अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ग्रेटर ओसीसीपिटल नर्व ब्लॉक

केवल सतह के स्थलों के आधार पर, लंबे समय तक लक्ष्य दृश्य के बिना अधिक पश्चकपाल तंत्रिका (GON) के ब्लॉक किए गए हैं। एक अल्ट्रासाउंड (यूएस)-निर्देशित तकनीक को पहली बार हमारे समूह द्वारा 2010 [1] में पेश किया गया था। GON ब्लॉक न केवल पश्चकपाल तंत्रिकाशूल के उपचार में प्रभावी हैं, जो अपेक्षाकृत दुर्लभ विकृति है, बल्कि अन्य प्रकार के सिरदर्द और यहां तक कि चेहरे के दर्द के लिए भी प्रभावी है। अध्ययन माइग्रेन [2, 3], सर्विकोजेनिक सिरदर्द [4], क्लस्टर सिरदर्द [5, 6], और यहां तक कि पोस्ट-ड्यूरल पंचर सिरदर्द [7] में दर्द से राहत की पुष्टि करते हैं, लेकिन पुराने तनाव-प्रकार के सिरदर्द [8] में कोई सुधार नहीं दिखाते हैं। इसके अतिरिक्त, वे ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया में सकारात्मक प्रभाव डाल सकते हैं लेकिन लगातार अज्ञातहेतुक चेहरे के दर्द [9] में कोई लाभ नहीं दिखाते हैं। सर्वाइकल और ट्राइजेमिनल इनपुट का अभिसरण इस घटना के लिए स्पष्टीकरण प्रतीत होता है, क्योंकि GON की प्रायोगिक उत्तेजना ट्राइजेमिनल कॉडल न्यूक्लियस और सर्वाइकल पृष्ठीय हॉर्न [10] दोनों में चयापचय गतिविधि को बढ़ाती है। संकेतों के उनके विस्तृत क्षेत्र के कारण, GON ब्लॉक अक्सर दर्द चिकित्सकों द्वारा किए जाते हैं।

1. गॉन और आसन्न संरचनाओं की शारीरिक रचना और स्थलाकृति

GON C2 स्पाइनल नर्व के पश्च रेमस की संवेदी शाखा है। कम पश्चकपाल तंत्रिका के साथ मिलकर, जीओएन पश्चकपाल क्षेत्र की त्वचा को शीर्ष तक संक्रमित करता है। C2 स्पाइनल नर्व को लेटरल एटलांटोएक्सियल जॉइंट के पीछे छोड़ने के बाद, यह तिर्यक कैपिटिस अवर पेशी (OCIM) की अवर सीमा पर प्रकट होने के लिए हीन और बाद में यात्रा करता है। फिर, GON OCIM के पीछे की सतह पर चढ़ता है और बाद वाले को छेदने से पहले OCIM और सेमीस्पिनलिस कैपिटिस मसल (SsCM) के बीच सैंडविच हो जाता है। GON एक सतही तंत्रिका के रूप में या तो ट्रेपेज़ियस पेशी के ऊपरी हिस्से को छेद कर या ट्रेपेज़ियस पेशी और स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी के बीच कोमल चाप के माध्यम से चलकर समाप्त होता है, जहां यह पश्चकपाल धमनी के मध्य स्थित होता है (चित्र .1). यह "अंधे" ब्लॉकों के लिए क्लासिक साइट है, जो सुपीरियर न्यूकल लाइन के स्तर पर है जहां स्पर्श करने योग्य धमनी लैंडमार्क के रूप में कार्य करती है। अंत में, तंत्रिका कई शाखाओं में विभाजित होती है, जिनमें से कुछ कम पश्चकपाल तंत्रिका से जुड़ती हैं।

