बेलेन डी जोस मारिया, ल्यूक टिएलेंस, और स्टीव रॉबर्ट्स

बच्चों में एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

परिचय

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया आमतौर पर सामान्य संज्ञाहरण के अलावा और पोस्टऑपरेटिव दर्द का प्रबंधन करने के लिए उपयोग किया जाता है। एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से प्रभावी पश्चात दर्द से राहत के कई लाभ हैं जिनमें पहले की महत्वाकांक्षा, वेंटिलेटर से वीनिंग की सुविधा, एक कैटाबोलिक अवस्था में बिताए गए समय को कम करना और तनाव हार्मोन के स्तर को कम करना शामिल है। एकल-इंजेक्शन तकनीकों के लिए एपिड्यूरल सुइयों का सटीक स्थान और निरंतर एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए कैथेटर यह सुनिश्चित करता है कि सर्जिकल प्रक्रिया में शामिल डर्माटोम को चुनिंदा रूप से अवरुद्ध किया जाता है, जिससे स्थानीय एनेस्थेटिक्स की कम खुराक का उपयोग किया जा सकता है और गैर-वांछित क्षेत्रों में अनावश्यक ब्लॉक को बख्शा जा सकता है। एपिड्यूरल स्पेस का दृष्टिकोण दुम, काठ या वक्ष स्तर पर हो सकता है।

शरीर रचना विज्ञान और शारीरिक प्रभाव

वयस्कों की तुलना में बच्चों में महत्वपूर्ण शारीरिक अंतर हैं जिन्हें न्यूरैक्सियल एनेस्थेसिया का उपयोग करते समय विचार किया जाना चाहिए। उदाहरण के लिए, नवजात शिशुओं और शिशुओं में, कोनस मेडुलारिस वयस्कों की तुलना में रीढ़ की हड्डी के स्तंभ (लगभग L3 कशेरुका) में कम स्थित होता है, जिसमें यह लगभग L1 कशेरुका पर स्थित होता है। यह शिशुओं में रीढ़ की हड्डी और हड्डी के कशेरुक स्तंभ के बीच विकास की विभिन्न दरों का परिणाम है। हालाँकि, लगभग 1 वर्ष की आयु में, कोनस मेडुलारिस एक वयस्क के समान L1 स्तर तक पहुँच जाता है।

वयस्कों की तुलना में बच्चों का त्रिकास्थि भी अधिक सपाट और संकीर्ण होता है। जन्म के समय, त्रिक प्लेट, जो पांच त्रिक कशेरुकाओं द्वारा निर्मित होती है, पूरी तरह से अस्थिभंग नहीं होती है और लगभग 8 वर्ष की आयु तक (हालांकि इसमें 21 वर्ष की आयु तक लग सकती है) तक फ्यूज करना जारी रहता है। त्रिक गतिभंग की 6% घटना होती है। त्रिक कशेरुका मेहराब का अधूरा संलयन त्रिक अंतराल बनाता है। दुम के एपिड्यूरल स्थान को त्रिक अंतराल के माध्यम से शिशुओं और बच्चों में आसानी से पहुँचा जा सकता है। त्रिक नहर की छत के निरंतर विकास के कारण, त्रिक अंतराल में काफी भिन्नता है। छोटे बच्चों में, त्रिक अंतराल बड़े बच्चों की तुलना में अधिक सेफलाड स्थित होता है, और ड्यूरल थैली अधिक सावधानी से समाप्त हो सकती है: 4 वर्ष से कम उम्र के शिशुओं में S1 पर और बड़े बच्चों में S2 में। इसलिए, आकस्मिक ड्यूरल पंचर के बढ़ते जोखिम के कारण, शिशुओं में दुम के ब्लॉक लगाते समय सावधानी बरती जाती है।

छोटे बच्चों में तंत्रिका संबंधी संरचनाओं का अल्ट्रासाउंड (यूएस) मूल्यांकन कम चुनौतीपूर्ण होता है क्योंकि ऑसिफिकेशन कम विकसित होता है। शिशुओं में, रीढ़ की हड्डी के तंतुओं, मस्तिष्कमेरु द्रव (CSF), और ड्यूरा मेटर को रैखिक उच्च-आवृत्ति यूएस जांच का उपयोग करके आसानी से पहचाना जाता है। यह भी सुझाव दिया गया है कि वयस्कों की तुलना में बच्चों में एपिड्यूरल वसा कम घनी होती है। शिथिल रूप से पैक एपिड्यूरल वसा स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की सुविधा प्रदान कर सकता है और एक त्वरित ब्लॉक शुरुआत प्राप्त करने में मदद कर सकता है। यह एपिड्यूरल कैथेटर्स को दुम के एपिड्यूरल स्पेस से लम्बर और थोरैसिक स्तरों तक अबाधित उन्नति की अनुमति भी दे सकता है। हालांकि, कैथेटर की नोक के अंतिम स्थान की निगरानी सीधे अमेरिकी मार्गदर्शन में या परोक्ष रूप से स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन की पहचान करके की जाती है।

वयस्कों (4 एमएल/किलोग्राम) की तुलना में नवजात शिशुओं और शिशुओं (2 एमएल/किलोग्राम) में प्रति शरीर वजन सीएसएफ की मात्रा अधिक होती है, और सीएसएफ मुख्य रूप से रीढ़ की हड्डी की नहर में स्थानीयकृत होता है। इसके अलावा, नवजात शिशुओं में रीढ़ की हड्डी अभी भी गैर-माइलिनेटेड है, जिसका अर्थ है कि स्थानीय संवेदनाहारी की कम सांद्रता का प्रभावी ढंग से उपयोग किया जा सकता है। क्योंकि बच्चों में वयस्कों की तुलना में उच्च हृदय उत्पादन होता है, स्थानीय संवेदनाहारी का प्रणालीगत अवशोषण तेजी से होता है। इससे विषाक्त प्लाज्मा स्तर और ब्लॉक की एक छोटी अवधि हो सकती है।

बच्चों में एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स

चूंकि अधिकांश बाल रोगियों को सामान्य संवेदनाहारी के साथ एपिड्यूरल एनाल्जेसिया प्राप्त होता है, इसलिए एपिड्यूरल कैथेटर का मुख्य उद्देश्य प्रभावी इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए पर्याप्त स्थानीय संवेदनाहारी समाधान प्रदान करना है। वयस्कों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया की तरह, स्थानीय संवेदनाहारी एकाग्रता और मात्रा ब्लॉक के घनत्व और स्तर को निर्धारित करने में महत्वपूर्ण कारक हैं। हालांकि, बाल रोगियों में, स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता से बचने के लिए कुल दवा की खुराक का ज्ञान भी महत्वपूर्ण है। स्थानीय संवेदनाहारी समाधानों, उनकी विशेषताओं और विषाक्तता क्षमता का अधिक विस्तृत विवरण में वर्णित किया गया है स्थानीय एनेस्थेटिक्स के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी.

Bupivacaine, ropivacaine, और levobupivacaine बच्चों में न्यूरैक्सियल एनेस्थीसिया के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स हैं। इसके अत्यधिक मोटर ब्लॉक के कारण अक्सर लिडोकेन का उपयोग नहीं किया जाता है। एक सामान्य नियम के रूप में, स्थानीय एनेस्थेटिक्स की उच्च सांद्रता, जैसे कि 0.5% बुपीवाकेन या 0.5% रोपाइवाकेन, शायद ही कभी बच्चों में एपिड्यूरल ब्लॉकों में उपयोग किया जाता है। इसके बजाय, अधिक पतला स्थानीय संवेदनाहारी की बड़ी मात्रा का उपयोग आमतौर पर कई डर्मेटोम को कवर करने के लिए किया जाता है। दुम के ब्लॉक के बाद स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की भविष्यवाणी करने में शरीर का वजन आमतौर पर रोगी की उम्र से बेहतर सहसंबंध होता है। बुपीवाकेन की अधिकतम सुरक्षित खुराक 2.5 मिलीग्राम / किग्रा है। दुम के उपयोग के लिए, बुपीवाकेन की इष्टतम सांद्रता 0.125% -0.175% है। 0.25% तैयारी की तुलना में, यह एकाग्रता पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया (4-8 घंटे) की समान अवधि प्रदान करती है लेकिन कम मोटर ब्लॉक के साथ। कुछ चिकित्सक मात्रा-प्रति-वजन के आधार पर खुराक देना पसंद करते हैं। एक पतला घोल की 1.0 एमएल/किलोग्राम की एक खुराक, जैसे कि 0.125% बुपीवाकेन, अधिकतम 20 एमएल की मात्रा कभी-कभी साहित्य में अनुशंसित अधिकतम स्तरों को पार किए बिना टी 10 संवेदी ब्लॉक प्रदान कर सकती है। शिशुओं में, उच्च मात्रा, जैसे कि 1.25 एमएल/किलोग्राम या 1.5 एमएल/किलोग्राम, को स्थानीय एनेस्थेटिक विषाक्तता के जोखिम के बिना अधिक सेफलाड ब्लॉक प्रदान करने के लिए प्रशासित किया जा सकता है। निरंतर एपिड्यूरल जलसेक के लिए, बुपीवाकेन के लिए आमतौर पर स्वीकृत खुराक दिशानिर्देश नवजात शिशुओं के लिए 0.2 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा और बड़े बच्चों के लिए 0.4 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा है। स्थानीय संवेदनाहारी समाधान जलसेक की कम दरों पर भी संचयी विषाक्तता एक चिंता का विषय है। इसलिए, नवजात एपिड्यूरल इन्फ्यूजन की अवधि 48 घंटे तक सीमित होनी चाहिए।

रोपिवाकाइन में पुराने स्थानीय संवेदनाहारी बुपीवाकेन की तुलना में उच्च चिकित्सीय सूचकांक होता है। कम सांद्रता पर, रोपिवाकाइन हृदय और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता की कम घटना के साथ बुपीवाकेन की तुलना में कम मोटर ब्लॉक और समकक्ष एनाल्जेसिया उत्पन्न कर सकता है। इसके संभावित वाहिकासंकीर्णन गुणों के कारण, रोपिवाकाइन बुपीवाकेन की तुलना में धीमी प्रणालीगत अवशोषण से गुजर सकता है। इसका नैदानिक ​​प्रभाव हो सकता है जब बिगड़ा हुआ यकृत समारोह वाले बच्चों में लंबे समय तक स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक का उपयोग किया जाता है। सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के लिए, 1% रोपाइवाकेन के 0.2 एमएल/किलोग्राम के एक बोल्ट की सिफारिश की जाती है। शिशुओं में 0.1 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा पर 0.2% रोपाइवाकेन का जलसेक और बड़े बच्चों में 0.4 मिलीग्राम / किग्रा / घंटा, जो 48 घंटे से अधिक समय तक नहीं रहता है, को भी प्रभावी और सुरक्षित दिखाया गया है।

लेवोबुपिवाकेन, एस (-) - बुपीवाकेन का आइसोमर, मायोकार्डियल डिप्रेशन और घातक अतालता पैदा करने की संभावना कम है और यह रेसमिक बुपीवाकेन की तुलना में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र के लिए भी कम विषाक्त है। 0.8% लेवोबुपिवाकेन की 0.25 एमएल/किलोग्राम की एक खुराक सावधानी से इंजेक्शन वाले बच्चों में पेनाइल या ग्रोइन सर्जरी वाले बच्चों में एनाल्जेसिया प्रदान करती है। निरंतर एपिड्यूरल जलसेक के लिए, लेवोबुपिवाकेन की खुराक रेसमिक बुपीवाकेन के समान है।

बच्चों में एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए सहायक

स्थानीय संवेदनाहारी के साथ एक एकल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक का उपयोग मुख्य रूप से मामूली सर्जरी के लिए किया जाता है क्योंकि इसकी एनाल्जेसिया की सीमित अवधि होती है। एडजुवेंट्स का उपयोग ब्लॉक की अवधि को लम्बा करने के लिए किया जा सकता है, और कई दवाओं का परीक्षण किया गया है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के लिए सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला सहायक एपिनेफ्रीन है। 1:200,000 की सांद्रता में एपिनेफ्रीन का उपयोग स्थानीय संवेदनाहारी की अवशोषण दर को कम करने के लिए किया जाता है और अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के लिए संभावित मार्कर के रूप में सेवा करने का अतिरिक्त लाभ होता है। हाल के शोध ने सहायक की एक भीड़ के उपयोग पर ध्यान केंद्रित किया है। मिडाज़ोलम और नियोस्टिग्माइन का भी अध्ययन किया गया है; हालांकि, इस बात का कोई सबूत नहीं है कि एपिड्यूरल रूप से प्रशासित होने पर ये दवाएं कोई एनाल्जेसिक लाभ प्रदान करती हैं। Opioids, clonidine, और ketamine सभी अधिक विचार के योग्य हैं और इसलिए अधिक विस्तार से चर्चा की जाएगी।

