ओबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक - लैंडमार्क और तंत्रिका उत्तेजक तकनीक

हर्वे बौअज़िज़ो

परिचय

चयनात्मक प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक को पहली बार 1922 में गैस्टन लैबैट द्वारा वर्णित किया गया था। कुछ साल बाद ओबट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक में अधिक रुचि दिखाई दी जब विक्टर पॉचेट, सॉर्डैट और गैस्टन लैबैट ने कहा, "ओबट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक के ब्लॉक के साथ संयुक्त sciatic और ऊरु नसें, पूरे निचले अंग को एनेस्थेटाइज किया।" हालांकि, स्पष्ट संरचनात्मक स्थलों की कमी, ब्लॉक जटिलता और असंगत परिणाम इस ब्लॉक का बार-बार उपयोग किए जाने के कारण थे। ऐतिहासिक रूप से, लैबैट की क्लासिक तकनीक 1967 तक भुला दी गई, जब इसे पार्क्स द्वारा संशोधित किया गया। 1993 में, वासेफ़ द्वारा इंटरएडक्टर दृष्टिकोण का वर्णन किया गया था, जिसे 1996 में पिननॉक द्वारा और संशोधित किया गया था। 1973 में, एलोन विनी ने "3-इन -1 ब्लॉक" की अवधारणा को पेश किया, जो एक साधारण पैरावास्कुलर का उपयोग करके काठ के जाल के लिए एक पूर्वकाल दृष्टिकोण था। ऊरु, पार्श्व त्वचीय और प्रसूति नसों को संवेदनाहारी करने के लिए वंक्षण इंजेक्शन। हालांकि इसके विवरण के बाद से, कई अध्ययनों ने इस तकनीक के साथ प्रसूति तंत्रिका को मज़बूती से अवरुद्ध करने के लिए 3-इन-1 ब्लॉक की क्षमता का खंडन किया है। आधुनिक की शुरूआत के साथ तंत्रिका उत्तेजकऔर विशेष रूप से अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन प्रसूति तंत्रिका का चयनात्मक ब्लॉक अधिक विश्वसनीय हो गया है।

संकेत

ऑबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक का उपयोग कूल्हे के जोड़ों के दर्द के इलाज के लिए किया जाता है और इसका उपयोग हेमिप्लेजिया या पैरापलेजिया से जुड़े एडक्टर मांसपेशियों की ऐंठन से राहत के लिए भी किया जाता है। सेरेब्रोवास्कुलर पैथोलॉजी, मेडुलर इंजरी, मल्टीपल स्केलेरोसिस और सेरेब्रल पाल्सी जैसी केंद्रीय तंत्रिका संबंधी समस्याओं से पीड़ित रोगियों में मांसपेशियों की लोच एक अपेक्षाकृत आम समस्या है।
ऑबट्यूरेटर तंत्रिका के माध्यम से प्रेरित योजक की मांसपेशियों की लोच संबंधित दर्द की समस्याओं में एक प्रमुख भूमिका निभाती है और रोगी की स्वच्छता और गतिशीलता को बहुत कठिन बना देती है। इस समस्या को दूर करने के लिए टेनोटॉमी, क्रायोथेरेपी, बोटुलिनम टॉक्सिन घुसपैठ, सर्जिकल न्यूरोलिसिस और मांसपेशियों के इंटरपोजिशन का सुझाव दिया गया है। सामान्य नैदानिक ​​अभ्यास a . को संयोजित करना है कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक साथ ऊरु तंत्रिका ब्लॉक जांघ के समीपस्थ तिहाई तक की सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए। जब आवश्यक समझा जाता है, तो चयनात्मक प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक को जोड़ने से अंतःक्रियात्मक असुविधा कम हो सकती है, टूर्निकेट सहिष्णुता में सुधार हो सकता है, और इन मामलों में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया की गुणवत्ता में सुधार हो सकता है।

