थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (टीपीवीबी) एक ऐसी तकनीक है जिसमें स्थानीय एनेस्थेटिक को वक्षीय कशेरुकाओं के साथ-साथ, उस स्थान के निकट इंजेक्ट किया जाता है जहाँ रीढ़ की नसें इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से निकलती हैं। इससे कई आसन्न वक्षीय डर्मेटोम में एकतरफा (इप्सिलैटरल), खंडीय, दैहिक और सहानुभूति तंत्रिका अवरोध उत्पन्न होता है, जो वक्ष और पेट से उत्पन्न होने वाले एकतरफा तीव्र और दीर्घकालिक दर्द के प्रबंधन में प्रभावी है। हाल ही में, टीपीवीबी का उपयोग शल्य चिकित्सा में भी किया जाने लगा है। बेहोशी जिन मरीजों की इंगुइनल हर्नियोरैफी और स्तन सर्जरी हुई है, उनमें ऑपरेशन के बाद बेहतर परिणाम देखने को मिले हैं।
1. एनाटॉमी:
थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस (TPVS) कशेरुक स्तंभ के दोनों ओर स्थित एक पच्चर के आकार का स्थान है (चित्र १२)). अग्रपार्श्वीय रूप से यह पार्श्व फुफ्फुस (पीपी) से घिरा होता है, जबकि सुपीरियर कोस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट (एससीएल), जो ऊपर अनुप्रस्थ प्रक्रिया की निचली सीमा से नीचे अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ऊपरी सीमा तक फैला होता है, पश्च सीमा का निर्माण करता है (अंजीर। 1 और 2वेज का आधार कशेरुका शरीर की पश्चपार्श्व सतह, अंतर्कशेरु डिस्क और अंतर्कशेरु छिद्र और उसके भीतर मौजूद संरचनाओं द्वारा बनता है। पीपी और एससीएल के बीच एक रेशेदार लोचदार संरचना, "एंडोथोरेसिक प्रावरणी" स्थित होती है, जो वक्ष की गहरी प्रावरणी होती है।अंजीर। 1, 2 और 3) और छाती की दीवार के अंदरूनी हिस्से को रेखांकित करता है। पीपी और एंडोथोरासिक प्रावरणी के बीच ढीले एरिओलर ऊतक की एक परत, "सबसेरस प्रावरणी" मौजूद होती है (अंजीर। 1 और 2).
एंडोथोरेसिक प्रावरणी इस प्रकार TPVS को दो संभावित फेशियल कम्पार्टमेंट में विभाजित करती है, पूर्वकाल "एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट" और पश्च "सबेंडोथोरेसिक पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट" (अंजीर 1टीपीवीएस में वसायुक्त ऊतक होते हैं, जिनके भीतर अंतर्वस्त्र तंत्रिका, पृष्ठीय शाखाएँ, अंतर्वस्त्र वाहिकाएँ और सहानुभूति तंत्रिका श्रृंखला स्थित होती हैं। टीपीवीएस ऊपर और नीचे के सन्निहित स्थान, मध्य में एपिड्यूरल स्थान, पार्श्व में अंतर्वस्त्र स्थान, पूर्व-कशेरुका और एपिड्यूरल मार्ग के माध्यम से विपरीत दिशा के पैरावेर्टेब्रल स्थान और नीचे की ओर (निचले टीपीवीएस) मध्य और पार्श्व चापाकार स्नायुबंधन के माध्यम से ट्रांसवर्सलिस प्रावरणी के पीछे स्थित रेट्रोपेरिटोनियल स्थान से जुड़ा होता है। टीपीवीएस का कपाल विस्तार अभी तक परिभाषित नहीं है, लेकिन हमने वक्षीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद छाती के एक्स-रे में ग्रीवा पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र में रेडियोकंट्रास्ट माध्यम का फैलाव देखा है।
अंजीर। 1. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस (TPVS) की शारीरिक रचना।
अंजीर। 2. टीपीवीएस के माध्यम से सैजिटल सेक्शन।
चित्र 3. एंडोथोरेसिक प्रावरणी और टीपीवीएस से इसके संबंध।
2. ब्लॉक का तंत्र
यह स्पष्ट नहीं है कि वक्षीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन द्वारा एक ही तरफ के खंडीय वक्षीय एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया को किस प्रकार उत्पन्न किया जाता है। वक्षीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन का प्रभाव केवल इंजेक्शन वाले स्थान तक ही सीमित रह सकता है, या यह ऊपर और नीचे के समीपवर्ती स्थानों, पार्श्व में इंटरकोस्टल स्पेस, मध्य में एपिड्यूरल स्पेस, या इन सभी के संयोजन तक फैल सकता है। इसी प्रकार, पश्च प्राथमिक रैमस सहित एक ही तरफ की सोमैटिक और सिंपैथेटिक नसें, कई समीपवर्ती वक्षीय स्तरों पर प्रभावित होती हैं। वक्षीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद संवेदी अवरोध के विस्तार में एपिड्यूरल फैलाव की भूमिका अभी भी स्पष्ट नहीं है। अधिकांश (70%) रोगियों में एपिड्यूरल फैलाव की विभिन्न मात्राएँ देखी गई हैं। हालांकि, एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करने वाले इंजेक्शन की मात्रा कुल इंजेक्शन का केवल एक छोटा सा अंश होती है और इंजेक्शन वाले स्थान तक ही सीमित रहती है। एपीड्यूरल स्प्रेड के बाद संवेदी अवरोध एकतरफा होता है और पैरावेर्टेब्रल स्प्रेड की तुलना में अधिक होता है। इसलिए वर्तमान साक्ष्य बताते हैं कि वक्षीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद एपीड्यूरल स्प्रेड, टीपीवीबी के विस्तार में योगदान देता है।
3. टीपीवीबी की तकनीक
टीपीवीबी करने की कई अलग-अलग तकनीकें हैं, और इसे रोगी को बैठने, पार्श्व लेटने (जिस तरफ ब्लॉक करना हो वह ऊपर की ओर हो) या पेट के बल लेटने की स्थिति में किया जा सकता है। सबसे अधिक इस्तेमाल की जाने वाली तकनीक में "प्रतिरोध में कमी" की स्थिति उत्पन्न करना शामिल है। उपयुक्त डर्मेटोम पर, रोगाणुरोधी सावधानियों का पालन करते हुए, एक 22-जी टूही सुई (एकल-शॉट इंजेक्शन के लिए) या 18- या 16-जी टूही सुई, यदि कैथेटर डाला जाना है, तो स्पाइनस प्रोसेस के उच्चतम बिंदु से 2.5 सेमी पार्श्व में डाली जाती है और त्वचा के लंबवत सभी तलों में तब तक आगे बढ़ाई जाती है जब तक कि ट्रांसवर्स प्रोसेस से संपर्क न हो जाए। सुरक्षा के लिए, सुई को और आगे बढ़ाने से पहले ट्रांसवर्स प्रोसेस का पता लगाना अनिवार्य है ताकि सुई को गहराई तक न डाला जाए और अनजाने में फुफ्फुस में छेद होने की संभावना से बचा जा सके। ट्रांसवर्स प्रोसेस का पता लगने के बाद, सुई को सबक्यूटेनियस ऊतक तक वापस खींच लिया जाता है और