचर और मेनिन्जाइटिस के आंकड़ों के आधार पर, वर्तमान सेप्सिस और बैक्टेरिमिया को इंट्राथेकल ओपिओइड अनुप्रयोगों के लिए और, सादृश्य द्वारा, एक एपिड्यूरल कैथेटर की नियुक्ति के लिए contraindications माना जाता है। हालांकि, कई आईसीयू रोगी, विशेष रूप से आघात या बड़ी सर्जरी के बाद, एसआईआरएस की नैदानिक ​​​​तस्वीर के साथ उपस्थित होते हैं। केवल बुखार और बढ़ी हुई श्वेत रक्त कोशिकाओं की संख्या, यानी सकारात्मक रक्त संस्कृतियों की अनुपस्थिति में, बैक्टरेरिया का विश्वसनीय निदान प्रदान नहीं करते हैं।

दूसरी ओर, सीरम मार्कर सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी), प्रोकैल्सीटोनिन और इंटरल्यूकिन -6 का संयोजन, उच्च स्तर की संवेदनशीलता और विशिष्टता के साथ बैक्टीरियल सेप्सिस को इंगित करने के लिए दिखाया गया है और एक एपिड्यूरल लगाने के निर्णय का मार्गदर्शन कर सकता है। कैथेटर रोगी के जमावट की स्थिति के संबंध में, अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन (ASRA) की वर्तमान सिफारिशों का पालन किया जाना चाहिए। एंटीकोआगुलेंट दवाओं के प्रशासन के दौरान पर्याप्त सुरक्षा अंतराल एपिड्यूरल कैथेटर लगाने और हटाने के लिए समान रूप से महत्वपूर्ण हैं। यद्यपि एक एपिड्यूरल कैथेटर होने पर कोगुलोपैथी या चिकित्सीय थक्कारोधी के विकास के साथ एपिड्यूरल रक्तस्राव के बढ़ते जोखिम का कोई सम्मोहक सबूत नहीं है, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लाभों को इस संभावित, अत्यधिक हानिकारक जटिलता के खिलाफ तौला जाना चाहिए। इस जोखिम से के उपयोग में वृद्धि हो सकती है पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक, जैसा कि यूके में ऐच्छिक थोरैसिक सर्जरी के सर्वेक्षण में वर्णित है। हालांकि, लुवेट और उनके सहयोगियों ने लैंडमार्क तकनीक का उपयोग करते हुए पैरावेर्टेब्रल कैथेटर्स की एक उच्च विस्थापन दर और विपरीत माध्यम प्रसार और सनसनी के नुकसान के बीच एक विसंगति का वर्णन किया है, जो बेहोश गंभीर रूप से बीमार रोगी में इस तकनीक की प्रभावशीलता का आकलन करना बहुत मुश्किल है।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में 153 थोरैसिक और 4 लम्बर एपिड्यूरल के एक छोटे से कोहोर्ट अध्ययन में, हम संदर्भ डेटाबैंक की तुलना में बढ़े हुए जटिलता जोखिम की पहचान नहीं कर सके। हालांकि, गंभीर रूप से बीमार समूह में कैथेटर के उपयोग की अवधि काफी लंबी (मतलब 5 दिन, सीमा 1–21 दिन) थी।

ऊपरी छोरों के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में ऊपरी छोर के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के उपयोग का मूल्यांकन करने वाले वर्तमान में कोई यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षण या बड़े संभावित परीक्षण नहीं हैं। फिर भी, कंधे या हाथ में गंभीर आघात अक्सर यातायात या कार्यस्थल दुर्घटनाओं के कारण कई चोटों का हिस्सा होता है, अक्सर यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता वाले कुंद छाती के आघात के संयोजन में। ये चोटें गंभीर दर्द में योगदान कर सकती हैं, खासकर रोगी की स्थिति के दौरान। यदि आर्थोपेडिक चोट मस्तिष्क की चोट सहित जटिल आघात का हिस्सा है जिसमें रोगी की मानसिक स्थिति बदल जाती है और ओपिओइड-आधारित एनाल्जेसिक आहार तंत्रिका संबंधी स्थिति को मुखौटा कर सकते हैं, तो कंधे या ऊपरी अंग के लिए पर्याप्त एनाल्जेसिया प्राप्त किया जा सकता है। इंटरस्केलीन, निरंतर ग्रीवा पैरावेर्टेब्रल, या इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्रेकियल प्लेक्सस के लिए दृष्टिकोण।