नशीले पदार्थों

एपिड्यूरल ओपिओइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रभाव को बढ़ा सकते हैं और एनाल्जेसिया को लम्बा खींच सकते हैं। हालांकि, श्वसन अवसाद और अन्य अस्वीकार्य दुष्प्रभावों (जैसे, मतली और उल्टी, खुजली, मूत्र प्रतिधारण) की संभावना के कारण कुछ ओपिओइड की सलाह नहीं दी जा सकती है। नतीजतन, बच्चों में दुम एपिड्यूरल ओपिओइड का उपयोग आउट पेशेंट सेटिंग के बाहर विशेष नैदानिक ​​स्थितियों तक सीमित होना चाहिए। अधिक व्यापक या दर्दनाक प्रक्रियाओं के लिए और पोस्टऑपरेटिव अवधि में मूत्र कैथेटर वाले रोगियों में मानक स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के साथ एकल-इंजेक्शन कॉडल एनेस्थीसिया के लिए 2 एमसीजी / किग्रा फेंटेनाइल की खुराक की सिफारिश की गई है। निरंतर एपिड्यूरल इन्फ्यूजन के लिए 1-2 एमसीजी/एमएल फेंटेनाइल को 0.1% बुपीवाकेन में मिलाने का उपयोग बच्चों में एक अच्छी तरह से मॉनिटर किए गए इनपेशेंट सेटिंग में सफलता के साथ किया गया है। हालांकि, नवजात एपिड्यूरल इन्फ्यूजन में फेंटेनाइल का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। एपिड्यूरल मॉर्फिन का उपयोग प्रमुख पेट या थोरैसिक सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों के लिए भी किया जा सकता है। जब एकल-इंजेक्शन कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉकों में जोड़ा जाता है, तो यह अपने रोस्ट्रल फैलाव के कारण ब्लॉक के स्तर को बढ़ाएगा (क्योंकि मॉर्फिन एक हाइड्रोफिलिक अणु है)। कॉडल मॉर्फिन की खुराक सर्जरी के प्रकार के आधार पर 30-90 एमसीजी/किलोग्राम से भिन्न होती है। एपिड्यूरल मॉर्फिन श्वसन अवसाद के लिए संभावित जोखिम वहन करता है; इसलिए, कॉडल मॉर्फिन की कम खुराक के साथ निरंतर पल्स ऑक्सीमेट्री की सिफारिश की जाती है और मध्यम खुराक के साथ अनिवार्य है। जब कॉडल मॉर्फिन की उच्च खुराक का उपयोग किया जाता है, तो गहन देखभाल के लिए पोस्टऑपरेटिव प्रवेश की योजना बनाई जानी चाहिए।

clonidine

बच्चों में एपिड्यूरल ब्लॉकों में उपयोग किए जाने वाले विभिन्न नॉनोपिओइड सहायकों में से, क्लोनिडाइन सबसे अच्छा प्रोफ़ाइल प्रदान करता है। क्लोनिडाइन एक α1-एगोनिस्ट है और अवरोही नॉरएड्रेनर्जिक मेडुलोस्पाइनल मार्गों को उत्तेजित करके कार्य करता है, जो रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में नोसिसेप्टिव न्यूरोट्रांसमीटर की रिहाई को रोकता है। क्लोनिडीन (1-5 एमसीजी/किलोग्राम) मिलाने से सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के एनाल्जेसिक प्रभाव में सुधार हो सकता है और एपिड्यूरल ओपिओइड के अवांछित दुष्प्रभावों के बिना कार्रवाई की स्थानीय संवेदनाहारी अवधि को लम्बा खींच सकता है। निरंतर एपिड्यूरल इन्फ्यूजन के लिए, क्लोनिडीन 0.1 एमसीजी/किलोग्राम/एच का अच्छा प्रभाव के साथ उपयोग किया गया है। यह सावधान किया जाना चाहिए कि उच्च खुराक हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया के रूप में बेहोश करने की क्रिया और हेमोडायनामिक अस्थिरता से जुड़ा हुआ है। 2 एमसीजी/किलोग्राम की बोलस खुराक के साथ, ये दुष्प्रभाव असामान्य हैं। इसके अलावा, एपिड्यूरल क्लोनिडाइन एंड-टाइडल कार्बन डाइऑक्साइड (पीसीओ 2) के बढ़ते स्तर के लिए वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया को कुंद कर देता है। यद्यपि श्वसन अवसाद एक आम समस्या नहीं प्रतीत होता है, एपनिया शब्द नवजात शिशु में सूचित किया गया है, जिसे क्लोनिडाइन 1 एमसीजी / किग्रा के साथ 0.2% रोपाइवाकेन के 2 एमएल / किग्रा से युक्त एक दुम ब्लॉक प्राप्त हुआ है। बेहोश करने की क्रिया और हाइपोटेंशन के कारण बहुत छोटे शिशुओं में क्लोनिडीन का उपयोग करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए।

Ketamine

एकल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक में एस-केटामाइन के अलावा स्थानीय एनेस्थेटिक्स के एनाल्जेसिक प्रभाव को बढ़ाता है। केटामाइन का मुख्य नुकसान इसके मनोदैहिक प्रभाव हैं। हालांकि, छोटी खुराक (0.25-0.5 मिलीग्राम / किग्रा) पर, केटामाइन ध्यान देने योग्य व्यवहार संबंधी दुष्प्रभावों के बिना प्रभावी है। केटामाइन 1 मिलीग्राम/किलोग्राम का उपयोग केवल स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के बिना एक प्रभावी दुम एनाल्जेसिक के रूप में किया जा सकता है। एस (+) - केटामाइन (0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा) और क्लोनिडाइन (1 या 2 एमसीजी / किग्रा) के संयोजन को लंबे समय तक प्रभाव वाले बच्चों में वंक्षण हर्निओटॉमी के बाद प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए दिखाया गया है (> 20 घंटे) बिना किसी प्रतिकूल केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) प्रभाव या मोटर हानि के। नवजात शिशुओं में केटामाइन के उपयोग के संबंध में एक चिंता जानवरों के अध्ययन की एक विवादास्पद श्रृंखला से संबंधित है जो यह बताती है कि केटामाइन विकासशील मस्तिष्क में एपोप्टोटिक न्यूरोडीजेनेरेशन का उत्पादन कर सकता है। अन्य शिशु पशु अध्ययनों से पता चला है कि केटामाइन का न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव हो सकता है। फिर भी, कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट दुम एस-केटामाइन को अपने नियमित नैदानिक ​​अभ्यास में शामिल करने से हिचकिचाते हैं, और केटामाइन को व्यापक रूप से उन देशों में अपनाने की संभावना नहीं है जहां परिरक्षक-मुक्त सूत्र उपलब्ध नहीं हैं।

एपिड्यूरल एनेस्थीसिया से जुड़ी जटिलताएं

यदि उचित तकनीक का उपयोग किया जाता है तो एकल-इंजेक्शन या निरंतर एपिड्यूरल ब्लॉकों से बड़ी जटिलताएं दुर्लभ हैं।

तंत्रिका संबंधी चोट

एक बड़े संभावित अध्ययन, जिसमें बच्चों में 15,000 से अधिक केंद्रीय ब्लॉकों के डेटा को सारांशित किया गया, ने स्थायी तंत्रिका संबंधी चोटों की कोई घटना नहीं बताई और निष्कर्ष निकाला कि जटिलताओं की घटना दुर्लभ है। हालांकि, बच्चों में 1995, 24,000 से अधिक एपिड्यूरल ब्लॉकों के साथ XNUMX में प्रकाशित एक अन्य बड़ी पूर्वव्यापी रिपोर्ट में तीन शिशु मृत्यु और पैरापलेजिया और क्वाड्रिप्लेजिया की दो अन्य घटनाओं की सूचना दी गई थी। इस अध्ययन ने क्षणिक पेरेस्टेसिया के दो मामलों की भी सूचना दी। हालांकि समग्र जोखिम कम लगता है, रीढ़ की हड्डी को सीधे नुकसान से विनाशकारी जटिलताएं हो सकती हैं, विशेष रूप से वक्ष और उच्च काठ का एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट के साथ। इसके अलावा, हाइपोटेंशन रीढ़ की हड्डी के छिड़काव से समझौता कर सकता है। चूंकि एपिड्यूरल सुई और कैथेटर की नियुक्ति आमतौर पर रोगी के साथ बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है, यह तथ्य कि बेहोश रोगी दर्द या पेरेस्टेसिया (रीढ़ की हड्डी पर सुई अतिक्रमण की वर्तमान में स्वीकृत चेतावनी संकेत) की रिपोर्ट करने में असमर्थ हैं, चिंता का विषय है। सुरक्षा उपाय के रूप में न्यूरैक्सियल ब्लॉक करते समय रोगी को सहज रूप से सांस लेते रहने का सुझाव दिया गया है। न्यूरैक्सियल एनाटॉमी की प्रीप्रोसेड्यूरल यूएस स्कैनिंग जहां उपलब्ध है, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का आकलन करने के लिए अत्यधिक अनुशंसित है।

एपेंडेक्टोमी के लिए सामान्य संज्ञाहरण के तहत एकल-इंजेक्शन थोरैसिक एपिड्यूरल रखने के बाद रीढ़ की हड्डी की चोट की एक केस रिपोर्ट कम व्यापक सर्जरी के लिए प्रत्यक्ष थोरैसिक एपिड्यूरल रखने के जोखिम-लाभ अनुपात के नियमित मूल्यांकन के महत्व पर प्रकाश डालती है। विशेष रूप से, थोरैसिक और उच्च लम्बर एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट का उपयोग केवल व्यापक थोरैसिक और पेट की प्रक्रियाओं के लिए आरक्षित किया जाना चाहिए और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट द्वारा थोरैसिक एपिड्यूरल प्लेसमेंट में अनुभव के साथ किया जाना चाहिए। रीढ़ की हड्डी की चोट के जोखिम को कम करने के लिए (और ड्यूरल के जोखिम को कम करने के लिए) पंचर), एपिड्यूरल स्पेस की अपेक्षित गहराई का ज्ञान महत्वपूर्ण है। एक सामान्य नियम के रूप में, 10 किलो से अधिक वजन वाले बच्चों में एपिड्यूरल स्पेस 1 मिमी/किलोग्राम शरीर के वजन पर पाया जाता है। इस गहराई की गणना के लिए रोगी के शरीर के वजन या उम्र के आधार पर अन्य सूत्र हैं। हालांकि, सबसे अच्छा विकल्प न्यूरैक्सियल एनाटॉमी की पूर्व-प्रक्रियात्मक यूएस इमेजिंग द्वारा गहराई को मापना है (टेबल 1)

एपीड्यूरल हिमाटोमा

एपिड्यूरल हेमेटोमा चिल-ड्रेन में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से जुड़ा दुर्लभ है। ऐसा इसलिए हो सकता है क्योंकि बाल रोगियों में पेरीओपरेटिव अवधि के दौरान एंटीकोगुलेशन प्रोटोकॉल शायद ही कभी इंगित किए जाते हैं। बहरहाल, चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण कोगुलोपैथी या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया वाले रोगियों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया से बचना चाहिए। वयस्क रोगियों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के उपयोग के लिए दिशानिर्देश एंटीथ्रॉम्बोटिक या थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी प्राप्त करने वाले बाल रोगियों में भी लागू किए जाने चाहिए।

संक्रमण

हालांकि पुच्छीय एपिड्यूरल कैथेटर्स से जुड़ी समग्र संक्रमण दर कम प्रतीत होती है, बच्चों में एपिड्यूरल कैथेटर से संबंधित संक्रमण के अलग-अलग मामलों की रिपोर्ट मौजूद है। काठ का एपिड्यूरल कैथेटर्स की तुलना में, कैथेटर के संक्रमण के बारे में कुछ चिंता है, जो कि मलाशय से त्रिक अंतराल की निकटता के कारण लंबे समय तक सावधानी से रखे गए कैथेटर के उपयोग के साथ है। हालांकि अध्ययनों में दुम के दृष्टिकोण के साथ उच्च संक्रमण दर के नैदानिक ​​​​प्रमाण नहीं मिले हैं, बैक्टीरियल उपनिवेशण अधिक होने की सूचना दी गई है। स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस त्वचा पर उपनिवेशित प्रमुख सूक्ष्मजीव है और काठ और दुम के एपिड्यूरल के कैथेटर हैं। दुम कैथेटर की युक्तियों पर ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया भी पाए गए हैं। यहां तक ​​​​कि व्यापक रूप से इस्तेमाल किए जाने वाले सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के साथ, त्रिक ऑस्टियोमाइलाइटिस जैसे संक्रमण अभी भी हो सकते हैं। मल और मूत्र से संदूषण के जोखिम को कम करने के लिए, कैथेटर टनलिंग और कैथेटर को सेफलाड दिशा में ओक्लूसिव ड्रेसिंग के साथ ठीक करने जैसी तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है। एक सख्त सड़न रोकनेवाला तकनीक जिसमें एक बाँझ बंद-जलसेक प्रणाली का उपयोग भी शामिल है, का भी उपयोग किया जाना चाहिए, और स्थानीय ऊतक आघात से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। ड्रेसिंग और प्रवेश स्थल का दैनिक निरीक्षण भी महत्वपूर्ण है, हालांकि ड्रेसिंग को तब तक नहीं बदला जाना चाहिए जब तक कि कड़ाई से आवश्यक न हो। यदि बच्चा अज्ञात मूल के 38 डिग्री सेल्सियस से अधिक लगातार बुखार विकसित करता है, तो कैथेटर को हटा दिया जाना चाहिए और संस्कृति के लिए भेजा जाना चाहिए।

ड्यूरल पंचर और पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द

दुम के एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के दौरान ड्यूरल पंचर असामान्य है अगर सुई को त्रिक नहर में बहुत दूर तक आगे बढ़ने से बचने के लिए सावधानी बरती जाए। सुई की स्थिति को नियंत्रित करने के लिए रीयल-टाइम यूएस इमेजिंग का उपयोग इस जोखिम को बेहद कम करता है। पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द (पीडीपीएच) के उपचार में बिस्तर पर आराम, मौखिक या अंतःशिरा (IV) जलयोजन, एनाल्जेसिया (जैसे, नियमित एसिटामिनोफेन, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स [एनएसएआईडी]), और एंटी-इमेटिक्स शामिल हैं। बिस्तर पर आराम, हालांकि सिरदर्द की गंभीरता से राहत देता है, पीडीपीएच की घटना या अवधि पर कोई प्रभाव नहीं पड़ता है।

वयस्कों में, कैफीन का उपयोग पीडीपीएच के प्रोफिलैक्सिस और उपचार दोनों के लिए किया गया है। कैफीन एडेनोसाइन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करके मस्तिष्क वाहिकासंकीर्णन का कारण बनता है, जो सक्रिय होने पर वाहिकाओं को पतला करता है। सेरेब्रल रक्त प्रवाह को कम करने से मस्तिष्क में रक्त की मात्रा कम हो जाती है और दर्द के प्रति संवेदनशील इंट्राक्रैनील संरचनाओं पर कर्षण कम हो सकता है, इस प्रकार पीडीपीएच से राहत मिलती है। हालांकि, पीडीपीएच की राहत के लिए बच्चों में कैफीन का अक्सर उपयोग नहीं किया जाता है, और एक इष्टतम खुराक अज्ञात है। पीडीपीएच के इलाज के लिए एपिड्यूरल ब्लड पैच का उपयोग वयस्कों में 1960 से सफलता के साथ किया गया है। अब इसके सफल उपयोग की कई रिपोर्टें हैं बच्चे भी। एक एपिड्यूरल रक्त पैच को इंजेक्शन वाले रक्त द्वारा ड्यूरल होल के ऊपर एक जिलेटिनस कवर के गठन के माध्यम से प्रभावी माना जाता है। अल्पावधि में, एपिड्यूरल रक्त पैच छेद को सील कर देता है और सीएसएफ कपाल विस्थापन से बड़े पैमाने पर प्रभाव और इंट्राक्रैनील मात्रा और दबाव को बढ़ाकर सीएसएफ हाइपोटेंशन से राहत देता है। वास्तविक उपचार लंबी अवधि में होता है। बच्चों में, यह अनुशंसा की जाती है कि रेडिकुलर लक्षणों की उपस्थिति का पता लगाने के लिए, यदि संभव हो तो, लगभग 0.3 एमएल / किग्रा ऑटोलॉगस रक्त को जागृत या हल्के से बेहोश करने वाले रोगी में इंजेक्ट किया जाए। PDPH पर एक अधिक संपूर्ण चर्चा प्रस्तुत की गई है पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द.

