स्टेललेट गैंग्लियन ब्लॉक (एसजीबी) का प्रयोग विभिन्न प्रकार की दर्द की स्थितियों, जैसे कि जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम और परिधीय संवहनी रोग, के उपचार के लिए किया जाता है। एसजीबी के लिए सबसे अधिक प्रचलित तरीका पैराट्रैकियल विधि है, जिसमें सुई को ग्रीवा की छठी कशेरुका (शैसिग्नैक ट्यूबरकल) के अग्र भाग की ओर डाला जाता है। यह विधि मूलतः स्टेललेट गैंग्लियन के बजाय मध्य ग्रीवा गैंग्लियन के निकट ग्रीवा सहानुभूति तंत्रिका श्रृंखला को अवरुद्ध करती है, जो पहली पसली की गर्दन के विपरीत स्थित होता है। इसलिए, इस पारंपरिक विधि को ग्रीवा सहानुभूति अवरोध कहना अधिक उचित है।
1. एनाटॉमी:
सहानुभूति तंत्रिका तंत्र का प्रवाह वक्षीय और ऊपरी दो काठीय रीढ़ खंडों में रीढ़ की हड्डी के पार्श्व धूसर सींग पर स्थित प्रीगैंग्लियोनिक न्यूरॉन्स से उत्पन्न होता है। सिर, गर्दन, ऊपरी अंगों और हृदय के लिए सहानुभूति तंत्रिका तंतु पहले कुछ वक्षीय खंडों से उत्पन्न होते हैं, सहानुभूति तंत्रिका श्रृंखलाओं के माध्यम से ऊपर की ओर बढ़ते हैं, और ऊपरी, मध्य और निचले ग्रीवा गैन्ग्लियन में सिनैप्स बनाते हैं। स्टेलेट गैन्ग्लियन, जो निचले ग्रीवा और पहले वक्षीय गैन्ग्लियन के संलयन से बनता है, पहली पसली के शीर्ष के स्तर से C7 के अनुप्रस्थ प्रक्रिया की निचली सीमा तक फैला होता है और फुफ्फुस के गुंबद के ठीक बगल में कशेरुका धमनी के मध्य या कभी-कभी पीछे स्थित होता है।अंजीर 1).
चित्र 1 गर्दन का प्रीवर्टेब्रल क्षेत्र। शास्त्रीय दृष्टिकोण में सुई सम्मिलन के लिए लक्षित साइट को तारांकन चिह्न के रूप में चिह्नित किया गया है। ट्रांस-वर्स प्रक्रिया की चौड़ाई ए के रूप में चिह्नित है। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
स्टेलेट गैंग्लियन से ग्रीवा तंत्रिकाओं (सातवीं और आठवीं) और पहली वक्षीय तंत्रिका तक जाने वाले पोस्टगैंग्लियोनिक तंतु ऊपरी अंगों को सहानुभूति तंत्रिका आपूर्ति प्रदान करते हैं। सिर और गर्दन क्षेत्र के प्रीगैंग्लियोनिक तंतु ग्रीवा सहानुभूति ट्रंक (सीएसटी) के माध्यम से सुपीरियर और मध्य ग्रीवा गैंग्लियन तक आगे बढ़ते हैं। स्टेलेट गैंग्लियन के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन प्रीगैंग्लियोनिक और पोस्टगैंग्लियोनिक दोनों तंतुओं को निष्क्रिय करके सिर, गर्दन और ऊपरी अंगों में सहानुभूति प्रवाह को बाधित करता है, जबकि सीएसटी के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन केवल सिर और गर्दन क्षेत्रों में सहानुभूति अवरोध उत्पन्न करता है। सीएसटी कैरोटिड शीथ के पश्च प्रावरणी के पृष्ठीय भाग में स्थित होता है और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी में अंतर्निहित होता है (डॉ. ई. सिवेलेक से व्यक्तिगत संचार)।
2. मौजूदा तकनीकें
जैसा कि ऊपर कहा गया है, प्लूरा और वर्टेब्रल धमनी के साथ तारकीय नाड़ीग्रन्थि के घनिष्ठ संबंध के कारण फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के साथ या बिना छठे ग्रीवा कशेरुक स्तर पर लोकप्रिय दृष्टिकोण पूर्वकाल पैराट्रैचियल दृष्टिकोण है। सीएसटी के लिए ये अप्रत्यक्ष दृष्टिकोण मानते हैं कि दवा सावधानी से तारकीय नाड़ीग्रन्थि तक फैल जाएगी। इन दृष्टिकोणों के बारे में कुछ चिंताओं की जांच नीचे की गई है।