फिर सेफलाड दिशा में आगे बढ़ाया जाता है ताकि यह दोनों ट्रांसवर्स प्रोसेस के बीच की जगह से गुजर सके, जब तक कि सुई एससीएल से गुजरते समय प्रतिरोध में कमी महसूस न हो, जो आमतौर पर ट्रांसवर्स प्रोसेस से 1.5-2 सेमी की दूरी पर होता है। कभी-कभी एक हल्की सी चटकने की आवाज भी सुनाई दे सकती है। एपिड्यूरल स्पेस का पता लगाने के विपरीत, टीपीवीएस में सुई के प्रवेश करते समय महसूस होने वाला प्रतिरोध में कमी व्यक्तिपरक और अनिश्चित होता है। अक्सर यह एक निश्चित ढीलापन के बजाय प्रतिरोध में बदलाव होता है। लेखक का अनुभव है कि हवा से भरी कांच की सिरिंज का उपयोग करने पर प्रतिरोध में कमी को सबसे अच्छी तरह समझा जा सकता है। लुएट एट अल. ने हाल ही में शवों में एससीएल के मध्य और पार्श्व भागों के बीच एक अंतर की उपस्थिति का प्रदर्शन किया है, जिसे वे सभी मामलों में प्रतिरोध में कमी का पता न लगा पाने का एक संभावित कारण मानते हैं।
वैकल्पिक रूप से, टीपीवीबी के लिए, ब्लॉक सुई को एक निश्चित पूर्व निर्धारित दूरी (1-2 सेमी) तक आगे बढ़ाया जा सकता है, जब सुई को बिना प्रतिरोध में कमी के अनुप्रस्थ प्रक्रिया से आगे बढ़ाया जाता है। इस विधि का उपयोग बहुत प्रभावी ढंग से किया गया है और इसमें न्यूमोथोरैक्स सहित न्यूनतम जटिलताएं देखी गई हैं। टीपीवीबी करने के लिए उपयोग की जाने वाली अन्य तकनीकों में "मध्यवर्ती दृष्टिकोण", "दबाव मापन तकनीक", "पैरावेर्टेब्रल-पेरिड्यूरल ब्लॉक", "फ्लोरोस्कोपी मार्गदर्शन" और "थोराकोटॉमी में प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट" शामिल हैं। यह ज्ञात नहीं है कि सुई को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपर या नीचे ले जाने से टीपीवीबी की समग्र सीमा और गुणवत्ता प्रभावित होती है या नहीं।
4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टीपीवीबी
टीपीवीबी परंपरागत रूप से सतही शारीरिक संरचना संबंधी चिह्नों का उपयोग करके किया जाता है, और यद्यपि यह एक ब्लाइंड तकनीक है, यह तकनीकी रूप से सरल है और इसकी सफलता दर उच्च है, तथा जटिलताओं की समग्र दर अपेक्षाकृत कम है। हाल ही में, परिधीय और केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉकों के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग में रुचि बढ़ी है। हालांकि, टीपीवीबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर डेटा सीमित है और इस विषय पर अब तक केवल कुछ ही प्रकाशन हुए हैं।
पुश एट अल. ने स्तन शल्य चिकित्सा के लिए टी4 स्तर पर एकल-शॉट टीपीवीबी कराने वाली महिलाओं में त्वचा से अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुफ्फुस तक की दूरी मापने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया और त्वचा से अनुप्रस्थ प्रक्रिया तक सुई डालने की गहराई और अल्ट्रासाउंड द्वारा मापी गई गहराई के बीच अच्छा सहसंबंध पाया। उन्होंने त्वचा से पीपी तक अल्ट्रासाउंड द्वारा मापी गई दूरी और सुई लगाने के बाद त्वचा से पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक की अंतिम दूरी के बीच भी अच्छा सहसंबंध पाया। हारा एट अल. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड (यूएसजी) टीपीवीबी (एकल शॉट) का वर्णन करने वाले पहले समूह थे, जिसे उन्होंने स्तन शल्य चिकित्सा करा रही 25 महिलाओं में सफलतापूर्वक किया। उन्होंने टी4 स्तर पर पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का सैजिटल स्कैन किया और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं, स्नायुबंधन (इंटरट्रांसवर्स और कोस्टोट्रांसवर्स स्नायुबंधन) और फुफ्फुस को स्पष्ट रूप से दर्शाने में सक्षम थे और ब्लॉक लगाने से पहले त्वचा से इन संरचनाओं तक की दूरी को मापने में भी सक्षम थे। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में, ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के लघु अक्ष (आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक) में तब तक डाला गया जब तक कि वह ट्रांसवर्स प्रोसेस के संपर्क में नहीं आ गई। इसके बाद, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के बिना, सुई को ट्रांसवर्स प्रोसेस के ऊपर बढ़ाकर खारे घोल के प्रति प्रतिरोध में कमी देखी गई, और अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन के फैलाव को वास्तविक समय में देखा गया। हारा एट अल. ने सभी (100%) मामलों में इंजेक्शन के स्तर पर अशांति और चार (16%) मामलों में पार्श्व फुफ्फुस के आगे की ओर विस्थापन की रिपोर्ट की है। चूंकि सभी इंजेक्शनों के परिणामस्वरूप सफल ब्लॉक हुआ, इसलिए इन सोनोग्राफिक परिवर्तनों को यूएसजी टीपीवीबी के दौरान सही पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ प्रमाण के रूप में माना जा सकता है। हारा एट अल. द्वारा अपने रोगियों के समूह में किया गया एक और दिलचस्प अवलोकन यह है कि जबकि वे अपने सभी रोगियों में टी4 स्तर पर पार्श्व फुफ्फुस को स्पष्ट रूप से दर्शाने में सक्षम थे, किसी भी रोगी में टी1 स्तर पर ऐसा करना संभव नहीं था। इस अंतर का सटीक कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन यह मध्य वक्षीय क्षेत्र की तुलना में ऊपरी वक्षीय क्षेत्र में पैरावेर्टेब्रल स्पेस की अधिक गहराई और उच्च आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड के उपयोग से संबंधित हो सकता है, जिसमें भेदन क्षमता की कमी होती है और इस प्रकार यह फुफ्फुस जैसी गहराई में स्थित संरचनाओं को देखने में सक्षम नहीं होता है। भविष्य के शोध में यह जांच की जानी चाहिए कि क्या कम आवृत्ति वाला अल्ट्रासाउंड, जो ऊतकों में अधिक गहराई तक प्रवेश करता है, ऊपरी वक्षीय क्षेत्र में इस समस्या को दूर कर सकता है।
