20 मिमी ब्लॉक सुई से 50 एमएल सिरिंज जुड़ी हुई है। ब्लॉक सुई या तो इन-प्लेन या आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण में डाली जाती है। चाहे इन-प्लेन या आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, सुई की नोक को लगातार अल्ट्रासाउंड के साथ देखा जाना चाहिए। इन-प्लेन एप्रोच का लाभ यह है कि आमतौर पर सुई के पूरे शाफ्ट की कल्पना करना संभव है, जबकि आउट-ऑफ-प्लेन एप्रोच के साथ केवल टिप दिखाई दे सकती है। सुई तंत्रिका के निकट लक्षित है। अकेले अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करना, प्रावरणी इलियाका के तहत ऊरु वाहिकाओं और तंत्रिका को कुछ सेंटीमीटर पार्श्व में जानबूझकर सुई को निर्देशित करना संभव है। यदि तंत्रिका उत्तेजना का उपयोग किया जाता है, तो अंत बिंदु के रूप में या तो क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी संकुचन (पटेलर ट्विच) या सार्टोरियस मांसपेशी संकुचन संतोषजनक होता है। रक्त के लिए एक नकारात्मक आकांक्षा परीक्षण के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी के 20 एमएल को 5-एमएल वेतन वृद्धि में इंजेक्ट किया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को वास्तविक समय में ऊरु तंत्रिका के आसपास के हाइपोचोइक समाधान के रूप में देखा जा सकता है, और यदि उचित प्रसार सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक हो तो सुई की नोक को बदल दिया जाता है। आंकड़े 8 और 9 इसके चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन से पहले और बाद में ऊरु तंत्रिका की छवि को चित्रित करें। में चित्र .8, ऊरु संरचनाओं की पहचान ब्लॉक सुई के साथ की जाती है। आकृति 9 ऊरु तंत्रिका के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार को दर्शाता है।

Fig.8 एक इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करते हुए, ब्लॉक सुई के साथ ऊरु संरचनाएं। एफए ऊरु धमनी, एफएन ऊरु तंत्रिका, एफवी ऊरु शिरा

Fig.9 स्थानीय संवेदनाहारी ऊरु संरचनाओं के आसपास फैल गया। एफए ऊरु धमनी, एफएन ऊरु तंत्रिका, एफवी ऊरु शिरा

8. एनाटॉमी:

अंतिम दो काठ की नसें (L4 और L5) लुंबोसैक्रल ट्रंक बनाने के लिए पहली त्रिक तंत्रिका की पूर्वकाल शाखा के साथ विलीन हो जाती हैं। सैक्रल प्लेक्सस लुंबोसैक्रल ट्रंक के पहले तीन सैक्रल नसों के साथ मिलकर बनता है (चित्र .10). जड़ें पार्श्व त्रिकास्थि की पूर्वकाल सतह पर बनती हैं और पिरिफोर्मिस पेशी की उदर सतह पर कटिस्नायुशूल तंत्रिका बन जाती हैं। यह पिरिफोर्मिस पेशी के नीचे बड़े कटिस्नायुशूल के माध्यम से श्रोणि से बाहर निकलता है और फीमर के बड़े ट्रोकेन्टर और पिरिफोर्मिस और ग्लूटस मैक्सिमस के बीच इस्चियाल ट्यूबरोसिटी के बीच उतरता है, और फिर क्वाड्रेटस फेमोरिस और जेमेली मांसपेशियों और ग्लूटस मैक्सिमस के बीच होता है। अधिक दूर से, यह पोपलीटल त्रिकोण में प्रवेश करने से पहले बाइसेप्स फेमोरिस के पूर्वकाल में चलता है। फीमर के निचले तीसरे से पहले एक चर बिंदु पर, यह टिबियल और सामान्य पेरोनियल नसों में विभाजित होता है।

चित्र 10 सैक्रल प्लेक्सस

 

9. तैयारी और स्थिति

पर्याप्त निगरानी और अंतःशिरा पहुंच स्थापित होने के बाद, रोगी को पार्श्व डीक्यूबिटस स्थिति में रखा जाता है, जिसमें ऊपर की ओर अवरुद्ध होना होता है। घुटने को मोड़ा जाता है और पैर को इस तरह रखा जाता है कि पैर की ऐंठन आसानी से देखी जा सके। बोनी लैंडमार्क की पहचान की जाती है, जिसमें ग्रेटर ट्रोकेन्टर और इस्चियल ट्यूबरोसिटी शामिल हैं। कटिस्नायुशूल तंत्रिका एक स्पष्ट खांचे के भीतर स्थित होती है, जिसे अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने से पहले चिह्नित किया जा सकता है। त्वचा कीटाणुशोधन तब किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

10. अल्ट्रासाउंड तकनीक

कटिस्नायुशूल तंत्रिका शरीर में सबसे बड़ी परिधीय तंत्रिका है, जिसकी चौड़ाई इसके मूल में 1 सेमी से अधिक और इसकी सबसे बड़ी चौड़ाई में लगभग 2 सेमी है। सतह स्थलों का उपयोग करके कई अलग-अलग दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है। कटिस्नायुशूल अल्ट्रासाउंड के साथ इमेजिंग के लिए उत्तरदायी है, लेकिन किसी भी आसन्न संवहनी संरचनाओं की कमी और त्वचा के सापेक्ष इसकी गहरी स्थिति के कारण इसे तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण ब्लॉक माना जाता है। इसे या तो एक इन-प्लेन दृष्टिकोण के साथ संपर्क किया जा सकता है (चित्र .11) या एक आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण (चित्र 12).

एक कम आवृत्ति घुमावदार सरणी जांच (2-5 मेगाहर्ट्ज) को प्राथमिकता दी जाती है। अल्ट्रासाउंड प्रोब को फीमर के बड़े ग्रन्थि पर रखा जाता है, और इसकी घुमावदार बोनी छाया को चित्रित किया जाता है। इस्चियाल ट्यूबरोसिटी की घुमावदार बोनी छाया की पहचान करने के लिए जांच को औसत दर्जे का ले जाया जाता है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका इन दो हाइपरेचोइक बोनी छाया के बीच एक गोफन में दिखाई देती है (चित्र .13). यह आमतौर पर एक पच्चर के आकार की हाइपरेचोइक संरचना के रूप में प्रकट होता है जो कि अधिक निकटता से पहचानना आसान होता है, और फिर इन्फ्राग्लुटियल क्षेत्र तक जाता है। अल्ट्रासाउंड मशीन पर लाभ कम करके अक्सर इसकी आसपास की संरचनाओं से इसकी पहचान करना आसान होता है।

Fig.11 कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक, सबग्लूटियल दृष्टिकोण के लिए इन-प्लेन दृष्टिकोण

