बाह्य रोगी सर्जरी के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

क्रिस्टीना एम. स्पोफोर्ड, पीटर फोल्ड्स और जॉन लॉर

परिचय

अस्पताल के आउट पेशेंट विभागों (HOPDs) या एंबुलेटरी सर्जरी सेंटर (ASCs) में रोगियों की बढ़ती संख्या सर्जिकल प्रक्रियाओं से गुजर रही है। आउट पेशेंट सर्जिकल प्रक्रियाएं अधिक जटिल हो गई हैं, और मरीज सर्जरी के लिए पहले की तुलना में अधिक संख्या में कॉमरेड स्थितियों के साथ पेश कर रहे हैं। क्षेत्रीय संज्ञाहरण (आरए) और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (पीएनबी) आउट पेशेंट सेटिंग में इन रोगियों की देखभाल के लक्ष्यों को पूरा करने में मदद कर सकते हैं।

1976 में, संयुक्त राज्य अमेरिका में 67 मेडिकेयर-प्रमाणित ASCs थे, और 2011 में, वहाँ 5,344 थे। 1982 में, मेडिकेयर द्वारा 30 एम्बुलेटरी सर्जिकल प्रक्रियाओं को कवर किया गया था; आज सैकड़ों हैं। नेशनल सर्वे ऑफ एम्बुलेटरी सर्जरी (एनएसएएस) डेटा के विश्लेषण में, टिघे एट अल। पाया गया कि अनुमानित 15 मिलियन आर्थोपेडिक आउट पेशेंट मामलों में से 4% ने इस्तेमाल किए गए संवेदनाहारी के हिस्से के रूप में "क्षेत्रीय ब्लॉक" को लागू किया। 580,000 में HOPDs या ASCs में 2006 से अधिक PNB का प्रदर्शन किया गया।

2006 से 2010 तक, प्रति मेडिकेयर एनरोलमेंट आउट पेशेंट सेवाओं में सालाना 5.7% की वृद्धि हुई। 2011 में, दर में 1.9% की वृद्धि हुई, 3.4 बिलियन डॉलर के शुल्क के लिए लेखांकन, 2.2 से 2010% की वृद्धि। वर्तमान में, 57 बिलियन डॉलर की लागत से संयुक्त राज्य अमेरिका में लगभग 3.2 मिलियन आउट पेशेंट प्रक्रियाएं (सर्जिकल और नॉनसर्जिकल) की जाती हैं। 2014 में, इनमें से 3 मिलियन से अधिक मामलों में आर्थोपेडिक प्रक्रियाओं के होने का अनुमान है। लेखकों सहित कुछ संस्थानों में, अधिकांश पीएनबी आर्थोपेडिक मामलों के लिए किए जाते हैं। 1996 से 2006 तक एनएसएएस के आंकड़ों के आधार पर, अमेरिका में घुटने की आर्थोस्कोपिक प्रक्रियाओं में 49% की वृद्धि हुई। चूंकि सर्जरी के लिए न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी उपलब्ध हो जाती है, जिसके लिए पोस्टऑपरेटिव दर्द की गंभीरता के कारण एक रोगी के रहने की आवश्यकता होती है, आरए सुरक्षित उसी दिन छुट्टी की अनुमति दे सकता है। कोएनिग और गु के एक अध्ययन ने संकेत दिया कि अस्पतालों की संख्या के सापेक्ष कम प्रतिपूर्ति के कारण एएससी की वृद्धि मेडिकेयर खर्च को कम कर सकती है। इस बात के प्रारंभिक प्रमाण हैं कि एएससी के परिणाम समान ओटोलरींगोलॉजिक सर्जिकल मामलों के लिए इन-हॉस्पिटल सेटिंग्स की तुलना में बेहतर हैं। अन्य सेवाओं के लिए इस क्षेत्र में भविष्य के अनुसंधान को पूरा करने की आवश्यकता है।

जटिल आउट पेशेंट सर्जरी और एएससी दोनों में वृद्धि के साथ, एकीकृत आरए और पीएनबी तकनीकों के साथ तीव्र दर्द की दवा के उपयोग में विशिष्ट प्रशिक्षण के साथ अधिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की आवश्यकता है। इन तकनीकों के उपयोग के साथ, पहली प्राथमिकता सुरक्षा पर होनी चाहिए, दूसरी रोगी के दर्द को कम करने और ओपिओइड और सामान्य संज्ञाहरण (जीए) के दुष्प्रभावों को कम करने पर, तीसरी अर्थशास्त्र पर और चौथी दक्षता पर होनी चाहिए।

आउट पेशेंट सर्जरी हितधारक

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, नर्स और सपोर्ट स्टाफ सहित मरीजों, प्रदाताओं, भुगतानकर्ताओं और "आंतरिक ग्राहकों" के विभिन्न आउट पेशेंट परिचालन और नैदानिक ​​​​परिणामों के मूल्य पर अलग-अलग विचार हो सकते हैं। स्वास्थ्य देखभाल में, मूल्य को उन परिणामों को प्राप्त करने के लिए उपयोग की जाने वाली प्रति लागत रोगी परिणाम के रूप में परिभाषित किया जाता है। भुगतानकर्ताओं के लिए, मूल्य में प्रतिस्पर्धियों की तुलना में कम लागत पर अच्छे परिणाम वाली सेवा प्रदान करना शामिल है। आमतौर पर, एक स्टैंडअलोन आउट पेशेंट सर्जरी केंद्र एक अस्पताल आउट पेशेंट सर्जरी विभाग की तुलना में अधिक रोगी सुविधा और कम ओवरहेड लागत के साथ रोगी देखभाल प्रदान कर सकता है। व्यस्त सर्जन एएससी दक्षता पर ध्यान केंद्रित करते हैं और आरए और पीएनबी के मूल्य को समझते हैं, लेकिन वे अतिरिक्त प्रक्रियाओं पर आपत्ति कर सकते हैं जिससे सर्जरी में देरी हो सकती है। हालांकि, उपलब्ध आंकड़े बताते हैं कि आधे से अधिक सर्जरी-शुरू में देरी नर्व ब्लॉक प्लेसमेंट के बजाय सर्जन के कारण होती है। देरी में योगदान देने वाले कारकों में सर्जिकल सहमति की आवश्यकता, रोगी के चिकित्सा इतिहास को अद्यतन करना और शारीरिक परीक्षण करना, ऑपरेटिंग रूम (OR) में जाने से पहले सर्जन से बात करने की रोगी की इच्छा और अतिरिक्त प्रीऑपरेटिव परीक्षण की आवश्यकता शामिल है।

