तंत्रिका ब्लॉक ऐप
एनेस्थीसिया सहायक ऐप
अल्ट्रासाउंड दर्द ऐप
दर्द निवारक सहायक ऐप
पीओसीयूएस ऐप
IV एक्सेस ऐप
एमएसके नी ऐप
VetRA ऐप
तंत्रिका ब्लॉक मैनुअल
क्षेत्रीय संज्ञाहरण अद्यतन
एनेस्थिसियोलॉजी मैनुअल
एनेस्थिसियोलॉजी की समीक्षा
एनेस्थीसिया अपडेट 2025
एनेस्थीसिया अपडेट 2026
बाल चिकित्सा संज्ञाहरण अद्यतन
वायुमार्ग प्रबंधन अपडेट
यूएस इंटरवेंशनल पेन मैनुअल
दर्द की दवा अपडेट
कठिन IV पहुंच में महारत हासिल करना
PACU नर्सिंग मैनुअल
आरए पशु चिकित्सा मैनुअल
पुस्तकें
हमारे बारे में
दर्द निवारण चिकित्सा में अल्ट्रासाउंड का अनुप्रयोग (यूएसपीएम) हस्तक्षेपात्मक दर्द प्रबंधन में तेजी से विकसित हो रहा चिकित्सा क्षेत्र है। सामान्यतः, यूएसपीएम के अनुप्रयोग को तीन क्षेत्रों में विभाजित किया जा सकता है: परिधीय, अक्षीय और मस्कुलोस्केलेटल संरचनाएं। इस अध्याय में, हम तीन परिधीय संरचनाओं - पार्श्व फीमोरल क्यूटेनियस तंत्रिका (एलएफसीएन), इंटरकोस्टल तंत्रिका (आईसीएन) और सुप्रास्केपुलर तंत्रिका (एसएसएन) - से संबंधित शरीर रचना विज्ञान, सोनोएनाटॉमी और इंजेक्शन तकनीकों की समीक्षा करेंगे।
1. लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व ब्लॉक
एलएफसीएन जांघ के पूर्वकाल और पार्श्व भागों की त्वचा को घुटने तक संवेदी संक्रमण प्रदान करता है (चित्र .1सर्जिकल प्रक्रियाओं के बाद तीव्र दर्द से राहत पाने और मेराल्जिया पेरेस्टेटिका के निदान और उपचार के लिए एलएफसीएन का क्षेत्रीय ब्लॉक किया जाता है। मेराल्जिया पेरेस्टेटिका जांघ के आगे और पार्श्व भाग में दर्द, सुन्नता, झुनझुनी और पैरेस्थेसिया के लक्षणों का एक समूह है, जो तंत्रिका के दबने या संपीड़न, आघात या खिंचाव के कारण होता है। प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल केंद्रों में इसकी घटना दर प्रति 10,000 व्यक्ति-वर्ष में 4.3 होने का अनुमान है।
चित्र 1 पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका के एक विशिष्ट पाठ्यक्रम का मार्ग दिखाया गया है। ध्यान दें कि वंक्षण लिगामेंट के नीचे तंत्रिका पाठ्यक्रम और सार्टोरियस मांसपेशी के लिए सतही रूप से चलता है और फिर इस मांसपेशी और टेंसर प्रावरणी लता मांसपेशी के बीच में होता है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
2. एनाटॉमी:
एलएफ़सीएन एक विशुद्ध रूप से संवेदी तंत्रिका है जो दूसरी और तीसरी काठ तंत्रिकाओं के पृष्ठीय विभाजनों की शाखाओं से उत्पन्न होती है। यह सोआस मेजर की पार्श्व सीमा से निकलती है और इलियाकस मांसपेशी को तिरछे पार करते हुए अग्र सुपीरियर इलियाक स्पाइन (एएसआईएस) की ओर बढ़ती है। तंत्रिका फिर एएसआईएस से 36 ± 20 मिमी की दूरी पर इनगुइनल लिगामेंट के नीचे से गुजरती है, और जांघ में प्रवेश करने के बाद, एलएफ़सीएन पार्श्व और नीचे की ओर मुड़ जाती है, जहाँ यह आमतौर पर अग्र और पश्च शाखाओं में विभाजित हो जाती है।Fig.1इंगुइनल लिगामेंट को पार करते समय एलएफ़सीएन का मार्ग और स्थान काफी परिवर्तनशील पाया गया है। हालांकि यह तंत्रिका अधिकतर समय एएसआईएस के मध्य में स्थित होती है, लेकिन 25% तक रोगियों में यह एएसआईएस के ऊपर या यहां तक कि पीछे से भी गुजर सकती है। हालांकि अधिकांश मामलों में, एलएफ़सीएन जांघ में सार्टोरियस मांसपेशी के ऊपर, फेशिया लाटा के नीचे से प्रवेश करती है, लेकिन 22% मामलों में, एलएफ़सीएन स्वयं मांसपेशी के भीतर से गुजरती है। यह देखा गया है कि एलएफ़सीएन एएसआईएस के 4.6-7.3 सेमी मध्य तक इंगुइनल लिगामेंट के नीचे से गुजरती है। जांघ में एलएफ़सीएन एक अग्र और एक पश्च शाखा में विभाजित हो जाती है। अग्र शाखा इंगुइनल लिगामेंट के नीचे एक निश्चित दूरी पर सतही हो जाती है और शाखाओं में विभाजित हो जाती है जो जांघ के अग्र और पार्श्व भागों की त्वचा में, घुटने तक वितरित होती हैं। पश्च शाखा फेशिया लाटा को भेदती है और तंतुओं में विभाजित हो जाती है जो जांघ की पार्श्व और पश्च सतहों के पार पीछे की ओर जाती हैं, और ग्रेटर ट्रोकेन्टर के स्तर से जांघ के मध्य तक की त्वचा को रक्त की आपूर्ति करती हैं।