विशेष रूप से निम्न कारणों से बिगड़ा मानसिक स्थिति वाले आईसीयू रोगियों में क्षेत्रीय ब्लॉकों की नियुक्ति के संबंध में चिंता उत्पन्न होती है तंत्रिका संबंधी चोट या चिकित्सीय बेहोश करने की क्रिया। बेनुमोफ ने गंभीर जटिलताओं की एक छोटी श्रृंखला की सूचना दी, जिसमें इंटरस्केलीन दृष्टिकोण से संबंधित रीढ़ की हड्डी की चोट शामिल है, जो बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण से जुड़ी हो सकती है। उनके मामले का विवरण अत्यधिक बेहोश या संवेदनाहारी रोगियों में रीढ़ की हड्डी की चोट से संबंधित है, न कि परिधीय नसों की चोट से। इसके बावजूद, शारीरिक रूप से न्यूरैक्सिस के करीब ब्लॉकों का प्रदर्शन वास्तव में रीढ़ की हड्डी की सुई या इंजेक्शन की चोट का एक उच्च जोखिम ले सकता है। बेहोश गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, इंटरस्केलीन कैथेटर लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड और तंत्रिका उत्तेजना के संयोजन और कम औसत दर्जे की सुई दिशा वाली तकनीक से जटिलताओं के जोखिम को कम करने में मदद मिलनी चाहिए।

शायद सबसे महत्वपूर्ण बात यह है कि ऐसे ब्लॉक केवल पर्याप्त अनुभव वाले चिकित्सकों द्वारा ही किए जाने चाहिए। हस्तक्षेप की योजना बनाते समय फ्रेनिक तंत्रिका के अपरिहार्य अवरोधन और हेमी-डायाफ्रामिक फ़ंक्शन के नुकसान पर विचार किया जाना चाहिए। यद्यपि यांत्रिक रूप से हवादार रोगियों में फ्रेनिक तंत्रिका ब्लॉक का नगण्य प्रभाव पड़ता है, यह उच्च जोखिम वाले रोगियों में यांत्रिक वेंटिलेशन से दूध छुड़ाने में बाधा उत्पन्न कर सकता है। इसके अलावा, एक ट्रेकियोस्टोमी ट्यूब के लिए इंटरस्केलीन कैथेटर के सम्मिलन स्थल की निकटता संक्रमण के जोखिम को बढ़ा सकती है, और इसलिए पंचर साइट की सावधानीपूर्वक, मानकीकृत निगरानी की आवश्यकता है। पोजिशनिंग की समस्याएं सर्वाइकल पैरावेर्टेब्रल दृष्टिकोण के उपयोग को सीमित कर सकती हैं, जो कंधे, हाथ और हाथ के लिए अच्छा एनाल्जेसिया प्रदान करता है।

निरंतर इन्फ्राक्लेविक्युलर और एक्सिलरी दृष्टिकोण अधिकांश हाथ, कोहनी और हाथ के लिए अच्छा एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं। कैथेटर के माध्यम से स्थानीय संवेदनाहारी के एक बोलस इंजेक्शन पर विशेष रूप से उन रोगियों में विचार किया जाना चाहिए, जिन्हें प्रक्रियाओं के लिए सर्जिकल एनेस्थीसिया की आवश्यकता होती है जैसे कि दर्दनाक ड्रेसिंग परिवर्तन या जलने के लिए मलबे या प्रभावित क्षेत्र में बड़े नरम ऊतक घाव। एक पार्श्व इन्फ्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण न्यूमोथोरैक्स से बचा जाता है और कैथेटर को बेहतर ढंग से सुरक्षित करने की अनुमति देता है, ब्रैकियल प्लेक्सस ब्लॉक के लिए अधिक समीपस्थ दृष्टिकोण की तुलना में जहां कैथेटर को अधिक सतही रूप से रखा जाता है और नरम ऊतक अधिक चल होता है।

