अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सर्वाइकल सिम्पैथेटिक ब्लॉक

जटिल क्षेत्रीय दर्द सिंड्रोम और परिधीय संवहनी रोग [1, 2] सहित विभिन्न प्रकार की दर्द स्थितियों के रोगियों के प्रबंधन के लिए स्टेलेट नाड़ीग्रन्थि ब्लॉक (एसजीबी) किया जाता है। एसजीबी के लिए सबसे व्यापक रूप से प्रचलित दृष्टिकोण पैराट्रेचियल दृष्टिकोण है, जिसमें सुई को सर्वाइकल छठे वर्टिब्रा (चेसाइनैक ट्यूबरकल) [3] के पूर्वकाल ट्यूबरकल की ओर डाला जाता है। यह दृष्टिकोण अनिवार्य रूप से तारकीय नाड़ीग्रन्थि के बजाय मध्य ग्रीवा नाड़ीग्रन्थि के निकट ग्रीवा सहानुभूति श्रृंखला का एक ब्लॉक है, जो पहली पसली [4] की गर्दन के विपरीत स्थित है। इस प्रकार, शास्त्रीय दृष्टिकोण को सर्वाइकल सिम्पैथेटिक ब्लॉक कहा जाता है।

1. एनाटॉमी:

सहानुभूतिपूर्ण बहिर्वाह रीढ़ की हड्डी के पार्श्व ग्रे हॉर्न में थोरैसिक और ऊपरी दो काठ का रीढ़ की हड्डी के खंडों में स्थित प्रीगैंग्लिओनिक न्यूरॉन्स से उत्पन्न होता है। सिर, गर्दन, ऊपरी अंगों और हृदय के लिए सहानुभूति तंतु पहले कुछ वक्ष खंडों से उत्पन्न होते हैं, सहानुभूति श्रृंखलाओं के माध्यम से ऊपर उठते हैं, और बेहतर, मध्य और अवर ग्रीवा नाड़ीग्रन्थि [4, 5] में अन्तर्ग्रथन होते हैं। तारकीय नाड़ीग्रन्थि, अवर ग्रीवा और प्रथम वक्षीय नाड़ीग्रन्थि के संलयन द्वारा निर्मित, पहली पसली के सिर के स्तर से C7 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की अवर सीमा तक फैली हुई है और मध्य या कभी-कभी कशेरुका धमनी के पीछे स्थित होती है जो तुरंत आसन्न होती है। फुस्फुस का आवरण का गुंबद (अंजीर 1).

चित्र 1 गर्दन का प्रीवर्टेब्रल क्षेत्र। शास्त्रीय दृष्टिकोण में सुई सम्मिलन के लिए लक्षित साइट को तारांकन चिह्न के रूप में चिह्नित किया गया है। ट्रांस-वर्स प्रक्रिया की चौड़ाई ए के रूप में चिह्नित है। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

तारकीय नाड़ीग्रन्थि से ग्रीवा तंत्रिकाओं (सातवीं और आठवीं) और पहली वक्षीय तंत्रिका से पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर ऊपरी अंगों [4-7] को सहानुभूति प्रदान करते हैं। सिर और गर्दन क्षेत्र के प्रीगैंग्लिओनिक फाइबर सरवाइकल सहानुभूति ट्रंक (सीएसटी) के माध्यम से बेहतर और मध्य ग्रीवा नाड़ीग्रन्थि तक यात्रा करना जारी रखते हैं। तारकीय नाड़ीग्रन्थि के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी का इंजेक्शन प्रीगैंग्लिओनिक और पोस्टगैंग्लिओनिक फाइबर दोनों की निष्क्रियता के माध्यम से सिर, गर्दन और ऊपरी अंगों के लिए सहानुभूतिपूर्ण बहिर्वाह को बाधित करता है, जबकि सीएसटी के आसपास स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के परिणामस्वरूप केवल सिर और गर्दन क्षेत्रों के सहानुभूतिपूर्ण ब्लॉक होते हैं [ 5, 6]। सीएसटी पूर्वकाल में कैरोटिड म्यान के पश्च प्रावरणी के लिए पृष्ठीय स्थित है और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी (व्यक्तिगत संचार डॉ। ई सिवेलेक) [8-10] में एम्बेडेड है।

2. मौजूदा तकनीकें

जैसा कि ऊपर कहा गया है, प्लूरा और वर्टेब्रल धमनी के साथ तारकीय नाड़ीग्रन्थि के घनिष्ठ संबंध के कारण फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के साथ या बिना छठे ग्रीवा कशेरुक स्तर पर लोकप्रिय दृष्टिकोण पूर्वकाल पैराट्रैचियल दृष्टिकोण है। सीएसटी के लिए ये अप्रत्यक्ष दृष्टिकोण मानते हैं कि दवा सावधानी से तारकीय नाड़ीग्रन्थि तक फैल जाएगी। इन दृष्टिकोणों के बारे में कुछ चिंताओं की जांच नीचे की गई है।