अंजीर। 2 लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व (एलएफसीएन) (ए) से पहले और (बी) इंजेक्शन के बाद की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। FL प्रावरणी लता, FI प्रावरणी इलियाका, SAR सार्टोरियस मांसपेशी, ASIS पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़। ठोस तीर सिर सुई का मार्ग इंगित करता है; एलएफसीएन तारांकन द्वारा इंगित किया गया है। (लिपिनकोट विलियम्स एंड विल्किंस की अनुमति से पुन: प्रस्तुत)
3. इंजेक्शन तकनीक की साहित्य समीक्षा
एलएफसीएन को अवरुद्ध करने का पारंपरिक तरीका एक अंधा, स्थलचिह्न-सहायता प्राप्त तकनीक है। इस विधि की सफलता दर परिवर्तनशील है, बताई गई सफलता दर 38% तक कम है। अवरोध की कम सफलता दर का कारण एलएफसीएन के मार्ग में व्यापक शारीरिक भिन्नता के साथ-साथ स्पर्शनीय संवहनी संरचनाओं या अस्थि स्थलचिह्नों के साथ एलएफसीएन के किसी भी पूर्वानुमानित संबंध का अभाव है।
अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके एलएफसीएन की पहचान और उसे अवरुद्ध करने से संबंधित कुछ प्रकाशित रिपोर्टें मौजूद हैं। इनमें से एक अध्ययन में शवों और स्वयंसेवकों दोनों में अल्ट्रासाउंड द्वारा एलएफसीएन की पहचान में अधिक सटीकता प्रदर्शित की गई। शवों में, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन से डाली गई 19 में से 16 सुइयां (84.2%) एलएफसीएन के संपर्क में थीं, जबकि स्थलचिह्नों के अनुसार डाली गई सुइयों में से केवल 1 (5.3%) एलएफसीएन के संपर्क में थी। इसी अध्ययन में, अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग करके चिह्नित 20 में से 16 (80%) स्थान मानव स्वयंसेवकों में परक्यूटेनियस नर्व स्टिमुलेटर द्वारा पहचाने गए एलएफसीएन स्थान के अनुरूप थे, जबकि शारीरिक स्थलचिह्नों द्वारा चिह्नित 20 में से 0 स्थान अनुरूप थे।
31 के औसत बीएमआई वाले 10 रोगियों की एक केस सीरीज़ में, लेखक ने बताया कि सभी रोगियों में अल्ट्रासाउंड द्वारा एलएफ़सीएन को देखा जा सकता था और सभी मामलों में संवेदी अवरोध सफल रहा। इस तकनीक में आस-पास की किसी भी नस के आकस्मिक अवरोध जैसी कोई जटिलता नहीं थी, और न ही किसी रोगी ने एलएफ़सीएन के सीधे संपर्क में आने वाली सुई से सुन्नपन की शिकायत की। 20 रोगियों की एक भावी केस सीरीज़ में, एलएफ़सीएन के आसपास तीन अलग-अलग स्तरों (एंटीरियर सुपीरियर इलियाक स्पाइन के स्तर पर, इनगुइनल लिगामेंट के ठीक नीचे और जांघ के निचले हिस्से में) पर पेरीन्यूरल स्टेरॉयड के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन दिए गए। इंजेक्शन का स्तर सोनोग्राफिक जांच में देखी गई नस की "सूजन" (बढ़ा हुआ क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र) के सबसे निकट था। इंजेक्शन के 12 महीने बाद सभी रोगियों में मेराल्जिया पैरेस्थेटिका के लक्षणों में पूर्ण या आंशिक सुधार देखा गया।
4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ब्लॉक तकनीक
अल्ट्रासाउंड के साथ इस तंत्रिका का पता लगाना एक चुनौती हो सकती है क्योंकि एलएफसीएन एक छोटी तंत्रिका है और इसका कोर्स अत्यधिक परिवर्तनशील है।
हालाँकि, कुछ महत्वपूर्ण सिद्धांत शुरुआती लोगों को तंत्रिका का पता लगाने में सहायता कर सकते हैं:
1. एलएफसीएन के मार्ग और दिशा के साथ-साथ एलएफसीएन के आसपास की संरचनाओं की शारीरिक रचना का अच्छा ज्ञान।
2. तंत्रिका के आकार और प्रावरणी परत के निकट होने के कारण, गतिशील स्कैनिंग या व्यापक दृश्य के माध्यम से तंत्रिका को बेहतर ढंग से देखा जा सकता है।
3. तंत्रिका के मार्ग (इनगुइनल लिगामेंट के नीचे या उसके माध्यम से या इलियाक क्रेस्ट के ऊपर), संबंधित क्षेत्र में विशेष ऊतक संरचना और उपयोग किए गए ट्रांसड्यूसर की आवृत्ति के आधार पर, एलएफसीएन हाइपरेकोइक, हाइपोइकोइक या मिश्रित संरचना के रूप में दिखाई दे सकता है (उच्च आवृत्ति जांच से कलाकृतियाँ उत्पन्न होने की संभावना होती है)।
