अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक

सतत परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (सीपीएनबी) कैथेटर, जिसे "पेरिन्यूरल" कैथेटर भी कहा जाता है, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों द्वारा प्रदान किए गए संज्ञाहरण और एनाल्जेसिया की संभावित अवधि का विस्तार करता है। एम्बुलेटरी सेटिंग में, CPNB का उपयोग घर पर रोगियों द्वारा अनुभव किए जाने वाले दर्द नियंत्रण की गुणवत्ता को बढ़ाने और पारंपरिक ओपिओइड एनाल्जेसिक [1-3] द्वारा उत्पन्न दुष्प्रभावों की घटनाओं को कम करने के लिए दिखाया गया है। अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए, CPNB तकनीकों ने प्रमुख सर्जरी [4-7] के बाद पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, प्रारंभिक पुनर्वास [4, 8] की सुविधा प्रदान की है, और आर्थ्रोप्लास्टी रोगियों [6, 7, 9] में अस्पताल से छुट्टी के मानदंड को प्राप्त करने के लिए समय कम किया है। चुनिंदा रोगियों में, केवल रातोंरात अस्पताल में भर्ती होने और पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन के आउट पेशेंट प्रबंधन के साथ संयुक्त प्रतिस्थापन संभव है [10-12] और संभावित आर्थिक लाभ प्रदान करता है [13]। CPNB प्रदर्शन के लिए विद्युत तंत्रिका उत्तेजना मार्गदर्शन का उपयोग, या तो उत्तेजक या गैर-उत्तेजक परिधीय कैथेटर को नियोजित करना, अच्छी तरह से स्थापित है [1, 2, 14-16], लेकिन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए एक विश्वसनीय रूप से प्रभावी और कुशल तकनीक के रूप में उभरा है [17 -23]।

1। अनुप्रयोगों

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित CPNB तकनीकों को विभिन्न स्थानों में किया जा सकता है: ब्रैकियल प्लेक्सस के साथ [17, 18, 22-25], ऊरु तंत्रिका [21, 26, 27], कटिस्नायुशूल तंत्रिका [19, 22, 27, 28], पैरावेर्टेब्रल स्पेस [29], और इलियोइंजिनिनल और इलियोहाइपोगैस्ट्रिक नर्व [30], साथ ही ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन [31, 32] के भीतर। अनिवार्य रूप से, निरंतर स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक के लिए परिधीय कैथेटर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके लगभग सभी परिधीय नसों के आसपास रखा जा सकता है। तिथि करने के लिए, अधिकांश प्रकाशित अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन तकनीकें प्रत्यक्ष दृश्य के तहत लक्ष्य तंत्रिका के चारों ओर प्लेसमेंट सुई के माध्यम से तरल पदार्थ को इंजेक्ट करने का एक सामान्य चरण साझा करती हैं, जिससे बाद में कैथेटर सम्मिलन [17, 19–22] के लिए पर्याप्त जगह बनती है। विशिष्ट तकनीक मुख्य रूप से सुई सम्मिलन साइट और ट्रांसड्यूसर स्थिति (इन-प्लेन बनाम आउट-ऑफ-प्लेन) के सापेक्ष प्रक्षेपवक्र और लक्ष्य तंत्रिका (शॉर्टैक्सिस बनाम लॉन्ग-एक्सिस) [33, 34] के सापेक्ष ट्रांसड्यूसर ओरिएंटेशन की पसंद में भिन्न होती है।

2. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन का अवलोकन

नर्व इन शॉर्ट एक्सिस: नीडल इन-प्लेन एप्रोच

लक्ष्य तंत्रिकाओं की शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग (क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग) मांसपेशियों और वसा [34] जैसे आसपास की शारीरिक संरचनाओं से तंत्रिका ऊतक के विभेदन की अनुमति देती है। अल्ट्रासाउंड बीम (इन-प्लेन) के भीतर एक 17- या 18-गेज तुओही-टिप सुई और रीयल-टाइम मार्गदर्शन का सम्मिलन, चिकित्सक को टिप सहित सुई की पूरी लंबाई को देखने की अनुमति देता है, जिससे अनजान इंट्रावास्कुलर या इंट्रान्यूरल सुई सम्मिलन से बचा जा सकता है। CPNB प्रक्रिया के दौरान (चित्र .1) [33]। पेरिन्यूरल कैथेटर लगाने से पहले जानबूझकर सुई के माध्यम से इंजेक्ट किए गए द्रव को लक्ष्य तंत्रिका के आसपास निर्देशित किया जा सकता है। शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग के साथ इनप्लेन सुई मार्गदर्शन तकनीक का एक संभावित नुकसान लक्ष्य तंत्रिका के पथ के लिए लंबवत सुई अभिविन्यास है, जिसके परिणामस्वरूप कैथेटर को तंत्रिका से परे डाला जा सकता है और बाद के स्थानीय संवेदनाहारी जलसेक [35] का गलत स्थान हो सकता है। एक लचीले, एपिड्यूरल-प्रकार के कैथेटर का उपयोग कैथेटर टिप मिसप्लेसमेंट को रोक सकता है और शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग [17, 19, 21] का उपयोग करने वाले इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सीपीएनबी तकनीकों के लिए अधिक उपयुक्त हो सकता है।

Fig.1 इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लघु-अक्ष इमेजिंग

इन-प्लेन सुई मार्गदर्शन दृष्टिकोण को अपनाने में विशिष्ट चुनौतियों में "नई" सुई सम्मिलन साइटों की स्वीकृति शामिल है जो पारंपरिक तंत्रिका उत्तेजना तकनीकों [19, 21] से भिन्न होती है और CPNB प्रक्रिया के दौरान सुई की नोक को देखने में तकनीकी कठिनाई होती है।

3. लघु अक्ष में तंत्रिका: विमान के दृष्टिकोण से बाहर सुई

इस दृष्टिकोण में, लक्ष्य तंत्रिका को लघु अक्ष में देखा जाता है, लेकिन प्लेसमेंट सुई को तंत्रिका उत्तेजना तकनीकों द्वारा अनुशंसित लगभग समान अनुमानित साइटों में डाला जाता है, केवल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तंत्रिका स्थानीयकरण द्वारा सहायता प्राप्त होती है (चित्र .2). क्योंकि सुई अल्ट्रासाउंड बीम के तल से गुजरती है, सुई की नोक की पहचान मुश्किल या असंभव हो सकती है [34, 36]। चिकित्सकों ने उन्नति के दौरान सुई की नोक की स्थिति का पता लगाने के लिए प्लेसमेंट सुई के माध्यम से स्थानीय ऊतक आंदोलन और द्रव के आंतरायिक इंजेक्शन के उपयोग की सिफारिश की है [22, 36]। एक बार प्लेसमेंट सुई लक्ष्य तंत्रिका के निकट होने के बाद, इन-प्लेन दृष्टिकोण पर इस तकनीक का संभावित लाभ पेरिन्यूरल कैथेटर को तंत्रिका के पथ के लगभग समानांतर आगे बढ़ाने की क्षमता है। इसके अतिरिक्त, शामिल सुई सम्मिलन साइट उन चिकित्सकों से अधिक परिचित हैं जो उत्तेजना-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण का अभ्यास करते हैं।

Fig.2 विमान के बाहर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लघु-अक्ष इमेजिंग