Fig.1 अधिक पश्चकपाल तंत्रिका (GON) (पीले तीर) की स्थलाकृति। (ए) नमूना (दाईं ओर, पश्चात का दृश्य) द्विभाजन से पहले जीओएन के गहरे पाठ्यक्रम को दर्शाता है; सेमीस्पिनेलिस कैपिटिस मसल (SsCM) को हटा दिया गया है। सफेद पिनहेड उस स्तर को इंगित करता है जहां जीओएन पश्चकपाल क्षेत्र में सतही हो जाता है; यह उस स्थान से मेल खाता है जहां यह ट्रेपेज़ियस पेशी को छेदता है। सफेद ऐरोहेड्स अक्ष की स्पिनस प्रक्रिया (औसत दर्जे की) और एटलस (पार्श्व रूप से) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के दाएं और बाएं ट्यूबरकल को इंगित करते हैं। Obiquus capitis अवर पेशी (OCIM) C2 / C1 स्तर पर GON को स्थानीय बनाने के लिए महत्वपूर्ण गहरी पेशी मील का पत्थर है क्योंकि GON लगातार अपनी पृष्ठीय सतह पर चढ़ता हुआ पाया जाता है। आरसीपीएम- रेक्टस कैपिटिस पोस्टीरियर मेजर मसल। (बी) जीओएन का सतही पाठ्यक्रम और इसका संबंध कम पश्चकपाल तंत्रिका (खुले पीले तीर) से है; उनके बीच के एनास्टोमोसेस पर ध्यान दें। सफेद ऐरोहेड उस बिंदु को इंगित करता है जहां GON ट्रैपेज़ियस मांसपेशी (TM) को छेदता है; तंत्रिका पश्चकपाल धमनी (लाल तीर) के लिए औसत दर्जे का देखा जाता है। एससीएम स्टर्नोक्लेडोमास-टॉयड मांसपेशी

दिलचस्प बात यह है कि लुकास एट अल। [11] बाहरी पश्चकपाल उभार और 1.5 शवों में मास्टॉयड प्रक्रिया के बीच एक क्षैतिज स्तर पर मिडलाइन (7.5-100 सेमी) के लिए जीओएन की दूरी की उच्च परिवर्तनशीलता पाई गई। इसके विपरीत, ओसीआईएम के चारों ओर घुमाव के रूप में जीओएन का स्थान बहुत स्थिर है। ओसीआईएम अब तक गर्दन की सबसे छोटी मांसपेशियों में से सबसे मोटी है और धुरी के स्पिनस प्रक्रिया (दाएं या बाएं ट्यूबरकल) से लेकर बाद में एटलस की अनुप्रस्थ प्रक्रिया तक फैली हुई है (चित्र .2). इस प्रकार ओसीआईएम यूएस मार्गदर्शन के तहत सी2/सी1 स्तर पर जीओएन को स्थानीयकृत और अवरुद्ध करने के लिए महत्वपूर्ण गहरा पेशी मील का पत्थर है।

Fig.2 गर्दन की छोटी मांसपेशियां, जिसमें ओब्लिकुस कैपिटिस इनफीरियर मसल (OCIM) शामिल है। (ए) दोनों उप-पश्चकपाल त्रिकोण (दाएं एक रंगीन) के पीछे का दृश्य। त्रिकोण की अवर सीमा प्रमुख OCIM है, जो अक्ष की स्पिनस प्रक्रिया को एटलस (सफेद तीर) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया से जोड़ती है। त्रिभुज की शेष सीमाएँ रेक्टस कैपिटिस पोस्टीरियर मेजर मसल (RCPM) और ऑब्लिकस कैपिटिस सुपीरियर मसल (OCSM) द्वारा निर्मित होती हैं; सफेद खुला आयत एक सटीक ट्रांसड्यूसर स्थिति को इंगित करता है। (चित्र 6 भी देखें।) (बी) दोनों ओसीआईएम के साथ गर्दन के माध्यम से क्रॉस सेक्शन (सीएफ। चित्र 5); GON (पीला तीर) OCIM और सेमीस्पिनलिस कैपिटिस मसल (SsCM) के बीच सैंडविच होता है। C2 धुरी का शरीर