लुएट एट अल. ने हाल ही में एक शव अध्ययन का वर्णन किया है जिसमें उन्होंने यूएसजी टीपीवीबी और कैथेटर प्लेसमेंट की व्यवहार्यता की जांच की। लेखकों ने कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड (2-5 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करके मध्य-वक्षीय स्तर (T4-T8) पर पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का सैजिटल स्कैन किया। वे अंतर्निहित पैरावेर्टेब्रल संरचना (ट्रांसवर्स प्रोसेस, कोस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट और प्लूरा) को स्पष्ट रूप से दर्शाने में सक्षम थे और उन्होंने पाया कि पैरावेर्टेब्रल संरचना के सर्वोत्तम दृश्य ट्रांसड्यूसर को थोड़ा तिरछा झुकाकर प्राप्त किए गए थे, यानी ट्रांसड्यूसर के ऊपरी भाग को सैजिटल अक्ष में थोड़ा अंदर की ओर निर्देशित करके। इसके बाद एक 18-जी टूही सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में (इन-प्लेन तकनीक) डाला गया और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में टीपीवीएस तक आगे बढ़ाया गया। पैरावेर्टेब्रल स्पेस में सुई की सही स्थिति की पुष्टि खारा घोल इंजेक्ट करके और पैरावेर्टेब्रल स्पेस के फैलाव को देखकर की गई, जो हारा एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए समान था। इसके बाद टूही सुई के माध्यम से एक कैथेटर डाला गया और कैथेटर के ज़रिए 10 मिलीलीटर पतला कंट्रास्ट माध्यम इंजेक्ट किया गया, जिसके बाद वक्षीय रीढ़ की हड्डी का अक्षीय सीटी स्कैन किया गया। कैथेटर स्वयं दिखाई नहीं दे रहा था और सीटी स्कैन में विभिन्न प्रकार के कंट्रास्ट फैलाव देखे गए: पैरावेर्टेब्रल, एपिड्यूरल (केवल), इंटरकोस्टल, प्रीवेर्टेब्रल और प्लूरल। वर्णित अल्ट्रासाउंड तकनीक से प्लूरल पंक्चर की घटना (5%) लैंडमार्क-आधारित तकनीकों (प्लूरल पंक्चर 1.1%) के बाद बताई गई घटना से अधिक प्रतीत होती है। हालांकि, कोई भी निष्कर्ष निकालने से पहले, हमें यह ध्यान रखना चाहिए कि यह एक शव अध्ययन था और इसके परिणाम नैदानिक अभ्यास में लागू नहीं हो सकते हैं। लुएट एट अल द्वारा वर्णित अल्ट्रासाउंड पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट की तकनीक का मूल्यांकन करने के लिए आगे के नैदानिक अनुसंधान की आवश्यकता है।
शिबाता और निशिवाकी तथा बेन-अरी एट अल. ने पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक पहुंचने के लिए एक इंटरकोस्टल दृष्टिकोण का वर्णन किया है। हालांकि ऊपर वर्णित दोनों दृष्टिकोणों में कुछ मामूली अंतर हैं, लेकिन मूल रूप से इसमें वांछित स्तर पर उच्च-आवृत्ति वाले लीनियर ट्रांसड्यूसर से पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का ट्रांसवर्स स्कैन करना और अल्ट्रासाउंड बीम के तल में ब्लॉक सुई को पार्श्व से मध्य दिशा में तब तक आगे बढ़ाना शामिल है जब तक कि ब्लॉक सुई की नोक टीपीवीएस के शीर्ष पर न पहुंच जाए। ट्रांसवर्स सोनोग्राम पर, टीपीवीएस का शीर्ष आगे की ओर हाइपरेकोइक पैराइटल प्लूरा और पीछे की ओर आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच एक वेज के आकार के हाइपोइकोइक स्थान के रूप में पहचाना जाता है और पार्श्व रूप से पश्च इंटरकोस्टल स्पेस के साथ निरंतर होता है। इसलिए, पश्च इंटरकोस्टल स्पेस में इंजेक्ट किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक टीपीवीएस तक मध्य रूप से फैल सकता है। पैराइटल प्लूरा के अग्र विस्थापन और टीपीवीएस के शीर्ष के चौड़ा होने को देखकर सही इंजेक्शन की पुष्टि की जाती है। शिबाता और निशिवाकी का सुझाव है कि चूंकि ब्लॉक सुई को फुफ्फुस के स्पर्शरेखा के समानांतर डाला जाता है, इसलिए इस तकनीक से फुफ्फुस पंक्चर का खतरा कम होना चाहिए। हालांकि, हमारे अनुभव में, यह तरीका सुई डालने के दौरान मरीजों को काफी दर्द और असुविधा पहुंचाता है, खासकर स्तन सर्जरी के लिए मल्टीपल इंजेक्शन टीपीवीबी करते समय, भले ही महीन बोर वाली ब्लॉक सुई (22 G) का उपयोग किया जाए। इसका कारण यह हो सकता है कि पारंपरिक लैंडमार्क-आधारित इंजेक्शन की तुलना में टीपीवीएस में प्रवेश करने से पहले ब्लॉक सुई को अधिक दूरी तय करनी पड़ती है। इसलिए, ब्लॉक या कैथेटर लगाने के लिए इस तरीके का उपयोग करते समय रोगी की सुविधा के लिए बेहोशी और दर्द निवारक दवाओं का उपयोग करना चाहिए। इसके अलावा, चूंकि ब्लॉक सुई को इंटरवर्टेब्रल फोरामेन की दिशा में आगे बढ़ाया जाता है, इसलिए इस इंटरकोस्टल तरीके से होने वाली जटिलताओं की घटनाओं का पता लगाने के लिए बड़े परीक्षणों की आवश्यकता है, क्योंकि टीपीवीबी के बाद केंद्रीय न्यूरैक्सियल जटिलताएं मध्य दिशा में निर्देशित सुई के साथ अधिक आम हैं।
हाल ही में ओ'रियान एट अल. ने शव और नैदानिक अध्ययन में यूएसजी टीपीवीबी करने की एक इन-प्लेन तकनीक का वर्णन किया। एक उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (10-5 मेगाहर्ट्ज) को अनुदैर्ध्य अक्ष में स्पाइनस प्रोसेस के सिरे से 2.5 सेमी आगे एक बिंदु पर रखा गया, जिससे टीपीवीएस का पैरामीडियन सैजिटल स्कैन प्राप्त हुआ। लेखकों ने सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को दो गहरी रेखाओं के रूप में वर्णित किया है। पीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया के नीचे स्थित था और श्वसन के साथ गतिमान एक हाइपरेकोइक संरचना के रूप में भी दिखाई दिया। एससीएल कम स्पष्ट था, लेकिन दो सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच हाइपोइकोइक क्षेत्रों के साथ मिश्रित रैखिक इकोजेनिक बैंड के संग्रह के रूप में दिखाई दिया। टीपीवीएस एससीएल और पीपी के बीच एक हाइपोइकोइक स्थान के रूप में दिखाई दिया। ब्लॉक के लिए, ट्रांसड्यूसर का मध्यबिंदु दो सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच में स्थित था, और एक टूही सुई (18 जी) को समतल में और सेफलाड अभिविन्यास में तब तक डाला गया जब तक कि यह एससीएल को पार नहीं कर गई। पीपी के अग्र विस्थापन को प्रदर्शित करके और कैथेटर प्लेसमेंट को सुविधाजनक बनाने के लिए सुई की स्थिति की पुष्टि करने के लिए खारा घोल इंजेक्ट किया गया था। लेखकों का कहना है कि आगे बढ़ती सुई की नोक को ट्रैक करना मुश्किल था, जिसका कारण वे सुई डालने के तीव्र कोण को मानते हैं। फिर भी, वे शवों में दस प्रयासों में से आठ में पैरावेर्टेब्रल कैथेटर को सफलतापूर्वक स्थापित करने में सक्षम थे, और नैदानिक अध्ययन में सभी रोगियों में भी ऐसा ही हुआ।n = 9) में वक्षीय दीवार की अनैस्थीसिया के साक्ष्य थे और इसने पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान किया।