4. लंबी धुरी में तंत्रिका: विमान में सुई

सिद्धांत रूप में, सुई और पेरिन्यूरल कैथेटर के इन-प्लेन मार्गदर्शन का उपयोग करते हुए लंबी धुरी में लक्ष्य तंत्रिका की कल्पना करना इष्टतम दृष्टिकोण होना चाहिए (अंजीर। 3). दुर्भाग्य से, एक ही विमान के भीतर इन संरचनाओं की कल्पना करना चुनौतीपूर्ण है, कम से कम कहने के लिए, और विशिष्ट परिस्थितियों [27, 37] तक सीमित है। शारीरिक रूप से, कुछ नसें एक प्रक्षेपवक्र को बनाए रखती हैं जो लंबी-अक्ष इमेजिंग [27, 38] की अनुमति देने के लिए पर्याप्त है, और हालांकि यह तकनीक संभावित रूप से कैथेटर टिप को लक्ष्य तंत्रिका के करीब निकटता में रख सकती है, इस तकनीक को करने के लिए आवश्यक समय लंबा है मानक पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन रेजिमेंस [37] का उपयोग करते समय बिना किसी नैदानिक लाभ के शॉर्ट-एक्सिस इन-प्लेन तकनीक द्वारा आवश्यक। आज तक, इस दृष्टिकोण को ब्रैकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों में मान्य नहीं किया गया है।

Fig.3 इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लंबी-अक्ष इमेजिंग

5. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन के लिए तैयारी

बाँझ तकनीक

परिधीय कैथेटर सम्मिलन से पहले, कैथेटर ड्रेसिंग को समायोजित करने के लिए, यदि आवश्यक हो, तो नियोजित प्रक्रियात्मक साइट को मुंडा किया जाना चाहिए। सभी परिधीय कैथेटर सम्मिलन प्रक्रियाओं के लिए, बाँझ तकनीक की सिफारिश की जाती है [39]। क्लोरहेक्सिडिन ग्लूकोनेट समाधान के साथ त्वचा की तैयारी शामिल है; एक बाँझ फेनेस्टेड सर्जिकल ड्रेप; एक सुरक्षात्मक अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर आस्तीन और प्रवाहकीय जेल सहित बाँझ उपकरण; बाँझ दस्ताने; और सर्जिकल कैप और मास्क।

6. मानक परिधीय कैथेटर उपकरण

विभिन्न सुई और परिधीय कैथेटर उपकरण सेट प्रस्तुत किए गए हैं। शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग और इन-प्लेन सुई मार्गदर्शन तकनीक को नियोजित करने वाले चिकित्सकों के लिए, नॉनस्टिम्युलेटिंग, फ्लेक्सिबल एपिड्यूरल-टाइप कैथेटर और टूही-टिप प्लेसमेंट सुई को प्राथमिकता दी जाती है [17, 19-21]। उत्तेजक परिधीय कैथेटर का उपयोग अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन [18, 23, 25, 28, 35] के साथ भी किया जा सकता है।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पेरीन्यूरल कैथेटर तकनीक [22, 36, 40] के लिए कई अन्य गैर-उत्तेजक कैथेटर और प्लेसमेंट सुई संयोजनों को नियोजित किया गया है। कैथेटर सम्मिलन तकनीक और पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन रेजिमेन [41] के आधार पर कैथेटर छिद्रों की संख्या में नैदानिक प्रभाव हो सकते हैं, लेकिन इन प्रभावों का आज तक कड़ाई से अध्ययन नहीं किया गया है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और विद्युत उत्तेजना की संयुक्त तकनीक का उपयोग करने पर एक विद्युत तंत्रिका उत्तेजक की भी आवश्यकता होगी। स्थानीय एनेस्थेटिक (उदाहरण के लिए, 1% लिडोकेन) को चमड़े के नीचे और मांसपेशियों के ऊतकों के भीतर त्वचा घुसपैठ और इंजेक्शन के लिए पेरीन्यूरल कैथेटर सेट के भीतर भी शामिल किया जाना चाहिए जिसमें प्लेसमेंट सुई के प्रक्षेपवक्र शामिल हैं।

