सर्वाइकल नर्व रूट ब्लॉक या ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन सर्वाइकल रेडिकुलर दर्द में संकेत दिया जाता है जो रूढ़िवादी चिकित्सा के लिए उत्तरदायी नहीं है। सरवाइकल एपिड्यूरल इंजेक्शन एक इंटरलामिनर या ट्रांसफोरामिनल दृष्टिकोण का उपयोग करके किया जा सकता है। चूंकि सर्वाइकल रेडिकुलर दर्द अक्सर फोरैमिनल स्टेनोसिस के कारण होता है, ट्रांसफोरामिनल दृष्टिकोण आवश्यक इंजेक्शन की मात्रा को कम करते हुए प्रभावित तंत्रिका जड़ों तक पहुंचाए गए स्टेरॉयड की एकाग्रता को अधिकतम कर सकता है; इस दृष्टिकोण को रेडिकुलर लक्षणों से राहत दिलाने में प्रभावी दिखाया गया है [3, 4]।

सरवाइकल ट्रांसफोरामिनल इंजेक्शन पारंपरिक रूप से फ्लोरोस्कोपी या कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) के उपयोग से किया जाता है। हालांकि, कशेरुकी धमनी चोट [5, 6] और / या रीढ़ की हड्डी और मस्तिष्क तंत्र [7-11] के परिणामस्वरूप साहित्य में घातक जटिलताओं की कुछ रिपोर्टें मिली हैं। अनजाने में अंतर्गर्भाशयी इंजेक्शन [7, 8] के बाद एम्बोलस गठन के साथ चोट के तंत्र को वैसोस्पास्म या स्टेरॉयड इंजेक्शन की कण प्रकृति के रूप में परिकल्पित किया गया था।

वर्तमान में, सर्वाइकल ट्रांसफोरामिनल इंजेक्शन तकनीक के लिए दिशा-निर्देशों में इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पश्च पहलू में फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के तहत सुई को शामिल करना शामिल है, वर्टिब्रल धमनी या तंत्रिका जड़ को चोट के जोखिम को कम करने के लिए तिरछी दृष्टि से बेहतर आर्टिकुलर प्रक्रिया के पूर्वकाल में [ 12]। इन दिशा-निर्देशों के सख्त पालन के बावजूद, प्रतिकूल परिणाम [7, 8] रिपोर्ट किए गए हैं। वर्णित फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित प्रक्रिया की एक संभावित कमी यह है कि सुई इंटरवर्टेब्रल फोरमैन [1] के पश्च पहलू में पूर्वकाल रीढ़ की धमनी में एक महत्वपूर्ण योगदान पोत को पंचर कर सकती है। यहां अल्ट्रासोनोग्राफी काम आ सकती है क्योंकि यह नरम ऊतकों, नसों और वाहिकाओं के दृश्य और तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्शन के प्रसार की अनुमति देता है; इस प्रकार यह फ्लोरोस्कोपी के लिए संभावित रूप से फायदेमंद हो सकता है।

अल्ट्रासाउंड (यूएस) सुई पंचर से पहले वाहिकाओं की वास्तविक समय की पहचान की अनुमति देता है। फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन पर यह सबसे विशिष्ट लाभ है, जिसमें इस जटिलता को कंट्रास्ट एजेंट इंजेक्शन के साथ असामान्य संवहनी उत्थान के बाद ही पहचाना जा सकता है। दूसरे शब्दों में, यूएस इंट्रावस्कुलर पैठ को "रोक" सकता है, जबकि कंट्रास्ट फ्लोरोस्कोपी इस तथ्य के बाद इंट्रावस्कुलर इंजेक्शन का "पता लगा" सकता है [13, 14]।

एक्स्ट्राफोरमिनल "पेरिराडिकुलर" बनाम ट्रांसफोरामिनल स्प्रेड

यूएस गाइडेड तकनीक में टारगेट को पहचानना बेहद जरूरी है। लक्ष्य पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के बीच अनुप्रस्थ प्रक्रिया खांचे में तंत्रिका जड़, या अधिक विशेष रूप से उदर रेमस है। इस प्रकार यूएस के साथ, प्रक्रिया एक अतिरिक्त चयनात्मक तंत्रिका रूट ब्लॉक है। यह फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित तकनीक के विपरीत है, जिसमें प्रक्रिया का उद्देश्य एक ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन होना है।

