निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (सीपीएनबी) कैथेटर, जिन्हें "पेरिन्यूरल" कैथेटर भी कहा जाता है, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक तकनीकों द्वारा प्रदान की जाने वाली एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया की संभावित अवधि को बढ़ाते हैं। एम्बुलेटरी सेटिंग में, सीपीएनबी के उपयोग से घर पर रोगियों द्वारा अनुभव किए जाने वाले दर्द नियंत्रण की गुणवत्ता में सुधार और पारंपरिक ओपिओइड एनाल्जेसिक द्वारा उत्पन्न दुष्प्रभावों की घटनाओं में कमी देखी गई है। अस्पताल में भर्ती रोगियों के लिए, सीपीएनबी तकनीकों ने इसी तरह बड़ी सर्जरी के बाद पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रभावकारिता प्रदर्शित की है, जिससे शीघ्र पुनर्वास में सुविधा होती है और आर्थ्रोप्लास्टी रोगियों में अस्पताल से छुट्टी के मानदंडों को प्राप्त करने में लगने वाला समय कम हो जाता है। कुछ चुनिंदा रोगियों में, केवल एक रात के अस्पताल में भर्ती और पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन के आउट पेशेंट प्रबंधन के साथ जोड़ प्रतिस्थापन संभव है और संभावित आर्थिक लाभ प्रदान करता है। सीपीएनबी प्रदर्शन के लिए विद्युत तंत्रिका उत्तेजना मार्गदर्शन का उपयोग, उत्तेजक या गैर-उत्तेजक पेरिन्यूरल कैथेटर का उपयोग करते हुए, अच्छी तरह से स्थापित है, लेकिन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए एक विश्वसनीय रूप से प्रभावी और कुशल तकनीक के रूप में उभरा है।
1। अनुप्रयोगों
अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सीपीएनबी तकनीकें कई स्थानों पर की जा सकती हैं: ब्रेकियल प्लेक्सस, फेमोरल नर्व, साइटिक नर्व, पैरावेर्टेब्रल स्पेस, इलियोइंग्विनल और इलियोहाइपोगैस्ट्रिक नर्व्स, साथ ही ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन के भीतर। मूल रूप से, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके लगभग सभी परिधीय नर्व्स के आसपास निरंतर स्थानीय एनेस्थेटिक इन्फ्यूजन के लिए पेरिन्यूरल कैथेटर लगाए जा सकते हैं। आज तक, प्रकाशित अधिकांश अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पेरिन्यूरल कैथेटर इंसर्शन तकनीकों में एक सामान्य चरण होता है, जिसमें लक्ष्य नर्व के आसपास प्लेसमेंट सुई के माध्यम से तरल पदार्थ को सीधे देखकर इंजेक्ट किया जाता है, जिससे बाद में कैथेटर डालने के लिए पर्याप्त जगह बन जाती है। विशिष्ट तकनीकें मुख्य रूप से ट्रांसड्यूसर की स्थिति (इन-प्लेन बनाम आउट-ऑफ-प्लेन) और लक्ष्य नर्व के सापेक्ष ट्रांसड्यूसर के ओरिएंटेशन (शॉर्ट-एक्सिस बनाम लॉन्ग-एक्सिस) के सापेक्ष सुई डालने के स्थान और प्रक्षेप पथ के चुनाव में भिन्न होती हैं।
2. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन का अवलोकन
नर्व इन शॉर्ट एक्सिस: नीडल इन-प्लेन एप्रोच
लक्षित तंत्रिकाओं की लघु-अक्षीय इमेजिंग (क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग) तंत्रिका ऊतक को आसपास की शारीरिक संरचनाओं जैसे कि मांसपेशी और वसा से अलग करने की अनुमति देती है। 17- या 18-गेज टूही-टिप सुई का सम्मिलन और अल्ट्रासाउंड बीम के भीतर वास्तविक समय मार्गदर्शन (इन-प्लेन) चिकित्सक को टिप सहित सुई की पूरी लंबाई को देखने की अनुमति देता है, जिससे सीपीएनबी प्रक्रिया के दौरान अनजाने में अंतःरक्त वाहिका या अंतःतंत्रिका में सुई डालने से बचा जा सकता है।चित्र .1पेरिन्यूरल कैथेटर लगाने से पहले, सुई के माध्यम से इंजेक्ट किए गए द्रव को लक्षित तंत्रिका के चारों ओर सुनियोजित तरीके से निर्देशित किया जा सकता है। शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग के साथ इनप्लेन नीडल गाइडेंस तकनीक का एक संभावित नुकसान यह है कि सुई का अभिविन्यास लक्षित तंत्रिका के मार्ग के लंबवत होता है, जिसके परिणामस्वरूप कैथेटर तंत्रिका से आगे डाला जा सकता है और बाद में स्थानीय एनेस्थेटिक का गलत स्थान पर इंजेक्शन लगाया जा सकता है। लचीले, एपिड्यूरल-प्रकार के कैथेटर का उपयोग कैथेटर टिप के गलत स्थान पर लगने से रोक सकता है और शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग का उपयोग करने वाली इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सीपीएनबी तकनीकों के लिए अधिक उपयुक्त हो सकता है।
