परिधीय तंत्रिकाओं की विकृति विभिन्न प्रकार के एटियलजि के लिए द्वितीयक हो सकती है, जिसमें यांत्रिक फंसाना, बाहरी कारकों द्वारा संपीड़न, आघात, संक्रामक और भड़काऊ कारण, रसौली, या सर्जरी की जटिलता शामिल है। नैदानिक मूल्यांकन अक्सर एक विस्तृत इतिहास और केंद्रित शारीरिक परीक्षा के साथ शुरू होता है और इसमें इलेक्ट्रोडायग्नॉस्टिक अध्ययन या उन्नत इमेजिंग शामिल हो सकते हैं। एमआरआई तकनीकों में हाल के नवाचारों के साथ, परिधीय नसों का उच्च-रिज़ॉल्यूशन एमआरआई संभव है और इसे अक्सर "एमआर न्यूरोग्राफी" कहा जाता है। एमआर इमेजिंग तंत्रिका चोट के प्राथमिक लक्षण और मांसपेशियों के संरक्षण जैसे माध्यमिक संकेतों को प्रदर्शित कर सकता है। परिधीय नसों के नैदानिक मूल्यांकन के लिए अल्ट्रासाउंड को एक पूरक या वैकल्पिक इमेजिंग पद्धति के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। अल्ट्रासाउंड के लाभों में परिधीय नसों का गतिशील मूल्यांकन, तुलना के लिए विपरीत पक्ष का आसान मूल्यांकन, और उन रोगियों में उपयोगिता शामिल है जो एमआरआई को बर्दाश्त नहीं कर सकते हैं या ऐसे मामलों में जहां एमआरआई धातु हार्डवेयर द्वारा सीमित है। एनेस्थेटिक और/या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ डायग्नोस्टिक और चिकित्सीय पेरिन्यूरल इंजेक्शन को निर्देशित करने के लिए भी अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जा सकता है। यह कोर्स पेरिफेरल नर्व पैथोलॉजी के अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों की समीक्षा करता है।
पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस
व्यावहारिक
प्रमुख USPM विशेषज्ञों द्वारा चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका के साथ सीखें
प्रेरित होना
विज़ुअल एड्स के साथ अल्ट्रासाउंड पैटर्न को याद रखें और नोट्स टूल के साथ अपनी स्क्रिप्ट बनाएं और उन्हें कभी भी ढीला न करें।
समझना
अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दर्द हस्तक्षेप का हर महत्वपूर्ण पहलू
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अपनी अध्ययन शैली के अनुसार सीखें। वॉयस-ओवर सामग्री को पढ़ें या सुनें।
सामान्य ब्लॉक, स्पाइनल अल्ट्रासाउंड और तंत्रिका संबंधी हस्तक्षेप
1. तकनीक
डायग्नोस्टिक पेरिफेरल नर्व अल्ट्रासाउंड एक अनुभवी चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए। प्रश्न में तंत्रिका की इमेजिंग को अनुकूलित करने के लिए रोगी को आरामदायक स्थिति में रखा जाना चाहिए। आमतौर पर, एक उच्च-आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (आमतौर पर 12-18 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग किया जाता है। गहरी नसों के लिए, 9-मेगाहर्ट्ज ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जा