निचली छोरों के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

फेमोरल नर्व कैथेटर्स फ्रैक्चर के सर्जिकल स्थिरीकरण के तुरंत बाद चोट के बीच की अवधि में ऊरु गर्दन के फ्रैक्चर से तीव्र दर्द के प्रबंधन में सहायक होते हैं। अल्ट्रासाउंड के कुशल उपयोग से जुड़े अपरिहार्य दर्द को सीमित किया जा सकता है तंत्रिका उत्तेजना इस स्थिति में, जिसका अन्यथा अंतःशिरा रेमीफेंटानिल (0.3–0.5 एमसीजी/किग्रा) या केटामाइन (0.2–0.4 मिलीग्राम/किग्रा) की छोटी खुराक के साथ इलाज किया जा सकता है। ए पट्टी इलियका कम्पार्टमेंट ब्लॉक एक तकनीकी विकल्प हो सकता है।

a . के साथ संयोजन में एक सतत ऊरु कैथेटर कटिस्नायुशूल ब्लॉक बाहरी निर्धारण जैसी प्रक्रियाओं के लिए पूरे पैर और यहां तक ​​कि सर्जिकल एनेस्थीसिया के लिए उत्कृष्ट दर्द से राहत प्रदान करता है। sciatic तंत्रिका के लिए एक पूर्वकाल या पीछे का दृष्टिकोण (एक या दो इंजेक्शन के साथ मिडग्लूटियल या सबग्लूटियल शास्त्रीय लैबैट दृष्टिकोण) चुना जाता है, यह काफी हद तक ऑपरेटर के कौशल और प्रक्रिया के लिए रोगी को पर्याप्त रूप से स्थिति देने की क्षमता पर निर्भर करता है।

यदि कैथेटर तकनीकों के संयोजन का उपयोग किया जाता है, जैसा कि अक्सर निचले छोर के लिए आवश्यक होता है, तो स्थानीय संवेदनाहारी की कुल दैनिक खुराक को कैथेटर स्थान, एपिनेफ्रिन जैसे मिश्रण, ड्रग इंटरैक्शन और रोग की स्थिति के आधार पर समायोजित किया जाना चाहिए, जैसा कि हाल की समीक्षा में संक्षेप में बताया गया है। रोसेनबर्ग और सहकर्मी। क्लोनिडाइन या ब्यूप्रेनोर्फिन के संयोजन में लंबे समय तक चलने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स का एक बोलस इंजेक्शन आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की कुल मात्रा को कम करने और स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के प्रभाव को कम करने में मदद कर सकता है, हालांकि इन सहायकों पर शोध परिणाम वर्तमान में समान हैं।

अन्य क्षेत्रीय एनाल्जेसिक तकनीक

सीलिएक प्लेक्सस ब्लॉक अग्नाशयशोथ और कैंसर से संबंधित ऊपरी पेट दर्द के लिए उत्कृष्ट एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं, लेकिन गंभीर रूप से बीमार (गणना टोमोग्राफी [सीटी] मार्गदर्शन, फ्लोरोस्कोपी, या ट्रांसगैस्ट्रिक अल्ट्रासाउंड) में तकनीकी कठिनाइयों और बार-बार इंजेक्शन की आवश्यकता गंभीर रूप से गंभीर रूप से उनके मूल्य को सीमित करती है। बीमार रोगी।

छाती के आघात के बाद दर्द नियंत्रण के लिए अंतःस्रावी कैथेटर छाती ट्यूबों से समवर्ती जल निकासी के लिए सीमित मूल्य के माध्यमिक हैं। हवादार रोगियों में एपिड्यूरल या पैरावेर्टेब्रल तकनीक की तुलना में पारंपरिक कोलेसिस्टेक्टोमी के बाद दर्द के प्रबंधन के लिए न्यूमोथोरैक्स का जोखिम उनके लाभों को सीमित करता है। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल कैथेटर कुछ डर्माटोम (जैसे, रिब फ्रैक्चर या ज़ोस्टर न्यूराल्जिया) तक सीमित एकतरफा दर्द के प्रबंधन के लिए एपिड्यूरल कैथेटर्स का एक मूल्यवान विकल्प हो सकता है। टेबल 2 सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले निरंतर परिधीय कैथेटर का सारांश प्रदान करता है।