7. आम शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन तकनीक

इंटरस्केलेन सीपीएनबी

संकेत: कंधे या समीपस्थ ह्यूमरस सर्जरी

ट्रांन्सड्यूसर चयन: उच्च आवृत्ति, रैखिक

तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार

रोगी की स्थिति: सुपाइन, सिर के साथ प्रभावित पक्ष [42] से दूर हो गया, या पार्श्व डिकुबिटस प्रभावित पक्ष के साथ स्वतंत्र [18, 25]

तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड (SCM) मांसपेशी के क्लैविकुलर हेड के ऊपर ट्रांसड्यूसर के अग्र भाग के साथ, त्वचा के लंबवत उपास्थि के स्तर पर रखा जाना चाहिए (अंजीर। 4a). पूर्वकाल और मध्य खोपड़ी की मांसपेशियों के बीच ब्रैकियल प्लेक्सस की पहचान करने के बाद (अंजीर। 4बी), प्लेसमेंट सुई को या तो एक सेफलाड-टू-कॉडड दिशा में बाहर के विमान [36, 43] में डालें या विमान के पीछे-से-पूर्व दिशा में [18, 24, 25], और सुई को तब तक आगे बढ़ाएं जब तक टिप लक्ष्य तंत्रिका के निकट है। प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्शन समाधान (स्थानीय संवेदनाहारी, खारा, या डेक्सट्रोज युक्त पानी) बाद में पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन की सुविधा देता है। कैथेटर टिप स्थिति विद्युत उत्तेजना [25], उत्तेजित इंजेक्शन [44], या कैथेटर [45] के माध्यम से इंजेक्ट की गई हवा का उपयोग करके अनुमान लगाया जा सकता है।

चित्र 4 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सही इंटरस्केलेन ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सुपाइन की स्थिति में रखा जाता है, जिससे उसका सिर अवरुद्ध होने के लिए एक तरफ से मुड़ जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलेन ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। पूर्वकाल विषमबाहु पेशी के रूप में, बी बाहु जाल, एमएस मध्य विषमबाहु पेशी, एससीएम स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड पेशी

मोती: आंतरिक कंठ नस पर SCM की पहचान करें, और पीछे SCM की गहरी प्रावरणी का पालन करें। एससीएम के पीछे और गहरी मांसपेशियों का निकटवर्ती समूह खोपड़ी की मांसपेशियां हैं। यदि पूर्वकाल और मध्य खोपड़ी की मांसपेशियों के बीच का तल स्पष्ट नहीं है, तो ट्रांसड्यूसर पुच्छ को तब तक स्लाइड करें जब तक कि दो मांसपेशियों के पृथक्करण की कल्पना नहीं की जा सकती।

एक इन-प्लेन तकनीक का उपयोग करके मध्य विषमबाहु पेशी के माध्यम से प्लेसमेंट सुई को आगे बढ़ाते समय, सुई की नोक को हाइपेचोइक संयोजी ऊतक या पेरिन्यूरल फैट की ओर निर्देशित करें, बजाय हाइपोइकोइक तंत्रिका संरचनाओं की ओर, पेरेस्टेसिया को प्रेरित करने से बचने के लिए।

8. इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी

संकेत: डिस्टल ह्यूमरस, एल्बो, फोरआर्म और हैंड सर्जरी

ट्रांसड्यूसर चयन: कम-आवृत्ति, छोटी वक्रीय (पसंदीदा) या उच्च-आवृत्ति, रैखिक

तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार

रोगी की स्थिति: सुपाइन, प्रभावित हाथ के साथ, यदि संभव हो तो अपहरण कर लिया गया, और सिर को साइड से दूर कर दिया गया [17, 20]

तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को ipsilateral coracoid प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का और कॉडैड लगाया जाता है और एक पैरासगिटल प्लेन में उन्मुख किया जाता है (अंजीर। 5a). एक छोटी-अक्ष छवि में एक्सिलरी धमनी के चारों ओर ब्रैकियल प्लेक्सस डोरियों की पहचान करने के बाद (अंजीर। 5बी), सुई की नोक दृश्यता की अनुमति देने और अनजाने संवहनी पेंचर [17, 20] से बचने के लिए प्लेसमेंट सुई को सेफलाड-टू-कॉडाड इन-प्लेन निर्देशित किया जाता है। इंजेक्टेट समाधान तीन डोरियों में से प्रत्येक के चारों ओर प्लेसमेंट सुई के माध्यम से अलग-अलग वितरित किया जा सकता है [17] या परिधीय कैथेटर सम्मिलन से पहले एक्सिलरी धमनी [46] के पीछे एकल जमा के रूप में। एक गैर-उत्तेजक, लचीला एपिड्यूरल-प्रकार कैथेटर [17, 20] या उत्तेजक कैथेटर [23] को एक्सिलरी धमनी के पीछे रखा जाना चाहिए।

Fig.5 (ए) सही इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस पेरी-न्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सुपाइन की स्थिति में रखा जाता है, जिससे उसका सिर अवरुद्ध हो जाता है और दाहिना हाथ अगवा हो जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। एए एक्सिलरी आर्टरी, ब्रैकियल प्लेक्सस की सी कॉर्ड, पीएमए पेक्टोरलिस मेजर मसल, पीएमआई पेक्टोरलिस माइनर मसल

मोती: हालांकि इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी को किसी भी स्थिति में हाथ के साथ रखा जा सकता है, कंधे पर हाथ का अपहरण करने से ब्रैकियल प्लेक्सस और वास्कुलचर के क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग की सुविधा मिलती है और पेक्टोरलिस की मांसपेशियों को खींचकर इन संरचनाओं की गहराई को कम कर देता है और उन्हें आगे से दूर ले जाता है। छाती दीवार। इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी [46] के लिए सिंगल-इंजेक्शन और ट्रिपल-इंजेक्शन तकनीकों के लिए समान प्रभावकारिता का प्रदर्शन करने वाले एक अध्ययन के आधार पर, एक्सिलरी आर्टरी के बाद के पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के साथ एकल इंजेक्शन की सिफारिश पूरी तरह से पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए की जाने वाली प्रक्रियाओं के लिए की जाती है। पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन सेटिंग्स के लिए, एनाल्जेसिया को अधिकतम करने और एक असंवेदनशील चरम सीमा [0.2] की घटना को कम करने के लिए तनु स्थानीय संवेदनाहारी समाधान (जैसे, 47% रोपाइवाकाइन) की उच्च बेसल दर पर विचार करें। जब समान सर्जिकल संकेत (डिस्टल अपर एक्सट्रीमिटी सर्जरी) के लिए उपयोग किया जाता है, तो इन्फ्राक्लेविक्युलर सीपीएनबी सुप्राक्लेविकुलर पेरिन्यूरल कैथेटर्स की तुलना में अधिक प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करता है, जब दोनों तकनीकों के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग किया जाता है [48]

9. फेमोरल सीपीएनबी

संकेत: जांघ और घुटने की सर्जरी

ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च आवृत्ति, रैखिक तैयारी और उपकरण: ऊपर के रूप में

रोगी की स्थिति: सुपाइन, प्रभावित पैर को सीधा रखते हुए

तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को वंक्षण क्रीज के स्तर पर त्वचा के लंबवत लगाया जाना चाहिए, वंक्षण लिगामेंट के समानांतर उन्मुख और ऊरु धमनी नाड़ी के तुरंत पार्श्व (अंजीर। 6a). प्रावरणी इलियाका पार्श्व के नीचे ऊरु धमनी की पहचान करने के बाद (अंजीर। 6बी), प्लेसमेंट सुई को डाला जा सकता है और सेफलाड-टू-कॉडैड आउट-ऑफ-प्लेन [22, 26], लेटरल-टू-मेडियल इन-प्लेन [21], या सेफलाड-टू-कॉडैड इनप्लेन [27] तक निर्देशित किया जा सकता है। टिप ऊरु तंत्रिका के निकट है और इंजेक्शन समाधान सुई के माध्यम से तंत्रिका के आसपास जमा किया जा सकता है। एक परिधीय कैथेटर तब प्लेसमेंट सुई के माध्यम से डाला जा सकता है, या तो तंत्रिका के पूर्वकाल या पीछे; दोनों कैथेटर स्थिति स्वयंसेवकों [49] में मोटर ब्लॉक की एक समान डिग्री का उत्पादन करती हैं।

