अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक

केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक (CNBs; स्पाइनल और एपिड्यूरल) ऐसी तकनीकें हैं जिनका उपयोग अक्सर पेरिऑपरेटिव अवधि में एनेस्थीसिया या एनाल्जेसिया के लिए और पुराने दर्द के प्रबंधन के लिए किया जाता है। इन तकनीकों की सफलता एपिड्यूरल या इंट्राथेकल स्पेस का सटीक पता लगाने की क्षमता पर निर्भर करती है। परंपरागत रूप से, सीएनबी को सतही संरचनात्मक स्थलों, फेशियल क्लिक्स, मस्तिष्कमेरु द्रव (सीएसएफ) के मुक्त प्रवाह और "प्रतिरोध के नुकसान" की कल्पना करते हुए प्रदर्शित किया जाता है। हालांकि शारीरिक स्थलचिह्न उपयोगी होते हैं, मोटापे के रोगियों [1], उनकी पीठ में एडिमा, और अंतर्निहित रीढ़ की विकृति या रीढ़ की हड्डी की सर्जरी के बाद रोगियों में उनका पता लगाना या स्पर्श करना अक्सर मुश्किल होता है। उपरोक्त की अनुपस्थिति में भी, दिए गए इंटरवर्टेब्रल स्पेस को केवल 30% [2, 3] मामलों में सटीक रूप से पहचाना जाता है, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट बहुत बार गलत तरीके से एक जगह की पहचान करते हैं [2, 4, 5], जिसे जिम्मेदार ठहराया गया है स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कोनस मेडुलैरिस [4] या रीढ़ की हड्डी [6] की चोट के कारण के रूप में। यह त्रुटि मोटापे [2] द्वारा अतिरंजित है और जैसा कि ऊपरी रीढ़ की हड्डी के स्तर [2, 4, 5] में एक इंटरवर्टेब्रल स्पेस का पता लगाने की कोशिश करता है। इसलिए, टफियर की रेखा, एक सतही संरचनात्मक मील का पत्थर जो सीएनबी के दौरान सर्वव्यापी रूप से उपयोग किया जाता है, एक विश्वसनीय मील का पत्थर नहीं है [5]। इसके अलावा, लैंडमार्क-आधारित तकनीकों की अंधी प्रकृति के कारण, ऑपरेटर के लिए त्वचा पंचर से पहले सुई लगाने में आसानी या कठिनाई का अनुमान लगाना संभव नहीं है। यूनाइटेड किंगडम के डेटा से संकेत मिलता है कि 15% स्पाइनल एनेस्थेटिक्स तकनीकी रूप से कठिन हैं [7], 10% को पांच से अधिक प्रयास [7] की आवश्यकता होती है, और एक असफल CNB 5 वर्ष से कम आयु के 50% रोगियों में हो सकता है [8]। सुई लगाने के कई प्रयासों से रोगी को दर्द और परेशानी हो सकती है और नरम ऊतक संरचनाओं को चोट लग सकती है जो आगे बढ़ने वाली सुई के रास्ते में होती है और शायद ही कभी जटिलताएं हो सकती हैं, जैसे ड्यूरल पंचर, पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द, या एपिड्यूरल हेमेटोमा। इसलिए, कोई भी तरीका जो तकनीकी कठिनाइयों को कम कर सकता है या सीएनबी के दौरान ऑपरेटर की सहायता कर सकता है, वांछनीय है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक [9], पुराने दर्द के हस्तक्षेप [10], और काठ पंचर [11] के दौरान सटीकता और सटीकता में सुधार के लिए विभिन्न इमेजिंग तौर-तरीकों (सीटी स्कैन, एमआरआई और फ्लोरोस्कोपी) का उपयोग किया गया है। हालांकि, यह ऑपरेटिंग रूम के वातावरण में व्यावहारिक नहीं है क्योंकि इसमें रोगी को रेडियोलॉजी सुइट में स्थानांतरित करना, छवियों की व्याख्या करने के लिए एक प्रशिक्षित रेडियोलॉजिस्ट की उपलब्धता, और उनके परिचर जोखिमों के साथ विकिरण और/या कंट्रास्ट माध्यम के संपर्क में आना शामिल है। हाल के वर्षों में क्षेत्रीय संज्ञाहरण [12] और दर्द की दवा में हस्तक्षेप के लिए अल्ट्रासाउंड (यूएस) के उपयोग में रुचि में वृद्धि देखी गई है। इस बात के प्रमाण हैं कि परिधीय तंत्रिका ब्लॉक जो यूएस के साथ किए जाते हैं, जब परिधीय तंत्रिका उत्तेजना की तुलना में, प्रदर्शन करने में कम समय लगता है, कम सुई पास की आवश्यकता होती है, कम स्थानीय संवेदनाहारी खुराक की आवश्यकता होती है, तेजी से शुरुआत होती है, संवेदी ब्लॉक की बेहतर गुणवत्ता का उत्पादन होता है, अंतिम लंबे समय तक, विफल होने की संभावना कम होती है, और अनजाने संवहनी पंचर [12, 13] को भी कम करता है। पुराने दर्द हस्तक्षेपों के लिए उपयोग किए जाने पर, अमेरिका विकिरण के संपर्क को समाप्त या कम कर सकता है, दर्द चिकित्सकों द्वारा इसका स्वागत किया जा सकता है। यूएस मशीन धीरे-धीरे एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के आयुध का एक अभिन्न अंग बन रही है, और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की बढ़ती संख्या को यूएस सहायता या रीयल-टाइम मार्गदर्शन के साथ किया जा रहा है। दर्द की दवा में भी यही सच हो सकता है क्योंकि दर्द चिकित्सक यूएस मशीन को गले लगा रहे हैं और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन [14, 15] या फ्लोरोस्कोपी [16] के संयोजन के तहत दर्द हस्तक्षेप कर रहे हैं। CNB के लिए उपयोग किए जाने पर US अन्य लाभ भी प्रदान कर सकता है। यह गैर-आक्रामक, सुरक्षित और उपयोग में आसान है, जल्दी से किया जा सकता है, विकिरण के संपर्क में शामिल नहीं है, वास्तविक समय की छवियां प्रदान करता है, प्रतिकूल प्रभावों से मुक्त है, और असामान्य या भिन्न रीढ़ की हड्डी के शरीर रचना वाले रोगियों में भी फायदेमंद हो सकता है।

