शरीर रचना विज्ञान के अनुसार, त्रिकास्थि और पुच्छीय अक्ष आठ कशेरुकाओं (पाँच त्रिकास्थि और तीन पुच्छीय) के संलयन से निर्मित होते हैं। पश्च मध्य रेखा में S4 के निचले भाग और संपूर्ण S5 के अपूर्ण संलयन के परिणामस्वरूप एक प्राकृतिक दोष होता है। इस दोष को त्रिकास्थि छिद्र (sacral hiatus) कहा जाता है और यह त्रिकास्थि पुच्छीय स्नायुबंधन द्वारा आच्छादित होता है। छिद्र पार्श्व रूप से त्रिकास्थि कॉर्नुआ से घिरा होता है, और इसका तल त्रिकास्थि के पश्च भाग से बना होता है। एपिड्यूरल स्पेस खोपड़ी के आधार से त्रिकास्थि छिद्र के स्तर तक फैला होता है। यह ड्यूरा मैटर और लिगामेंटम फ्लेवम के बीच स्थित स्थान है और ड्यूरल थैली को घेरे रहता है। यह अग्र और पश्च भागों में विभाजित होता है और अग्र भाग में पश्च अनुदैर्ध्य स्नायुबंधन, पार्श्व में पेडिकल्स और तंत्रिका छिद्र, और पश्च भाग में लिगामेंटम फ्लेवम से घिरा होता है। एपीड्यूरल स्पेस में स्पाइनल तंत्रिका की जड़ें और स्पाइनल धमनी होती हैं जो न्यूरल फोरैमिना और एपीड्यूरल शिरापरक जाल से होकर गुजरती हैं। S2 स्तर के नीचे, जहाँ ड्यूरा समाप्त होता है, एपीड्यूरल स्पेस कॉडल एपीड्यूरल स्पेस के रूप में जारी रहता है, जिसे सैक्रल छिद्र के माध्यम से पहुँचा जा सकता है, जो सैक्रोकोक्सीजियल झिल्ली से ढका होता है। सैक्रल एपीड्यूरल कैनाल में सैक्रल और कोक्सीजियल जड़ें, स्पाइनल वाहिकाएँ और फिलम टर्मिनले होते हैं। एपीड्यूरल शिरापरक जाल कॉडल एपीड्यूरल कैनाल के अग्र भाग में केंद्रित होता है।
1. कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए संकेत
कॉडल इंजेक्शन आमतौर पर विभिन्न लुंबोसैक्रल दर्द सिंड्रोम में नैदानिक या चिकित्सीय हस्तक्षेप के रूप में किया जाता है, विशेष रूप से स्पाइनल स्टेनोसिस और पोस्टलेमिनेक्टॉमी सिंड्रोम के मामलों में, जब काठ का एपिड्यूरल एक्सेस अधिक कठिन या वांछनीय नहीं होता है।
2. मील का पत्थर "अंधा" तकनीक की सीमाएं
त्रिकास्थि की शारीरिक संरचना में भिन्नता और त्रिकास्थि नलिका के भीतर मौजूद संरचनाएं, कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के दौरान एक चुनौती पेश करती हैं। त्रिकास्थि की शारीरिक संरचना में भिन्नता 10% तक बताई गई है और फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के बिना अनुभवी चिकित्सकों द्वारा किए गए कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के 25.9% मामलों में सुई गलत जगह पर लग गई है।
अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन लगने की दर 2.5% से 9% तक बताई गई है, और रक्त के लिए नेगेटिव नीडल एस्पिरेशन न तो संवेदनशील है और न ही विशिष्ट। इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का उपयोग बुजुर्ग रोगियों में अधिक होने की संभावना होती है क्योंकि इन रोगियों में एपिड्यूरल वेनस प्लेक्सस S4 सेगमेंट के नीचे तक फैला हो सकता है। यह इस बात का आधार प्रदान करता है कि बेहतर परिणाम प्राप्त करने और जटिलताओं को कम करने के लिए रियल-टाइम इमेजिंग मार्गदर्शन के साथ कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन देना आवश्यक है।
3. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन की साहित्य समीक्षा
क्लॉक और उनके सहकर्मियों ने सबसे पहले कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन देने में अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के उपयोग का वर्णन किया। उन्होंने पाया कि यह मध्यम रूप से मोटे रोगियों या उन रोगियों के लिए विशेष रूप से उपयोगी है जो पेट के बल लेटने में असमर्थ हैं। मोटे रोगियों में पर्याप्त पैठ प्राप्त करने के लिए कम आवृत्ति वाले ट्रांसड्यूसर (2-5 मेगाहर्ट्ज़) की आवश्यकता होती है। चेन और उनके सहयोगियों ने लम्बोसैक्रल न्यूरिटिस से पीड़ित 70 