एनेस्थिसियोलॉजिस्ट प्रतिकूल घटनाओं और दुष्प्रभावों को कम करने या रोकने के तरीकों को लागू करके सुरक्षित उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल प्रदान करने के लिए काम करते हैं। रोगी की संतुष्टि को बनाए रखने के लिए मतली, उल्टी और दर्द को कम करना या समाप्त करना महत्वपूर्ण है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के लिए माध्यमिक लक्ष्यों में सटीक और तेज आरए प्लेसमेंट और तंत्रिका ब्लॉक शुरुआत, एनाल्जेसिया की पर्याप्त अवधि, तंत्रिका ब्लॉक के हल होने पर "रिबाउंड दर्द" से बचाव, पोस्ट-एनेस्थीसिया केयर यूनिट (पीएसीयू) बाईपास, और सुविधा से तेजी से रोगी का निर्वहन शामिल है। साइड इफेक्ट से बचना, इसलिए PACU को दरकिनार करते हुए, सर्जन, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, भुगतानकर्ताओं और रोगियों के लक्ष्यों को पूरा करते हुए अस्पताल की लागत को अनुमानित 12% तक कम कर सकता है।

मरीजों को मतली, उल्टी, एंडोट्रैचियल ट्यूब पर गैगिंग, सर्जिकल दर्द, याद, अवशिष्ट कमजोरी, कंपकंपी, गले में खराश और उनींदापन का डर है। वे आराम से नींद का अनुभव करना चाहते हैं और फिर काम पर लौट आते हैं और थोड़ा दर्द या मोटर ब्लॉक के साथ शारीरिक कार्य करते हैं। इनमें से अधिकांश रोगी-केंद्रित लक्ष्यों को रोगी और सर्जिकल प्रक्रिया (ओं) के अनुरूप एक उपयुक्त एनेस्थीसिया आहार तैयार करके प्राप्त किया जा सकता है। कई मामलों में, आरए का उपयोग इन लक्ष्यों को प्राप्त करता है।

आउट पेशेंट क्षेत्रीय संज्ञाहरण सफलता को परिभाषित करना

आउट पेशेंट आरए सफलता को परिभाषित करने वाले कई, और संभवतः अतिव्यापी, मेट्रिक्स हैं। परिणामों का एक सेट सभी हितधारकों को खुश नहीं कर सकता है। यादृच्छिक, नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) में, सफलता निम्नलिखित से बचने के द्वारा निर्धारित की जाती है: जीए में रूपांतरण, पिन-प्रिक या ठंड के प्रति संवेदना का नुकसान, मोटर फ़ंक्शन का नुकसान, और पहली दर्द दवा अनुरोध का समय। कई आरसीटी आरए के साथ रोगी की संतुष्टि के बारे में पूछते हैं, और यह समझना महत्वपूर्ण है कि आरए के बाद परिणामों के संबंध में रोगी क्या पसंद करते हैं। हाल ही में, आउट पेशेंट सर्जरी सेटिंग में आरए का आकलन करने के लिए एक मान्य, बहुआयामी, स्व-रिपोर्ट की गई प्रश्नावली बनाई गई थी।

कारकों में आरए से संबंधित देरी और जटिलताओं से बचना, शल्य प्रक्रिया के दौरान संज्ञाहरण प्रदान करना और पर्याप्त पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया जारी रखना, दवाओं और उपकरणों की लागत को कम करना, स्वास्थ्य सुविधा में रोगी के समय को कम करना, अनियोजित अस्पताल में प्रवेश से बचना, रोगी की संतुष्टि सुनिश्चित करना, पोस्टऑपरेटिव को बनाए रखना शामिल है। कार्य (विशेष रूप से आंशिक रूप से या पूरी तरह से असंवेदनशील शरीर क्षेत्र के साथ), घर पर सुरक्षा, और अन्य नैदानिक ​​और आर्थिक परिणाम। सर्जरी के लिए मोटर की कमजोरी वांछनीय हो सकती है फिर भी अक्सर बाद में अवांछनीय होती है जब भौतिक चिकित्सा आवश्यक होती है या रोगी किसी वस्तु को चलना या पकड़ना चाहते हैं। यह स्वीकार करते हुए कि दर्द नियंत्रण और पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी में कमी के मामले में आरए जीए से बेहतर है, ऑर्थोपेडिक सर्जन अक्सर केस-स्टार्ट देरी और अप्रत्याशित आरए सफलता के कारण आरए से बचने की रिपोर्ट करते हैं।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक और मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया

कम से कम साइड इफेक्ट के साथ पोस्टऑपरेटिव दर्द का प्रबंधन यह निर्धारित करने में एक महत्वपूर्ण कारक है कि क्या शल्य चिकित्सा का मामला एक आउट पेशेंट सेटिंग में आगे बढ़ सकता है। एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक थेरेपी प्रदान करने के लिए एजेंटों और विधियों का एक शस्त्रागार होता है। बोएज़ार्ट और टिघे का तर्क है कि पीएनबी तीव्र दर्द की दवा के तेजी से विकसित हो रहे क्षेत्र का एक अंतर्निहित हिस्सा हैं, जो उनकी टिप्पणी है कि रोगी और उसके दर्द नियंत्रण पर ध्यान देना चाहिए। आउट पेशेंट सेटिंग में, पीएनबी के साथ आरए मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया और ओपिओइड-स्पेयरिंग रणनीतियों की आधारशिला है। उच्च खुराक वाले ओपिओइड न्यूरॉन्स और ग्लियाल कोशिकाओं को सक्रिय करके हाइपरलेजेसिया का कारण बन सकते हैं। इसके अलावा, शक्तिशाली ओपिओइड, जैसे कि रेमीफेंटानिल और फेंटेनाइल, मनुष्यों में अतिगलग्रंथिता और तेजी से सहनशीलता का कारण बन सकते हैं। अन्य अवांछनीय दुष्प्रभाव मतली, उनींदापन और श्वसन अवसाद हैं, जो सभी आउट पेशेंट सेटिंग में अत्यधिक अवांछनीय हैं।

कई कारणों से एम्बुलेटरी सर्जरी सेटिंग में सुनियोजित मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया महत्वपूर्ण है। सबसे पहले, रोगी मतली, उल्टी और उनींदापन जैसे दुष्प्रभावों से बचना पसंद करते हैं। दूसरा, अनियंत्रित साइड इफेक्ट के परिणामस्वरूप अनियोजित अस्पताल में प्रवेश हो सकता है, जो सभी पक्षों के लिए महंगा और असुविधाजनक है। तीसरा, मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के उपयोग में वास्तविक सहक्रियात्मक सकारात्मक प्रभाव की क्षमता है जबकि गंभीर दुष्प्रभावों की संभावना को भी कम करता है। अंत में, मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक आहार जल्दी ठीक होने की संभावना में सुधार करते हैं।

एक उदाहरण यूनिकंपार्टमेंट नी रिप्लेसमेंट सर्जरी के दौर से गुजर रहे रोगियों का एक ही दिन में डिस्चार्ज होना है। a . का उपयोग करके निरंतर ऊरु तंत्रिका ब्लॉक और एक मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया आहार के हिस्से के रूप में ओपिओइड को कम करने से, ये रोगी एएससी में सुरक्षित रूप से सर्जरी करवा सकते हैं।

एक मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक रेजिमेन में प्रयुक्त, गैबैपेन्टिनोइड्स, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (NSAIDs), एसाइक्लोऑक्सीजिनेज -1 और -2 (COX-1 और COX-2) इनहिबिटर, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स, केटामाइन, क्लोनिडाइन और लिडोकेन इन्फ्यूजन पोस्टऑपरेटिव ओपिओइड के उपयोग को कम कर सकते हैं। 20% -60%। अंतःशिरा लिडोकेन इन्फ्यूजन ने 8.5 से 72 घंटों तक चलने वाले निवारक एनाल्जेसिक प्रभाव का प्रदर्शन किया है, जो 5.5 लिडोकेन आधा जीवन से अधिक है। स्थानीय एनेस्थेटिक्स पीएनबी या अंतःशिरा मार्ग (लिडोकेन का उपयोग करके) के माध्यम से प्रशासित होने पर दर्द के स्कोर और ओपिओइड की खपत को कम कर सकते हैं, हालांकि इसके लिए सबूत कभी-कभी विरोधाभासी होते हैं।

कुछ सुविधाएं 23 घंटे के अवलोकन के साथ आउट पेशेंट सेटिंग में "फास्ट-ट्रैक" कुल कूल्हे और घुटने की रिप्लेसमेंट सर्जरी कर रही हैं। अमेरिकन एकेडमी ऑफ ऑर्थोपेडिक सर्जन शिरापरक थ्रोम्बेम्बोलिज्म को रोकने के दिशानिर्देशों की सिफारिश करते हैं तंत्रिका संबंधी संज्ञाहरण रक्त की कमी को कम करने के लिए कूल्हे और घुटने के प्रतिस्थापन प्रक्रियाओं के दौरान। वास्तव में, संयुक्त प्रतिस्थापन सर्जरी में अपने बेहतर एनाल्जेसिया के कारण, आरए ऐसी सर्जरी में मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया एल्गोरिथम का केंद्रबिंदु है।

बाह्य रोगियों में तंत्रिका ब्लॉक

पीएनबी की एक विस्तृत विविधता का उपयोग एम्बुलेटरी सेटिंग में किया जा सकता है, जिसमें ऊपरी और निचले छोर ब्लॉक, ट्रंकल ब्लॉक और हेड-एंड-नेक पीएनबी शामिल हैं।टेबल 1) इसके अलावा, न्यूरैक्सियल आरए तकनीक आउट पेशेंट एनेस्थीसिया लक्ष्यों को प्राप्त कर सकती है। एम्बुलेटरी सेटिंग में, सर्जन-प्रदर्शन वाले ब्लॉक समय पर, लागत प्रभावी और उल्लेखनीय रूप से सुरक्षित भी हो सकते हैं। प्रक्रिया के समय किया जाता है, वे अक्सर तेजी से अभिनय करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स को शामिल करते हैं। सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों में से कुछ सूचीबद्ध हैं टेबल 2.