OCIM की पृष्ठीय सतह पर GON ब्लॉक का प्रदर्शन करते समय कशेरुका धमनी (VA) के पाठ्यक्रम और स्थान पर ध्यान देना भी उतना ही महत्वपूर्ण है। उपकोकिपिटल त्रिभुज में प्रवेश करने से पहले, VA OCIM के पूर्वकाल और एटलस की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के निकट स्थित है। यहाँ, VA भी GON के लिए महत्वपूर्ण पार्श्व है। C1 के फोरमैन ट्रांसवर्सेरियम के माध्यम से चढ़ने के बाद, VA सबोकिपिटल त्रिकोण तक पहुंचता है (चित्र 3), जहां यह एटलस के पश्च चाप के ऊपर एक खांचे से होकर गुजरता है।

Fig.3 C2/C1 स्तर पर कशेरुका धमनी (VA) की स्थलाकृति (चित्र 1 में नमूने का विवरण, अधिक पार्श्व दृश्य)। सबोकिपिटल त्रिकोण में प्रवेश करने से पहले, VA (लाल तीर) एटलस (सफेद तीर) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया में अपने लगाव के पास ओब्लिकस कैपिटिस अवर पेशी (OCIM) के पूर्वकाल (लाल अंडाकार) पाठ्यक्रम करता है। पीला अंडाकार ओसीआईएम के पीछे की सतह पर जीओएन ब्लॉक की साइट को इंगित करता है। आरसीपीएम रेक्टस कैपिटिस पोस्टीरियर मेजर मसल

2. गॉन ब्लॉक की पारंपरिक विधि: सीमाएं और नुकसान

जीओएन ब्लॉक की पारंपरिक "अंधा" तकनीक, बेहतर नलिका रेखा के स्तर पर पश्चकपाल धमनी के स्पंदन के ठीक मध्य में कई सीमाएं और कमियां हैं। इस परिधीय स्थान पर GON की ध्यान देने योग्य परिवर्तनशीलता और कई शाखाओं में बंटने के कारण, एक विश्वसनीय ब्लॉक प्रभाव प्राप्त करने के लिए अपेक्षाकृत उच्च मात्रा की आवश्यकता होती है। अपरिहार्य परिणाम इंट्रामस्क्युलर घुसपैठ और अन्य आस-पास की नसों के ब्लॉक हैं, जैसे कि कम और तीसरी पश्चकपाल तंत्रिका की शाखाएं और यहां तक कि अधिक auricular तंत्रिका। इसलिए यह तकनीक बिल्कुल विशिष्ट नहीं है और नैदानिक गुणों को याद करती है। परिवर्तित शरीर रचना के मामलों में, इस क्षेत्र में "अंधा" इंजेक्शन अचानक कोमा [12, 13] जैसी अवांछित और खतरनाक जटिलताओं का कारण बन सकता है। अंत में, क्लासिक साइट पर जीओएन की यूएस पहचान अधिक केंद्रीय स्थान [1] की तुलना में अधिक कठिन है।

3. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड गॉन ब्लॉक: हमारी तकनीक और अनुभव

स्कैनिंग तकनीक

रोगी को प्रवण, बैठे, या पार्श्व डिकुबिटस (हमारी वरीयता) में रखा जा सकता है, तटस्थ स्थिति में सिर और एन्टेफ्लेक्सन में ग्रीवा रीढ़ की हड्डी के साथ। हम आमतौर पर त्वचा पर एक रैखिक उच्च-आवृत्ति (10-12 मेगाहर्ट्ज) ट्रांसड्यूसर रखते हैं, जो OCIM के पाठ्यक्रम के साथ स्थित होता है: थोड़ा तिरछा, औसत दर्जे का अंत धुरी की स्पिनस प्रक्रिया की ओर इशारा करता है और पार्श्व अंत अनुप्रस्थ की ओर इशारा करता है। GON का सर्वोत्तम संभव अनुप्रस्थ दृश्य प्राप्त करने के लिए एटलस की प्रक्रिया (देखें अंजीर। 2ए और 4सी). एक बड़े पदचिह्न के साथ एक ट्रांसड्यूसर या कम आवृत्ति के साथ एक उत्तल ट्रांसड्यूसर इस क्षेत्र में देखने के विस्तृत क्षेत्र की पेशकश करके मदद कर सकता है। यदि उपलब्ध हो, आभासी क्षेत्र तकनीक को समान रूप से लागू किया जा सकता है (अंजीर। 4d). इस तरह, OCIM को इसकी संपूर्णता में पार्श्व छोर पर एटलस के मध्य छोर पर अक्ष के लगाव से देखा जा सकता है। कम आवृत्ति के उपयोग के साथ भी, अधिकांश व्यक्तियों में GON देखा जाता है। यह तकनीक "बड़ी गर्दन" के लिए विशेष रूप से सहायक है।

