अल्ट्रासाउंड-गाइडेड थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (टीपीवीबी) थोरैसिक वर्टेब्रल शरीर के साथ-साथ स्थानीय एनेस्थेटिक को इंजेक्ट करने की तकनीक है, जहां रीढ़ की हड्डी की नसें इंटरवर्टेब्रल फोरामेन से निकलती हैं। यह कई सन्निहित थोरैसिक डर्माटोम्स [1, 2] में एकतरफा (इप्सिलेटरल), खंडीय, दैहिक और सहानुभूति तंत्रिका ब्लॉक का उत्पादन करता है, जो वक्ष और पेट से एकतरफा मूल के तीव्र और पुराने दर्द के प्रबंधन के लिए प्रभावी है [3]। हाल ही में टीपीवीबी का उपयोग सर्जिकल के लिए भी किया जाने लगा है बेहोशी इनगुइनल हर्नियोरैफी [4] और स्तन सर्जरी [5, 6] से गुजरने वाले मरीजों में पोस्टऑपरेटिव परिणामों में सुधार हुआ है [3]।

1. एनाटॉमी:

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस (TPVS) कशेरुक स्तंभ के दोनों ओर स्थित एक पच्चर के आकार का स्थान है (चित्र १२)) [3]। पूर्वकाल में यह पार्श्विका फुफ्फुसावरण (पीपी) से बंधा होता है, जबकि सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट (SCL), जो अनुप्रस्थ प्रक्रिया की निचली सीमा से नीचे अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ऊपरी सीमा तक फैली होती है, पीछे की सीमा बनाती है (अंजीर। 1 और 2) [3]। पच्चर का आधार कशेरुक शरीर, इंटरवर्टेब्रल डिस्क, और इसकी सामग्री के साथ इंटरवर्टेब्रल फोरामेन [3] की पश्चपार्श्विक सतह से बनता है। पीपी और एससीएल के बीच एक तंतुमय संरचना है, "एंडोथोरेसिक प्रावरणी," [3, 7, 8] जो वक्ष की गहरी प्रावरणी है (अंजीर। 1, 2 और 3) [3, 7, 8] और छाती की दीवार के अंदर की रेखाएँ। पीपी और एंडोथोरेसिक प्रावरणी के बीच ढीले एरोलर ऊतक की एक परत, "सबसरस प्रावरणी" मौजूद होती है।अंजीर। 1 और 2) [3]।

एंडोथोरेसिक प्रावरणी इस प्रकार TPVS को दो संभावित फेशियल कम्पार्टमेंट में विभाजित करती है, पूर्वकाल "एक्स्ट्राप्लुरल पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट" और पश्च "सबेंडोथोरेसिक पैरावेर्टेब्रल कम्पार्टमेंट" (अंजीर 1). TPVS में वसायुक्त ऊतक होते हैं जिसके भीतर इंटरकोस्टल तंत्रिका, पृष्ठीय रमी, इंटरकोस्टल वाहिकाएं और सहानुभूति श्रृंखला होती है। TPVS ऊपर और नीचे सन्निहित स्थान के साथ संचार करता है, मध्यकाल में एपिड्यूरल स्पेस, बाद में इंटरकोस्टल स्पेस, प्रीवर्टेब्रल और एपिड्यूरल रूट के माध्यम से कॉन्ट्रालेटरल पैरावेर्टेब्रल स्पेस, और अवर (निचला TPVS) रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के साथ प्रावरणी ट्रांसवर्सेलिस के पीछे होता है। औसत दर्जे का और पार्श्व धनुषाकार स्नायुबंधन [3, 8, 9]। TPVS का कपाल विस्तार अभी भी परिभाषित नहीं है, लेकिन हमने थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद छाती के रेडियोग्राफ़ पर सर्वाइकल पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र में रेडियोकॉन्ट्रास्ट माध्यम के प्रसार को देखा है।

अंजीर। 1. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस (TPVS) की शारीरिक रचना।

अंजीर। 2. टीपीवीएस के माध्यम से सैजिटल सेक्शन।

चित्र 3. एंडोथोरेसिक प्रावरणी और टीपीवीएस से इसके संबंध।

2. ब्लॉक का तंत्र

सटीक तंत्र जिसके द्वारा थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन इप्सिलैटरल, सेगमेंटल, थोरैसिक एनेस्थेसिया और एनाल्जेसिया पैदा करता है, अभी भी स्पष्ट नहीं है। एक थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन इंजेक्ट किए गए स्थान [10] में स्थानीयकृत रह सकता है, या यह [8, 11, 12] के ऊपर और नीचे सन्निहित स्थानों में फैल सकता है, बाद में इंटरकोस्टल स्पेस [3, 11–13], एपिड्यूरल स्पेस औसत दर्जे का [ 11, 13], या उपरोक्त [3] का एक संयोजन। इस तरह ipsilateral दैहिक और सहानुभूति तंत्रिकाएं, पश्च प्राथमिक रेमस सहित, कई सन्निहित वक्ष स्तरों पर प्रभावित होती हैं [3]। थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद संवेदी ब्लॉक के विस्तार में फैले एपिड्यूरल की भूमिका अभी भी स्पष्ट नहीं है। बहुसंख्यक (70%) रोगियों [13] में एपिड्यूरल प्रसार की विभिन्न डिग्री देखी गई हैं। हालांकि, एपिड्यूरल स्पेस में प्रवेश करने वाले इंजेक्शन की मात्रा कुल इंजेक्शन [12] का केवल एक छोटा सा अंश है और इंजेक्शन के किनारे [13] तक ही सीमित है। सेंसरी ब्लॉक भी एकतरफा होता है और केवल पैरावेर्टेब्रल स्प्रेड के बाद की तुलना में एपिड्यूरल स्प्रेड के बाद अधिक होता है [13]। वर्तमान साक्ष्य इसलिए बताते हैं कि थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के बाद एपिड्यूरल फैलता है जो टीपीवीबी [3] के विस्तार में योगदान देता है।