4. मेरलजिया पैरेस्थेटिका के गंभीर या उन्नत लक्षणों वाले रोगियों में, एलएफसीएन के सूजे हुए या बढ़े हुए (स्यूडोन्यूरोमा) होने की संभावना होती है और इसे अल्ट्रासोनोग्राफी द्वारा पता लगाया जा सकता है।
5. एलएफसीएन आमतौर पर इन्फ्रा-इंजिनिनल क्षेत्र में पाया जा सकता है, या तो सार्टोरियस मांसपेशी के लिए सतही या प्रावरणी लता की मांसपेशियों के सार्टोरियस और टेंसर के बीच।
लापरवाह स्थिति में रोगी के साथ, ASIS और वंक्षण लिगामेंट त्वचा पर चिह्नित होते हैं। एक उच्च आवृत्ति रैखिक सरणी ट्रांसड्यूसर (6-13 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करते हुए, अल्ट्रासाउंड जांच को शुरू में एएसआईएस के ऊपर वंक्षण लिगामेंट के लंबे-अक्ष दृश्य के साथ रखा जाता है, और फिर दूर से स्थानांतरित किया जाता है। ASIS पश्च ध्वनिक छाया के साथ एक हाइपेरचोइक संरचना की कल्पना करता है (अंजीर 2). सार्टोरियस मांसपेशी को उल्टे त्रिकोणीय आकार की संरचना के रूप में देखा जाएगा। तंत्रिका के पाठ्यक्रम में जांच के उन्मुखीकरण पर ध्यान दिया जाता है। एलएफसीएन सार्टोरियस पेशी के लिए सतही लघु-अक्ष दृश्य में एक या एक से अधिक हाइपोचोइक संरचनाओं के रूप में दिखाई देगा। कुछ स्थितियों में, यह प्रावरणी लता और प्रावरणी इलियाका के बीच अधिक औसत दर्जे की स्थिति में होगा (चित्र .2). जब इस क्षेत्र में तंत्रिका नहीं पाई जा सकती है, तो प्रावरणी लता के टेंसर और सार्टोरियस मांसपेशी के बीच के कोण में एलएफसीएन की तलाश की जा सकती है। एलएफसीएन की पहचान हो जाने के बाद, एक 22-जी 2.5-इन। अल्ट्रासाउंड जांच के साथ सुई विमान में उन्नत है। वैकल्पिक रूप से, प्लेसमेंट की पुष्टि करने के लिए तंत्रिका-उत्तेजक सुई का उपयोग करके सुई को विमान से बाहर उन्नत किया जा सकता है।
अंजीर। 2 लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व (एलएफसीएन) (ए) से पहले और (बी) इंजेक्शन के बाद की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। FL प्रावरणी लता, FI प्रावरणी इलियाका, SAR सार्टोरियस मांसपेशी, ASIS पूर्वकाल सुपीरियर इलियाक रीढ़। ठोस तीर सिर सुई का मार्ग इंगित करता है; एलएफसीएन तारांकन द्वारा इंगित किया गया है। (लिपिनकोट विलियम्स एंड विल्किंस की अनुमति से पुन: प्रस्तुत)
यदि LFCN की पहचान करना कठिन हो, तो दो अन्य विधियाँ अपनाई जा सकती हैं। एक विधि है फेशिया लाटा और सार्टोरियस एवं इलियाकस मांसपेशियों के ऊपर स्थित फेशिया के बीच के तल को हाइड्रो-डिसेक्ट करने के लिए 5% डेक्सट्रोज घोल का इंजेक्शन लगाना। दूसरी विधि है ट्रांसडर्मल नर्व स्टिमुलेटर या स्टिमुलेटिंग सुई का उपयोग करके तंत्रिका का पता लगाना। तंत्रिका की पहचान हो जाने के बाद, इंजेक्शन लगाया जाता है। इंजेक्शन को अल्ट्रासाउंड द्वारा देखा जाना चाहिए क्योंकि यह तंत्रिका के चारों ओर गोलाकार रूप से और सिर की ओर फैलता है, और आमतौर पर पूर्ण अवरोध सुनिश्चित करने के लिए 5-10 मिलीलीटर की कुल मात्रा पर्याप्त होती है।
5. सुप्रास्कैपुलर नर्व ब्लॉक
एसएसएन ब्लॉक का पहली बार वर्णन 1941 में किया गया था, और वर्षों से एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, रुमेटोलॉजिस्ट और दर्द विशेषज्ञ इसका उपयोग तीव्र और दीर्घकालिक कंधे के दर्द के प्रबंधन के लिए करते आ रहे हैं। इंटरवेंशनल पेन प्रैक्टिस में इस ब्लॉक को करने के संकेतों में एडहेसिव कैप्सुलिटिस, फ्रोजन शोल्डर, रोटेटर कफ टियर और डीजेनरेशन या सूजन के कारण होने वाला ग्लेनोह्यूमरल आर्थराइटिस शामिल हैं। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत एसएसएन ब्लॉक करने की तकनीक में नए सिरे से रुचि पैदा हुई है, और इस विधि का वर्णन हाल ही में प्रकाशित चिकित्सा साहित्य में देखने को मिला है।