Fig.12 कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक, सबग्लूटियल दृष्टिकोण के लिए आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण

Fig.13 कटिस्नायुशूल तंत्रिका का अनुप्रस्थ स्कैन (एरोहेड)

साइटिक तंत्रिका की गहराई मुख्य रूप से शरीर की बनावट के अनुसार बदलती रहती है। लक्ष्य तक पहुँचने के लिए, सुई को त्वचा के लगभग लंबवत कोण पर डाला जाता है। इससे इनप्लेन विधि से पूरी सुई शाफ्ट को देखना मुश्किल हो जाता है। इसलिए, आउट-ऑफ-प्लेन विधि का उपयोग किया जाता है, जिसमें केवल सुई का अनुप्रस्थ काट ही दिखाई देता है। ब्लॉक सुई डालने के स्थान पर त्वचा में लिडोकेन इंजेक्ट किया जाता है। सुई की नोक पर लगातार नज़र रखी जाती है। इतनी गहराई में सुई की नोक की इमेजिंग करना मुश्किल हो सकता है, और इसकी स्थिति का अनुमान अक्सर इसके आसपास के ऊतकों की गति और D5W, स्थानीय एनेस्थेटिक या हवा की थोड़ी मात्रा के इंजेक्शन से लगाया जाता है। सुई और तंत्रिका के बीच संपर्क की पुष्टि के लिए विद्युत उत्तेजना का उपयोग किया जा सकता है। साइटिक तंत्रिका के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक के फैलाव के पैटर्न को वास्तविक समय में देखने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करना उपयोगी होता है। इसका उद्देश्य आवश्यकता पड़ने पर सुई की नोक को पुनः स्थापित करना है ताकि तंत्रिका के चारों ओर गोलाकार फैलाव प्राप्त किया जा सके, लेकिन यह लक्ष्य हमेशा प्राप्त नहीं किया जा सकता है, क्योंकि तंत्रिका के चारों ओर सुई को घुमाना तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है।

 

11. पॉपलिटियल फोसा में साइटिक नर्व ब्लॉक

नैदानिक ​​आवेदन

निचले पैर के एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया के लिए पॉप्लिटल फोसा में दूर से कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग किया जाता है। अधिक समीपस्थ कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक के विपरीत, पॉप्लिटियल फोसा ब्लॉक हैमस्ट्रिंग मांसपेशियों के लिए लेग डिस्टल को एनेस्थेटाइज़ करता है, जिससे रोगियों को घुटने के लचीलेपन को बनाए रखने की अनुमति मिलती है।

संज्ञानात्मक सहायता: एनेस्थीसिया डिस्ट्रीब्यूशन विथ ए पॉप्लिटियल साइटिक नर्व ब्लॉक। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।

 

12. एनाटॉमी:

साइटिक तंत्रिका दो अलग-अलग तंत्रिका शाखाओं, टिबियल और कॉमन पेरोनियल तंत्रिकाओं से मिलकर बना एक तंत्रिका समूह है। साइटिक तंत्रिका जांघ में प्रवेश करती है और हैमस्ट्रिंग मांसपेशियों (सेमीमेम्ब्रेनस, सेमीटेंडिनोसस और बाइसेप्स फेमोरिस [लंबे और छोटे सिरे]) के सामने, एडक्टर मैग्नस के पार्श्व में, और पॉपलिटियल धमनी और शिरा के पीछे और पार्श्व में स्थित होती है। पॉपलिटियल क्रीज से आमतौर पर 30 से 120 मिमी ऊपर, साइटिक तंत्रिका टिबियल (मध्य) और कॉमन पेरोनियल (पार्श्व) भागों में विभाजित हो जाती है। टिबियल तंत्रिका, जो दोनों भागों में से बड़ी है, पॉपलिटियल फोसा से लंबवत नीचे उतरती है, जहां दूरस्थ रूप से यह पॉपलिटियल वाहिकाओं के साथ चलती है। इसकी अंतिम शाखाएं मध्य और पार्श्व पाद तंत्रिकाएं हैं। कॉमन पेरोनियल तंत्रिका नीचे की ओर जारी रहती है और फिबुला के सिर और गर्दन के साथ-साथ नीचे उतरती है। इसकी सतही शाखाएँ सतही और गहरी पेरोनियल नसें हैं। चूंकि पैर और टखने की अधिकांश शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं में इस नस के टिबियल और कॉमन पेरोनियल दोनों भाग शामिल होते हैं, इसलिए दोनों तंत्रिका भागों को सुन्न करना आवश्यक है। नस के विभाजित होने से पहले ही उसे सुन्न करने से प्रक्रिया सरल हो जाती है।

अल्ट्रासाउंड इमेजिंग तंत्रिकाओं को विभाजन के अपने सटीक स्तर को निर्धारित करने के लिए पालन करने की अनुमति देता है, प्रक्रिया को पॉप्लिटाल फोसा के ऊपर एक मनमाना दूरी करने की आवश्यकता को हटा देता है। इस प्रकार एक सम्मिलन बिंदु चुना जा सकता है जो त्वचा से तंत्रिका की दूरी को कम करता है। इन-प्लेन और आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण दोनों का उपयोग किया जा सकता है (चित्र 14 और 15).

इस ब्लॉक के लिए एक उच्च आवृत्ति (7-12 मेगाहर्ट्ज) रैखिक सरणी जांच उपयुक्त है। पॉप्लिटियल क्रीज के ऊपर एक अनुप्रस्थ तल में अल्ट्रासाउंड जांच से शुरू करें। कटिस्नायुशूल तंत्रिका को खोजने का सबसे आसान तरीका टिबियल तंत्रिका का पालन करना है। पॉप्लिटियल क्रीज पर पॉप्लिटियल धमनी का पता लगाएँ। टिबियल तंत्रिका पार्श्व और उसके पीछे पाई जाएगी, एक हाइपरेचोइक संरचना के रूप में। इस हाइपरेचोइक संरचना का पालन करें जब तक कि यह पेरोनियल तंत्रिका द्वारा पॉप्लिटियल फोसा में समीपस्थ न हो जाए। कटिस्नायुशूल को बाइसेप्स फेमोरिस और सेमिटेन्डिनोसस मांसपेशियों के लिए गहरे और औसत दर्जे का और पोपलीटल धमनी के लिए सतही और पार्श्व देखकर सीधे पॉप्लिटियल फोसा के ऊपर पाया जा सकता है। (चित्र 16).

