बाल रोगियों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण: सामान्य विचार

स्टीव रॉबर्ट्स

परिचय

क्षेत्रीय संज्ञाहरण आधुनिक बाल चिकित्सा संवेदनाहारी अभ्यास का एक अनिवार्य हिस्सा है, जो रोगी और अस्पताल को कई महत्वपूर्ण लाभ प्रदान करता है (टेबल 1) हालांकि, क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लाभों को उजागर करने वाले साक्ष्य के एक मजबूत निकाय के बावजूद, यह अपेक्षाकृत हाल ही में हुआ है कि क्षेत्रीय संज्ञाहरण संवेदनाहारी अभ्यास में अधिक सामान्य स्थान बनने लगा है। फ्रेंच-लैंग्वेज सोसाइटी ऑफ पीडियाट्रिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट (ADARPEF) द्वारा बड़े संभावित अध्ययनों ने सामान्य संज्ञाहरण के तहत प्रदर्शन किए गए ब्लॉक वाले बच्चों के लिए कोई बढ़ा जोखिम नहीं दिखाया है। हालांकि, 6 महीने से कम उम्र के बच्चों की तुलना में 6 महीने से कम उम्र के बच्चों में जटिलताएं चार गुना अधिक थीं।

ऐतिहासिक रूप से, यह माना जाता था कि नवजात शिशुओं को बहुत कम या बिल्कुल भी एनाल्जेसिया की आवश्यकता नहीं होती है। हालांकि, नवजात शिशु में अपर्याप्त एनाल्जेसिया बायोबिहेवियरल परिवर्तन का कारण बन सकता है जो बचपन में दर्द के लिए भविष्य की प्रतिक्रियाओं को संशोधित कर सकता है। एक परिणाम के रूप में, उन्नत क्षेत्रीय संज्ञाहरण तकनीक (जैसे, एपिड्यूरल एनाल्जेसिया) सभी उम्र के बच्चों में तेजी से उपयोग की जाने लगी है। दिलचस्प बात यह है कि एडीएआरपीईएफ अध्ययनों ने पहचान की है कि अब केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक से परिधीय तंत्रिका कैथेटर तकनीकों की ओर एक प्रवृत्ति है। यह परिवर्तन न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी में प्रगति और आधुनिक क्षेत्रीय संज्ञाहरण अभ्यास में परिधीय कैथेटर तकनीकों के अधिक अनुमानित प्रशासन से प्रभावित हो सकता है।

सभी क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों को पर्याप्त प्रशिक्षण और आधुनिक उपकरणों के साथ बाल चिकित्सा आबादी में सुरक्षित रूप से किया जा सकता है।

बच्चों और वयस्कों के बीच शारीरिक अंतर

शरीर रचना विज्ञान, शरीर विज्ञान और औषध विज्ञान के संबंध में, किशोरों को "छोटे वयस्क" माना जा सकता है; हालाँकि, नवजात शिशुओं और शिशुओं को विशेष ध्यान देने की आवश्यकता है। शारीरिक रूप से, मुख्य अंतर रीढ़ और उसकी सामग्री में निहित है; इस विषय का अधिक विस्तार से वर्णन किया गया है स्पाइनल एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया में पीडियाट्रिक एपिड्यूरल. शारीरिक रूप से, वयस्कों की तुलना में विकासशील बाल चिकित्सा तंत्रिका तंत्र में कई अंतर पाए जाते हैं। जन्म के समय माइलिनेशन अधूरा होता है, और इस प्रक्रिया को पूरा होने में 12 साल लग सकते हैं; नतीजतन, स्थानीय संवेदनाहारी की कम सांद्रता का बाल चिकित्सा आबादी में प्रभावी ढंग से उपयोग किया जा सकता है, जिससे विषाक्तता के जोखिम को भी कम किया जा सकता है। यद्यपि वयस्कों में बच्चों में मूल रूप से नोसिसेप्टिव मार्ग समान होते हैं, लेकिन ऐसे मतभेद होते हैं जिनके परिणामस्वरूप बच्चों को वयस्कों की तुलना में अधिक दर्द का अनुभव हो सकता है। बच्चों में, न्यूरॉन का ग्रहणशील क्षेत्र अधिक हो सकता है, जिससे दर्द का स्थानीयकरण कम हो सकता है। अवरोही निरोधात्मक मार्ग अपरिपक्व हैं, और यह आरोही रीढ़ की हड्डी के दर्द पथों में अनमॉड्यूलेटेड नोसिसेप्टिव इनपुट की अनुमति दे सकता है। अपेक्षाकृत उच्च कार्डियक आउटपुट के साथ नवजात जिगर की शारीरिक अपरिपक्वता औषधीय अंतर पैदा करती है जो नवजात शिशुओं में स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता के जोखिम को बढ़ाने के लिए गठबंधन करती है।