3. टीपीवीबी की तकनीक

टीपीवीबी प्रदर्शन करने की कई अलग-अलग तकनीकें हैं, और इसे रोगी के साथ बैठे हुए, पार्श्व डिक्यूबिटस (ऊपरी भाग को अवरुद्ध करने के लिए), या प्रवण स्थिति [3] में किया जा सकता है। जिस तकनीक का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है, उसमें "प्रतिरोध की हानि" शामिल है। [14] सड़न रोकने वाली सावधानियों के तहत उपयुक्त डर्मेटोम में, एक 22-जी तुओही सुई (एकल-शॉट इंजेक्शन के लिए) या 18- या 16-जी तुओही सुई, यदि एक कैथेटर डाला जाना है, को 2.5 सेमी पार्श्व में पेश किया जाता है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से संपर्क होने तक सभी विमानों में स्पिनस प्रक्रिया का उच्चतम बिंदु और त्वचा के लंबवत उन्नत होता है। सुरक्षा के लिए, गहरी सुई सम्मिलन और संभावित अनजाने फुफ्फुस पंचर से बचने के लिए सुई को आगे बढ़ने से पहले अनुप्रस्थ प्रक्रिया का पता लगाना अनिवार्य है। एक बार जब अनुप्रस्थ प्रक्रिया स्थित हो जाती है, तो सुई को चमड़े के नीचे के ऊतक में वापस ले लिया जाता है और दो अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच की जगह से गुजरने के लिए एक सेफलाड दिशा में फिर से आगे बढ़ता है जब तक कि प्रतिरोध की हानि नहीं हो जाती है क्योंकि सुई एससीएल को पार कर जाती है, आमतौर पर 1.5-2 सेमी के भीतर। अनुप्रस्थ प्रक्रिया से। कभी-कभी एक सूक्ष्म पॉप भी महसूस किया जा सकता है। एपिड्यूरल स्पेस लोकेशन के विपरीत, सुई के TPVS में प्रवेश करने पर प्रतिरोध का नुकसान व्यक्तिपरक और अनिश्चित [14-16] होता है। अधिक बार यह आमतौर पर एक निश्चित देने के बजाय प्रतिरोध का परिवर्तन होता है। यह लेखक का अनुभव है कि अगर कोई हवा से भरे गिलास सिरिंज का उपयोग करता है तो प्रतिरोध के नुकसान की सराहना की जाती है। लुयेट एट अल। [17] ने हाल ही में शवों में एससीएल के मध्य और पार्श्व भागों के बीच एक अंतर की उपस्थिति का प्रदर्शन किया है, जो वे प्रस्तावित करते हैं कि सभी मामलों में प्रतिरोध के नुकसान को कम करने में सक्षम नहीं होने का एक संभावित कारण है [17]।

वैकल्पिक रूप से टीपीवीबी के लिए ब्लॉक सुई को एक निश्चित पूर्व निर्धारित दूरी (1-2 सेंटीमीटर) तक आगे बढ़ाया जा सकता है, जब सुई अनुप्रस्थ प्रक्रिया से प्रतिरोध के नुकसान के बिना चली जाती है [18]। न्यूमोथोरैक्स [18] सहित न्यूनतम जटिलताओं के साथ इस भिन्नता का बहुत प्रभावी ढंग से उपयोग किया गया है। टीपीवीबी करने के लिए उपयोग की जाने वाली अन्य तकनीकों में "औसत दर्जे का दृष्टिकोण," "दबाव माप तकनीक," "पैरावेर्टेब्रल-पेरिड्यूरल ब्लॉक," "फ्लोरोस्कोपी मार्गदर्शन," और "थोरैकोटॉमी में प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट" शामिल हैं। [3] यह ज्ञात नहीं है कि अनुप्रस्थ प्रक्रिया से बेहतर या निम्न सुई को आगे बढ़ाने से टीपीवीबी [3] की समग्र सीमा और गुणवत्ता प्रभावित होती है।

4. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड टीपीवीबी

TPVB पारंपरिक रूप से सतही संरचनात्मक स्थलों का उपयोग करके किया जाता है, और हालांकि यह एक अंधी तकनीक है, यह तकनीकी रूप से सरल [3] है और इसकी उच्च सफलता दर [3, 5, 19, 20] है, और समग्र जटिलता दर अपेक्षाकृत कम है [3] , 5, 19–21]। हाल ही में, परिधीय [22-24] और केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक [25-27] के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग में रुचि में वृद्धि हुई है। हालांकि, टीपीवीबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर डेटा इस विषय पर केवल कुछ प्रकाशनों तक सीमित है [17, 28-32]।

पुस्च एट अल। [32] उन महिलाओं में त्वचा से अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुफ्फुस की दूरी को मापने के लिए अल्ट्रासाउंड का इस्तेमाल किया, जिन्हें स्तन सर्जरी के लिए टी 4 पर एक एकल-शॉट टीपीवीबी प्राप्त करने के लिए निर्धारित किया गया था और त्वचा से अनुप्रस्थ तक सुई प्रविष्टि की गहराई के बीच एक अच्छा संबंध पाया गया। प्रक्रिया और जिसे अल्ट्रासाउंड [32] का उपयोग करके मापा जाता है। उन्होंने त्वचा से पीपी तक अल्ट्रासाउंड-मापी दूरी और सुई लगाने के बाद मापी गई त्वचा से पैरावेर्टेब्रल स्पेस तक की दूरी के बीच एक अच्छा संबंध भी पाया [32]। हारा एट अल। अल्ट्रासाउंड-गाइडेड (USG) TPVB (सिंगल शॉट) का वर्णन करने वाला पहला समूह था, जिसे उन्होंने स्तन सर्जरी से गुजरने वाली 25 महिलाओं में सफलतापूर्वक किया [31]। उन्होंने T4 स्तर पर पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र पर एक धनु स्कैन किया और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं, स्नायुबंधन (इंटरट्रांसवर्स और कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट्स), और फुफ्फुस को चित्रित करने में सक्षम थे और ब्लॉक से पहले त्वचा से इन संरचनाओं की दूरी को मापने में भी सक्षम थे। प्लेसमेंट [31]। अल्ट्रासाउंड बीम (आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक) की छोटी धुरी में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत ब्लॉक सुई डाली गई थी, जब तक कि यह अनुप्रस्थ प्रक्रिया [31] से संपर्क न कर ले। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के बिना अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपर सुई को आगे बढ़ाकर खारेपन के प्रतिरोध का नुकसान किया गया था, और अल्ट्रासाउंड [31] का उपयोग करके वास्तविक समय में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन के प्रसार की कल्पना की गई थी। हारा एट अल। सभी (100%) मामलों में इंजेक्शन के स्तर पर अशांति और चार (16%) मामलों [31] में पार्श्विका फुस्फुस का आवरण के आगे विस्थापन की रिपोर्ट करें। चूंकि सभी इंजेक्शन एक सफल ब्लॉक में परिणत हुए, इन सोनोग्राफिक परिवर्तनों को यूएसजी टीपीवीबी के दौरान एक सही पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ प्रमाण के रूप में माना जा सकता है। एक और दिलचस्प अवलोकन है कि हारा एट अल। उनके रोगियों के समूह में किया गया यह है कि जब वे अपने सभी रोगियों में टी4 स्तर पर पार्श्विका फुफ्फुसावरण का परिसीमन करने में सक्षम थे, तो किसी भी रोगी में टी1 स्तर पर ऐसा करना संभव नहीं था [31]। इस अंतर का सटीक कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन मध्य वक्ष क्षेत्र [33] की तुलना में ऊपरी थोरैसिक क्षेत्र में पैरावेर्टेब्रल स्पेस की अधिक गहराई से संबंधित हो सकता है और उच्च आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड का उपयोग होता है जिसमें पैठ की कमी होती है और इस प्रकार कमी होती है। प्लूरा जैसी गहराई पर संरचनाओं की कल्पना करने की क्षमता। भविष्य के अनुसंधान को जांच करनी चाहिए कि क्या कम आवृत्ति वाला अल्ट्रासाउंड, जो ऊतकों में गहराई से प्रवेश करता है, ऊपरी वक्ष क्षेत्र में इस समस्या को कम कर सकता है।