ऊपर वर्णित डेटा के अलावा, लेखक किसी अन्य प्रकाशित डेटा के बारे में नहीं जानते हैं जो टीपीवीबी के लिए प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी या क्लिनिकल सेटिंग में रीयल-टाइम यूएसजी टीपीवीबी करने की तकनीक का वर्णन करता है। निम्नलिखित खंड यूएसजी टीपीवीबी पर लेखक के कार्य का सारांश है।
5. TPVB के लिए SONOANATOMY प्रासंगिक
बुनियादी विचार
टीपीवीबी के लिए एक अल्ट्रासाउंड स्कैन अनुप्रस्थ (अक्षीय स्कैन) या अनुदैर्ध्य (धनु स्कैन) अक्ष में रोगी के साथ बैठकर (लेखक की प्राथमिकता), पार्श्व डीक्यूबिटस, या प्रवण स्थिति में किया जा सकता है। पुरानी दर्द प्रक्रिया से जूझ रहे मरीजों के लिए झुकी हुई स्थिति उपयोगी होती है, जब फ्लोरोस्कोपी का उपयोग अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ संयोजन में भी किया जा सकता है। वर्तमान में, स्कैन या हस्तक्षेप के लिए इष्टतम अक्ष प्रदर्शित करने वाला कोई डेटा नहीं है। यह अक्सर व्यक्तिगत पसंद और अनुभव का मामला होता है। अल्ट्रासाउंड स्कैन के लिए उपयोग किया जाने वाला ट्रांसड्यूसर रोगी की शारीरिक आदत पर निर्भर करता है। उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड कम-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड की तुलना में बेहतर रिज़ॉल्यूशन प्रदान करता है, लेकिन इसकी पहुंच खराब है। इसके अलावा, यदि किसी को उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके गहराई से स्कैन करना है, तो दृष्टि का क्षेत्र भी काफी संकीर्ण हो जाता है। ऐसी परिस्थितियों में अपसारी किरण और दृष्टि के व्यापक क्षेत्र के साथ कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर (2-5 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करना बेहतर हो सकता है। लेखक वक्ष पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र को स्कैन करने के लिए एक उच्च आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (13-6 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करना पसंद करते हैं क्योंकि अनुप्रस्थ प्रक्रिया, कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट और मध्य वक्ष क्षेत्र में फुस्फुस रोगियों में अपेक्षाकृत उथली गहराई पर स्थित होते हैं। वह अपने नैदानिक अभ्यास में देखभाल करता है। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हस्तक्षेप से पहले स्काउट (पूर्वावलोकन) स्कैन करना लेखक का अभ्यास भी है। स्काउट स्कैन का उद्देश्य शरीर रचना का पूर्वावलोकन करना, किसी भी अंतर्निहित स्पर्शोन्मुख असामान्यता या भिन्नता की पहचान करना, छवि को अनुकूलित करना, अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुस्फुस का आवरण के लिए प्रासंगिक दूरी को मापना और सुई डालने के लिए सर्वोत्तम संभव स्थान और प्रक्षेपवक्र की पहचान करना है। स्कैन से पहले ध्वनिक युग्मन के लिए इंजेक्शन के स्तर पर वक्ष पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की त्वचा पर अल्ट्रासाउंड जेल की एक उदार मात्रा लागू की जाती है, और यूएसजी हस्तक्षेप के दौरान बाँझ अल्ट्रासाउंड जेल का उपयोग किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड इकाई पर निम्नलिखित समायोजन करके अल्ट्रासाउंड छवि को अनुकूलित किया जाता है: (ए) एक उपयुक्त प्रीसेट (छोटे हिस्से या) का चयन करना musculoskeletal प्रीसेट), (बी) एक उपयुक्त स्कैनिंग गहराई (4-6 सेमी) सेट करना, (सी) ब्रॉडबैंड ट्रांसड्यूसर के "सामान्य" अनुकूलन (मध्य-आवृत्ति रेंज) विकल्प का चयन करना, (डी) "फोकस" को दाईं ओर समायोजित करना रुचि के क्षेत्र के अनुरूप गहराई, और अंत में (ई) सर्वोत्तम संभव छवि प्राप्त करने के लिए "लाभ," "गतिशील रेंज" मानचित्र और "संपीड़न" सेटिंग्स को मैन्युअल रूप से समायोजित करना। उपलब्ध होने पर यौगिक इमेजिंग और ऊतक हार्मोनिक इमेजिंग छवियों की गुणवत्ता में सुधार करने में उपयोगी होते हैं।
थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन
वक्षीय पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ स्कैन के लिए, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को स्पाइनस प्रोसेस के पार्श्व में रखा जाता है और ओरिएंटेशन मार्कर रोगी के दाहिनी ओर निर्देशित होता है (चित्र 4)। अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, पैरास्पाइनल मांसपेशियां स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं और अनुप्रस्थ प्रोसेस के ऊपर स्थित होती हैं (चित्र 5 और 6)। अनुप्रस्थ प्रोसेस एक हाइपरेकोइक संरचना के रूप में दिखाई देती है, जिसके आगे एक गहरा ध्वनिक छाया होता है जो टीपीवीएस को पूरी तरह से ढक लेता है (चित्र 5)। अनुप्रस्थ प्रोसेस के पार्श्व में, हाइपरेकोइक प्लूरा दिखाई देता है जो श्वसन के साथ गति करता है और विशिष्ट "फेफड़े की स्लाइडिंग साइन" प्रदर्शित करता है, जो वक्ष के भीतर एक दूसरे के सापेक्ष गतिमान फुफ्फुसीय सतहों की सोनोग्राफिक उपस्थिति है। धूमकेतु पूंछ कलाकृतियाँ, जो प्रतिध्वनि कलाकृतियाँ हैं, प्लूरा