पार्श्व मूत्राशय की दीवार के ट्रांसयूरेथ्रल लकीर के दौरान ओबट्यूरेटर रिफ्लेक्स को दबाने के लिए कभी-कभी मूत्र संबंधी सर्जरी में ओबट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक का भी उपयोग किया जाता है। मूत्राशय की दीवार के करीब से गुजरने पर रेज़र द्वारा प्रसूति तंत्रिका की सीधी उत्तेजना के परिणामस्वरूप अचानक, हिंसक योजक मांसपेशियों में ऐंठन होती है। यह न केवल सर्जन के लिए ध्यान भंग कर रहा है, बल्कि मूत्राशय की दीवार वेध, पोत का टूटना, अपूर्ण ट्यूमर का उच्छेदन, और ओबट्यूरेटर हेमटॉमस जैसी जटिलताओं का खतरा बढ़ सकता है। रोकथाम रणनीतियों में मांसपेशियों में छूट, रेसेक्टर की तीव्रता में कमी, लेजर रिसेक्टर का उपयोग, खारा सिंचाई में स्थानांतरण, पेरिप्रोस्टेट घुसपैठ, और/या एंडोस्कोपिक ट्रांसपैरिएटल ब्लॉक शामिल हैं। एक चयनात्मक प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक इस समस्या का एक प्रभावी उपाय है।

अल्कोहल या फिनोल के साथ न्यूरोलाइटिक ब्लॉक, एक तंत्रिका उत्तेजक और/या फ्लोरोस्कोपी की मदद से किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप मांसपेशियों की ऐंठन में लागत प्रभावी और प्रभावी कमी आती है।
न्यूरोलाइटिक ब्लॉक का मुख्य दोष इसकी अस्थायी अवधि है और पिछले ब्लॉक के खराब होने पर ब्लॉक को दोहराने की आवश्यकता है। पारंपरिक एनाल्जेसिक दृष्टिकोणों के प्रतिरोधी घुटने के आर्थ्रोसिस या पैल्विक ट्यूमर के लिए पुराने दर्द राज्यों के निदान और उपचार में चयनात्मक प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक का भी उपयोग किया गया है।

मतभेद

रोगी के इनकार, वंक्षण लिम्फैडेनोपैथी, पेरिनियल संक्रमण, या सुई सम्मिलन स्थल पर हेमेटोमा, सभी प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए contraindications हैं। पहले से मौजूद प्रसूति न्यूरोपैथी, चिकित्सकीय रूप से कमर दर्द से प्रकट होती है, जांघ पर पोस्टरोमेडियल पहलू का दर्द, और कभी-कभी मांसपेशियों के योजक समूह के पैरेसिस, इस ब्लॉक के सापेक्ष contraindications हैं। ओबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक्स को a . की उपस्थिति में टाला जाना चाहिए coagulopathy.

एनाटॉमी

प्रसूति तंत्रिका एक मिश्रित तंत्रिका है, जो ज्यादातर मामलों में, जोड़ की मांसपेशियों को मोटर कार्य प्रदान करती है और घुटने के पीछे एक छोटे से क्षेत्र में त्वचीय संवेदना प्रदान करती है। यह L2, L3 और L4 के पूर्वकाल प्राथमिक रमी से प्राप्त होता है (चित्रा 1) अपने प्रारंभिक पाठ्यक्रम में, यह पेसो प्रमुख पेशी के भीतर चलता है। एक ऊर्ध्वाधर पाठ्यक्रम लेते हुए, यह पेसो की आंतरिक सीमा से निकलता है, श्रोणि में औसत दर्जे का और पीछे रहता है जब तक कि यह सामान्य इलियाक धमनी और शिरा के नीचे sacroiliac जोड़ (L5) के स्तर को पार नहीं करता है और मूत्रवाहिनी के पूर्वकाल / पार्श्व को चलाता है। (चित्रा 2).

फिगर 1। प्रसूति तंत्रिका का एनाटॉमी।

फिगर 2। प्रसूति तंत्रिका का इंट्रापेल्विक प्रक्षेपवक्र। इलियाक वाहिकाओं के नीचे पार करने के बाद, ओबट्यूरेटर तंत्रिका पार्श्व श्रोणि की दीवार के माध्यम से ओबट्यूरेटर फोरामेन की ओर जाती है। इस कोर्स के दौरान, प्रसूति धमनी और शिरा तंत्रिका से जुड़ते हैं, जिससे ओबट्यूरेटर न्यूरोवास्कुलर बंडल बनता है।