Fig.6 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सही ऊरु परिधीय कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सीधे प्रभावित पैर के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ऊरु परिधीय कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि; एफए ऊरु धमनी, एफएन ऊरु तंत्रिका

मोती: ऊरु धमनी की पहचान में सहायता करने के लिए रंग डॉपलर का प्रयोग करें। यदि प्रोफुंडा फेमोरिस धमनी की कल्पना की जाती है, तो इस शाखा सेफलाड का पालन करें जब तक कि यह ऊरु धमनी में शामिल न हो जाए। ऊरु तंत्रिका आमतौर पर ऊरु धमनी के समान गहराई पर होगी। पार्श्व से औसत दर्जे का इलियाकस पेशी पर घुमावदार प्रावरणी इलियाका की पहचान करें। ऊरु तंत्रिका स्थित होती है जहां प्रावरणी इलियाका इलियाकस पेशी से औसत दर्जे से अलग हो जाती है। अनजाने में तंत्रिका को नुकसान पहुंचाने से बचने के लिए, प्रावरणी इलियाका को छेदने के बाद हाइड्रोडिसेक्शन तकनीक का उपयोग करने पर विचार करें। घुटने की सर्जरी के लिए रखे गए पेरिन्यूरल कैथेटर को पूर्वकाल या पश्च पक्ष [49, 50] पर ऊरु तंत्रिका के पार्श्व पहलू के साथ रखा जाना चाहिए; चतुशिरस्क कमजोरी [7, 51] को कम करने के लिए, चल रोगियों के लिए कम खुराक के आसव का उपयोग किया जाना चाहिए।

10. सबग्लूटीअल साइंटिक सीपीएनबी

संकेत: पैर और टखने की सर्जरी

ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति रैखिक या बड़ी, निम्न-आवृत्ति वक्रीय (पसंदीदा)

तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार

रोगी की स्थिति: अर्ध-प्रवण (सिम्स स्थिति) प्रभावित पक्ष पर घुटने के साथ झुका हुआ और आश्रित, अप्रभावित पैर के ऊपर से पार हो गया

तकनीक: इशियल ट्यूबरोसिटी और फीमर के वृहत्तर ग्रन्थि के बीच त्वचा के लम्बवत् अक्षीय अभिविन्यास में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 7a) [52, 53]। फीमर और ग्लूटस मैक्सिमस मांसपेशी के प्रावरणी के लिए गहरे कटिस्नायुशूल तंत्रिका की पहचान करें (अंजीर। 7बी) [52]। इनप्लेन गाइडेंस के साथ लेटरल-टू-मेडियल दिशा में प्लेसमेंट नीडल डालें या आउट-ऑफ-प्लेन गाइडेंस [28] के साथ कॉडड-टू-सेफलाड दिशा में। जब सुई की नोक कटिस्नायुशूल तंत्रिका के निकट होती है, तो इंजेक्शन समाधान को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से प्रशासित किया जाता है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका के चारों ओर फैले परिधीय इंजेक्शन की पुष्टि के बाद, लचीले एपिड्यूरलटाइप कैथेटर या स्टाइल उत्तेजक पेरिन्यूरल कैथेटर [28] को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से डाला जा सकता है।

Fig.7 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और बाएं सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी सिम्स स्थिति में है और दाहिनी ओर आश्रित है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। एफ फीमर, जीएम ग्लूटस मैक्सिमस मसल, क्यूएफ क्वाड्रेटस फेमोरिस मसल, एसएन साइटिक नर्व