एकल-इंजेक्शन तंत्रिका ब्लॉक (उदाहरण के लिए, छाती ट्यूबों की नियुक्ति के लिए इंटरकोस्टल ब्लॉक), हेलो निर्धारण की नियुक्ति के लिए खोपड़ी ब्लॉक, और विशिष्ट आईसीयू प्रक्रियाओं के लिए पर्याप्त स्थानीय घुसपैठ संज्ञाहरण (उदाहरण के लिए, धमनी और केंद्रीय शिरापरक कैथेटर की नियुक्ति, काठ का पंचर, और वेंट्रिकुलोस्टोमी) को अक्सर भुला दिया जाता है, हालांकि वे प्रदर्शन करने में आसान और सुरक्षित होते हैं। यदि ईएमएलए क्रीम का उपयोग सामयिक संज्ञाहरण के लिए किया जाता है, तो इसे इष्टतम प्रभाव प्राप्त करने के लिए प्रक्रिया से 30-45 मिनट पहले लागू करने की आवश्यकता होती है। इंट्राथेकल मॉर्फिन इंजेक्शन एक शॉट के रूप में या स्पाइनल कैथेटर के माध्यम से (माइक्रोकैथेटर वर्तमान में संयुक्त राज्य में स्वीकृत नहीं हैं लेकिन यूरोप में उपलब्ध हैं) एपिड्यूरल कैथेटर्स का एक विकल्प हो सकता है, खासकर अगर सर्जरी के बाद केवल अल्पकालिक उपयोग अनुमानित है।

गंभीर रूप से बीमार रोगी में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रणालीगत प्रभाव और जटिलताएं

स्थानीय एनेस्थेटिक्स में कई सकारात्मक प्रणालीगत प्रभाव (एनाल्जेसिक, ब्रोन्कोडायलेटरी, न्यूरोप्रोटेक्टिव, एंटी-इंफ्लेमेटरी, एंटीरियथमिक और एंटीथ्रॉम्बोटिक गुणों सहित) को पर्याप्त मात्रा में दिया या अवशोषित किया गया है (सटीक खुराक-प्रतिक्रिया संबंध व्यापक रूप से अज्ञात हैं)।

उनके नकारात्मक प्रभाव भी हैं, जैसे कि न्यूरोटॉक्सिसिटी (खुराक पर निर्भर), मायोटॉक्सिसिटी, घाव भरने में अवरोध, कार्डियोटॉक्सिसिटी (खुराक पर निर्भर), और केंद्रीय तंत्रिका उत्तेजना या अवसाद (खुराक पर निर्भर)। रोकने के लिए स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से, 1: 200,000 एपिनेफ्रिन के साथ स्थानीय संवेदनाहारी या खारा की एक परीक्षण खुराक का उपयोग कैथेटर प्लेसमेंट के साथ किया जा सकता है, लेकिन हृदय गति की संवेदनशीलता, रक्तचाप में वृद्धि, और टी-वेव परिवर्तन आईसीयू रोगियों में बदल सकते हैं, विशेष रूप से उन बीटा-ब्लॉक और α2-agonists या catecholamines के साथ इलाज किया।
प्रत्येक बोलस इंजेक्शन से पहले रक्त वापसी की जांच करने की सावधानीपूर्वक आकांक्षा की जानी चाहिए। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्लाज्मा स्तर की जांच करने वाले अधिकांश अध्ययन नहीं किए गए थे। स्कॉट और उनके सहयोगियों ने 0.2 घंटों के लिए एपिड्यूरल रोपिवाकाइन 72% के सुरक्षित उपयोग का वर्णन किया, जो कि विषाक्त सीमा से बहुत नीचे प्लाज्मा स्तर के साथ था, और गॉट्सचॉक और सहयोगियों ने थोरैसिक एपिड्यूरल रोपिवाकेन 96% के साथ इलाज किए गए रोगियों में 0.375 घंटे के बाद सुरक्षित प्लाज्मा स्तर देखा, जो कोई महत्वपूर्ण संचय नहीं दर्शाता है। अधिक समय तक। एक लिपिड पुनर्जीवन प्रोटोकॉल जगह में होना चाहिए और आईसीयू में नियमित पुनर्जीवन अभ्यास का हिस्सा होना चाहिए, जहां चिकित्सक अक्सर इस विषय से परिचित नहीं होते हैं क्योंकि ऑपरेटिंग रूम (ओआर) एनेस्थेसियोलॉजिस्ट हैं, लेकिन आवश्यक मात्रा में लिपिड इमल्शन तक आसान पहुंच है।