इस स्तर पर, यह अपने अवर/पार्श्व भाग पर मूत्राशय की दीवार के करीब जाता है और फिर यह जघन सुपीरियर शाखा के नीचे श्रोणि से बाहर निकलते हुए, ओबट्यूरेटर फोरामेन के ऊपरी भाग के भीतर प्रसूति वाहिकाओं के पूर्वकाल में होता है। अपने इंट्रापेल्विक कोर्स में, ऑबट्यूरेटर तंत्रिका को इलियोपोसा पेशी और इलियाक प्रावरणी द्वारा ऊरु तंत्रिका से अलग किया जाता है। यह पार्श्व श्रोणि की दीवार पर पार्श्विका पेरिटोनियम को संक्रमित करता है और संपार्श्विक शाखाओं को ओबट्यूरेटर एक्सटर्नस पेशी और कूल्हे के जोड़ में योगदान देता है। यह जांघ के योजक क्षेत्र में प्रवेश करने से पहले प्रसूति नहर से गुजरते हुए श्रोणि को छोड़ देता है (चित्रा 3) यहाँ, प्रसूति के अग्रभाग को छोड़ने के बाद, 2.5-3.5 सेमी, प्रसूति तंत्रिका अपनी दो टर्मिनल शाखाओं, पूर्वकाल और पीछे में विभाजित होती है, जो हिप एडिक्टर डिब्बे को संक्रमण प्रदान करती है (चित्रा 3).

फिगर 3। ओबट्यूरेटर फोरमैन से बाहर निकलने के बाद प्रसूति तंत्रिका के पूर्वकाल और पीछे के विभाजनों का वितरण।

पूर्वकाल शाखा पेक्टिनस और एडिक्टर लॉन्गस के पीछे और ओबट्यूरेटर एक्सटर्नस और एडिक्टर ब्रेविस के सामने उतरती है। यह एडिक्टर लॉन्गस, एडिक्टर ब्रेविस, ग्रैसिलिस और कभी-कभी पेक्टिनस को पेशीय शाखाएं देता है, और यह एक छोटी तंत्रिका के रूप में समाप्त होता है जो ऊरु धमनी को संक्रमित करता है (चित्रा 4) 20% विषयों में, यह एक शाखा का योगदान देता है, जो ऊरु तंत्रिका की शाखाओं के साथ एनास्टोमोज करता है और सबसार्टोरियल प्लेक्सस बनाता है, जिससे संवेदी शाखाएं जांघ के अवर तीसरे के पोस्टरोमेडियल पहलू को संवेदना प्रदान करने के लिए उभरती हैं। पूर्वकाल शाखा हिप संयुक्त कैप्सूल के एथेरोमेडियल पहलू में कलात्मक शाखाओं का योगदान करती है (चित्रा 5) लेकिन घुटने के जोड़ को संक्रमित नहीं करता है। नीचे अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन, पूर्वकाल या पश्च शाखाओं के चयनात्मक ब्लॉक का प्रदर्शन किया जा सकता है। मूत्राशय की सर्जरी के दौरान एडिक्टर रिफ्लेक्स को रोकने के लिए अकेले पूर्वकाल शाखा का ब्लॉक पर्याप्त हो सकता है।
पीछे की शाखा सामने योजक ब्रेविस और पीछे योजक मैग्नस के बीच उतरती है। यह घुटने के जोड़ और पोपलीटल धमनी के पीछे के पहलू की आपूर्ति करते हुए, पॉप्लिटियल फोसा में प्रवेश करने के लिए योजक अंतराल से गुजरते हुए समाप्त होता है।

फिगर 4। धनु खंड, योजक की मांसपेशियों के साथ प्रसूति तंत्रिका के संबंध को प्रदर्शित करता है।

फिगर 5। कूल्हे के संवेदी संक्रमण में प्रसूति तंत्रिका की भूमिका।

अपने पाठ्यक्रम के दौरान, पीछे की शाखा पेशीय शाखाओं को ओबट्यूरेटर एक्सटर्नस, एडिक्टर मैग्नस और कभी-कभी एडिक्टर ब्रेविस मांसपेशियों को भेजती है (देखें। चित्रा 4).
प्रसूति तंत्रिका द्वारा त्वचीय संक्रमण जांचकर्ताओं के अनुसार भिन्न होता है और इसे इसमें दिखाया गया है चित्रा 6.
प्रसूति तंत्रिका द्वारा संक्रमित मांसपेशियों के कार्य जांघ को जोड़ना और कूल्हे के लचीलेपन में सहायता करना है। ग्रैसिलिस पेशी घुटने को मोड़ने में सहायता करती है, और ओबट्यूरेटर एक्सटर्नस जांघ के पार्श्व घुमाव में सहायता करता है। जांघ के एक सक्रिय जोड़ का अनुरोध करने के लिए, इसलिए, प्रसूति तंत्रिका के कार्य का परीक्षण करता है। रोगी को घुटनों के बल सीधा खड़ा होना चाहिए। फिर पैर को प्रतिरोध के खिलाफ जोड़ा जाता है जबकि परीक्षक विपरीत पैर का समर्थन करता है। तंत्रिका के पक्षाघात (या ब्लॉक) को जोड़ के गंभीर रूप से कमजोर होने की विशेषता है, हालांकि यह पूरी तरह से खो नहीं जाता है क्योंकि योजक मैग्नस (सबसे शक्तिशाली योजक मांसपेशी) कटिस्नायुशूल तंत्रिका से और अंततः ऊरु तंत्रिका से फाइबर प्राप्त करता है।