सकता है। चिकित्सक वरीयता के आधार पर छवियों को ग्रेस्केल या रंगीन पैमाने में प्राप्त किया जा सकता है। तंत्रिका की अनुप्रस्थ और अनुदैर्ध्य इमेजिंग दोनों प्राप्त की जानी चाहिए। डायनेमिक सोनोग्राफी, यदि संकेत दिया गया है, तो रोगी के अंग को धीरे-धीरे घुमाकर तंत्रिका सब्लक्सेशन या यांत्रिक टकराव प्रदर्शित किया जा सकता है। रोगी के लक्षणों की प्रजनन क्षमता का आकलन करने के लिए सोनोपैल्पेशन लागू किया जा सकता है। सूक्ष्म निष्कर्षों के लिए, कॉन्ट्रालेटरल नर्व की इमेजिंग तुलना के लिए मददगार हो सकती है। वाहिकाओं से बहुत छोटी नसों को अलग करने में मदद करने के लिए संवहनी डॉपलर इमेजिंग भी उपयोगी हो सकती है।
2. तंत्रिका शरीर रचना
परिधीय नसें अलग-अलग अक्षतंतुओं से बनी होती हैं, जो एक बंडल बनाने के लिए एक साथ बंधी होती हैं। तंत्रिका बनाने के लिए कई गुच्छों को एक साथ समूहीकृत किया जाता है, जो संयोजी ऊतक की एक परत में लपेटा जाता है जिसे एपिन्यूरियम कहा जाता है। अल्ट्रासाउंड पर, स्नायुबंधन स्तर तक तंत्रिका शरीर रचना की सराहना की जा सकती है। एक सामान्य परिधीय तंत्रिका की अनुप्रस्थ सोनोग्राफी एक विशिष्ट "मधुकोश" उपस्थिति को प्रदर्शित करेगी जिसमें हाइपोचोइक व्यक्तिगत बंडल और एक आसपास के इकोोजेनिक एपिन्यूरियम शामिल हैं। अनुदैर्ध्य सोनोग्राफी को निरंतरता में तंत्रिका का प्रदर्शन करना चाहिए, इसके पाठ्यक्रम में समान क्षमता के साथ (अंजीर 1).
Fig.1 (ए) एक परिधीय तंत्रिका की शारीरिक रचना। अनुप्रस्थ (बी) और अनुदैर्ध्य (सी) अल्ट्रासाउंड एक परिधीय तंत्रिका के सामान्य सोनोग्राफिक रूप को प्रदर्शित करता है, जिसमें हाइपोचोइक फेशियल और आसपास के इको-जेनिक एपिन्यूरियम होते हैं। अनुप्रस्थ इमेजिंग पर परिधीय नसों की विशिष्ट "मधुकोश" उपस्थिति की सराहना की जाती है। अनुदैर्ध्य अल्ट्रासाउंड अपने पाठ्यक्रम के साथ सामान्य तंत्रिका आकार और निरंतरता प्रदर्शित करता है। (ए, डॉ। विक्टोरिया यंग द्वारा मूल कलाकृति)
3. तंत्रिका चोट
सेडॉन और सुंदरलैंड वर्गीकरण योजना [1] के अनुसार तंत्रिका चोट की पहचान की जा सकती है। न्यूराप्रेक्सिया, तंत्रिका चोट का सबसे हल्का प्रकार, केवल माइेलिन शीथ को प्रभावित करता है। इसी अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में तंत्रिका मोटा होना और स्नायुबंधन इज़ाफ़ा शामिल हो सकते हैं।
तंत्रिका प्रावरणी के विलोपन या विघटन से एक्सोनोटेसिस, एक्सोनल टूटना एक अक्षुण्ण सहायक संयोजी ऊतक पाड़ के साथ पता चलता है। अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में तंत्रिका इज़ाफ़ा, स्नायुबंधन इज़ाफ़ा, और आंतरिक प्रावरणी वास्तुकला का नुकसान शामिल हो सकता है। एक अक्षुण्ण एपिन्यूरियम मौजूद होना चाहिए। अंत में, neurotmesis कुल तंत्रिका विच्छेद का प्रतिनिधित्व करता है और अल्ट्रासाउंड पर तंत्रिका के विच्छेदन के रूप में देखा जा सकता है।