गंभीर रूप से बीमार रोगियों में निरंतर क्षेत्रीय एनाल्जेसिया कैथेटर के सामान्य प्रबंधन पहलू

सामान्य तौर पर, कई आईसीयू रोगियों में सहयोग और संचार की कमी को देखते हुए, आईसीयू में निरंतर कैथेटर का उपयोग करने वाली क्षेत्रीय एनाल्जेसिया तकनीकों को नियमित वार्ड के रोगियों की तुलना में उच्च स्तर की सतर्कता की आवश्यकता होती है। आईसीयू टीम और अस्पताल के तीव्र दर्द या एनेस्थीसिया सेवा के बीच घनिष्ठ सहयोग की आवश्यकता है।

क्रिटिकल केयर नर्सिंग कर्मियों को क्षेत्रीय एनाल्जेसिया कैथेटर्स को संभालने में विशेष रूप से प्रशिक्षित किया जाना चाहिए और संभावित जटिलताओं और उनके प्रारंभिक चेतावनी संकेतों से अवगत होना चाहिए। गंभीर रूप से बीमार रोगियों में विभिन्न इन्फ्यूजन कैथेटर्स की अक्सर बड़ी और भ्रमित करने वाली संख्या के कारण, इन रोगियों में निरंतर क्षेत्रीय एनाल्जेसिया कैथेटर के माध्यम से दवाओं की त्रुटियों और दवाओं के गलत प्रशासन का जोखिम अधिक हो सकता है। अच्छी तरह से प्रशिक्षित और उच्च योग्य कर्मियों को आकर्षक लेबल, मानकीकृत देखभाल प्रोटोकॉल, और शायद उन कैथेटर के लिए विशेष रूप से डिज़ाइन किए गए कनेक्टर से अलग इन जटिलताओं के खिलाफ सबसे अच्छा सुरक्षा है।

संभावित रक्तस्राव जटिलताओं (जैसे, संदिग्ध एपिड्यूरल या रेट्रोपरिटोनियल हेमेटोमा) के नैदानिक ​​​​संकेत होने पर चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) या सीटी सहित व्यापक नैदानिक ​​​​दृष्टिकोण किया जाना चाहिए। संक्रामक जटिलताओं के लिए कैथेटर के संरचित अवलोकन और कैथेटर प्लेसमेंट और टनलिंग के दौरान सड़न रोकनेवाला तकनीक का सावधानीपूर्वक पालन, साथ ही भविष्य में एंटीबायोटिक-लेपित कैथेटर के संभावित उपयोग से संभावित संक्रामक जटिलताओं को कम किया जा सकता है।

कैथेटर को निश्चित समय अंतराल के बाद नियमित रूप से नहीं हटाया जाना चाहिए, लेकिन केवल तभी जब संक्रमण के नैदानिक ​​लक्षण दिखाई देते हैं। लैंगविन के एक अध्ययन से पता चलता है कि यदि कैथेटर में तरल पदार्थ स्थिर होने पर कैथेटर डिस्कनेक्ट हो जाते हैं, तो कैथेटर के समीपस्थ 25 सेंटीमीटर को एक कीटाणुनाशक में डुबोया जा सकता है, काटा जा सकता है, और एक बाँझ कनेक्टर से फिर से जोड़ा जा सकता है। यह तकनीक केवल कैथेटर के लिए संभव है जिसमें द्रव स्तंभ देखा जा सकता है। विद्युत प्रवाह का संचालन करने वाले आंतरिक धातु सर्पिल तार को खोलने के खतरे के कारण उत्तेजक कैथेटर को कभी नहीं काटा जाना चाहिए। किसी भी अध्ययन ने बाहरी सतह की पूरी तरह से कीटाणुशोधन के बाद इन कैथेटर्स को फिर से जोड़ने के जोखिम की जांच नहीं की है, जो कि कई संस्थानों में एक आम बात है। कुविलॉन और उनके सहयोगियों ने सेप्टिक जटिलताओं के बिना ऊरु कैथेटर के उपनिवेशण (57%) की एक उच्च समग्र घटना की सूचना दी। इसलिए, कैथेटर को फिर से जोड़ने या हटाने का निर्णय केस-दर-मामला आधार पर और विशिष्ट नैदानिक ​​परिस्थितियों के आधार पर किया जाना चाहिए। स्थायी तंत्रिका संबंधी क्षति (प्रत्यक्ष आघात, रक्तस्राव, या गंभीर संक्रमण से) या क्षेत्रीय संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया से मृत्यु का समग्र जोखिम पेरीऑपरेटिव सेटिंग में कम प्रतीत होता है, जैसा कि ऑरॉय और सहकर्मियों और मोएन और सहयोगियों द्वारा बड़े सर्वेक्षणों द्वारा दिखाया गया है। हालांकि दोनों अध्ययनों में निश्चित रूप से गंभीर रूप से बीमार रोगियों को शामिल किया गया है, लेकिन कोई विशिष्ट उपसमूह डेटा उपलब्ध नहीं है।