फिगर 6। विभिन्न जांचकर्ताओं के अनुसार प्रसूति तंत्रिका द्वारा त्वचा का संक्रमण।

एनाटॉमिक वेरिएंट

प्रसूति तंत्रिका के गठन, पाठ्यक्रम और वितरण के कई बदलावों के नैदानिक ​​​​प्रभाव हो सकते हैं। उदाहरण के लिए, 75% मामलों में, ओबट्यूरेटर नर्व अपनी दो टर्मिनल शाखाओं में विभाजित हो जाती है क्योंकि यह ऑबट्यूरेटर कैनाल से होकर गुजरती है। 10% मामलों में, यह विभाजन तंत्रिका के प्रसूति नलिका तक पहुंचने से पहले होता है; शेष 15% मामलों में, जांघ में प्रवेश करने के बाद।

कभी-कभी, पूर्वकाल और पीछे की शाखाएं योजक ब्रेविस के पीछे जांघ के माध्यम से उतरती हैं। ध्यान दें कि प्रसूति तंत्रिका की संवेदी त्वचीय शाखा अक्सर अनुपस्थित होती है।
20% तक विषयों में एक गौण प्रसूति तंत्रिका होती है जो पूर्वकाल रमी L2-L4 के चर संयोजनों से बन सकती है या सीधे प्रसूति तंत्रिका के ट्रंक से निकल सकती है। यह पसोस की औसत दर्जे की सीमा से निकलने के साथ ही प्रसूति तंत्रिका के साथ होता है, लेकिन प्रसूतिकर्ता के विपरीत, पेशी शाखा, पेक्टिनस की आपूर्ति करने के लिए बेहतर जघन रेमस के सामने से गुजरता है। यह कूल्हे के जोड़ में आर्टिकुलर शाखाओं का योगदान देता है और ओबट्यूरेटर तंत्रिका के साथ ही एनास्टोमोसिंग द्वारा समाप्त होता है।

उपकरण

ब्लॉक करने के लिए, निम्नलिखित उपकरणों की आवश्यकता होती है:

• तंत्रिका उत्तेजक
• इन्सुलेट उत्तेजक सुई (चुने गए दृष्टिकोण के आधार पर 5-8 सेमी)
• स्थानीय संवेदनाहारी: 1% मेपिवाकाइन (मोटर ब्लॉक की शुरुआत 15 मिनट, अवधि 3–4 घंटे) या 0.75% रोपाइवाकेन (मोटर ब्लॉक 25 मिनट का सेट, ब्लॉक अवधि 8-10 घंटे)
• स्टेराइल फेनेस्टेड ड्रेप
• अंकन कलम
• शासक
• एक 10-एमएल सिरिंज
• निस्संक्रामक
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें क्षेत्रीय संज्ञाहरण के लिए उपकरण.

लैंडमार्क्स

चुने हुए दृष्टिकोण के आधार पर शारीरिक स्थलचिह्न भिन्न होते हैं। हालांकि, चुने गए दृष्टिकोण की परवाह किए बिना निम्नलिखित स्थलों की पहचान करना और उनकी रूपरेखा तैयार करना उपयोगी है (चित्रा 7):

बोनी स्थलचिह्न: पूर्वकाल और बेहतर इलियाक रीढ़ और जघन ट्यूबरकल, वंक्षण लिगामेंट
संवहनी स्थलचिह्न: ऊरु धमनी, ऊरु क्रीज
पेशीय स्थलचिह्न: एडिक्टर लॉन्गस पेशी का कण्डरा