Fig.14 पॉप्लिटियल नर्व ब्लॉक के लिए इन-प्लेन अप्रोच

Fig.15 पोपलीटल तंत्रिका ब्लॉक के लिए आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण

Fig.16 पोपलीटल क्षेत्र का अनुप्रस्थ खंड। पीए पॉप्लिटियल आर्टरी, बीएफ बाइसेप्स फेमोरिस मसल, टीएन पॉप्लिटियल नर्व, एसएम सेमिमेम-ब्रानोसस मसल, पीवी पॉप्लिटियल वेन

तंत्रिका दृश्यता को बढ़ाने के लिए अक्सर अल्ट्रासाउंड जांच को कोण से मोड़ना उपयोगी होता है। यदि तंत्रिका दृश्य मुश्किल है, तो रोगी को प्लांटरफ्लेक्स और पैर को डॉर्सिफ्लेक्स करने के लिए कहा जाता है। यह पैर की गति के दौरान टिबियल और पेरोनियल घटकों को स्थानांतरित करने का कारण बनता है, जिसे "सीसॉ साइन" कहा जाता है।

एक बार पोपलीटल फोसा में कटिस्नायुशूल तंत्रिका की पहचान हो जाने के बाद, ब्लॉक सुई के सम्मिलन के वांछित बिंदु पर त्वचा को लिडोकेन के साथ घुसपैठ कर दिया जाता है। आउट-ऑफ़-प्लेन तकनीक का आमतौर पर उपयोग किया जाता है, क्योंकि यह रोगी के लिए सरल और कम असुविधाजनक है, लेकिन यह पूरे सुई शाफ्ट के दृश्य की अनुमति नहीं देता है।

ब्लॉक सुई डाली जाती है और कटिस्नायुशूल तंत्रिका के बगल में निर्देशित की जाती है। एक बार सुई की नोक तंत्रिका से सटे होने के बाद, एक मांसपेशी संकुचन को प्राप्त किया जा सकता है, यदि पसंद किया जाता है, तो धीरे-धीरे तंत्रिका उत्तेजक प्रवाह को तब तक बढ़ाकर जब तक कि एक चिकोटी दिखाई न दे (आमतौर पर 0.5 mA से कम)। रक्त के लिए नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी को वृद्धिशील रूप से इंजेक्ट किया जाता है। स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार की जांच करना और यह सुनिश्चित करना महत्वपूर्ण है कि प्रसार तंत्रिका को घेरे हुए देखा जाता है। तंत्रिका के दोनों तरफ पर्याप्त फैलाव सुनिश्चित करने के लिए सुई की स्थिति बदलने की आवश्यकता हो सकती है (चित्र .17).

Fig.17 स्थानीय संवेदनाहारी (तारांकन) के इंजेक्शन के बाद पॉप्लिटेल तंत्रिका का दृश्य

16. एनाटॉमी:

काठ का जाल L1, L2, L3 और L4 के भाग के पूर्वकाल विभाजनों से बनता है (चित्र .18). L1 रूट अक्सर T12 से एक शाखा प्राप्त करता है। काठ का जाल सबसे अधिक psoas प्रमुख पेशी के पीछे के एक तिहाई हिस्से में स्थित होता है, जो काठ कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के पूर्वकाल में होता है। लंबर प्लेक्सस की प्रमुख शाखाएं जेनिटोफेमोरल नर्व, जांघ की लेटरल कटनीस फेमोरल नर्व और फेमोरल और ऑबट्यूरेटर नर्व हैं।

Fig.18 काठ जाल

 

17. तैयारी और स्थिति

रोगी को लेटरल डिकुबिटस पोजीशन में रखा जाता है, जिसमें ऊपर की ओर अवरुद्ध होने वाला पक्ष होता है। पैर को इस तरह रखा जाना चाहिए कि चतुर्भुज पेशी के संकुचन दिखाई दे रहे हों। गैर-इनवेसिव मॉनिटर लागू किए जाते हैं और अंतःशिरा पहुंच प्राप्त की जाती है। अंतःशिरा शामक एजेंटों और ऑक्सीजन थेरेपी को आवश्यकतानुसार प्रशासित किया जाता है। अन्य तकनीकों की तुलना में लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए आमतौर पर अधिक बेहोश करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि ब्लॉक सुई को कई मांसपेशी विमानों से गुजरना पड़ता है। त्वचा कीटाणुशोधन किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

18. अल्ट्रासाउंड तकनीक

इसे एक उन्नत तकनीक माना जाता है क्योंकि त्वचा से लक्ष्य की गहराई और ब्लॉक के प्रदर्शन के रूप में रीयल-टाइम इमेजिंग करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने की तकनीकी कठिनाई होती है।

लक्ष्य सुई को L3/4 के स्तर पर पैरास्पाइनल क्षेत्र में रखना है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग सही कशेरुक स्तर की पुष्टि करने और प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत सुई की नोक को निर्देशित करने के लिए किया जा सकता है। एक कम-आवृत्ति (2-5 मेगाहर्ट्ज) घुमावदार सरणी जांच का उपयोग किया जाता है। इसे पैरामेडियन अनुदैर्ध्य स्थिति में रखा गया है (चित्र .19). अच्छी-गुणवत्ता वाली छवियां प्राप्त करने के लिए दृढ़ दबाव की आवश्यकता होती है। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की पहचान L3/4 अंतरिक्ष में अनुदैर्ध्य तल में रहकर मध्य रेखा में स्पिनस प्रक्रियाओं से बाद में अल्ट्रासाउंड जांच को स्थानांतरित करके की जाती है। मिडलाइन से जा रहे हैं और जांच को बाद में ले जा रहे हैं, आर्टिकुलर प्रक्रियाएं देखी जाती हैं, साथ ही एक निरंतर "सॉटूथ" हाइपरेचोइक लाइन बनाने वाले पहलुओं की बेहतर और निम्न आर्टिकुलर प्रक्रियाओं के साथ। जैसा कि जांच को आगे की ओर ले जाया जाता है, अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं देखी जाती हैं, उनके बीच पेसो पेशी पड़ी होती है। छवि एक "त्रिशूल" की है (चित्र .20), अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के कारण बोनी छाया और बीच में पसोआस पेशी होती है।

Fig.19 अल्ट्रासाउंड-निर्देशित लम्बर प्लेक्सस ब्लॉक के लिए पोजिशनिंग

चित्र 20 घुमावदार ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके L3-L4 क्षेत्र का पैरावेर्टेब्रल स्कैन। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया

इस बिंदु पर, अल्ट्रासाउंड जांच आमतौर पर मिडलाइन से 3-5 सेमी दूर होती है। काठ का जाल आमतौर पर प्रत्यक्ष रूप से नहीं देखा जाता है, लेकिन psoas पेशी के पीछे के तीसरे भाग में स्थित होता है (यानी, अल्ट्रासाउंड जांच के साथ देखी जाने वाली psoas पेशी का निकटतम तीसरा)। अल्ट्रासाउंड मशीन के कैलीपर फ़ंक्शन का उपयोग करके त्वचा से psoas मांसपेशी तक की दूरी को मापा जा सकता है। यह सुई डालने से पहले काठ का जाल की गहराई का अनुमान देता है। ध्यान दें कि पेरिटोनियल कैविटी, बड़ी वाहिकाएं, और गुर्दा पेसोआस पेशी के पूर्वकाल में स्थित है (इस अल्ट्रासाउंड दृश्य में त्वचा से और दूर)। इस प्रकार सुई की नोक लगाने की देखभाल हर समय बनाए रखी जानी चाहिए।

प्लेक्सस की गहराई अक्सर त्वचा की सतह से 50 और 100 मिमी के बीच होती है। इन-प्लेन या आउट-ऑफ़-प्लेन तकनीक का उपयोग किया जा सकता है। यदि इन-प्लेन एप्रोच का उपयोग किया जाता है, तो सम्मिलन के लिए सामान्य दिशा कॉडड से सेफलाड तक होती है। आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण के लिए, ब्लॉक सुई के लिए साइट अल्ट्रासाउंड जांच के औसत दर्जे की तरफ है (जो इसकी अनुदैर्ध्य स्थिति में बनी हुई है)। सुई को जांच के केंद्र में रखा जाना चाहिए, थोड़ा पार्श्व दिशा में निर्देशित किया जाना चाहिए ताकि इसके रास्ते में यह सीधे अल्ट्रासाउंड बीम के नीचे आ जाए। ड्यूरल कफ में सम्मिलन से बचने के लिए एक औसत दर्जे से पार्श्व दिशा में सुई को आगे बढ़ाना भी पसंद किया जाता है, जो बाद में तंत्रिका फोरैमिना से आगे बढ़ सकता है। लिडोकेन उस बिंदु पर त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक में घुसपैठ कर लेता है जहां ब्लॉक सुई डाली जानी है। सुई वास्तविक समय में देखी जाती है और psoas मांसपेशी बल्क के पीछे के तीसरे भाग की ओर लक्षित होती है। लम्बर प्लेक्सस से निकटता की पुष्टि करने के लिए आमतौर पर विद्युत उत्तेजना का उपयोग किया जाता है। लक्ष्य चतुर्भुज पेशी संकुचन प्रकाश में लाना है। सुई की नोक की स्थिति से संतुष्ट होने पर, स्थानीय एनेस्थेटिक को वृद्धिशील रूप से इंजेक्ट किया जाता है (रक्त या सीएसएफ की निगरानी के लिए लगातार आकांक्षा के साथ), और इसका प्रसार देखा जाता है, जो कि पेसोआस मांसपेशी थोक में द्रव और ऊतक विस्तार की तलाश में है।

 

19. ऑब्ट्यूरेटर नर्व ब्लॉक

नैदानिक ​​आवेदन

प्रसूति तंत्रिका कूल्हे और घुटने के जोड़ों में कलात्मक शाखाएं भेजती है और घुटने के औसत दर्जे के पहलू पर एक अपेक्षाकृत छोटे त्वचीय क्षेत्र में प्रवेश करती है। प्रसूति तंत्रिका भी जांघ के औसत दर्जे का पहलू पर योजक की मांसपेशियों की आपूर्ति करती है। "3-इन -1" तकनीक का उपयोग करके प्रसूति तंत्रिका का ब्लॉक अविश्वसनीय है, और अल्ट्रासोनोग्राफी फिर से प्रत्यक्ष दृश्य और बाद में उस तंत्रिका के प्रभावी ब्लॉक के लिए एक उत्कृष्ट अवसर प्रदान करता है।

 

20. एनाटॉमी:

L2-4 वेंट्रल रेमी के पूर्वकाल विभाजन इस तंत्रिका का निर्माण करते हैं। यह psoas प्रमुख पेशी की औसत दर्जे की सीमा से श्रोणि की ओर उतरता है और प्रसूति नहर के माध्यम से यात्रा करता है। एक बार जब यह द्वारक नहर से निकलता है, तो यह जांघ के औसत दर्जे का पहलू में प्रवेश करता है और पूर्वकाल और पीछे के विभाजनों में विभाजित होता है, जो पूर्वकाल और योजक ब्रेविस के पीछे चलता है। पूर्वकाल विभाजन योजक ब्रेविस और लॉन्गस की आपूर्ति करता है, और पश्च भाग घुटने के जोड़ और योजक मैग्नस की आपूर्ति करता है।

संज्ञानात्मक सहायता: प्रसूति तंत्रिका की शारीरिक रचना।

 

21. तैयारी और स्थिति

गैर-इनवेसिव मॉनिटर लागू किए जाते हैं और अंतःशिरा पहुंच प्राप्त की जाती है। अंतःशिरा शामक एजेंटों और ऑक्सीजन थेरेपी को आवश्यकतानुसार प्रशासित किया जाता है। कमर को अवरुद्ध करने के लिए किनारे पर उजागर किया गया है। कूल्हे का थोड़ा सा अपहरण और जांघ का बाहरी घुमाव जांच प्लेसमेंट और छवि अनुकूलन में सुधार करने में मदद करता है। त्वचा कीटाणुशोधन तब किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

22. अल्ट्रासाउंड तकनीक

इस ब्लॉक के लिए एक उच्च आवृत्ति (7-12 मेगाहर्ट्ज) रैखिक सरणी जांच उपयुक्त है। ऊरु धमनी और शिरा को देखने के लिए, वंक्षण लिगामेंट के ठीक नीचे अल्ट्रासोनोग्राफी की जाती है। जांच को अपनी क्षैतिज स्थिति को बनाए रखते हुए, औसत दर्जे का और थोड़ा दुम हिलाना चाहिए (अंजीर। 21). प्रसूति तंत्रिका पेक्टिनस, योजक लॉन्गस और लघु योजक ब्रेविस मांसपेशियों के बीच स्थित है। प्रसूति तंत्रिका की पूर्वकाल शाखा पेक्टिनस, योजक लॉन्गस और योजक ब्रेविस मांसपेशियों के बीच एक फेशियल परत में होती है। पश्च शाखा योजक ब्रेविस और योजक मैग्नस मांसपेशियों के बीच स्थित है।

बाद में जाकर, पेक्टिनस की पहचान की जाती है, और फिर योजक मांसपेशियों। प्रसूति तंत्रिका की पूर्वकाल शाखा योजक लॉन्गस और (गहरी) योजक ब्रेविस के बीच पाई जा सकती है। पीछे की शाखा योजक ब्रेविस और (गहरी) योजक मैग्नस मांसपेशियों के बीच पाई जाती है। दोनों ही मामलों में (पूर्वकाल और पश्च), प्रसूति तंत्रिका को अक्सर हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है, हालांकि कभी-कभी केवल फेसिअल विमानों को ही अलग किया जा सकता है (चित्र .22).