Fig.1 इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लघु-अक्ष इमेजिंग
इन-प्लेन नीडल गाइडेंस दृष्टिकोण को अपनाने में आने वाली विशिष्ट चुनौतियों में पारंपरिक तंत्रिका उत्तेजना तकनीकों से भिन्न "नए" सुई सम्मिलन स्थलों की स्वीकृति और सीपीएनबी प्रक्रिया के दौरान सुई की नोक को देखने में तकनीकी कठिनाई शामिल है।
3. लघु अक्ष में तंत्रिका: विमान के दृष्टिकोण से बाहर सुई
इस दृष्टिकोण में, लक्ष्य तंत्रिका को लघु अक्ष में देखा जाता है, लेकिन प्लेसमेंट सुई को तंत्रिका उत्तेजना तकनीकों द्वारा अनुशंसित लगभग समान अनुमानित साइटों में डाला जाता है, केवल अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तंत्रिका स्थानीयकरण द्वारा सहायता प्राप्त होती है (चित्र .2चूंकि सुई अल्ट्रासाउंड बीम के तल से होकर गुजरती है, इसलिए सुई की नोक की पहचान करना मुश्किल या असंभव हो सकता है। चिकित्सकों ने सुई की नोक की स्थिति का अनुमान लगाने के लिए स्थानीय ऊतक की हलचल और प्लेसमेंट सुई के माध्यम से रुक-रुक कर तरल पदार्थ के इंजेक्शन का उपयोग करने की सलाह दी है। एक बार प्लेसमेंट सुई लक्ष्य तंत्रिका के निकट पहुँच जाती है, तो इस तकनीक का इन-प्लेन दृष्टिकोण पर संभावित लाभ यह है कि पेरिन्यूरल कैथेटर को तंत्रिका के मार्ग के लगभग समानांतर आगे बढ़ाया जा सकता है। इसके अतिरिक्त, उत्तेजना-निर्देशित क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का अभ्यास करने वाले चिकित्सकों को सुई डालने के स्थान अधिक परिचित होते हैं।
Fig.2 विमान के बाहर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लघु-अक्ष इमेजिंग
4. लंबी धुरी में तंत्रिका: विमान में सुई
सिद्धांत रूप में, सुई और पेरिन्यूरल कैथेटर के इन-प्लेन मार्गदर्शन का उपयोग करते हुए लंबी धुरी में लक्ष्य तंत्रिका की कल्पना करना इष्टतम दृष्टिकोण होना चाहिए (अंजीर। 3दुर्भाग्यवश, एक ही तल में इन संरचनाओं की इमेजिंग करना बेहद चुनौतीपूर्ण है और यह कुछ विशिष्ट परिस्थितियों तक ही सीमित है। शारीरिक रूप से, कुछ ही नसें इतनी सीधी रेखा में चलती हैं कि लंबी-अक्ष इमेजिंग संभव हो सके। हालांकि यह तकनीक कैथेटर की नोक को लक्षित नस के करीब ला सकती है, लेकिन इस तकनीक को करने में लगने वाला समय छोटी-अक्ष समतल तकनीक की तुलना में अधिक है, और मानक पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन प्रक्रियाओं में इसका कोई नैदानिक लाभ नहीं है। आज तक, ब्राचियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर डालने के लिए इस दृष्टिकोण को यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों में मान्य नहीं किया गया है।
Fig.3 इन-प्लेन अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत सुई उन्नति के साथ लक्ष्य तंत्रिका की लंबी-अक्ष इमेजिंग
5. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन के लिए तैयारी
बाँझ तकनीक
पेरिन्यूरल कैथेटर डालने से पहले, यदि आवश्यक हो, तो कैथेटर ड्रेसिंग के लिए उपयुक्त स्थान बनाने हेतु निर्धारित प्रक्रिया स्थल के बाल हटा दिए जाने चाहिए। सभी पेरिन्यूरल कैथेटर डालने की प्रक्रियाओं के लिए, रोगाणु-मुक्त तकनीक का पालन करने की सलाह दी जाती है। इसमें क्लोरहेक्सिडाइन ग्लूकोनेट घोल से त्वचा की तैयारी; छिद्रयुक्त रोगाणु-मुक्त सर्जिकल ड्रेप; सुरक्षात्मक अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्लीव और कंडक्टिव जेल सहित रोगाणु-मुक्त उपकरण; रोगाणु-मुक्त दस्ताने; और सर्जिकल कैप और मास्क शामिल हैं।
6. मानक परिधीय कैथेटर उपकरण
विभिन्न प्रकार के सुई और पेरिन्यूरल कैथेटर उपकरण सेट प्रस्तुत किए गए हैं। शॉर्ट-एक्सिस इमेजिंग और इन-प्लेन सुई मार्गदर्शन तकनीक का उपयोग करने वाले चिकित्सकों के लिए, नॉन-स्टिम्युलेटिंग, फ्लेक्सिबल एपिड्यूरल-टाइप कैथेटर और टूही-टिप प्लेसमेंट सुई को प्राथमिकता दी जाती है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ स्टिम्युलेटिंग पेरिन्यूरल कैथेटर का भी उपयोग किया जा सकता है।
अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पेरिन्यूरल कैथेटर तकनीकों के लिए कई अन्य गैर-उत्तेजक कैथेटर और प्लेसमेंट सुई संयोजनों का उपयोग किया गया है। कैथेटर छिद्रों की संख्या कैथेटर सम्मिलन तकनीक और पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन रेजिमेन के आधार पर नैदानिक प्रभाव डाल सकती है, लेकिन इन प्रभावों का अभी तक गहन अध्ययन नहीं किया गया है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन और विद्युत उत्तेजना की संयुक्त तकनीक का उपयोग करने पर एक विद्युत तंत्रिका उत्तेजक की भी आवश्यकता होगी। त्वचा में प्रवेश और प्लेसमेंट सुई के मार्ग में आने वाले सबक्यूटेनियस और मांसपेशीय ऊतकों में इंजेक्शन के लिए पेरिन्यूरल कैथेटर सेट में स्थानीय एनेस्थेटिक (जैसे, 1% लिडोकेन) भी शामिल होना चाहिए।
7. आम शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित परिधीय कैथेटर सम्मिलन तकनीक
इंटरस्केलेन सीपीएनबी
संकेत: कंधे या समीपस्थ ह्यूमरस सर्जरी
ट्रांन्सड्यूसर चयन: उच्च आवृत्ति, रैखिक
तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार
रोगी की स्थिति: पीठ के बल लेटना, सिर को प्रभावित हिस्से से दूर घुमाकर, या पार्श्व करवट लेकर लेटना, जिसमें प्रभावित हिस्सा आश्रित न हो।
तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड (SCM) मांसपेशी के क्लैविकुलर हेड के ऊपर ट्रांसड्यूसर के अग्र भाग के साथ, त्वचा के लंबवत उपास्थि के स्तर पर रखा जाना चाहिए (अंजीर। 4a). पूर्वकाल और मध्य खोपड़ी की मांसपेशियों के बीच ब्रैकियल प्लेक्सस की पहचान करने के बाद (अंजीर। 4बी), प्लेसमेंट सुई को या तो सिर से पूंछ की ओर (आउट-ऑफ-प्लेन) या पीछे से आगे की ओर (इन-प्लेन) डालें और सुई को तब तक आगे बढ़ाएं जब तक कि उसका सिरा लक्ष्य तंत्रिका के निकट न पहुँच जाए। प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्टेट घोल (स्थानीय एनेस्थेटिक, सलाइन या डेक्सट्रोज युक्त पानी) डालने से बाद में पेरिन्यूरल कैथेटर डालने में आसानी होती है। कैथेटर के सिरे की स्थिति का अनुमान विद्युत उत्तेजना, उत्तेजित इंजेक्टेट या कैथेटर के माध्यम से हवा डालकर लगाया जा सकता है।
चित्र 4 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सही इंटरस्केलेन ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सुपाइन की स्थिति में रखा जाता है, जिससे उसका सिर अवरुद्ध होने के लिए एक तरफ से मुड़ जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलेन ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। पूर्वकाल विषमबाहु पेशी के रूप में, बी बाहु जाल, एमएस मध्य विषमबाहु पेशी, एससीएम स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड पेशी
मोती: आंतरिक कंठ नस पर SCM की पहचान करें, और पीछे SCM की गहरी प्रावरणी का पालन करें। एससीएम के पीछे और गहरी मांसपेशियों का निकटवर्ती समूह खोपड़ी की मांसपेशियां हैं। यदि पूर्वकाल और मध्य खोपड़ी की मांसपेशियों के बीच का तल स्पष्ट नहीं है, तो ट्रांसड्यूसर पुच्छ को तब तक स्लाइड करें जब तक कि दो मांसपेशियों के पृथक्करण की कल्पना नहीं की जा सकती।
एक इन-प्लेन तकनीक का उपयोग करके मध्य विषमबाहु पेशी के माध्यम से प्लेसमेंट सुई को आगे बढ़ाते समय, सुई की नोक को हाइपेचोइक संयोजी ऊतक या पेरिन्यूरल फैट की ओर निर्देशित करें, बजाय हाइपोइकोइक तंत्रिका संरचनाओं की ओर, पेरेस्टेसिया को प्रेरित करने से बचने के लिए।
8. इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी
संकेत: डिस्टल ह्यूमरस, एल्बो, फोरआर्म और हैंड सर्जरी
ट्रांसड्यूसर चयन: कम-आवृत्ति, छोटी वक्रीय (पसंदीदा) या उच्च-आवृत्ति, रैखिक
तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार
रोगी की स्थिति: यदि संभव हो तो प्रभावित बांह को फैलाकर पीठ के बल लेटें और सिर को उस तरफ से दूर घुमाएं जिस तरफ अवरोध उत्पन्न करना है।
तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को ipsilateral coracoid प्रक्रिया के लिए औसत दर्जे का और कॉडैड लगाया जाता है और एक पैरासगिटल प्लेन में उन्मुख किया जाता है (अंजीर। 5a). एक छोटी-अक्ष छवि में एक्सिलरी धमनी के चारों ओर ब्रैकियल प्लेक्सस डोरियों की पहचान करने के बाद (अंजीर। 5बी), सुई की नोक को देखने और अनजाने में रक्त वाहिका में छेद होने से बचाने के लिए, प्लेसमेंट सुई को सिर से पूंछ की ओर एक ही तल में निर्देशित किया जाता है। पेरिन्यूरल कैथेटर डालने से पहले, इंजेक्टेट घोल को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से तीनों धमनियों के चारों ओर अलग-अलग या एक ही बार में एक्सिलरी धमनी के पीछे वितरित किया जा सकता है। एक्सिलरी धमनी के पीछे एक गैर-उत्तेजक, लचीला एपिड्यूरल प्रकार का कैथेटर या उत्तेजक कैथेटर लगाया जाना चाहिए।
Fig.5 (ए) सही इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस पेरी-न्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सुपाइन की स्थिति में रखा जाता है, जिससे उसका सिर अवरुद्ध हो जाता है और दाहिना हाथ अगवा हो जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। एए एक्सिलरी आर्टरी, ब्रैकियल प्लेक्सस की सी कॉर्ड, पीएमए पेक्टोरलिस मेजर मसल, पीएमआई पेक्टोरलिस माइनर मसल
मोती: यद्यपि इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी को बांह को किसी भी स्थिति में रखकर लगाया जा सकता है, कंधे से बांह को ऊपर उठाने से ब्रेकियल प्लेक्सस और रक्त वाहिकाओं की क्रॉस-सेक्शनल इमेजिंग में आसानी होती है और पेक्टोरलिस मांसपेशियों को खींचकर और उन्हें छाती की दीवार से दूर ले जाकर इन संरचनाओं की गहराई कम हो जाती है। इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी के लिए एकल-इंजेक्शन और तिहरे-इंजेक्शन तकनीकों की समान प्रभावकारिता दर्शाने वाले एक अध्ययन के आधार पर, केवल पोस्टऑपरेटिव दर्द के लिए की जाने वाली प्रक्रियाओं के लिए एक्सिलरी धमनी के पीछे एक इंजेक्शन और उसके बाद पेरिन्यूरल कैथेटर डालने की सलाह दी जाती है। पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन सेटिंग्स के लिए, अधिकतम एनाल्जेसिया और सुन्न अंग की संभावना को कम करने के लिए तनु स्थानीय एनेस्थेटिक घोल (जैसे, 0.2% रोपिवैकेन) की उच्च आधार दर पर विचार करें। जब समान सर्जिकल संकेतों (ऊपरी अंग के दूरस्थ भाग की सर्जरी) के लिए उपयोग किया जाता है, तो अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करने पर इन्फ्राक्लेविकुलर सीपीएनबी सुप्राक्लेविकुलर पेरिन्यूरल कैथेटर की तुलना में अधिक प्रभावी एनाल्जेसिया प्रदान करता है।
9. फेमोरल सीपीएनबी
संकेत: जांघ और घुटने की सर्जरी
ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च आवृत्ति, रैखिक तैयारी और उपकरण: ऊपर के रूप में
रोगी की स्थिति: सुपाइन, प्रभावित पैर को सीधा रखते हुए
तकनीक: अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को वंक्षण क्रीज के स्तर पर त्वचा के लंबवत लगाया जाना चाहिए, वंक्षण लिगामेंट के समानांतर उन्मुख और ऊरु धमनी नाड़ी के तुरंत पार्श्व (अंजीर। 6a). प्रावरणी इलियाका पार्श्व के नीचे ऊरु धमनी की पहचान करने के बाद (अंजीर। 6बी), प्लेसमेंट सुई को सिर से पूंछ की ओर (आउट-ऑफ-प्लेन), पार्श्व से मध्य की ओर (इन-प्लेन), या सिर से पूंछ की ओर (इन-प्लेन) तब तक डाला और निर्देशित किया जा सकता है जब तक कि उसका सिरा फेमोरल तंत्रिका के निकट न पहुँच जाए और इंजेक्शन घोल को सुई के माध्यम से तंत्रिका के चारों ओर जमा किया जा सके। फिर एक पेरिन्यूरल कैथेटर को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से तंत्रिका के आगे या पीछे डाला जा सकता है; कैथेटर की दोनों स्थितियाँ स्वयंसेवकों में समान स्तर का मोटर ब्लॉक उत्पन्न करती हैं।
Fig.6 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सही ऊरु परिधीय कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को सीधे प्रभावित पैर के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ऊरु परिधीय कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि; एफए ऊरु धमनी, एफएन ऊरु तंत्रिका