फिगर 7। प्रसूति तंत्रिका के ब्लॉक के लिए शारीरिक स्थलचिह्न।

तकनीक

कई तरीके प्रसूति तंत्रिका के ब्लॉक को पूरा कर सकते हैं। इन दृष्टिकोणों को प्लेक्सस ब्लॉक तकनीकों में समूहीकृत किया जा सकता है, जहां लुंबोसैक्रल प्लेक्सस के अन्य घटकों और ओबट्यूरेटर तंत्रिका के लिए विशिष्ट एकल-तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों के साथ-साथ ओबट्यूरेटर तंत्रिका को अवरुद्ध किया जाता है।

3-इन-1 ब्लॉक तकनीक

एक सुपरिंगुइनल कम्पार्टमेंट के सैद्धांतिक अस्तित्व के आधार पर, 1973 में विनी ने इसका वर्णन किया लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक पूर्वकाल दृष्टिकोण या "3 इन 1 ब्लॉक" द्वारा। 3-इन-1 अवधारणा के अनुसार, प्रावरणी इलियाका के नीचे फैलने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स की एक बड़ी मात्रा को ऊरु तंत्रिका के ऊपर इंजेक्ट किया जाता है।
जब डिस्टल कम्प्रेशन के साथ जोड़ा जाता है, तो स्थानीय संवेदनाहारी लगभग काठ के जाल तक पहुँचती है। दुर्भाग्य से, अध्ययन बार-बार इस तकनीक की विश्वसनीयता को प्रदर्शित करने में विफल रहे हैं ताकि लम्बर प्लेक्सस या ओबट्यूरेटर तंत्रिका का एक ब्लॉक प्राप्त किया जा सके।

इसके अलावा, मानव शवों में अध्ययन ने एक द्रव-संचालन डिब्बे की अनुपस्थिति का दस्तावेजीकरण किया है जो स्थानीय संवेदनाहारी के इतने व्यापक समीपस्थ प्रसार की अनुमति देगा।
ध्यान दें, इंजेक्शन की मात्रा बढ़ाने से लम्बर प्लेक्सस की ओर फैलाव नहीं बढ़ता है; जब 20 या 40 एमएल के स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन की मात्रा की तुलना की गई तो कोई अंतर नहीं पाया गया।
सैद्धांतिक रूप से, एक वंक्षण दृष्टिकोण द्वारा डाले गए कैथेटर psoas डिब्बे की ओर चढ़ सकते हैं, हालांकि, केवल एक मामूली प्रतिशत (23%) कैथेटर्स को चिकित्सीय स्थिति में पर्याप्त रूप से रखा जा सकता है।

इलियोफेशियल ब्लॉक तकनीक

Dalens ने पहली बार 1989 में बाल रोगियों में उपयोग के लिए इस दृष्टिकोण का वर्णन किया था। 3-इन-1 ब्लॉक के लिए विनी के तर्क के बाद, उन्होंने अधिक पार्श्व दृष्टिकोण अपनाया और ऊरु और ऊरु त्वचीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए 100% सफलता दर और प्रसूति तंत्रिका के लिए 88% सफलता दर की सूचना दी।

हालांकि, वयस्कों में अनुवर्ती अध्ययनों ने इन परिणामों की पुष्टि नहीं की।
वयस्कों में, इलियोफेशियल दृष्टिकोण 3-इन-1 तकनीक की तुलना में पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका के अधिक सफल ब्लॉक की अनुमति देता है। हालांकि, प्रसूति तंत्रिका बख्शा रहता है।

पसोस कम्पार्टमेंट ब्लॉक

1974 में विनी के लम्बर प्लेक्सस के पीछे के दृष्टिकोण (psoas डिब्बे ब्लॉक) के विवरण के बाद से, तकनीक के कई संशोधनों का वर्णन किया गया है। स्पष्ट लाभ पूर्ण प्राप्त करने की क्षमता है लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक एक ही इंजेक्शन के साथ। वास्तव में, अध्ययनों ने प्रदर्शित किया है ऊरु तंत्रिका ब्लॉक इस तकनीक के साथ 100% प्लेक्सस ब्लॉक के करीब, जबकि फेमोरोक्यूटेनियस और ऑबट्यूरेटर नर्व ब्लॉक्स को 88%-93% समय एनेस्थेटाइज किया जाता है।