के नीचे और फेफड़े के ऊतक के भीतर भी देखी जा सकती हैं और अक्सर श्वसन के साथ समकालिक होती हैं। पैरिएटल प्लूरा और आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच एक हाइपोइकोइक स्थान भी दिखाई देता है (चित्र 5 और 6), जो आंतरिक इंटरकोस्टल मांसपेशी का मध्य विस्तार है और मध्य में एससीएल के साथ निरंतर है (चित्र 7)। यह हाइपोइकोइक स्थान पश्च इंटरकोस्टल स्थान की मध्य सीमा या टीपीवीएस के शीर्ष का प्रतिनिधित्व करता है, और ये दोनों एक दूसरे से जुड़े होते हैं (चित्र 5, 6 और 7)। इसलिए, टीपीवीएस में मध्य में इंजेक्ट किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक अक्सर इस स्थान को फैलाने के लिए पार्श्व में फैलता हुआ देखा जा सकता है या इसके विपरीत; इस स्थान में पार्श्व में इंजेक्ट किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक पैरावेर्टेब्रल स्थान तक मध्य में फैल सकता है और यह यूएसजी टीपीवीबी के लिए इंटरकोस्टल दृष्टिकोण का आधार है जहां सुई को यूएस बीम के तल में पार्श्व से मध्य दिशा में डाला जाता है (नीचे देखें, तकनीक 3)। ऊपर वर्णित स्कैन स्थिति (अर्थात, अनुप्रस्थ प्रवृति के ऊपर) से, यदि ट्रांसड्यूसर को थोड़ा ऊपर या नीचे की ओर खिसकाया जाए, तो दोनों अनुप्रस्थ प्रवृति के बीच अल्ट्रासाउंड किरण को केंद्रित करते हुए पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन करना संभव है। अब अल्ट्रासाउंड सिग्नल अनुप्रस्थ प्रवृति या कोस्टोट्रांसवर्स जंक्शन से बाधित नहीं होता है, और पार्श्व फुफ्फुस और "वास्तविक" टीपीवीएस के कुछ भाग धुंधले रूप से दिखाई देते हैं (चित्र 6 और 8)। एससीएल, जो टीपीवीएस की पश्च सीमा बनाती है, भी दिखाई देती है, और यह पार्श्व रूप से आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के साथ मिल जाती है, जो पश्च इंटरकोस्टल स्थान की पश्च सीमा बनाती है (चित्र 8)। टीपीवीएस और पश्च इंटरकोस्टल स्थान के बीच का संचार भी स्पष्ट रूप से दिखाई देता है (चित्र 8)।
अंजीर। 4. अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर का ओरिएंटेशन और थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ स्कैन के दौरान अल्ट्रासाउंड बीम को कैसे अलग किया जाता है, यह दिखाया गया है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया (टीपी) आमतौर पर एक ध्वनिक छाया (काले रंग में प्रतिनिधित्व) डालती है, जो टीपीवीएस की अल्ट्रासाउंड दृश्यता को अस्पष्ट करती है। (इनसेट में चित्र रीढ़ की हड्डी के सापेक्ष अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाता है)।
अंजीर। 5. अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर अल्ट्रासाउंड बीम के साथ थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। (ध्यान दें कि टीपी की ध्वनिक छाया टीपीवीएस को कैसे अस्पष्ट करती है। पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और पार्श्व कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट और आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच का हाइपोचोइक स्पेस बाद में टीपीवीएस के शीर्ष या पश्च इंटरकोस्टल स्पेस की औसत दर्जे का प्रतिनिधित्व करता है)।
अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन (टीएपी) ब्लॉक
फुफ्फुस के बिल्कुल करीब हो – सुनिश्चित कर लें।
थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक की प्रक्रिया को चरण-दर-चरण देखें एनवाईसोरा अल्ट्रासाउंड पेन ऐप.
चित्र 6. टीपीवीएस का एक मल्टीप्लानर 3डी व्यू। (ध्यान दें कि तीन स्लाइस प्लेन (लाल अनुप्रस्थ, हरे सैजिटल, और नीले कोरोनल) कैसे प्राप्त किए जाते हैं। पीएसएम पैरास्पाइनल मांसपेशियां, एससीएल सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट, टीपीवीएस थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस, टीपी ट्रांसवर्स प्रोसेस)।
चित्र 7. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की शारीरिक रचना विभिन्न पैरावेर्टेब्रल स्नायुबंधन और टीपीवीएस के लिए उनके शारीरिक संबंध दिखाती है।
अंजीर। 8. अल्ट्रासाउंड बीम के साथ थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच प्रतिध्वनित होता है। (ध्यान दें कि अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया अब कम स्पष्ट है, और टीपीवीएस के हिस्से और फुस्फुस का आवरण का अपक्षय प्रतिबिंब अब दिखाई दे रहा है। सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट (एससीएल) जो टीपीवीएस की पश्च सीमा बनाता है, वह भी दिखाई देता है। और यह बाद में आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के साथ मिश्रित होता है, जो पीछे के इंटरकोस्टल स्पेस की पश्च सीमा बनाता है। टीपीवीएस और पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस के बीच संचार भी स्पष्ट रूप से देखा जाता है)।
थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का सैजिटल स्कैन
थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक बाण के समान स्कैन के दौरान, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर 2–3 सेमी पार्श्व को मिडलाइन पर स्थित किया जाता है, इसके ओरिएंटेशन मार्कर कपालीय रूप से निर्देशित होते हैं (चित्र 9)। एक धनु सोनोग्राम पर, अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को हाइपरेचोइक और गोल संरचनाओं के रूप में पैरास्पाइनल मांसपेशियों के लिए गहरा देखा जाता है, और वे पूर्व में एक ध्वनिक छाया डालते हैं (चित्र 10 और 11)। दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक छाया के बीच, SCTL और इंटरट्रांसवर्स लिगामेंट्स, पैरावेर्टेब्रल स्पेस और इसकी सामग्री, पीपी, और फेफड़े के ऊतकों (पूर्ववर्ती दिशा के पीछे) से प्रतिबिंबों द्वारा निर्मित एक ध्वनिक खिड़की है (अंजीर। 10 और 11)। यह लेखक का अवलोकन है कि प्लूरा और पैरावेर्टेब्रल स्पेस को एक सच्चे सैजिटल स्कैन (चित्र 9) में स्पष्ट रूप से चित्रित नहीं किया गया है, जो कि गहराई पर स्थानिक संकल्प के नुकसान के कारण या "अनिसोट्रॉपी" के कारण हो सकता है, क्योंकि अल्ट्रासाउंड रीढ़ की हड्डी के शरीर के करीब अपने ऐटेरोमेडियल प्रतिबिंब के कारण बीम को फुस्फुस के समकोण पर प्रतिध्वनित नहीं किया जा रहा है। हाल ही में एक जांच में, हमारे समूह ने निष्पक्ष रूप से प्रदर्शित किया है कि एससीएल, पैरावेर्टेब्रल स्पेस और फुफ्फुस की अल्ट्रासाउंड दृश्यता बेहतर होती है जब अल्ट्रासाउंड बीम थोड़ा तिरछा धुरी में होता है, यानी अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर थोड़ा पार्श्व या बाहरी रूप से झुका हुआ होता है (डेटा प्रकाशित किया जाना है) (चित्र 12)। लेखक का मानना है कि ऐसा करने से अल्ट्रासाउंड बीम अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं से कम बोनी रुकावट का सामना करता है और बीम भी फुफ्फुसावरण के समकोण पर अधिक होता है, यह समझाते हुए कि पैरावेर्टेब्रल स्थान और पार्श्विका फुफ्फुस की बेहतर कल्पना क्यों की जाती है (चित्र 12)। इसलिए, लेखक की राय में "पैरामेडियन सैजिटल ऑब्लिक एक्सिस" टीपीवीएस के सैजिटल अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए इष्टतम अक्ष है। हालांकि, यह केवल पैरावेर्टेब्रल स्पेस के एपिकल भाग को देखने की अनुमति देता है। इसके अलावा, वर्तमान अल्ट्रासाउंड तकनीक के साथ, लेखक पैरावेर्टेब्रल स्पेस में इंटरकोस्टल तंत्रिका की कल्पना करने में सक्षम नहीं है, लेकिन डॉपलर अल्ट्रासाउंड (चित्र। 13) का उपयोग करके इंटरकोस्टल वाहिकाएं अधिक आसानी से दिखाई देती हैं।
चित्र 9. अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर का ओरिएंटेशन और थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक पैरामेडियन सैजिटल स्कैन के दौरान अल्ट्रासाउंड बीम को कैसे अलग किया जाता है, यह दिखाया गया है। (इनसेट में दी गई तस्वीर स्कैन के दौरान रीढ़ की हड्डी के सापेक्ष अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाती है)।
अंजीर। 10. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम। (ध्यान दें कि यद्यपि प्लूरा और टीपीवीएस दिखाई दे रहे हैं, वे स्पष्ट रूप से चित्रित नहीं हैं। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया)।
चित्र 11. टीपीवीएस का एक रेंडर किया गया 3डी व्यू। अधिग्रहीत 3डी वॉल्यूम को इस तरह प्रस्तुत किया गया है कि पार्श्व (इंटरकोस्टल स्पेस) की ओर से टीपीवीएस की धनु शरीर रचना की कल्पना की जा रही है। (ध्यान दें कि TPVS का शिखर भाग SCL और पार्श्विका फुफ्फुस के बीच स्पष्ट रूप से चित्रित किया गया है)।
अंजीर। 12. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। इनसेट में दी गई तस्वीर दिखाती है कि स्कैन के दौरान ट्रांसड्यूसर थोड़ा पार्श्व (बाहरी) कैसे झुका हुआ है। (ध्यान दें कि फुस्फुस का आवरण, एससीएल, और टीपीवीएस अब स्पष्ट रूप से चित्रित हैं (चित्र 10 के समान रोगी)। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, आईआईएम आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली)।
अंजीर। 13. पैरावेर्टेब्रल स्पेस में इंटरकोस्टल धमनी से रंग डॉपलर सिग्नल दिखाते हुए थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया।
6. यूएसजी टीपीवीबी की तकनीक
आज यूएसजी टीपीवीबी के लिए सर्वोत्तम या सुरक्षित दृष्टिकोण पर कोई डेटा या सहमति नहीं है। रीयल-टाइम यूएसजी टीपीवीबी नीचे वर्णित तीन अलग-अलग तरीकों में से किसी एक का उपयोग करके किया जा सकता है।
शॉर्ट एक्सिस नीडल इंसर्शन के साथ ट्रांसवर्स स्कैन (तकनीक 1)
इस तकनीक में, वांछित स्तर पर थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन ऊपर वर्णित अनुसार किया जाता है, और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के छोटे अक्ष में डाला जाता है (अंजीर 14). स्काउट स्कैन के दौरान, अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुस्फुस का आवरण की गहराई निर्धारित की जाती है। इस दृष्टिकोण के साथ सुई सम्मिलन की दिशा उसी के समान है जब कोई सतही शारीरिक स्थलों का उपयोग करके टीपीवीबी करता है। चूंकि सुई छोटी धुरी में डाली जाती है, इसे केवल एक उज्ज्वल स्थान के रूप में देखा जाता है, और इस दृष्टिकोण का उद्देश्य सुई को टीपी तक निर्देशित करना है। एक बार टीपी से संपर्क हो जाने के बाद, सुई को थोड़ा पीछे खींच लिया जाता है और टीपीवीएस में अनुप्रस्थ प्रक्रिया के तहत गुजरने के लिए 1.5 सेमी की पूर्व निर्धारित दूरी से आगे बढ़ाया जाता है। रक्त या सीएसएफ के लिए नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी की गणना की गई खुराक को एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के बाद टीपीवीएस के शीर्ष को चौड़ा करना और स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा फुफ्फुस के पूर्वकाल विस्थापन को देखना आम है (अंजीर 14). स्थानीय संवेदनाहारी बाद में पश्च इंटरकोस्टल स्पेस में भी फैल सकती है। इंजेक्ट किए गए स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा सन्निहित पैरावेर्टेब्रल रिक्त स्थान को चौड़ा करना भी एक सैजिटल स्कैन पर देखा जा सकता है।
अंजीर। 14. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीपीवीबी एक अनुप्रस्थ स्कैन का उपयोग करता है जिसमें अल्ट्रासाउंड विमान (तकनीक 1) की छोटी धुरी में ब्लॉक सुई डाली जाती है। (अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा पैरावेर्टेब्रल स्पेस और फुफ्फुस के पूर्ववर्ती विस्थापन को चौड़ा करने पर ध्यान दें। स्थानीय एनेस्थेटिक को पार्श्व इंटरकोस्टल स्पेस में फैलाने के लिए भी देखा जाता है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि ट्रांसड्यूसर कैसे उन्मुख है और जिस दिशा में सुई डाली गई है। SCL सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट)।