जैसा कि हमने पहले वर्णित किया है, एक अमेरिकी दृष्टिकोण के साथ, सूई को जानबूझकर अतिरिक्त रूप से रखा जाता है ताकि रंध्र के भीतर संवहनीता से बचा जा सके। तदनुसार, अनुप्रस्थ प्रक्रिया की बोनी विरूपण साक्ष्य के कारण पूर्वकाल एपिड्यूरल स्पेस में फोरमैन के माध्यम से इंजेक्शन के प्रसार की निगरानी करना संभव नहीं है। इसलिए, हम इस दृष्टिकोण को सर्वाइकल ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन [15] के बजाय सर्वाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक के रूप में संदर्भित करते हैं।

यामूची और उनके सहयोगियों [16] ने एक नैदानिक ​​अध्ययन के साथ-साथ एक शवदाह अध्ययन में यूएस-निर्देशित सर्वाइकल नर्व रूट ब्लॉक में प्रभावकारिता और इंजेक्शन के प्रसार की निगरानी की।

12 रोगियों और 10 शवों में सभी लक्ष्य तंत्रिका जड़ों की अमेरिका द्वारा सही पहचान की गई थी। इस अध्ययन ने सुझाव दिया कि यूएस-निर्देशित इंजेक्शन के बाद एनाल्जेसिक प्रभावों में कोई अंतर नहीं है, हालांकि इंजेक्टेट स्प्रेड पारंपरिक ट्रांसफोरामिनल फ्लोरोस्कोपिक तकनीक [16] की तुलना में मुख्य रूप से अतिरिक्त होता है।

ली और सहकर्मियों [17] ने यूएस-गाइडेड सर्वाइकल पेरिरेडिकुलर स्टेरॉयड इंजेक्शन (यूएस-सीपीएसआई) और पारंपरिक फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन के बीच तकनीकी अंतर और नैदानिक ​​​​परिणामों की तुलना की। उनके डेटा ने सुझाव दिया कि यूएस-सीपीएसआई सर्वाइकल रेडिकुलर दर्द [17] के उपचार के लिए पर्याप्त स्थानीय प्रसार पैटर्न और ऊतक पैठ प्रदान कर सकता है।

नारोज़ और सहयोगियों [15] ने दस रोगियों के एक पायलट अध्ययन की सूचना दी, जिन्होंने नियंत्रण उपकरण के रूप में फ्लोरोस्कोपी के साथ प्राथमिक इमेजिंग उपकरण के रूप में यूएस का उपयोग करके सर्वाइकल तंत्रिका रूट इंजेक्शन प्राप्त किया। चार रोगियों में वे रंध्र के पूर्वकाल पहलू पर वाहिकाओं की पहचान करने में सक्षम थे, जबकि दो रोगियों में छिद्र के पीछे के पहलू पर महत्वपूर्ण वाहिकाएं थीं। इसके अलावा, एक रोगी में यह धमनी मध्यम रूप से रंध्र में जारी रही, सबसे अधिक संभावना एक खंडीय फीडर धमनी बनाने या जुड़ने की थी। इन दो मामलों में, फ्लोरोस्कोपी के साथ सही ढंग से रखी गई सुई के रास्ते में ऐसे जहाजों को आसानी से घायल किया जा सकता था।

जी और सहकर्मियों [18] ने एक संभावित यादृच्छिक, अंधा, नैदानिक ​​परीक्षण (आरसीटी) में फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित इंजेक्शन की तुलना में यूएस-निर्देशित गर्भाशय ग्रीवा तंत्रिका रूट ब्लॉक की प्रभावकारिता और सुरक्षा का मूल्यांकन किया। कुल 120 रोगियों को बेतरतीब ढंग से फ्लोरोस्कोपी या यू.एस. तंत्रिका रूट ब्लॉक के बाद उपचार प्रभाव और कार्यात्मक सुधार की तुलना 2 और 12 सप्ताह में की गई। दोनों समूहों [18] के बीच कोई सांख्यिकीय अंतर नहीं था।

इस अध्ययन के लेखकों ने नारोज़ और उनके सहयोगियों के निष्कर्षों को फिर से प्रस्तुत किया, लेकिन रोगियों के एक बड़े समूह में। यूएस समूह में 21 रोगियों में, रंध्र के पूर्वकाल पहलू पर जहाजों की पहचान की गई थी। फोरमैन के पीछे के पहलू पर ग्यारह रोगियों में एक महत्वपूर्ण पोत था, और पांच रोगियों में एक धमनी थी जो कि फोरमैन में औसत दर्जे की थी। दूसरी ओर, फ्लोरोस्कोपी समूह में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन के पांच मामले देखे गए।