पैरासैक्रल कटिस्नायुशूल ब्लॉक

मंसूर ने शुरू में 1993 में इस तकनीक का वर्णन अधिक पूर्ण प्राप्त करने के उद्देश्य से किया था कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक.
चूंकि यह तकनीक एक प्लेक्सस ब्लॉक है, यह कटिस्नायुशूल तंत्रिका की सभी शाखाओं के अधिक सुसंगत संज्ञाहरण प्रदान करता है। यह जांघ के पीछे के त्वचीय तंत्रिका, ग्लूटियल सुपीरियर और अवर नसों और पुडेंडल तंत्रिका को सफलतापूर्वक अवरुद्ध करता है। इसके अलावा, स्प्लेनचेनिक नसें, अवर हाइपोगैस्ट्रिक प्लेक्सस, सहानुभूति चड्डी के समीपस्थ भाग और ओबट्यूरेटर तंत्रिका इंजेक्शन के बिंदु के करीब स्थित हैं।
इस प्रकार, इन सभी तंत्रिका संरचनाओं का एक ब्लॉक सैद्धांतिक रूप से एक इंजेक्शन के साथ प्राप्त करने योग्य होगा। हालांकि, हाल के शारीरिक और नैदानिक ​​अध्ययनों से पता चलता है कि पार्श्विका पेरिटोनियम और त्रिक जाल के आसपास के श्रोणि प्रावरणी को शारीरिक रूप से ओबट्यूरेटर तंत्रिका से अलग किया जाता है जो कि पेसो की औसत दर्जे की सीमा के साथ चलता है। नतीजतन, हालांकि कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के लिए पैरासैक्रल दृष्टिकोण का परिणाम त्रिक जाल के एक पूर्ण ब्लॉक में होना चाहिए, यह प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए विश्वसनीय नहीं है।

चयनात्मक ब्लॉक तकनीक

लैबैट की क्लासिक तकनीक

नए दृष्टिकोणों के विकास से पहले लैबैट का क्लासिक दृष्टिकोण एक सामान्य तकनीक थी जो प्रदर्शन करने में आसान होती है और रोगियों के लिए कम असहज होती है। मूल रूप से एक पेरेस्टेसिया विधि के रूप में वर्णित है, का आगमन तंत्रिका उत्तेजना प्रभावशीलता में वृद्धि हुई है और रोगी की परेशानी, जटिलताओं और सुई डालने की संख्या में कमी आई है। प्रक्रिया अनुक्रम में पांच चरण होते हैं, जिन्हें में दर्शाया गया है चित्रा 8.

फिगर 8। प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए एक व्यावहारिक एल्गोरिथ्म।

2–3 mA (2 हर्ट्ज, 0.1–0.3 मिसे) की वर्तमान तीव्रता का उपयोग करके तंत्रिका उत्तेजना शुरू की जाती है और स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन से पहले 0.3–0.5 mA तक कम हो जाती है। रोगी लापरवाह रहता है, अंग को 30 डिग्री अपहरण पर अवरुद्ध किया जाता है। जघन ट्यूबरकल की पहचान पैल्पेशन द्वारा की जाती है, और 1.5-सेमी लंबी रेखा पार्श्व और दुम से खींची जाती है; इंजेक्शन सम्मिलन स्थल को दुम रेखा के अंत की नोक पर लेबल किया गया है (चित्रा 9) क्लासिक दृष्टिकोण में सुई के लगातार तीन आंदोलनों को अंजाम देना शामिल है जब तक कि सुई की नोक को ओबट्यूरेटर फोरमैन के शीर्ष पर नहीं रखा जाता है, जहां तंत्रिका अपनी दो टर्मिनल शाखाओं में विभाजित होने से पहले चलती है। 22-गेज, 8-सेमी लंबी सुई के साथ, त्वचा को लंबवत रूप से प्रवेश किया जाता है और सुई को तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि यह 2-4 सेमी की गहराई पर बेहतर जघन शाखा की निचली सीमा से संपर्क न कर ले। दूसरे चरण के दौरान, सुई को सेमी थोड़ा पीछे हटा दिया जाता है और फिर पूर्वकाल जघन दीवार (एक और 2–4 सेमी) के साथ फिसल जाता है।

फिगर 9। ओबट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक। सरलीकृत लैबैट क्लासिक तकनीक।

इसके बाद, इसे पूर्वकाल/पश्च दिशा में पुनर्निर्देशित किया जाता है। अंत में, सुई को फिर से वापस ले लिया जाता है और थोड़ा सा पुनर्निर्देशित (सेफलैड और पार्श्व) 45 डिग्री के कोण पर एक और 2-3 सेमी के लिए किया जाता है जब तक कि जांघ योजक की मांसपेशियों के संकुचन नहीं देखे जाते हैं।
सुई की दूसरी गति को समाप्त करके इस तकनीक को सरल बनाया जा सकता है। इसलिए, जघन शाखा से संपर्क करने के बाद, सुई को 45 डिग्री पार्श्व रूप से ओबट्यूरेटर फोरमैन पर पुनर्निर्देशित किया जा सकता है (देखें चित्रा 9).