चैसैग्नाक ट्यूबरकल की चौड़ाई (सेफलोकाउडल दूरी) 6 मिमी जितनी कम हो सकती है। इसलिए, पारंपरिक तकनीक से सुई आगे बढ़ाते समय इसे आसानी से अनदेखा किया जा सकता है। इसका परिणाम यह होता है कि वर्टेब्रल धमनी या तंत्रिका जड़ में छेद होने का खतरा रहता है, जो आमतौर पर C6 के अग्र ट्यूबरकल द्वारा सुरक्षित रहती है। हालांकि, एक बार सुई हड्डी के संपर्क में आ जाए, तो वर्टेब्रल धमनी को नुकसान पहुंचने का खतरा बना रहता है। वर्टेब्रल धमनी आमतौर पर ऊपर की ओर बढ़ती है और C6 कशेरुका के अनुप्रस्थ प्रक्षेप में छिद्र में प्रवेश करती है। दुर्भाग्य से, एक शव अध्ययन से पता चला है कि यह स्थिति जांचे गए 90-93% शवों में पाई गई और वर्टेब्रल धमनी C4 या C5 के अनुप्रस्थ प्रक्षेप में भी प्रवेश कर सकती है। हालांकि फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक में कंट्रास्ट इंजेक्शन इस धमनी में अनजाने में स्थानीय एनेस्थेटिक के इंजेक्शन से बचने में मदद करता है, लेकिन अंतःरंजक इंजेक्शन का पता केवल धमनी में छेद होने के बाद ही लगाया जा सकता है। फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तिरछी विधि का संशोधित रूप कशेरुका धमनी में छेद होने के जोखिम को कम कर सकता है क्योंकि सुई को अनसिनेट प्रोसेस और कशेरुका के जोड़ की ओर निर्देशित किया जाता है। हालांकि, इस तकनीक में सुई ग्रासनली के बहुत करीब पहुंच जाती है (नीचे देखें)।
लैंडमार्क-आधारित तकनीक और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक दोनों ही सुई के मार्ग से गुजरने वाले नरम ऊतकों को प्रकट नहीं करती हैं। अधिकांश एनाटॉमी एटलस में, ग्रासनली को अक्सर क्रिकोइड और श्वासनली के पीछे स्थित संरचना के रूप में देखा जाता है। हालांकि, साहित्य इन मान्यताओं का खंडन करता है। 53% विषयों में ग्रासनली मध्य रेखा से विचलित पाई जाती है। 5% विषयों में, ग्रासनली का लगभग 40-60% हिस्सा क्रिकोइड द्वारा अवरुद्ध नहीं होता है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के मध्य भाग के उदर भाग में स्थित होता है, जो सुई के मार्ग का हिस्सा है।अंजीर 2विशेषकर यदि रोगी में डायवर्टिकुलम का पता न चला हो तो मीडियास्टिनाइटिस हो सकता है। इसके अलावा, यह संभवतः "विदेशी वस्तु" की अनुभूति का कारण है, जिसे अक्सर अतीत में सुपीरियर लैरिंजियल तंत्रिका या रिकरेंट लैरिंजियल तंत्रिका की बाहरी लैरिंजियल शाखा के अवरोध से जोड़ा जाता था।
Fig.2 C6 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि अन्नप्रणाली के विचलन को दिखाती है (रेखा तीरों द्वारा उल्लिखित)। सीआर क्राइकॉइड, एलसी लॉन्गस कोली मसल, ई एसोफैगस, सीए कैरोटिड आर्टरी। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