4. न्यूरिटिस
न्यूरिटिस एक व्यापक शब्द है जिसका उपयोग किसी भी तंत्रिका की सूजन का वर्णन करने के लिए किया जाता है, जिसके परिणामस्वरूप दर्द या अन्य संवेदी या मोटर डिसफंक्शन होता है। परिधीय तंत्रिका न्यूरिटिस आघात, आईट्रोजेनिक चोट, संक्रमण, या यांत्रिक टकराव के कारण हो सकता है, या यह इडियोपैथिक हो सकता है। अल्ट्रासाउंड पर, न्यूरिटिस को फोकल तंत्रिका इज़ाफ़ा और असामान्य प्रावरणी उपस्थिति की विशेषता है (अंजीर 2). सूक्ष्म मामलों में, एक सामान्य विपरीत पक्ष की तुलना मददगार साबित हो सकती है।
Fig.2 (ए) अल्ट्रासाउंड मध्य भुजा के भीतर रेडियल तंत्रिका के फैलाव को दर्शाता है। (बी) एक अलग रोगी में रेडियल तंत्रिका की सामान्य सोनोग्राफिक उपस्थिति
5. नर्व सब्लक्सेशन
डायनेमिक अल्ट्रासाउंड नर्व सब्लक्सेशन या डिस्लोकेशन के निदान के लिए बेहद उपयोगी है। उदाहरण के लिए, कोहनी पर उलनार तंत्रिका की उदासीनता का मूल्यांकन एक सामान्य अनुरोध है। यद्यपि कोहनी पर उलनार तंत्रिका सब्लक्सेशन कई मामलों में स्पर्शोन्मुख है, यह तंत्रिका चोट के लिए पूर्वनिर्धारित हो सकता है (अंजीर 3) [2]। औसत दर्जे का एपिकॉन्डाइल के स्तर पर कोहनी का सोनोग्राफिक मूल्यांकन धीमी गति और विस्तार के साथ किया जाना चाहिए ताकि औसत दर्जे का एपिकॉन्डाइल और बाद में क्यूबिटल टनल (अंजीर 4). कुछ रोगियों में ट्राइसेप्स के औसत दर्जे का शीर्ष का सहवर्ती उत्थान देखा जा सकता है।
अंजीर.3 अनुप्रस्थ (ए) और अनुदैर्ध्य (बी) क्यूबिटल टनल सिंड्रोम के नैदानिक इतिहास वाले रोगी में कोहनी का अल्ट्रासाउंड क्यूबिटल टनल के भीतर उलनार तंत्रिका के खंडीय इज़ाफ़ा को प्रदर्शित करता है। अनुदैर्ध्य इमेजिंग पर, अहिष्णु तंत्रिका के सामान्य आकार की दूर से सराहना की जा सकती है। (सी) एक अलग, स्पर्शोन्मुख रोगी में कोहनी के अनुप्रस्थ पश्च अल्ट्रासाउंड क्यूबिटल टनल के भीतर उलनार तंत्रिका की सामान्य उपस्थिति और स्थिति को प्रदर्शित करता है
Fig.4 क्यूबिटल टनल में ulnar नर्व का डायनेमिक अल्ट्रासाउंड ulnar नर्व सब्लक्सेशन को दर्शाता है। एक्सटेंशन इमेजिंग (ए) पर, क्यूबिटल टनल के भीतर उलनार तंत्रिका की कल्पना की जाती है। फ्लेक्सन इमेजिंग (बी) पर, हालांकि, उलनार तंत्रिका को औसत दर्जे का महाकाव्य पर उदास देखा जाता है
6. तंत्रिका फंसाना / आघात
एनाटॉमिक पेरिफेरल नर्व एंट्रैपमेंट तब होता है जब एक नर्व एक संकुचित स्थान के माध्यम से ऑसियस, लिगामेंटस, या रेशेदार बाधाओं के माध्यम से पाठ्यक्रम करता है। उदाहरण के लिए, कार्पल टनल के भीतर औसत दर्जे की तंत्रिका का फंसना सोनोग्राफिक मूल्यांकन के लिए एक सामान्य संकेत है (अंजीर 5).