ओबरनाउर और समूह [19] ने एक संभावित यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षण (आरसीटी) में यूएस-निर्देशित बनाम सीटी-निर्देशित गर्भाशय ग्रीवा तंत्रिका रूट इंजेक्शन के बाद सटीकता, समय की बचत, विकिरण खुराक, सुरक्षा और दर्द से राहत का मूल्यांकन किया। यूएस-निर्देशित इंजेक्शन की सटीकता 100% थी। यूएस समूह में अंतिम सुई लगाने का औसत समय सीटी समूह में 2:21 ± 1:43 मिनट बनाम 10:33 ± 02:30 मिनट था। दोनों समूहों ने विज़ुअल एनालॉग स्केल [19] में समान महत्वपूर्ण सुधार दिखाया।

• विकिरण-मुक्त इमेजिंग - यह सर्वाइकल इंजेक्शन के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है जिसमें सी-आर्म [20] से बिखरे हुए विकिरण बढ़ जाते हैं।

• सीटी [19] की तुलना में कम प्रक्रिया समय - एक वैस्कुलर इंजेक्शन की पहचान [20] होने पर फ्लोरोस्कोपी समय में काफी वृद्धि होने की सूचना मिली थी।

• सुई के प्रक्षेपवक्र में जहाजों की पहचान करने और उनसे बचने की क्षमता।

फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित सीटीएफआई में संवहनी इंजेक्शन की घटना काफी अधिक है (तालिका एक) [21-25]। इससे कुछ लोगों ने प्रक्रिया की सुरक्षा पर सवाल उठाया है। हालांकि, रिपोर्ट किए गए यूएस-गाइडेड सर्वाइकल नर्व रूट इंजेक्शन अध्ययनों में वैस्कुलर इंजेक्शन की घटना 0% थी (तालिका एक) [15, 18, 19]।

6. सर्वाइकल स्पाइन की सोनोएनाटोमी और सर्वाइकल लेवल की पहचान

लेटरल डिक्यूबिटस पोजीशन में लेटे रोगियों के साथ, एक उच्च-रिज़ॉल्यूशन लीनियर एरे ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके यूएस परीक्षा की जाती है। सर्वाइकल स्पाइन का शॉर्ट-एक्सिस व्यू प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर को गर्दन के पार्श्व पहलू पर ट्रांसवर्सली लगाया जाता है (Fig.1).

Fig.1 C6 स्तर पर एक लघु-अक्ष दृश्य प्राप्त करने के लिए यूएस ट्रांसड्यूसर का अभिविन्यास दिखाया गया है। (अनुमति के साथ पुनर्मुद्रित, क्लीवलैंड क्लिनिक सेंटर फॉर मेडिकल आर्ट एंड फ़ोटोग्राफ़ी © 2008-2010। सर्वाधिकार सुरक्षित)

सर्वाइकल अनुप्रस्थ प्रक्रिया को पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के साथ हाइपरेचोइक संरचनाओं के रूप में आसानी से पहचाना जा सकता है, "दो-कूबड़ वाला ऊंट" चिन्ह, और बीच में हाइपोचोइक राउंड-टू-ओवल तंत्रिका रूट (चित्र .2)

चित्र 2 लघु-अक्षीय अनुप्रस्थ अमेरिकी छवियां, जो C5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) और पश्च ट्यूबरकल (pt) को दो-कूबड़ वाले ऊंट के संकेत के रूप में दिखाती हैं। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्र 2 का चित्रण। SCM, स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी; एन, तंत्रिका जड़; वीए, कशेरुका धमनी।

[15]। सबसे पहले, गर्भाशय ग्रीवा का स्तर सातवें और छठे ग्रीवा कशेरुक (C7 और C6) की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की पहचान करके निर्धारित किया जाता है। सातवीं ग्रीवा अनुप्रस्थ प्रक्रिया (C7) उपरोक्त स्तरों से भिन्न होती है क्योंकि इसमें आमतौर पर अल्पविकसित पूर्वकाल ट्यूबरकल और एक प्रमुख पश्च भाग होता है। ट्यूबरकल (अंजीर 3) [26]।

Fig.3 (ए, बी) लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि C7 अनुप्रस्थ प्रक्रिया का पीटी दिखा रहा है। ध्यान दें कि कशेरुका धमनी (VA) C7 तंत्रिका जड़ के पूर्वकाल में है। कोई पूर्वकाल ट्यूबरकल नहीं। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

ट्रांसड्यूसर को कपालीय रूप से घुमाने से, छठी सर्वाइकल स्पाइन की अनुप्रस्थ प्रक्रिया छवि में विशेषता तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल के साथ आती है (Fig.4), जिसके बाद लगातार सर्वाइकल स्पाइनल लेवल को आसानी से पहचाना जा सकता है।

Fig.4 C6 अनुप्रस्थ प्रक्रिया (C6tp) के तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) को दिखाते हुए लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