मोती: फीमोरल धमनी की पहचान में सहायता के लिए कलर डॉप्लर का उपयोग करें। यदि प्रोफुंडा फेमोरिस धमनी दिखाई दे, तो इस शाखा का अनुसरण सिर की ओर तब तक करें जब तक यह फीमोरल धमनी से न मिल जाए। फीमोरल तंत्रिका आमतौर पर फीमोरल धमनी के समान गहराई पर स्थित होती है। इलियाकस मांसपेशी के ऊपर घुमावदार फेशिया इलियाका को पार्श्व से मध्य की ओर पहचानें। फीमोरल तंत्रिका उस स्थान पर स्थित होती है जहां फेशिया इलियाका मध्य की ओर इलियाकस मांसपेशी से अलग होती है। तंत्रिका को अनजाने में आघात पहुँचाने से बचने के लिए, फेशिया इलियाका को भेदने के बाद हाइड्रोडिसेक्शन तकनीक का उपयोग करने पर विचार करें। घुटने की सर्जरी के लिए लगाए गए पेरिन्यूरल कैथेटर को फीमोरल तंत्रिका के पार्श्व भाग के साथ आगे या पीछे की ओर स्थित किया जाना चाहिए; चलने-फिरने वाले रोगियों के लिए क्वाड्रिसेप्स की कमजोरी को कम करने के लिए कम खुराक वाले इन्फ्यूजन का उपयोग किया जाना चाहिए।
10. सबग्लूटीअल साइंटिक सीपीएनबी
संकेत: पैर और टखने की सर्जरी
ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति रैखिक या बड़ी, निम्न-आवृत्ति वक्रीय (पसंदीदा)
तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार
रोगी की स्थिति: अर्ध-प्रवण (सिम्स स्थिति) प्रभावित पक्ष पर घुटने के साथ झुका हुआ और आश्रित, अप्रभावित पैर के ऊपर से पार हो गया
तकनीक: इशियल ट्यूबरोसिटी और फीमर के वृहत्तर ग्रन्थि के बीच त्वचा के लम्बवत् अक्षीय अभिविन्यास में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 7aजांघ की हड्डी के मध्य में और ग्लूटियस मैक्सिमस मांसपेशी के प्रावरणी के नीचे स्थित साइटिक तंत्रिका की पहचान करें।अंजीर। 7बीप्लेसमेंट सुई को समतल दिशा में मार्गदर्शन के साथ पार्श्व से मध्य दिशा में या समतल से बाहर की दिशा में मार्गदर्शन के साथ पश्च से शीर्ष दिशा में डालें। जब सुई की नोक कटि तंत्रिका के निकट हो, तो प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्शन घोल दिया जाता है। कटि तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्शन घोल के पूर्ण फैलाव की पुष्टि होने के बाद, लचीली एपिड्यूरल प्रकार की कैथेटर या स्टाइलटेड उत्तेजक पेरिन्यूरल कैथेटर को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से डाला जा सकता है।
Fig.7 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और बाएं सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी सिम्स स्थिति में है और दाहिनी ओर आश्रित है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सबग्लूटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। एफ फीमर, जीएम ग्लूटस मैक्सिमस मसल, क्यूएफ क्वाड्रेटस फेमोरिस मसल, एसएन साइटिक नर्व
मोती: सबग्लूटियल विधि से प्रोन पोजीशन में भी सर्जरी की जा सकती है, हालांकि सिम्स पोजीशन में ग्लूटियस मांसपेशियों को स्ट्रेच करने और त्वचा से लक्षित तंत्रिका तक की दूरी को कम करने का लाभ मिलता है। साइटिक तंत्रिका को फीमर और इस्कियल ट्यूबरोसिटी के बीच आसानी से पहचाना जा सकता है। जब बेसल-बोलस इन्फ्यूजन रेजिमेन में पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लिए सबग्लूटियल साइटिक पेरिन्यूरल कैथेटर का उपयोग किया जाता है, तो समान सर्जिकल संकेतों के लिए पॉपलिटियल कैथेटर इन्फ्यूजन की तुलना में लोकल एनेस्थेटिक की खपत कम होने की उम्मीद की जा सकती है।
11. पॉपलाइटल साइटिक सीपीएनबी
संकेत: पैर और टखने की सर्जरी
ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति रैखिक (पसंदीदा) या निम्न-आवृत्ति वक्रीय (मोटे रोगी)
तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार
रोगी की स्थिति: एक तकिया या तौलिया द्वारा समर्थित प्रभावित पक्ष के टखने के साथ प्रवण