हेमोडायनामिक प्रभाव और कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के सटीक प्रशासन के बाद बाल रोगियों में रक्तचाप में महत्वपूर्ण परिवर्तन असामान्य हैं। T6 के लिए एक उच्च सहानुभूतिपूर्ण एकल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक बच्चों में हृदय गति, हृदय सूचकांक या रक्तचाप में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं पाया गया है। यहां तक ​​​​कि जब थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक को सामान्य संज्ञाहरण के साथ जोड़ा जाता है, तो आमतौर पर स्वस्थ बाल रोगियों में कार्डियोवैकुलर स्थिरता बनाए रखी जाती है। इसलिए, हाइपोटेंशन को कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया और/या इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के संदेह को बढ़ा देना चाहिए जिससे स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता हो। इन जटिलताओं से इंकार किए जाने के बाद, अन्य कारणों, जैसे हाइड्रेशन की स्थिति, इंट्रावास्कुलर फिलिंग प्रेशर, और इनोट्रोपिक अवस्था, और एनेस्थीसिया की गहराई का आकलन किया जाना चाहिए।

यदि कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया हुआ है, तब तक सहायक उपाय प्रदान किए जाने चाहिए जब तक कि ब्लॉक का प्रभाव समाप्त न हो जाए। हालांकि, कुल स्पाइनल एनेस्थेसिया के जीवन-धमकाने वाले विस्तार की स्थिति में, यदि सहायक उपायों का प्रयास न तो प्रभावी है और न ही एक विकल्प है, तो सेरेब्रोस्पाइनल लैवेज को अंतिम पैंतरेबाज़ी के रूप में माना जा सकता है। एक केस रिपोर्ट ने सुझाव दिया है कि सीएसएफ के 20-30 एमएल को वापस लिया जा सकता है और एपिड्यूरल कैथेटर के माध्यम से 30-40 एमएल प्रिजर्वेटिव-फ्री नॉर्मल सेलाइन, रिंगर के लैक्टेट, या प्लास्मालाइट से बदला जा सकता है। यह हस्तक्षेप पुनर्प्राप्ति समय को कम कर सकता है, संभावित न्यूरोटॉक्सिक अपमान को कम कर सकता है, और पोस्टड्यूरल पंचर की घटनाओं को कम कर सकता है। हालांकि, सेरेब्रोस्पाइनल लैवेज पर सीमित अनुभव और जानकारी के आलोक में, बच्चों में इस तकनीक का उपयोग करने से पहले संभावित जोखिमों और लाभों का मूल्यांकन केस-दर-मामला आधार पर किया जाना चाहिए।

स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता

स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (अंतिम) अक्सर एपिड्यूरल रक्त वाहिकाओं में आकस्मिक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से उपजा है। सावधान आकांक्षा और परीक्षण खुराक का उपयोग करके अक्सर इस जटिलता से बचा जा सकता है। टेबल 2 एपिड्यूरल ब्लॉक में परीक्षण खुराक के लिए सिफारिशों को सारांशित करता है। सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के लिए, जब तेज-इत्तला दे दी गई सुइयों का उपयोग किया जाता है, तो संवहनी पंचर और स्थानीय संवेदनाहारी अवशोषण होने की अधिक संभावना होती है। निरंतर एपिड्यूरल जलसेक के लिए, बड़े बच्चों की तुलना में नवजात शिशुओं और बहुत छोटे शिशुओं को स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के लिए अधिक जोखिम होता है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहवर्ती संक्रमण प्राप्त करने वाले बच्चों में दौरे की सूचना मिली है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स (≤ 0.125% बुपीवाकेन) के पतला समाधान का उपयोग करके और वर्तमान खुराक सिफारिशों का पालन करके इससे बचा जा सकता है (ऊपर "बच्चों में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स" देखें)।

इससे भी महत्वपूर्ण बात यह है कि एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के प्रशासन के दौरान सतर्क निगरानी प्राथमिकता होनी चाहिए। अंतिम उपचार के लिए दिशानिर्देश सभी अस्पताल क्षेत्रों में आसानी से उपलब्ध होने चाहिए जहां स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग किया जाता है। वार्ड के सभी कर्मियों को जहां एपिड्यूरल इन्फ्यूजन से गुजरने वाले रोगियों की देखभाल की जाती है, उन्हें लक्षणों की पहचान और LAST के उपचार में प्रशिक्षित किया जाना चाहिए। इसके अलावा, प्रत्येक मामले में उपयोग की जाने वाली क्षेत्रीय तकनीक और जलसेक का पूरा रिकॉर्ड रोगी के अवलोकन चार्ट के साथ मौजूद होना चाहिए।

अन्य प्रतिकूल प्रभाव

286 बाल रोगियों से संभावित एकत्रित आंकड़ों के आधार पर एक पूर्वव्यापी समीक्षा में, प्रुरिटस (26.1%), मतली और उल्टी (16.9%), और मूत्र प्रतिधारण (20.8%) बुपीवाकेन के जलसेक का उपयोग करके एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के दौरान सबसे आम दुष्प्रभाव थे। और फेंटेनाइल। 2% से कम रोगियों में बेहोश करने की क्रिया और अत्यधिक अवरोध प्रत्येक हुआ। श्वसन अवसाद की घटना 4.2% थी, लेकिन गंभीर श्वसन अवसाद के लिए नालोक्सोन का प्रशासन कभी भी आवश्यक नहीं था। यदि दुम की सुई बहुत अधिक कोण पर हो तो मलाशय का छिद्र हो सकता है। टेबल 3 सामान्य प्रतिकूल प्रभावों के लिए अनुशंसित उपचारों को सारांशित करता है।

बाल चिकित्सा सर्जरी के लिए एपिड्यूरल ब्लॉक: तकनीक

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया एकल-इंजेक्शन या निरंतर-जलसेक तकनीक के माध्यम से दिया जा सकता है। सुइयों और कैथेटर को दुम, काठ या वक्ष स्तर पर डाला जा सकता है। एपिड्यूरल तकनीक का मुख्य लक्ष्य सुई और/या कैथेटर को एपिड्यूरल स्पेस में सही स्थिति में लाना है। आकांक्षा परीक्षण और परीक्षण खुराक संभावित अनजाने इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल दवा प्रशासन का संकेत देते हैं। एपिड्यूरल स्टिमुलेशन, एपिड्यूरल इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी), और अमेरिकी तकनीकों को पारंपरिक एक्स-रे इमेजिंग के अलावा सटीक एपिड्यूरल सुई या कैथेटर प्लेसमेंट में सहायता के लिए विकसित किया गया है।

उचित एपिड्यूरल सुई या कैथेटर प्लेसमेंट की पुष्टि

आकांक्षा और परीक्षण खुराक

कुल स्पाइनल और इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से बचने के लिए लोकल एनेस्थेटिक इंजेक्शन से पहले किया गया एस्पिरेशन टेस्ट किया जाता है। हालांकि, रक्त की एक नकारात्मक आकांक्षा या सीएसएफ को उचित सुई और कैथेटर प्लेसमेंट का पूर्ण संकेतक नहीं माना जाना चाहिए। नसें इतनी छोटी होती हैं कि वे आकांक्षा पर आसानी से गिर सकती हैं; इसलिए, 2-एमएल सिरिंज का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है, धीरे-धीरे एस्पिरेट करें, और मुक्त प्रवाह देखने के लिए हवा में खुलने पर विचार करें।

दुम स्थान में स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन लगाते समय रोगी के ईसीजी की लगातार निगरानी की जानी चाहिए। एपिनेफ्रीन परीक्षण खुराक (25 एमसीजी/किलोग्राम) के इंजेक्शन के बाद ईसीजी विशिष्टता में परिवर्तन (यानी, टी तरंग में 0.5% वृद्धि) इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन की भविष्यवाणी करने में मदद कर सकता है।

यदि संभव हो, तो रोगी को एपिड्यूरल ब्लॉक के पूरे प्लेसमेंट और प्रारंभिक खुराक के दौरान सहज वेंटिलेशन के तहत रखा जाना चाहिए। रोगी के सांस लेने के पैटर्न में कोई भी बदलाव एक चेतावनी है कि कुछ गलती से हो सकता है: यदि स्थानीय संवेदनाहारी का प्रणालीगत अवशोषण हो तो श्वसन अवसाद; इंजेक्शन पर दर्द होने पर टैचीपनिया; या टैचीपनिया के बाद ब्रैडीपनिया होता है यदि स्थानीय संवेदनाहारी का इंट्राटेकल प्रशासन हुआ हो (देखें .) टेबल 2). टेबल 4 एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट की पुष्टि के लिए विभिन्न तरीकों का सार प्रस्तुत करता है।

रेडियोग्राफिक तरीके

एक विपरीत एजेंट के साथ एक्स-रे इमेजिंग एक विशिष्ट रीढ़ की हड्डी के स्तर पर कैथेटर की नोक की सटीक पहचान करता है।

कंट्रास्ट के बिना एक रेडियोग्राफ़, हालांकि, अनजाने इंट्राथेकल या सबड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट को सही एपिड्यूरल प्लेसमेंट से अलग नहीं कर सकता है। इसके अलावा, मानक एक्स-रे एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को सम्मिलन के दौरान कैथेटर की स्थिति को समायोजित करने की अनुमति नहीं देता है जब तक कि फ्लोरोस्कोपी का उपयोग नहीं किया जाता है। यद्यपि फ्लोरोस्कोपी वास्तविक समय की निगरानी और आगे बढ़ने वाले कैथेटर के समायोजन की अनुमति देता है, इसके लिए अतिरिक्त सेटअप की आवश्यकता होती है, खर्च में वृद्धि होती है, और रोगी के आयनकारी विकिरण के संपर्क में वृद्धि होती है। नतीजतन, फ्लोरोस्कोपी की नियमित रूप से सिफारिश नहीं की जाती है और आमतौर पर यह कठिन और/या विशेष परिस्थितियों तक सीमित होती है, जैसे कि कैंसर के दर्द के लिए लंबे समय तक एपिड्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट।

एपिड्यूरल स्टिमुलेशन टेस्ट (त्सुई टेस्ट) और एपिड्यूरल ईसीजी तकनीक

एक कम-वर्तमान विद्युत उत्तेजना परीक्षण (त्सुई परीक्षण; चित्रा 1) सम्मिलन के दौरान एपिड्यूरल कैथेटर की स्थिति की निगरानी और मार्गदर्शन करने का सुझाव दिया गया है। सेट-अप के लिए तंत्रिका उत्तेजक के कैथोड लेड (ब्लॉक के लिए काला) को इलेक्ट्रोड एडेप्टर के माध्यम से एपिड्यूरल कैथेटर से जोड़ा जाना आवश्यक है, जबकि एनोड लीड ग्राउंडिंग साइट के रूप में रोगी की त्वचा पर एक इलेक्ट्रोड से जुड़ा होता है। उत्तेजना प्रतिक्रिया की गलत व्याख्या से बचने के लिए (उदाहरण के लिए, एक स्थानीय मांसपेशियों के संकुचन को एपिड्यूरल उत्तेजना के साथ भ्रमित किया जा सकता है), ग्राउंडेड इलेक्ट्रोड को थोरैसिक एपिड्यूरल के लिए निचले छोर पर और काठ के एपिड्यूरल के लिए ऊपरी छोर पर रखा जाता है। एपिड्यूरल कैथेटर टिप (तंत्रिका जड़ों से 1-2 सेमी) का सही स्थान 1 एमए और 10 एमए के बीच वर्तमान के साथ प्राप्त मोटर प्रतिक्रिया द्वारा इंगित किया जाता है। काफी कम थ्रेशोल्ड करंट (<1 mA) के साथ देखी गई मोटर प्रतिक्रिया बताती है कि कैथेटर सबराचनोइड या सबड्यूरल स्पेस में है या तंत्रिका जड़ के करीब है। हालांकि पुरानी रीढ़ की हड्डी की उत्तेजना दर्द प्रबंधन का एक सुरक्षित और प्रभावी साधन है, लेकिन इस एपिड्यूरल उत्तेजना परीक्षण की सुरक्षा पूरी तरह से ज्ञात नहीं है। हालांकि, यह अनुमान है कि इस परीक्षण से एक संक्षिप्त आंतरायिक विद्युत उत्तेजना का जोखिम न्यूनतम है। टेबल 5 मोटर प्रतिक्रिया और विद्युत प्रवाह के अनुसार विभिन्न कैथेटर स्थानों को सारांशित करता है।