Fig.21 प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए विमान में दृष्टिकोण

Fig.22 ऊपरी जांघ के मध्य पहलू की अनुप्रस्थ छवि, योजक लांगस, ब्रेविस और मैग्नस मांसपेशियों को दिखाती है

इन-प्लेन या आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। यह एक अल्ट्रासाउंड छवि प्राप्त करने के लिए उपयोगी है जहां दोनों शाखाएं दिखाई दे रही हैं, और फिर एक सुई सम्मिलन बिंदु चुनें जिससे तंत्रिका की दोनों शाखाएं अवरुद्ध हो सकती हैं। इस बिंदु पर त्वचा को लिडोकेन के साथ घुसपैठ किया जाता है। जब ब्लॉक नीडल टिप फेसिअल प्लेन के बीच सही साइट पर स्थित होती है, तो लोकल एनेस्थेटिक सॉल्यूशन इंजेक्ट किया जाता है। स्थानीय एनेस्थेटिक को इंटरमस्क्यूलर फेशियल विमानों के विस्तार के कारण और तंत्रिका को घेरने के लिए देखा जाना चाहिए (यदि दिखाई दे रहा है)।

ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका के स्थान का पता लगाने में सहायता के लिए, एडक्टर मांसपेशियों में संकुचन उत्पन्न करने हेतु कम धारा वाली तंत्रिका उत्तेजना का उपयोग किया जा सकता है। तंत्रिका उत्तेजना के बिना और ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका की शाखाओं की सटीक पहचान किए बिना भी ब्लॉक करना संभव है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करते समय महत्वपूर्ण चरण हैं मांसपेशियों की परतों की सही पहचान और उपयुक्त अंतरास्थि तलों में स्थानीय एनेस्थेटिक का जमाव।

 

23. लेटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व ब्लॉक

नैदानिक ​​आवेदन

लैटरल फेमोरल क्यूटेनियस नर्व (LFCN) जांघ के पार्श्व भाग को संवेदी तंत्रिका आपूर्ति प्रदान करती है। वृद्ध रोगियों में फेमोरल नेक सर्जरी के दौरान दर्द निवारण के लिए LFCN ब्लॉक का उपयोग किया जा सकता है। इसका उपयोग मेराल्जिया पैरेस्थेटिका के निदान और प्रबंधन के लिए भी किया जा सकता है, जो तंत्रिका के दबने (अक्सर इलियाक क्रेस्ट के ऊपर वसा की परतों द्वारा) के कारण होने वाला एक दीर्घकालिक दर्द सिंड्रोम है। LFCN का मार्ग अत्यधिक परिवर्तनशील होता है, इसलिए इस तंत्रिका को ब्लॉक करने में सफलता दर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ बिना किसी मार्गदर्शन के किए जाने वाले तरीकों की तुलना में कहीं अधिक होती है।

 

24. एनाटॉमी:

एलएफसीएन एल2/3 के पृष्ठीय विभाजनों से उत्पन्न होने वाली एक शुद्ध संवेदी तंत्रिका है। psoas प्रमुख पेशी की पार्श्व सीमा से उभरने के बाद, यह एक अत्यधिक परिवर्तनशील पथ का अनुसरण करता है: यह पूर्वकाल श्रेष्ठ इलियाक रीढ़ (ASIS) से अवर या श्रेष्ठ हो सकता है (चित्र .23यदि यह एएसआईएस के मध्य से होकर गुजरता है, तो यह उससे 1 सेमी से कम या 7 सेमी से अधिक दूर हो सकता है। यह फेशिया लाटा और फेशिया इलियाका के बीच स्थित होता है। यह इनगुइनल लिगामेंट के नीचे से गुजरता है और एएसआईएस के नीचे अलग-अलग दूरी (2 से 11 सेमी के बीच) पर सार्टोरियस मांसपेशी की पार्श्व सीमा को पार करता है, जहां यह अग्र और ऊपरी शाखाओं में विभाजित हो जाता है।

संज्ञानात्मक सहायता: पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका की शारीरिक रचना।

Fig.23 जांघ के पार्श्व ऊरु त्वचीय तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए इन-प्लेन दृष्टिकोण

 

25. तैयारी और स्थिति

रोगी को पैर के साथ तटस्थ स्थिति में लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। गैर-इनवेसिव मॉनिटर लागू किए जाते हैं और अंतःशिरा पहुंच प्राप्त की जाती है। ग्रोइन उजागर हो गया है और ASIS चिह्नित है। अंतःशिरा शामक एजेंटों और ऑक्सीजन थेरेपी को आवश्यकतानुसार प्रशासित किया जाता है। त्वचा कीटाणुशोधन तब एएसआईएस/ग्रोइन क्षेत्र पर किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

26. अल्ट्रासाउंड तकनीक

इस सतही तकनीक के लिए, 7-12 मेगाहर्ट्ज उच्च-आवृत्ति रैखिक ऐरे प्रोब को एएसआईएस के ठीक मध्य में, इनगुइनल लिगामेंट के साथ रखा जाता है, और प्रोब का पार्श्व सिरा एएसआईएस पर होता है। अल्ट्रासाउंड छवि पर एएसआईएस एक अस्थि छाया बनाता है। अल्ट्रासाउंड प्रोब को इस बिंदु से मध्य और नीचे की ओर ले जाया जाता है। समतल में या समतल से बाहर की ओर दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है। फेशिया लाटा, फेशिया इलियाका और सार्टोरियस मांसपेशी की पहचान की जाती है। तंत्रिका को सार्टोरियस मांसपेशी के ऊपर फेशिया के बीच पाई जाने वाली एक छोटी, हाइपोइकोइक संरचना के रूप में पहचाना जाता है। चूंकि यह एक सतही संरचना है, इसलिए समतल में दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है, जिसमें दृष्टिकोण का कोण उथला होता है। त्वचा में लिडोकेन का इंजेक्शन लगाया जाता है, और ब्लॉक सुई को एएसआईएस के ठीक मध्य और नीचे वांछित त्वचा तल तक पहुंचने के लिए डाला जाता है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके, स्थानीय एनेस्थेटिक की बहुत कम खुराक के साथ एलएफसीएन को ब्लॉक किया जा सकता है; साहित्य में यह बताया गया है कि मात्र 0.3 मिलीलीटर लिडोकेन से भी अवरोध उत्पन्न हो सकता है।

 