6. एनाटॉमी:
एसएसएन, एक मिश्रित संवेदी और मोटर तंत्रिका, ब्रैकियल प्लेक्सस (पांचवीं और छठी गर्भाशय ग्रीवा नसों के संघ द्वारा गठित) के बेहतर ट्रंक से निकलती है, ओमोहायड मांसपेशी के समानांतर चलती है, और ट्रेपेज़ियस के तहत पाठ्यक्रम (चित्र .3) इससे पहले कि यह सुप्रास्कैपुलर पायदान में अनुप्रस्थ स्कैपुलर लिगामेंट के नीचे से गुजरता है। यह तब सुप्रास्पिनैटस के नीचे से गुजरता है और स्कैपुला (स्पिनोग्लेनॉइड पायदान) की रीढ़ की पार्श्व सीमा के चारों ओर इन्फ्रास्पिनैटस फोसा (चित्र .4). सुप्रास्पिनेटस फोसा में, यह सुप्रास्पिनैटस पेशी को दो शाखाएं और कंधे के जोड़ को एक कलात्मक शाखा देता है; और इन्फ्रास्पिनैटस फोसा में, यह कंधे के जोड़ और स्कैपुला को कुछ शाखाओं के अलावा, इन्फ्रास्पिनैटस मांसपेशी को दो शाखाएं देता है। SSN का संवेदी घटक कंधे के जोड़ के लगभग 70% हिस्से को फाइबर प्रदान करता है।
Fig.3 सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका और इसकी शाखाएं। सुपीरियर आर्टिकुलर ब्रांच (Br. SA) कोराकोह्यूमरल लिगामेंट, सबक्रोमियल बर्सा और एक्रोमियोक्लेविकुलर जॉइंट कैप्सूल के पश्च पहलू की आपूर्ति करती है; अवर आर्टिकुलर शाखा (Br. IA) पश्च संयुक्त कैप्सूल की आपूर्ति करती है; ब्र. एसएस शाखा से सुप्रास्पिनैटस मांसपेशी, ब्र। इन्फ्रास्पिनैटस मांसपेशी के लिए आईएस शाखा
Fig.4 बायां कंधा सुप्रास्कैपुलर फोसा में मांसपेशियों की परतों को दिखा रहा है
"यू-" या "वी-" के आकार का सुप्रास्कैपुलर पायदान स्कैपुला के बेहतर मार्जिन पर स्थित है, कोरैकॉइड प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का है (Fig.5हालाँकि, लगभग 8% शवों में यह खांचा अनुपस्थित होता है। खांचे के ऊपर सुप्रास्केपुलर धमनी और शिरा चलती हैं, हालाँकि कभी-कभी धमनी एसएसएन के साथ खांचे से होकर गुजरती है। सुप्रास्पाइनस फोसा पृष्ठीय रूप से स्कैपुला की स्पाइन, अधर रूप से स्कैपुला की प्लेट और ऊपरी भाग में सुप्रास्पाइनस प्रावरणी से घिरा होता है, जो एक विशिष्ट कक्ष बनाता है, जिसका एकमात्र निकास सुप्रास्केपुलर फोसा ही होता है।
Fig.5 बाएं कंधे का सुपीरियर दृश्य। सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका का मार्ग सुप्रास्कैपुलर फोसा में सुप्रास्कैपुलर पायदान (SSNo) के माध्यम से प्रवेश करता है और फिर स्पिनो-ग्लेनॉइड पायदान (SGNo) के माध्यम से इन्फ्रास्कैपुलर फोसा में प्रवेश करता है।
7. इंजेक्शन तकनीक की साहित्य समीक्षा
अधिकांश तकनीकों के लक्ष्य या तो सुप्रास्केपुलर नॉच पर होते हैं या स्केपुलर स्पाइन के तल पर। इमेज गाइडेंस के बिना, सुप्रास्केपुलर नॉच की पहचान पर निर्भर तकनीकों में एसएसएन ब्लॉक की विफलता और/या प्रतिकूल प्रभावों की संभावना होती है। न्यूमोथोरैक्स का जोखिम लगभग 1% है, और यह जटिलता आमतौर पर सुई के बहुत गहराई तक डाले जाने के कारण उत्पन्न होती है। यदि सुई को नॉच में अंधाधुंध डाला जाता है, तो सुई की नोक के नॉच के निकट पहुंचने की संभावना कम होती है, जैसा कि सीटी स्कैन द्वारा सुई की स्थिति की पुष्टि करने वाले एक अध्ययन में दिखाया गया है। फ्लोरोस्कोपी के उपयोग से, नॉच में सुई की स्थिति सुनिश्चित की जा सकती है। हालांकि, स्थानीय एनेस्थेटिक के ब्रेकियल प्लेक्सस में फैलने की संभावना रहती है। एक बेहतर दृष्टिकोण का वर्णन किया गया है जिसमें सुई को सुप्रास्केपुलर फोसा में लंबवत रूप से डाला जाता है। बड़ी मात्रा में घोल (10 मिलीलीटर या उससे अधिक) से यह कार्य पूरा हो जाएगा, लेकिन शवों पर किए गए एक हालिया अध्ययन के अनुसार, इनमें से कुछ मामलों में यह घोल बगल के गड्ढे तक फैल जाएगा।