तकनीक: अंतःस्रावी जंक्शन के स्तर पर त्वचा के लंबवत अक्षीय अभिविन्यास में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 8aबाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी के प्रावरणी के अग्र और मध्य में स्थित शियाटिक तंत्रिका की पहचान करने के बाद (अंजीर। 8बी), प्लेसमेंट सुई को समतल से बाहर (सेफलाड-टू-कॉडाड) या समतल मार्गदर्शन के साथ पार्श्व-से-मध्य दिशा में डाला जा सकता है। जब सुई की नोक कटि तंत्रिका के निकट होती है, तो प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्शन घोल दिया जाता है। कटि तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्शन घोल के पूर्ण फैलाव की पुष्टि होने के बाद, लचीली या मानक एपिड्यूरल प्रकार की पेरिन्यूरल कैथेटर को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से लगाया जाता है।
Fig.8 (ए) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति और बाएं पॉप्लिटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी को प्रवण स्थिति में रखा जाता है, जिससे प्रभावित अंग घुटने पर थोड़ा मुड़ा हुआ होता है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पॉप्लिटियल कटिस्नायुशूल पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन से नमूना छवि। बीएफ बाइसेप्स फेमोरिस मसल, एफ फीमर, एसएम सेमिमेम्ब्रानोसस मसल, एसएन साइटिक नर्व
महत्वपूर्ण जानकारी: अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग पीठ के बल और पार्श्व स्थिति में पॉपलिटियल साइटिक सीपीएनबी करने में भी सहायक होता है। तंत्रिका की खोज करते समय, सबसे पहले फीमर की सतह की पहचान करें, जो एक पार्श्व चिह्न और गहराई सीमा के रूप में कार्य करती है; साइटिक तंत्रिका हमेशा फीमर के मध्य और पीछे की ओर स्थित होगी। बाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी और उसके आसपास के प्रावरणी का फीमर से पीछे और मध्य की ओर अनुसरण करें। साइटिक तंत्रिका बाइसेप्स फेमोरिस मांसपेशी के प्रावरणी के मध्य में निश्चित रूप से स्थित होती है। ऑपरेशन के बाद पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन के लिए, तनु स्थानीय एनेस्थेटिक की उच्च आधार दर से बचें, ताकि अंग के सुन्न होने की संभावना कम हो।
12. ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) सीपीएनबी
संकेत: पेट की दीवार की सर्जरी (जैसे, वंक्षण और उदर हर्निया की मरम्मत या लैपरोटॉमी)
ट्रांसड्यूसर चयन: उच्च-आवृत्ति, रैखिक या निम्न-आवृत्ति, वक्रीय (मोटे रोगी)
तैयारी और उपकरण: ऊपरोक्त अनुसार
रोगी की स्थिति: सुपाइन या लेटरल डीक्यूबिटस प्रभावित साइड अप के साथ
तकनीक: कॉस्टल मार्जिन और इलियाक क्रेस्ट के बीच लगभग मिडएक्सिलरी लाइन पर त्वचा के अक्षीय अभिविन्यास लंबवत में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर लागू करें (अंजीर। 9aपेट की दीवार की तीन परतों (बाहरी तिरछी, आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियां) की पहचान करने के बाद, सुई को आगे से पीछे या पीछे से आगे की ओर तब तक निर्देशित करें जब तक कि सुई की नोक आंतरिक तिरछी और ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशियों के बीच के तल में प्रवेश न कर जाए।अंजीर। 9बीलगभग 20 मिलीलीटर स्थानीय एनेस्थेटिक घोल को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से इंजेक्ट करने पर, एक ही तरफ के T10 से L1 डर्मेटोम में प्रभावी एनेस्थीसिया प्राप्त होगा। ऑपरेशन के बाद स्थानीय एनेस्थेटिक इन्फ्यूजन के लिए, एक लचीली, एपिड्यूरल-प्रकार की कैथेटर को प्लेसमेंट सुई के माध्यम से ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (TAP) में डाला जा सकता है, जबकि मध्य रेखा के चीरों के लिए द्विपक्षीय TAP कैथेटर की आवश्यकता होती है। सबकॉस्टल TAP को मेडियल कोस्टल मार्जिन के साथ अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर रखकर देखा जा सकता है; इस स्तर पर डाली गई कैथेटर T7 से T9 डर्मेटोमल वितरण में एनाल्जेसिया प्रदान कर सकती हैं।
