अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन

एनाटॉमी त्रिकास्थि और कोक्सीक्स आठ कशेरुकाओं (पांच त्रिक और तीन अनुत्रिक) के संलयन से बनते हैं। S4 के निचले हिस्से और पश्च मध्य रेखा में पूरे S5 के अधूरे संलयन से उत्पन्न एक प्राकृतिक दोष है। इस दोष को सैक्रल अंतराल कहा जाता है और सैक्रोकोकसिगल लिगामेंट द्वारा कवर किया जाता है। अंतराल सैक्रल कॉर्नुआ द्वारा बाद में घिरा हुआ है, और फर्श त्रिकास्थि [1, 2] के पीछे के पहलू से बना है। एपिड्यूरल स्पेस खोपड़ी के आधार से सैक्रल अंतराल के स्तर तक फैली हुई है। यह ड्यूरा मेटर और लिगामेंटम फ्लेवम के बीच का स्थान है और ड्यूरल थैली को घेरता है। यह पूर्वकाल और पीछे के डिब्बों में विभाजित है और पीछे के अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन द्वारा पूर्वकाल में, बाद में पेडिकल्स और तंत्रिका फोरैमिना द्वारा, और बाद में लिगामेंटम फ्लेवम द्वारा घिरा हुआ है। एपिड्यूरल स्पेस में स्पाइनल नर्व रूट्स और स्पाइनल आर्टरी होती है जो न्यूरल फोरैमिना और एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस से होकर गुजरती है। S2 के स्तर के नीचे, जहां ड्यूरा समाप्त हो जाता है, एपिड्यूरल स्पेस पुच्छल एपिड्यूरल स्पेस के रूप में जारी रहता है जिसे सैक्रोकोकसीजल झिल्ली द्वारा कवर किए गए सैक्रल अंतराल के माध्यम से एक्सेस किया जा सकता है। त्रिक एपिड्यूरल कैनाल में त्रिक और अनुत्रिक जड़ें, रीढ़ की हड्डी की वाहिकाएं और फिलम टर्मिनल शामिल हैं। एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस दुम एपिड्यूरल कैनाल [1, 3, 4] में पूर्वकाल स्थान में केंद्रित है।

1. कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए संकेत

कॉडल इंजेक्शन आमतौर पर विभिन्न लुंबोसैक्रल दर्द सिंड्रोम में नैदानिक या चिकित्सीय हस्तक्षेप के रूप में किया जाता है, विशेष रूप से स्पाइनल स्टेनोसिस और पोस्टलेमिनेक्टॉमी सिंड्रोम के मामलों में, जब काठ का एपिड्यूरल एक्सेस अधिक कठिन या वांछनीय नहीं होता है।

2. मील का पत्थर "अंधा" तकनीक की सीमाएं

त्रिकास्थि की शारीरिक विविधताएं और त्रिकास्थि नहर के भीतर की सामग्री दुम एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के दौरान एक चुनौती पेश करती है। त्रिक शरीर रचना में बदलाव 10% [5] के रूप में उच्च होने की सूचना दी गई है और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के बिना अनुभवी चिकित्सकों द्वारा किए गए 25.9% कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन में गलत सुइयों का परिणाम है [6]।

अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन को 2.5% से 9% [5-7] तक बताया गया है, और रक्त के लिए नकारात्मक सुई की आकांक्षा को न तो संवेदनशील और न ही विशिष्ट [7, 8] दिखाया गया है। बुजुर्ग रोगियों में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का उपयोग करने की भी अधिक संभावना है क्योंकि एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस इन रोगियों [4] में S9 सेगमेंट से हीन बना रह सकता है। यह परिणाम को अधिकतम करने और जटिलताओं को कम करने के लिए रीयल-टाइम इमेजिंग मार्गदर्शन के साथ कौडल एपिड्यूरल इंजेक्शन करने की आवश्यकता के लिए तर्क प्रदान करता है [10]।

3. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन की साहित्य समीक्षा

क्लॉक और सहकर्मियों [11] ने सबसे पहले कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के प्रदर्शन में अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के उपयोग का वर्णन किया। उन्होंने इसे विशेष रूप से मोटे रोगियों या उन रोगियों के लिए उपयोगी पाया जो प्रवण स्थिति में लेटने में असमर्थ हैं। मोटे रोगियों में कम आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (2-5 मेगाहर्ट्ज) को पर्याप्त पैठ प्राप्त करने की आवश्यकता थी। चेन और सहकर्मियों [12] ने लुंबोसैक्रल न्यूरिटिस वाले 70 रोगियों में कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन करने में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का मूल्यांकन किया। उन्होंने सैक्रल अंतराल की पहचान करने के लिए एक उच्च आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (5-12 मेगाहर्ट्ज) का इस्तेमाल किया। फिर कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी द्वारा सुई की स्थिति की पुष्टि की गई। उनके पास सुई लगाने में 100% सफलता दर थी, लेकिन देखा गया कि हड्डी की कलाकृतियों के लिए सैक्रल एपिड्यूरल स्पेस में सुई के उन्नत होने के बाद सुई की नोक की अब कल्पना नहीं की गई थी। इसने नीडल एस्पिरेशन के अलावा ड्यूरल टियर या इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की पहचान करने की संभावना को समाप्त कर दिया। इसने यून और सहयोगियों [10] को इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की पहचान करने के लिए दुम इंजेक्शन के लिए रंग डॉपलर अल्ट्रासोनोग्राफी के उपयोग का मूल्यांकन करने के लिए प्रेरित किया। रंग डॉप्लर मोड में प्रवाह स्पेक्ट्रम को देखते हुए उन्होंने इंजेक्शन के 5 एमएल इंजेक्ट किए। उन्होंने इंजेक्शन को सफल के रूप में परिभाषित किया यदि समाधान के यूनिडायरेक्शनल फ्लो (एक प्रमुख रंग के रूप में देखा गया) को एपिड्यूरल स्पेस के माध्यम से रंग डॉपलर के साथ देखा गया, जिसमें अन्य दिशाओं में कोई प्रवाह नहीं देखा गया (कई रंगों के रूप में देखा गया)। कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी द्वारा सुई की सही स्थिति की पुष्टि की गई। सकारात्मक डॉपलर स्पेक्ट्रम वाले दो सहित तीन रोगियों में, कंट्रास्ट डाई एपिड्यूरल स्पेस के बाहर थी।

4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कौडल इंजेक्शन "अंधा" तकनीक से बेहतर है

83 बाल रोगियों में कॉडल इंजेक्शन का एक पूर्वव्यापी अध्ययन, कॉडल सुई प्लेसमेंट की सटीकता की तुलना "स्वोश" परीक्षण, कॉडल स्पेस के भीतर अशांति के द्वि-आयामी अनुप्रस्थ अल्ट्रासोनोग्राफिक साक्ष्य, और रंग प्रवाह डॉपलर ने निष्कर्ष निकाला कि अल्ट्रासोनोग्राफी स्वॉश टेस्ट से बेहतर है। बच्चों में कॉडल ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान एक वस्तुनिष्ठ पुष्टिकरण तकनीक के रूप में [13]। उन्होंने दुम स्थान के भीतर इंजेक्शन के दौरान अशांति की उपस्थिति को ब्लॉक सफलता का सबसे अच्छा एकल संकेतक पाया।

5. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल इंजेक्शन उतना ही प्रभावी है जितना कि फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड तकनीक

अक्काया और सहकर्मियों [14] ने 30 पोस्टलेमिनेक्टॉमी रोगियों में अल्ट्रासाउंड- और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के परिणामों की तुलना की, जिन्हें बेतरतीब ढंग से दो समूहों में विभाजित किया गया था। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन पोस्टलेमिनेक्टॉमी रोगियों के लिए एक प्रभावी एनाल्जेसिक विधि है और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कॉडल ब्लॉक फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित ब्लॉक के रूप में प्रभावी हो सकता है और इससे भी अधिक आरामदायक हो सकता है।

पार्क और एसोसिएट्स [15] ने निचली काठ की रीढ़ में एकतरफा रेडिकुलर दर्द के लिए फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के साथ अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कौडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के अल्पकालिक प्रभावों और फायदों की तुलना की। एकतरफा रेडिक्यूलर दर्द वाले कुल 120 रोगियों को यादृच्छिक रूप से या तो फ्लोरोस्कोपी या अल्ट्रासाउंड समूह को सौंपा गया था। इस अध्ययन से पता चला है कि रंग डॉपलर मोड के साथ अल्ट्रासाउंड दृष्टिकोण इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन प्रेरित जटिलताओं से बच सकता है। परिणामों ने अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन दोनों के साथ अल्पकालिक दर्द से राहत, कार्य और रोगी की संतुष्टि में समान सुधार दिखाया। हसरा और सहयोगियों [16] ने सही सुई लगाने और देखी गई नैदानिक प्रभावशीलता के लिए आवश्यक समय दोनों के लिए अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन तकनीकों की तुलना की। पुरानी कमर दर्द और रेडिकुलोपाही से पीड़ित कुल 50 मरीज़ जो पारंपरिक प्रबंधन पर प्रतिक्रिया नहीं दे रहे थे, उन्हें यादृच्छिक रूप से अल्ट्रासाउंड या फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन समूहों को सौंपा गया था। प्री-प्रोसीजरल विज़ुअल एनालॉग स्केल (वीएएस) और ओसवेस्ट्री डिसेबिलिटी इंडेक्स (ओडीआई) नोट किए गए। सुई के स्थान को सही करने का समय और साथ ही देखी गई किसी भी प्रतिकूल घटना का दस्तावेजीकरण किया गया था। मरीजों पर 2 महीने तक नजर रखी गई और नियमित अंतराल पर वीएएस और ओडीआई मापा गया। परिणामों से पता चला कि सुई के स्थान को सही करने के लिए कम समय था अल्ट्रासाउंड निर्देशित तकनीक और नैदानिक प्रभावशीलता के सभी अवलोकन तुलनीय थे।