इस प्रकार, SSN इंजेक्शन करने के लिए आदर्श साइट सुप्रास्कैपुलर पायदान और स्पिनोग्लेनॉइड पायदान के बीच स्कैपुलर रीढ़ की हड्डी के तल पर है (अंजीर। 5 और 6सबसे पहले, यह तकनीक नॉच को लक्ष्य मानकर स्वतंत्र है। इस प्रकार, सुई की दिशा पर विचार करने पर न्यूमोथोरैक्स का खतरा टल जाता है। यह तकनीक उन व्यक्तियों में भी संभव है जिनमें सुप्रास्केपुलर नॉच नहीं होता (जनसंख्या का 8%)। दूसरे, सुप्रास्केपुलर फोसा एक कंपार्टमेंट बनाता है और तंत्रिका के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक को बनाए रखता है। इस नरम ऊतक तल को देखने का सबसे आसान तरीका अल्ट्रासाउंड का उपयोग करना है।
Fig.5 बाएं कंधे का सुपीरियर दृश्य। सुप्रा-स्कैपुलर तंत्रिका का मार्ग सुप्रास्कैपुलर फोसा में सुप्रास्कैपुलर पायदान (SSNo) के माध्यम से प्रवेश करता है और फिर स्पिनो-ग्लेनॉइड पायदान (SGNo) के माध्यम से इन्फ्रास्कैपुलर फोसा में प्रवेश करता है।
Fig.6 सुप्रास्कैपुलर नॉच और स्पिनोगल-नॉइड नॉच के बीच स्कैपुलर रीढ़ की हड्डी के तल पर सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका और धमनी दोनों सुप्रास्पिनैटस मांसपेशी के प्रावरणी के नीचे चलती हैं। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
आज तक सुप्रास्केपुलर नॉच की अल्ट्रासोनोग्राफिक आकृति विज्ञान का मूल्यांकन करने वाली केवल एक केस सीरीज़ उपलब्ध है। इस सीरीज़ में 50 स्वयंसेवकों पर आधारित नॉच की चौड़ाई, गहराई और त्वचा तथा नॉच के बीच की दूरी के मापन के परिणाम बताए गए हैं। लेखक 96% स्वयंसेवकों में अनुप्रस्थ स्केपुलर लिगामेंट और 86% में धमनी-शिरा कॉम्प्लेक्स को देखने में सक्षम थे। यद्यपि अनुप्रस्थ स्केपुलर लिगामेंट को देखना संभव है, लेकिन प्रोब को बहुत ही संकीर्ण कोण पर स्थिर रखना पड़ता है, जिससे सुई को आगे बढ़ाना एक बहुत ही चुनौतीपूर्ण तकनीक बन जाती है।अंजीर। 7 और 8). स्कैपुलर नॉच और स्पिनोग्लेनॉइड नॉच के बीच स्कैपुलर स्पाइन के फर्श की सोनोग्राफिक उपस्थिति को पहचानना भी महत्वपूर्ण है (चित्र .6).
Fig.7 सुप्रास्कैपुलर नर्व की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि सुप्रास्कैपुलर पायदान में (रेखा तीरों द्वारा इंगित)। ध्यान दें कि इस स्तर पर, सुप्रास्कैपुलर धमनी अनुप्रस्थ स्कैपुलर लिगामेंट (सॉलिड एरो हेड्स) के ऊपर है। एक धमनी, एन तंत्रिका। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
Fig.8 सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि चित्र 7 में प्राप्त विमान से थोड़ा पीछे की ओर। सुप्रास्कैपुलर धमनी को स्कैपुलर रीढ़ के तल की ओर दौड़ते हुए देखा जा सकता है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
8. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ब्लॉक तकनीक
रोगी बैठने (या पेट के बल लेटने) की स्थिति में हो सकता है। स्कैपुला स्पाइन, कोराकॉइड प्रोसेस और एक्रोमियन को संदर्भ बिंदुओं के रूप में उपयोग किया जाता है। अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग एक लीनियर अल्ट्रासाउंड प्रोब (7-13 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करके की जाती है, जिसे कोरोनल प्लेन में सुप्रास्कैपुलर फोसा के ऊपर थोड़ा आगे की ओर झुकाकर रखा जाता है। प्रोब को इस प्रकार रखा जाता है कि यह कोराकॉइड प्रोसेस और एक्रोमियन को जोड़ने वाली रेखा के लघु अक्ष पर हो (स्पाइनोग्लेनॉइड नॉच की स्थिति को दर्शाते हुए)। यह रेखा स्कैपुलर नॉच और स्पाइनोग्लेनॉइड नॉच के बीच सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका के मार्ग के अनुरूप होती है। सुप्रास्पिनैटस और ट्रेपेज़ियस मांसपेशियां और उनके नीचे स्थित अस्थि फोसा दिखाई देने चाहिए।चित्र .6). अल्ट्रासाउंड प्रोब के कोण को सेफलोकौडल दिशा में समायोजित करके, एसएसएन और धमनी को फर्श के गर्त में देखा जाना चाहिए। तंत्रिका को कभी-कभी कल्पना करना मुश्किल हो सकता है क्योंकि इसमें लगभग 25 मिमी का व्यास होता है। एक 22-जी, 80-मिमी सुई या तो जांच के औसत दर्जे के पहलू से विमान में डाली जाती है क्योंकि पार्श्व पक्ष पर एक्रोमियन प्रक्रिया की उपस्थिति से सुई को घुमाना मुश्किल हो जाता है। तंत्रिका की निकटता के कारण, आमतौर पर 5-8 मिलीलीटर का इंजेक्शन मात्रा पर्याप्त होता है।