चेसाइग्नैक ट्यूबरकल की चौड़ाई (सेफलोकौडल दूरी) 6 मिमी [3] जितनी संकीर्ण हो सकती है। इस प्रकार, पारंपरिक तकनीक के साथ सुई की उन्नति के साथ इसे आसानी से याद किया जा सकता है। इसका एक परिणाम कशेरुका धमनी या तंत्रिका जड़ का संभावित पंचर है, जो आमतौर पर C6 के पूर्वकाल ट्यूबरकल द्वारा संरक्षित होता है। हालांकि, एक बार जब सुई हड्डी के संपर्क में आ जाती है, तो वर्टिब्रल आर्टरी को अभी भी खतरा हो सकता है। कशेरुका धमनी आमतौर पर चढ़ती है और C6 कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया में रंध्र में प्रवेश करती है। दुर्भाग्य से, एक कैडेवर अध्ययन ने प्रदर्शित किया कि यह व्यवस्था 90-93% शवों की जांच में लागू होती है और कशेरुका धमनी C4 या C5 [11, 12] की अनुप्रस्थ प्रक्रिया में प्रवेश कर सकती है। हालांकि फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक में कंट्रास्ट इंजेक्शन इस धमनी में स्थानीय संवेदनाहारी के अनजाने इंजेक्शन से बचने में मदद करता है, इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन को धमनी के पंचर होने के बाद ही पहचाना जा सकता है। एक संशोधित फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तिरछा दृष्टिकोण वर्टेब्रल धमनी पंचर के जोखिम को कम कर सकता है क्योंकि सुई को अनियंत्रित प्रक्रिया और कशेरुका शरीर [13] के जंक्शन पर निर्देशित किया जाता है। हालांकि, यह तकनीक सुई को घेघा के बहुत करीब ले जाती है (नीचे देखें)।

लैंडमार्क-आधारित तकनीक और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक दोनों सुई पथ [14] द्वारा अनुप्रस्थ नरम ऊतकों को प्रकट नहीं करती हैं। अधिकांश एनाटॉमी एटलस में, अन्नप्रणाली को अक्सर क्रिकॉइड और ट्रेकिआ के पीछे स्थित संरचना के रूप में देखा जाता है। हालाँकि, साहित्य उन मान्यताओं का खंडन करता है। 53% विषयों [15] में एसोफैगस मिडलाइन से विचलित पाया जाता है। 5% विषयों में, लगभग 40-60% घेघा क्रिकॉइड द्वारा निर्विरोध होता है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के मध्य भाग में उदर में स्थित होता है, जो सुई पथ का हिस्सा है (अंजीर 2) [15]। Mediastinitis का परिणाम विशेष रूप से हो सकता है यदि रोगी के पास अपरिचित डायवर्टीकुलम [16] हो। इसके अलावा, यह संभवतः "विदेशी शरीर" सनसनी का कारण है जिसे अक्सर अतीत में बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका या आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका [17] की बाहरी स्वरयंत्र शाखा के खंड के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है।

Fig.2 C6 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि अन्नप्रणाली के विचलन को दिखाती है (रेखा तीरों द्वारा उल्लिखित)। सीआर क्राइकॉइड, एलसी लॉन्गस कोली मसल, ई एसोफैगस, सीए कैरोटिड आर्टरी। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

कुछ धमनी, विशेष रूप से अवर थायरॉइडल धमनी, को सुई के रास्ते से गुजरते हुए देखा जा सकता है (अंजीर 3) [18]। एक अन्य धमनी जो C6 या C7 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल में पाई जा सकती है, वह आरोही ग्रीवा धमनी है, जिसे वर्टेब्रल धमनी या पूर्वकाल रीढ़ की धमनी [19] के साथ एनास्टोमोसिस बनाने के लिए वर्णित किया गया है। इस भिन्नता को न पहचानने का प्रमुख परिणाम हेमेटोमा [20, 21] का निर्माण होगा। तथ्य की बात के रूप में, "अंधा" इंजेक्शन तकनीक [25] के साथ अल्ट्रासाउंड-निर्देशित की तुलना करने वाली पहली केस श्रृंखला में हेमेटोमा का सामना आमतौर पर (22%) किया गया था। एसजीबी [23] के बाद रेट्रोफेरीन्जियल हेमेटोमा वाले उन रोगियों की समीक्षा के अनुसार, बड़े हेमेटोमा का परिणाम जीवन के लिए खतरा हो सकता है।

Fig.3 रंग डॉपलर के साथ अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। अवर थायरॉयडल धमनी को तारांकन चिह्न के साथ इंगित किया गया था; प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी को ठोस तीरों द्वारा चिह्नित किया जाता है। C6, Th थायराइड, LC लॉन्गस कोली मसल, IJ आंतरिक जुगुलर नस की TP अनुप्रस्थ प्रक्रिया। (USRA (www.usra.ca) से प्रति-मिशन के साथ पुन: प्रस्तुत)