Fig.2 गर्दन की छोटी मांसपेशियां, जिसमें ओब्लिकुस कैपिटिस इनफीरियर मसल (OCIM) शामिल है। (ए) दोनों उप-पश्चकपाल त्रिकोण (दाएं एक रंगीन) के पीछे का दृश्य। त्रिकोण की निचली सीमा प्रमुख OCIM है, जो अक्ष की स्पिनस प्रक्रिया को एटलस (सफेद तीर) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया से जोड़ती है। त्रिभुज की शेष सीमाएँ रेक्टस कैपिटिस पोस्टीरियर मेजर मसल (RCPM) और ऑब्लिकस कैपिटिस सुपीरियर मसल (OCSM) द्वारा निर्मित होती हैं; सफेद खुला आयत एक सटीक ट्रांसड्यूसर स्थिति को इंगित करता है। (चित्र 6 भी देखें।) (बी) दोनों ओसीआईएम के साथ गर्दन के माध्यम से क्रॉस सेक्शन (सीएफ। चित्र 5); GON (पीला तीर) OCIM और सेमीस्पिनलिस कैपिटिस मसल (SsCM) के बीच सैंडविच होता है। C2 धुरी का शरीर

Fig.4 अधिक पश्चकपाल तंत्रिका (GON) के अल्ट्रासाउंड का पता लगाने के लिए व्यवस्थित प्रक्रिया। (ए) बाहरी पश्चकपाल उभार पर अपनी प्रारंभिक स्थिति से जांच को नीचे की ओर ले जाने के बाद, एटलस (सफेद तीर) के पीछे के मेहराब की सतह दृष्टि में आती है। ध्यान दें कि एटलस में स्पिनस प्रक्रिया नहीं है। (बी) ट्रांसड्यूसर को आगे सावधानी से स्थानांतरित करना, धुरी की विशाल स्पिनस प्रक्रिया के दो ट्यूबरकल स्पष्ट हो जाते हैं (सफेद तीर)। यह ओब्लिकस कैपिटिस अवर पेशी (OCIM) का पता लगाने के लिए सबसे महत्वपूर्ण ऑसियस सोनोएनाटॉमिक लैंडमार्क है। (c) ओवरलीइंग सेमीस्पिनलिस कैपिटिस मसल (SsCM) के सापेक्ष, OCIM आमतौर पर हाइपोचोइक है; अंडाकार आकार का GON (पीला तीर) OCIM के "शीर्ष पर" स्पष्ट रूप से देखा जाता है; सफेद ऐरोहेड्स धुरी के पटल को रेखांकित करते हैं। (डी) कशेरुका धमनी (लाल तीर) को एटलस (सफेद तीर) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पास और OCIM के पूर्वकाल में चित्रित किया जा सकता है, या तो जांच को अधिक पार्श्व में ले जाकर या उपयुक्त ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके; इस स्थिति में, वर्चुअल सेक्टर तकनीक का उपयोग किया जाता है। ध्यान दें कि GON (पीला तीर) कशेरुकी धमनी से सुरक्षित दूरी के भीतर है। पीला खुला तीर दूसरे पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि की स्थिति को इंगित करता है