कुछ धमनी, विशेष रूप से अवर थायरॉइडल धमनी, को सुई के रास्ते से गुजरते हुए देखा जा सकता है (अंजीर 3एक अन्य धमनी जो C6 या C7 के अनुप्रस्थ प्रक्षेप के सामने पाई जा सकती है, वह है आरोही ग्रीवा धमनी, जिसके बारे में कहा जाता है कि यह कशेरुका धमनी या अग्रवर्ती स्पाइनल धमनी के साथ एनास्टोमोसिस बनाती है। इस भिन्नता को न पहचानने का मुख्य परिणाम हेमाटोमा का बनना होगा। वास्तव में, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड और "ब्लाइंड" इंजेक्शन तकनीक की तुलना करने वाली पहली केस सीरीज़ में हेमाटोमा काफी आम तौर पर (25%) पाया गया था। बड़े हेमाटोमा के परिणाम जानलेवा हो सकते हैं, जैसा कि एसजीबी के बाद रेट्रोफेरिंजियल हेमाटोमा वाले रोगियों की समीक्षा से पता चलता है।
Fig.3 रंग डॉपलर के साथ अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। अवर थायरॉयडल धमनी को तारांकन चिह्न के साथ इंगित किया गया था; प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी को ठोस तीरों द्वारा चिह्नित किया जाता है। C6, Th थायराइड, LC लॉन्गस कोली मसल, IJ आंतरिक जुगुलर नस की TP अनुप्रस्थ प्रक्रिया। (USRA (www.usra.ca) से प्रति-मिशन के साथ पुन: प्रस्तुत)
सीएसटी ब्लॉक की सफलता की कुंजी सीएसटी के आसपास स्थानीय एनेस्थेटिक जमा करना है, जिससे यह स्टेललेट गैंग्लियन तक नीचे की ओर फैले। सीएसटी प्रीवर्टेब्रल फेशिया में स्थित होता है, जो एक ढीला संयोजी ऊतक है। इस महत्वपूर्ण शारीरिक संरचना के संदर्भ के बिना, लैंडमार्क-आधारित और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित दोनों तकनीकें लक्ष्य के रूप में सरोगेट लैंडमार्क, सी6 या सी7 ट्रांसवर्स प्रोसेस पर निर्भर करती हैं। इस तकनीक में सुई को हड्डी तक निर्देशित करना और फिर सुई को वापस खींचना शामिल है। "हड्डी के संपर्क और सुई को वापस खींचने" के बाद घोल के फैलाव का अध्ययन किया गया है और अधिकांश रोगियों में इंजेक्ट किया गया घोल प्रीवर्टेब्रल फेशिया के आगे और पैराट्रैकियल स्पेस में फैलता है, बिना नीचे की ओर अधिक फैलाव के। यह सुझाव दिया गया है कि सबफेशियल इंजेक्शन से नीचे की ओर अधिक फैलाव, ऊपरी अंग के सिम्पैथेटिक ब्लॉक की उच्च दर और स्वर बैठना का कम जोखिम होता है। लॉन्गस कोली मांसपेशी में बहुत गहरा इंजेक्शन भी सिम्पैथेटिक ब्लॉक को अप्रभावी बना देता है। सीएसटी की शारीरिक स्थिति को देखते हुए, आदर्श स्थान प्रीवर्टेब्रल फेशिया में है।
3. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन के लिए तकनीक
रोगी को लापरवाह स्थिति में गर्दन के साथ थोड़ा विस्तार में रखा जाता है। एक उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (6-13 मेगाहर्ट्ज) को C6 के स्तर पर रखा जाता है, जिससे शारीरिक संरचनाओं के क्रॉस-सेक्शनल विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति मिलती है, जिसमें C6 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया और पूर्वकाल ट्यूबरकल, लॉन्गस कोली मांसपेशी और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी, और कैरोटिड धमनी शामिल हैं। थाइरॉयड ग्रंथि (अंजीर। 4 और 5सुई डालने के मार्ग की योजना बनाने में पूर्व-स्कैन महत्वपूर्ण है, क्योंकि ग्रासनली और निचली थायरॉइड धमनी की उपस्थिति कैरोटिड धमनी और श्वासनली के बीच सुई डालने के मार्ग को बाधित कर सकती है। ऐसी स्थिति में, सुई को कैरोटिड धमनी के पार्श्व में डाला जा सकता है, जो लेखक का पसंदीदा मार्ग है।