चित्र 9 (ए) दाएं ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) पेरिन्यूरल कैथेटर सम्मिलन के लिए अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन साइट का प्रदर्शन। रोगी की स्थिति बायें पार्श्व डिकुबिटस की है। (बी) अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीएपी पेरिन्यूरल कैथ-एटर सम्मिलन से नमूना छवि। ईओ बाहरी तिरछी मांसपेशी, आईओ आंतरिक तिरछी मांसपेशी, टीए ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस मांसपेशी
मोती: द्विपक्षीय टीएपी कैथेटर का उपयोग एपिड्यूरल एनाल्जेसिया का विकल्प नहीं है, लेकिन जिन रोगियों में एपिड्यूरल एनाल्जेसिया उपयुक्त नहीं है, उनमें विभिन्न पेट और श्रोणि संबंधी प्रक्रियाओं के बाद होने वाले दर्द को कम करने में टीएपी ब्लॉक की प्रभावकारिता सिद्ध हुई है। पीछे से टीएपी कैथेटर डालने का लाभ यह है कि यह शल्य क्षेत्र से अधिक दूर स्थित होता है, जिससे इसे शल्य चिकित्सा से पहले ही लगाया जा सकता है। टीएपी कैथेटर के लिए इष्टतम इन्फ्यूजन विधि अभी तक निर्धारित नहीं की गई है।
13. निष्कर्ष
अल्ट्रासाउंड-निर्देशित निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (सीपीएनबी) और उसके बाद पेरिन्यूरल स्थानीय एनेस्थेटिक इन्फ्यूजन विभिन्न शल्य चिकित्सा स्थितियों में दर्द से बेहतर राहत प्रदान करते हैं। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के उपयोग से सीपीएनबी प्रक्रियाओं की सफलता दर और दक्षता में सुधार हुआ है, लेकिन इष्टतम पेरिन्यूरल इन्फ्यूजन दरों और दवा की खुराक पर इसका प्रभाव (यदि कोई हो) अभी तक अज्ञात है। विभिन्न कैथेटर डिज़ाइनों (जैसे, उत्तेजक बनाम गैर-उत्तेजक, एकल-छिद्र बनाम बहु-छिद्र), प्लेसमेंट सुइयों, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर और मशीनों, विशिष्ट अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पेरिन्यूरल कैथेटर स्थानों के लिए इन्फ्यूजन व्यवस्थाओं और उभरती हुई तकनीक के अनुप्रयोग का पता लगाने के लिए आगे अनुसंधान की आवश्यकता है।
नैदानिक अद्यतन
ग्लीचर एट अल. (क्षेत्रीय संज्ञाहरण एवं दर्द चिकित्सा2025) ने एक डबल-ब्लाइंड आरसीटी में प्रदर्शित किया कि निरंतर एडक्टर कैनाल ब्लॉक (सीएसीबी) एकल-इंजेक्शन एसीबी की तुलना में बाह्य रोगी कुल घुटने के आर्थ्रोप्लास्टी के बाद रिकवरी में काफी सुधार होता है, ऑपरेशन के बाद तीसरे दिन तक QoR-15 स्कोर में लगभग 20 अंकों की वृद्धि हुई।दर्द के स्तर में उल्लेखनीय कमी और ओपिओइड की खपत में काफी कमी देखी गई। ISAFE कैथेटर तकनीक का उपयोग करते हुए, 80% से अधिक CACB रोगियों ने POD2 तक प्रभावी सैफेनस तंत्रिका अवरोध बनाए रखा, जो CACB को एक उपचार पद्धति के रूप में समर्थन देता है। विश्वसनीय, ओपिओइड-बचाव रणनीति जो फास्ट-ट्रैक टीकेए प्रक्रियाओं में शीघ्र स्वस्थ होने और अस्पताल से छुट्टी के लिए तत्परता को बढ़ाता है।
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बेली एट अल. (ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2025) रिपोर्ट करते हैं कि स्टर्नोटॉमी के बाद दर्द निवारण के लिए निरंतर सेरेटस एंटीरियर प्लेन (एसएपी) ब्लॉक कैथेटर एक व्यवहार्य रणनीति नहीं है। उनके एकल-केंद्र यादृच्छिक व्यवहार्यता परीक्षण में, मुख्य रूप से इसके कारण अप्रत्याशित रूप से उच्च न्यूमोथोरैक्स दर (12%) जो पूर्वनिर्धारित सुरक्षा सीमाओं से अधिक था। तकनीकी रूप से सफल द्विपक्षीय कैथेटर प्लेसमेंट और प्रश्नावली के उत्कृष्ट अनुपालन के बावजूद, निरंतर एसएपी ब्लॉक से दर्द के स्कोर, ओपिओइड की खपत या रिकवरी की गुणवत्ता में कोई सुधार नहीं हुआ। प्लेसीबो की तुलना में, यह संभवतः मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया और स्पाइनल मॉर्फिन के उपयोग से पहले से ही कम दर्द के स्तर को दर्शाता है। लेखकों का निष्कर्ष है कि वैकल्पिक अग्रवर्ती छाती की दीवार तकनीकें, जैसे कि पैरास्टर्नल इंटरकोस्टल प्लेन ब्लॉक या संयुक्त क्षेत्रीय दृष्टिकोणहृदय शल्य चिकित्सा के बाद सुरक्षा और दर्द निवारक प्रभावकारिता में सुधार के लिए भविष्य के बहुकेंद्रीय परीक्षणों में इन्हें प्राथमिकता दी जानी चाहिए।