लुयेट एट अल। हाल ही में एक कैडेवर अध्ययन का वर्णन किया जिसमें उन्होंने यूएसजी टीपीवीबी और कैथेटर प्लेसमेंट [17] करने की व्यवहार्यता की जांच की। लेखकों ने कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड (4-8 मेगाहर्ट्ज) [2] का उपयोग करते हुए मध्य-वक्षीय स्तर (T5-T17) पर पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का सैजिटल स्कैन किया। वे अंतर्निहित पैरावेर्टेब्रल शरीर रचना (अनुप्रस्थ प्रक्रिया, कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट, और फुस्फुस का आवरण) को चित्रित करने में सक्षम थे और देखा कि पैरावेर्टेब्रल शरीर रचना के सर्वोत्तम दृश्य ट्रांसड्यूसर को थोड़ा तिरछा झुकाकर प्राप्त किए गए थे, यानी ट्रांसड्यूसर के ऊपरी हिस्से को थोड़ा औसत दर्जे का निर्देशित किया गया था। धनु अक्ष में [17]। एक 18-जी Tuohy सुई को तब अल्ट्रासाउंड बीम (इन-प्लेन तकनीक) के तल में डाला गया था और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत TPVS [17] तक उन्नत किया गया था। पैरावेर्टेब्रल स्पेस में सुई की सही स्थिति की पुष्टि खारा इंजेक्शन लगाने और पैरावेर्टेब्रल स्पेस [17] के फैलाव को देखकर की गई थी, जैसा कि हारा एट अल द्वारा रिपोर्ट किया गया था। [31] फिर एक कैथेटर तुओही सुई के माध्यम से डाला गया था, और कैथेटर के माध्यम से एक पतला कंट्रास्ट माध्यम के 10 मिलीलीटर को इंजेक्ट किया गया था, जिसके बाद थोरैसिक रीढ़ की अक्षीय सीटी स्कैन की गई थी। कैथेटर की स्वयं कल्पना नहीं की जा सकती थी, और सीटी स्कैन पर विभिन्न प्रकार के कंट्रास्ट स्प्रेड नोट किए गए थे: पैरावेर्टेब्रल, एपिड्यूरल (केवल), इंटरकोस्टल, प्रीवर्टेब्रल और फुफ्फुस [17]। वर्णित अमेरिकी तकनीक के साथ फुफ्फुस पंचर (5%) की घटना [17] लैंडमार्क-आधारित तकनीकों (फुफ्फुस पंचर 1.1%) [21] के बाद रिपोर्ट की गई तुलना में अधिक प्रतीत होती है। हालाँकि, इससे पहले कि हम कोई निष्कर्ष निकालें, हमें यह ध्यान रखना चाहिए कि यह एक शव अध्ययन था और परिणाम नैदानिक अभ्यास में परिवर्तित नहीं हो सकते हैं। Luyet et al द्वारा वर्णित यूएसजी पैरावेर्टेब्रल कैथेटर प्लेसमेंट की तकनीक का मूल्यांकन करने वाला आगे का नैदानिक अनुसंधान। [17] प्रमाणित है।

शिबाता और निशिवाकी [30] और बेन-एरी एट अल। [28] पैरावर्टेब्रल स्पेस के लिए एक इंटरकोस्टल दृष्टिकोण का वर्णन करें। जबकि ऊपर वर्णित दो दृष्टिकोणों में मामूली अंतर हैं [28, 30], इसमें मूल रूप से वांछित स्तर पर एक उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर के साथ पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन करना और पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा में ब्लॉक सुई को आगे बढ़ाना शामिल है। अल्ट्रासाउंड बीम [28, 30] के विमान में जब तक ब्लॉक सुई की नोक टीपीवीएस [28, 30] के शीर्ष में होने की पुष्टि नहीं हो जाती। एक अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, टीपीवीएस के शीर्ष को पूर्वकाल में हाइपरेचोइक पार्श्विका फुफ्फुसावरण और आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच पच्चर के आकार के हाइपोचोइक स्थान के रूप में पहचाना जाता है और बाद में पश्च इंटरकोस्टल स्पेस [30] के साथ निरंतर होता है। इसलिए, पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस में इंजेक्ट किया गया स्थानीय एनेस्थेटिक टीपीवीएस में औसत रूप से फैल सकता है। पार्श्विका फुस्फुस का आवरण [28, 30] के पूर्वकाल विस्थापन और टीपीवीएस के शीर्ष को चौड़ा करके एक सही इंजेक्शन की पुष्टि की जाती है। शिबाता और निशिवाकी [30] सुझाव देते हैं कि चूंकि ब्लॉक सुई को फुस्फुस के आवरण में स्पर्शरेखा डाला जाता है, इस तकनीक से फुफ्फुस पंचर [30] के जोखिम को कम करना चाहिए। हालांकि, यह हमारा अनुभव है कि यह दृष्टिकोण सुई डालने के दौरान रोगियों को महत्वपूर्ण दर्द और परेशानी का कारण बनता है, खासकर जब कोई ठीक बोर ब्लॉक सुई (22 जी) का उपयोग करने के बावजूद स्तन सर्जरी के लिए कई इंजेक्शन टीपीवीबी करता है। यह अधिक दूरी के कारण हो सकता है कि पारंपरिक लैंडमार्क-आधारित इंजेक्शन की तुलना में ब्लॉक सुई को टीपीवीएस में प्रवेश करने से पहले पार करना पड़ता है। इसलिए, ब्लॉक या कैथेटर प्लेसमेंट के लिए इस दृष्टिकोण का उपयोग करते समय रोगी को आराम के लिए बेहोश करने की क्रिया और एनाल्जेसिया पर विचार करना चाहिए। इसके अलावा, चूंकि ब्लॉक सुई इंटरवर्टेब्रल फोरमैन की दिशा में उन्नत है, इसलिए इस इंटरकोस्टल दृष्टिकोण के साथ जटिलताओं की घटनाओं को निर्धारित करने के लिए बड़े परीक्षणों की आवश्यकता है क्योंकि टीपीवीबी के बाद केंद्रीय न्यूरैक्सियल जटिलताएं औसत दर्जे की सुई [3] के साथ अधिक आम हैं।