Fig.4 अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि के साथ सहसंबद्ध छठे ग्रीवा कशेरुक स्तर पर गर्दन का क्रॉस सेक्शन। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
Fig.5 C6 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। SCM स्टर्नोक्ली-डोमास्टॉइड मांसपेशी, CA कैरोटिड धमनी, C6 की TP अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पूर्वकाल ट्यूबरकल, LC लॉन्गस कोली मांसपेशी, IJ आंतरिक जुगुलर नस, Cr cricoids, मेड मेडियल। (यूएसआरए (www. usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
पार्श्व दृष्टिकोण के लिए, सुई की नोक कैरोटिड धमनी और C6 पूर्वकाल ट्यूबरकल (चित्र। 1.6) की नोक के बीच प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी को निर्देशित की जाती है। यह सुई का रास्ता सर्वाइकल नर्व रूट से टकराने से बचेगा। जांच के दबाव को कम करके और सुई से "धक्का" देकर बचाकर आंतरिक जुगुलर नस की कल्पना की जा सकती है। स्थानीय संवेदनाहारी के कुल 5 मिलीलीटर इंजेक्ट किए जाते हैं। रीयल-टाइम स्कैनिंग के तहत इंजेक्शन के फैलाव का दृश्य महत्वपूर्ण है, क्योंकि इसकी अनुपस्थिति अप्रत्याशित इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का सुझाव दे सकती है।
Fig.6 स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के बाद चित्र 6 में C5 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। सुई को ठोस तीरों द्वारा इंगित किया गया था और स्थानीय संवेदनाहारी को रेखा तीरों द्वारा रेखांकित किया गया था। सीए कैरोटिड धमनी, आईजे आंतरिक गले की नस, एलसी लॉन्गस कोली मसल, टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पूर्वकाल ट्यूबरकल। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)
नैदानिक अद्यतन
किम एट अल. (एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया, 2025) रिपोर्ट करते हैं कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित वक्षीय पैरावेर्टेब्रल ब्लॉक (टीपीवीबी) यह ऊपरी अंगों के सिंपैथेटिक ब्लॉकेज की सफलता दर को काफी अधिक प्राप्त करता है, जबकि अन्य तरीकों में यह उससे कहीं अधिक है। स्टेलेट गैंग्लियन ब्लॉक (एसजीबी) सीआरपीएस या न्यूरोपैथिक हाथ दर्द वाले रोगियों में (62.9% बनाम 38.2%), टीपीवीबी से हाथ के तापमान में तत्काल अधिक वृद्धि और अल्पकालिक दर्द में बेहतर कमी देखी गई। टीपीवीबी में सहानुभूति तंत्रिका तंत्र से संबंधित दुष्प्रभाव (हॉर्नर सिंड्रोम और स्वर बैठना कम) भी कम थे। हालांकि, दोनों तकनीकों से दर्द में राहत मिली। क्षणिक1-4 सप्ताह में स्कोर वापस बेसलाइन पर आ जाते हैं, जो दर्शाता है कि टीपीवीबी बेहतर हो सकता है अल्पकालिक सहानुभूति अवरोधलेकिन इनमें से कोई भी ब्लॉक अकेले ऊपरी अंगों के पुराने दर्द के लिए स्थायी एनाल्जेसिया प्रदान नहीं करता है।
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