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जेन एट अल. (क्षेत्रीय संज्ञाहरण एवं दर्द चिकित्सा2025) एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में रिपोर्ट करते हैं कि निरंतर सतही पैरास्टर्नल इंटरकोस्टल प्लेन (एसपीआईपी) कैथेटर इन्फ्यूजन से स्टर्नोटॉमी के दर्द में सुधार नहीं होता है। पूर्ण मीडियन स्टर्नोटॉमी के माध्यम से हृदय शल्य चिकित्सा करा रहे रोगियों में एकल-इंजेक्शन एसपीआईपी ब्लॉक की तुलना में, निरंतर एसपीआईपी 24 घंटे में खांसी के दर्द, ओपिओइड की खपत, रिकवरी की गुणवत्ता या 3 महीने में पुराने स्टर्नल दर्द को कम करने में विफल रहा, कैथेटर की जटिलता बढ़ने के बावजूद, और यह इससे जुड़ा हुआ था। स्थानीय एनेस्थेटिक की प्रणालीगत विषाक्तता का संदिग्ध मामलानिष्कर्ष बताते हैं कि आधुनिक मल्टीमॉडल मार्ग के भीतर, एक अच्छी तरह से किया गया सिंगल-इंजेक्शन SPIP पर्याप्त हैऔर निरंतर पैरास्टर्नल कैथेटर का नियमित उपयोग उचित नहीं है।
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वू एट अल. (क्षेत्रीय संज्ञाहरण एवं दर्द चिकित्सा, 2025) रिपोर्ट करते हैं कि निरंतर इरेक्टर स्पाइनी प्लेन (ईएसपी) कैथेटर अक्सर इच्छित प्रावरणी तल से बाहर निकल जाते हैं। पसलियों में फ्रैक्चर वाले आघात रोगियों में, 18 में से 16 कैथेटर छाती के सीटी स्कैन में प्लेसमेंट के 120 घंटों के भीतर मांसपेशियों के भीतर या त्वचा के नीचे पाया गया। औसत विस्थापन था लगभग 2-3 सेमी (लगभग 5 सेमी तक) अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि की गई सम्मिलन के बावजूद, बिस्तर के पास की जांच या त्वचा की गहराई के चिह्नों द्वारा गलत स्थिति का पता शायद ही कभी लगाया जा सका। ये निष्कर्ष लंबे समय तक चलने वाले ईएसपी एनाल्जेसिया की विश्वसनीयता के बारे में चिंता पैदा करते हैं और निरंतर एनाल्जेसिया की आवश्यकता होने पर बेहतर कैथेटर तकनीकों, फिक्सेशन रणनीतियों या वैकल्पिक क्षेत्रीय दृष्टिकोणों की आवश्यकता का सुझाव देते हैं।
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वैन डेन ब्रोक एट अल. (क्षेत्रीय संज्ञाहरण एवं दर्द चिकित्सा2025) ने एक मल्टीसेंटर नॉन-इन्फीरियॉरिटी आरसीटी में प्रदर्शित किया कि निरंतर इरेक्टर स्पाइनी प्लेन (ईएसपी) ब्लॉक, थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (टीईए) के समान गुणवत्ता वाली रिकवरी प्रदान करता है। वीडियो-असिस्टेड थोराकोस्कोपिक सर्जरी के बाद, पोस्टऑपरेटिव दिन 2 तक QoR-15 द्वारा मापा गया। हालांकि टीईए ने पोस्टऑपरेटिव दिन 0 पर तत्काल दर्द नियंत्रण में थोड़ा बेहतर प्रदर्शन किया, लेकिन यह इससे जुड़ा हुआ था। खुजली और मूत्र कैथीटेराइजेशन की दरें काफी अधिक थींजबकि ईएसपी को अधिक बचाव ओपिओइड की आवश्यकता होती है, लेकिन कैथेटर से संबंधित हस्तक्षेप कम होते हैं। कुल मिलाकर, लेखकों का निष्कर्ष है कि ईएसपी ब्लॉक एक बेहतर विकल्प है। टीईए का एक सरल, कम दुष्प्रभाव वाला विकल्प। वैट्स एनाल्जेसिया के लिए, प्रारंभिक ओपिओइड के मामूली रूप से अधिक उपयोग के बावजूद, समान रिकवरी परिणाम प्राप्त हुए।
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इओचागेन एट अल. (ब्रिटिश जर्नल ऑफ एनेस्थीसिया, 2024) रिपोर्ट करते हैं कि निरंतर इरेक्टर स्पाइनी प्लेन (ईएसपी) ब्लॉक के लिए प्रोग्राम्ड इंटरमिटेंट बोलस (पीआईबी) डिलीवरी से समग्र रिकवरी की गुणवत्ता में सुधार नहीं होता है। थोराकोस्कोपिक सर्जरी के बाद निरंतर इन्फ्यूजन (सीआई) की तुलना में, 24 घंटे में समान QoR-15 स्कोर, आराम और सांस लेने के दौरान दर्द और ओपिओइड की खपत।पीआईबी का संबंध इससे था। ऑपरेशन के बाद मतली और उल्टी होने की संभावना कम होती है। (14% बनाम 41%), लेकिन गतिशीलता, फेफड़ों के कार्य की रिकवरी या अस्पताल में रहने की अवधि में कोई लाभ नहीं दिखा। ये निष्कर्ष बताते हैं कि वैट्स के बाद ईएसपी कैथेटर के लिए, दवा देने के तरीके के बजाय कुल स्थानीय एनेस्थेटिक खुराक यह दर्द निवारक और पुनर्प्राप्ति परिणामों का प्रमुख निर्धारक है।
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