बाल रोगियों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की औषध विज्ञान

बाल चिकित्सा क्षेत्रीय संज्ञाहरण में उपयोग की जाने वाली स्थानीय संवेदनाहारी दवाओं के दो मुख्य समूह हैं: अमीनो एस्टर और अमीनो एमाइड। (इन दवाओं की विस्तृत चर्चा में पाया जा सकता है स्थानीय एनेस्थेटिक्स के क्लिनिकल फार्माकोलॉजी।) बच्चों में अपेक्षाकृत कम स्थानीय संवेदनाहारी फार्माको-कैनेटीक्स हैं, और विशेष रूप से नवजात शिशुओं में, सीमित है; दुर्भाग्य से, यह आयु वर्ग है जो स्थानीय संवेदनाहारी दवा विषाक्तता का सबसे बड़ा जोखिम है।

एमिनो एमाइड-प्रकार स्थानीय एनेस्थेटिक्स

पीडियाट-रिक प्रैक्टिस में स्थानीय एनेस्थेटिक्स का सबसे अधिक इस्तेमाल किया जाने वाला समूह अमीनो एमाइड्स हैं: लिडोकेन, बुपिवाकाइन, रोपिवाकाइन और लेवोबुपिवाकेन। स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बीच एमिनो हेपेटिक चयापचय से गुजरता है। हालांकि, नवजात का लीवर अपरिपक्व होता है, जिसमें साइटोक्रोम सिस्टम अलग-अलग दरों पर परिपक्व होते हैं: CYP3A4 CYP9A1 की तुलना में जीवन के पहले 2 महीनों के भीतर होता है, जिसे परिपक्व होने में 8 साल की उम्र तक का समय लग सकता है। शिशुओं में स्थिर अवस्था में वितरण की मात्रा वयस्कों की तुलना में अधिक होती है। उम्र के साथ द्रव के डिब्बों में भारी बदलाव होता है, शरीर के वजन का 80% समय से पहले नवजात शिशु में पानी होता है, एक नवजात शिशु में 75%, एक शिशु में 65% और बड़े बच्चों में 60% होता है। जैसे-जैसे उम्र बढ़ती है, समय से पहले नवजात शिशुओं में इंट्रासेल्युलर द्रव शरीर के वजन के 20% से बढ़कर वयस्कों में 30% हो जाता है; इस समय सीमा के भीतर, बाह्य तरल पदार्थ आधे हो जाते हैं। स्थानीय एनेस्थेटिक्स पानी में घुलनशील हैं; इसलिए, द्रव डिब्बे की संरचना में उम्र से संबंधित परिवर्तन महत्वपूर्ण हैं। शिशुओं में स्थानीय संवेदनाहारी-बाध्यकारी प्रोटीन (जैसे, अल्फा-1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन और एल्ब्यूमिन) के निम्न स्तर होते हैं, जो अनबाउंड स्थानीय संवेदनाहारी के बढ़े हुए अंश की ओर जाता है और इसलिए विषाक्तता का अधिक जोखिम होता है। हालांकि, ऑपरेशन के बाद पहले 48 घंटों में, अल्फा-1-एसिड ग्लाइकोप्रोटीन में वृद्धि होती है जो नवजात शिशु की रक्षा के लिए कार्य कर सकती है। इन दवाओं की निकासी 3 महीने से कम उम्र के लोगों में कम हो जाती है, धीरे-धीरे 8 महीने की उम्र तक वयस्क स्तर तक पहुंच जाती है। नतीजतन, स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उन्मूलन आधा जीवन वयस्कों की तुलना में नवजात शिशुओं और शिशुओं में लंबा होता है।

Bupivacaine

Bupivacaine l- और d-enantiomer दोनों के साथ एक आइसोमर है, d-enantiomer मनुष्यों में देखे जाने वाले अधिकांश प्रतिकूल प्रभावों का कारण बनता है। यह देखते हुए कि बुपीवाकेन स्थानीय एनेस्थेटिक्स के बीच एमिनो का सबसे जहरीला है, विशेष रूप से नवजात शिशुओं के लिए एक सुरक्षित विकल्प का उपयोग करने पर विचार किया जाना चाहिए और जब रहने वाले कैथेटर के माध्यम से निरंतर जलसेक तकनीक प्रशासित की जाती है। बुपीवाकेन के फार्माकोकाइनेटिक्स और फार्माकोडायनामिक्स को साहित्य में अच्छी तरह से प्रलेखित किया गया है। बच्चों के लिए पसंदीदा एकाग्रता परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए 0.25% और निरंतर जलसेक के लिए 0.1% है। नवजात शिशुओं और शिशुओं (0.4 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा) की तुलना में बड़े बच्चे स्थानीय संवेदनाहारी समाधान (0.2 मिलीग्राम/किग्रा/घंटा) की उच्च खुराक सहन कर सकते हैं। बुपीवाकेन की खुराक एकल-खुराक इंजेक्शन के लिए 2-4 मिलीग्राम / किग्रा और निरंतर जलसेक के लिए 0.2–0.4 मिलीग्राम / किग्रा तक सीमित है।