चित्र 5 (ए) एक 55 वर्षीय महिला की उंगलियों में झुनझुनी के साथ कलाई का अल्ट्रासाउंड कार्पल टनल के भीतर मध्य तंत्रिका के फोकल इज़ाफ़ा और स्नायुबंधन संरचना के नुकसान को दर्शाता है। (बी) अक्षीय एमआर छवि कार्पल टनल के भीतर मंझला तंत्रिका के इज़ाफ़ा और सिग्नल हाइपरिंटेंसिटी की पुष्टि करती है
अन्य संभावित फंसने वाली साइटों में गुयोन की नहर में या क्यूबिटल टनल में उलनार तंत्रिका और टार्सल टनल सिंड्रोम में टखने में टिबियल तंत्रिका शामिल हैं। तंत्रिका फंसने के अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में खंडीय तंत्रिका सूजन और सोनोपैल्पेशन पर दर्द शामिल हो सकता है (अंजीर। 6 और 7). मोटर फ़ंक्शन के साथ परिधीय तंत्रिकाओं से जुड़े मामलों में संरक्षण प्रभाव और मांसपेशी एट्रोफी देखी जा सकती है और अल्ट्रासाउंड पर प्रभावित मांसपेशियों की बढ़ी हुई ईकोजेनेसिटी के रूप में प्रदर्शित किया जा सकता है [3]।
चित्र 6 (ए) पोस्टीरियर इंटरोसियस नर्व (पिन) सिंड्रोम के नैदानिक लक्षणों वाले रोगी में अल्ट्रासाउंड पोस्टीरियर इंटरोसियस नर्व के आंतरिक फेजिकुलर आर्किटेक्चर के स्पष्ट रूप से मोटा होना और नुकसान दर्शाता है। (बी) दूरस्थ रूप से, पश्च अंतर-अस्थि तंत्रिका सामान्य आकार को फिर से शुरू करती है। पोस्टीरियर इंटरोससियस नर्व रेडियल नर्व की गहरी शाखा है और सुपरिनेटर मांसपेशी के दो सिरों के बीच फ्रॉह्स के आर्केड तक जाती है, जहां यह फंसाने के लिए अतिसंवेदनशील है। (सी) रेडियल तंत्रिका का अल्ट्रासाउंड सामान्य आकार और ईकोजेनेसिटी प्रदर्शित करता है। (डी) तुलनात्मक अंग का अल्ट्रासाउंड, तुलना के लिए दिखाया गया है, सामान्य आकार और कॉन्ट्रालेटरल पोस्टीरियर इंटरोससियस तंत्रिका के इकोोजेनेसिटी को प्रदर्शित करता है
Fig.7 अनुदैर्ध्य (ए) और अनुप्रस्थ (बी) अल्ट्रासाउंड अंतर्निहित माध्यिका तंत्रिका (तीर) के संपीड़न के साथ प्रोनेटर टेरेस मांसपेशी के इज़ाफ़ा को प्रदर्शित करता है। तुलनात्मक पक्ष के अनुदैर्ध्य (सी) और अनुप्रस्थ (डी) अल्ट्रासाउंड, तुलना के लिए दिखाया गया है, प्रोनेटर टेरेस मांसपेशी और औसत तंत्रिका (तीर) की सामान्य उपस्थिति प्रदर्शित करता है।
तंत्रिका फंसाना भी कई nonanatomic कारकों के लिए माध्यमिक हो सकता है। अस्थिभंग के टुकड़े, ऑस्टियोफाइट्स और धातु के हार्डवेयर परिधीय तंत्रिका पर टकरा सकते हैं, जिससे तंत्रिका चोट और शिथिलता हो सकती है। इसी तरह, नियोप्लाज्म, हेमेटोमा, या नाड़ीग्रन्थि पुटी बाद में तंत्रिका चोट के साथ बड़े पैमाने पर प्रभाव डाल सकती है। अल्ट्रासाउंड सीधे एक परिधीय तंत्रिका पर टकराव के साथ-साथ तंत्रिका चोट के प्राथमिक निष्कर्षों जैसे कि खंडीय तंत्रिका सूजन और प्रावरणी वास्तुकला के नुकसान को प्रदर्शित कर सकता है।
बाहरी कारकों के लिए द्वितीयक क्रोनिक संपीड़न तंत्रिका टकराव का एक और तंत्र है। उदाहरण के लिए, वार्टनबर्ग की बीमारी में, रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा अत्यधिक कसी हुई हथकड़ी या घड़ी के पट्टे के कारण घायल हो सकती है, जिससे संवेदी असामान्यता या दर्द हो सकता है (अंजीर 8) [2]। अभिघातजन्य या पोस्टऑपरेटिव मामलों में, निशान ऊतक एक परिधीय तंत्रिका को बांध सकता है या यहां तक कि घेर सकता है। अल्ट्रासाउंड पर, निशान की पहचान हाइपोइकोइक ऊतक के रूप में की जाती है (अंजीर 9).