फिगर 1। त्सू उत्तेजक एपिड्यूरल कैथेटर किट।

एपिड्यूरल उत्तेजना तकनीक का एक नुकसान यह है कि यदि कोई महत्वपूर्ण नैदानिक ​​​​न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक मौजूद है या एपिड्यूरल स्पेस में स्थानीय एनेस्थेटिक्स को प्रशासित किया गया है, तो इसे मज़बूती से नहीं किया जा सकता है। इस सीमा को पार करने के लिए, ईसीजी निगरानी का उपयोग करते हुए एक वैकल्पिक निगरानी तकनीक का सुझाव दिया गया है। सर्जरी के लिए आवश्यक रीढ़ की हड्डी के स्तर पर एक संदर्भ ईसीजी की निगरानी की जाती है; इसके बाद इसकी तुलना एपिड्यूरल कैथेटर टिप से बनने वाले ईसीजी से की जाती है क्योंकि यह थ्रेडेड सेफलाड होता है। दुर्भाग्य से, यह तकनीक सूक्ष्म क्यूआरएस परिसरों में आसानी से अंतर नहीं कर सकती है जहां कैथेटर को थोड़ी दूरी पर पिरोया जाता है; न तो यह इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल कैथेटर पोजिशनिंग को पहचानता है।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

चूंकि एपिड्यूरल ब्लॉक का मुख्य लक्ष्य एपिड्यूरल स्पेस में सुई और/या कैथेटर को सटीक रूप से रखना है, इसलिए त्वचा की सतह से एपिड्यूरल स्पेस तक अपेक्षित गहराई का ज्ञान अत्यंत महत्वपूर्ण है। टेबल 1 बच्चों में इस गहराई की गणना करने के लिए कुछ सूत्रों का सार प्रस्तुत करता है। जहां उपलब्ध हो, अमेरिका संरचनात्मक स्थलों की वास्तविक समय की पहचान और एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का अधिक सटीक अनुमान लगाने की अनुमति देता है। ब्लॉक करने से पहले और विशेष रूप से कठिन मामलों में, जैसे कि स्कोलियोसिस या सैक्रल डिम्पल वाले रोगियों में, सभी बच्चों में अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ शरीर रचना को स्कैन करने की अत्यधिक अनुशंसा की जाती है। अमेरिका नवजात शिशुओं में एपिड्यूरल स्पेस के भीतर सुई के दृश्य की भी अनुमति देता है। शिशुओं में, अमेरिका द्रव के इंजेक्शन को देखकर प्रत्यक्ष या परोक्ष रूप से एपिड्यूरल कैथेटर उन्नति का पता लगा सकता है।

एपिड्यूरल दृष्टिकोण

एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के सबसे आम प्रकार दुम एनाल्जेसिया (जो बच्चों में सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली क्षेत्रीय तकनीक है), लम्बर एपिड्यूरल एनाल्जेसिया और थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया हैं।

कॉडल एपिड्यूरल एनाल्जेसिया: सिंगल-इंजेक्शन तकनीक

बाल चिकित्सा अभ्यास में पेरिऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए सिंगल-इंजेक्शन कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। एकल इंजेक्शन के रूप में, यह निचले पेट और निचले अंगों से जुड़े यूरोलॉजिक, सामान्य और आर्थोपेडिक सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों के लिए एक विश्वसनीय और प्रभावी ब्लॉक प्रदान करता है। एक एकल-इंजेक्शन कॉडल एपिड्यूरल हर मामले के लिए उपयुक्त नहीं हो सकता है क्योंकि इसमें सीमित त्वचीय वितरण और कार्रवाई की एक छोटी अवधि होती है। नए स्थानीय एनेस्थेटिक्स और सहायक, साथ ही निरंतर कैथेटर दृष्टिकोण, इन सीमाओं को पार कर सकते हैं।

कॉडल एनाल्जेसिया के लिए सुई का चुनाव

सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के लिए कई तरह की सुइयां उपलब्ध हैं। सुई का आकार या प्रकार सफलता की दर या दुम के ब्लॉक की जटिलताओं की घटनाओं को प्रभावित नहीं करता है। जब sacrococcygeal बंध पंचर हो जाता है, तो स्टाइल के साथ शॉर्ट-बेवल Tuohy या क्रॉफर्ड सुई (लंबाई में 5 सेमी) एक बेहतर स्पर्श संवेदना प्रदान करते हैं। 1 वर्ष या उससे अधिक उम्र के बच्चों के लिए, 22-गेज सुई का उपयोग किया जाता है; 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों के लिए, 25-गेज सुई का उपयोग किया जा सकता है। स्टाइल वाली सुई के उपयोग से दुम के स्थान में एक त्वचीय प्लग लगाने के जोखिम को कम किया जा सकता है, हालांकि एपिड्यूरल स्पेस में एक एपिडर्मल सेल ग्राफ्ट ट्यूमर की अभी तक रिपोर्ट नहीं की गई है। कुछ लेखक 22-गेज एंजियोकैथ के उपयोग की वकालत करते हैं, यह सुझाव देते हुए कि इस सुई के साथ इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट और इंट्राओसियस प्लेसमेंट का पता लगाना आसान है। एंजियोकैथ का उपयोग केवल सिंगल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के लिए किया जाता है और खुराक दिए जाने के बाद इसे वापस ले लिया जाता है (यानी, यह एपिड्यूरल कॉडल कैथेटर होने का इरादा नहीं है)। एंजियोकैथ के साथ ऊतक कोरिंग से बचने के लिए, किसी भी इंजेक्शन से पहले सुई को हटा दिया जाना चाहिए।

सिंगल-इंजेक्शन कॉडल एपिड्यूरल ब्लॉक करने की तकनीक

सभी बच्चों में, प्रक्रिया के दौरान गर्मी के नुकसान की पर्याप्त रोकथाम सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है। शिशुओं में, हम एक बाँझ पारदर्शी ड्रेप के साथ गर्मी के नुकसान को रोकने की सलाह देते हैं क्योंकि इससे रोगी की सांस लेने की कल्पना भी हो सकेगी (चित्रा 2) रोगी को लेटरल डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है, जिसमें गर्दन मुड़ी हुई होती है और घुटनों को छाती तक खींचा जाता है। उचित स्थिति के बाद, दुम एपिड्यूरल ब्लॉक के लिए स्थलचिह्न (चित्रा 3) बच्चों में आसानी से पहचाने जाते हैं: प्रारंभ में कोक्सीक्स की पहचान की जाती है, और, मध्य रेखा में एक सेफलाड फैशन में तालु को जारी रखते हुए, मध्य रेखा के दोनों ओर लगभग 1 सेमी की दूरी पर त्रिक कॉर्नुआ महसूस किया जा सकता है। त्रिक अंतराल को त्रिक कॉर्नुआ के दो बोनी प्रमुखताओं के बीच एक अवसाद के रूप में महसूस किया जाता है। बाँझ परिस्थितियों में, सुई को त्वचा से लगभग 70 डिग्री के कोण पर त्रिक अंतराल में डाला जाता है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि एक विशिष्ट "पॉप" महसूस न हो जाए क्योंकि sacrococcygeal बंधन पंचर हो जाता है। इस पंचर के बाद, सुई के कोण को लगभग 20-30 डिग्री तक कम किया जाना चाहिए, जबकि सुई दुम की नहर में 2-4 मिमी उन्नत होती है। इस बिंदु से पहले किसी भी प्रगति की अनुशंसा नहीं की जाती है क्योंकि अनजाने में ड्यूरल पंचर का जोखिम काफी बढ़ जाता है। यदि एंजियोकैथ का उपयोग किया जाता है, तो प्लास्टिक कैथेटर को सुई के ऊपर दुम के एपिड्यूरल स्पेस में आसानी से उन्नत किया जाना चाहिए।

फिगर 2। रोगी के दृश्य की अनुमति देने और गर्मी के नुकसान को रोकने के लिए नवजात शिशुओं और शिशुओं में पारदर्शी कवर का उपयोग किया जाता है। यूएस मशीन को विपरीत दिशा में रखा गया है।

फिगर 3। दुम ब्लॉक के लिए रोगी की स्थिति और स्थलचिह्न।

अमेरिका का उपयोग मील का पत्थर आधारित तकनीक से पहले दुम की शारीरिक रचना का आकलन करने या सुई लगाने के लिए मार्गदर्शन करने के लिए किया जा सकता है। रीढ़ की हड्डी में विकृति के त्वचीय कलंक वाले बच्चों की जांच में पूर्व-मूल्यांकन विशेष रूप से उपयोगी है। रोगी को लेटरल डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है और घुटनों को छाती की ओर मोड़ा जाता है। यूएस मशीन को ऑपरेटर के सामने रखा गया है ताकि वह अपने हाथों को स्क्रीन की ओर देख सके। रोगी को तैयार किया जाता है, और अमेरिकी जांच को निष्फल रूप से कवर किया जाता है। एक उच्च-आवृत्ति जांच का उपयोग किया जाता है: शिशुओं में एक रैखिक हॉकी-स्टिक जांच का उपयोग किया जाता है, जबकि एक बड़े पदचिह्न के साथ एक जांच 10 किलोग्राम से अधिक वजन वाले बच्चों में बेहतर होती है, क्योंकि यह एक समय में अधिक इंटरवर्टेब्रल रिक्त स्थान को चित्रित करने की अनुमति देता है। मध्य समांतरतल्य।

जांच पहले त्रिकास्थि स्तर पर अनुप्रस्थ तल में स्थित होती है; इसे शॉर्ट-एक्सिस व्यू (SAX) कहा जाता है। कॉर्नुआ और sacrococcygeal झिल्ली (SCM) की सटीक स्थिति परिभाषित की गई है (चित्रा 4) छवि के बीच में sacrococcygeal झिल्ली के साथ (चित्रा 5), फिर जांच को निचले त्रिकास्थि के ऊपर एक मध्य रेखा धनु स्थिति में 90 डिग्री घुमाया जाता है, जिसे दीर्घ-अक्ष दृश्य (LAX; चित्रा 6) एससीएम और ओएस त्रिकास्थि के उदर और पृष्ठीय परत, बीच में दुम एपिड्यूरल स्थान के साथ, आसानी से पहचाने जाते हैं। छोटे बच्चों में, इस स्थिति में ड्यूरल सैक दिखाई दे सकता है, हालांकि बड़े बच्चों में आपको अधिक सेफलाड दिशा में अधिक स्कैन करने की आवश्यकता होती है (चित्रा 7) इन आंदोलनों को विपरीत क्रम में किया जा सकता है, लेकिन दोनों अक्षों में अंतरिक्ष की पूरी खोज की सिफारिश की जाती है।

फिगर 4। लघु-अक्ष दृश्य में अमेरिकी जांच।

फिगर 5। त्रिक कॉर्निया और sacrococcygeal झिल्ली दिखाते हुए लघु-अक्ष दृश्य में अमेरिकी छवि।

फिगर 6। लॉन्ग-एक्सिस व्यू में अमेरिकी जांच।

फिगर 7। ओएस त्रिकास्थि में sacrococcygeal झिल्ली और दुम के एपिड्यूरल स्पेस को दिखाते हुए लंबे-अक्ष दृश्य में अमेरिकी छवि

दुम की शारीरिक रचना के इस पूर्व-प्रक्रियात्मक अमेरिकी मूल्यांकन के बाद, सुई को किसी भी अक्ष में जांच के साथ त्रिक अंतराल में पेश किया जा सकता है। यदि जांच एसएएक्स में आयोजित की जाती है, तो सुई सम्मिलन स्वचालित रूप से आउट-ऑफ-प्लेन (ओओपी) दृष्टिकोण में होगा (चित्रा 8) यदि जांच एलएएक्स में आयोजित की जाती है, तो सुई सम्मिलन इन-प्लेन (आईपी) दृष्टिकोण में होगा (चित्रा 9).

स्कैन के दौरान नीडल इंसर्शन एंगल नोट किया जाता है। सुई को दुम के स्थान में 2-4 मिमी आगे बढ़ाया जा सकता है, और स्टाइललेट को हटा दिया जाता है। सुई के इष्टतम दुम स्थान को सुनिश्चित करने के लिए, खारा या स्थानीय संवेदनाहारी का एक छोटा बोल्ट मध्य रेखा में जांच के साथ अमेरिकी मार्गदर्शन में प्रशासित किया जाता है (LAX; चित्रा 10) यूएस स्क्रीन में ड्यूरल सैक की कल्पना करने के लिए जांच को मस्तक के रूप में तैनात किया गया है (चित्रा 11) जब इंजेक्शन शुरू होता है, तो आप देखेंगे कि ड्यूरा उदर रूप से विस्थापित हो रहा है, खासकर छोटे बच्चों में। स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की निगरानी मध्य रेखा में या एक पैरामेडियन धनु अक्ष में जांच मस्तक को रीढ़ की हड्डी तक ले जाकर की जा सकती है (चित्रा 12) अधिक मस्तक की स्थिति में एसएएक्स में जांच के साथ एक ही ड्यूरा आंदोलन की कल्पना की जा सकती है (आंकड़े 13 और 14).