अभी हाल ही में ओ'रियान एट अल। [29] एक शव और नैदानिक अध्ययन में यूएसजी टीपीवीबी के प्रदर्शन की एक इन-प्लेन तकनीक का वर्णन किया गया है। एक उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (10-5 मेगाहर्ट्ज) को 2.5 सेंटीमीटर बाद में अनुदैर्ध्य अक्ष में स्पिनस प्रक्रिया की नोक पर टीपीवीएस [29] के पैरामेडियन सैजिटल स्कैन का उत्पादन करने के लिए तैनात किया गया था। लेखक सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं का वर्णन दो अंधेरी रेखाओं [29] के रूप में करते हैं। पीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया के लिए गहरा था और इसे हाइपरेचोइक संरचना के रूप में भी देखा गया था जो श्वसन के साथ चलती थी [29]। एससीएल कम अच्छी तरह से परिभाषित किया गया था, लेकिन दो सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं [29] के बीच हाइपोचोइक क्षेत्रों के साथ बीच-बीच में रैखिक इकोोजेनिक बैंड के संग्रह के रूप में देखा गया था। TPVS को SCL और PP [29] के बीच एक हाइपोचोइक स्थान के रूप में देखा गया था। ब्लॉक के लिए, ट्रांसड्यूसर के मध्य बिंदु को दो सन्निहित अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच में स्थित किया गया था, और एक टौही सुई (18 G) को विमान में और सेफलाड ओरिएंटेशन में डाला गया था जब तक कि यह SCL [29] को पार नहीं कर गया। पीपी के पूर्वकाल विस्थापन का प्रदर्शन करके और कैथेटर प्लेसमेंट [29] की सुविधा के लिए सुई की स्थिति की पुष्टि करने के लिए खारा इंजेक्शन लगाया गया था। लेखक टिप्पणी करते हैं कि आगे बढ़ने वाली सुई की नोक को ट्रैक करना मुश्किल था, जिसे वे सुई सम्मिलन के तीव्र कोण [29] के लिए जिम्मेदार मानते हैं। फिर भी, वे शवों में दस में से आठ प्रयासों में और नैदानिक अध्ययन में सभी रोगियों में एक पैरावेर्टेब्रल कैथेटर को सफलतापूर्वक रखने में सक्षम थे (n = 9) में थोरैसिक वॉल एनेस्थीसिया का प्रमाण था और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया [29] प्रदान किया गया था।

ऊपर वर्णित डेटा के अलावा, लेखक किसी अन्य प्रकाशित डेटा के बारे में नहीं जानते हैं जो टीपीवीबी के लिए प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी या क्लिनिकल सेटिंग में रीयल-टाइम यूएसजी टीपीवीबी करने की तकनीक का वर्णन करता है। निम्नलिखित खंड यूएसजी टीपीवीबी पर लेखक के कार्य का सारांश है।

5. TPVB के लिए SONOANATOMY प्रासंगिक

बुनियादी विचार

टीपीवीबी के लिए एक अल्ट्रासाउंड स्कैन अनुप्रस्थ (अक्षीय स्कैन) या अनुदैर्ध्य (धनु स्कैन) अक्ष में रोगी के साथ बैठकर (लेखक की प्राथमिकता), पार्श्व डीक्यूबिटस, या प्रवण स्थिति में किया जा सकता है। पुरानी दर्द प्रक्रिया से जूझ रहे मरीजों के लिए झुकी हुई स्थिति उपयोगी होती है, जब फ्लोरोस्कोपी का उपयोग अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ संयोजन में भी किया जा सकता है। वर्तमान में, स्कैन या हस्तक्षेप के लिए इष्टतम अक्ष प्रदर्शित करने वाला कोई डेटा नहीं है। यह अक्सर व्यक्तिगत पसंद और अनुभव का मामला होता है। अल्ट्रासाउंड स्कैन के लिए उपयोग किया जाने वाला ट्रांसड्यूसर रोगी की शारीरिक आदत पर निर्भर करता है। उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड कम-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड की तुलना में बेहतर रिज़ॉल्यूशन प्रदान करता है, लेकिन इसकी पहुंच खराब है। इसके अलावा, यदि किसी को उच्च-आवृत्ति अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके गहराई से स्कैन करना है, तो दृष्टि का क्षेत्र भी काफी संकीर्ण हो जाता है। ऐसी परिस्थितियों में अपसारी किरण और दृष्टि के व्यापक क्षेत्र के साथ कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर (2-5 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करना बेहतर हो सकता है। लेखक वक्ष पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र को स्कैन करने के लिए एक उच्च आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (13-6 मेगाहर्ट्ज) का उपयोग करना पसंद करते हैं क्योंकि अनुप्रस्थ प्रक्रिया, कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट और मध्य वक्ष क्षेत्र में फुस्फुस रोगियों में अपेक्षाकृत उथली गहराई पर स्थित होते हैं। वह अपने नैदानिक अभ्यास में देखभाल करता है। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित हस्तक्षेप से पहले स्काउट (पूर्वावलोकन) स्कैन करना लेखक का अभ्यास भी है। स्काउट स्कैन का उद्देश्य शरीर रचना का पूर्वावलोकन करना, किसी भी अंतर्निहित स्पर्शोन्मुख असामान्यता या भिन्नता की पहचान करना, छवि को अनुकूलित करना, अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुस्फुस का आवरण के लिए प्रासंगिक दूरी को मापना और सुई डालने के लिए सर्वोत्तम संभव स्थान और प्रक्षेपवक्र की पहचान करना है। स्कैन से पहले ध्वनिक युग्मन के लिए इंजेक्शन के स्तर पर वक्ष पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की त्वचा पर अल्ट्रासाउंड जेल की एक उदार मात्रा लागू की जाती है, और यूएसजी हस्तक्षेप के दौरान बाँझ अल्ट्रासाउंड जेल का उपयोग किया जाना चाहिए। अल्ट्रासाउंड इकाई पर निम्नलिखित समायोजन करके अल्ट्रासाउंड छवि को अनुकूलित किया जाता है: (ए) एक उपयुक्त प्रीसेट (छोटे हिस्से या) का चयन करना musculoskeletal प्रीसेट), (बी) एक उपयुक्त स्कैनिंग गहराई (4-6 सेमी) सेट करना, (सी) ब्रॉडबैंड ट्रांसड्यूसर के "सामान्य" अनुकूलन (मध्य-आवृत्ति रेंज) विकल्प का चयन करना, (डी) "फोकस" को दाईं ओर समायोजित करना रुचि के क्षेत्र के अनुरूप गहराई, और अंत में (ई) सर्वोत्तम संभव छवि प्राप्त करने के लिए "लाभ," "गतिशील रेंज" मानचित्र और "संपीड़न" सेटिंग्स को मैन्युअल रूप से समायोजित करना। उपलब्ध होने पर यौगिक इमेजिंग और ऊतक हार्मोनिक इमेजिंग छवियों की गुणवत्ता में सुधार करने में उपयोगी होते हैं।