हम अनुशंसा करते हैं कि शुरुआती लोग मध्य रेखा से शुरू होकर सेफलाड से दुम तक निम्नलिखित व्यवस्थित सोनोएनाटोमिक सर्वेक्षण करें: सबसे पहले, ट्रांसड्यूसर को इस बोनी लैंडमार्क और पश्चकपाल की सतह के अनुप्रस्थ दृश्य को कैप्चर करने के लिए स्पर्शनीय बाहरी पश्चकपाल उभार पर रखा जाता है। फिर ट्रांसड्यूसर को पश्चकपाल के नीचे एटलस के पीछे के चाप के अनुप्रस्थ दृश्य को पकड़ने के लिए धीरे-धीरे दुम हिलाया जाता है (चित्र १ अ). इसके बाद इसे आगे C2 स्तर पर ले जाया जाता है, जहाँ अक्ष में बाएँ और दाएँ ट्यूबरकल के साथ एक विशेष रूप से प्रमुख बाइफ़िड स्पिनस प्रक्रिया होती है (अंजीर। 4बी और 1ए). इस महत्वपूर्ण मील के पत्थर की पहचान के बाद, ट्रांसड्यूसर को OCIM की कल्पना करने के लिए पार्श्व में ले जाया जाता है। सबसे अच्छी छवियां प्राप्त की जाती हैं यदि ट्रांसड्यूसर का पार्श्व अंत किसी अन्य स्पष्ट लैंडमार्क, मास्टॉयड प्रक्रिया की नोक से थोड़ा कम होता है। पेशी को अक्ष के लैमिना के पीछे और SsCM की गहराई तक देखा जाता है। एक नियम के रूप में, OCIM overlying SsCM की तुलना में हाइपोचोइक है। एसएससीएम और ओसीआईएम के बीच सैंडविच, जीओएन एक अंडाकार आकार, हाइपोचोइक संरचना के रूप में प्रकट होता है (अंजीर। 4c). यह सलाह दी जाती है कि जहां तक एटलस से इसका लगाव है, वहां तक बाद में ओसीआईएम का पालन करें, ताकि कशेरुका धमनी का पता लगाया जा सके (जिसकी पुष्टि यदि आवश्यक हो तो रंग डॉपलर द्वारा की जा सकती है), ओसीआईएम के पूर्वकाल (अंजीर। 4d). अंत में, ब्लॉक करने के लिए ट्रांसड्यूसर को अधिक औसत दर्जे की स्थिति में रखा जाता है।

सारांश में, काफी संख्या में आंतरिक सोनोग्राफिक बोनी, मांसपेशियों और संवहनी स्थल GON को स्थानीय बनाने में मदद करते हैं। बोनी स्थलचिह्न पश्चकपाल हैं, सोनोग्राफिक प्रमुख बाहरी पश्चकपाल उभार के साथ; स्पिनस प्रक्रिया के बिना एटलस का आर्क; और अक्ष, इसकी बड़ी, द्विभाजित स्पिनस प्रक्रिया के साथ। मस्कुलर लैंडमार्क OCIM और SsCM हैं। संवहनी मील का पत्थर कशेरुका धमनी है, जो GON के पार्श्व और OCIM के पार्श्व भाग के पूर्वकाल में है। एक तंत्रिका मील का पत्थर, दूसरा पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि, कशेरुका धमनी के लिए औसत दर्जे का है और OCIM के पूर्वकाल (अंजीर। 5 और 4डी).

Fig.5 C1 स्तर पर गर्दन के माध्यम से क्रॉस सेक्शन (Cf. Fig.2b) और कशेरुका धमनी (VA) की स्थलाकृति। एटलस (सफेद तीर के सिरों) की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के पास, VA (लाल तीर) OCIM के पूर्वकाल में स्थित हैं; OCIM के सामने भी लेकिन VA के औसत दर्जे का, दूसरा पृष्ठीय रूट गैन्ग्लिया (पीला खुला तीर) स्पष्ट रूप से देखा जाता है (Cf. Fig.4d)। इस स्तर पर, GON (पीला तीर) पहले ही OCIM की पृष्ठीय सतह से उठ चुका है क्योंकि यह SsCM में प्रवेश करना शुरू कर देता है। डी अक्ष की मांद; आरसीपीएम रेक्टस कैपिटिस पश्च प्रमुख मांसपेशियां

