गर्दन के रेडिकुलर दर्द में, जो पारंपरिक उपचारों से ठीक नहीं होता, सर्वाइकल नर्व रूट ब्लॉक या ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। सर्वाइकल एपिड्यूरल इंजेक्शन इंटरलैमिनर या ट्रांसफोरामिनल विधि से दिया जा सकता है। चूंकि गर्दन का रेडिकुलर दर्द अक्सर फोरामिनल स्टेनोसिस के कारण होता है, इसलिए ट्रांसफोरामिनल विधि से प्रभावित तंत्रिका जड़ों तक स्टेरॉयड की अधिकतम मात्रा पहुंचाई जा सकती है, साथ ही इंजेक्शन की मात्रा भी कम हो जाती है; यह विधि रेडिकुलर लक्षणों से राहत दिलाने में प्रभावी सिद्ध हुई है।

सर्वाइकल ट्रांसफोरामिनल इंजेक्शन परंपरागत रूप से फ्लोरोस्कोपी या कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) की सहायता से दिए जाते रहे हैं। हालांकि, साहित्य में कशेरुका धमनी की चोट और/या रीढ़ की हड्डी और ब्रेनस्टेम के इन्फार्क्शन के परिणामस्वरूप घातक जटिलताओं की कुछ ही रिपोर्टें मिली हैं। चोट का संभावित कारण वासोस्पाज्म या अनजाने में अंतःधमनी इंजेक्शन के बाद एम्बोलस निर्माण के साथ स्टेरॉयड इंजेक्टेट की कणिकीय प्रकृति हो सकती है।

वर्तमान में, ग्रीवा ट्रांसफोरामिनल इंजेक्शन तकनीक के दिशानिर्देशों के अनुसार, वर्टेब्रल धमनी या तंत्रिका जड़ को चोट लगने के जोखिम को कम करने के लिए, सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस के ठीक सामने, इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पश्च भाग में फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन में सुई डाली जाती है। इन दिशानिर्देशों का कड़ाई से पालन करने के बावजूद, प्रतिकूल परिणाम सामने आए हैं। वर्णित फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित प्रक्रिया की एक संभावित कमी यह है कि सुई इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पश्च भाग में स्थित एंटीरियर स्पाइनल धमनी को रक्त की आपूर्ति करने वाली एक महत्वपूर्ण नस को पंक्चर कर सकती है। ऐसे में अल्ट्रासोनोग्राफी उपयोगी साबित हो सकती है क्योंकि यह कोमल ऊतकों, तंत्रिकाओं और नसों को देखने और तंत्रिका के आसपास इंजेक्ट किए गए पदार्थ के फैलाव को समझने में सहायक होती है; इस प्रकार यह फ्लोरोस्कोपी की तुलना में अधिक लाभदायक हो सकती है।

अल्ट्रासाउंड (यूएस) सुई चुभोने से पहले ही रक्त वाहिकाओं की वास्तविक समय में पहचान करने की सुविधा देता है। यह फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन पर इसका सबसे बड़ा लाभ है, जिसमें इस जटिलता को केवल कंट्रास्ट एजेंट इंजेक्शन के साथ असामान्य संवहनी अवशोषण देखे जाने के बाद ही पहचाना जा सकता है। दूसरे शब्दों में, यूएस अंतःरक्त वाहिका प्रवेश को "रोक" सकता है, जबकि कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी अंतःरक्त वाहिका इंजेक्शन का पता बाद में लगा सकता है।

एक्स्ट्राफोरमिनल "पेरिराडिकुलर" बनाम ट्रांसफोरामिनल स्प्रेड

यूएस गाइडेड तकनीक में टारगेट को पहचानना बेहद जरूरी है। लक्ष्य पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के बीच अनुप्रस्थ प्रक्रिया खांचे में तंत्रिका जड़, या अधिक विशेष रूप से उदर रेमस है। इस प्रकार यूएस के साथ, प्रक्रिया एक अतिरिक्त चयनात्मक तंत्रिका रूट ब्लॉक है। यह फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक के विपरीत है, जिसमें प्रक्रिया का उद्देश्य एक ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन होना है।