1. इतिहास

प्रकाशित साहित्य से पता चलता है कि केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेप [17] के लिए यूएस के उपयोग की रिपोर्ट करने वाले बोगिन और स्टलिन पहले थे। उन्होंने काठ पंचर करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया और 1971 [17] में रूसी साहित्य में अपने अनुभव का वर्णन किया। पोर्टर एट अल। 1978 में नैदानिक रेडियोलॉजी [18] में काठ का रीढ़ की हड्डी की छवि और रीढ़ की हड्डी की नहर के व्यास को मापने के लिए यू.एस. का उपयोग किया। कॉर्क एट अल। एपिड्यूरल एनेस्थेसिया [19] के लिए प्रासंगिक स्थलों का पता लगाने के लिए यूएस का उपयोग करने वाले एनेस्थिसियोलॉजिस्ट के पहले समूह थे। 1980 में अमेरिकी छवियों की खराब गुणवत्ता के बावजूद, कॉर्क एट अल की रिपोर्ट परिभाषित करने में सक्षम थी, हालांकि संशयवादी के लिए बहुत आश्वस्त नहीं, लैमिना, लिगामेंटम फ्लेवम, अनुप्रस्थ प्रक्रिया, स्पाइनल कैनाल और वर्टेब्रल बॉडी [19]। तत्पश्चात, यूएस का उपयोग ज्यादातर स्पाइनल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने और एपिड्यूरल पंचर [20, 21] से पहले त्वचा से लैमिना और एपिड्यूरल स्पेस की दूरी को मापने के लिए किया गया था। ग्रेउ एट अल। जर्मनी में हीडलबर्ग से 2001 और 2004 के बीच एपिड्यूरल एक्सेस [22-28] के लिए अमेरिका की उपयोगिता का मूल्यांकन करने के लिए जांच की एक श्रृंखला आयोजित की, जिसने स्पाइनल सोनोग्राफी की हमारी समझ में काफी सुधार किया। ग्रेउ एट अल। एक संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल प्रक्रिया [29] के दौरान मिडलाइन के माध्यम से डाली गई एक अग्रिम एपिड्यूरल सुई के पैरामेडियन सैजिटल अक्ष के माध्यम से रीयल-टाइम यूएस विज़ुअलाइज़ेशन की दो-ऑपरेटर तकनीक का भी वर्णन करता है। ऐसा प्रतीत होता है कि उस समय उपलब्ध यूएस इमेजिंग की गुणवत्ता ने इस क्षेत्र में व्यापक स्वीकृति और आगे के शोध में बाधा उत्पन्न की। अमेरिकी प्रौद्योगिकी में हाल के सुधारों ने हमें बेहतर स्पष्टता के साथ रीढ़ और तंत्रिका संबंधी संरचनाओं की छवि बनाने की अनुमति दी है, और हांगकांग के चीनी विश्वविद्यालय के लेखकों के समूह ने हाल ही में एक एकल द्वारा किए गए रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित (यूएसजी) एपिड्यूरल एक्सेस पर अपना अनुभव प्रकाशित किया है। ऑपरेटर [30]।

2. रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

बुनियादी बातें

न्यूरैक्सियल संरचनाएं एक गहराई पर स्थित हैं जो रीढ़ की यूएस इमेजिंग के लिए कम आवृत्ति यूएस (2-5 मेगाहर्ट्ज) और घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर के उपयोग की आवश्यकता होती है। लोफ्रीक्वेंसी यूएस अच्छी पैठ प्रदान करता है, लेकिन गहराई (5-7 सेमी) पर स्थानिक रिज़ॉल्यूशन का अभाव होता है, जिस पर न्यूरैक्सियल संरचनाएं स्थित होती हैं। फिर भी, उच्च-आवृत्ति यूएस का उपयोग रीढ़ की छवि के लिए भी किया गया है [31, 32]। यद्यपि हाई-फ़्रीक्वेंसी यूएस कम-फ़्रीक्वेंसी यूएस की तुलना में बेहतर रिज़ॉल्यूशन प्रदान करता है, लेकिन इसमें प्रवेश की कमी होती है, जो रीढ़ की सतही संरचनाओं की इमेजिंग के अलावा इसके उपयोग को गंभीरता से सीमित करता है [31, 32]। इसके अलावा, उच्च-आवृत्ति रैखिक ट्रांसड्यूसर के साथ दृष्टि का क्षेत्र भी कम-आवृत्ति घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर की तुलना में बहुत सीमित है जो दृष्टि के विस्तृत क्षेत्र के साथ एक अलग बीम का उत्पादन करता है। उत्तरार्द्ध रीढ़ की हड्डी के यूएसजी हस्तक्षेप के दौरान विशेष रूप से उपयोगी है (नीचे देखें)। इसके अलावा, रीढ़ की हड्डी की रूपरेखा भी न्यूरैक्सियल संरचनाओं की यूएस इमेजिंग के लिए इष्टतम स्थितियों के लिए उधार नहीं देती है क्योंकि यह स्पाइनल कैनाल तक पहुंचने से पहले अधिकांश घटना यूएस ऊर्जा को दर्शाती है। इसके अलावा, रीढ़ की बोनी संरचनाओं की ध्वनिक छाया इमेजिंग के लिए एक संकीर्ण ध्वनिक खिड़की बनाती है। यह अक्सर परिवर्तनशील गुणवत्ता की अमेरिकी छवियों में परिणत होता है। हालांकि, अमेरिकी प्रौद्योगिकी में हालिया सुधार, अमेरिकी मशीनों की इमेज प्रोसेसिंग क्षमताएं, कंपाउंड इमेजिंग की उपलब्धता, और नए स्कैन प्रोटोकॉल के विकास (नीचे देखें) ने रीढ़ की छवि बनाने की हमारी क्षमता में काफी सुधार किया है। आज सीएनबी [30, 33] के लिए प्रासंगिक न्यूरैक्सियल एनाटॉमी की सही पहचान करना संभव है। यह भी ध्यान देने वाली बात है कि वह तकनीक जो कभी केवल हाई-एंड कार्ट आधारित यूएस सिस्टम में उपलब्ध थी, अब पोर्टेबल यूएस उपकरणों में उपलब्ध है जो उन्हें स्पाइनल सोनोग्राफी और यूएसजी सीएनबी के लिए पर्याप्त बनाती है।