फिगर 8। शॉर्ट-एक्सिस व्यू और आउट-ऑफ-प्लेन सुई सम्मिलन में यूएस जांच।

Fआईजीयूआर 9. लॉन्ग-एक्सिस व्यू और इन-प्लेन सुई इंसर्शन में यूएस जांच।

फिगर 10। यूएस-निर्देशित इंजेक्शन।

फिगर 11। लांगएक्सिस व्यू में इंजेक्शन से पहले ड्यूरल सैक की कल्पना की गई।

फिगर 12। लंबी-अक्ष दृश्य में इंजेक्शन के बाद ड्यूरा आंदोलन।

फिगर 13। लघु-अक्ष दृश्य में इंजेक्शन से पहले ड्यूरा की कल्पना की गई।

फिगर 14। लघु-अक्ष दृश्य में इंजेक्शन के बाद ड्यूरा आंदोलन।

सही स्थानीय संवेदनाहारी वितरण की पुष्टि

क्लासिक "पॉप" महसूस किया जाता है क्योंकि एससीएम छेदा जाता है, आमतौर पर उचित दुम सुई प्लेसमेंट की पुष्टि करने की मांग की जाती है। चमड़े के नीचे के उभार की अनुपस्थिति और इंजेक्शन पर प्रतिरोध की कमी सुई के सही स्थान और स्थानीय संवेदनाहारी वितरण के अतिरिक्त संकेत हैं। सुई की आकांक्षा रक्त और सीएसएफ से स्पष्ट होनी चाहिए, और इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट को रद्द करने के लिए एपिनेफ्रिन की एक परीक्षण खुराक के लिए एक नकारात्मक प्रतिक्रिया का भी उपयोग किया जाना चाहिए। अमेरिका का उपयोग दुम के स्थान में वास्तविक समय में सुई मार्गदर्शन प्रदान करने और स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार का आकलन करने के लिए किया गया है। हाल के अमेरिकी अध्ययनों से पता चला है कि स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा शिशुओं और बच्चों में दुम के ब्लॉक के दौरान इसके कपाल प्रसार से संबंधित नहीं है। प्रारंभ में, स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार के अमेरिकी आकलन को डर्मेटोम तक पहुंचने का एक भविष्यवक्ता माना जाता था, लेकिन यह मामला साबित नहीं हुआ क्योंकि अधिकांश कॉडल ब्लॉक सफल होते हैं, बावजूद इसके कि स्प्रेड सेफलाड की तत्काल निगरानी की कमी होती है। हालांकि, यह पाया गया है कि एपिड्यूरल स्पेस में स्थानीय संवेदनाहारी का द्वितीयक प्रसार होता है। यह दो पैटर्न में होता है: पृष्ठीय से उदर एपिड्यूरल स्पेस तक एक क्षैतिज अंतःस्रावी पुनर्वितरण और एक विलंबित अनुदैर्ध्य कपाल फैलता है क्योंकि ड्यूरा अपनी मूल स्थिति में लौटता है, इस प्रकार एपिड्यूरल स्थानीय संवेदनाहारी सेफलाड को धक्का देता है। सीएसएफ (जिसे "सीएसएफ रिबाउंड मैकेनिज्म" कहा जाता है) का देखा गया द्विदिश आंदोलन भी प्रारंभिक यूएस-मूल्यांकन प्रसार और त्वचीय परीक्षण द्वारा निर्धारित अंतिम अधिक सेफलाड प्रभाव के बीच अंतर के एक घटक को समझाने में मदद करता है। स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार में सबसे अच्छी भविष्यवाणी कैसे करें, यह निर्धारित करने के लिए अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ अधिक अध्ययन की आवश्यकता है।

कॉडल एपिड्यूरल एनाल्जेसिया: निरंतर तकनीक

निरंतर दुम एपिड्यूरल एनाल्जेसिया एकल-इंजेक्शन तकनीक की सीमित अवधि और खंडीय प्रभाव पर काबू पाती है। कॉडल कैथेटर्स को काठ या वक्ष स्तर तक उन्नत किया जा सकता है। निरंतर दुम के एनाल्जेसिया के लिए सुई डालने की तकनीक एकल-इंजेक्शन दुम दृष्टिकोण के समान है। यह IV कैथेटर (18-गेज एपिड्यूरल कैथेटर के लिए 20-गेज एंजियोकैथेटर या 16-गेज एपिड्यूरल कैथेटर के लिए 19-गेज एंजियोकैथेटर) या 18-गेज क्रॉफर्ड या टुओही सुई के साथ sacrococcygeal झिल्ली के माध्यम से डाला जा सकता है। , जैसा कि एकल-इंजेक्शन तकनीक के लिए वर्णित है। एपिड्यूरल कैथेटर को फिर दुम के स्थान से लक्ष्य स्तर तक सावधानी से उन्नत किया जाता है। कैथेटर के पारित होने के लिए मामूली प्रतिरोध को आमतौर पर रोगी के कशेरुक स्तंभ के सरल मोड़ या विस्तार और/या कैथेटर के माध्यम से सामान्य खारा इंजेक्शन द्वारा दूर किया जा सकता है। कुछ लेखक एक विशेष उत्तेजना एपिड्यूरल कैथेटर (त्सुई परीक्षण, एरो इंटरनेशनल इंक, रीडिंग, पीए का उपयोग करके एपिड्यूरल पोजिशनिंग सिस्टम) का उपयोग करते हैं।

यह जानना अत्यंत महत्वपूर्ण है कि कैथेटर की नोक अंत में कहाँ स्थित है: बहुत कम कैथेटर टिप स्तर के परिणामस्वरूप खराब एनाल्जेसिया होगा; बहुत अधिक श्वसन अवसाद का कारण हो सकता है। हालांकि, क्योंकि कैथेटर एपिड्यूरल स्पेस में रैखिक रूप से यात्रा नहीं करते हैं, रोगी की पीठ के खिलाफ कैथेटर की लंबाई को मापने से लक्षित सर्जिकल स्तर का सटीक निर्धारण नहीं होता है। इसलिए, कैथेटर टिप के स्थान को एक वस्तुनिष्ठ परीक्षण का उपयोग करके सत्यापित किया जाना चाहिए, जैसा कि पिछले खंड (यानी, रेडियोग्राफी, तंत्रिका उत्तेजना, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी, या, अधिमानतः, यूएस) में वर्णित है।

इन तकनीकों को बोझिल या बेमानी माना जा सकता है, और 1 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में, शैशवावस्था के दौरान काठ का वक्र का विकास कैथेटर की आसान सेफलाड उन्नति को रोक सकता है। इसलिए, कुछ ने सुझाव दिया है कि दुम कैथेटर प्लेसमेंट 1 वर्ष से कम उम्र के रोगियों तक सीमित होना चाहिए। लेखकों की यह राय है कि कम से कम 1 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में, कैथेटर्स को यथासंभव सर्जिकल डर्मेटोम के करीब रखा जाना चाहिए। इसलिए सभी मामलों में उपयुक्त बाल चिकित्सा और अल्ट्रासोनोग्राफिक प्रशिक्षण की सिफारिश की जाती है और छोटे बच्चों में लम्बर या थोरैसिक एपिड्यूरल करने से पहले अनिवार्य है।

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थीसिया

काठ का एपिड्यूरल एनाल्जेसिया आमतौर पर निरंतर संक्रमण के लिए उपयोग किया जाता है और शायद ही कभी एकल-इंजेक्शन तकनीक के रूप में उपयोग किया जाता है। एक सीधा काठ का दृष्टिकोण मुख्य रूप से निचले छोर की सर्जरी के दौरान और बाद में दर्द नियंत्रण के लिए संकेत दिया जाता है। काठ का एपिड्यूरल प्लेसमेंट, विशेष रूप से छोटे बच्चों में, सामान्य संज्ञाहरण के शामिल होने के बाद किया जाता है। हालाँकि, यह दृष्टिकोण सहकारी बच्चों और किशोरों के एक चुनिंदा समूह में भी किया जा सकता है। सीधे सुई के आघात से बचने के लिए रीढ़ की हड्डी के अंत के स्तर से ऊपर काठ का एपिड्यूरल एनाल्जेसिया करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए।

काठ का एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट के लिए एक मिडलाइन दृष्टिकोण को प्राथमिकता दी जाती है। एपिड्यूरल स्पेस की पहचान आमतौर पर खारा प्रतिरोध (एलओआर) के नुकसान से हासिल की जाती है। विशेष रूप से नवजात शिशुओं और शिशुओं में शिरापरक वायु एम्बोलिज्म शुरू करने के जोखिम के कारण एलओआर टू एयर से बचा जाना चाहिए। बच्चों को सीधे काठ का एपिड्यूरल प्लेसमेंट के लिए पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाना चाहिए। 1 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में, एक 18-गेज, 5-सेमी Tuohy सुई, प्रत्येक 0.5 सेमी चिह्नित, 20-गेज एपिड्यूरल कैथेटर के साथ अक्सर उपयोग किया जाता है। 1 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में, एक 20-गेज, 5-सेमी Tuohy सुई, प्रत्येक 0.5 सेमी चिह्नित, 22-गेज कैथेटर के साथ विचार किया जाना चाहिए। हालांकि, ये संकरे कैथेटर अधिक बार किंक, बंद और रिसाव हो जाते हैं। हालांकि अधिकांश बाल रोगियों में इंटरवर्टेब्रल स्पेस और लिगामेंटम फ्लेवम की पहचान आसान है, लिगामेंटम फ्लेवम बच्चों में कम तन्य हो सकता है; इसलिए इस परत में प्रवेश करते समय एक विशिष्ट "पॉप" को आसानी से महसूस नहीं किया जा सकता है। इसके अलावा, त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस तक की दूरी बहुत सतही हो सकती है। त्वचा से एपिड्यूरल स्थान की दूरी का अनुमान लगाने के लिए सूत्र प्रस्तावित किए गए हैं (देखें टेबल 1) हालांकि, सूत्र केवल एक दिशानिर्देश हैं और एपिड्यूरल सुई प्लेसमेंट के कोण के अनुसार बदलते हैं। आज, एपिड्यूरल गहराई का आकलन करने के लिए सबसे अच्छा उपलब्ध तरीका यूएस इमेजिंग है। एक पैरामेडियन तिरछा धनु तल में जांच के साथ, त्वचा से लिगामेंटम फ्लेवम की दूरी को यूएस मशीन के कैलीपर से मापा जाता है। यह माप उस गहराई का एक अच्छा अनुमान प्रदान करता है जिस पर एलओआर महसूस किया जा रहा है। इसलिए, प्रत्येक व्यक्तिगत रोगी के एक पूर्व-प्रक्रियात्मक अमेरिकी मूल्यांकन की अत्यधिक अनुशंसा की जाती है।

लम्बर एपिड्यूरल तकनीक के सटीक विवरण के लिए, नीचे "थोरेसिक एपिड्यूरल एनेस्थीसिया" देखें (आंकड़े एक थोरैसिक एपिड्यूरल प्लेसमेंट को दर्शाते हैं)।

लम्बर-टू-थोरैसिक एपिड्यूरल दृष्टिकोण

काठ का मार्ग के माध्यम से रखे गए कैथेटर उन्नत सेफलाड से वक्षीय कशेरुक स्तर तक हो सकते हैं। बड़े बच्चों में दुम स्थान में कैथेटर को आगे बढ़ाते समय आने वाली समस्याओं के समान, महत्वपूर्ण प्रतिरोध भी काठ के एपिड्यूरल कैथेटर्स को वक्ष स्तर तक आसान प्रगति को रोकता है। एक दुम दृष्टिकोण के माध्यम से उत्तेजना का उपयोग करते हुए अनुकूल परिणामों के बावजूद, केवल एक मामले की रिपोर्ट ने एपिड्यूरल उत्तेजना मार्गदर्शन के साथ काठ मार्ग के माध्यम से एक वक्ष एपिड्यूरल कैथेटर के सफल प्लेसमेंट का प्रदर्शन किया है। इसलिए, लेखक कैथेटर को सर्जिकल साइट के जितना करीब हो सके रखने की सलाह देते हैं।

थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया

भारी बेहोश करने की क्रिया या सामान्य संज्ञाहरण के तहत थोरैसिक एपिड्यूरल रखने की सुरक्षा से संबंधित विवाद मौजूद है, क्योंकि बेहोश रोगी ऐसे लक्षणों की रिपोर्ट करने में असमर्थ हैं जो संभावित तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को चेतावनी दे सकते हैं एपिड्यूरल सम्मिलन के दौरान रीढ़ की हड्डी में सीधी सुई का आघात दुर्लभ है लेकिन विनाशकारी जटिलताओं का कारण बन सकता है . रिपोर्ट में जागृत और संवेदनाहारी दोनों रोगियों में एपिड्यूरल प्लेसमेंट के दौरान रीढ़ की हड्डी में सीधे सुई के आघात के विस्तृत मामले हैं। थोरैसिक सर्जरी के लिए, कैथेटर को चीरा के त्वचीय स्तर के जितना संभव हो उतना करीब पेश किया जाना चाहिए।

काठ और दुम के एपिड्यूरल रिक्त स्थान से थोरैसिक स्तर तक कैथेटर की उन्नति केवल 1 वर्ष तक के बच्चों में एक विकल्प है। हालांकि, काठ की वक्रता के विकास के कारण उम्र बढ़ने के साथ एपिड्यूरल स्पेस में कैथेटर्स की उन्नति कठिन हो जाती है।

तृतीयक देखभाल केंद्रों में थोरैसिक एपिड्यूरल कैथेटर्स का सीधा प्लेसमेंट अधिक आम है, जहां अच्छी तरह से प्रशिक्षित बाल चिकित्सा एनेस्थेसियोलॉजिस्ट प्रमुख सर्जरी से गुजरने वाले बच्चों पर ब्लॉक करते हैं। प्रीप्रोसेडुरल अल्ट्रासोनोग्राफी इमेजिंग की जोरदार सिफारिश की जाती है। इसके अलावा, लेखकों का मानना ​​​​है कि बच्चों में थोरैसिक एपिड्यूरल करने के इच्छुक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए यूएस-सहायता प्राप्त थोरैसिक एपिड्यूरल में प्रशिक्षण प्रदान किया जाना चाहिए।

थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया: मिडलाइन दृष्टिकोण

मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग काठ के दृष्टिकोण के समान होने का लाभ प्रदान करता है (केवल एक विमान में सुई के साथ)। मिडलाइन दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, मध्य थोरैसिक (T10-T12) स्तर की तुलना में निचले थोरैसिक स्तर (T4-T7) पर सुई का सम्मिलन आसान होता है। कंधे के ब्लेड की निचली सीमा, जो सातवें वक्षीय कशेरुकाओं के साथ समतल होती है, आमतौर पर एक संरचनात्मक मील के पत्थर के रूप में उपयोग की जाती है। रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है, और गर्मी के नुकसान को रोकने के लिए देखभाल की जाती है। ब्लॉक के प्रदर्शन से पहले रोगी की शारीरिक रचना का आकलन एक गैर-बाँझ सेट-अप में किया जा सकता है; यह शिक्षण उद्देश्यों के लिए भी सहायक है।

लक्षित कशेरुकी स्तर की स्पिनस प्रक्रिया को टफियर लाइन से ऊपर की ओर गिनकर और सबसे प्रमुख C7 ग्रीवा कशेरुका से नीचे की ओर गिनकर पहचाना जाना चाहिए (चित्रा 15) प्रीप्रोसेडुरल यूएस इमेजिंग तीन विमानों में जांच के साथ की जाती है: अनुप्रस्थ (एसएएक्स), मध्य धनु (माध्य एलएएक्स), और पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल (पैरामेडियन ओब्लिक एलएएक्स)। इस प्रकार रोगी की त्वचा से एपिड्यूरल स्पेस तक की दूरी को मापा जा सकता है। SAX में (चित्रा 16), दो स्पिनस प्रक्रियाओं के बीच की खिड़की मिलनी चाहिए, और छवि की गहराई में कशेरुक स्तंभ (पीछे के अनुदैर्ध्य बंधन, पूर्वकाल ड्यूरा, और कशेरुक शरीर) के पूर्वकाल परिसर की पहचान की जाने वाली पहली संरचनाएं होंगी। पोस्टीरियर कॉम्प्लेक्स (लिगामेंटम फ्लेवम और पोस्टीरियर ड्यूरा) की कल्पना करना अधिक कठिन हो सकता है, लेकिन लगभग लैमिना के स्तर पर होगा (चित्रा 17).