जैसा कि हमने पहले बताया, अल्ट्रासाउंड विधि में, फोरामेन के भीतर रक्त वाहिकाओं से बचने के लिए सुई को जानबूझकर फोरामेन के बाहर रखा जाता है। इसलिए, अनुप्रस्थ प्रक्रिया के अस्थि अवरोध के कारण फोरामेन से होकर अग्रवर्ती एपिड्यूरल स्थान में इंजेक्ट किए गए द्रव के फैलाव की निगरानी करना संभव नहीं है। अतः, हम इस विधि को ग्रीवा ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन के बजाय ग्रीवा चयनात्मक तंत्रिका जड़ ब्लॉक कहते हैं।

यामाउची और उनके सहयोगियों ने एक नैदानिक ​​अध्ययन के साथ-साथ एक शव अध्ययन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ग्रीवा तंत्रिका जड़ ब्लॉक में इंजेक्टेट की प्रभावकारिता और फैलाव की निगरानी की।

बारह रोगियों और दस शवों में सभी लक्षित तंत्रिका जड़ों की पहचान अल्ट्रासाउंड द्वारा सही ढंग से की गई। इस अध्ययन से पता चला कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शनों के बाद दर्द निवारक प्रभावों में कोई अंतर नहीं है, हालांकि पारंपरिक ट्रांसफोरामिनल फ्लोरोस्कोपिक तकनीक की तुलना में इंजेक्शन का फैलाव मुख्य रूप से एक्स्ट्राफोरामिनल होता है।

ली और उनके सहकर्मियों ने अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ग्रीवा पेरीरेडिकुलर स्टेरॉयड इंजेक्शन (यूएस-सीपीएसआई) और पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन के बीच तकनीकी अंतर और नैदानिक ​​परिणामों की तुलना की। उनके आंकड़ों से पता चला कि यूएस-सीपीएसआई ग्रीवा रेडिकुलर दर्द के उपचार के लिए पर्याप्त स्थानीय प्रसार पैटर्न और ऊतक प्रवेश प्रदान कर सकता है।

नारूज़ और उनके सहयोगियों ने दस रोगियों पर एक प्रायोगिक अध्ययन किया, जिन्हें ग्रीवा तंत्रिका जड़ में इंजेक्शन दिए गए थे। इस अध्ययन में प्राथमिक इमेजिंग उपकरण के रूप में अल्ट्रासाउंड और नियंत्रण उपकरण के रूप में फ्लोरोस्कोपी का उपयोग किया गया था। चार रोगियों में वे फोरामेन के अग्र भाग में रक्त वाहिकाओं की पहचान करने में सक्षम थे, जबकि दो रोगियों में फोरामेन के पश्च भाग में महत्वपूर्ण रक्त वाहिकाएँ थीं। इसके अलावा, एक रोगी में यह धमनी फोरामेन में मध्य की ओर जारी रही, जो संभवतः एक खंडीय फीडर धमनी का निर्माण या उससे जुड़ रही थी। इन दो मामलों में, फ्लोरोस्कोपी द्वारा सही ढंग से लगाई गई सुई के मार्ग में ऐसी रक्त वाहिकाएँ आसानी से क्षतिग्रस्त हो सकती थीं।

जी और उनके सहकर्मियों ने एक भावी यादृच्छिक, अंध नैदानिक ​​परीक्षण (आरसीटी) में फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित इंजेक्शन की तुलना में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ग्रीवा तंत्रिका जड़ अवरोध की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया। कुल 120 रोगियों को यादृच्छिक रूप से फ्लोरोस्कोपी या अल्ट्रासाउंड समूह में विभाजित किया गया। तंत्रिका जड़ अवरोध के बाद उपचार के प्रभावों और कार्यात्मक सुधार की तुलना 2 और 12 सप्ताह बाद की गई। दोनों समूहों के बीच कोई सांख्यिकीय अंतर नहीं पाया गया।