3. स्कैन की धुरी

रीढ़ की हड्डी का एक अमेरिकी स्कैन अनुप्रस्थ (अक्षीय स्कैन) [33, 34] या अनुदैर्ध्य (धनु) [30] अक्ष में किया जा सकता है जिसमें रोगी बैठे हुए [24, 25, 29, 33], पार्श्व डिक्यूबिटस [30] ], या प्रवण [16] स्थिति। सैजिटल स्कैन या तो मिडलाइन (मिडलाइन सैजिटल या मेडियन स्कैन) या एक पैरामेडियन [पैरामेडियन सैजिटल स्कैन (पीएमएसएस)] स्थान के माध्यम से किया जाता है। पुरानी दर्द प्रक्रिया पेश करने वाले मरीजों में प्रवण स्थिति उपयोगी होती है जब फ्लोरोस्कोपी का उपयोग यूएस इमेजिंग [16] के संयोजन के साथ भी किया जा सकता है। चूंकि रीढ़ की हड्डी का ढांचा न्यूरैक्सियल संरचनाओं के चारों ओर लपेटता है, इसलिए उन्हें केवल स्पाइनल कैनाल के भीतर ही बेहतर रूप से देखा जा सकता है, अगर यूएस बीम उपलब्ध व्यापक ध्वनिक विंडो के माध्यम से प्रतिध्वनित हो। ग्रेउ एट अल। ने प्रदर्शित किया है कि न्यूरैक्सियल संरचनाओं की कल्पना करने के लिए पीएमएसएस विमान मध्यिका अनुप्रस्थ या माध्य धनु विमान से बेहतर है [22]। रीढ़ की यूएस इमेजिंग के लिए अनुप्रस्थ अक्ष के प्रस्तावक भी हैं [34]। वास्तव में रीढ़ की एक अमेरिकी परीक्षा के दौरान स्कैन के दो अक्ष एक दूसरे के पूरक होते हैं [34]। हाल ही की एक जांच में, लेखकों के समूह ने निष्पक्ष रूप से तंत्रिका संबंधी संरचनाओं की दृश्यता की तुलना की, जब रीढ़ को पैरामेडियन सैजिटल और पैरामेडियन तिरछी सैजिटल अक्ष में चित्रित किया गया था, यानी स्कैन के दौरान ट्रांसड्यूसर थोड़ा औसत दर्जे का झुका हुआ था (अंजीर। 1). औसत दर्जे का झुकाव यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि घटना यूएस बीम इंटरलामिनर स्पेस के सबसे बड़े हिस्से के माध्यम से स्पाइनल कैनाल में प्रवेश करती है न कि लेटरल सल्कस से। पीएमओएस स्कैन (प्रकाशित होने वाले डेटा) में न्यूरैक्सियल संरचनाओं को काफी बेहतर रूप से देखा गया था, और इसलिए पीएमओएस अक्ष काठ क्षेत्र में यूएसजी सीएनबी के दौरान इमेजिंग के लिए लेखक का पसंदीदा अक्ष है (नीचे देखें)।

Fig.1 लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन सैजिटल स्कैन। स्कैन (PMSS) के पैरामेडियन सैजिटल अक्ष को लाल रंग द्वारा दर्शाया गया है, और स्कैन (PMOS) के पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल अक्ष को नीले रंग से दर्शाया गया है। ध्यान दें कि कैसे पीएमओएसएस थोड़ा सा औसत दर्जे का झुका हुआ है। यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि अधिकांश अल्ट्रासाउंड ऊर्जा इंटरलामिनर स्पेस के सबसे बड़े हिस्से के माध्यम से रीढ़ की हड्डी में प्रवेश करती है।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

ध्वनिक युग्मन के लिए स्काउट (पूर्वावलोकन) स्कैन से पहले रुचि के क्षेत्र में यूएस जेल की उदार मात्रा त्वचा पर लागू होती है। स्काउट स्कैन का उद्देश्य शरीर रचना विज्ञान का पूर्वावलोकन करना है; छवि का अनुकूलन; किसी भी अंतर्निहित स्पर्शोन्मुख असामान्यता या भिन्नता की पहचान करें; लैमिना, लिगामेंटम फ्लेवम, या ड्यूरा के लिए प्रासंगिक दूरियों को मापें; और सुई डालने के लिए सर्वोत्तम संभव स्थान और प्रक्षेपवक्र की पहचान करें। अमेरिकी इकाई पर निम्नलिखित समायोजन करके अमेरिकी छवि को अनुकूलित किया गया है: (ए) एक उपयुक्त प्रीसेट का चयन (अनुकूलित किया जा सकता है), (बी) रोगी के शरीर की आदत के आधार पर एक उपयुक्त स्कैनिंग गहराई (6-10 सेमी) सेट करना , (सी) ब्रॉडबैंड ट्रांसड्यूसर के "सामान्य" अनुकूलन (मिडफ्रीक्वेंसी रेंज) विकल्प का चयन करना, (डी) "फोकस" को ब्याज के क्षेत्र के अनुरूप गहराई में समायोजित करना, और अंत में (ई) "लाभ" को मैन्युअल रूप से समायोजित करना सर्वोत्तम संभव छवि प्राप्त करने के लिए "गतिशील रेंज," और "संपीड़न" सेटिंग्स। कंपाउंड इमेजिंग और उपलब्ध होने पर एक उपयुक्त "मानचित्र" का चयन करना भी छवियों की गुणवत्ता में सुधार करने में उपयोगी होता है। एक बार एक इष्टतम छवि प्राप्त हो जाने के बाद, ट्रांसड्यूसर की स्थिति को स्किन मार्किंग पेन का उपयोग करके रोगियों की पीठ पर चिह्नित किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि हस्तक्षेप से पहले बाँझ तैयारी के बाद ट्रांसड्यूसर उसी स्थिति में वापस आ गया है। यह किसी दिए गए इंटरवर्टेब्रल स्पेस की पहचान करने के लिए स्काउट स्कैन रूटीन को दोहराने की आवश्यकता को भी रोकता है।