पैरावास्कुलर चयनात्मक वंक्षण ब्लॉक

इस तकनीक में प्रसूति तंत्रिका (पूर्वकाल और पश्च) की दो शाखाओं का एक चयनात्मक ब्लॉक होता है, जो वंक्षण स्तर पर किया जाता है और पहले वर्णित तकनीकों की तुलना में थोड़ा अधिक पुच्छ होता है। ऊरु धमनी और जघन ट्यूबरकल में एडिक्टर लॉन्गस पेशी के कण्डरा की पहचान की जाती है। कण्डरा की पहचान के लिए, अत्यधिक पैर अपहरण की आवश्यकता होती है (चित्रा 10) ऊरु धमनी की नाड़ी से लंबी योजक पेशी के कण्डरा तक वंक्षण तह के ऊपर एक रेखा खींची जाती है। सुई को इस रेखा के मध्य बिंदु पर 30 डिग्री के कोण पर पूर्वकाल/पीछे और सेफलाड में डाला जाता है (चित्रा 11) एडिक्टर लॉन्गस पेशी के माध्यम से कुछ सेंटीमीटर गहराई में सुई का पालन करके, जांघ के पीछे और औसत दर्जे के पहलू पर एडिक्टर लॉन्गस और ग्रैसिलिस मांसपेशियों की मरोड़ आसानी से पता लगाई जा सकती हैं। इसके बाद, सुई को गहरा (0.5-1.5 सेमी) और थोड़ा बाद में योजक ब्रेविस पेशी पर डाला जाता है जब तक कि योजक मैग्नस पेशी से प्रतिक्रिया प्राप्त नहीं हो जाती है और जांघ के पश्च-औसत दर्जे के पहलू पर देखा जा सकता है। सुई डालने के बाद, 5-7 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी की घुसपैठ की सिफारिश की जाती है। कभी-कभी, प्रसूति तंत्रिका का अधिक दुम विभाजन पाया जाता है; दो शाखाएं वंक्षण तह में एक ही स्थान के भीतर स्थित हैं, और एक इंजेक्शन के साथ दो अलग-अलग मोटर प्रतिक्रियाएं देखी जा सकती हैं।

फिगर 10। पैर अपहरण।

फिगर 11। घुटने के औसत दर्जे के पहलू के लिए पैरावास्कुलर चयनात्मक वंक्षण दृष्टिकोण। सुई सम्मिलन और पुनर्निर्देशन।

स्थानीय संवेदनाहारी का विकल्प

दस मिलीलीटर स्थानीय संवेदनाहारी पर्याप्त है। स्थानीय संवेदनाहारी का प्रकार और एकाग्रता ब्लॉक के संकेत पर निर्भर करता है। नैदानिक-चिकित्सीय ब्लॉकों के लिए, लंबे समय तक चलने वाले ब्लॉकों को प्राप्त करने के लिए अत्यधिक केंद्रित न्यूरोलाइटिक समाधानों का उपयोग किया जाता है। साहित्य में, फिनोल, इथेनॉल, बुपिवाकाइन, लेवोबुपिवाकेन और/या स्टेरॉयड के संयोजनों की अच्छी तरह से रिपोर्ट की गई है।
निचले अंगों की सर्जरी के लिए, अनुशंसित एनेस्थेटिक तकनीक में मध्यम से लंबे समय तक चलने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स का प्रशासन होता है जो पर्याप्त पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया से जुड़े होते हैं, जैसे बुपीवाकेन 0.25% -0.5%; रोपाइवाकेन 0.25%, और लेवोबुपिवाकेन 0.25% -0.5%। ट्रांसयूरेथ्रल सर्जरी के दौरान एडिक्टर की मांसपेशियों में ऐंठन से बचने के लिए, मध्यम से लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है क्योंकि सर्जरी 2 घंटे से अधिक नहीं चलती है। इसलिए, इस उद्देश्य के लिए मेपिवाकाइन 1%-2% या लिडोकेन 1%-2% पर्याप्त होना चाहिए।