4. तंत्रिका ब्लॉक

हम रोगी को लेटरल डिक्यूबिटस स्थिति में रखना पसंद करते हैं क्योंकि यह कलाकार के लिए अधिक आरामदायक है और रोगी की संचार स्थिरता के लिए बेहतर है। सर्वाइकल स्पाइन एन्टेफ्लेक्सियन में होना चाहिए, लेकिन कोई लेटरल फ्लेक्सन नहीं होना चाहिए। उपयुक्त त्वचा और ट्रांसड्यूसर की तैयारी के बाद, एक 5-मिलीलीटर सिरिंज से जुड़ी एक 25-सेमी 5-जी सुई एक एक्सटेंशन लाइन के साथ डाली जाती है, अधिमानतः इन-प्लेन और लेटरल-टू-मेडियल दिशा में। अधिक अनुभवी चिकित्सक भी सुई को विमान से बाहर तरीके से आगे बढ़ा सकते हैं। आमतौर पर, नकारात्मक आकांक्षा परीक्षण के बाद GON के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के 3-5 एमएल को धीरे-धीरे इंजेक्ट किया जाता है। स्टेरॉयड को जोड़ने के संबंध में अध्ययन मिश्रित हैं [14, 15]। आस-पास के जहाजों का अल्ट्रासाउंड दृश्य (चित्र .6) अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन से बचने में मदद करता है। दुर्लभ मामलों में जहां जीओएन स्पष्ट रूप से नहीं देखा जाता है, सुई की नोक को ओसीआईएम और एसएससीएम के बीच विमान में रखा जा सकता है। हाइड्रोडिसेक्शन का उपयोग करके, विमान को सावधानीपूर्वक फैलाया जाता है और अंत में तंत्रिका को उजागर किया जाता है।

Fig.6 अल्ट्रासाउंड-निर्देशित GON ब्लॉक। (ए) ट्रांसड्यूसर स्थिति (टी) और आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक (एन / ओओपी) के साथ सुई सम्मिलन बिंदु। (बी) ओसीआईएम, दो संपीड़ित नसों (सफेद तीर), और जीओएन (पीला तीर) दिखाते हुए संबंधित अल्ट्रासाउंड छवि

5. अनुभव और दृष्टिकोण

सोनोग्राफिक अध्ययनों ने GON के लिए सुपीरियर न्यूकल लाइन [16] और OCIM [17] दोनों पर मानक माप प्रदान किए हैं। GON ब्लॉकों के लिए OCIM की कल्पना करने के लिए वर्णित तकनीक संभावित रूप से पश्चकपाल उत्तेजना उपकरणों [18] के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्लेसमेंट के लिए भी उपयोगी है। यह सोनोग्राफिक तकनीक GON [19] या OCIM के आसपास अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ट्रिगर पॉइंट इंजेक्शन या बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन के लिए भी महत्वपूर्ण हो सकती है।

6। निष्कर्ष

अल्ट्रासाउंड निर्देशित ओसीआईएम के स्तर पर जीओएन ब्लॉक लक्ष्य-विशिष्ट हैं और ओसीसीपिटल न्यूराल्जिया के निदान और इस विकार के उपचार के साथ-साथ अन्य प्रकार के सिरदर्द (जैसे माइग्रेन या गर्भाशय ग्रीवा सिरदर्द) और यहां तक कि कुछ प्रकार के चेहरे के दर्द के लिए बहुत उपयोगी हैं। , जैसे ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया। हमारी तकनीक के बाद, जीओएन की विश्वसनीय रूप से पहचान की जा सकती है और सुई की नोक, लक्ष्य और स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार के प्रत्यक्ष दृश्य के माध्यम से ब्लॉक जटिलताओं से बचा जा सकता है।