सीखना उद्देश्य

• बाल रोगियों और वयस्कों के बीच शरीर रचना विज्ञान और शरीर विज्ञान में अंतर का वर्णन करें
• समझें कि ये अंतर बाल रोगियों में संज्ञाहरण अभ्यास को कैसे प्रभावित करते हैं

पृष्ठभूमि

• बाल रोगियों में निम्नलिखित समूह शामिल हैं
  • नवजात शिशु: गर्भाधान की तारीख से 44 सप्ताह की आयु के भीतर एक बच्चा
  • शिशुओं: 12 महीने की उम्र तक
  • बच्चे: 1-12 साल
  • किशोरों: 13-16 साल
• बाल चिकित्सा और वयस्क संवेदनाहारी अभ्यास के बीच के अंतर जैसे-जैसे रोगी बड़े होते जाते हैं, कम होते जाते हैं

शरीर रचना विज्ञान और शरीर विज्ञान

वायुमार्ग और श्वसन प्रणाली

• बड़ा सिर, छोटी गर्दन, और प्रमुख पश्चकपाल
• जीभ अपेक्षाकृत बड़ी होती है
• स्वरयंत्र उच्च और पूर्वकाल (C3-C4 स्तर) है
• एपिग्लॉटिस लंबा, कठोर और यू-आकार का होता है → सामने की ओर फ्लॉप होता है → इसकी कल्पना करने के लिए सिर को तटस्थ स्थिति में होना चाहिए
• नवजात शिशु अपनी नाक से सांस लेते हैं → संकीर्ण नाक मार्ग स्राव द्वारा आसानी से अवरुद्ध हो जाते हैं और नासोगैस्ट्रिक ट्यूब या नाक में रखी एंडोट्रैचियल ट्यूब (ETT) द्वारा क्षतिग्रस्त हो सकते हैं। 
• वायुमार्ग प्रतिरोध का 50% नासिका मार्ग से आता है
• वायुमार्ग फ़नल के आकार का है और क्राइकॉइड उपास्थि के स्तर पर सबसे संकरा है
  • वायुमार्ग में आघात के परिणामस्वरूप एडिमा होती है
  • 1 मिमी एडिमा बच्चे के वायुमार्ग को 60% तक संकीर्ण कर सकती है 
  • आघात को रोकने के लिए ईटीटी के चारों ओर एक रिसाव की उपस्थिति जिसके परिणामस्वरूप सबग्लॉटिक एडिमा और बाद में पोस्ट-एक्सुबेशन स्ट्रिडर
• श्वासनली कैरिना से कम से कम 1 सेंटीमीटर ऊपर बैठने के लिए ईटीटी को सही लंबाई में डाला जाना चाहिए और सिर की गति के साथ ट्यूब विस्थापन को रोकने के लिए सुरक्षित रूप से टेप किया जाना चाहिए।
• नियोनेट्स और शिशुओं के पास सीमित श्वसन रिजर्व है
• क्षैतिज पसलियां वयस्क श्वास में देखी जाने वाली "बकेट हैंडल" क्रिया को रोकती हैं और ज्वारीय मात्रा (टीवी) में वृद्धि को सीमित करती हैं।
  • वेंटिलेशन मुख्य रूप से डायाफ्रामिक है
  • भारी पेट के अंग या खराब बैग-मास्क वेंटिलेशन से गैसों से भरा पेट छाती की सामग्री पर टकरा सकता है और डायाफ्राम को विभाजित कर सकता है, पर्याप्त रूप से हवादार करने की क्षमता को कम कर सकता है
• छाती की दीवार अधिक आज्ञाकारी है → कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता (FRC) अपेक्षाकृत कम है
  • एपनिया और एनेस्थीसिया के साथ एफआरसी कम हो जाता है, जिससे फेफड़े खराब हो जाते हैं
• मिनट वेंटिलेशन दर पर निर्भर है क्योंकि टीवी को बढ़ाने के बहुत कम साधन हैं
• क्लोजिंग वॉल्यूम 6-8 साल तक एफआरसी से बड़ा है → अंत-समाप्ति पर वायुमार्ग बंद होने की प्रवृत्ति में वृद्धि → नवजात शिशुओं और शिशुओं को एनेस्थीसिया के दौरान आंतरायिक सकारात्मक-दबाव वेंटिलेशन (आईपीपीवी) की आवश्यकता होती है और उच्च श्वसन दर (आरआर) और पीईईपी के उपयोग से लाभ होता है
• सहज वेंटिलेशन के दौरान लगातार सकारात्मक वायुमार्ग दबाव (CPAP) ऑक्सीजनेशन में सुधार करता है और सांस लेने के काम को कम करता है
• श्वसन का कार्य ऑक्सीजन की खपत का 15% हो सकता है
• डायाफ्राम में टाइप I मांसपेशी फाइबर के कम प्रतिशत के कारण वेंटिलेशन की मांसपेशियां आसानी से थकान के अधीन होती हैं → जीवन के पहले वर्ष में वयस्क स्तर तक संख्या बढ़ जाती है
• एल्वियोली जन्म के समय मोटी दीवार वाली होती हैं → वयस्कों में पाए जाने वाले एल्वियोली की कुल संख्या का केवल 10% → एल्वियोली क्लस्टर जीवन के पहले 8 वर्षों में विकसित होते हैं
• एपनिया आमतौर पर पोस्टऑपरेटिव रूप से होता है अपरिपक्व शिशु → डीसैचुरेशन और ब्रैडीकार्डिया से जुड़ा हुआ है
• आरआर = 24 - उम्र/2
• सहज वेंटिलेशन टीवी = 6-8 एमएल/किग्रा; आईपीपीवी टीवी = 7-10 एमएल/किग्रा
• फिजियोलॉजिकल डेड स्पेस = 30% और एनेस्थेटिक उपकरण द्वारा बढ़ाया गया