ब्लॉक विलंबता

शुरुआत के समय को कम करने की एक रणनीति है मेपिवाकाइन को लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स में जोड़ना जो पारंपरिक रूप से उपयोग किए जाते हैं (जैसे, रोपिवाकाइन, बुपिवाकाइन), हालांकि ब्लॉक की अवधि को छोटा करने की कीमत पर। सबसे अच्छी रणनीति यह है कि एक प्रदाता ब्लॉक रूम में तंत्रिका ब्लॉक करता है और अन्य प्रदाता ऑपरेटिंग रूम में रहते हैं। यह प्रक्रिया टर्नओवर में देरी को रोकती है, एक समर्पित व्यक्ति को विशेष देखभाल प्रदान करके देखभाल का अनुकूलन करती है, और एक टीम वातावरण बनाती है। देखभाल के लिए प्रतिपूर्ति की प्रणाली और विधियों के आधार पर यह मॉडल या तो महंगा हो सकता है या खुद के लिए भुगतान कर सकता है। उदाहरण के लिए, यह उन प्रथाओं में निषेधात्मक हो सकता है जहां एक ही दिन में बहुत कम ब्लॉक रखे जाते हैं या बहुत कम कर्मियों को परिधीय तंत्रिका ब्लॉक में प्रशिक्षित किया जाता है।

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक और सहायक

क्षेत्रीय एनेस्थिसियोलॉजिस्ट लंबे समय तक एनाल्जेसिया प्राप्त करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स को सहायक दवाओं के साथ जोड़ते हैं, विषाक्तता से बचने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक खुराक को कम करते हैं, और संभावित रूप से मोटर ब्लॉक को कम करते हैं। क्लोनिडाइन, ब्यूप्रेनोर्फिन, डेक्सामेथासोन और मिडाज़ोलम की नैदानिक ​​खुराक में इन विट्रो में कोई न्यूरोटॉक्सिसिटी नहीं है। इन दवाओं को स्थानीय संवेदनाहारी की शक्ति या अवधि को प्रभावित किए बिना एक अप्रत्यक्ष तंत्र के माध्यम से कार्य करने के लिए माना जाता है, विशेष रूप से रोपाइवाकेन या लिडोकेन।

सर्जिकल एनेस्थीसिया प्रदान करना और फिर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्राप्त करते समय रोगी की मोटर शक्ति को बनाए रखना एकल स्थानीय इंजेक्शन के साथ मुश्किल हो सकता है। एडजुवेंट्स एकल-इंजेक्शन पीएनबी के साथ एनाल्जेसिया की अवधि बढ़ा सकते हैं। यह एप्लिकेशन आउट पेशेंट पीएनबी कैथेटर्स से जुड़ी मैकेनिकल, लॉजिस्टिक, बिलिंग और क्लिनिकल मैनेजमेंट बाधाओं को कम करता है और रोगी की सुविधा में सुधार करता है। जबकि क्लोनिडाइन और डेक्समेडेटोमिडाइन कुछ ब्लॉकों में एनाल्जेसिक अवधि को बढ़ा सकते हैं, इन एजेंटों को लंबे समय से अभिनय करने वाले स्थानीय संवेदनाहारी के साथ संयुक्त होने पर अन्य ब्लॉकों (जैसे, कटिस्नायुशूल) में समान लाभ नहीं हो सकता है। क्लोनिडाइन (और अन्य अल्फा -2 ब्लॉकर्स) के अवांछनीय दुष्प्रभावों में हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया, ऑर्थोस्टेटिक हाइपोटेंशन और बेहोश करने की क्रिया शामिल हैं। क्लोनिडाइन मोटर ब्लॉक की अवधि को बढ़ाता है, जो सर्जरी के प्रकार के आधार पर वांछनीय हो भी सकता है और नहीं भी।

डेक्सामेथासोन एक सहायक है जो दर्दनाशक की अवधि को बढ़ा या बढ़ा सकता है जब इसे पेरिनेरली या अंतःशिरा में इंजेक्ट किया जाता है। हाल के काम से पता चलता है कि परिधीय सहायक मोटर शक्ति को कम करते हुए शल्य चिकित्सा के बाद के दर्द को नियंत्रित कर सकते हैं। हालांकि, जानवरों में पेरिन्यूरल इंजेक्शन पर सुरक्षा डेटा सीमित हैं, और मानव सुरक्षा डेटा की भी कमी है। अमेरिका में अधिकांश पीएनबी सहायक दवाओं का उपयोग ऑफ लेबल किया जाता है, लिंक के बाद और जानें परिधीय तंत्रिका तंत्र में एनाल्जेसिक सहायक।

एम्बुलेटरी पेरिफेरल नर्व ब्लॉक्स के लिए बेहोश करने की क्रिया

आउट पेशेंट के आधार पर सर्जरी करने वाले मरीज़ आमतौर पर सर्जरी करने वाले रोगियों की तुलना में स्वस्थ होते हैं और सर्जरी के साथ सीमित या कोई पिछला अनुभव नहीं हो सकता है। सर्जिकल प्रक्रियाओं से गुजरने वाले कई रोगियों को प्रीऑपरेटिव चिंता का अनुभव होता है। पेरिऑपरेटिव अनुभव को बेहतर बनाने के प्रयास में, शॉर्ट-एक्टिंग चिंताजनक एजेंट और / या अन्य दवाएं (जैसे, मिडाज़ोलम, ओपिओइड, केटामाइन, गैबैपेन्टिनोइड्स) अक्सर पीएनबी रखे जाने से पहले दी जाती हैं। ऐतिहासिक रूप से, संरचनात्मक स्थलों का उपयोग करते हुए एक पीएनबी की नियुक्ति ने तंत्रिका स्थान (यानी, विद्युत तंत्रिका उत्तेजना के लिए एक विशिष्ट मोटर प्रतिक्रिया की मांग) पर कई प्रयास किए हैं। तंत्रिका उत्तेजना जोड़ने से उचित सुई स्थान की पुष्टि करने में मदद मिल सकती है लेकिन रोगी को काफी असुविधा हो सकती है। यहां तक ​​​​कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और सुई मार्ग को एनेस्थेटाइज करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग के साथ, कई रोगियों को पीएनबी से गुजरने से पहले विवेकपूर्ण पूर्व-दवा से लाभ होता है। हालांकि, भारी पूर्व-दवा से वायुमार्ग की टोन का नुकसान हो सकता है और बाद में हाइपोक्सिया और हाइपरकेनिया हो सकता है।