ब्लॉक मूल्यांकन

मोटर ब्लॉक की शुरुआत 15% ​​मेपिवाकाइन के प्रशासन के लगभग 1 मिनट बाद और 25% रोपाइवाकेन के इंजेक्शन के 0.5 मिनट बाद देखी जाती है। संवेदी परीक्षण द्वारा एक प्रसूति ब्लॉक का मूल्यांकन इसके संवेदी वितरण में परिवर्तनशीलता के कारण अविश्वसनीय है (देखें चित्रा 10) कुछ मामलों में, प्रसूति तंत्रिका में कोई संवेदी शाखा नहीं हो सकती है जिसे ब्लॉक की पर्याप्तता के लिए चिकित्सकीय परीक्षण किया जा सकता है। इसके अलावा, यहां तक ​​​​कि जब एक संवेदी शाखा मौजूद होती है, तो ओबट्यूरेटर, ऊरु और कटिस्नायुशूल नसों से त्वचीय संक्रमण का काफी ओवरलैप होता है। यह अक्सर गलत तरीके से सोचा जाता है कि जांघ के औसत दर्जे की त्वचा को प्रसूति तंत्रिका द्वारा संक्रमित किया जाता है; वास्तव में, ऊरु तंत्रिका की संवेदी शाखाएं इस क्षेत्र में संवेदी संक्रमण का योगदान करती हैं।

त्वचा का वह क्षेत्र जिसे आमतौर पर विशेष प्रसूति तंत्रिका आपूर्ति के रूप में माना जाता है, घुटने के पश्चवर्ती पहलू पर स्थित एक छोटा क्षेत्र है। इसके अलावा, निचले अंगों के योजकों की ताकत ओबट्यूरेटर तंत्रिका पर 70% निर्भर करती है। नतीजतन, जांघ के योजकों की ताकत में कमी सफल प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक का सबसे विश्वसनीय संकेत है (चित्रा 10) योजक की मांसपेशियों की ताकत का मूल्यांकन रोगी द्वारा लगाए गए अधिकतम दबाव की तुलना करके किया जा सकता है, जो एक स्फिग्मोमैनोमीटर को निचोड़ता है जिसे 40 मिमी एचजी तक प्रीइंफ्लेट किया गया है और ब्लॉक प्रदर्शन से पहले और बाद में पैरों के बीच रखा गया है। बेसलाइन से योजक मांसपेशियों की ताकत में कमी को प्रदर्शित करने में विफलता ब्लॉक विफलता का पर्याय है।

समय-समय पर प्रबंधन

मरीजों को चेतावनी दी जानी चाहिए कि जांघ के जोड़ के ब्लॉक के कारण महत्वाकांक्षा खराब हो सकती है।

जटिलताओं

प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक से जुड़ी जटिलताओं की कोई रिपोर्ट नहीं है। रिपोर्ट की गई जटिलताओं की कमी, हालांकि, इसकी अंतर्निहित सुरक्षा के बजाय इस ब्लॉक के बार-बार उपयोग के कारण अधिक होने की संभावना है। लैबैट के क्लासिक जघन दृष्टिकोण के लिए सुई अभिविन्यास श्रोणि गुहा की ओर है। इसलिए, यदि एक सेफलाड दिशा में बहुत दूर आगे बढ़े, तो सुई बेहतर जघन रेमस से गुजर सकती है और मूत्राशय, मलाशय और शुक्राणु कॉर्ड को छिद्रित करते हुए श्रोणि गुहा में प्रवेश कर सकती है। प्रसूति वाहिकाओं के आकस्मिक पंचर के परिणामस्वरूप अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन हो सकता है और रक्तगुल्म गठन। बाहरी इलियाक और प्रसूति धमनियों (कोरोना मोर्टिस) के बीच एक रेट्रोप्यूबिक एनास्टामोसिस 10% रोगियों में मौजूद होता है: कोरोना मोर्टिस के पंचर के लिए माध्यमिक रक्तस्राव को नियंत्रित करना मुश्किल हो सकता है। प्रसूति न्यूरोपैथी, सुई आघात के लिए माध्यमिक, अंतःस्रावी इंजेक्शन, तंत्रिका इस्किमिया, या स्थानीय संवेदनाहारी विषाक्तता अन्य परिधीय तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों के साथ भी संभव है।

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