Ropivacaine

रोपिवाकाइन एक नया एमाइड लोकल एनेस्थेटिक है जिसका उपयोग बाल चिकित्सा सर्जरी में अधिक बार किया जा रहा है। यह बुपीवाकेन की तुलना में कम कार्डियोवैस्कुलर और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र दुष्प्रभावों के साथ एक एल-एनैन्टीओमर है। रोपिवाकाइन में मामूली वैसोकॉन्स्ट्रिक्टिव गुण होते हैं जो बुपीवाकेन की तुलना में लंबे समय तक टीएमएक्स की व्याख्या कर सकते हैं जब सावधानी से प्रशासित किया जाता है। फार्माकोकाइनेटिक डेटा बच्चों में रोपाइवाकेन के निरंतर जलसेक के साथ-साथ एकल-शॉट इंजेक्शन के लिए उपलब्ध है। बाल चिकित्सा परीक्षणों ने परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए उपयोग किए जाने पर मेपिवाकाइन की तुलना में रोपिवाकाइन के साथ कार्रवाई की लंबी अवधि का प्रदर्शन किया है। बच्चों में भी रोपाइवाकेन का उपयोग करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए, क्योंकि हृदय संबंधी विषाक्तता के मामले सामने आए हैं।

Levobupivacaine

लेवोबुपिवाकेन एक नया एल-एनैन्टीओमर है जिसमें गंभीर हृदय संबंधी विषाक्तता का संभावित कम जोखिम है। फार्माकोकाइनेटिक डेटा बच्चों में उपलब्ध हैं, और खुराक अंतराल बुपीवाकेन के समान है। पशु प्रयोगों से पता चला है कि लेवोबुपिवाकेन कम मायोकार्डियल डिप्रेशन का कारण बनता है और बुपीवाकाइन की तुलना में घातक डिसरिथमिया को कम करने की घटना को कम करता है। यद्यपि यह दवा व्यवसायी को एक ऐसी दवा का विकल्प प्रदान करती है जो कम कार्डियोटॉक्सिक है, फिर भी सावधानी बरती जानी चाहिए।

एस्टर-प्रकार स्थानीय एनेस्थेटिक्स

उनकी छोटी अवधि की कार्रवाई और एलर्जी की प्रतिक्रिया पैदा करने की प्रवृत्ति के कारण, अमीनो एस्टर (जैसे, प्रोकेन, 2-क्लोरोप्रोकेन, टेट्राकाइन) स्थानीय एनेस्थेटिक्स का सबसे कम इस्तेमाल किया जाने वाला समूह है। अमीनो एमाइड स्थानीय एनेस्थेटिक्स के विपरीत, अमीनो एस्टर को प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ द्वारा मेटाबोलाइज़ किया जाता है। नतीजतन, एस्टर स्थानीय एनेस्थेटिक्स का चयापचय प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ स्तरों पर निर्भर करता है। इसलिए, नवजात शिशुओं और शिशुओं जैसे प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ के स्तर में कमी के साथ आबादी में, इन दवाओं के प्लाज्मा स्तर में वृद्धि हो सकती है, संभावित रूप से विषाक्त दवा के स्तर की ओर अग्रसर होता है। प्लाज्मा कोलिनेस्टरेज़ की उपस्थिति भी इन दवाओं की कार्रवाई की अवधि को सीमित करती है, जिससे गतिविधि कम हो जाती है। शिशुओं और बच्चों में उपयोग किए जाने वाले सबसे आम एस्टर स्थानीय एनेस्थेटिक्स क्लोरोप्रोकेन और टेट्राकाइन हैं। इन दवाओं का उपयोग कभी-कभी बच्चों में स्पाइनल एनेस्थेसिया के लिए एक सहायक के रूप में किया जाता है, जो पूर्व में समय से पहले के शिशुओं में स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजर रहा है या दुम एनाल्जेसिया के लिए एकमात्र संवेदनाहारी समाधान के रूप में है। टेट्राकाइन को स्पाइनल एनेस्थीसिया में बताया गया है, विशेष रूप से समय से पहले के शिशुओं में, वंक्षण हर्निया की मरम्मत के लिए एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में। सेंट्रल न्यूरैक्सियल स्पेस में एनाल्जेसिया के लिए बच्चों में 2-क्लोरोप्रोकेन का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है।

बाल रोगियों में स्थानीय निश्चेतक की खुराक

बाल रोगियों में अधिकांश दवा खुराक रोगी के वजन पर आधारित होती है (टेबल 2), हालांकि अक्सर इस बात पर बहस होती है कि क्या दवा की गणना के लिए शरीर का कुल वजन या दुबला शरीर अधिक उपयुक्त है। हालांकि, यह स्थानीय संवेदनाहारी विचारों पर लागू नहीं हो सकता है; स्पाइनल एनेस्थीसिया से गुजरने वाले शिशुओं पर किए गए अध्ययनों में ब्यूपीवाकेन या टेट्राकाइन का उपयोग करने वाले उनके वयस्क समकक्षों की तुलना में स्थानीय संवेदनाहारी समाधान (वजन-स्केल) की एक बड़ी आवश्यकता पाई गई।