इन-प्लेन नीडल इंसर्शन के साथ पैरामेडियन सैजिटल ऑब्लिक स्कैन (तकनीक 2)
इस दृष्टिकोण में, ऊपर बताए अनुसार एक पैरामेडियन सैजिटल तिरछा स्कैन किया जाता है (अंजीर 12), और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है (अंजीर 15लेखक का अनुभव यह है कि यद्यपि ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है, फिर भी इस विधि से सुई को देखना अक्सर काफी चुनौतीपूर्ण होता है। यह ओ'रियान एट अल. द्वारा रिपोर्ट किए गए निष्कर्ष से मेल खाता है। इसका कारण यह हो सकता है कि ब्लॉक सुई को अक्सर काफी तीखे कोण पर डाला जाता है और टीपीवीएस की बेहतर दृश्यता के लिए अल्ट्रासाउंड बीम को भी थोड़ा तिरछा (बाहर की ओर) झुकाकर इनसोनेट किया जाता है। इसलिए, लेखक की विधि है कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में ब्लॉक सुई को टीपी की निचली सीमा तक आगे बढ़ाया जाए, जिसके बाद सुई को थोड़ा पीछे खींचकर फिर से आगे बढ़ाया जाए ताकि वह टीपी की निचली सीमा के नीचे से गुजर सके। फिर सामान्य खारे घोल (2-3 मिली) का एक परीक्षण बोलस इंजेक्ट किया जाता है, और यह सुनिश्चित करने के लिए सोनोग्राफिक साक्ष्य (ऊपर वर्णित) प्राप्त किया जाता है कि सुई की नोक टीपीवीएस में है। इसके बाद स्थानीय एनेस्थेटिक की एक निर्धारित खुराक को थोड़ी-थोड़ी मात्रा में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के बाद, फुफ्फुस का आगे की ओर विस्थापन, पैरावेर्टेब्रल स्पेस का चौड़ा होना और फुफ्फुस की इकोजेनेसिटी में वृद्धि (चित्र 16) देखना आम बात है, जो टीपीवीएस में सही इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ संकेत हैं। लेखक ने वास्तविक समय में, इंजेक्ट किए गए स्थानीय एनेस्थेटिक के आसन्न पैरावेर्टेब्रल स्पेस में फैलने का भी अवलोकन किया है।अंजीर 16) यह इस बात की पुष्टि करता है कि पहले की रिपोर्टों के अनुसार सन्निहित टीपीवीएस एक दूसरे के साथ संवाद करते हैं।
अंजीर। 15. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीपीवीबी एक पैरामेडियन सैगिटल तिरछा स्कैन (तकनीक 2) का उपयोग कर। लंबा सफेद तीर उस दिशा का प्रतिनिधित्व करता है जिसमें सुई डाली जाती है, और इनसेट में चित्र दिखाता है कि अल्ट्रासाउंड विमान की लंबी धुरी में ब्लॉक सुई कैसे डाली जाती है। इस दृष्टिकोण के साथ ब्लॉक सुई की कल्पना करना बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, एससीएल सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट, आईआईएल आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली।
अंजीर। 16. स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन (तकनीक 2) के बाद टीपीवीएस का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। (पैरावेर्टेब्रल स्पेस के चौड़ीकरण और फुस्फुस के आवरण के विस्थापन पर ध्यान दें। स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्शन के स्तर से सन्निहित पैरावेर्टेब्रल स्पेस में फैलते देखा गया है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया)।
इन-प्लेन सुई सम्मिलन या टीपीवीएस के इंटरकोस्टल दृष्टिकोण के साथ अनुप्रस्थ स्कैन (तकनीक 3)
इस दृष्टिकोण में, ऊपर बताए अनुसार एक अनुप्रस्थ स्कैन किया जाता है, और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में पार्श्व से मध्य दिशा में डाला जाता है (अंजीर 17) जब तक कि ब्लॉक सुई की नोक पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस या टीपीवीएस के शीर्ष पर स्थित न हो जाए। सामान्य खारा (2-3 मिली) का एक परीक्षण बोलस फिर इंजेक्ट किया जाता है, और सोनोग्राफिक साक्ष्य (ऊपर वर्णित) यह सुनिश्चित करने के लिए मांगा जाता है कि सुई की नोक टीपीवीएस के शीर्ष भाग में है। स्थानीय संवेदनाहारी की एक परिकलित खुराक को धीरे-धीरे विभाज्य में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के दौरान पैरावेर्टेब्रल स्पेस का चौड़ा होना और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण का पूर्वकाल विस्थापन देखना आम है (अंजीर 17ऊपर वर्णित अन्य तकनीकों की तुलना में, इस विधि में ब्लॉक सुई को बेहतर ढंग से देखा जा सकता है क्योंकि इसे अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है। हालांकि, चूंकि सुई को पार्श्व से मध्य दिशा में, यानी अंतःकेन्द्रक छिद्र की ओर डाला जाता है, इसलिए इससे एपिड्यूरल फैलाव या अनजाने में अंतःथेकल इंजेक्शन की संभावना बढ़ सकती है। नैदानिक अभ्यास में इस तकनीक की सुरक्षा और प्रभावकारिता की पुष्टि के लिए आगे अनुसंधान की आवश्यकता है। इसके अलावा, चूंकि ब्लॉक सुई सबसे अधिक कोमल ऊतकों से होकर गुजरती है, इसलिए ब्लॉक लगाते समय इस विधि से रोगी को सबसे अधिक असुविधा और दर्द होता है और बहुस्तरीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के दौरान अंतःशिरा बेहोशी और दर्द निवारक दवाओं की बड़ी खुराक की आवश्यकता होती है।
अंजीर। 17. स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन (तकनीक 3) के बाद TPVS का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। (पैरावेर्टेब्रल स्पेस का चौड़ा होना, फुस्फुस का आवरण का पूर्वकाल विस्थापन, और स्थानीय एनेस्थेटिक (एलए) का प्रसार बाद में पश्च इंटरकोस्टल स्पेस पर ध्यान दें। लंबा सफेद तीर उस दिशा का प्रतिनिधित्व करता है जिसमें ब्लॉक सुई डाली जाती है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि पार्श्व से मध्य दिशा में अल्ट्रासाउंड बीम के तल में ब्लॉक सुई कैसे डाली जाती है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, टीपीवीएस थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस)।