एक सार्थक रोगी संपर्क बनाए रखते हुए विवेकपूर्ण तरीके से रोगियों की पूर्व चिकित्सा करना रोगी के अनुभव में सुधार कर सकता है और प्रक्रिया के दौरान रोगी की लाभकारी प्रतिक्रिया की अनुमति दे सकता है।

लागत के दृष्टिकोण से, प्रीमेडिकेटेड रोगियों को बेडसाइड मॉनिटरिंग की आवश्यकता होती है, और भौतिक लेआउट, सर्जिकल केस वर्कलोड और वर्तमान स्टाफिंग स्तरों के आधार पर अधिक कर्मियों की आवश्यकता हो सकती है। इसके अलावा, भारी पूर्व-चिकित्सा वाले रोगियों को ठीक होने में अधिक समय लग सकता है और उन्हें शल्य चिकित्सा केंद्र में अधिक समय तक रहने की आवश्यकता हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप रोगी असंतोष हो सकता है। अंत में, रोगी संतुष्टि के दृष्टिकोण से, रोगी चल रहे संवाद और आश्वासन की सराहना कर सकते हैं क्योंकि ब्लॉक रखा जा रहा है और उनकी देखभाल में सक्रिय भागीदार होने का अवसर है।

रोगी प्रतीक्षा समय को कम करने के प्रयास में, रोगियों को गणितीय सिद्धांतों के आधार पर शल्य चिकित्सा शुरू होने के समय के करीब पहुंचने का निर्देश दिया जाता है।

ब्लॉक टीम और ब्लॉक नर्स

शैक्षणिक प्रशिक्षण केंद्रों में, निवासियों और साथियों को ब्लॉक टीमों में संगठित किया जा सकता है। ये टीमें प्रशिक्षुओं को उनकी शिक्षा के एक पहलू पर ध्यान केंद्रित करने की अनुमति देते हुए सुरक्षित और कुशल आरए प्रदान कर सकती हैं। ड्यूक विश्वविद्यालय में एक बहु-विषयक समूह ने 2010 में एक "ब्लॉक नर्स" टीम की शुरुआत की। ब्लॉक नर्सों ने एक केंद्रित प्रशिक्षण कार्यक्रम पूरा किया जिसमें रोगी प्रवाह, शिक्षित और रोगियों को तैयार करने, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट की सहायता करने, रोगियों की निगरानी करने और पूर्व, इंट्रा- और पोस्ट के दौरान सुरक्षा बढ़ाने पर जोर दिया गया। -प्रक्रिया अवधि। एक साल के भीतर, तेजी से या कारोबार के समय में 26% की वृद्धि हुई, या समय पर शुरू होने पर 7% की वृद्धि हुई, पूर्व-ऑपरेटिव ब्लॉक प्राप्त करने वाले आर्थोपेडिक मामलों में 19% की वृद्धि हुई, और रोगी की सुरक्षा (जैसे, कोई गलत-पक्षीय ब्लॉक नहीं) में सुधार हुआ। जबकि संसाधन मुक्त-स्थायी एएससी पर निर्भर हैं, ब्लॉक नर्स अवधारणा को शायद मौजूदा नर्सिंग टीम में शामिल किया जा सकता है, इस प्रकार संभावित रूप से उन रोगियों की संख्या में वृद्धि करके सुविधा की प्रक्रियाओं में सुधार हो सकता है जो प्रीऑपरेटिव पीएनबी से लाभ उठा सकते हैं, पीएसीयू बाईपास दरों में वृद्धि कर सकते हैं और सुधार कर सकते हैं। रोगी संतुष्टि।

PACU बाईपास मानदंड

फास्ट-ट्रैकिंग रोगी एम्बुलेटरी एनेस्थेसिया रणनीति का एक महत्वपूर्ण लक्ष्य है। लियू एट अल द्वारा मेटा-विश्लेषण में। आरए बनाम जीए के लिए केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक (सीएनबी) दिए गए 15 रोगियों और पीएनबी दिए गए 1003 रोगियों के 7 परीक्षणों सहित 359 परीक्षणों में, प्रेरण समय 9 मिनट बढ़ा दिया गया था। पीएनबी बनाम सीएनबी के साथ एक बड़ा पीएसीयू बाईपास था, शायद सीएनबी रोगियों के लिए औपचारिक पीएसीयू बाईपास मानदंड की कमी के कारण। पीएनबी का उपयोग करते हुए पीएसीयू को दरकिनार करने की संभावना जीए की तुलना में 14 गुना अधिक थी। पीएनबी और सीएनबी दोनों रोगियों ने जीए रोगियों की तुलना में संतुष्टि के स्तर में वृद्धि की सूचना दी, हालांकि पीएनबी रोगियों की संतुष्टि सीएनबी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक थी। क्षेत्रीय संज्ञाहरण प्राप्त करने वाले मरीजों ने कम दर्द स्कोर की सूचना दी, एनाल्जेसिक की कम आवश्यकता थी, और कम मतली और उल्टी का अनुभव किया।
विलियम्स एट अल। और अन्य जो सर्जिकल दर्द के लिए इंटरवेंशनल तकनीक से मेल खाते हैं, उन्होंने "रिबाउंड दर्द" की संभावना पर टिप्पणी की है, जो कि बेसलाइन से ऊपर का दर्द है जो रोगियों को एक तंत्रिका ब्लॉक के हल होने के बाद अनुभव होता है।