हृदय प्रणाली

• मायोकार्डियम नवजात शिशुओं में कम सिकुड़ा हुआ होता है, जिससे वेंट्रिकल्स कम आज्ञाकारी होते हैं और संकुचन के दौरान तनाव उत्पन्न करने में कम सक्षम होते हैं → स्ट्रोक वॉल्यूम के आकार को सीमित करता है → कार्डियक आउटपुट दर-निर्भर है
• शिशु एक निश्चित कार्डियक आउटपुट स्टेट के साथ व्यवहार करता है
• वैगल पैरासिम्पेथेटिक टोन प्रमुख है, जिससे नवजात शिशुओं और शिशुओं में ब्रैडीकार्डिया होने का खतरा अधिक होता है
• ब्रैडीकार्डिया कम कार्डियक आउटपुट के साथ जुड़ा हुआ है
• ऑक्सीजन और वेंटिलेशन के साथ हाइपोक्सिया से जुड़े ब्रेडीकार्डिया का इलाज करें
• ≤60 बीपीएम या 60-80 बीपीएम की हृदय गति के साथ पर्याप्त वेंटिलेशन के साथ नवजात शिशुओं में बाहरी कार्डियक संपीड़न की आवश्यकता होती है
• कार्डिएक आउटपुट = जन्म के समय 300-400 एमएल/किग्रा/मिनट; कुछ ही महीनों में 200 एमएल/किग्रा/मिनट
• साइनस अतालता बच्चों में आम है, अन्य सभी अनियमित ताल असामान्य हैं
• पेटेंट डक्टस जीवन के पहले कुछ दिनों में सिकुड़ता है और 2-4 सप्ताह के भीतर रेशेदार हो जाएगा
• रंध्र अंडाकार का बंद होना दबाव पर निर्भर है और जीवन के पहले दिन में बंद हो जाता है लेकिन यह अगले 5 वर्षों के भीतर फिर से खुल सकता है

सामान्य हृदय गति (धड़कन/मिनट) और सिस्टोलिक रक्तचाप (एमएमएचजी)