7। निष्कर्ष
अल्ट्रासाउंड तकनीक में हालिया सुधार और अल्ट्रासाउंड मशीनों की छवि प्रसंस्करण क्षमताओं ने टीपीवीएस के कुछ हिस्सों की छवि बनाना संभव बना दिया है। वास्तविक समय में TPVB से पहले और उसके दौरान TPVS की प्रासंगिक शारीरिक रचना को चित्रित करने में सक्षम होने से कई फायदे मिल सकते हैं। अल्ट्रासाउंड गैर-इनवेसिव, सुरक्षित और उपयोग में सरल है, इसमें कोई विकिरण शामिल नहीं है, और टीपीवीबी के लिए पारंपरिक लैंडमार्क-आधारित तकनीकों का एक आशाजनक विकल्प प्रतीत होता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग ब्लॉक प्लेसमेंट से पहले पैरावेर्टेब्रल शरीर रचना का पूर्वावलोकन करने में सक्षम है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुफ्फुस की गहराई का निर्धारण करता है। उत्तरार्द्ध सुई प्रविष्टि के लिए अधिकतम सुरक्षित गहराई को परिभाषित करता है और फुफ्फुस पंचर की घटनाओं को कम करने में मदद कर सकता है। TPVB के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन भी ब्लॉक सुई को TPVS के लिए सटीक रूप से उन्नत करने और वास्तविक समय में इंजेक्शन के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी के वितरण की कल्पना करने की अनुमति देता है। यह बेहतर तकनीकी परिणामों, उच्च सफलता दर और कम सुई संबंधी जटिलताओं में अनुवाद कर सकता है। हालांकि, अल्ट्रासाउंड इमेजिंग और सुई डालने के लिए एक इष्टतम अक्ष स्थापित करने की आवश्यकता है क्योंकि यूएसजी टीपीवीबी के दौरान ब्लॉक सुई का दृश्य काफी चुनौतीपूर्ण हो सकता है। अल्ट्रासाउंड भी टीपीवीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना का प्रदर्शन करने के लिए एक उत्कृष्ट शिक्षण उपकरण है और इसमें इस तकनीक के सीखने की अवस्था में सुधार करने की क्षमता है। वर्तमान में, टीपीवीबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर सीमित डेटा हैं, और नैदानिक अभ्यास में इसकी भूमिका स्थापित करने के लिए और शोध की आवश्यकता है।
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नैदानिक अद्यतन
- ड्यूरे एट अल. (कैंसर, 2023) ने फेफड़ों के कैंसर के लिए वैट्स या रैट्स के बाद इरेक्टर स्पाइनी प्लेन ब्लॉक (ईएसपीबी) और पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (पीवीबी) की तुलना करने के लिए एक प्रोपेंसिटी स्कोर-समायोजित पूर्वव्यापी अध्ययन (एन=107) किया और पाया कि ईएसपीबी के साथ आराम की स्थिति में (β −0.80, p=0.0255) और खांसी के दौरान (β −1.48, p=0.0135) 24 घंटे के दर्द स्कोर में काफी कमी आई, जबकि 24 घंटे के मॉर्फिन सेवन या ऑपरेशन के बाद की जटिलताओं में कोई अंतर नहीं था। ईएसपीबी ऑपरेशन के बाद पहले दिन प्रभावी खांसी में सुधार से भी जुड़ा था (समायोजन के बाद 94% बनाम 77%, p=0.008), जो मामूली अल्पकालिक दर्द निवारक और कार्यात्मक लाभों के साथ तुलनीय सुरक्षा का सुझाव देता है।
ड्यूरे बी, जेराडा जेड, बौजिबार एफ, एट अल। फेफड़ों के कैंसर के लिए वक्षीय सर्जरी के बाद इरेक्टर स्पाइने प्लेन ब्लॉक बनाम पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक: एक प्रोपेंसिटी स्कोर अध्ययन। कैंसर (बेसल)। 2023;15(8):2306।
- जोन्स एट अल. (रेग एनेस्थ पेन मेड, 2024) ने 50 चेस्ट सीटी स्कैन का विश्लेषण करके लिंग और स्तर के अनुसार विशिष्ट थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस आयामों को परिभाषित किया और अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन सीमित होने पर सुरक्षित लैंडमार्क-आधारित प्रवेश बिंदु प्रस्तावित किए। महिलाओं में ये बिंदु मध्य रेखा से 2.5/2.2/1.8 सेमी (ऊपरी/मध्य/निचला थोरैसिक) और पुरुषों में 2.7/2.5/2.0 सेमी थे। महिलाओं में ट्रांसवर्स प्रोसेस से आगे सुई को लगभग 1.0 सेमी और पुरुषों में 1.3 सेमी तक बढ़ाने की अनुशंसा की गई, लेकिन न्यूमोथोरैक्स के जोखिम को कम करने के लिए इसे 1.5 सेमी से अधिक नहीं बढ़ाया जाना चाहिए। अध्ययन में महिलाओं में ट्रांसवर्स प्रोसेस से प्लूरा की दूरी कम और अस्थि संरचनाएं पतली पाई गईं, जो अल्ट्रासाउंड-सहायता प्राप्त दृष्टिकोणों की आवश्यकता को रेखांकित करती हैं।
जोन्स ए, ले-वेंडलिंग एल, इहनात्सेन्का बी, स्मिथ सी, बेकर ई, बोएज़ार्ट ए। अल्ट्रासाउंड विज़ुअलाइज़ेशन चुनौतीपूर्ण होने पर पैरावेर्टेब्रल स्पेस के आयामों के आधार पर सुरक्षित थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक के लिए अनुभवजन्य मार्गदर्शिका। रेग एनेस्थ पेन मेड। 2024;49(2):133-138।
ली एट अल. (दर्द का चिकित्सक(2026) ने एक यादृच्छिक परीक्षण किया जिसमें दिखाया गया कि मानक अल्ट्रासाउंड-गाइडेड थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक में पेरेकोक्सिब (20 मिलीग्राम) और मिथाइलकोबालामिन मिलाने से महत्वपूर्ण सुधार होता है। 7 दिनों तक दर्द से लगातार राहत और नींद की गुणवत्ता में सुधार पारंपरिक मिश्रणों की तुलना में, एनआरएस स्कोर में उछाल के बजाय लगातार गिरावट देखी गई। इस नवीन उपचार पद्धति से प्रतिकूल घटनाओं में वृद्धि किए बिना लंबे समय तक चलने वाला दर्द निवारक।इससे यह संकेत मिलता है कि इससे वक्षीय दाद-संबंधी तंत्रिका दर्द में बार-बार उपचार की आवश्यकता कम हो सकती है।
- ली डी, पैन एस, हुआंग जेड, फेंग टी. थोरैसिक हर्पीस ज़ोस्टर-एसोसिएटेड दर्द के लिए एक नए एनाल्जेसिक रेजिमेन का उपयोग करके अल्ट्रासाउंड-गाइडेड थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक की प्रभावकारिता: एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण। पेन फिजिशियन। 2026;29(1):E19-E27.
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