प्रशासित स्थानीय संवेदनाहारी की एकाग्रता पर भी सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए। लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी (उदाहरण के लिए, 0.25% लेवोबुपिवाकेन) की कम सांद्रता का उपयोग अक्सर किया जाता है क्योंकि बच्चे को एक सामान्य संवेदनाहारी भी मिल रही है; इसलिए, ब्लॉक का उपयोग केवल एनाल्जेसिया के लिए किया जाता है। हालांकि, कुछ परिदृश्यों में, स्थानीय संवेदनाहारी की कम या उच्च सांद्रता को प्रशासित किया जाना चाहिए। कम सांद्रता (जैसे, 0.125% लेवोबुपिवाकेन) नवजात शिशुओं में विषाक्तता के जोखिम को कम करने में उपयोगी होती है और कम्पार्टमेंट सिंड्रोम या विलंबित महत्वाकांक्षा को कम करने की संभावना कम होती है। स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 0.5% लेवोबुपिवाकेन) की उच्च सांद्रता पर विचार किया जाना चाहिए जहां एक गहरा मोटर ब्लॉक वांछनीय है (उदाहरण के लिए, मस्तिष्क पक्षाघात वाले बच्चों में निचले अंग कण्डरा स्थानांतरण सर्जरी।

स्थानीय संवेदनाहारी दवाओं की विषाक्तता

बच्चों में स्थानीय एनेस्थेटिक्स की विषाक्तता में कार्डियोवैस्कुलर और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता शामिल है (टेबल 3) और स्थानीय एनेस्थेटिक समाधानों को एस्टर करने के लिए एलर्जी प्रतिक्रियाएं। पहले से ही चर्चा की गई फार्माकोकाइनेटिक अंतर, रक्त-मस्तिष्क बाधा की अपरिपक्वता के साथ, नवजात शिशुओं में केंद्रीय तंत्रिका तंत्र विषाक्तता की संभावना अधिक हो सकती है। हालांकि, सामान्य संज्ञाहरण का सह-प्रशासन प्रणालीगत विषाक्तता के शुरुआती संकेतों और लक्षणों को छिपा सकता है। बच्चों के लिए स्थानीय संवेदनाहारी खुराक की गणना हमेशा एक मिलीग्राम-प्रति-किलोग्राम के आधार पर की जाती है, न कि वयस्क क्षेत्रीय संज्ञाहरण में अनुमानित मात्रा के बजाय। हालांकि यह माना जाता है कि, बाल रोगियों में, शिशुओं को प्रणालीगत विषाक्तता का अधिक खतरा होता है, सभी उम्र के बच्चों के लिए सावधानी बरतनी चाहिए, क्योंकि वयस्कों की तुलना में किशोरों में कुछ स्थानीय एनेस्थेटिक्स की उच्च सांद्रता दर्ज की गई है। दुम और इलियोइंगिनल ब्लॉकों के लिए उपयोग की जाने वाली स्थानीय संवेदनाहारी की सुरक्षित खुराक के बाद विषाक्त प्लाज्मा स्तरों की भी सूचना मिली है, इसलिए न्यूनतम प्रभावी खुराक की सिफारिश की जाती है।

दिलचस्प है, वेनट्राउड एट अल। पाया गया कि लैंडमार्क-आधारित तकनीकों की तुलना में यूएस-निर्देशित इलियोइन-गिनल ब्लॉकों के परिणामस्वरूप उच्च प्लाज्मा सांद्रता हुई। यह मांसपेशियों के भीतर कई जमाओं की तुलना में स्थानीय एनेस्थेटिक को ठीक से एक फेशियल प्लेन में रखकर अवशोषण के एक बड़े सतह क्षेत्र के कारण हो सकता है जो अक्सर लैंडमार्क-आधारित विधि के साथ होता है।

फिगर 1। एसोसिएशन ऑफ एनेस्थेटिस्ट्स ऑफ ग्रेट ब्रिटेन एंड आयरलैंड (एएजीबीआई) प्रोटोकॉल फॉर लोकल एनेस्थेटिक टॉक्सिसिटी।