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ स्कैन के लिए, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को रोगी के दाईं ओर निर्देशित ओरिएंटेशन मार्कर के साथ स्पिनस प्रक्रिया के पार्श्व में रखा जाता है (चित्र 4)। एक अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, पैरास्पाइनल मांसपेशियां स्पष्ट रूप से चित्रित होती हैं और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (अंजीर। 5 और 6) के लिए सतही होती हैं। अनुप्रस्थ प्रक्रिया को एक हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जाता है, जिसके पूर्व में एक अंधेरे ध्वनिक छाया होती है जो टीपीवीएस (चित्र 5) को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पार्श्व में, हाइपरेचोइक फुस्फुस का आवरण जो श्वसन के साथ चलता है और विशिष्ट "फेफड़ों के फिसलने का संकेत" प्रदर्शित करता है, [34] जो वक्ष के भीतर एक दूसरे के सापेक्ष चलती फुफ्फुस सतहों की सोनोग्राफिक उपस्थिति है, देखा जाता है। धूमकेतु की पूंछ की कलाकृतियाँ, जो पुनर्संयोजन कलाकृतियाँ हैं, फुफ्फुस और फेफड़े के ऊतकों के भीतर भी गहरी देखी जा सकती हैं और अक्सर श्वसन के साथ तुल्यकालिक होती हैं [34]। पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली (अंजीर। 5 और 6) के बीच एक हाइपोचोइक स्थान भी देखा जाता है, जो आंतरिक इंटरकोस्टल पेशी का औसत दर्जे का विस्तार है और एससीएल (छवि 7) के साथ लगातार औसत दर्जे का है। यह हाइपोचोइक स्पेस पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस या टीपीवीएस के शीर्ष की औसत सीमा का प्रतिनिधित्व करता है, और दोनों एक दूसरे के साथ संवाद करते हैं (अंजीर। 5, 6 और 7)। इसलिए, स्थानीय एनेस्थेटिक को टीपीवीएस में औसत रूप से इंजेक्ट किया जाता है, जिसे अक्सर इस स्थान को दूर करने के लिए या इसके विपरीत फैला हुआ देखा जा सकता है; स्थानीय एनेस्थेटिक को बाद में इस स्थान में अंतःक्षिप्त किया जा सकता है जो पैरावेर्टेब्रल स्पेस में औसत रूप से फैल सकता है और यूएसजी टीपीवीबी [28, 30] के लिए इंटरकोस्टल दृष्टिकोण का आधार है, जहां पार्श्व से मध्य दिशा में यूएस बीम के विमान में सुई डाली जाती है (देखें) नीचे, तकनीक 3)। ऊपर वर्णित स्कैन स्थिति से (अर्थात, अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर), यदि कोई ट्रांसड्यूसर को थोड़ा कपाल या दुम से स्लाइड करता है, तो पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन करना संभव है, जिसमें अल्ट्रासाउंड बीम दो अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच में होता है। अल्ट्रासाउंड सिग्नल अब अनुप्रस्थ प्रक्रिया या कॉस्टोट्रांसवर्स जंक्शन द्वारा बाधित नहीं होता है, और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और "सच" टीपीवीएस के कुछ हिस्सों को अब बेहोशी से देखा जा सकता है (अंजीर। 6 और 8)। SCL जो TPVS की पश्च सीमा बनाती है, वह भी दिखाई देती है, और यह बाद में आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के साथ मिश्रित होती है, जो पश्च इंटरकोस्टल स्पेस (चित्र 8) की पश्च सीमा बनाती है। TPVS और पश्च इंटरकोस्टल स्पेस के बीच संचार भी स्पष्ट रूप से देखा जाता है (चित्र 8)।

अंजीर। 4. अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर का ओरिएंटेशन और थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के अनुप्रस्थ स्कैन के दौरान अल्ट्रासाउंड बीम को कैसे अलग किया जाता है, यह दिखाया गया है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया (टीपी) आमतौर पर एक ध्वनिक छाया (काले रंग में प्रतिनिधित्व) डालती है, जो टीपीवीएस की अल्ट्रासाउंड दृश्यता को अस्पष्ट करती है। (इनसेट में चित्र रीढ़ की हड्डी के सापेक्ष अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाता है)।

अंजीर। 5. अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर अल्ट्रासाउंड बीम के साथ थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। (ध्यान दें कि टीपी की ध्वनिक छाया टीपीवीएस को कैसे अस्पष्ट करती है। पार्श्विका फुस्फुस का आवरण और पार्श्व कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट और आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के बीच का हाइपोचोइक स्पेस बाद में टीपीवीएस के शीर्ष या पश्च इंटरकोस्टल स्पेस की औसत दर्जे का प्रतिनिधित्व करता है)।