फिगर 15। थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया: रोगी की स्थिति और मध्य रेखा दृष्टिकोण के लिए स्थल।

फिगर 16। शिक्षण उद्देश्यों के लिए गैर-बाँझ सेट-अप के साथ पूर्व-प्रक्रियात्मक स्कैनिंग; अमेरिकी जांच शॉर्ट-एक्सिस व्यू में है।

फिगर 17। लघु-अक्ष दृश्य में यूएस छवि, ड्यूरा (सफेद तीर) के साथ पश्च परिसर दिखा रही है।

यदि रोगी एक शिशु है, और कशेरुक स्तंभ की हड्डी की संरचना अभी तक पूरी तरह से अस्थि-पंजर नहीं है, तो एक माध्य LAX (चित्रा 18) शामिल शरीर रचना की स्पष्ट, वास्तविक जीवन इमेजिंग प्रदान करता है। इस जांच स्थिति के साथ, छवि में स्पिनस प्रक्रिया लगभग त्वचा (या यूएस स्क्रीन के शीर्ष) तक पहुंच जाएगी। स्पिनस प्रक्रिया के बीच, ड्यूरा मेटर एक सफेद दोहरी परत के रूप में देखा जाएगा; यह उस स्तर से थोड़ा कम गहरा पाया जाता है जिस पर SAX में पश्च परिसर पाया जाता है (चित्रा 19पैरामेडियन तिरछा LAX में (चित्रा 20), अनुप्रस्थ प्रक्रिया और/या लैमिना की कल्पना की जा सकती है, यह इस बात पर निर्भर करता है कि जांच कितनी दूर और तिरछी है। पूर्वकाल परिसर को फिर से आसानी से देखा जा सकता है, और ज्यादातर समय छोटे बच्चों में पिया मेटर देखा जा सकता है। छवि में विशेषता "घोड़े के सिर" पाए जा सकते हैं, और ड्यूरा मेटर को बीच में, एक गहरे स्तर पर देखा जाएगा (चित्रा 21) ड्यूरा मेटर की गहराई कमोबेश बराबर होगी, जैसा कि SAX और माध्य LAX स्थितियों में होता है।

फिगर 18। शिक्षण उद्देश्यों के लिए गैर-बाँझ सेट-अप के साथ पूर्व-प्रक्रियात्मक स्कैनिंग; अमेरिकी जांच मध्य दीर्घ-अक्ष दृश्य में है। जांच बिल्कुल मध्य रेखा में होनी चाहिए, लेकिन इस तस्वीर में दिशा देखने के लिए इसे पैरामेडियन लॉन्ग-एक्सिस व्यू में रखा गया है।

फिगर 19। मध्य दीर्घ-अक्ष दृश्य में यूएस छवि, ड्यूरा (सफ़ेद तीर) दिखा रही है।

फिगर 20। शिक्षण उद्देश्यों के लिए गैर-बाँझ सेट-अप के साथ पूर्व-प्रक्रियात्मक स्कैनिंग; अमेरिकी जांच पैरामेडियन तिरछी लंबी-अक्ष दृश्य में है। जांच के झुकाव की तुलना में दिखाए गए से तुलना की जा सकती है चित्रा 16.

फिगर 21। पैरामेडियन तिरछी लंबी-अक्ष दृश्य में अमेरिकी छवि, ड्यूरा (सफेद तीर) के साथ पश्च परिसर दिखा रही है।

एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंचने की गहराई को मापने के लिए प्रीप्रोसेड्यूरल इमेजिंग के बाद, बच्चे की त्वचा तैयार की जाती है और लिपटी होती है (चित्रा 22) एक 18-गेज Tuohy एपिड्यूरल सुई, 5 सेमी लंबी, प्रत्येक 0.5 सेमी के निशान के साथ, फिर इंटरस्पेस पर रीढ़ की अनुदैर्ध्य धुरी के लगभग 70 डिग्री के सेफलाड कोण पर डाली जाती है। एक उपयोगी पैंतरेबाज़ी सुई को उसी कोण पर सम्मिलित करना है जिसके साथ एपिड्यूरल स्पेस की दूरी को मापते समय अमेरिकी जांच की गई थी (चित्रा 23) निरंतर प्रतिरोध महसूस किया जाना चाहिए क्योंकि सुई को सुप्रास्पिनस और इंटरस्पिनस लिगामेंट्स के माध्यम से डाला जाता है। जब इंटरस्पिनस लिगामेंट पहुंच जाता है, तो स्टाइललेट हटा दिया जाता है और एक खारा भरा LOR सिरिंज सुई से जुड़ा होता है। प्लंजर पर लगातार दबाव डाला जाता है क्योंकि सुई आगे बढ़ जाती है (चित्रा 24) बड़े बच्चों में, प्रतिरोध में वृद्धि शुरू में महसूस की जाती है क्योंकि एलओआर महसूस होने से ठीक पहले लिगामेंटम फ्लेवम में प्रवेश किया जाता है। हालांकि, छोटे बच्चों में, लिगामेंटम फ्लेवम में मिलने वाला प्रतिरोध अन्य स्नायुबंधन से अलग नहीं हो सकता है।

फिगर 22। बाँझ, पारदर्शी, प्लास्टिक का कपड़ा

फिगर 23। सुई सम्मिलन। जांच की तुलना में दिशा नोट करें चित्रा 14.

फिगर 24। जैसे ही बायां हाथ सुई को आगे बढ़ाता है, दाहिने हाथ से सवार पर लगातार दबाव के साथ सुई आगे बढ़ती है।

सुई को एपिड्यूरल स्पेस की पूर्व-प्रक्रियात्मक यूएस-अनुमानित गहराई से अधिक गहराई में नहीं डाला जाना चाहिए। थोरैसिक एपिड्यूरल स्पेस को एलओआर से खारा के साथ पहचाना जाता है; बच्चों में हवा की सिफारिश नहीं की जाती है। फिर सिरिंज को हटा दिया जाता है, और, ड्यूरल पंचर को खारिज करने के बाद, कैथेटर डाला जाता है (चित्रा 25) डाले गए कैथेटर की लंबाई सुई की नोक से केवल 2 सेमी आगे होनी चाहिए यदि एपिड्यूरल पंचर उचित स्तर पर किया गया हो। यदि पंचर एक स्तर नीचे किया गया है, तो कैथेटर को 3-4 सेमी तक डाला जा सकता है, लेकिन यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि छोटे बच्चों में, कुछ सेंटीमीटर कई कशेरुक खंडों का प्रतिनिधित्व कर सकते हैं।

सुई को वापस लेने और यह सुनिश्चित करने के बाद कि कैथेटर की पर्याप्त लंबाई रखी गई है, कनेक्टर को कैथेटर से जोड़ा जाता है। इस बिंदु पर, गिरते हुए मेनिस्कस की जांच करना और रक्त या सीएसएफ की जांच के लिए कैथेटर के माध्यम से धीमी और सावधानीपूर्वक आकांक्षा करना अनिवार्य है।चित्रा 26) फिर फिल्टर को जोड़ा जाता है, और स्थानीय संवेदनाहारी की वृद्धिशील खुराक को यूएस इमेजिंग के तहत मूल्यांकन किए गए प्रसार के साथ प्रशासित किया जा सकता है।

हम रिसाव को रोकने के लिए प्रवेश द्वार को बंद करने के लिए कैथेटर को टनलिंग या एक तरल पट्टी या सामयिक त्वचा चिपकने वाला हिस्टोएक्रिल का उपयोग करने की सलाह देते हैं। बाल रोगियों में स्थानीय संवेदनाहारी रिसाव को रोकना महत्वपूर्ण है, क्योंकि लीक हुई संवेदनाहारी में वितरित कुल दवा का एक महत्वपूर्ण प्रतिशत शामिल हो सकता है। फिक्सेशन डिवाइस या टेगाडर्म के नीचे लीक होने से कैथेटर को ठीक करने में समस्या हो सकती है। किसी भी स्थानीय संवेदनाहारी रिसाव या संक्रमण के संकेतों के अवलोकन की अनुमति देने के लिए एक पारदर्शी एपिड्यूरल निर्धारण उपकरण की सिफारिश की जाती है (चित्रा 27).

फिगर 25। कैथेटर सम्मिलन।

फिगर 26। आकांक्षा परीक्षण।

फिगर 27। कैथेटर सुरक्षित और निर्धारण।

पोस्टऑपरेटिव एपिड्यूरल इन्फ्यूजन मैनेजमेंट

प्रभावी और सुरक्षित एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए, रोगी देखभाल के लिए एक व्यवस्थित और प्रोटोकॉल-आधारित दृष्टिकोण की सलाह दी जाती है। एक समर्पित बाल चिकित्सा तीव्र दर्द टीम, जिसमें एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और नर्स शामिल हैं, दर्द के मानकीकृत आकलन, सतर्क रोगी निगरानी और प्रतिकूल प्रभावों के उचित उपचार को सुनिश्चित करने के लिए महत्वपूर्ण है। एपिड्यूरल सुई और कैथेटर का सटीक स्थान एपिड्यूरल एनाल्जेसिया की सफलता की कुंजी है। इसके लिए कैथेटर टिप (यानी, यूएस, एपिड्यूरल उत्तेजना) के स्थान की पुष्टि करने के लिए एक विश्वसनीय विधि के उपयोग की आवश्यकता होती है। एपिड्यूरल जलसेक की औसत लंबाई लगभग 72 घंटे है, हालांकि लंबे समय तक जलसेक जारी रखना आवश्यक हो सकता है, विशेष रूप से जटिल चिकित्सा इतिहास वाले बच्चों में या एनाल्जेसिया की लंबी आवश्यकता वाले बच्चों में। नवजात शिशुओं में, प्रणालीगत विषाक्तता के जोखिम के कारण एपिड्यूरल जलसेक की लंबाई 48 घंटे तक सीमित होनी चाहिए। दर्द प्रबंधन पर ध्यान देने वाले समर्पित कर्मियों की एक टीम को ऐसे रोगियों की देखभाल करनी चाहिए। जब एपिड्यूरल जलसेक को बंद करने की योजना होती है, तो पर्याप्त एनाल्जेसिया को सक्षम करने के लिए एक ओपिओइड पर विचार किया जाना चाहिए। अंत में, प्रक्रिया की सफलता ठीक से लिखे गए आदेशों पर आधारित होती है-पर्याप्त एनाल्जेसिया निष्पादित करने का एक महत्वपूर्ण हिस्सा।

बच्चों में स्पाइनल एनेस्थीसिया

परिचय

स्पाइनल एनेस्थीसिया सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों में दर्द से राहत प्रदान करने के लिए शायद सबसे पुराने और सबसे अधिक अध्ययन किए गए तौर-तरीकों में से एक है। जे. लियोनार्ड कॉर्निंग को 1885 में पहली स्पाइनल एनेस्थेटिक देने का श्रेय दिया जाता है, और उनका अनुभव बाद में एक मेडिकल जर्नल में प्रकाशित हुआ। यद्यपि बीसवीं शताब्दी की शुरुआत में बच्चों में इंट्राथेकल एनेस्थेसिया प्रशासन के उपयोग का वर्णन किया गया था, इस तकनीक का उपयोग शायद ही कभी बाल चिकित्सा आबादी में किया जाता था जब तक कि मेलमैन ने उच्च जोखिम वाले शिशुओं की एक श्रृंखला की रिपोर्ट नहीं की, जो रीढ़ की हड्डी में संज्ञाहरण के तहत सफल सर्जरी कर चुके थे। प्रारंभिक शिशुओं में सामान्य संज्ञाहरण के बाद एपनिया की रिपोर्ट साहित्य में 1980 के दशक की शुरुआत में दिखाई दी, और अबाजियन एट अल की एक श्रृंखला। चिकित्सकों को सामान्य संज्ञाहरण की तुलना में कथित तौर पर कम जटिलताओं के साथ एक वैकल्पिक तकनीक की पेशकश करने के लिए एक प्रोत्साहन की पेशकश की। स्पाइनल एनेस्थीसिया की सुरक्षा और प्रभावकारिता को प्रमाणित करने वाली विभिन्न प्रकार की सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए सभी आयु समूहों में कई श्रृंखलाओं की सूचना दी गई है।