इस अध्ययन के लेखकों ने नारोज़ और उनके सहयोगियों के निष्कर्षों को फिर से प्रस्तुत किया, लेकिन रोगियों के एक बड़े समूह में। यूएस समूह में 21 रोगियों में, रंध्र के पूर्वकाल पहलू पर जहाजों की पहचान की गई थी। फोरमैन के पीछे के पहलू पर ग्यारह रोगियों में एक महत्वपूर्ण पोत था, और पांच रोगियों में एक धमनी थी जो कि फोरमैन में औसत दर्जे की थी। दूसरी ओर, फ्लोरोस्कोपी समूह में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के पांच मामले देखे गए।

ओबेरनॉयर और उनके समूह ने एक भावी यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण (आरसीटी) में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित बनाम सीटी-निर्देशित ग्रीवा तंत्रिका जड़ इंजेक्शनों के बाद सटीकता, समय की बचत, विकिरण खुराक, सुरक्षा और दर्द से राहत का मूल्यांकन किया। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शनों की सटीकता 100% थी। अल्ट्रासाउंड समूह में अंतिम सुई लगाने का औसत समय 2:21 ± 1:43 मिनट था, जबकि सीटी समूह में यह 10:33 ± 02:30 मिनट था। दोनों समूहों ने दृश्य सादृश्य पैमाने पर समान रूप से महत्वपूर्ण सुधार दिखाया।

• विकिरण-मुक्त इमेजिंग – यह विशेष रूप से सर्वाइकल इंजेक्शन के मामले में महत्वपूर्ण है, जिसमें सी-आर्म से निकलने वाले विकिरणों की मात्रा अधिक होती है।

• सीटी स्कैन की तुलना में प्रक्रिया का समय कम होता है – जब रक्त वाहिका में इंजेक्शन की पहचान की जाती है तो फ्लोरोस्कोपी का समय काफी बढ़ जाता है।

• सुई के प्रक्षेपवक्र में जहाजों की पहचान करने और उनसे बचने की क्षमता।

फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित सीटीएफआई में संवहनी इंजेक्शन की घटना काफी अधिक है (तालिका एक). इसी वजह से कुछ लोगों ने इस प्रक्रिया की सुरक्षा पर सवाल उठाए हैं। हालांकि, रिपोर्ट किए गए यूएस-गाइडेड सर्वाइकल नर्व रूट इंजेक्शन अध्ययनों में वैस्कुलर इंजेक्शन की घटना 0% थी।तालिका एक).

6. सर्वाइकल स्पाइन की सोनोएनाटोमी और सर्वाइकल लेवल की पहचान

लेटरल डिक्यूबिटस पोजीशन में लेटे रोगियों के साथ, एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन लीनियर एरे ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके यूएस परीक्षा की जाती है। सर्वाइकल स्पाइन का शॉर्ट-एक्सिस व्यू प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर को गर्दन के पार्श्व पहलू पर ट्रांसवर्सली लगाया जाता है (Fig.1).

Fig.1 C6 स्तर पर एक लघु-अक्ष दृश्य प्राप्त करने के लिए यूएस ट्रांसड्यूसर का अभिविन्यास दिखाया गया है। (अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित, क्लीवलैंड क्लिनिक सेंटर फॉर मेडिकल आर्ट एंड फ़ोटोग्राफ़ी © 2008-2010। सर्वाधिकार सुरक्षित)

सर्वाइकल अनुप्रस्थ प्रक्रिया को पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के साथ हाइपरेचोइक संरचनाओं के रूप में आसानी से पहचाना जा सकता है, "दो-कूबड़ वाला ऊंट" चिन्ह, और बीच में हाइपोचोइक राउंड-टू-ओवल तंत्रिका रूट (चित्र .2).