रोगियों में कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन देने में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का मूल्यांकन किया। उन्होंने सैक्रल हायटस की पहचान करने के लिए उच्च आवृत्ति वाले ट्रांसड्यूसर (5-12 मेगाहर्ट्ज़) का उपयोग किया। इसके बाद कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी द्वारा सुई की स्थिति की पुष्टि की गई। सुई लगाने में उनकी सफलता दर 100% थी, लेकिन उन्होंने पाया कि हड्डी संबंधी कलाकृतियों के कारण सुई के सैक्रल एपिड्यूरल स्पेस में आगे बढ़ने के बाद सुई की नोक दिखाई नहीं देती थी। इससे सुई एस्पिरेशन के अलावा ड्यूरल टियर या इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की पहचान की संभावना समाप्त हो गई। इसी के चलते यून और उनके सहयोगियों ने इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की पहचान करने के लिए कॉडल इंजेक्शन हेतु कलर डॉप्लर अल्ट्रासोनोग्राफी के उपयोग का मूल्यांकन किया। उन्होंने कलर डॉप्लर मोड में प्रवाह स्पेक्ट्रम का अवलोकन करते हुए 5 एमएल इंजेक्टेट इंजेक्ट किया। उन्होंने इंजेक्शन को सफल तब माना जब एपिड्यूरल स्पेस के माध्यम से कलर डॉप्लर द्वारा घोल का एकदिशीय प्रवाह (एक प्रमुख रंग के रूप में देखा गया) देखा गया, और अन्य दिशाओं में कोई प्रवाह नहीं देखा गया (कई रंगों के रूप में देखा गया)। इसके बाद कॉन्ट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी द्वारा सुई के सही स्थान की पुष्टि की गई। तीन रोगियों में, जिनमें दो में सकारात्मक डॉप्लर स्पेक्ट्रम थे, कॉन्ट्रास्ट डाई एपिड्यूरल स्पेस के बाहर थी।
4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कौडल इंजेक्शन "अंधा" तकनीक से बेहतर है
83 बाल रोगियों में कॉडल इंजेक्शन के एक पूर्वव्यापी अध्ययन में कॉडल सुई प्लेसमेंट की सटीकता की तुलना "स्वूश" परीक्षण, कॉडल स्पेस के भीतर अशांति के दो-आयामी अनुप्रस्थ अल्ट्रासोनोग्राफिक साक्ष्य और कलर फ्लो डॉप्लर से की गई। इस अध्ययन से यह निष्कर्ष निकला कि बच्चों में कॉडल ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान एक वस्तुनिष्ठ पुष्टिकरण तकनीक के रूप में अल्ट्रासोनोग्राफी, स्वूश परीक्षण से बेहतर है। उन्होंने पाया कि कॉडल स्पेस के भीतर इंजेक्शन के दौरान अशांति की उपस्थिति ब्लॉक की सफलता का सबसे अच्छा संकेतक है।
5. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल इंजेक्शन उतना ही प्रभावी है जितना कि फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड तकनीक
अक्काया और उनके सहयोगियों ने लैमिनेक्टॉमी के बाद के 30 रोगियों में अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के परिणामों की तुलना की, जिन्हें यादृच्छिक रूप से दो समूहों में विभाजित किया गया था। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन लैमिनेक्टॉमी के बाद के रोगियों के लिए एक प्रभावी दर्द निवारक विधि है और अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कॉडल ब्लॉक फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित ब्लॉक जितना ही प्रभावी और उससे भी अधिक आरामदायक हो सकता है।
पार्क और उनके सहयोगियों ने कमर के निचले हिस्से में एकतरफा रेडिकुलर दर्द के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन और फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन के अल्पकालिक प्रभावों और लाभों की तुलना की। एकतरफा रेडिकुलर दर्द से पीड़ित कुल 120 रोगियों को यादृच्छिक रूप से फ्लोरोस्कोपी या अल्ट्रासाउंड समूह में रखा गया। इस अध्ययन से पता चला कि कलर डॉप्लर मोड के साथ अल्ट्रासाउंड विधि से इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से होने वाली जटिलताओं से बचा जा सकता है। परिणामों में अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी दोनों के मार्गदर्शन से अल्पकालिक दर्द निवारण, कार्यक्षमता और रोगी संतुष्टि में समान सुधार देखा गया। हसरा और उनके सहयोगियों ने सुई को सही जगह पर लगाने के लिए आवश्यक समय और देखी गई नैदानिक प्रभावशीलता दोनों के लिए अल्ट्रासाउंड और फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन तकनीकों की तुलना की। पारंपरिक उपचार से ठीक न होने वाले पुराने पीठ दर्द और रेडिकुलोपैथी से पीड़ित कुल 50 रोगियों को यादृच्छिक रूप से अल्ट्रासाउंड या फ्लोरोस्कोपी-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन समूहों में रखा गया। प्रक्रिया से पहले विजुअल एनालॉग स्केल (VAS) और ओस्वेस्ट्री डिसेबिलिटी इंडेक्स (ODI) नोट किए गए। सुई की सही जगह पर लगाने में लगने वाले समय के साथ-साथ देखी गई किसी भी प्रतिकूल घटना को भी दर्ज किया गया। मरीजों पर 2 महीने तक नज़र रखी गई और नियमित अंतराल पर VAS और ODI का मापन किया गया। परिणामों से पता चला कि सुई की सही जगह पर लगाने में लगने वाला समय कम था। अल्ट्रासाउंड निर्देशित तकनीक और नैदानिक प्रभावशीलता के सभी अवलोकन तुलनीय थे।
6. दुम एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
रोगी को पेट के बल लिटाकर, त्रिकास्थि छिद्र (sacral hiatus) को स्पर्श करके देखा जाता है, और त्रिकास्थि छिद्र का अनुप्रस्थ दृश्य प्राप्त करने के लिए मध्य रेखा में एक रेखीय उच्च-आवृत्ति ट्रांसड्यूसर (या मोटे रोगियों में घुमावदार निम्न-आवृत्ति ट्रांसड्यूसर) को अनुप्रस्थ रूप से रखा जाता है। दोनों त्रिकास्थि कॉर्नुआ के अस्थि उभार दो हाइपरेकोइक उल्टे U-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखाई देते हैं। दोनों कॉर्नुआ के बीच, दो हाइपरेकोइक बैंड जैसी संरचनाएं - ऊपरी भाग में सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट और निचले भाग में त्रिकास्थि की पृष्ठीय अस्थि सतह - देखी जा सकती हैं, और त्रिकास्थि छिद्र बीच का हाइपोइकोइक क्षेत्र है। (चित्र एक). एक 22-गेज सुई को दो कॉर्नुआ के बीच त्रिक अंतराल में डाला जाता है। एक "पॉप" या "दे" आमतौर पर तब महसूस किया जाता है जब sacrococcygeal बंधन में प्रवेश किया जाता है। तब ट्रांसड्यूसर को त्रिकास्थि और त्रिक अंतराल के अनुदैर्ध्य दृश्य प्राप्त करने के लिए 90 डिग्री घुमाया जाता है, और सुई को वास्तविक समय के सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के तहत त्रिक नहर में उन्नत किया जाता है। (अंजीर। 2 और 3).
चित्र 1 शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम दो सैक्रल कॉर्नुआ (तारांकन) को दो हाइपरेचोइक उल्टे यू-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखा रहा है। तीर त्रिक अंतराल को कवर करने वाले sacrococcygeal बंधन का संकेत देते हैं
चित्र 1 का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण।
चित्र 2 एक अनुदैर्ध्य स्कैन प्राप्त करने के लिए त्रिक अंतराल पर अल्ट्रासाउंड जांच की नियुक्ति को दिखाया गया है
Fig.3 लंबी-अक्ष सोनोग्राम दुम एपिड्यूरल अंतरिक्ष के अंदर सुई (इन-प्लेन) दिखा रहा है। एरोहेड्स सैक्रोकॉकसील लिगामेंट की ओर इशारा करते हैं। (समीर नरौज़, एमडी, पीएचडी (ओहियो इंस्टीट्यूट ऑफ पेन एंड हेडैश) की अनुमति से पुनर्मुद्रित)
7. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक की सीमाएं