6. दुम एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक

प्रवण स्थिति में रोगी के साथ, त्रिक अंतराल को पल्पेट किया जाता है, और एक रैखिक उच्च-आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (या मोटे रोगियों में घुमावदार कम आवृत्ति ट्रांसड्यूसर) को त्रिक अंतराल का अनुप्रस्थ दृश्य प्राप्त करने के लिए मध्य रेखा में ट्रांसवर्सली रखा जाता है [12]। दो त्रिक कॉर्नुआ की हड्डी की प्रमुखता दो हाइपरेचोइक उलट यू-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखाई देती है। दो कॉर्नुआ के बीच, दो हाइपरेचोइक बैंड-जैसी संरचनाएं - श्रेष्ठ रूप से sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि की पृष्ठीय बोनी सतह - की पहचान की जा सकती है, और त्रिक अंतराल बीच में हाइपोचोइक क्षेत्र है। (चित्र एक). एक 22-गेज सुई को दो कॉर्नुआ के बीच त्रिक अंतराल में डाला जाता है। एक "पॉप" या "दे" आमतौर पर तब महसूस किया जाता है जब sacrococcygeal बंधन में प्रवेश किया जाता है। तब ट्रांसड्यूसर को त्रिकास्थि और त्रिक अंतराल के अनुदैर्ध्य दृश्य प्राप्त करने के लिए 90 डिग्री घुमाया जाता है, और सुई को वास्तविक समय के सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के तहत त्रिक नहर में उन्नत किया जाता है। (अंजीर। 2 और 3).

चित्र 1 शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम दो सैक्रल कॉर्नुआ (तारांकन) को दो हाइपरेचोइक उल्टे यू-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखा रहा है। तीर त्रिक अंतराल को कवर करने वाले sacrococcygeal बंधन का संकेत देते हैं

चित्र 1 का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण।

चित्र 2 एक अनुदैर्ध्य स्कैन प्राप्त करने के लिए त्रिक अंतराल पर अल्ट्रासाउंड जांच की नियुक्ति को दिखाया गया है

Fig.3 लंबी-अक्ष सोनोग्राम दुम एपिड्यूरल अंतरिक्ष के अंदर सुई (इन-प्लेन) दिखा रहा है। एरोहेड्स सैक्रोकॉकसील लिगामेंट की ओर इशारा करते हैं। (समीर नरौज़, एमडी, पीएचडी (ओहियो इंस्टीट्यूट ऑफ पेन एंड हेडैश) की अनुमति से पुनर्मुद्रित)

7. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक की सीमाएं

वयस्कों में, आमतौर पर त्रिकास्थि से बोनी कलाकृतियों के लिए त्रिक नहर के अंदर सुई का पालन करना मुश्किल होता है, और तदनुसार एक ड्यूरल पंचर या इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट को आसानी से पहचाना नहीं जा सकता है। चूंकि नकारात्मक आकांक्षा विश्वसनीय नहीं है, इसलिए हम इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल प्लेसमेंट को रद्द करने के लिए पहले परीक्षण खुराक इंजेक्शन की सलाह देते हैं। इंजेक्शन रीयल-टाइम सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के तहत सैक्रल नहर में अशांति की निगरानी और इंजेक्शन सेफलाड के फैलाव के साथ किया जाता है। रंग डॉपलर मोड का उपयोग इसे सुविधाजनक बनाने के लिए किया जा सकता है, जैसा कि पहले [10] चर्चा की गई थी, लेकिन यह बहुत अविश्वसनीय है क्योंकि इंजेक्शन से अशांति को कई दिशाओं में प्रवाह के रूप में व्याख्या किया जा सकता है और इसे इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के रूप में गलत समझा जा सकता है। कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी इस क्षेत्र में अनजाने इंट्रावास्कुलर सुई प्लेसमेंट का मूल्यांकन करने के लिए सबसे अच्छा उपकरण है (चित्र 4). अल्ट्रासाउंड का उपयोग तब किया जा सकता है जब फ्लोरोस्कोपी अनुपलब्ध या contraindicated है या कठिन रोगियों में त्रिकास्थि नहर में सुई लगाने के लिए एक सहायक के रूप में।

Fig.4 पुच्छल एपिड्यूरल इंजेक्शन के दौरान कंट्रास्ट एजेंट के इंट्रावास्कुलर प्रसार को दर्शाने वाला एन्टेरोपोस्टीरियर रेडियोग्राफ़। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से प्रति-मिशन के साथ दोबारा मुद्रित)