Fig.8 अनुप्रस्थ (ए) और अनुदैर्ध्य (बी) एक मध्यम आयु वर्ग की महिला में कलाई का अल्ट्रासाउंड, पृष्ठीय रेडियल प्रकोष्ठ से फैले अंगूठे के पेरेस्टेसिया के साथ, रेडियल तंत्रिका की सतही शाखा के फोकल मोटा होना और हाइपोचोजेनसिटी को दर्शाता है, जो एक के अनुरूप है न्यूरोमा। रोगी ने बताया कि घड़ी पहनने से उसके लक्षण बढ़ गए थे
चित्र.9 (ए, बी) मध्य-भुजा का अल्ट्रासाउंड रेडियल तंत्रिका को टेदरिंग करने वाले हाइपोचोइक निशान ऊतक को दर्शाता है। रेडियल तंत्रिका हल्के इज़ाफ़ा और सामान्य प्रावरणी वास्तुकला के नुकसान को दर्शाती है
7. तंत्रिका संक्रमण/न्यूरोमा
अनुप्रस्थ और अनुदैर्ध्य इमेजिंग दोनों में फोकल विच्छेदन के रूप में एक परिधीय तंत्रिका के कटाव या संक्रमण को अल्ट्रासाउंड पर देखा जा सकता है। आसन्न नरम ऊतक की चोट की सराहना की जा सकती है। दर्दनाक चोट के मामलों में, संभावित विदेशी शरीर के आकलन के लिए अल्ट्रासाउंड का भी उपयोग किया जा सकता है।
यदि तंत्रिका तंतु असामान्य रूप से संक्रमण या दर्दनाक चोट के बाद पुन: उत्पन्न होते हैं, तो एक न्यूरोमा बन सकता है, और यह दर्दनाक हो सकता है। न्यूरोमा के अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में फ्यूसीफॉर्म, हाइपोइकोजेनेसिटी के साथ तंत्रिका का द्रव्यमान जैसा मोटा होना और स्नायु संरचना का नुकसान शामिल है (अंजीर। 10 और 11). न्यूरोमा एक तंत्रिका (स्टंप न्यूरोमा) के अंत में या तंत्रिका के दौरान निरंतरता में हो सकता है।
Fig.10 अनुप्रस्थ (ए) और अनुदैर्ध्य (बी) अंगूठे का अल्ट्रासाउंड एक 40 वर्षीय पुरुष अर्ध-पेशेवर गेंदबाज में फोकल मोटा होना, हाइपोचोजेनेसिटी, और उलनार डिजिटल तंत्रिका के बढ़े हुए बंडलों को प्रदर्शित करता है, जो उलनार-पक्षीय अंगूठे के साथ प्रस्तुत किया गया था दर्द और एक स्पर्शनीय नोड्यूल। निष्कर्ष अंगूठे के उलनार डिजिटल तंत्रिका के एक न्यूरोमा के अनुरूप हैं
Fig.11 अनुदैर्ध्य (ए) और अनुप्रस्थ (बी) घुटने का अल्ट्रासाउंड फोकल मोटा होना, हाइपोचोजेनेसिटी, और सामान्य पेरोनियल तंत्रिका (सीपीएन, तीर) के सामान्य प्रावरणी वास्तुकला के नुकसान को दर्शाता है, जो पोस्टट्रूमैटिक न्यूरोमा के अनुरूप है। टिबियल तंत्रिका (टीएन) आकार और उपस्थिति में सामान्य नहीं है
8. तंत्रिका द्रव्यमान घाव / ट्यूमर
अल्ट्रासाउंड परिधीय नसों के बड़े पैमाने पर घावों को प्रदर्शित कर सकता है जिसमें परिधीय तंत्रिका म्यान ट्यूमर, इंट्रान्यूरल गैंग्लियन सिस्ट और फाइब्रोलिपोमैटस हैमार्टोमा शामिल हैं। सोनोग्राफी पर, श्वान्नोमास और न्यूरोफिब्रोमास दोनों परिधीय तंत्रिका के साथ निरंतरता में हाइपोचोइक द्रव्यमान के रूप में दिखाई देते हैं (अंजीर 12).