यदि रोगी पर्याप्त रूप से सहयोगी है, तो रोगी-नियंत्रित क्षेत्रीय संज्ञाहरण (पीसीआरए) आहार बेहतर है, और इस तरह की प्रणालियों का उपयोग नर्स-नियंत्रित फैशन में भी किया जा सकता है ताकि अंतःक्रियात्मक बोलस आवेदन के लिए जलसेक प्रणाली के अतिरिक्त हेरफेर की आवश्यकता के बिना उपयोग किया जा सके।

जबकि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण (यूजीआरए) प्लेसमेंट तकनीकों का उपयोग करके रोगी सुरक्षा के समग्र सुधार के प्रमाण सीमित हैं और एक निश्चित स्तर का प्रशिक्षण आवश्यक है, गंभीर रूप से बीमार रोगी में अल्ट्रासाउंड का उपयोग विशेष रूप से फायदेमंद प्रतीत होता है। एक अर्ध-मात्रात्मक समीक्षा में, मोरिन और सहकर्मियों ने उत्तेजक कैथेटर के उपयोग के साथ बेहतर एनाल्जेसिया का प्रदर्शन किया, जो गंभीर रूप से बीमार में क्षेत्रीय एनाल्जेसिया की प्रभावशीलता में सुधार करने के लिए एक और साधन प्रतीत होता है। पर और अधिक पढ़ें सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक: स्थानीय संवेदनाहारी समाधान और आसव रणनीतियाँ।

व्यक्तिगत नैदानिक ​​स्थितियों की जटिलता को निम्नलिखित मामले के उदाहरण द्वारा प्रदर्शित किया जा सकता है: पॉलीसिथेमिया वेरा के साथ एक 55 वर्षीय पुरुष रोगी, जिसे समय-समय पर फेलोबॉमी के साथ इलाज किया जाता है और निचले छोर डीवीटी [गहरी शिरापरक थ्रोम्बिस] का इतिहास होता है, को अस्पताल में भर्ती कराया गया था। उसके दाहिने हाथ की सभी 5 अंगुलियों का तीव्र इस्किमिया। प्रवेश पर उसका INR [अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात] 2.5 था। उसकी उंगलियां ठंडी और दर्दनाक थीं और उनका रंग नीला पड़ गया था। रोगी का मूल्यांकन संवहनी सर्जनों द्वारा किया गया था और एक एंजियोग्राम ने दाहिने हाथ की धमनी घनास्त्रता और आरटीपीए [पुनः संयोजक ऊतक प्लास्मिनोजेन एक्टीवेटर] थ्रोम्बोलिसिस को दाहिनी ऊरु धमनी से दाहिनी उपक्लावियन धमनी तक एक स्थायी कैथेटर द्वारा शुरू किया गया था। रोगी को टीपीए [टिशू प्लास्मिनोजेन एक्टिवेटर] -थ्रोम्बोलिसिस के दौरान निगरानी के लिए सर्जिकल इंटेंसिव केयर यूनिट में भर्ती कराया गया था।