सीएसटी के ब्लॉक की सफलता की कुंजी सीएसटी के चारों ओर स्थानीय एनेस्थेटिक जमा करना है, जिसमें स्थानीय एनेस्थेटिक को तारकीय नाड़ीग्रन्थि में फैलाना है। सीएसटी का स्थान प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी में है जो एक ढीला संयोजी ऊतक है। इस प्रमुख एनाटॉमी लैंडमार्क के संदर्भ के बिना, लैंडमार्क-आधारित और फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित दोनों तकनीकें लक्ष्य के रूप में सरोगेट लैंडमार्क, C6 या C7 अनुप्रस्थ प्रक्रिया पर निर्भर करती हैं। तकनीक में सुई को हड्डी की ओर निर्देशित करना और सुई को वापस लेना शामिल है। "हड्डी संपर्क और सुई निकासी" के बाद समाधान के प्रसार का अध्ययन किया गया है और इंजेक्शन प्रीवेर्टेब्रल प्रावरणी के पूर्वकाल में और अधिकांश रोगियों में पैराट्रैचियल स्थान में फैल गया है, बिना बहुत पुच्छल फैलाव के [24]। यह सुझाव दिया गया है कि सबफेशियल इंजेक्शन के परिणामस्वरूप अधिक दुम फैलती है, ऊपरी अंग के सहानुभूति ब्लॉक की उच्च दर, और कर्कशता का कम जोखिम [25, 26]। लॉन्गस कोली मसल में बहुत गहरा इंजेक्शन भी सिम्पेथेटिक ब्लॉक को अप्रभावी बना देता है [27]। सीएसटी की शारीरिक स्थिति को देखते हुए, आदर्श स्थान प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी में है।

3. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन के लिए तकनीक

रोगी को लापरवाह स्थिति में गर्दन के साथ थोड़ा विस्तार में रखा जाता है। एक उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर (6-13 मेगाहर्ट्ज) को C6 के स्तर पर रखा जाता है, जिससे शारीरिक संरचनाओं के क्रॉस-सेक्शनल विज़ुअलाइज़ेशन की अनुमति मिलती है, जिसमें C6 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया और पूर्वकाल ट्यूबरकल, लॉन्गस कोली मांसपेशी और प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी, और कैरोटिड धमनी शामिल हैं। थाइरॉयड ग्रंथि (अंजीर। 4 और 5) [14, 17]। सुई लगाने के मार्ग की योजना बनाने में एक प्रेसकेन महत्वपूर्ण है क्योंकि घेघा और अवर थायरॉइडल धमनी की उपस्थिति कैरोटिड धमनी और श्वासनली [28] के बीच सुई प्रविष्टि पथ को कम कर सकती है। उस स्थिति में, सुई को कैरोटिड धमनी में पार्श्व में डाला जा सकता है, जो लेखक का पसंदीदा मार्ग है।

Fig.4 अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि के साथ सहसंबद्ध छठे ग्रीवा कशेरुक स्तर पर गर्दन का क्रॉस सेक्शन। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.5 C6 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। SCM स्टर्नोक्ली-डोमास्टॉइड मांसपेशी, CA कैरोटिड धमनी, C6 की TP अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पूर्वकाल ट्यूबरकल, LC लॉन्गस कोली मांसपेशी, IJ आंतरिक जुगुलर नस, Cr cricoids, मेड मेडियल। (यूएसआरए (www. usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

पार्श्व दृष्टिकोण के लिए, सुई की नोक कैरोटिड धमनी और C6 पूर्वकाल ट्यूबरकल (चित्र। 1.6) की नोक के बीच प्रीवर्टेब्रल प्रावरणी को निर्देशित की जाती है। यह सुई का रास्ता सर्वाइकल नर्व रूट से टकराने से बचेगा। जांच के दबाव को कम करके और सुई से "धक्का" देकर बचाकर आंतरिक जुगुलर नस की कल्पना की जा सकती है। स्थानीय संवेदनाहारी के कुल 5 मिलीलीटर इंजेक्ट किए जाते हैं। रीयल-टाइम स्कैनिंग के तहत इंजेक्शन के फैलाव का दृश्य महत्वपूर्ण है, क्योंकि इसकी अनुपस्थिति अप्रत्याशित इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का सुझाव दे सकती है।

Fig.6 स्थानीय संवेदनाहारी के इंजेक्शन के बाद चित्र 6 में C5 पर गर्दन की अल्ट्रासोनोग्राफिक छवि। सुई को ठोस तीरों द्वारा इंगित किया गया था और स्थानीय संवेदनाहारी को रेखा तीरों द्वारा रेखांकित किया गया था। सीए कैरोटिड धमनी, आईजे आंतरिक गले की नस, एलसी लॉन्गस कोली मसल, टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पूर्वकाल ट्यूबरकल। (यूएसआरए (www.usra.ca) से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)