सामान्य रक्त की मात्रा

गुर्दे की प्रणाली

• उच्च गुर्दे संवहनी प्रतिरोध के कारण जीवन के पहले 2 वर्षों में गुर्दे का रक्त प्रवाह और ग्लोमेर्युलर निस्पंदन कम होता है
• ट्यूबलर फ़ंक्शन 8 महीने तक अपरिपक्व है → शिशु एक बड़े सोडियम भार को बाहर निकालने में असमर्थ हैं
• निर्जलीकरण खराब सहन किया जाता है
• मूत्र उत्पादन = 1-2 एमएल/किग्रा/एच

हेपेटिक प्रणाली

• यकृत एंजाइमों के घटे हुए कार्य के साथ अपरिपक्व यकृत कार्य
• उदाहरण के लिए, धीमी चयापचय के कारण बार्बिटुरेट्स और ओपियोड की कार्रवाई की लंबी अवधि होती है

ग्लूकोज चयापचय

• हाइपोग्लाइसीमिया तनावग्रस्त नवजात में आम है
  • नियमित रूप से ग्लूकोज के स्तर की निगरानी करें
  • हाइपोग्लाइसीमिया से न्यूरोलॉजिकल क्षति हो सकती है → इसे रोकने के लिए 10% ग्लूकोज का संचार
  • शिशुओं और बड़े बच्चों में रक्त शर्करा का स्तर बेहतर बना रहता है और शायद ही कभी उन्हें ग्लूकोज के इंजेक्शन की आवश्यकता होती है
• hyperglycemia आमतौर पर आईट्रोजेनिक होता है

रुधिर

• हीमोग्लोबिन के 70-90% अणु भ्रूण हीमोग्लोबिन (HbF) होते हैं
• 3 महीने के भीतर, HbF का स्तर 5% तक गिर जाता है, और वयस्क हीमोग्लोबिन (HbA) प्रबल हो जाता है
• पहले महीनों में विटामिन K पर निर्भर क्लॉटिंग कारक (II, VII, IX, X) और प्लेटलेट फ़ंक्शन की कमी होती है → रक्तस्रावी रोग को रोकने के लिए जन्म के समय विटामिन K दें
• आधान की सिफारिश तब की जाती है जब परिसंचारी रक्त की मात्रा का 15% खो गया हो

तापमान नियंत्रण

• शिशुओं और शिशुओं में न्यूनतम उपचर्म वसा के साथ वजन अनुपात में एक बड़ा सतह क्षेत्र होता है → खराब विकसित कंपकंपी, पसीना और वाहिकासंकीर्णन तंत्र
• नॉन-कंपकंपी थर्मोजेनेसिस के लिए ब्राउन फैट मेटाबॉलिज्म आवश्यक है 
• गर्मी के नुकसान को रोकने के लिए इष्टतम परिवेश का तापमान समय से पहले शिशु के लिए 34 डिग्री सेल्सियस, नवजात शिशुओं के लिए 32 डिग्री सेल्सियस और किशोरों और वयस्कों के लिए 28 डिग्री सेल्सियस है।
• हाइपोथर्मिया श्वसन अवसाद, एसिडोसिस, कार्डियक आउटपुट में कमी, दवाओं की कार्रवाई की अवधि में वृद्धि, प्लेटलेट फ़ंक्शन में कमी और संक्रमण के जोखिम में वृद्धि का कारण बनता है

केंद्रीय तंत्रिका तंत्र

• दर्द हृदय गति, रक्तचाप और न्यूरोएंडोक्राइन प्रतिक्रिया में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है
• नारकोटिक्स PaCO2 में वृद्धि के लिए वेंटिलेशन प्रतिक्रिया को कम करते हैं
• रक्त-मस्तिष्क बाधा (बीबीबी) खराब रूप से बनती है → बार्बिट्यूरेट्स, ओपिओइड, एंटीबायोटिक्स और बिलीरुबिन बीबीबी को आसानी से पार कर जाते हैं, जिससे कार्रवाई की लंबी अवधि होती है
• प्रीटरम शिशु में सेरेब्रल वाहिकाएं पतली-दीवार वाली और नाजुक होती हैं → इंट्रावेंट्रिकुलर रक्तस्राव के लिए प्रवण होती हैं → हाइपोक्सिया, हाइपरकार्बिया, हाइपरनाट्रेमिया, कम हेमेटोक्रिट, जागृत वायुमार्ग में हेरफेर, तेजी से बाइकार्बोनेट प्रशासन और रक्तचाप और मस्तिष्क रक्त प्रवाह में उतार-चढ़ाव के साथ जोखिम बढ़ जाता है।
• सेरेब्रल ऑटोरेग्यूलेशन मौजूद है और जन्म से कार्यात्मक है