चित्र 2 लघु-अक्षीय अनुप्रस्थ अमेरिकी छवियां, जो C5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) और पश्च ट्यूबरकल (pt) को दो-कूबड़ वाले ऊंट के संकेत के रूप में दिखाती हैं। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्र 2 का चित्रण। SCM, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; एन, तंत्रिका जड़; वीए, कशेरुका धमनी।

सबसे पहले, ग्रीवा स्तर का निर्धारण सातवीं और छठी ग्रीवा कशेरुकाओं (C7 और C6) के अनुप्रस्थ प्रक्षेप की पहचान करके किया जाता है। सातवां ग्रीवा अनुप्रस्थ प्रक्षेप (C7) उपरोक्त स्तरों से भिन्न होता है क्योंकि इसमें आमतौर पर एक अल्पविकसित अग्र ट्यूबरकल और एक प्रमुख पश्च ट्यूबरकल होता है।अंजीर 3).

Fig.3 (ए, बी) लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि C7 अनुप्रस्थ प्रक्रिया का पीटी दिखा रहा है। ध्यान दें कि कशेरुका धमनी (VA) C7 तंत्रिका जड़ के पूर्वकाल में है। कोई पूर्वकाल ट्यूबरकल नहीं। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

ट्रांसड्यूसर को कपालीय रूप से घुमाने से, छठी सर्वाइकल स्पाइन की अनुप्रस्थ प्रक्रिया छवि में विशेषता तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल के साथ आती है (Fig.4), जिसके बाद लगातार सर्वाइकल स्पाइनल लेवल को आसानी से पहचाना जा सकता है।

Fig.4 C6 अनुप्रस्थ प्रक्रिया (C6tp) के तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) को दिखाते हुए लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

C6 की तुलना में उच्च स्तर पर, पूर्वकाल ट्यूबरकल छोटा हो जाता है और बीच में उथले खांचे के साथ पश्च ट्यूबरकल के बराबर हो जाता है (चित्र 2 देखें)। सर्वाइकल स्पाइनल लेवल को निर्धारित करने का एक अन्य तरीका कशेरुका धमनी का अनुसरण करना है, जो लगभग 7% मामलों में C3 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के रंध्र में प्रवेश करने से पहले C6 स्तर (चित्र 90 देखें) पर पूर्वकाल में चलता है। हालाँकि, यह लगभग 5% मामलों में C10 या उच्चतर में प्रवेश करता है (चित्र .5).

Fig.5 C6 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) को दिखाते हुए लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि; कशेरुका धमनी (VA) पूर्वकाल है। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल

 

7. सरवाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक

एक बार उचित रीढ़ की हड्डी के स्तर की पहचान हो जाने के बाद, एक 22-गेज कुंद टिप सुई को वास्तविक समय के यूएस मार्गदर्शन के तहत बाहरी से संबंधित सर्वाइकल तंत्रिका जड़ (C3 से C8 तक) को लक्षित करने के लिए एक इन-प्लेन तकनीक के साथ पूर्वकाल में पेश किया जा सकता है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के बीच फोरामिनल उद्घाटन (देखें Fig.2). गर्भाशय ग्रीवा तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्टेट के प्रसार को वास्तविक समय यूएस के साथ सफलतापूर्वक मॉनिटर किया जा सकता है, और तंत्रिका जड़ के आसपास इस तरह के फैलाव की अनुपस्थिति से अनपेक्षित या अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का सुझाव दिया जा सकता है। हालांकि, अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बोनी ड्रॉपआउट आर्टिफैक्ट की वजह से एपिड्यूरल स्पेस में फोरमैन के माध्यम से इंजेक्शन के प्रसार की निगरानी करना मुश्किल है। इसलिए हम इस दृष्टिकोण को सर्वाइकल ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन के बजाय सर्वाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक के रूप में संदर्भित करते हैं।