रात भर, अंगों के छिड़काव में कोई महत्वपूर्ण सुधार नहीं देखा जा सका और रोगी को पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर फिर से एंजियोग्राफी की गई। अवशिष्ट घनास्त्रता की मात्रा को देखते हुए, आरटीपीए-उपचार जारी रखा गया था। रात भर, पोस्टऑपरेटिव डे 1 पर, रोगी अपने मॉर्फिन पीसीए [रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया] के अलावा मेपरिडीन की एक खुराक प्राप्त करने के बाद उसकी बांह में दर्द को बिगड़ने के लिए विचलित हो गया। एक तीव्र रक्तस्राव की जटिलता को बाहर करने के लिए उस समय किया गया एक सीटी स्कैन सामान्य के रूप में पढ़ा गया था और उसकी तंत्रिका संबंधी स्थिति बेसलाइन पर वापस आ गई थी। पोस्टऑपरेटिव दिन 48 पर 2 घंटे के बाद आरटीपीए उपचार बंद कर दिया गया था, और कैथेटर को हटा दिया गया था। एक हेपरिन जलसेक को लगभग 70 सेकंड में एक पीटीटी [आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय] का शीर्षक दिया गया था। आधी रात के आसपास रोगी उत्तेजित और अस्त-व्यस्त हो गया।

एक और सिर का सीटी किया गया जिसमें बाएं सेरिबैलम हाइपोडेंसिटी दिखा और रोगी अधिक से अधिक अनुत्तरदायी हो गया। ब्रेन एमआरआई ने बाएं सेरिबैलम, दाएं सेरिबैलम, द्विपक्षीय थैलामी और बाएं औसत दर्जे का अस्थायी पश्चकपाल क्षेत्र से जुड़े कई रोधगलन का खुलासा किया। एमआरए [चुंबकीय अनुनाद एंजियोग्राम] ने बाएं कशेरुका धमनी थ्रोम्बिसिस दिखाया। रोगी को हेलोपरिडोल की छोटी खुराक के साथ रोगसूचक रूप से इलाज किया गया था और अनुमस्तिष्क रोधगलन के रक्तस्रावी परिवर्तन को रोकने के लिए न्यूरोलॉजिस्ट की सिफारिश से हेपरिन जलसेक को बंद कर दिया गया था। सुबह में, रोगी अभी भी सुस्त था, लेकिन उत्तेजित होने पर उसके दाहिने हाथ में तेज दर्द की शिकायत की। साथ ही, उसकी उंगलियों का मलिनकिरण धीरे-धीरे आगे बढ़ रहा था और बाहर के हिस्से ठंडे और सुन्न हो गए थे। रोगी ने तेज और शूटिंग दर्द के अलावा जलन का भी वर्णन किया। मॉर्फिन पीसीए और प्रणालीगत नशीले पदार्थों को उनके बिगड़े हुए न्यूरोस्टेटस के लिए माध्यमिक रूप से बंद कर दिया गया था। आरटीपीए को बंद करने के 18 घंटे बाद और हेपरिन जलसेक को बंद करने के 9 घंटे बाद भी उनके फाइब्रिनोजेन का स्तर स्पष्ट रूप से ऊंचा था, लेकिन उनका आईएनआर और पीटीटी उच्च सामान्य मूल्यों पर वापस आ गया था।

उत्तेजक कैथेटर (स्टिमुकैथ) का उपयोग करके एक एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस कैथेटर रखा गया था^®, एरो इंटरनेशनल, रीडिंग, यूएसए) और 0.44 mA पर हाथ के विस्तार और अंगूठे के जोड़ के साथ एक अच्छी मोटर प्रतिक्रिया कैथेटर के अल्ट्रासाउंड निर्देशित उन्नति के बाद रहने वाले कैथेटर के माध्यम से प्राप्त की गई थी। कैथेटर के माध्यम से 20 एमएल मेपिवाकाइन 1.5 प्रतिशत और 20 एमएल रोपाइवाकेन 0.75 प्रतिशत इंजेक्ट किया गया और 10 मिनट के बाद दर्द से राहत मिली। स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के 34.5 मिनट बाद प्रभावित हाथ में त्वचा का तापमान 36 डिग्री सेल्सियस से बढ़कर 30 डिग्री सेल्सियस हो गया। अक्षीय धमनी या शिरा के आकस्मिक पंचर से बचने के लिए एक्सिलरी कैथेटर की नियुक्ति के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग किया गया था। अव्यवस्था को रोकने के लिए कैथेटर को टनल किया गया था और सुरंग स्थल पर हल्का रिस रहा था लेकिन कोई हेमेटोमा गठन नहीं हुआ था। एक सेरेब्रल एंजियोग्राम किया गया और बाईं कशेरुका धमनी घनास्त्रता और एक पेटेंट सही कशेरुका धमनी दिखाई गई।