27. सैफेनस नर्व ब्लॉक

नैदानिक ​​आवेदन

सैफेनस तंत्रिका, फीमोरल तंत्रिका की एक संवेदी शाखा है। यह घुटने के ऊपर से लेकर पैर तक निचले अंग के मध्य, अग्रमध्य और पश्चमध्य भागों की त्वचा को तंत्रिका आपूर्ति करती है। सैफेनस तंत्रिका को ब्लॉक करने से निचले पैर के अग्रमध्य भाग, टखने और पैर में सुन्नता और दर्द निवारण होता है, लेकिन क्वाड्रिसेप्स मांसपेशी में कमजोरी नहीं आती। निचले पैर में पूर्ण सुन्नता और दर्द निवारण के लिए इसे आमतौर पर साइटिक तंत्रिका ब्लॉक के साथ प्रयोग किया जाता है। इसके छोटे आकार और मोटर घटक की कमी के कारण पारंपरिक तंत्रिका स्थान निर्धारण तकनीकों से इसका पता लगाना मुश्किल होता है, इसलिए अल्ट्रासाउंड से इस तंत्रिका को ब्लॉक करने की सफलता दर बढ़ जाती है।

संज्ञानात्मक सहायता: योजक नहर में सैफेनस तंत्रिका ब्लॉक का संज्ञाहरण वितरण। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।

 

28. एनाटॉमी:

सैफेनस तंत्रिका ऊरु तंत्रिका की एक टर्मिनल शाखा है, जो ऊरु नहर को ऊरु त्रिकोण में समीपस्थ रूप से छोड़ती है, योजक नहर के भीतर उतरती है, और सतही ऊरु धमनी के साथ सार्टोरियस पेशी के लिए गहरी रहती है (चित्र .24यह तंत्रिका प्रारंभ में फीमोरल धमनी के पार्श्व में स्थित होती है और फिर एडक्टर मैग्नस मांसपेशी के दूरस्थ सिरे पर धमनी के अधिक मध्य और ऊपरी भाग में आ जाती है। यह एक संवेदी तंत्रिका है, जो पिंडली, टखने, पैर और अंगूठे के मध्य भाग को कवर करती है।

चित्र 24 जांघ का अनुप्रस्थ काट सैफेनस तंत्रिका की स्थिति को दर्शाता है

 

29. तैयारी और स्थिति

रोगी पीठ के बल लेटने की स्थिति में होता है, जिसमें पैर थोड़ा बाहर की ओर घूमता है और घुटने मुड़े हुए होते हैं। गैर-इनवेसिव मॉनिटर लागू किए जाते हैं और अंतःशिरा पहुंच प्राप्त की जाती है। अंतःशिरा शामक एजेंटों और ऑक्सीजन थेरेपी को आवश्यकतानुसार प्रशासित किया जाता है। जांघ का औसत दर्जे का पहलू घुटने के नीचे उजागर होता है। त्वचा कीटाणुशोधन तब यहां किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

30. अल्ट्रासाउंड तकनीक

मध्य से बाहर की जांघ में, सैफेनस तंत्रिका को आसानी से संपर्क किया जा सकता है। इन-प्लेन एप्रोच से तंत्रिका को अवरुद्ध किया जा सकता है (चित्र .25) या एक आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण। एक उच्च आवृत्ति (7-12 मेगाहर्ट्ज) रैखिक अल्ट्रासाउंड को अनुदैर्ध्य अक्ष के अनुप्रस्थ रखा जाता है और जांघ के औसत दर्जे के पहलू को स्कैन करने के लिए उपयोग किया जाता है। सैफेनस तंत्रिका को अक्सर कल्पना करना मुश्किल होता है, लेकिन सार्टोरियस पेशी और वाहिकाओं से इसका संबंध अपेक्षाकृत स्थिर होता है। मध्य-जांघ क्षेत्र (पटेला से लगभग 15 सेमी समीपस्थ) के औसत दर्जे की ओर, सार्टोरियस मांसपेशी और ऊरु धमनी की पहचान की जाती है। सैफेनस तंत्रिका सार्टोरियस पेशी के नीचे की स्थिति में होती है। अल्ट्रासाउंड जांच को इस बिंदु से जांघ की लंबी धुरी के साथ दुम की दिशा में ले जाया जाता है जब तक कि ऊरु धमनी को जांघ के पीछे के पहलू की ओर "डाइविंग" गहराई से नहीं देखा जाता है, जहां यह पॉप्लिटियल धमनी बन जाती है। यह क्षेत्र "एडक्टर अंतराल" है। यहां से, अल्ट्रासाउंड प्रोब को 2-3 सेमी समीपस्थ रूप से डिस्टल एडिक्टर कैनाल में लाया जाता है, और इस स्तर पर सफेनस तंत्रिका अवरुद्ध हो जाती है (चित्र .26).

Fig.25 योजक नहर के स्तर पर saphenous तंत्रिका ब्लॉक के लिए इन-प्लेन दृष्टिकोण

Fig.26 सैफेनस नर्व (N) और सार्टोरियस मसल (SART) को दिखाते हुए अनुप्रस्थ दृश्य। एफए ऊरु धमनी

ध्यान दें कि सफेनस तंत्रिका का व्यास व्यापक रूप से भिन्न होता है। इसका उद्देश्य सार्टोरियस में सुई को गहराई तक डालना और स्थानीय एनेस्थेटिक मेडियल को धमनी में जमा करना है। जांघ में अधिक दूर, पोपलीटल क्रीज के समीपस्थ 5-7 सेमी, सफेनस तंत्रिका ऊरु धमनी की अवरोही शाखा के लिए सतही होती है, सार्टोरियस पेशी के लिए गहरी होती है, और विशाल मेडियालिस पेशी के पीछे होती है।

अधिक दूरस्थ रूप से, सैफेनस तंत्रिका चमड़े के नीचे की सफेनस नस में शामिल होने के लिए सार्टोरियस और ग्रैसिलिस टेंडन के बीच प्रावरणी लता को छेदती है। टिबियल ट्यूबरोसिटी के स्तर पर शिरापरक तंत्रिका पोस्टेरोमेडियल है, हालांकि अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके कल्पना करना मुश्किल है। उच्च आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर जांच के साथ हल्के दबाव का उपयोग करके स्थानीय संवेदनाहारी का अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पैरावेनस इंजेक्शन इस स्तर पर आसानी से किया जाता है।

 

31. एंकल ब्लॉक

नैदानिक ​​आवेदन

एंकल ब्लॉक का उपयोग एनेस्थीसिया और पैर के एनाल्जेसिया (मिडफुट और फोरफुट) के लिए किया जा सकता है। इसका उपयोग डायग्नोस्टिक और चिकित्सीय उद्देश्यों के लिए स्पास्टिक टैलिप्स इक्विनोवारस और सहानुभूतिपूर्ण रूप से मध्यस्थता वाले दर्द के साथ किया जा सकता है। यह पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए उपयोगी है, क्योंकि यह पैर के मोटर ब्लॉक का कारण नहीं बनता है; सर्जरी के तुरंत बाद मरीज बैसाखी के सहारे चल-फिर सकते हैं, जिससे जल्दी घर जाने में आसानी होती है।