Fig.6 सुप्रास्कैपुलर नॉच और स्पिनोगल-नॉइड नॉच के बीच स्कैपुलर रीढ़ की हड्डी के तल पर सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका और धमनी दोनों सुप्रास्पिनैटस मांसपेशी के प्रावरणी के नीचे चलती हैं। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
9. इंटरकोस्टल नर्व ब्लॉक
आईसीएन ब्लॉक छाती और पेट की त्वचा और मांसपेशियों को रक्त की आपूर्ति करते हैं। आईसीएन ब्लॉक छाती और ऊपरी पेट को प्रभावित करने वाले तीव्र और दीर्घकालिक दर्द की स्थितियों के उपचार के लिए किया जाता है। पसली के फ्रैक्चर और छाती और ऊपरी पेट की सर्जरी से होने वाले दर्द में आईसीएन ब्लॉक उत्कृष्ट दर्द निवारण प्रदान करता है। न्यूरोलाइटिक आईसीएन ब्लॉक का उपयोग पोस्टमास्टेक्टॉमी और पोस्टथोराकोटॉमी दर्द और पसली मेटास्टेसिस से होने वाले दर्द जैसी दीर्घकालिक दर्द की स्थितियों के प्रबंधन के लिए किया जा सकता है।
10. एनाटॉमी:
आईसीएन पहले 12 वक्ष तंत्रिकाओं से उत्पन्न होते हैं। अपने-अपने इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से निकलते हुए, थोरैसिक नसें पश्च त्वचीय रेमी में विभाजित होती हैं जो पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र में त्वचा और मांसपेशियों की आपूर्ति करती हैं और वेंट्रल रमी जो आईसीएन बन जाती हैं (चित्र .9). आईसीएन मिश्रित संवेदी-मोटर तंत्रिकाएं हैं। रीढ़ से बाहर निकलने के बाद, यह फुस्फुस का आवरण और पश्च इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच स्थित होता है और बाद में झिल्ली को पार करता है या आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशी (चित्र .10). इंटरकोस्टल नस और धमनी इस खांचे में निकटता में चलते हैं, तंत्रिका से ठीक ऊपर (चित्र .11तंत्रिका वाहिका बंडल अंतर्कोशिकीय स्थान में स्थित होता है, लेकिन पसली के कोण पर उपकोशिकीय खांचे के नीचे गहराई में चला जाता है। पसली के कोण से लगभग 5-8 सेंटीमीटर आगे, खांचा समाप्त हो जाता है और पसली के निचले किनारे की सतह में विलीन हो जाता है। आईसीएन की पार्श्व त्वचीय शाखा, जो छाती की त्वचा को रक्त की आपूर्ति करती है, पश्च और मध्य अक्षीय रेखा के बीच के क्षेत्र में बाहरी अंतर्कोशिकीय मांसपेशी को भेदती है। जैसे ही आईसीएन मध्य रेखा के आगे की ओर बढ़ता है, यह ऊपर की मांसपेशियों और त्वचा को भेदते हुए अग्र त्वचीय शाखा के रूप में समाप्त हो जाता है।
Fig.9 विशिष्ट इंटरकोस्टल नसों की शाखाएं।
(फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
Fig.10 छाती की दीवार में इंटरकोस्टल मांसपेशियां।
(फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
Fig.11 छाती की दीवार का क्रॉस सेक्शन इंटरकोस्टल मांसपेशियों और न्यूरोवास्कुलर बंडलों को दिखा रहा है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
हालाँकि, कुछ अपवाद हैं - पहले ICN की कोई पूर्वकाल त्वचीय शाखा नहीं है और आमतौर पर कोई पार्श्व त्वचीय शाखा नहीं होती है, और इसके अधिकांश तंतु C8 से जुड़ने के लिए पहली पसली की गर्दन को पार करके इंटरकोस्टल स्पेस छोड़ देते हैं, जबकि एक छोटा बंडल इंटरकोस्टल स्पेस की मांसपेशियों की आपूर्ति के लिए एक वास्तविक आईसीएन के रूप में जारी है। दूसरे और तीसरे आईसीएन के कुछ तंतु इंटरकोस्टोब्रैकियल तंत्रिका को जन्म देते हैं, जो कोहनी के रूप में दूर के रूप में ऊपरी बांह के बगल और औसत दर्जे के पहलू की त्वचा को संक्रमित करता है। 12वीं आईसीएन की वेंट्रल रेमी अन्य आईसीएन के समान हैं लेकिन इसे सबकोस्टल तंत्रिका कहा जाता है क्योंकि यह दो पसलियों के बीच में नहीं है।
11. इंजेक्शन तकनीक की साहित्य समीक्षा