मनोविज्ञान (साइकोलॉजी)

• शिशु <6 महीने आमतौर पर अपने माता-पिता से अलग होने से परेशान नहीं होते हैं और एक अजनबी को स्वीकार करेंगे
• 4 साल तक के बच्चे अपने माता-पिता, अपरिचित लोगों और परिवेश से अलग होने से परेशान हैं 
• स्कूल जाने वाले बच्चे सर्जिकल प्रक्रिया और दर्द की संभावना से ज्यादा परेशान होते हैं
• किशोरों को नशा और दर्द, नियंत्रण खोने और बीमारी से निपटने में सक्षम न होने की संभावना का डर होता है 
• माता-पिता की चिंता बच्चे द्वारा आसानी से समझी और प्रतिक्रिया की जाती है

संवेदनाहारी विचार

• प्रीऑपरेटिव उपवास
  • ठोस और दूध> 12 महीने: 6 घंटे
  • स्तन का दूध और फार्मूला फीड <12 महीने: 4 घंटे
  • असीमित स्पष्ट तरल पदार्थ: 2 घंटे
  • लंबे समय तक उपवास के साथ मतली और उल्टी की घटनाओं में वृद्धि
• प्रीऑपरेटिव मेडिकल और एनेस्थेटिक हिस्ट्री
• • परिवार के इतिहास सहित एनेस्थेटिक्स के साथ पिछली समस्याएं
  • एलर्जी
  • जन्मजात विसंगतियों सहित पिछली चिकित्सा समस्याएं
  • हाल ही में सांस की बीमारी
  • मौजूदा दवाएं
  • हाल के टीकाकरण
  • उपवास के समय
  • ढीले दांतों की उपस्थिति
• बच्चे का वजन करें → दवा की सभी खुराक शरीर के वजन से संबंधित हैं
• वायुमार्ग और कार्डियोरेस्पिरेटरी सिस्टम की शारीरिक परीक्षा
• आगे की जांच जो आवश्यक हो सकती है
  • हीमोग्लोबिन: बड़ी अपेक्षित रक्त हानि, समय से पहले शिशु, प्रणालीगत रोग, जन्मजात हृदय रोग
  • इलेक्ट्रोलाइट्स: गुर्दे या चयापचय रोग, अंतःशिरा तरल पदार्थ, निर्जलीकरण
  • छाती रेडियोग्राफ़: सक्रिय श्वसन रोग, पार्श्वकुब्जता, जन्मजात हृदय रोग
• असहयोगी रोगी
• परिवर्तित वायुमार्ग शरीर रचना
• का खतरा बढ़ गया स्वरयंत्र
• इनहेलेशनल इंडक्शन: हलोथेन और सेवोफ्लुरेन
• अंतःशिरा प्रेरण: प्रोपोफोल, थियोपेंटोन या केटामाइन
• प्रेरण पर तेजी से निराशा
• वैगल टोन में वृद्धि और ब्रैडीकार्डिया की संभावना
• दर पर निर्भर कार्डियक आउटपुट
• परिवर्तित फार्माकोकाइनेटिक्स और -डायनामिक्स
  • न्यूनतम वायुकोशीय एकाग्रता में वृद्धि (मैक)
  • अपरिपक्व यकृत और गुर्दे का कार्य
  • शरीर के कुल पानी में वृद्धि

पढ़ने का सुझाव दिया

• मैकफर्लेन एफ। बाल चिकित्सा शरीर रचना और शरीर विज्ञान और बाल चिकित्सा संज्ञाहरण की मूल बातें। 16 दिसंबर, 2005। 2 फरवरी, 2023 को एक्सेस किया गया। https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

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