सामयिक संज्ञाहरण

बच्चों में सामयिक संज्ञाहरण के उपयोग पर चर्चा करना महत्वपूर्ण है क्योंकि यह आमतौर पर नैदानिक ​​​​अभ्यास में अंतःशिरा कैथेटर प्लेसमेंट, काठ पंचर, और अन्य आक्रामक प्रक्रियाओं (जैसे, नवजात शिशुओं में खतना) के लिए एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए उपयोग किया जाता है। सबसे आम तैयारी में लिडोकेन, टेट्राकाइन, बेंज़ोकेन और प्रिलोकेन शामिल हैं। सामयिक संवेदनाहारी समाधान एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए त्वचा के माध्यम से प्रवेश करता है। उपलब्ध तीन सबसे आम तैयारियों में स्थानीय और एनेस्थेटिक्स (ईएमएलए), एलएमएक्स -4 (4% लिपोसोमल लिडोकेन समाधान), और एमेटोप (4% एमीथोकेन जेल) का यूक्टेक्टिक मिश्रण शामिल है। EMLA में लिडोकेन और प्रिलोकेन होते हैं और इसे कैनुलेशन से कम से कम एक घंटे पहले लगाया जाना चाहिए। इसकी क्रिया की अवधि केवल 30-60 मिनट है, हालांकि इसे 4-5 घंटे के लिए छोड़ा जा सकता है। LMX-4 को प्रभावी होने के लिए केवल 30 मिनट की आवश्यकता होती है और इसे 4-5 घंटे के लिए भी छोड़ा जा सकता है। एमेटोप को प्रभावी होने के लिए 45 मिनट की आवश्यकता होती है और आवेदन के एक घंटे के भीतर इसे हटा दिया जाना चाहिए; इसकी प्रभाव अवधि 3 घंटे तक होती है, क्योंकि यह स्ट्रेटम कॉर्नियम में प्रोटीन को बांधती है। एमेटोप वैसोडिलेटरी है, जो कैनुलेशन में सहायता कर सकता है। हालांकि, एमेटोप एरिथेमा और एडिमा का कारण बन सकता है, जो नसों को अस्पष्ट कर सकता है।

प्रारंभिक मूल्यांकन

प्रीऑपरेटिव विजिट प्रस्तावित सर्जरी और एनेस्थेटिक तकनीक के लिए रोगी और परिवार का आकलन करने और उन्हें तैयार करने का एक अवसर है। यह महत्वपूर्ण है कि एनेस्थिसियोलॉजिस्ट इच्छित सर्जरी को समझे ताकि एकल-इंजेक्शन या निरंतर क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक को करने का निर्णय लिया जा सके। आम तौर पर, अधिक परिधीय ब्लॉक को चुना जाना चाहिए, क्योंकि इसमें आमतौर पर सबसे कम जोखिम और सबसे कम दुष्प्रभाव होते हैं और इसलिए रोगी और माता-पिता या देखभाल करने वालों को समान रूप से अधिक स्वीकार्यता होगी। मध्यम से बड़ी सर्जरी के लिए कैथेटर तकनीक की सिफारिश की जाती है, ऐसी प्रक्रियाएं जिनके लिए लंबे समय तक पोस्टऑपरेटिव फिजियोथेरेपी की आवश्यकता होती है, और पुराने दर्द वाले बच्चों के लिए। यह सुनिश्चित करना भी महत्वपूर्ण है कि निरंतर क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों के प्रबंधन के लिए प्रशिक्षित नर्सिंग स्टाफ होगा।

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को किसी दिए गए क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक के लिए संभावित मतभेद (जैसे, सहरुग्णता) की तलाश करनी चाहिए। एक संपूर्ण दर्द इतिहास लिया जाना चाहिए, विशेष रूप से पुराने दर्द या मांसपेशियों की लोच के इतिहास की तलाश में। विशेष जरूरतों वाले बच्चे विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकते हैं, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को यह जानना होगा कि बच्चा कैसे दर्द का सामना करता है और व्यक्त करता है। मानक प्रीऑपरेटिव एनेस्थेटिक परीक्षा में संरचनात्मक कठिनाइयों (जैसे, स्कोलियोसिस) और स्थानीय संक्रमण जैसी चीजों की पहचान करने के लिए प्रस्तावित ब्लॉक सम्मिलन साइट की एक परीक्षा शामिल होनी चाहिए। न्यूरोलॉजिकल रोग वाले बच्चों में, उनके पूर्व-ऑपरेटिव न्यूरोलॉजिकल घाटे का दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को बच्चे और माता-पिता / देखभाल करने वालों को प्रस्तावित एनेस्थेटिक योजना के फायदे, दुष्प्रभाव और संभावित जटिलताओं के बारे में बताना चाहिए; प्रस्तावित तकनीक के विफल होने पर "प्लान बी" पर चर्चा करना भी समझदारी है। वैकल्पिक एनाल्जेसिक रणनीतियों पर चर्चा की जानी चाहिए ताकि सूचित सहमति दी जा सके। विशेष रूप से, क्षेत्रीय तकनीक के पोस्टऑपरेटिव पेरेस्टेसिया को बच्चों को उन शब्दों में समझाया जाना चाहिए जिन्हें वे समझ सकते हैं, क्योंकि यह अक्सर एक ऐसा अनुभव होता है जिसका सामना करना उनके लिए मुश्किल होता है। यदि एक सतत क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक का उपयोग किया जाएगा, तो बच्चे को आश्वस्त करें कि कैथेटर को हटाने से दर्द नहीं होगा। माता-पिता या देखभाल करने वाले आमतौर पर अपने बच्चे के लिए एक प्रक्रिया के लिए सहमति प्रदान करते हैं। हालांकि, यदि बच्चे में सही गलत को पहचानने की संज्ञानात्मक क्षमता है, तो यह सुझाव दिया जाता है कि क्षेत्रीय तकनीक के लिए बच्चे की सहमति भी प्राप्त की जाए। यह युग कब और क्या हो सकता है, इस पर बहस होती है। यदि कोई बच्चा माता-पिता या देखभाल करने वालों के आग्रह के बावजूद क्षेत्रीय प्रक्रिया करने से इनकार करता है, तो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए दर्द से राहत का एक वैकल्पिक तरीका प्रदान करना महत्वपूर्ण है।