पीएनबी के लाभों का एक और अच्छा उदाहरण थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉकों का उपयोग करके एक आउट पेशेंट के आधार पर स्तन सर्जरी है। थवनेस्वरन एट अल द्वारा एक समीक्षा लेख। ने दिखाया है कि अकेले पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक बनाम जीए का उपयोग करते समय स्तन सर्जरी के लिए रहने की अवधि कम हो गई थी। जीए (सापेक्ष जोखिम 0.25; 95% सीआई 0.13–0.50) पर अस्पताल में रहने की अवधि, पश्चात की मतली और उल्टी, और रोगी की संतुष्टि में सुधार हुआ।

पर और अधिक पढ़ें क्षेत्रीय संज्ञाहरण पथ विकसित करना।

परिणामों

2007 के माध्यम से, आरए परिणामों पर अधिकांश साहित्य रिपोर्ट न्यूरैक्सियल तकनीकों पर आधारित थीं। 2007 के बाद से, आउट पेशेंट सर्जरी सेटिंग्स में पीएनबी पर ध्यान केंद्रित करते हुए अधिक साहित्य प्रकाशित किया गया है।

आउट पेशेंट सर्जरी सेटिंग में न्यूरैक्सियल उपयोग से बेहतर परिणामों में बेहतर अल्पकालिक और दीर्घकालिक दर्द नियंत्रण, कम सर्जिकल तनाव, बेहतर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल फ़ंक्शन, पोस्टऑपरेटिव मतली और उल्टी की कम दर और कम अनियोजित प्रवेश या पठन-पाठन शामिल हैं। अधिक शारीरिक रूप से महत्वपूर्ण परिणामों में पेरिऑपरेटिव रोधगलन, फुफ्फुसीय जटिलताओं और मृत्यु दर में कमी शामिल है। हालांकि, चलने वाले रोगियों में इन परिणामों का एक व्यवस्थित अध्ययन प्रकाशित नहीं किया गया है, और यह स्पष्ट नहीं है कि आउट पेशेंट सर्जिकल रोगियों को समान लाभ प्राप्त होगा या नहीं।

कोलोरेक्टल सर्जरी के बाद देखभाल में सुधार के प्रयास में, एक कार्य समूह ने कोलोरेक्टल सर्जरी के लिए 2007 के माध्यम से प्रकाशित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों का विश्लेषण किया और थोरैसिक एपिड्यूरल कैथेटर्स के उपयोग के लिए सिफारिशें बनाईं, लंबे समय से अभिनय ओपिओइड से परहेज, जीए के तहत समय की मात्रा को कम करना, और आंत पक्षाघात को रोकना। एपिड्यूरल कुशल एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं, सर्जिकल तनाव प्रतिक्रियाओं को कम करते हैं, और प्रणालीगत ओपिओइड प्रशासन (फुफ्फुसीय, जठरांत्र और संज्ञानात्मक शिथिलता) के दुष्प्रभावों को कम करते हैं। एक बार जब आरए विधियों को बंद कर दिया जाता है, तो एनएसएआईडी का उपयोग ओपिओइड प्रशासन और उनके दुष्प्रभावों की आवश्यकता को और कम कर देता है या इससे बचा जाता है। मृत्यु दर, प्रमुख रुग्णता और पुनर्वास जैसे परिणामों में सुधार के लिए आरए का प्रदर्शन किया गया है।

चूंकि आरए के उपयोग से बेहतर दर्द नियंत्रण दिखाया गया है, इसलिए कार्यात्मक परिणाम सुधार पर ध्यान देना सर्वोपरि हो गया है। इसके लिए परिणामों को सटीक रूप से मापने की क्षमता की आवश्यकता होती है। आउट पेशेंट आरए परिणामों के लिए, कुछ उपायों में इलेक्ट्रोमैकेनिकल डायनेमोमीटर शामिल है, जो मोटर संकुचन को मापता है; 36-आइटम शॉर्ट फॉर्म हेल्थ सर्वे (एसएफ -36), जो सर्जरी से पहले और बाद में शारीरिक और मानसिक स्थिति को मापता है; और वेस्टर्न ओंटारियो और मैकमास्टर यूनिवर्सिटीज़ ऑस्टियोआर्थराइटिस इंडेक्स (WOMAC), जो कूल्हों और घुटनों में दर्द और जकड़न का आकलन करता है। हाल ही में मान्य पेशेंट रिपोर्टेड आउटकम मेजरमेंट इंफॉर्मेशन सिस्टम (PROMIS) एक कम्प्यूटरीकृत, अनुकूली परीक्षण है जो उन रोगियों में परिणामों का आकलन करने के लिए एक उत्कृष्ट विधि प्रदान करता है जिनके पैर या टखने की सर्जरी हुई है।

हाल के वर्षों में, आरए से जीए की तुलना करने वाले कार्यात्मक परिणाम अध्ययनों ने आरए के साथ बेहतर शुरुआती परिणामों की ओर रुझान दिखाया है। ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के तहत डिस्टल रेडियस फ्रैक्चर के स्थिर निर्धारण से गुजरने वाले मरीजों ने जीए की तुलना में फॉलो-अप के दौरान हर समय बिंदुओं में बेहतर दर्द स्कोर और बेहतर कलाई और उंगली की गति का प्रदर्शन किया। हाथ, कंधे और हाथ की विकलांगता (डीएएसएच) स्कोर ने भी 3 और 6 महीने (क्रमशः पी = 0.04 और पी = 0.02, दोनों) में उच्च कार्य का प्रदर्शन किया।