मोती: सबग्लूटल दृष्टिकोण को प्रवण स्थिति में भी किया जा सकता है, हालांकि सिम्स स्थिति ग्लूटस की मांसपेशियों को खींचने और त्वचा से लक्ष्य तंत्रिका तक की गहराई को कम करने का लाभ प्रदान करती है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका मज़बूती से फीमर और इस्चियाल ट्यूबरोसिटी के बीच स्थित है। जब बेसल-बोलस इन्फ्यूजन रेजिमेन में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल पेरिनेरल कैथेटर का उपयोग किया जाता है, तो स्थानीय एनेस्थेटिक खपत समान सर्जिकल संकेतों [54] के लिए पॉप्लिटियल कैथेटर इन्फ्यूजन की तुलना में कम होने की उम्मीद की जा सकती है।

11. पॉपलाइटल साइटिक सीपीएनबी

संकेत: पैर और टखने की सर्जरी

ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति रैखिक (पसंदीदा) या निम्न-आवृत्ति वक्रीय (मोटे रोगी)

तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार

रोगी की स्थिति: एक तकिया या तौलिया द्वारा समर्थित प्रभावित पक्ष के टखने के साथ प्रवण

तकनीक: अंतःस्रावी जंक्शन के स्तर पर त्वचा के लंबवत अक्षीय अभिविन्यास में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 8a) [55]। बाइसेप्स फेमोरिस मसल के प्रावरणी के लिए कटिस्नायुशूल तंत्रिका पूर्वकाल और औसत दर्जे की पहचान करने के बाद (अंजीर। 8बी), प्लेसमेंट सुई को प्लेन के बाहर [22] या इन-प्लेन गाइडेंस के साथ लेटरल-टोमेडियल [19] सेफलाड-टू-कॉडैड दिशा में डाला जा सकता है। जब सुई की नोक कटिस्नायुशूल तंत्रिका के निकट होती है, तो इंजेक्शन समाधान को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से प्रशासित किया जाता है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका के चारों ओर फैले परिधीय इंजेक्शन की पुष्टि के बाद, लचीला [19] या मानक [22] एपिड्यूरल-प्रकार पेरिन्यूरल कैथेटर प्लेसमेंट सुई के माध्यम से तैनात किया जाता है।

Fig.8 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति और बाएं पॉप्लिटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को प्रवण स्थिति में रखा जाता है, जिससे प्रभावित अंग घुटने पर थोड़ा मुड़ा हुआ होता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पॉप्लिटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। बीएफ बाइसेप्स फेमोरिस मसल, एफ फीमर, एसएम सेमिमेम्ब्रानोसस मसल, एसएन साइटिक नर्व

मोती: अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग सुपाइन और लेटरल पोजीशन में पॉप्लिटियल साइटिक सीपीएनबी के प्रदर्शन को भी सुगम बनाता है। तंत्रिका की खोज करते समय, पहले फीमर की सतह की पहचान करें, जो पार्श्व लैंडमार्क और गहराई सीमा के रूप में कार्य करती है; कटिस्नायुशूल तंत्रिका हमेशा औसत दर्जे का और फीमर के पीछे होगा। बाइसेप्स फेमोरिस मसल का पालन करें और फीमर से पीछे और मध्यकाल में प्रावरणी का निवेश करें। कटिस्नायुशूल तंत्रिका मज़बूती से बाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी के प्रावरणी के मध्य में स्थित है। पोस्टऑपरेटिव पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन के लिए, एक असंवेदनशील चरम सीमा [56] की संभावना को कम करने के लिए तनु स्थानीय संवेदनाहारी की उच्च बेसल दरों से बचें।

12. ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) सीपीएनबी

संकेत: पेट की दीवार की सर्जरी (जैसे, वंक्षण और उदर हर्निया की मरम्मत या लैपरोटॉमी)

ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति, रैखिक या निम्न-आवृत्ति, वक्रीय (मोटे रोगी)

तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार

रोगी की स्थिति: सुपाइन या लेटरल डीक्यूबिटस प्रभावित साइड अप के साथ

तकनीक: कॉस्टल मार्जिन और इलियाक क्रेस्ट के बीच लगभग मिडएक्सिलरी लाइन पर त्वचा के अक्षीय अभिविन्यास लंबवत में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 9a). पेट की दीवार की तीन परतों (बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी, और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों) की पहचान करने के बाद, सुई की नोक को आंतरिक तिरछे के बीच के तल में प्रवेश करने तक सुई को पूर्वकाल-से-पश्च [30] या पश्च-से-पूर्वकाल तक निर्देशित करें। और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियां (अंजीर। 9बी). प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्ट किए गए लगभग 20 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी समाधान ipsilateral T10 से L1 डर्माटोम्स [57, 58] के विश्वसनीय संज्ञाहरण का उत्पादन करेगा। पोस्टऑपरेटिव स्थानीय एनेस्थेटिक जलसेक के लिए, एक लचीला, एपिड्यूरल-प्रकार कैथेटर को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) में रखा जा सकता है, जिसमें द्विपक्षीय टीएपी कैथेटर [30] की आवश्यकता होती है। औसत दर्जे का कॉस्टल मार्जिन के साथ अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर रखकर सबकोस्टल टीएपी की कल्पना की जा सकती है; इस स्तर पर डाले गए कैथेटर टी7 से टी9 डर्माटोमल डिस्ट्रीब्यूशन [32] में एनाल्जेसिया प्रदान कर सकते हैं।

चित्र 9 (ए) दाएं ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी की स्थिति बायें पार्श्व डिकुबिटस की है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीएपी पेरिन्यूरल कैथ-एटर सम्मिलन से नमूना छवि। ईओ बाहरी तिरछी मांसपेशी, आईओ आंतरिक तिरछी मांसपेशी, टीए ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी

मोती: द्विपक्षीय टीएपी कैथेटर्स का उपयोग एपिड्यूरल एनाल्जेसिया के लिए एक प्रतिस्थापन नहीं है, लेकिन जिन रोगियों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का संकेत नहीं दिया गया है, टीएपी ब्लॉकों ने विभिन्न पेट और पैल्विक प्रक्रियाओं [59-62] के बाद पोस्टऑपरेटिव दर्द को कम करने में प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। पश्च दृष्टिकोण से टीएपी कैथेटर का सम्मिलन सर्जिकल क्षेत्र से आगे विस्थापन का लाभ प्रदान करता है, इसलिए प्रीऑपरेटिव प्लेसमेंट की अनुमति देता है। टीएपी कैथेटर के लिए इष्टतम जलसेक आहार अभी तक निर्धारित नहीं किया गया है।

13. निष्कर्ष

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (सीपीएनबी) और बाद में परिधीय स्थानीय एनेस्थेटिक इंफ्यूजन विभिन्न शल्य चिकित्सा संकेतों के लिए बेहतर दर्द से राहत प्रदान करते हैं। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के आवेदन ने सीपीएनबी प्रक्रियाओं [19-21] की सफलता दर और दक्षता में सुधार किया है, लेकिन प्रभाव, यदि कोई हो, इष्टतम पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन दरों और दवा की खुराक पर अज्ञात रहता है। विभिन्न कैथेटर डिज़ाइनों (उदाहरण के लिए उत्तेजक बनाम गैर-उत्तेजक, एकल-छिद्र बनाम बहु-छिद्र), प्लेसमेंट सुई, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और मशीन, विशिष्ट अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पेरिन्यूरल कैथेटर स्थानों के लिए आसव आहार, और उभरती हुई तकनीक के अनुप्रयोग का पता लगाने के लिए और शोध की आवश्यकता है।