पेरासिटामोल (एसिटामिनोफेन) और एक नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग (एनएसएआईडी) के साथ एनाल्जेसिक प्रीमेडिकेशन पर विचार किया जाना चाहिए, खासकर जहां यह ज्ञात हो कि ब्लॉक कुल एनाल्जेसिया प्रदान नहीं करेगा (उदाहरण के लिए, एपेंडेक्टोमी के लिए एक अनुप्रस्थ एब्डोमिनिस प्लेन [टीएपी] ब्लॉक)। पोस्टऑपरेटिव निर्देश पूर्व-ऑपरेटिव रूप से दिए जाने चाहिए और डिस्चार्ज होने पर पोस्टऑपरेटिव रूप से प्रबलित किए जाने चाहिए।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण: जागे या सोए?

क्या क्षेत्रीय संज्ञाहरण के दौरान रोगी का जागना या सोना सबसे अच्छा है, वयस्कों में एक विवादास्पद मुद्दा रहा है, और यह बहस एक बार बाल चिकित्सा क्षेत्रीय संज्ञाहरण अभ्यास के दायरे में प्रवेश कर गई थी। एक जागृत बच्चे में एक क्षेत्रीय ब्लॉक रखना मुश्किल है क्योंकि बच्चे को सहयोग करने में असमर्थता के साथ-साथ पेरेस्टेसिया या दर्द जैसे लक्षणों से संबंधित बच्चे की संज्ञानात्मक अक्षमता भी होती है। इसलिए, बच्चे को गहरी बेहोश करने की क्रिया के तहत या सामान्य संज्ञाहरण के शामिल होने के बाद एक क्षेत्रीय तकनीक प्रदान की जाती है; यह अभ्यास कुछ समय के लिए अमेरिका के साथ-साथ विदेशों में बाल चिकित्सा एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की आम सहमति रही है।

हालाँकि, दो परिदृश्य हैं जिनमें बच्चों में जागृत क्षेत्रीय तकनीकों का उपयोग किया जाता है। सबसे पहले, यह सोचा गया था कि छोटी सर्जरी से गुजरने वाले समय से पहले के शिशुओं में सामान्य संज्ञाहरण से बचकर, पोस्टऑपरेटिव एपनिया की घटनाओं को कम किया जा सकता है। यह शायद अब एक समस्या से कम है कि समय से पहले नवजात फेफड़े बेहतर ढंग से सुरक्षित हैं और नए इनहेलेशनल एजेंटों की उपलब्धता के साथ जो अधिक तेजी से उभरने प्रदान करते हैं।

दूसरा, अधिक परिपक्व बच्चे को एक जागृत क्षेत्रीय तकनीक के लिए उपयुक्त माना जा सकता है जब वे एक छोटी सी सर्जरी से गुजरते हैं यदि वे पसंद करते हैं या जब एक सामान्य संवेदनाहारी को बहुत जोखिम भरा माना जाता है (उदाहरण के लिए, एक मीडियास्टिनल द्रव्यमान वाले किशोर में लिम्फ नोड बायोप्सी)। वृद्ध रोगियों के लिए, बच्चे और माता-पिता या देखभाल करने वालों को पूरे ऑपरेटिंग रूम की यात्रा के लिए तैयार करना आवश्यक है, न कि केवल ब्लॉक को सम्मिलित करने के लिए। प्रस्तावित इंजेक्शन साइट पर एक सामयिक संवेदनाहारी क्रीम (ईएमएलए की सबसे अच्छी पैठ) लगाने से ब्लॉक सम्मिलन को और अधिक आरामदायक बनाया जा सकता है। ऑपरेटिंग रूम की यात्रा के दौरान, बच्चे को नर्स या खेल विशेषज्ञ द्वारा समर्थित और विचलित किया जाना चाहिए। बच्चे को डीवीडी या एमपी3 प्लेयर का उपयोग एक उपयोगी व्याकुलता भी लग सकता है। कार्यवाही को आसान बनाने के लिए नाइट्रस ऑक्साइड (एंटोनॉक्स) या प्रोपोफोल या रेमीफेंटानिल की चिंताजनक खुराक का उपयोग करना आवश्यक हो सकता है। मारहोफर एट अल। ने दिखाया है कि बाल चिकित्सा आघात परिदृश्य में, तंत्रिका उत्तेजना की तुलना में अमेरिका के साथ ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक अधिक आराम से डाले जाते हैं। बाल चिकित्सा अस्पतालों में, ऑपरेटिंग रूम के कर्मचारियों और सर्जन को यह याद दिलाया जाना चाहिए कि रोगी जाग रहा होगा, और सामान्य संज्ञाहरण में बदलने के लिए आवश्यक दवाएं और उपकरण तैयार होने चाहिए।