शारीरिक रचना

तकनीकी रूप से कुशल तरीके से बच्चों में स्पाइनल एनेस्थीसिया को सुरक्षित रूप से प्रशासित करने के लिए वयस्कों और शिशुओं के बीच शारीरिक अंतर को समझना महत्वपूर्ण है (टेबल 6) वयस्कों की तुलना में नवजात शिशुओं और शिशुओं में रीढ़ की हड्डी बहुत अधिक दुम के स्तर पर समाप्त होती है। कोनस मेडुलारिस वयस्कों में लगभग L1 और नवजात शिशुओं और शिशुओं में L2 या L3 स्तर पर समाप्त होता है। रीढ़ की हड्डी में संभावित चोट से बचने के लिए, रीढ़ की हड्डी के स्तर से नीचे ड्यूरल पंचर किया जाना चाहिए; यानी नवजात शिशुओं और शिशुओं में L2-L3 से नीचे। वयस्कों में, स्पाइनल एनेस्थीसिया अक्सर इलियाक शिखाओं, इंटरक्रिस्टल या टफ़ियर लाइन के शीर्ष पर फैली एक काल्पनिक रेखा के निकटतम चौराहे पर किया जाता है, जो L3-L4 इंटरस्पेस के अनुरूप होता है। हालांकि, नवजात शिशुओं और शिशुओं में वयस्कों की तुलना में आनुपातिक रूप से छोटा श्रोणि होता है, और त्रिकास्थि इलियाक शिखाओं के सापेक्ष अधिक सेफलाड स्थित होता है। इसलिए, टफ़ियर की रेखा रीढ़ की हड्डी की समाप्ति के ठीक नीचे L4-L5 या L5-S1 चौराहे पर कशेरुक स्तंभ की मध्य रेखा को पार करती है, जिससे यह मील का पत्थर सभी बाल रोगियों में लागू होता है। नवजात शिशुओं और शिशुओं में ड्यूरल सैक भी वयस्कों की तुलना में अधिक दुम वाले स्थान पर समाप्त होता है, आमतौर पर S3 के वयस्क स्तर की तुलना में S1 के स्तर पर। यदि सुई एपिड्यूरल स्पेस में बहुत आगे बढ़ जाती है, तो एकल-इंजेक्शन कॉडल ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान ड्यूरल सैक की अधिक दुम की समाप्ति एक अनजाने ड्यूरल पंचर की अधिक संभावना बनाती है।

वयस्कों (4 एमएल/किलोग्राम) की तुलना में शिशुओं और नवजात शिशुओं (2 एमएल/किलोग्राम) में सीएसएफ की मात्रा एक मिलीलीटर-प्रति-किलोग्राम के आधार पर अधिक होती है। इसके अलावा, वयस्कों में वितरण के विपरीत, शिशुओं में सीएसएफ सिर की तुलना में रीढ़ की हड्डी की नहर में अपेक्षाकृत अधिक वितरित किया जाता है। यह, आंशिक रूप से, उच्च स्थानीय संवेदनाहारी खुराक आवश्यकताओं और शिशुओं में स्पाइनल एनेस्थेसिया की कार्रवाई की कम अवधि के लिए जिम्मेदार हो सकता है। बाल चिकित्सा आबादी की उच्च कार्डियक आउटपुट विशेषता बच्चों में रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक की अवधि को और भी कम कर देती है।

स्थानीय एनेस्थेटिक्स

साहित्य में विभिन्न प्रकार के स्थानीय एनेस्थेटिक्स और खुराक का वर्णन किया गया है, जिसमें बुपिवाकाइन 86 और रोपिवाकाइन शामिल हैं। Bupivacaine 0.5%, 0.5–1 mg/kg, आमतौर पर 10 किलो से कम वजन वाले बच्चों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग किया जाता है। छोटे बच्चों के लिए सीमा के उच्च अंत की ओर एक खुराक पसंद की जाती है; जब तक प्रक्रिया पूरी लगन से की जाती है, तब तक कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया का जोखिम कम होता है (टेबल 7) एपिनेफ्रीन की एक मानक खुराक के बजाय सिरिंज का "एपिनेफ्रिन वॉश" पसंद किया जाता है। ग्लूकोज 8% के साथ एक हाइपरबेरिक बुपीवाकेन समाधान ग्लूकोज 0.9% के साथ आइसोबैरिक बुपीवाकेन की तुलना में समान गुणवत्ता और अवधि का एक ब्लॉक प्रदान करता है।

स्पाइनल ब्लॉकों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स के सहायक का भी वर्णन किया गया है। नवजात शिशुओं के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया में उपयोग किए जाने वाले बुपीवाकेन (1 मिलीग्राम / किग्रा) में जोड़ा गया 1 एमसीजी / किग्रा की खुराक में क्लोनिडाइन को क्लोनिडाइन के बिना स्पाइनल एनेस्थीसिया की अवधि को लगभग दोगुना करने के लिए ब्लॉक अवधि को लम्बा करने के लिए दिखाया गया है। हालांकि, 2 एमसीजी/किलोग्राम क्लोनिडीन के उपयोग से रक्तचाप में क्षणिक कमी हो सकती है और ऑपरेशन के बाद अधिक बेहोशी हो सकती है। संभावित पोस्टऑपरेटिव एपनिया को रोकने के लिए अंतःशिरा रूप से 10 मिलीग्राम/किलोग्राम कैफीन की एक खुराक का उपयोग करने की सलाह दी जा सकती है, खासकर अगर क्लोनिडाइन का उपयोग स्पाइनल एनेस्थेटिक समाधान में किया जाता है।

पूर्व समय से पहले के शिशुओं में द्विपक्षीय हर्निया की मरम्मत के मामलों में, रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक को एक दुम के ब्लॉक के साथ पूरक किया जा सकता है। ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान रोगी को सबसे बड़ी हर्निया की तरफ घुमाया जाता है; 0.8 मिलीग्राम/किलोग्राम बुपीवाकेन के रीढ़ की हड्डी में इंजेक्शन के तुरंत बाद 0.1% बुपीवाकेन का दुम इंजेक्शन लगाया जाता है। यह तकनीक एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया की अवधि को बढ़ाती है। वैकल्पिक रूप से, स्थानीय संवेदनाहारी के एक हाइपोबैरिक समाधान को ऑपरेटिव साइड अप के साथ इंजेक्ट किया जा सकता है।

प्रतिकूल प्रभाव

आमतौर पर वयस्कों में देखे जाने वाले स्पाइनल एनेस्थीसिया के प्रतिकूल प्रभाव बच्चों में कम होते हैं। इनमें हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया, पीडीपीएच और क्षणिक रेडिकुलर लक्षण शामिल हैं।

ब्लॉक के उच्च स्तर की आवश्यकता के बावजूद बच्चों में हाइपोटेंशन और ब्रैडीकार्डिया असामान्य हैं। बच्चों में प्रीलोड बढ़ाने के लिए द्रव लोडिंग की शायद ही कभी आवश्यकता होती है, लेकिन यदि आवश्यक हो, तो 10 एमएल/किलोग्राम की दर से किया जा सकता है। हालांकि कुछ लेखक स्पाइनल ब्लॉक (दर्द मुक्त IV कैथेटर प्लेसमेंट) के बाद रोगी के निचले अंगों में शिरापरक पहुंच प्राप्त करते हैं, हम स्पाइनल ब्लॉक करने से पहले शिरापरक पहुंच प्राप्त करने की सलाह देते हैं। पंकुह एट अल। 1132 लगातार स्पाइनल एनेस्थेटिक्स के साथ अपने अनुभव की सूचना दी जिसमें हाइपोटेंशन शायद ही कभी रिपोर्ट किया गया था: 9 वर्ष से कम उम्र के 942 रोगियों में से 10 में और 8 वर्ष से अधिक उम्र के 190 रोगियों में से 10 में रक्तचाप में केवल मामूली कमी दर्ज की गई थी।

वयस्कों की तुलना में बच्चों में पीडीपीएच की घटना कम होती है। हालांकि, स्पाइनल टैप के लिए बार-बार काठ का पंचर होने के बाद ऑन्कोलॉजिकल रोगियों में 8% की घटना दर्ज की गई है। रोगियों के इस उप-समूह में विभिन्न प्रकार की रीढ़ की हड्डी की सुई के उपयोग का अध्ययन किया गया था, लेकिन सिरदर्द की घटनाओं में कोई अंतर नहीं पाया गया (15% क्विन्के; 9% पेंसिल-पॉइंट व्हिटाक्रे; पी = 0.43)। इसके अलावा, सिरदर्द की घटना आयु वर्ग के अनुसार अलग नहीं थी, 8 में से 11 पीडीपीएच 10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होते हैं और सबसे कम उम्र के 23 महीने के बच्चों में रिपोर्ट किए जाते हैं। पीडीपीएच का इलाज वयस्कों में बिस्तर पर आराम और कैफीन के साथ किया गया है, लेकिन अगर सिरदर्द का समाधान नहीं होता है तो रक्त पैच के साथ इलाज किया जाता है। बच्चों में, कैफीन की एक इष्टतम खुराक ज्ञात नहीं है, और सिरदर्द बने रहने पर एक एपिड्यूरल रक्त पैच 0.3 एमएल / किग्रा रक्त के साथ किया जाता है। बच्चों में क्षणिक रेडिकुलर लक्षण बताए गए हैं, लेकिन दीर्घकालिक प्रतिकूल प्रभाव के बिना।

सापेक्ष मतभेद

एक बेहोश बच्चे में रीढ़ की हड्डी की तकनीक के लिए प्रमुख contraindication 60 मिनट से अधिक की सर्जरी अवधि है। नवजात शिशुओं और उन बच्चों में स्पाइनल एनेस्थीसिया से बचना चाहिए जिन्होंने इंट्राकैनायल दबाव बढ़ा दिया हो। न्यूरोमस्कुलर रोगों, वेंट्रिकुलर शंट (अलिंद या पेरिटोनियल), और खराब नियंत्रित दौरे वाले बच्चों में, स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग विवादास्पद है। स्पाइनल एनेस्थीसिया के अन्य contraindications वयस्क आबादी के समान हैं और इसमें गंभीर शारीरिक विकृति, प्रणालीगत संक्रमण या पंचर की साइट पर, अंतर्निहित कोगुलोपैथी और हेमोडायनामिक अस्थिरता शामिल हैं (टेबल 8).

स्पाइनल एनेस्थीसिया पर विचार करते समय, ज्ञात कठिन वायुमार्ग वाले बच्चों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए। हालांकि इन रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया एक उचित विकल्प हो सकता है, पहला विचार वायुमार्ग को प्रबंधित करने के लिए चिकित्सक की क्षमता पर होना चाहिए। पूर्वस्कूली और स्कूली उम्र के बच्चों में IV बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता एक कठिन वायुमार्ग वाले बाल रोगियों में जोखिम का अपना सेट बनाती है। सर्जिकल साइट, प्रक्रिया की अनुमानित लंबाई, और सर्जिकल स्थिति (यानी, लापरवाह, पार्श्व, या प्रवण) भी महत्वपूर्ण कारक हैं जिन पर विचार किया जाना चाहिए।

बाल रोगियों के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया: तकनीक

तैयारी

स्थानीय एनेस्थेटिक (ईएमएलए) क्रीम या एलएमएक्स (4% लिडोकेन क्रीम) का यूटेक्टिक मिश्रण सम्मिलन की साइट पर लागू किया जा सकता है, हालांकि मेथेमोग्लोबिनेमिया के जोखिम को बहुत छोटे समयपूर्व शिशुओं में ध्यान में रखा जाना चाहिए। रोगी को कमरे में लाने से पहले ऑपरेटिंग कमरे को गर्म किया जाना चाहिए। गर्म कंबल और रेडिएंट हीटिंग लैंप शिशुओं में गर्मी के नुकसान को कम करने में मदद करते हैं। बड़े बच्चों के साथ, कमरा शांत होना चाहिए और, यदि संभव हो तो, रोगी की चिंता को कम करने के लिए शल्य चिकित्सा उपकरणों को कवर किया जाना चाहिए। बाल चिकित्सा संचालन कक्ष स्टीरियो या वीडियो उपकरण से सुसज्जित हो सकते हैं, जिनका उपयोग बड़े बच्चों को विचलित करने के लिए किया जा सकता है यदि ब्लॉक को बेहोश करने की क्रिया के बिना किया जाता है। मानक निगरानी उपकरण (पल्स ऑक्सीमीटर, इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम, और ब्लड प्रेशर कफ) को ब्लॉक करने से पहले लागू किया जाना चाहिए।

IV सेडेशन या इनहेलेशनल जनरल एनेस्थीसिया के सहवर्ती उपयोग के संबंध में एक योजना बनाई जानी चाहिए। दृष्टिकोण चिकित्सा स्थिति और रोगी की उम्र, एनेस्थीसिया प्रदाता के आराम स्तर और शल्य प्रक्रिया की प्रकृति और अनुमानित लंबाई द्वारा निर्धारित किया जाना चाहिए। सामान्य संज्ञाहरण एपनिया और ब्रैडीकार्डिया के लिए बहुत पहले के शिशुओं को पूर्वनिर्धारित कर सकता है। शिशुओं में स्पाइनल एनेस्थीसिया उनकी शारीरिक विशेषताओं के कारण 90 मिनट से अधिक नहीं रहता है। इसलिए, 90 मिनट से कम अवधि के पेट के निचले हिस्से की प्रक्रियाओं से गुजरने वाले पूर्व प्रीटरम शिशुओं में, बिना सहायक बेहोश करने की क्रिया के स्पाइनल एनेस्थीसिया किया जा सकता है। हालांकि, ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान इनहेलेशनल जनरल एनेस्थीसिया या पूरक IV बेहोश करने की क्रिया की एक छोटी अवधि कभी-कभी आवश्यक हो सकती है, खासकर अगर ईएमएलए क्रीम का उपयोग नहीं किया गया हो। बड़े बच्चों को ब्लॉक करने से पहले पूरक बेहोश करने की क्रिया या हल्के सामान्य संज्ञाहरण की आवश्यकता हो सकती है। कुछ मामलों में, एनाल्जेसिया को लम्बा करने के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया को दुम या एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के साथ जोड़ा जा सकता है।