चित्रा 5 का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण। टीपी, अनुप्रस्थ प्रक्रिया।

चित्र 6. टीपीवीएस का एक मल्टीप्लानर 3डी व्यू। (ध्यान दें कि तीन स्लाइस प्लेन (लाल अनुप्रस्थ, हरे सैजिटल, और नीले कोरोनल) कैसे प्राप्त किए जाते हैं। पीएसएम पैरास्पाइनल मांसपेशियां, एससीएल सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट, टीपीवीएस थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस, टीपी ट्रांसवर्स प्रोसेस)।

चित्र 7. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र की शारीरिक रचना विभिन्न पैरावेर्टेब्रल स्नायुबंधन और टीपीवीएस के लिए उनके शारीरिक संबंध दिखाती है।

अंजीर। 8. अल्ट्रासाउंड बीम के साथ थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ सोनोग्राम दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच प्रतिध्वनित होता है। (ध्यान दें कि अनुप्रस्थ प्रक्रिया की ध्वनिक छाया अब कम स्पष्ट है, और टीपीवीएस के हिस्से और फुस्फुस का आवरण का अपक्षय प्रतिबिंब अब दिखाई दे रहा है। सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट (एससीएल) जो टीपीवीएस की पश्च सीमा बनाता है, वह भी दिखाई देता है। और यह बाद में आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली के साथ मिश्रित होता है, जो पीछे के इंटरकोस्टल स्पेस की पश्च सीमा बनाता है। टीपीवीएस और पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस के बीच संचार भी स्पष्ट रूप से देखा जाता है)।

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का सैजिटल स्कैन

थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक बाण के समान स्कैन के दौरान, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर 2–3 सेमी पार्श्व को मिडलाइन पर स्थित किया जाता है, इसके ओरिएंटेशन मार्कर कपालीय रूप से निर्देशित होते हैं (चित्र 9)। एक धनु सोनोग्राम पर, अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को हाइपरेचोइक और गोल संरचनाओं के रूप में पैरास्पाइनल मांसपेशियों के लिए गहरा देखा जाता है, और वे पूर्व में एक ध्वनिक छाया डालते हैं (चित्र 10 और 11)। दो आसन्न अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की ध्वनिक छाया के बीच, SCTL और इंटरट्रांसवर्स लिगामेंट्स, पैरावेर्टेब्रल स्पेस और इसकी सामग्री, पीपी, और फेफड़े के ऊतकों (पूर्ववर्ती दिशा के पीछे) से प्रतिबिंबों द्वारा निर्मित एक ध्वनिक खिड़की है (अंजीर। 10 और 11)। यह लेखक का अवलोकन है कि प्लूरा और पैरावेर्टेब्रल स्पेस को एक सच्चे सैजिटल स्कैन (चित्र 9) में स्पष्ट रूप से चित्रित नहीं किया गया है, जो कि गहराई पर स्थानिक संकल्प के नुकसान के कारण या "अनिसोट्रॉपी" के कारण हो सकता है, क्योंकि अल्ट्रासाउंड रीढ़ की हड्डी के शरीर के करीब अपने ऐटेरोमेडियल प्रतिबिंब के कारण बीम को फुस्फुस के समकोण पर प्रतिध्वनित नहीं किया जा रहा है। हाल ही में एक जांच में, हमारे समूह ने निष्पक्ष रूप से प्रदर्शित किया है कि एससीएल, पैरावेर्टेब्रल स्पेस और फुफ्फुस की अल्ट्रासाउंड दृश्यता बेहतर होती है जब अल्ट्रासाउंड बीम थोड़ा तिरछा धुरी में होता है, यानी अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर थोड़ा पार्श्व या बाहरी रूप से झुका हुआ होता है (डेटा प्रकाशित किया जाना है) (चित्र 12)। लेखक का मानना है कि ऐसा करने से अल्ट्रासाउंड बीम अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं से कम बोनी रुकावट का सामना करता है और बीम भी फुफ्फुसावरण के समकोण पर अधिक होता है, यह समझाते हुए कि पैरावेर्टेब्रल स्थान और पार्श्विका फुफ्फुस की बेहतर कल्पना क्यों की जाती है (चित्र 12)। इसलिए, लेखक की राय में "पैरामेडियन सैजिटल ऑब्लिक एक्सिस" टीपीवीएस के सैजिटल अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए इष्टतम अक्ष है। हालांकि, यह केवल पैरावेर्टेब्रल स्पेस के एपिकल भाग को देखने की अनुमति देता है। इसके अलावा, वर्तमान अल्ट्रासाउंड तकनीक के साथ, लेखक पैरावेर्टेब्रल स्पेस में इंटरकोस्टल तंत्रिका की कल्पना करने में सक्षम नहीं है, लेकिन डॉपलर अल्ट्रासाउंड (चित्र। 13) का उपयोग करके इंटरकोस्टल वाहिकाएं अधिक आसानी से दिखाई देती हैं।

चित्र 9. अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर का ओरिएंटेशन और थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र के एक पैरामेडियन सैजिटल स्कैन के दौरान अल्ट्रासाउंड बीम को कैसे अलग किया जाता है, यह दिखाया गया है। (इनसेट में दी गई तस्वीर स्कैन के दौरान रीढ़ की हड्डी के सापेक्ष अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाती है)।

अंजीर। 10. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम। (ध्यान दें कि यद्यपि प्लूरा और टीपीवीएस दिखाई दे रहे हैं, वे स्पष्ट रूप से चित्रित नहीं हैं। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया)।

चित्र 11. टीपीवीएस का एक रेंडर किया गया 3डी व्यू। अधिग्रहीत 3डी वॉल्यूम को इस तरह प्रस्तुत किया गया है कि पार्श्व (इंटरकोस्टल स्पेस) की ओर से टीपीवीएस की धनु शरीर रचना की कल्पना की जा रही है। (ध्यान दें कि TPVS का शिखर भाग SCL और पार्श्विका फुफ्फुस के बीच स्पष्ट रूप से चित्रित किया गया है)।

अंजीर। 12. थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। इनसेट में दी गई तस्वीर दिखाती है कि स्कैन के दौरान ट्रांसड्यूसर थोड़ा पार्श्व (बाहरी) कैसे झुका हुआ है। (ध्यान दें कि फुस्फुस का आवरण, एससीएल, और टीपीवीएस अब स्पष्ट रूप से चित्रित हैं (चित्र 10 के समान रोगी)। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, आईआईएम आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली)।