आवधिक ब्लॉक प्रबंधन

बच्चों में किसी भी क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक का प्रदर्शन करते समय कुछ सरल नियमों का पालन किया जाना चाहिए। एक कुशल सहायक हर समय मौजूद होना चाहिए, और इस व्यक्ति को क्षेत्रीय संज्ञाहरण के बुनियादी सिद्धांतों को समझना चाहिए, विशेष रूप से इंजेक्शन से पहले नियमित रूप से एस्पिरेट करने की आवश्यकता, इंजेक्शन प्रतिरोध के बारे में एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को चेतावनी देने की आवश्यकता। इसके अलावा, सहायक को परिधीय तंत्रिका उत्तेजक (पीएनएस) और यूएस मशीनों में बुनियादी समायोजन करने में सक्षम होना चाहिए।

ब्लॉक शुरू करने से पहले बच्चे के पास एक सुरक्षित वायुमार्ग, अंतःशिरा पहुंच और पूर्ण निगरानी होनी चाहिए। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) सर्जिकल सेफ्टी चेकलिस्ट के हिस्से के रूप में, सहमति और सर्जरी के पक्ष की जाँच की जाती है, और ब्लॉक डालने से ठीक पहले, साइट को फिर से एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के सहायक के साथ पुष्टि की जानी चाहिए।

बच्चे, यूएस मशीन (जब इस्तेमाल किया जाता है), उपकरण, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को एर्गोनॉमिक रूप से तैनात किया जाना चाहिए।

क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए सड़न रोकनेवाला के लिए न्यूनतम मानकों के रूप में कुछ बहस है। एकल-इंजेक्शन तकनीकों के लिए, अपने हाथों को साफ़ करना, बाँझ दस्ताने पहनना, रोगी की त्वचा पर अल्कोहल का घोल लगाना और अमेरिकी जांच को कवर करना पर्याप्त है। कैथेटर तकनीकों के लिए, अधिक कठोर सड़न रोकनेवाला तकनीक की सलाह दी जाती है। किसी भी कैथेटर तकनीक का प्रदर्शन करते समय, यह उपयोगी होता है जब बच्चे को शरीर रचना का एक बड़ा क्षेत्र दिखाई दे; यह एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को मैपिंग/स्काउट स्कैन करने के लिए पर्याप्त जगह देता है और एक बेहतर दृश्य भी देता है, और इस प्रकार रोगी की शारीरिक रचना की सराहना करता है (विशेष रूप से स्कोलियोसिस वाले बच्चों में एपिड्यूरल डालते समय)। यह कैथेटर को सुरंग करने के लिए फायदेमंद हो सकता है, क्योंकि यह निर्धारण में सहायता करता है, और कुछ मामलों में संक्रमण के जोखिम को कम कर सकता है (उदाहरण के लिए, एक दुम कैथेटर के साथ, कैथेटर को डायपर क्षेत्र से दूर सुरंग में डाला जा सकता है।

कोई आदर्श परीक्षण खुराक नहीं है; इसलिए, इंजेक्शन के दौरान बार-बार आकांक्षा का सुझाव दिया जाता है। जब ब्लॉक में सर्जिकल दर्द के सभी पहलुओं (जैसे, पाइलोरोमायोटॉमी के लिए एक रेक्टस शीथ ब्लॉक) को कवर करने की उम्मीद नहीं है, तो पेरासिटामोल को अंतःशिरा और / या एक एनएसएआईडी के प्रशासन पर विचार किया जाना चाहिए। एनाल्जेसिया की सहायता के लिए प्रति मलाशय। अन्य सहायक लाभकारी साबित हो सकते हैं (उदाहरण के लिए, इंट्राऑपरेटिव मैग्नीशियम सल्फेट 50 मिलीग्राम / किग्रा निचले अंगों की सर्जरी से गुजरने वाले सेरेब्रल पाल्सी रोगियों में पोस्टऑपरेटिव मांसपेशियों की ऐंठन को कम कर सकता है)।