पारंपरिक लैंडमार्क-आधारित तकनीक में रोगी को बैठने या पेट के बल लेटाया जाता है। ICN ब्लॉक आमतौर पर पसली के कोण पर किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि पार्श्व त्वचीय तंत्रिका द्वारा नियंत्रित ऊतक अवरुद्ध हो जाएं। सुई को थोड़ा ऊपर की ओर झुकाकर पसली के निचले किनारे से सबकॉस्टल ग्रूव तक ले जाया जाता है, जहां सुई को 2-3 मिमी और आगे बढ़ाया जाता है। पसली के निचले किनारे और फुफ्फुस के बीच की कम दूरी (केवल 0.5 सेमी) के महत्व को कम करके नहीं आंका जा सकता। हवा और रक्त के लिए नकारात्मक एस्पिरेशन के बाद इंजेक्शन लगाया जाता है, लेकिन यह प्रक्रिया न्यूमोथोरैक्स और/या हेमोथोरैक्स को पूरी तरह से नहीं रोक सकती। न्यूमोथोरैक्स की घटना 0.09% से 8.7% तक होती है।
फ्लोरोस्कोपिक तकनीक में रोगी को पेट के बल लिटाया जाता है। फ्लोरोस्कोपिक एपी व्यू के तहत उपयुक्त पसली की पहचान की जाती है और सुई को पसली के निचले किनारे में डाला जाता है। नेगेटिव एस्पिरेशन के बाद, इंजेक्शन से पहले उचित फैलाव सुनिश्चित करने के लिए कॉन्ट्रास्ट इंजेक्शन दिया जाता है। सैद्धांतिक रूप से, यह तकनीक न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को कम नहीं करती है क्योंकि फ्लोरोस्कोपी से फुफ्फुस को नहीं देखा जा सकता है।
एक छोटे शव अध्ययन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित आईसीएन इंजेक्शन की व्यवहार्यता की पुष्टि की गई है। एक छोटे केस सीरीज़ ने भी पोस्टथोराकोटॉमी दर्द सिंड्रोम से पीड़ित चार रोगियों में आईसीएन के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्रायोएब्लेशन की व्यवहार्यता और तकनीकी लाभों की पुष्टि की है।
12. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ब्लॉक तकनीक
रोगी को पेट के बल लिटाकर, पसलियों के लघु अक्ष में 6-13 मेगाहर्ट्ज का एक रैखिक ट्रांसड्यूसर इस प्रकार रखा जाता है कि दो लगातार पसलियों को एक साथ देखा जा सके। इंजेक्शन के लिए सबसे उपयुक्त स्थान पसली का कोण (रीढ़ की हड्डी के स्पाइनस प्रोसेस से 6-7.5 सेमी की दूरी पर) होता है, जहाँ पसलियों की खाँच सबसे चौड़ी और गहरी होती है और आंतरिक कोस्टल नलिका (ICN) की पार्श्व शाखा अभी तक विभाजित नहीं हुई होती है। पसलियों को उनकी विशिष्ट पृष्ठीय छायांकन से आसानी से पहचाना जा सकता है। स्कैन में प्रमुख संरचनाएं आंतरिक और बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशियां हैं, और फुफ्फुस श्वसन के दौरान ग्लाइडिंग क्रिया के साथ एक प्रमुख हाइपरेकोइक रेखा के रूप में दिखाई देता है।अंजीर 12).
Fig.12 अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि इंटरकोस्टल मांसपेशियों और रिब के कोण पर फुफ्फुस दिखा रहा है। (ए) बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशी, (बी) आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशी, * पुनर्संयोजन विरूपण साक्ष्य। (बी) एक समान छवि रिब के कोण से 2 सेमी औसत दर्जे की ली गई। इंटरकोस्टल धमनी को इंटरकोस्टल स्पेस में देखा जाता है। फुस्फुस का आवरण, एक हाइपरेचोइक रेखा के रूप में प्रकट होता है, जो ठोस तीर के सिरों द्वारा इंगित किया जाता है। (सी) इंजेक्शन के बाद अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। छोटे तीर स्थानीय संवेदनाहारी के संग्रह को रेखांकित करते हैं। (डी) इंजेक्शन के बाद इंटरकोस्टल स्पेस। सुई को लाइन एरो और लोकल एनेस्थेटिक को एरो हेड द्वारा इंगित किया जाता है। (फिलिप पेंग शैक्षिक श्रृंखला से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