स्पाइनल एनेस्थीसिया का उपयोग आउट पेशेंट लोअर एक्स्ट्रीमिटी सर्जरी के लिए किया जाता है। जीए की तुलना में, स्पाइनल एनेस्थीसिया के तहत टखने के फ्रैक्चर निर्धारण से गुजरने वाले रोगियों ने 3 महीने में अमेरिकन ऑर्थोपेडिक फुट एंड एंकल सोसाइटी क्लिनिकल रेटिंग स्केल द्वारा मापा गया प्रारंभिक दर्द स्कोर और कार्य में सुधार की सूचना दी (मतलब [एसडी] 81.7 [11.9] बनाम 78.1 [15.2], पी = 0.02)। 6 महीनों में, रीढ़ की हड्डी के रोगियों में दर्द का स्कोर कम था (पी = 0.04)। रीढ़ की हड्डी के समूह के लिए कार्यात्मक परिणाम 6 और 12 महीनों तक सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थे।

एम्बुलेटरी सेटिंग में जटिलताएं

क्षेत्रीय संज्ञाहरण की जटिलताएं मामूली संवेदी घाटे से होती हैं जो हफ्तों के भीतर विनाशकारी चोटों को हल करती हैं जिसके परिणामस्वरूप स्थायी तंत्रिका चोट, स्ट्रोक और कभी-कभी मृत्यु हो जाती है। कार्डिएक डिस्रिथमिया स्थानीय एनेस्थेटिक्स के इंजेक्शन के 30-75 मिनट बाद तक हो सकता है और उन्नत कार्डियक लाइफ सपोर्ट दिशानिर्देशों के पालन के बावजूद असाध्य हो सकता है। यह विलंबित प्रतिक्रिया ब्लॉक क्षेत्र के साथ-साथ ऑपरेटिंग रूम में रोगियों की निरंतर निगरानी की आवश्यकता पर प्रकाश डालती है। हालांकि असामान्य, स्थानीय संवेदनाहारी प्रणालीगत विषाक्तता (अंतिम) रोगियों के लिए एक जीवन-धमकाने वाली जटिलता हो सकती है। LAST के रोगियों की देखभाल पर दिशानिर्देशों में वायुमार्ग प्रबंधन, हाइपरवेंटिलेशन को रोकना (जब्ती सीमा में वृद्धि से बचने के लिए), और यदि ऐसा होता है तो दौरे का इलाज करना, अंतःशिरा लिपिड इमल्शन थेरेपी, और कार्डियोपल्मोनरी बाईपास क्षमता के साथ तृतीयक देखभाल सेटिंग में स्थानांतरण शामिल हैं। एम्बुलेटरी सुविधाओं को चेकलिस्ट के साथ LAST किट बनाने पर विचार करना चाहिए जो उन क्षेत्रों में रखे गए हैं जहां ब्लॉक किए गए हैं। सौभाग्य से, सफल तंत्रिका ब्लॉक के लिए आवश्यक स्थानीय एनेस्थेटिक्स की घटती खुराक और मात्रा के साथ अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के परिणामस्वरूप LAST के जोखिम में काफी कमी आई है, एक प्रवृत्ति जारी रहने की संभावना है क्योंकि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक अधिक परिष्कृत हो जाती है।

अन्य जटिलताओं, जैसे गलत-पक्षीय ब्लॉक, को स्थापित टाइम-आउट नीतियों के पालन से बहुत कम किया जा सकता है। ब्लॉक साइट मार्किंग, साथ ही ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान रोगियों को संवाद में शामिल होने के लिए प्रोत्साहित करना, सुरक्षा की संस्कृति को सुदृढ़ कर सकता है। स्थायी तंत्रिका चोटें, बाद में दीर्घकालिक रुग्णता और/या विकलांगता के साथ, असामान्य हैं। सुई प्लेसमेंट की निगरानी और स्थानीय एनेस्थेटिक्स को प्रशासित करने के अधिक उद्देश्यपूर्ण तरीकों का विकास, जैसे अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन, कम-वर्तमान तंत्रिका उत्तेजना, और इंजेक्शन दबाव निगरानी खोलने से इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन और न्यूरोलॉजिक चोट के जोखिम को और भी कम करने की संभावना है। हालांकि, मौजूद होने पर, इंट्राफैसिकुलर इंजेक्शन और तंत्रिका संबंधी चोटों के लिए पूरी तरह से मूल्यांकन की आवश्यकता होती है, और एक न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा विशेषज्ञ परामर्श पर विचार किया जाना चाहिए।

जब एक आरए जटिलता होती है, तो शीघ्र और सुनियोजित प्रकटीकरण की आवश्यकता होती है। जब संभव हो, रोगी और परिवार के प्रकटीकरण के लिए एक शांत, निजी क्षेत्र की आवश्यकता होती है। एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के पास प्रकटीकरण के दौरान स्वास्थ्य सेवा दल का एक अन्य सदस्य मौजूद होना चाहिए। प्रदाता को जांच करनी चाहिए कि प्रतिकूल घटना के बारे में कितना पता है और रोगी और परिवार को कितने विवरण की आवश्यकता है। सहानुभूति के साथ, घटना के ज्ञान को स्पष्ट और समझने योग्य तरीके से व्यक्त करने की आवश्यकता है। इसके लिए अक्सर नियोजित विराम, सूचनाओं की पुनरावृत्ति, आश्वासन और खुली शारीरिक भाषा की आवश्यकता होती है। "मुझे खेद है कि यह घटना आपके साथ हुई" कहने का अर्थ दोष नहीं है; बल्कि, यह प्रतिकूल घटना और उसके बाद के दर्द, पीड़ा, या अन्य असुविधा के बारे में सहानुभूति का एक बयान है जिसे अनुभव किया जा सकता है। अंत में, सभी प्रकटीकरण चर्चाओं को प्रलेखित करने की आवश्यकता है और रोगियों और/या परिवार के पास आगे की अनुवर्ती कार्रवाई के लिए एक तंत्र होना चाहिए। कई अध्ययनों से पता चलता है कि प्रतिकूल घटनाओं या जटिलताओं के विचारशील और त्वरित प्रकटीकरण के परिणामस्वरूप कम कानूनी कार्रवाई होती है और संभवतः प्रदाता पर कम भावनात्मक प्रभाव पड़ता है।

पीएनबी के दौरान सुई-तंत्रिका संबंध और इंजेक्शन प्रक्रिया की वस्तुनिष्ठ निगरानी, ​​जैसे कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन, कम-वर्तमान तीव्रता तंत्रिका उत्तेजना, और उच्च उद्घाटन इंजेक्शन दबाव (> 15 पीएसआई) से बचाव, पहले से ही असामान्य तंत्रिका संबंधी जटिलताओं के जोखिम को और कम कर सकता है। .