 

32. एनाटॉमी:

पांच परिधीय नसें पैर क्षेत्र को संक्रमित करती हैं (चित्र 27):

• सैफेनस तंत्रिका, ऊरु तंत्रिका की एक टर्मिनल शाखा, पैर के मध्य भाग की आपूर्ति करती है। कटिस्नायुशूल तंत्रिका की शाखाएं पैर के शेष भाग को संक्रमित करती हैं।

• सुरल तंत्रिका पैर के पार्श्व पहलू को संक्रमित करती है। यह टिबियल और संचार सतही पेरोनियल शाखाओं से बनता है।

• पोस्टीरियर टिबिअल नर्व गहरी प्लांटर संरचनाओं, मांसपेशियों और पैर के तलवे की आपूर्ति करती है।

• सतही पेरोनियल तंत्रिका पैर के पृष्ठीय पहलू को संक्रमित करती है।

• गहरी पेरोनियल तंत्रिका गहरी पृष्ठीय संरचनाओं और पहली और दूसरी पैर की उंगलियों के बीच वेब स्पेस की आपूर्ति करती है।

Fig.27 टखने को तंत्रिका आपूर्ति

मैलेओली के स्तर पर सैफेनस, सतही पेरोनियल और सुरल नसें चमड़े के नीचे स्थित होती हैं। पोस्टीरियर टिबियल नर्व और डीप पेरोनियल नर्व टिश्यू में अधिक गहराई तक होती हैं: टिबियल नर्व फ्लेक्सर रेटिनकुलम के नीचे होती है, और डीप पेरोनियल नर्व एक्स्टेंसर रेटिनकुलम के नीचे होती है। पोस्टीरियर टिबियल नर्व पोस्टीरियर टिबियल धमनी के साथ औसत दर्जे का मैलेलेलस के पीछे से गुजरती है। गहरी पेरोनियल तंत्रिका पैर के पृष्ठीय पर पृष्ठीय पेडिस धमनी के साथ यात्रा करने के लिए अधिक सतही रूप से उभरने से पहले फ्लेक्सर रेटिनकुलम के नीचे पूर्वकाल टिबियल धमनी के पार्श्व से गुजरती है।

प्रत्येक तंत्रिका द्वारा आपूर्ति किए गए पैर के सटीक क्षेत्र आबादी में महत्वपूर्ण रूप से भिन्न होते हैं। इस प्रकार सर्जिकल प्रक्रियाओं के लिए जिसमें एक टूर्निकेट की आवश्यकता होती है, सभी पांच तंत्रिकाओं के अवरोध की आवश्यकता होती है।

संज्ञानात्मक सहायता: एंकल ब्लॉक का संवेदी वितरण।

 

33. तैयारी और स्थिति

रोगी को सुला दिया जाता है। गैर-इनवेसिव मॉनिटर लागू किए जाते हैं और अंतःशिरा पहुंच प्राप्त की जाती है। अंतःशिरा शामक एजेंटों और ऑक्सीजन थेरेपी को आवश्यकतानुसार प्रशासित किया जाता है। पैर को एक तकिया (या इसी तरह) से ऊपर उठाया जाता है जैसे कि टखने के पूर्वकाल और औसत दर्जे का पहलू सुलभ हो। त्वचा कीटाणुशोधन तब किया जाता है और एक बाँझ तकनीक देखी जाती है।

 

34. अल्ट्रासाउंड तकनीक

सुपरफिशियल पेरोनियल, सैफेनस और सुरल नर्व्स का ब्लॉक

परंपरागत रूप से, सतही पेरोनियल, सैफेनस और सुरल नसों को ब्लॉक करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किए बिना सबक्यूटेनियस रूप से इन्फिल्ट्रेशन किया जाता है। इसमें टखने के अग्र भाग पर, मैलियोली के ठीक समीप, 10 से 15 मिलीलीटर स्थानीय एनेस्थेटिक घोल का गोलाकार सबक्यूटेनियस इंजेक्शन लगाया जाता है। हालांकि, सुरल नस का पता लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने वाली एक नई तकनीक का वर्णन साहित्य में किया गया है। इसमें टूर्निकेट लगाकर और लेटरल मैलियोलस से 1 सेंटीमीटर समीप फैली हुई लेसर सैफेनस नस को देखकर यह प्रक्रिया की जाती है। सुरल नस की पहचान करने का कोई प्रयास नहीं किया जाता है, और परिधीय पेरीवास्कुलर फैलाव प्राप्त करने के लिए आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करके स्थानीय एनेस्थेटिक डाला जाता है (आमतौर पर 5 मिलीलीटर से कम स्थानीय एनेस्थेटिक के साथ यह प्राप्त हो जाता है)।

अल्ट्रासाउंड पोस्टीरियर टिबियल और डीप पेरोनियल नर्व्स को ब्लॉक करने में भी मदद करता है, ये दो डीप नर्व्स हैं जो पैर को सप्लाई करती हैं।

 

35. पश्चवर्ती टिबियल तंत्रिका का अवरोध

एक 7-12 मेगाहर्ट्ज रैखिक सरणी अल्ट्रासाउंड जांच का उपयोग किया जाता है, क्योंकि संरचनाएं आमतौर पर त्वचा के 2-3 सेमी के भीतर होती हैं। यदि अल्ट्रासाउंड मशीन पर मौजूद है, तो इस ब्लॉक के लिए 10-15 मेगाहर्ट्ज "हॉकी स्टिक" अल्ट्रासाउंड जांच का भी उपयोग किया जा सकता है। अनुप्रस्थ तल में जांच को तुरंत बेहतर और औसत दर्जे का मैलेलेलस से थोड़ा पीछे रखा जाता है। औसत दर्जे का मैलेलेलस की बोनी मील का पत्थर आसानी से हाइपरेचोइक, वक्रीय छाया के रूप में पहचाना जाता है। टिबियल धमनी स्पंदन और हाइपरेचोइक टिबियल तंत्रिका को औसत दर्जे का मैलेलेलस के पीछे और सतही देखा जाता है। संरचनाओं का क्रम (औसत दर्जे का मैलेलेलस से पीछे की ओर जाता हुआ देखा गया) कण्डरा है, फिर धमनी, और फिर तंत्रिका ("टैन")।

इन-प्लेन या आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है (चित्र 28 और 29). एक इन-प्लेन दृष्टिकोण का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, और स्थानीय संवेदनाहारी के सम्मिलन से पहले यदि आवश्यक हो तो स्थिति की पुष्टि करने के लिए तंत्रिका उत्तेजना का उपयोग किया जा सकता है। तंत्रिका के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी के परिधीय प्रसार की पुष्टि करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जा सकता है; इस पद्धति के उपयोग के लिए 5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी पर्याप्त है।