12वीं पसली से ऊपर की ओर स्कैन करके इच्छित अंतर्कोशिकीय स्थान (ICN) का पता लगाया जाता है। सुई का लक्ष्य आंतरिक अंतर्कोशिकीय मांसपेशी है, क्योंकि अल्ट्रासोनोग्राफी के तहत सबसे भीतरी अंतर्कोशिकीय मांसपेशी की परत ठीक से परिभाषित नहीं होती है। 22-G की सुई को अंतर्कोशिकीय मांसपेशी के ठीक नीचे या अंतर्कोशिकीय मांसपेशी के तल में या उसके बाहर डाला जा सकता है। तल में डालने की तकनीक लेखकों द्वारा पसंदीदा तकनीक है, क्योंकि इससे सुई की नोक को देखा जा सकता है, जिसे फुफ्फुस से 2-3 मिमी समीप रखा जाना आवश्यक है। सुई प्रवेश स्थल लक्षित अंतर्कोशिकीय मांसपेशी से एक स्तर नीचे स्थित पसली का ऊपरी किनारा है। आवश्यक सटीकता और सुई को बहुत गहराई तक डालने के प्रतिकूल परिणामों (जैसे, न्यूमोथोरैक्स) को देखते हुए, सुई की नोक की स्थिति की पुष्टि करने के लिए बाहरी अंतर्कोशिकीय मांसपेशी तक पहुँचने पर थोड़ी मात्रा में घोल इंजेक्ट करना उचित है। इसके बाद सुई को आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशी में कुछ मिलीमीटर और आगे बढ़ाया जाता है, और इंजेक्शन लगाते समय स्थानीय एनेस्थेटिक के फैलाव को वास्तविक समय में देखा जाता है। यदि इंजेक्शन लगाया गया पदार्थ बाहरी इंटरकोस्टल मांसपेशी को ऊपर की ओर धकेलता हुआ दिखाई देता है, तो सुई की स्थिति अभी भी सतही है। आमतौर पर, 2 मिलीलीटर स्थानीय एनेस्थेटिक इंटरकोस्टल स्पेस को भरने के लिए पर्याप्त होता है, जिससे विषाक्त प्रभावों के न्यूनतम जोखिम के साथ कई आंतरिक कोस्टल मांसपेशियों को ब्लॉक किया जा सकता है।
ICN ब्लॉक पूरा होने के बाद, प्रोब का उपयोग न्यूमोथोरैक्स की अनुपस्थिति की जाँच के लिए किया जाता है। अल्ट्रासाउंड प्रोब को नॉन-डिपेंडेंट क्षेत्र में रखा जाना चाहिए। सामान्यतः, श्वसन गति के साथ प्लूरा ग्लाइड करता हुआ प्रतीत होता है। प्लूरल इंटरफ़ेस के समानांतर क्षैतिज रेखाओं और ऊर्ध्वाधर "कॉमेट टेल्स" के रूप में आर्टिफैक्ट्स भी दिखाई देते हैं। कॉमेट टेल आर्टिफैक्ट्स (CTAs) एक अक्षुण्ण फेफड़े की सतह की उपस्थिति का संकेत देते हैं। न्यूमोथोरैक्स होने पर, प्लूरा श्वसन के साथ ग्लाइड नहीं करता ("ग्लाइडिंग साइन" का लोप), और CTAs भी नहीं दिखाई देते। इन संकेतों का उपयोग करके, न्यूमोथोरैक्स का पता लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड की संवेदनशीलता और विशिष्टता लगभग 100% तक पहुँच जाती है।
13। निष्कर्ष
इंटरवेंशनल दर्द प्रबंधन के क्षेत्र में अल्ट्रासाउंड का उपयोग कोमल ऊतकों और वाहिकाओं के दृश्य की अनुमति देता है, जो बदले में सुई लगाने की सटीकता में सुधार करता है। दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड को ऐसी ही कई चुनौतियों का सामना करना पड़ता है, जिसका उसने सामना किया था, और पेरिऑपरेटिव सेटिंग में इसका सामना करना जारी रखता है, अर्थात्, पतली सुइयों की कल्पना, मोटे रोगियों में खराब छवि गुणवत्ता, और प्रशिक्षण में समय और धन निवेश करने की आवश्यकता ताकि दर्द से राहत मिल सके। प्रक्रियाएं प्रभावी और सुरक्षित हैं। हालांकि, प्राप्त होने वाले लाभ अल्ट्रासाउंड को एक बहुत ही आकर्षक विकल्प बनाने की संभावना है, और आगे के शोध और प्रशिक्षण के साथ, अल्ट्रासाउंड अच्छी तरह से देखभाल का मानक बन सकता है।
नैदानिक अद्यतन
- बैरी एट अल. (ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2021) ने एकल-शॉट परिधीय तंत्रिका ब्लॉक प्राप्त करने वाले 972 एम्बुलेटरी सर्जरी रोगियों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया और पाया कि 49.6% रोगियों में रिबाउंड दर्द की घटना देखी गई, जिसे पीएक्यू में एनआरएस ≤3 से 24 घंटे के भीतर एनआरएस ≥7 में परिवर्तन के रूप में परिभाषित किया गया है। स्वतंत्र जोखिम कारक कम उम्र (OR 0.98 प्रति वर्ष), महिला लिंग (OR 1.52), हड्डी की सर्जरी (OR 1.82), और पेरिऑपरेटिव आईवी डेक्सामेथासोन की अनुपस्थिति (OR 1.78) थे, जबकि ब्लॉक की अवधि का इससे कोई संबंध नहीं था; इस उच्च घटना के बावजूद, 83% रोगियों ने संतुष्टि व्यक्त की, और केवल 4.4% को दर्द नियंत्रण के लिए दोबारा देखभाल की आवश्यकता पड़ी।
बैरी जीएस, बेली जेजी, सार्डिन्हा जे, ब्रूसो पी, उप्पल वी. एम्बुलेटरी सर्जरी के लिए परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के बाद रिबाउंड दर्द से जुड़े कारक। ब्र जे एनेस्थ. 2021;126(4):862-871.