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक और आउट पेशेंट सर्जरी अर्थशास्त्र

रोगी की संतुष्टि, जबकि शायद कुछ मायनों में सहज, वैज्ञानिक रूप से मान्य तरीके से आसानी से नहीं मापी जाती है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, रोगी की संतुष्टि और क्या मरीज अपने परिवार या दोस्तों को किसी सुविधा या संस्थान में सर्जरी कराने की सलाह देंगे, बेहतर परिचालन राजस्व मार्जिन के साथ सहसंबद्ध हैं। Szamburski et al द्वारा एक नया रोगी-केंद्रित मूल्यांकन। आज तक विकसित पहला मनोमितीय मूल्यांकन, आंतरिक और बाह्य रूप से मान्य रोगी संतुष्टि साधन है। यह नया उपाय आरए और परिणामों या आर्थिक संकेतकों के बीच संबंधों की जांच करने वाले भविष्य के काम में उपयोगी साबित हो सकता है।

चिकित्सकों के स्वामित्व वाले मुक्त-स्थायी एएससी, लाभ के उद्देश्य से, चिकित्सकों के लिए अस्पताल के संचालन कक्षों से अपने स्वयं के केंद्रों में मामलों को हटाने के लिए एक प्रोत्साहन हो सकता है। एएससी के पास अस्पतालों की तुलना में कम ओवरहेड है लेकिन मेडिकेयर द्वारा कम भुगतान किया जाता है।

चिकित्सक गैर-वित्तीय कारकों, जैसे कि सुविधा, उन्नत रोगी अनुभव, शेड्यूलिंग में आसानी, और अस्पताल के वातावरण की तुलना में प्रति दिन अधिक मामलों को पूरा करने की क्षमता के आधार पर अपने रोगियों को एएससी की ओर ले जाना चुन सकते हैं। 1996 और 2006 के एनएसएएस डेटा के विश्लेषण में पाया गया कि लाभ में 10% की वृद्धि (सुविधा शुल्क, पेशेवर शुल्क नहीं) इस संभावना में 1.2% –1.4% की वृद्धि के साथ जुड़ी थी कि एएससी में एक सर्जरी की जाएगी।

बीमा की उपस्थिति और प्रकार भी पीएनबी प्रदान करने के विकल्प को प्रभावित करते हैं। जब स्व-भुगतान वाले रोगियों या धर्मार्थ देखभाल प्राप्त करने वालों के साथ तुलना की जाती है, तो सरकार द्वारा भुगतान की गई देखभाल या निजी बीमा वाले रोगियों को तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त होने की संभावना लगभग 2.5 गुना अधिक होती है। हालांकि, यह जुड़ाव आवश्यक रूप से कारण नहीं है, और अन्य भ्रमित करने वाले कारक शामिल होने की संभावना है। अस्पताल के राजस्व प्रवाह को कम किया जा सकता है क्योंकि रोगियों को गैर-अस्पताल एएससी में शल्य चिकित्सा के लिए भर्ती किया जाता है। यह सामाजिक स्वास्थ्य देखभाल लागत को कम कर सकता है क्योंकि एएससी को कम दरों पर प्रतिपूर्ति की जाती है और किसी दिए गए प्रक्रिया के लिए अस्पतालों की तुलना में कम ओवरहेड लागत होती है।

आरए तकनीकों को लागू करके, सुविधाएं संभावित रूप से लागत कम कर सकती हैं और दक्षता बढ़ा सकती हैं। एक रिपोर्ट ने प्रदर्शित किया कि जब आरए का उपयोग अस्पताल में उसके प्रतिस्पर्धी अस्पतालों के माध्यिका से अधिक दर पर किया जाता है, तो वह अस्पताल रोगी के ठहरने की अवधि को कम कर सकता है और प्रति निदान-संबंधित समूह (डीआरजी) के लाभ में वृद्धि कर सकता है, जबकि रोगी की संतुष्टि भी बढ़ा सकता है और जटिलताओं को कम कर सकता है। .

सारांश

आउट पेशेंट सर्जिकल मामले बढ़ रहे हैं, और पीएनबी सहित क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक, आउट पेशेंट सेटिंग में किए गए मामलों के प्रकार के लिए उत्तरदायी हैं। आरए और पीएनबी जीए और ओपिओइड के दुष्प्रभावों से बचकर रोगियों को लाभ पहुंचा सकते हैं। आरए तकनीक और स्थानीय एनेस्थेटिक्स का उपयोग मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया और एनेस्थीसिया योजना का एक प्रमुख घटक है। आरए तकनीक बेहतर रोगी परिणामों की पेशकश करती है, मामले के शुरू होने के समय में असमान रूप से देरी नहीं करती है, रोगियों की फास्ट-ट्रैकिंग में सुधार कर सकती है, और एक सुविधा के लिए आर्थिक परिणामों को बढ़ा सकती है। हालांकि, जटिलताएं हो सकती हैं, और प्रदाताओं को इन स्थितियों को उचित रूप से संभालने के लिए तैयार रहना चाहिए, विशेष रूप से अस्पतालों की तुलना में कम संसाधनों के साथ एक स्टैंडअलोन एएससी में।

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