Fig.12 अनुदैर्ध्य (ए) और अनुप्रस्थ (बी) अल्ट्रासाउंड एक रोगी में एक स्पष्ट द्रव्यमान के साथ पेरोनियल तंत्रिका (तीर) की गहरी शाखा के साथ एक अच्छी तरह से परिचालित द्रव्यमान को प्रदर्शित करता है, जो एक तंत्रिका म्यान ट्यूमर के अनुरूप होता है।
रंग और शक्ति डॉपलर इमेजिंग आमतौर पर आंतरिक प्रवाह को प्रदर्शित करता है, जो जटिल नाड़ीग्रन्थि अल्सर से तंत्रिका म्यान ट्यूमर को अलग करने में मदद कर सकता है। न्यूरोफिब्रोमास एकाधिक हो सकते हैं, एक विशिष्ट "लक्ष्य" उपस्थिति से जुड़े होते हैं, और आमतौर पर तंत्रिका के सापेक्ष केंद्रीय रूप से स्थित होते हैं। इसके विपरीत, schwannomas आमतौर पर प्रभावित तंत्रिका के सापेक्ष एक विलक्षण स्थान प्रदर्शित करता है। एक बढ़ता हुआ पेरिफेरल नर्व शीथ ट्यूमर संभावित दुर्दमता से संबंधित है और आगे के मूल्यांकन [4] की आवश्यकता है।
कटिस्नायुशूल या टिबियल नसों के संभावित विस्तार के साथ एक इंट्रान्यूरल नाड़ीग्रन्थि पुटी सामान्य पेरोनियल तंत्रिका के भीतर हो सकती है। अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में तंत्रिका [4] के साथ एक अप्रतिध्वनिक द्रव संग्रह शामिल है। Fibrolipomatous hamartoma एक दुर्लभ सौम्य ट्यूमर है जो परिधीय तंत्रिकाओं को शामिल कर सकता है और इसके परिणामस्वरूप संपीड़न न्यूरोपैथी हो सकती है, जो आमतौर पर कार्पल-टनल सिंड्रोम है। अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों में प्रभावित परिधीय तंत्रिका में घुसपैठ करने वाला एक फाइब्रोफैटी द्रव्यमान शामिल होता है (अंजीर 13) [5]।
Fig.13 (ए) एक 20 वर्षीय रोगी की कलाई का अल्ट्रासाउंड अंगूठे, तर्जनी और मध्यमा के पेरेस्टेसिया के साथ मध्यिका तंत्रिका के भीतर एक फैटी मास घाव दर्शाता है। (बी, सी) अक्षीय एमआर छवियां
9. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पेरीन्यूरल इंजेक्शन
न्यूरोपैथी के प्रबंधन के लिए एनेस्थेटिक और/या कॉर्टिकोस्टेरॉइड के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पेरिन्यूरल इंजेक्शन का प्रदर्शन किया जा सकता है। पेरिन्यूरल इंजेक्शन आमतौर पर 25-गेज सुई के साथ किया जाता है, हालांकि गहरी नसों के लिए 22-गेज स्पाइनल सुई का उपयोग किया जा सकता है। सुई की नोक सीधे आसन्न होनी चाहिए, लेकिन एपिन्यूरियम के भीतर नहीं। सटीक सुई स्थिति की पुष्टि करने के लिए लिडोकेन के साथ टेस्ट इंजेक्शन किया जाना चाहिए। तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्शन का गोलाकार फैलाव आदर्श है।
पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस
व्यावहारिक
प्रमुख USPM विशेषज्ञों द्वारा चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका के साथ सीखें
प्रेरित होना
विज़ुअल एड्स के साथ अल्ट्रासाउंड पैटर्न को याद रखें और नोट्स टूल के साथ अपनी स्क्रिप्ट बनाएं और उन्हें कभी भी ढीला न करें।
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