वयस्कों में, त्रिकास्थि की हड्डी संबंधी बाधाओं के कारण त्रिकास्थि नहर के अंदर सुई का पता लगाना आमतौर पर मुश्किल होता है, और इसलिए ड्यूरल पंक्चर या इंट्रावास्कुलर प्लेसमेंट की आसानी से पहचान नहीं की जा सकती। चूंकि नेगेटिव एस्पिरेशन विश्वसनीय नहीं है, इसलिए हम इंट्रावास्कुलर या इंट्राथेकल प्लेसमेंट को खारिज करने के लिए पहले एक टेस्ट डोज इंजेक्शन देने की सलाह देते हैं। यह इंजेक्शन वास्तविक समय के सोनोग्राफिक मार्गदर्शन में त्रिकास्थि नहर में होने वाली हलचल और इंजेक्टेट के सिर की ओर फैलाव की निगरानी के साथ दिया जाता है। जैसा कि पहले चर्चा की गई है, कलर डॉप्लर मोड का उपयोग इसे आसान बनाने के लिए किया जा सकता है, लेकिन यह बहुत अविश्वसनीय है क्योंकि इंजेक्टेट से होने वाली हलचल को कई दिशाओं में प्रवाह के रूप में समझा जा सकता है और इसे इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के रूप में गलत समझा जा सकता है। इस क्षेत्र में अनजाने में इंट्रावास्कुलर सुई प्लेसमेंट का मूल्यांकन करने के लिए कॉन्ट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी सबसे अच्छा उपकरण है। (चित्र 4). अल्ट्रासाउंड का उपयोग तब किया जा सकता है जब फ्लोरोस्कोपी अनुपलब्ध या contraindicated है या कठिन रोगियों में त्रिकास्थि नहर में सुई लगाने के लिए एक सहायक के रूप में।
Fig.4 पुच्छल एपिड्यूरल इंजेक्शन के दौरान कंट्रास्ट एजेंट के इंट्रावास्कुलर प्रसार को दर्शाने वाला एन्टेरोपोस्टीरियर रेडियोग्राफ़। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से प्रति-मिशन के साथ दोबारा मुद्रित)
नैदानिक अद्यतन
- क्वाक एट अल. (पेन फिजिशियन, 2023) ने हर्नियेटेड लम्बर डिस्क के लिए ट्रांसफोरामिनल (टीएफईआई), इंटरलैमिनर (आईएलईआई) और कॉडल (सीईआई) एपिड्यूरल इंजेक्शन की तुलना करने वाले 11 अध्ययनों (एन=1,050) का नेटवर्क मेटा-विश्लेषण किया। उन्होंने पाया कि अल्पकालिक दर्द कम करने में टीएफईआई, सीईआई से बेहतर था (वीएएस एसएमडी -1.16, 95% सीआई -2.10 से -0.23) और अल्पकालिक और दीर्घकालिक दर्द और कार्यात्मक सुधार दोनों के लिए सर्वोच्च स्थान पर रहा, हालांकि विषमता अधिक थी (आई² > 79%)। तकनीकों के बीच कोई स्पष्ट दीर्घकालिक श्रेष्ठता प्रदर्शित नहीं की गई।
क्वाक एसजी, चू वाईजे, क्वाक एस, चांग एमसी। लम्बोसैक्रल डिस्क हर्नियेशन में ट्रांसफोरामिनल, इंटरलैमिनर और कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन की प्रभावशीलता: एक व्यवस्थित समीक्षा और नेटवर्क मेटा-विश्लेषण। पेन फिजिशियन। 2023;26(2):113-123।
- नागपाल एट अल. (इंटरवेंशनल पेन मेडिसिन, 2022) ने क्रोनिक लो बैक, रेडिकुलर और पोस्ट-सर्जिकल दर्द के लिए फ्लोरोस्कोपी- या अल्ट्रासाउंड-गाइडेड कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन (कैथेटर/न्यूरोप्लास्टी के साथ या उसके बिना) पर 23 अध्ययनों की व्यवस्थित रूप से समीक्षा की, और निष्कर्ष निकाला कि मध्यम-गुणवत्ता वाले साक्ष्य 3-12 महीनों में रेडिकुलोपैथी और सीपीएसबीपी के साथ डिस्क हर्नियेशन के लिए दो-दिवसीय इंडवेलिंग कैथेटर कॉडल ईएसआई का समर्थन करते हैं, जबकि सिंगल-शॉट या अन्य कॉडल तकनीकों के लिए साक्ष्य निम्न गुणवत्ता वाले और विषम थे।
नागपाल एएस, वू टीएन, गिल बी, एट अल। पुरानी पीठ के निचले हिस्से या रेडिकुलर दर्द के उपचार में कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन की प्रभावशीलता की व्यवस्थित समीक्षा। इंटरव पेन मेड। 2022;1(4):100149।
- ओज़टर्क एट अल. (पेन मेडिसिन, 2023) ने एल5-एस1 डिस्क हर्नियेशन के कारण एकतरफा एस1 रेडिकुलोपैथी में एक संभावित आरसीटी (एन = 60) किया और कॉडल और ट्रांसफोरामिनल ईएसआई के बीच तुलनीय 3-महीने की उपचार सफलता (≥50% एनआरएस कमी) पाई (77% बनाम 73%, पी = 0.766), समान ओडीआई सुधार के साथ लेकिन कॉडल समूह में काफी कम फ्लोरोस्कोपी समय और कम विकिरण जोखिम।
ओज़टर्क ईसी, सकाक्लिडिर आर, सेनकन एस, गुंडुज़ ओएच। एकतरफा एस1 रेडिकुलोपैथी के लिए कॉडल एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन बनाम ट्रांसफोरामिनल ईएसआई: एक संभावित, यादृच्छिक परीक्षण। पेन मेड. 2023;24(8):957-962. doi:10.1093/pm/pnad041
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