अंजीर। 13. पैरावेर्टेब्रल स्पेस में इंटरकोस्टल धमनी से रंग डॉपलर सिग्नल दिखाते हुए थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया।

6. यूएसजी टीपीवीबी की तकनीक

आज यूएसजी टीपीवीबी के लिए सर्वोत्तम या सुरक्षित दृष्टिकोण पर कोई डेटा या सहमति नहीं है। रीयल-टाइम यूएसजी टीपीवीबी नीचे वर्णित तीन अलग-अलग तरीकों में से किसी एक का उपयोग करके किया जा सकता है।

शॉर्ट एक्सिस नीडल इंसर्शन के साथ ट्रांसवर्स स्कैन (तकनीक 1)

इस तकनीक में, वांछित स्तर पर थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल क्षेत्र का अनुप्रस्थ स्कैन ऊपर वर्णित अनुसार किया जाता है, और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के छोटे अक्ष में डाला जाता है (अंजीर 14). स्काउट स्कैन के दौरान, अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुस्फुस का आवरण की गहराई निर्धारित की जाती है। इस दृष्टिकोण के साथ सुई सम्मिलन की दिशा उसी के समान है जब कोई सतही शारीरिक स्थलों का उपयोग करके टीपीवीबी करता है। चूंकि सुई छोटी धुरी में डाली जाती है, इसे केवल एक उज्ज्वल स्थान के रूप में देखा जाता है, और इस दृष्टिकोण का उद्देश्य सुई को टीपी तक निर्देशित करना है। एक बार टीपी से संपर्क हो जाने के बाद, सुई को थोड़ा पीछे खींच लिया जाता है और टीपीवीएस में अनुप्रस्थ प्रक्रिया के तहत गुजरने के लिए 1.5 सेमी की पूर्व निर्धारित दूरी से आगे बढ़ाया जाता है। रक्त या सीएसएफ के लिए नकारात्मक आकांक्षा के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी की गणना की गई खुराक को एलिकोट्स में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के बाद टीपीवीएस के शीर्ष को चौड़ा करना और स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा फुफ्फुस के पूर्वकाल विस्थापन को देखना आम है (अंजीर 14). स्थानीय संवेदनाहारी बाद में पश्च इंटरकोस्टल स्पेस में भी फैल सकती है। इंजेक्ट किए गए स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा सन्निहित पैरावेर्टेब्रल रिक्त स्थान को चौड़ा करना भी एक सैजिटल स्कैन पर देखा जा सकता है।

अंजीर। 14. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीपीवीबी एक अनुप्रस्थ स्कैन का उपयोग करता है जिसमें अल्ट्रासाउंड विमान (तकनीक 1) की छोटी धुरी में ब्लॉक सुई डाली जाती है। (अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर स्थानीय एनेस्थेटिक द्वारा पैरावेर्टेब्रल स्पेस और फुफ्फुस के पूर्ववर्ती विस्थापन को चौड़ा करने पर ध्यान दें। स्थानीय एनेस्थेटिक को पार्श्व इंटरकोस्टल स्पेस में फैलाने के लिए भी देखा जाता है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि ट्रांसड्यूसर कैसे उन्मुख है और जिस दिशा में सुई डाली गई है। SCL सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट)।

इन-प्लेन नीडल इंसर्शन के साथ पैरामेडियन सैजिटल ऑब्लिक स्कैन (तकनीक 2)

इस दृष्टिकोण में, ऊपर बताए अनुसार एक पैरामेडियन सैजिटल तिरछा स्कैन किया जाता है (अंजीर 12), और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है (अंजीर 15). यह लेखक का अनुभव है कि, यद्यपि अल्ट्रासाउंड बीम के तल में ब्लॉक सुई डाली जाती है, इस दृष्टिकोण के साथ सुई की कल्पना करना अक्सर काफी चुनौतीपूर्ण होता है। यह O'Riain et al की रिपोर्ट के अनुरूप है। [29]। ऐसा इसलिए हो सकता है क्योंकि ब्लॉक सुई को अक्सर काफी तीव्र कोण पर डाला जाता है और टीपीवीएस की इष्टतम दृश्यता के लिए अल्ट्रासाउंड बीम को थोड़ा तिरछा (बाहरी) झुकाव भी दिया जाता है। इसलिए, टीपी की निचली सीमा से संपर्क करने के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत ब्लॉक सुई को आगे बढ़ाना लेखक का अभ्यास है, जिसके बाद सुई को थोड़ा पीछे खींच लिया जाता है और टीपी की निचली सीमा के नीचे से गुजरने के लिए आगे बढ़ाया जाता है। सामान्य खारा (2-3 मिली) का एक परीक्षण बोलस फिर इंजेक्ट किया जाता है, और सोनोग्राफिक साक्ष्य (ऊपर वर्णित) यह सुनिश्चित करने के लिए मांगा जाता है कि सुई की नोक टीपीवीएस में है। स्थानीय संवेदनाहारी की एक परिकलित खुराक को फिर विभाज्य में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के बाद फुस्फुस का आवरण का पूर्वकाल विस्थापन, पैरावेर्टेब्रल स्थान का चौड़ा होना, और फुस्फुस का आवरण (चित्र 16) की बढ़ी हुई ईकोजेनेसिटी देखना आम है जो टीपीवीएस में एक सही इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ संकेत हैं। लेखक ने यह भी देखा है, वास्तविक समय में, इंजेक्शन वाले स्थानीय एनेस्थेटिक का प्रसार सन्निहित पैरावेर्टेब्रल स्पेस में होता है (अंजीर 16) पिछली रिपोर्टों की पुष्टि करते हुए कि सन्निहित TPVS एक दूसरे के साथ संवाद करते हैं [3]।

अंजीर। 15. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित टीपीवीबी एक पैरामेडियन सैगिटल तिरछा स्कैन (तकनीक 2) का उपयोग कर। लंबा सफेद तीर उस दिशा का प्रतिनिधित्व करता है जिसमें सुई डाली जाती है, और इनसेट में चित्र दिखाता है कि अल्ट्रासाउंड विमान की लंबी धुरी में ब्लॉक सुई कैसे डाली जाती है। इस दृष्टिकोण के साथ ब्लॉक सुई की कल्पना करना बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, एससीएल सुपीरियर कॉस्टोट्रांसवर्स लिगामेंट, आईआईएल आंतरिक इंटरकोस्टल झिल्ली।