निचले छोर की डुप्लेक्स सोनोग्राफी ने द्विपक्षीय रूप से व्यापक सबस्यूट डीप वेनस थ्रॉम्बोसिस दिखाया और एक अवर वेना कावा फिल्टर रखा गया था। ट्रान्सथोरेसिक इको और ट्रान्सोसोफेगल इको ने एक छोटा पीएफओ [पेटेंट फोरामेन ओवले] दिखाया जिसमें वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी के साथ न्यूनतम दाएं से बाएं शंट था। एक्सिलरी कैथेटर को हर 10 घंटे में 0.5 प्रतिशत रोपाइवाकेन के 8 एमएल के साथ बोल्ट किया गया था। इस आहार ने लगातार दर्द से राहत और सहानुभूतिपूर्ण अवरोध की अनुमति दी। फिंगर सायनोसिस में तेजी से सुधार हो रहा था। बेहतर न्यूरोस्टैटस के साथ, रोगी को हर 900 घंटे में गैबापेंटिन 8 मिलीग्राम, 325 मिलीग्राम एस्पिरिन और कोडीन टैबलेट पीआरएन पर भी शुरू किया गया था। हेमेटोलॉजिस्ट ने अपने हाइपरकोएगुलेबल अवस्था के उपचार के लिए एनोक्सापारिन 100 मिलीग्राम एससी क्यू 12 घंटे की सिफारिश की। एनोक्सापारिन की शाम की खुराक से ठीक 5 दिन पहले एक्सिलरी कैथेटर को हटा दिया गया था। रक्तस्राव की कोई जटिलता नहीं देखी गई। उनकी न्यूरोलॉजिकल स्थिति के साथ-साथ फिंगर इस्किमिया में सुधार जारी रहा।

सारांश

क्षेत्रीय एनाल्जेसिया, चाहे एकल-इंजेक्शन क्षेत्रीय ब्लॉक या निरंतर न्यूरैक्सियल या परिधीय कैथेटर का उपयोग कर रहे हों, गंभीर रूप से बीमार रोगी में इष्टतम रोगी आराम प्राप्त करने और शारीरिक और मनोवैज्ञानिक तनाव को कम करने के लिए दर्द प्रबंधन के लिए एक बहुआयामी दृष्टिकोण में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभा सकते हैं। ओपिओइड की उच्च प्रणालीगत खुराक से बचकर, कई जटिलताओं, जैसे कि वापसी सिंड्रोम, प्रलाप, मानसिक स्थिति में बदलाव और जठरांत्र संबंधी शिथिलता को कम या कम किया जा सकता है। सीमित रोगी सहयोग के कारण, जो गंभीर रूप से बीमार में निरंतर क्षेत्रीय एनाल्जेसिया की नियुक्ति और निगरानी के दौरान आम है, इसके उपयोग के संकेत शरीर रचना विज्ञान, दर्द की नैदानिक ​​​​विशेषताओं, जमावट की स्थिति और रसद परिस्थितियों पर सावधानीपूर्वक आधारित होने चाहिए।

उच्च प्रशिक्षित नर्सिंग कर्मियों और अच्छी तरह से प्रशिक्षित चिकित्सक महत्वपूर्ण देखभाल के माहौल में इन तकनीकों के सुरक्षित उपयोग के लिए आवश्यक पूर्वापेक्षाएँ हैं। ये सिफारिशें छोटी श्रृंखला, अनियंत्रित परीक्षणों, और पेरिऑपरेटिव सेटिंग में नियंत्रित परीक्षणों से एक्सट्रपलेशन पर आधारित हैं; गंभीर रूप से बीमार लोगों में क्षेत्रीय एनाल्जेसिया तकनीकों के उपयोग पर और शोध की आवश्यकता है, इससे पहले कि निश्चित दिशा-निर्देश स्थापित किए जा सकें।

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