Fig.28 पोस्टीरियर टिबिअल नर्व को ब्लॉक करने के लिए इन-प्लेन अप्रोच

Fig.29 पश्च टिबियल तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण

 

36. डीप पेरोनियल तंत्रिका का अवरोध

अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके गहरी पेरोनियल तंत्रिका की आसानी से कल्पना नहीं की जाती है। इस प्रकार आमतौर पर पृष्ठीय पेडिस धमनी का पता लगाकर इसकी स्थिति का अनुमान लगाया जाता है। अल्ट्रासाउंड प्रोब को इंटरमेलिओलर लाइन पर पैर के पृष्ठ भाग पर रखा जाता है। पृष्ठीय पेडिस धड़कन की पहचान की जाती है, और कभी-कभी गहरी पेरोनियल तंत्रिका को धमनी के पार्श्व, हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है।

पृष्ठीय पैर आकार में उत्तल है, और तंत्रिका सतही स्थान पर है, जिससे इस ब्लॉक के लिए इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करना मुश्किल हो जाता है। इस प्रकार सुई सम्मिलन के लिए आमतौर पर आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता है। एक बार इसकी पहचान हो जाने के बाद, गहरी पेरोनियल तंत्रिका के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के 2-3 एमएल जमा हो जाते हैं। यदि तंत्रिका दिखाई नहीं देती है, तो स्थानीय संवेदनाहारी को पृष्ठीय पेडिस धमनी में पार्श्व में जमा किया जा सकता है।

संज्ञानात्मक सहायता: डीप पेरोनियल नर्व ब्लॉक; प्लेन में सुई डालने और लोकल एनेस्थेटिक स्प्रेड (नीला) के साथ रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी। टीए, टिबियलिस पूर्वकाल पेशी; एटीए, पूर्वकाल टिबियल धमनी; डीपीएन, गहरी पेरोनियल तंत्रिका; ईएचएल, एक्सटेंसर हॉल्यूसिस लॉन्गस; EDL, एक्स्टेंसर डिजिटोरम लॉन्गस।

 

37. समीपस्थ सतही पेरोनियल तंत्रिका का अवरोध

हाल ही में, सतही पेरोनियल तंत्रिका के अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक नए दृष्टिकोण का वर्णन किया गया है। रोगी को पीठ के बल लिटाकर, घुटने से पैर को मोड़ा जाता है। उच्च आवृत्ति (7-12 मेगाहर्ट्ज) रैखिक ऐरे अल्ट्रासाउंड प्रोब का उपयोग करके, घुटने के स्तर पर, फिबुला के शीर्ष के चारों ओर लिपटी हुई सामान्य पेरोनियल तंत्रिका को देखा जाता है। तंत्रिका का अनुसरण दूरस्थ रूप से तब तक किया जाता है जब तक कि यह गहरी और सतही शाखाओं में विभाजित नहीं हो जाती। सतही पेरोनियल तंत्रिका को पार्श्व में पेरोनियस ब्रेविस मांसपेशी और मध्य में एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस मांसपेशी के बीच प्रावरणी तल के साथ स्थित देखा जा सकता है। 22 जी कुंद सुई का उपयोग करके एक इन-प्लेन तकनीक का प्रयोग करके 5 एमएल स्थानीय एनेस्थेटिक घोल डाला जाता है।अंजीर। 30 और 31).

Fig.30 समीपस्थ सतही पेरोनियल तंत्रिका के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक के लिए इन-प्लेन दृष्टिकोण

Fig.31 (ए, बी), सतही पेरोनियल तंत्रिका की अल्ट्रासाउंड छवियां जो बाद में पेरोनस ब्रेविस मांसपेशी और एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस मांसपेशी के बीच में होती हैं। ईडीएल एक्स्टेंसर डिजिटोरम लॉन्गस, पीबी पेरोनस ब्रेविस

नैदानिक ​​अद्यतन

रेसनर एट अल. (रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन, 2025) ने एक यादृच्छिक, डबल-ब्लाइंड बाल चिकित्सा परीक्षण में प्रदर्शित किया कि अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पॉपलिटियल साइटिक नर्व ब्लॉक के लिए 0.2% रोपिवैकेन में पेरिन्यूरल डेक्सामेथासोन (0.05 या 0.1 मिलीग्राम/किलोग्राम) मिलाने से एनाल्जेसिया की अवधि में उल्लेखनीय वृद्धि हुई (0.1 मिलीग्राम/किलोग्राम के साथ 18.4 घंटे बनाम 8.5 घंटे नियंत्रण) और 2-5 वर्ष की आयु के बच्चों में पैर या टखने की सर्जरी के दौरान नालबुफिन की खपत में कमी आई। 0.1 मिलीग्राम/किलोग्राम की उच्च खुराक ने रक्त शर्करा, न्यूट्रोफिल-से-लिम्फोसाइट अनुपात, या प्लेटलेट-से-लिम्फोसाइट अनुपात को बढ़ाए बिना संवेदी और मोटर ब्लॉक का सबसे अधिक विस्तार प्रदान किया, और कोई न्यूरोटॉक्सिक या प्रणालीगत प्रतिकूल प्रभाव नहीं देखा गया, जो बहुत छोटे बाल रोगियों में इसकी सुरक्षा और ओपिओइड-बचत लाभ का समर्थन करता है।

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लाबंडेरा एट अल. (रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन, 2024) ने शवों पर किए गए एक शारीरिक अध्ययन से यह सिद्ध किया कि ऑब्ट्यूरेटर कैनाल ब्लॉक (OCB) के निकास द्वार पर अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ऑब्ट्यूरेटर कैनाल ब्लॉक ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका शाखाओं को विश्वसनीय रूप से रंग देता है, जिसमें 100% डाई सामान्य ट्रंक और अग्र शाखा में तथा 80% पश्च शाखा में फैलती है। 65% नमूनों में इंट्रापेल्विक प्रसार हुआ, जो ऑब्ट्यूरेटर कैनाल के माध्यम से घोल के निरंतर प्रसार की पुष्टि करता है, और इलियोप्यूबिक रैमस और ऑब्ट्यूरेटर झिल्ली को सटीक इंजेक्शन के लिए प्रमुख प्रतिलिपि योग्य स्थलों के रूप में पहचाना गया। ये निष्कर्ष ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक की पूर्णता में सुधार के लिए कैनाल-निकास दृष्टिकोण को एक सटीक और शारीरिक रूप से विश्वसनीय तकनीक के रूप में समर्थन करते हैं।

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