C6 की तुलना में उच्च स्तर पर, पूर्वकाल ट्यूबरकल छोटा हो जाता है और बीच में उथले खांचे के साथ पश्च ट्यूबरकल के बराबर हो जाता है (चित्र 2 देखें)। सर्वाइकल स्पाइनल लेवल को निर्धारित करने का एक अन्य तरीका कशेरुका धमनी का अनुसरण करना है, जो लगभग 7% मामलों में C3 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के रंध्र में प्रवेश करने से पहले C6 स्तर (चित्र 90 देखें) पर पूर्वकाल में चलता है। हालाँकि, यह लगभग 5% मामलों में C10 या उच्चतर में प्रवेश करता है (चित्र .5) [27]।

Fig.5 C6 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के तेज पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) को दिखाते हुए लघु-अक्ष अनुप्रस्थ यूएस छवि; कशेरुका धमनी (VA) पूर्वकाल है। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल

 

7. सरवाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक

एक बार उचित रीढ़ की हड्डी के स्तर की पहचान हो जाने के बाद, एक 22-गेज कुंद टिप सुई को वास्तविक समय के यूएस मार्गदर्शन के तहत बाहरी से संबंधित सर्वाइकल तंत्रिका जड़ (C3 से C8 तक) को लक्षित करने के लिए एक इन-प्लेन तकनीक के साथ पूर्वकाल में पेश किया जा सकता है। अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल और पीछे के ट्यूबरकल के बीच फोरामिनल उद्घाटन (देखें Fig.2). गर्भाशय ग्रीवा तंत्रिका के चारों ओर इंजेक्टेट के प्रसार को वास्तविक समय यूएस के साथ सफलतापूर्वक मॉनिटर किया जा सकता है, और तंत्रिका जड़ के आसपास इस तरह के फैलाव की अनुपस्थिति से अनपेक्षित या अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का सुझाव दिया जा सकता है। हालांकि, अनुप्रस्थ प्रक्रिया के बोनी ड्रॉपआउट आर्टिफैक्ट की वजह से एपिड्यूरल स्पेस में फोरमैन के माध्यम से इंजेक्शन के प्रसार की निगरानी करना मुश्किल है। इसलिए हम इस दृष्टिकोण को सर्वाइकल ट्रांसफोरामिनल एपिड्यूरल इंजेक्शन के बजाय सर्वाइकल सेलेक्टिव नर्व रूट ब्लॉक के रूप में संदर्भित करते हैं।

चित्र 2 लघु-अक्षीय अनुप्रस्थ अमेरिकी छवियां, जो C5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया के पूर्वकाल ट्यूबरकल (at) और पश्च ट्यूबरकल (pt) को दो-कूबड़ वाले ऊंट के संकेत के रूप में दिखाती हैं। एन तंत्रिका जड़, सीए कैरोटिड धमनी। ठोस तीर इंटरवर्टेब्रल फोरामेन के पीछे के पहलू पर सुई की ओर इशारा कर रहे हैं

लेखक का मानना ​​है कि इस तरह के छोटे जहाजों (रेडिकुलर धमनियों) का दृश्य बहुत चुनौतीपूर्ण हो सकता है और इसके लिए विशेष प्रशिक्षण और विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। कंट्रास्ट इंजेक्शन और डिजिटल घटाव के साथ रीयल-टाइम फ्लोरोस्कोपी उपलब्ध होने पर भी यूएस के साथ फोरमैन के आसपास रक्त वाहिकाओं की पहचान करने में मदद करने के लिए एक सहायक के रूप में उपयोग किया जाना चाहिए (Fig.6, 7, और 8).

Fig.6 रंग डॉपलर के साथ लघु-अक्ष अनुप्रस्थ अमेरिकी छवि, अंतर्गर्भाशयी रंध्र के पूर्वकाल पहलू पर एक छोटी धमनी दिखाती है। पूर्ववर्ती ट्यूबरकल पर, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल, वीए कशेरुका धमनी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

Fig.7 शॉर्ट-एक्सिस ट्रांसवर्स यूएस इमेज कलर डॉपलर के साथ इंट्रावर्टेब्रल फोरामेन के पश्च पहलू पर एक छोटा पोत दिखा रहा है। पूर्वकाल ट्यूबरकल पर, पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)

Fig.8 इंटरवर्टेब्रल फोरमैन के पूर्वकाल पहलू पर एक छोटे पोत में स्पंदित-तरंग डॉपलर के साथ लघु-अक्ष अनुप्रस्थ अमेरिकी छवि। पूर्वकाल ट्यूबरकल पर; एन तंत्रिका जड़; पीटी पोस्टीरियर ट्यूबरकल; वीए कशेरुका धमनी

पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस

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