अंजीर। 16. स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन (तकनीक 2) के बाद टीपीवीएस का पैरामेडियन सैजिटल तिरछा सोनोग्राम। (पैरावेर्टेब्रल स्पेस के चौड़ीकरण और फुस्फुस के आवरण के विस्थापन पर ध्यान दें। स्थानीय संवेदनाहारी को इंजेक्शन के स्तर से सन्निहित पैरावेर्टेब्रल स्पेस में फैलते देखा गया है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया)।

इन-प्लेन सुई सम्मिलन या टीपीवीएस के इंटरकोस्टल दृष्टिकोण के साथ अनुप्रस्थ स्कैन (तकनीक 3)

इस दृष्टिकोण में, ऊपर बताए अनुसार एक अनुप्रस्थ स्कैन किया जाता है, और ब्लॉक सुई को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में पार्श्व से मध्य दिशा में डाला जाता है (अंजीर 17) जब तक कि ब्लॉक सुई की नोक पोस्टीरियर इंटरकोस्टल स्पेस या टीपीवीएस के शीर्ष पर स्थित न हो जाए। सामान्य खारा (2-3 मिली) का एक परीक्षण बोलस फिर इंजेक्ट किया जाता है, और सोनोग्राफिक साक्ष्य (ऊपर वर्णित) यह सुनिश्चित करने के लिए मांगा जाता है कि सुई की नोक टीपीवीएस के शीर्ष भाग में है। स्थानीय संवेदनाहारी की एक परिकलित खुराक को धीरे-धीरे विभाज्य में इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के दौरान पैरावेर्टेब्रल स्पेस का चौड़ा होना और पार्श्विका फुस्फुस का आवरण का पूर्वकाल विस्थापन देखना आम है (अंजीर 17). ऊपर वर्णित अन्य तकनीकों की तुलना में, इस दृष्टिकोण के साथ ब्लॉक सुई को सबसे अच्छी तरह से देखा जाता है क्योंकि यह अल्ट्रासाउंड बीम के विमान में डाला जाता है। हालांकि, चूंकि सुई पार्श्व से औसत दर्जे की दिशा में डाली जाती है, यानी, इंटरवर्टेब्रल फोरामेन की ओर, यह एपिड्यूरल स्प्रेड या अनजाने इंट्राथेकल इंजेक्शन [3] की एक उच्च घटना का अनुमान लगा सकती है। नैदानिक अभ्यास में इस तकनीक की सुरक्षा और प्रभावकारिता की पुष्टि करने के लिए और शोध की आवश्यकता है। इसके अलावा, चूंकि ब्लॉक सुई नरम ऊतक की सबसे बड़ी मात्रा का पता लगाती है, इसलिए यह दृष्टिकोण ब्लॉक प्लेसमेंट के दौरान रोगी को सबसे बड़ी असुविधा और दर्द का कारण बनता है और बहुस्तरीय पैरावेर्टेब्रल इंजेक्शन के दौरान अंतःशिरा बेहोश करने की क्रिया और एनाल्जेसिया की बड़ी खुराक की आवश्यकता होती है।

अंजीर। 17. स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्शन (तकनीक 3) के बाद TPVS का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। (पैरावेर्टेब्रल स्पेस का चौड़ा होना, फुस्फुस का आवरण का पूर्वकाल विस्थापन, और स्थानीय एनेस्थेटिक (एलए) का प्रसार बाद में पश्च इंटरकोस्टल स्पेस पर ध्यान दें। लंबा सफेद तीर उस दिशा का प्रतिनिधित्व करता है जिसमें ब्लॉक सुई डाली जाती है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि पार्श्व से मध्य दिशा में अल्ट्रासाउंड बीम के तल में ब्लॉक सुई कैसे डाली जाती है। टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, टीपीवीएस थोरैसिक पैरावेर्टेब्रल स्पेस)।

7। निष्कर्ष

अल्ट्रासाउंड तकनीक में हालिया सुधार और अल्ट्रासाउंड मशीनों की छवि प्रसंस्करण क्षमताओं ने टीपीवीएस के कुछ हिस्सों की छवि बनाना संभव बना दिया है। वास्तविक समय में TPVB से पहले और उसके दौरान TPVS की प्रासंगिक शारीरिक रचना को चित्रित करने में सक्षम होने से कई फायदे मिल सकते हैं। अल्ट्रासाउंड गैर-इनवेसिव, सुरक्षित और उपयोग में सरल है, इसमें कोई विकिरण शामिल नहीं है, और टीपीवीबी के लिए पारंपरिक लैंडमार्क-आधारित तकनीकों का एक आशाजनक विकल्प प्रतीत होता है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग ब्लॉक प्लेसमेंट से पहले पैरावेर्टेब्रल शरीर रचना का पूर्वावलोकन करने में सक्षम है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया और फुफ्फुस की गहराई का निर्धारण करता है। उत्तरार्द्ध सुई प्रविष्टि के लिए अधिकतम सुरक्षित गहराई को परिभाषित करता है और फुफ्फुस पंचर की घटनाओं को कम करने में मदद कर सकता है। TPVB के दौरान अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन भी ब्लॉक सुई को TPVS के लिए सटीक रूप से उन्नत करने और वास्तविक समय में इंजेक्शन के दौरान स्थानीय संवेदनाहारी के वितरण की कल्पना करने की अनुमति देता है। यह बेहतर तकनीकी परिणामों, उच्च सफलता दर और कम सुई संबंधी जटिलताओं में अनुवाद कर सकता है। हालांकि, अल्ट्रासाउंड इमेजिंग और सुई डालने के लिए एक इष्टतम अक्ष स्थापित करने की आवश्यकता है क्योंकि यूएसजी टीपीवीबी के दौरान ब्लॉक सुई का दृश्य काफी चुनौतीपूर्ण हो सकता है। अल्ट्रासाउंड भी टीपीवीबी के लिए प्रासंगिक शरीर रचना का प्रदर्शन करने के लिए एक उत्कृष्ट शिक्षण उपकरण है और इसमें इस तकनीक के सीखने की अवस्था में सुधार करने की क्षमता है। वर्तमान में, टीपीवीबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर सीमित डेटा हैं, और नैदानिक अभ्यास में इसकी भूमिका स्थापित करने के लिए और शोध की आवश्यकता है।

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