रोगी की स्थिति

स्पाइनल एनेस्थीसिया आमतौर पर बच्चों में पार्श्व या बैठने की स्थिति में दिया जाता है। यदि पार्श्व स्थिति को प्राथमिकता दी जाती है, तो रोगी को सर्जिकल टेबल की सीमा पर रखा जाता है और एक सहायक द्वारा मजबूती से पकड़ लिया जाता है। अन्यथा, रोगी को सर्जिकल टेबल के बीच में रखा जा सकता है लेकिन कई कंबलों के ऊपर; ये ब्लॉक करते समय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के हाथों को आराम से रखने के लिए आवश्यक ऊंचाई देंगे (चित्रा 28) यदि बैठने की स्थिति को प्राथमिकता दी जाती है, तो यह सुनिश्चित करने के लिए शिशुओं में विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए कि गर्दन मुड़ी हुई नहीं है, क्योंकि इससे वायुमार्ग में रुकावट हो सकती है (चित्रा 29) वायुमार्ग की पर्याप्तता और धैर्य सुनिश्चित करने के लिए रीढ़ की हड्डी का प्रदर्शन करते समय शिशुओं में ऑक्सीजन संतृप्ति की निगरानी करना आवश्यक है। इसके अलावा, गर्दन का फड़कना आवश्यक नहीं है क्योंकि यह छोटे बच्चों में ब्लॉक के प्रदर्शन की सुविधा नहीं देता है। बड़े बच्चों में, उचित स्थिति बनाए रखने और ब्लॉक के प्रदर्शन के दौरान बच्चे को आश्वस्त करने और विचलित करने के लिए एक सहायक मौजूद होना चाहिए। एक शांत करनेवाला का उपयोग, जबकि एक अचेतन शिशु में ब्लॉक किया जा रहा है, आमतौर पर सहायक होता है।

फिगर 28। पार्श्व स्थिति में स्पाइनल एनेस्थीसिया। ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के हाथों की ऊंचाई हासिल करने के लिए बच्चे को कई कंबलों के ऊपर रखा जाता है।

फिगर 29। बैठने की स्थिति में स्पाइनल एनेस्थीसिया। वायुमार्ग की रुकावट को रोकने के लिए सिर को मोड़ने से बचना चाहिए।

तकनीक

शिशुओं में, L4-L5 या L5-S1 इंटरस्पेस की पहचान की जानी चाहिए; बड़े बच्चों में L3-L4 इंटरस्पेस का उपयोग किया जा सकता है। क्षेत्र को तैयार किया जाना चाहिए और एक बाँझ फैशन में लपेटा जाना चाहिए। यदि सामयिक संवेदनाहारी क्रीम को पूर्व-ऑपरेटिव रूप से लागू नहीं किया गया था, तो जागृत या हल्के से बेहोश करने वाले रोगियों में स्थानीय संज्ञाहरण को ब्लॉक से पहले प्रशासित किया जाना चाहिए। स्पाइनल लोकल एनेस्थेटिक की वांछित खुराक की गणना की जानी चाहिए और ड्यूरल पंचर से पहले एक सिरिंज में तैयार की जानी चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि सही खुराक दी गई है। चूंकि नवजात शिशुओं में आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा कम हो सकती है, इसलिए सुई के केंद्र के अनुरूप मात्रा को मापना और स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक में इस मात्रा को भी गिनना महत्वपूर्ण है। सटीक खुराक को सटीक रूप से मापने के लिए एक इंसुलिन सिरिंज सहायक होता है। एक छोटी, 22- या 25-गेज रीढ़ की हड्डी की सुई का अक्सर उपयोग किया जाता है (चित्रा 30) आमतौर पर एक पैरामेडियन दृष्टिकोण पर एक मिडलाइन दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है। लिगामेंटम फ्लेवम बच्चों में बहुत नरम होता है, और जब ड्यूरा में प्रवेश किया जाता है तो एक विशिष्ट "पॉप" को नहीं माना जा सकता है (चित्रा 31) एक बार स्पष्ट सीएसएफ सुई से बाहर निकल रहा है, दवा (दवाओं) को प्रशासित किया जा सकता है और, महत्वपूर्ण रूप से, धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाना चाहिए (चित्रा 32).

फिगर 30। नवजात शिशुओं में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए उपयोग किए जाने वाले उपकरण: स्पाइनल सुई और स्थानीय संवेदनाहारी के साथ सिरिंज।

फिगर 31। स्पाइनल एनेस्थीसिया सुई सम्मिलन।

फिगर 32। स्पाइनल एनेस्थीसिया: मस्तिष्कमेरु द्रव सुई से बाहर निकलता है, और स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट किया जाता है।

बारबोटेज विधि की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि इसके परिणामस्वरूप मोटर ब्लॉक के अस्वीकार्य रूप से उच्च स्तर हो सकते हैं और इसमें कुल रीढ़ की हड्डी में ब्लॉक होने की संभावना होती है। रोगी के निचले अंगों को शिशु की पीठ पर इलेक्ट्रोक्यूटरी रिटर्न इलेक्ट्रोड लगाने के लिए ऊंचा नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि कुल स्पाइनल एनेस्थीसिया स्थानीय संवेदनाहारी के उच्च रीढ़ की हड्डी के स्तर तक फैलने का परिणाम हो सकता है। द्विपक्षीय हर्निया की मरम्मत के मामले में सर्जिकल एनेस्थीसिया की अवधि को लम्बा करने के लिए, स्पाइनल एनेस्थीसिया को दुम के ब्लॉक के साथ पूरक किया जा सकता है।

ब्लॉक का आकलन

ब्लॉक के स्तर का आकलन करना शिशुओं और छोटे बच्चों में मुश्किल साबित हो सकता है, खासकर उन रोगियों में जिन्हें बेहोशी की दवा दी गई है या जिनमें सामान्य संज्ञाहरण के तहत ब्लॉक किया जा रहा है। शिशुओं में, पिनप्रिक या ठंड उत्तेजनाओं की प्रतिक्रिया (उदाहरण के लिए, एक अल्कोहल स्वैब) का उपयोग किया जा सकता है, साथ ही वेंटिलेशन दर और पैटर्न का अवलोकन भी किया जा सकता है। 2 वर्ष से अधिक उम्र के बच्चों में, ब्रोमेज स्केल का उपयोग किया जाता है। ब्लॉक के बाद, रोगी को ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में रखने या निचले अंगों को उठाने से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए; उदाहरण के लिए, शिशु की पीठ पर इलेक्ट्रोकॉटरी पैड लगाने के लिए। ब्लॉक के तेजी से बढ़ते स्तर की स्थिति में, रोगी को रिवर्स ट्रेंडेलेनबर्ग स्थिति में रखा जा सकता है।

नैदानिक ​​उपयोग

एपनिया और पूर्व प्रीटरम शिशु

बाल रोगियों में स्पाइनल एनेस्थीसिया के लिए सबसे आम संकेत पूर्व समय से पहले के शिशुओं में एकतरफा वंक्षण हर्निया की मरम्मत से गुजरना है (टेबल 9) एक सामान्य संवेदनाहारी के बाद पूर्व समय से पहले के रोगियों में एपनिया हो सकता है। क्षेत्रीय संज्ञाहरण कम हो सकता है, यदि समाप्त नहीं होता है, तो पोस्टऑपरेटिव एपनिया का जोखिम और निश्चित रूप से desaturation और मंदनाड़ी का खतरा कम हो जाता है।

हालांकि, एपनिया की घटनाओं और वैचारिक उम्र के बारे में काफी असहमति है, जिस पर एक पूर्व प्रीटरम शिशु एक आउट पेशेंट के आधार पर सामान्य संज्ञाहरण से सुरक्षित रूप से गुजर सकता है। अध्ययन डिजाइन में एकरूपता की कमी, छोटे रोगी जनसंख्या आकार, और कार्यप्रणाली में भिन्नता शायद नोट किए गए मतभेदों के लिए जिम्मेदार है। कोटे एट अल। ने आठ अध्ययनों का मेटा-विश्लेषण किया, जिसमें 255 रोगी शामिल थे, सामान्य संज्ञाहरण के बाद पूर्व प्रीटरम शिशुओं में पोस्टऑपरेटिव एपनिया की जांच। कुल मिलाकर, जोखिम स्वतंत्र रूप से गर्भकालीन आयु और वैचारिक आयु दोनों से संबंधित था। पोस्टऑपरेटिव एपनिया के लिए अतिरिक्त जोखिम कारक 30% से कम हेमटोक्रिट और घर पर निरंतर एपनिया एपिसोड थे। अध्ययन ने शिशुओं को दो समूहों में विभाजित किया: एक 5% जोखिम समूह और एक 1% जोखिम समूह। 35 सप्ताह की गर्भकालीन आयु वाले रोगियों के लिए, पोस्ट-ऑपरेटिव एपनिया का जोखिम 5% (95% सांख्यिकीय आत्मविश्वास अंतराल के साथ) से कम नहीं हुआ, जब तक कि मरीज 48 सप्ताह की पोस्टकॉन्सेप्चुअल उम्र तक नहीं पहुंच गए और शिशुओं तक 1% से कम नहीं हुए। 54 सप्ताह के बाद की अवधारणात्मक आयु तक पहुंच गया। अधिक समय से पहले के रोगियों में, जैसे कि 32 सप्ताह की गर्भकालीन आयु वाले, एपनिया का जोखिम 1% (95% सांख्यिकीय विश्वास अंतराल के साथ) से कम नहीं हुआ, जब तक कि शिशु 56 सप्ताह के बाद की उम्र तक नहीं पहुंच जाते।

पूर्व प्रीटरम शिशुओं में एक शामक के रूप में केटामाइन के सहवर्ती उपयोग को भी पोस्टऑपरेटिव एपनिया की घटनाओं में वृद्धि करने के लिए सूचित किया गया था जो कि नियंत्रण रोगियों में रिपोर्ट किया गया था। हालाँकि, ये सभी कुछ पुराने अध्ययन हैं। इस बीच, समय से पहले नवजात शिशुओं और शिशुओं के वेंटिलेटरी प्रबंधन में पर्याप्त प्रगति हुई है, जिससे वर्तमान समय में एपनिया का जोखिम विवादास्पद हो गया है। इसके अलावा, संज्ञाहरण में सुधार, जैसे हैलोथेन के बजाय सेवोफ्लुरेन का विस्तारित उपयोग और श्वासनली इंटुबैषेण के बजाय स्वरयंत्र मास्क, ने शिशुओं में सामान्य संज्ञाहरण के हानिकारक प्रभावों की घटनाओं को और कम कर दिया है। क्रेवन एट अल। कई यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययनों की समीक्षा की और सामान्य संज्ञाहरण पर स्पाइनल एनेस्थेटिक का केवल एक सीमावर्ती सांख्यिकीय लाभ पाया। हमारी राय में, थोड़े समय के लिए सहज वेंटिलेशन के दौरान सेवोफ्लुरेन का प्रशासन कभी-कभी रीढ़ की हड्डी के ब्लॉक को करने में सहायता के लिए उपयोगी हो सकता है, खासकर अगर कोई ईएमएलए क्रीम का उपयोग नहीं किया जाता है।

स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग कई अन्य प्रक्रियाओं के लिए भी किया जाता है, जिसमें मायलोमेनिंगोसेले की मरम्मत और बच्चों में अन्य पेट, मूत्र संबंधी और आर्थोपेडिक प्रक्रियाएं शामिल हैं। अबाजियन एट अल द्वारा प्रारंभिक रिपोर्ट । इसमें न केवल वंक्षण हर्निया से गुजरने वाले शिशु शामिल हैं, बल्कि अन्य गैर-शिशु रोगी भी शामिल हैं, जिन्हें लेखकों ने महसूस किया कि सामान्य संज्ञाहरण के लिए एक बढ़े हुए जोखिम का सामना करना पड़ता है। इस अध्ययन में लैरींगोमलेशिया, मैक्रोग्लोसिया, माइक्रोगैनेथिया, जन्मजात हृदय रोग, डाउन सिंड्रोम, एड्रेनोजेनिटल सिंड्रोम, पनपने में विफलता और आर्थ्रोग्रोपोसिस सहित विभिन्न चिकित्सा स्थितियों वाले रोगियों को शामिल किया गया था। ब्लेज़ एट अल। 30 सप्ताह से 7 वर्ष की आयु के 13 रोगियों की सूचना दी, जिन्होंने विभिन्न प्रकार की सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया दिया। कोक्की एट अल। 92 से 93 वर्ष की आयु के 1 बच्चों में से 17 में संतोषजनक एनेस्थीसिया की सूचना दी गई है, जो निचले पेट या निचले अंगों की प्रक्रियाओं के लिए रोपाइवाकेन के साथ स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजर रहे हैं। जल्दी निकालने की सुविधा के लिए कार्डियक सर्जरी में क्षेत्रीय तकनीकों का उपयोग किया गया है। कार्डियक सर्जरी के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया की जांच करने वाली यह बड़ी श्रृंखला स्टैनफोर्ड यूनिवर्सिटी के एक संभावित यादृच्छिक विश्लेषण से आती है। जिस समूह ने पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए स्पाइनल एनेस्थीसिया प्राप्त किया था, उसे ऑपरेशन रूम में जल्दी निकालने के साथ वैकल्पिक कार्डियक सर्जरी के बाद पश्चात की अवधि में ओपिओइड की आवश्यकता कम थी।

संक्षेप में, बाल रोग में स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग आमतौर पर वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए एनेस्थीसिया से गुजरने वाले प्रीटरम शिशुओं में किया जाता है। कार्डियक सर्जरी में पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए बच्चों में स्पाइनल एनेस्थीसिया का भी प्रभावी ढंग से उपयोग किया जा सकता है, खासकर अगर ओपिओइड का उपयोग किया जाता है।

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