चित्र 2 लघु-अक्षीय अनुप्रस्थ अमेरिकी छवियां, जो C5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) और पश्च ट्यूबरकल (pt) को दो-कूबड़ वाले ऊंट के संकेत के रूप में दिखाती हैं। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

लेखक का मानना ​​है कि इस तरह के छोटे जहाजों (रेडिकुलर धमनियों) का दृश्य बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है और इसके लिए विशेष प्रशिक्षण और विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। कंट्रास्ट इंजेक्शन और डिजिटल घटाव के साथ रीयल-टाइम फ्लोरोस्कोपी उपलब्ध होने पर भी यूएस के साथ फोरमैन के आसपास रक्त वाहिकाओं की पहचान करने में मदद करने के लिए एक सहायक के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए (Fig.6, 7, और 8).

Fig.6 रंग डॉपलर के साथ लघु-अक्ष अनुप्रस्थ अमेरिकी छवि, अंतर्गर्भाशयी रंध्र के पूर्वकाल पहलू पर एक छोटी धमनी दिखाती है। पूर्ववर्ती ट्यूबरकल पर, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल, वीए कशेरुका धमनी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

Fig.7 शॉर्ट-एक्सिस ट्रांसवर्स यूएस इमेज कलर डॉपलर के साथ इंट्रावर्टेब्रल फोरामेन के पश्च पहलू पर एक छोटा पोत दिखा रहा है। पूर्वकाल ट्यूबरकल पर, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

Fig.8 इंटरवर्टेब्रल फोरमैन के पूर्वकाल पहलू पर एक छोटे पोत में स्पंदित-तरंग डॉपलर के साथ लघु-अक्ष अनुप्रस्थ अमेरिकी छवि। पूर्वकाल ट्यूबरकल पर; एन तंत्रिका जड़; पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल; वीए कशेरुका धमनी

नैदानिक ​​अद्यतन

• यांग एट अल. (पेन थेर, 2022) ने सर्वाइकल स्पोंडाइलोटिक रेडिकुलोपैथी के लिए सर्वाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक (SNRB) तकनीकों की एक वर्णनात्मक समीक्षा प्रस्तुत की है, जिसमें चार मुख्य दृष्टिकोणों को वर्गीकृत किया गया है: एंटीरोलेटरल, लेटरल, पोस्टरोलेटरल (एक परिभाषित पोस्टीरियर-सुपीरियर "सेफ ज़ोन" के साथ), और डोर्सल (प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष), और न्यूरोवास्कुलर जोखिम को कम करने के लिए तकनीकी संशोधनों का विस्तृत विवरण दिया गया है। वे इस बात पर प्रकाश डालते हैं कि गंभीर जटिलताएं (जैसे, स्पाइनल कॉर्ड या सेरेब्रल इन्फार्क्शन) पार्टिकुलेट स्टेरॉयड के अनजाने में धमनी इंजेक्शन से दृढ़ता से जुड़ी हुई हैं, और सुरक्षा में सुधार के लिए नॉन-पार्टिकुलेट एजेंट (जैसे, डेक्सामेथासोन), नियमित कंट्रास्ट उपयोग (19% तक इंट्रावास्कुलर कंट्रास्ट अपटेक को देखते हुए), सावधानीपूर्वक प्रीऑपरेटिव वैस्कुलर मूल्यांकन (फोरामेन के पास 29% तक वर्टेब्रल धमनी भिन्नताओं को ध्यान में रखते हुए), और वास्तविक समय वैस्कुलर विज़ुअलाइज़ेशन के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पर विचार करने की सलाह देते हैं।

यांग डी, जू एल, हू वाई, जू डब्ल्यू. सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक (एसएनआरबी) का उपयोग करके सर्वाइकल स्पोंडिलोटिक रेडिकुलोपैथी का निदान और उपचार: हम अभी कहाँ हैं?. पेन थेर. 2022;11(2):341-357.