यह लेखक की राय है कि, जहां संभव हो, क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक की प्रभावकारिता को ओपिओइड या नाइट्रस ऑक्साइड के प्रशासन द्वारा अस्पष्ट नहीं किया जाना चाहिए। ब्लॉक के अंतःक्रियात्मक मूल्यांकन में यह महत्वपूर्ण है कि हृदय गति और रक्तचाप में किसी भी परिवर्तन को नोट किया जाए और उस समय विशिष्ट सर्जिकल कार्यवाही से संबंधित हो। यह प्रक्रिया के अंत में बचाव ब्लॉकों की योजना बनाने की अनुमति देता है। यहां तक ​​​​कि सफल ब्लॉकों के साथ, सर्जिकल उत्तेजनाओं के लिए कभी-कभी हृदय संबंधी प्रतिक्रियाएं हो सकती हैं, क्योंकि ब्लॉक आमतौर पर स्थानीय संवेदनाहारी (जैसे, 0.25% लेवोबुपिवाकेन) की कम एकाग्रता का उपयोग करके किया जाता है, और, यदि एक टूर्निकेट का उपयोग किया जाता है, तो हृदय गति में धीरे-धीरे वृद्धि होती है। पहले 30-40 मिनट के बाद रक्तचाप होगा।

अंतःसंचालन कार्डियोवैस्कुलर स्थिरता की डिग्री एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को यह तय करने में मदद करती है कि वसूली के पहले चरण के दौरान कोई भी रोगी दर्द दर्द या किसी अन्य कारण (उदाहरण के लिए, उभरने वाला प्रलाप) के कारण होता है। पहले चरण की वसूली में, यदि संदेह है कि बच्चा क्यों है परेशान है, तो यह माना जाना चाहिए कि रोगी दर्द में है, और इसे तेजी से अभिनय करने वाले ओपियेट (उदाहरण के लिए, फेंटनियल) को प्रशासित करके तेजी से निपटाया जाना चाहिए।

पश्चात देखभाल

एनेस्थेटिज्ड क्षेत्र की सुरक्षा के संबंध में पोस्टऑपरेटिव सलाह मौखिक रूप से पूर्व में दी जानी चाहिए और ऑपरेशन के बाद दोहराई जानी चाहिए, और परिवार को लिखित निर्देश भी दिया जाना चाहिए। परिवार और बच्चे को मांसपेशियों की कमजोरी और कम सनसनी की चेतावनी दी जानी चाहिए। ऊपरी अंगों के ब्लॉक वाले बाल रोगियों को स्लिंग प्रदान की जानी चाहिए। निचले अंगों के ब्लॉक वाले एम्बुलेटरी बच्चों के पास घर की व्यवस्था करने और यात्रा करने के साधन होने चाहिए। प्रत्येक संस्थान के पास रोगी की नर्सिंग देखभाल और क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों की निगरानी के लिए दिशानिर्देश होने चाहिए, और कर्मचारियों को पोस्टऑपरेटिव रूप से क्षेत्रीय ब्लॉकों के प्रबंधन और संवेदनाहारी छोर की देखभाल पर नियमित शिक्षा प्राप्त करनी चाहिए। विशिष्ट वार्डों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया प्राप्त करने वाले रोगियों को रखना आम तौर पर अधिक किफायती और सुरक्षित होता है। (इस विषय पर अधिक जानकारी के लिए देखें बच्चों में तीव्र और जीर्ण दर्द प्रबंधन.)

प्रशिक्षण

इसके सफल और सुरक्षित कार्यान्वयन के लिए पीडियाट्रिक रीजनल एनेस्थीसिया और एनाटॉमी में एनेस्थिसियोलॉजिस्ट का प्रशिक्षण आवश्यक है। जहां संभव हो, प्रत्येक विभाग को सामान्य सरल ब्लॉकों को पढ़ाने के लिए एक संरचित दृष्टिकोण प्रदान करना चाहिए: दुम, शिश्न, ऊरु, अक्षीय, इलियोइंगिनल और रेक्टस म्यान। प्रशिक्षण में यूएस स्कैनिंग और सुई लगाने की तकनीक शामिल होनी चाहिए। वयस्क स्वयंसेवकों पर विकसित फैंटम और स्कैनिंग कौशल पर एक बार बुनियादी अमेरिकी सुई लगाने के कौशल सीखे जाने के बाद, इन कौशलों को नैदानिक ​​सेटिंग में स्थानांतरित किया जा सकता है। आम तौर पर, इन तकनीकों को पहले पुराने रोगियों पर आसान और अधिक सुरक्षित रूप से किया जाता है।

सारांश

क्षेत्रीय संज्ञाहरण बच्चों और माता-पिता या देखभाल करने वालों दोनों के पश्चात के अनुभव में सुधार करता है और अस्पताल सुविधाओं के कुशल उपयोग की सुविधा प्रदान करता है और यह उम्मीद की जाती है कि बच्चों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण का उपयोग लोकप्रियता में बढ़ता रहेगा। क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीकों को बच्चों के लिए जोखिम और लाभ और आज की सर्जरी के बीच सही संतुलन प्रदान करना चाहिए। अमेरिका बच्चों में अधिक से अधिक परिधीय ब्लॉकों को सुरक्षित और विश्वसनीय रूप से उपयोग करने की अनुमति दे रहा है। प्रौद्योगिकी महत्वपूर्ण है, लेकिन शरीर रचना विज्ञान की ठोस समझ और सामान्य सुरक्षित अभ्यास के उच्च मानक के लिए प्रतिस्थापन नहीं है।

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