4. स्पाइनल सोनोएनाटॉमी

वर्तमान में, स्पाइनल सोनोग्राफी या रीढ़ की यूएस छवियों की व्याख्या करने के तरीके पर सीमित डेटा हैं। क्षेत्रीय संवेदनहीनता की हाल की पाठ्यपुस्तकों में भी इस विषय पर बहुत सीमित या कोई जानकारी नहीं है। इसके अलावा, जबकि क्षेत्रीय संज्ञाहरण का परिदृश्य बदल रहा है और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए अमेरिकी मार्गदर्शन क्षेत्रीय संवेदनाहारी अभ्यास का एक अभिन्न अंग बन रहा है, यह कहना उचित होगा कि कुछ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट या दर्द चिकित्सक हैं जो वर्तमान में सीएनबी के लिए यूएस का उपयोग करते हैं [35] . यह काफी दिलचस्प है जब यह सुझाव देने के सबूत हैं कि अमेरिका सीएनबी [26, 29] के दौरान तकनीकी और नैदानिक परिणामों में सुधार करता है, और आपातकालीन चिकित्सक रीढ़ की अमेरिकी छवियों की व्याख्या करने में सक्षम हैं [1, 31] और दुर्घटना में काठ का पंचर कर रहे हैं और यूएस [1, 31, 32] का उपयोग कर आपातकालीन विभाग। यूनाइटेड किंगडम (यूके) में नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (एनआईसीई) ने सिफारिश की थी कि एपिड्यूरल सम्मिलन [36] के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जाए, यूनाइटेड किंगडम में एक सर्वेक्षण में 97% उत्तरदाताओं ने कभी भी अमेरिका का उपयोग छवि के लिए नहीं किया था एपिड्यूरल स्पेस [35]। डेटा की इस कमी या रीढ़ की इमेजिंग और केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेप करने के लिए यूएस के उपयोग में रुचि की कमी का कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन लेखक का मानना है कि यह स्पाइनल सोनोएनाटॉमी की समझ की कमी के कारण हो सकता है। आज मस्कुलोस्केलेटल यूएस इमेजिंग तकनीक (मानव स्वयंसेवक) सीखने के लिए मॉडल हैं, परिधीय तंत्रिका ब्लॉक (मानव स्वयंसेवक या मृत) के लिए प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी, और आवश्यक पारंपरिक कौशल (ऊतकों की नकल करने वाले प्रेत, ताजा शव); हालांकि, जब स्पाइनल सोनोएनाटॉमी सीखने या यूएसजी सीएनबी के लिए आवश्यक इंटरवेंशनल कौशल सीखने की बात आती है, तो इस उद्देश्य के लिए आज बहुत कम मॉडल या उपकरण उपलब्ध हैं।

5. पानी आधारित स्पाइन फैंटम

मान लीजिए कि रीढ़ की हड्डी हड्डी और कोमल ऊतकों से बनी होती है। यदि कोई रीढ़ की हड्डी के तत्वों की सही पहचान करने में सक्षम है, तो उसे बोनी ढांचे में अंतराल की पहचान करने में सक्षम होना चाहिए, यानी इंटरलामिनर स्पेस या इंटरस्पिनस स्पेस, जिसके माध्यम से न्यूरैक्सियल को देखने के लिए यूएस बीम को प्रतिध्वनित किया जा सकता है। यूएस-असिस्टेड या यूएस-गाइडेड सीएनबी के दौरान स्पाइनल कैनाल के भीतर संरचनाएं और/या सुई डालें। लेखक और उनके समूह ने हाल ही में रीढ़ की हड्डी की शारीरिक रचना का अध्ययन करने के लिए "पानी आधारित स्पाइन फैंटम" का वर्णन किया है (अंजीर। 2a) [37]। यह पहले ग्रीहर एट अल द्वारा वर्णित मॉडल पर आधारित है। यूएसजी लम्बर फेसेट नर्व ब्लॉक [15] के लिए प्रासंगिक अस्थि शरीर रचना का अध्ययन करने के लिए। "वाटर-बेस्ड स्पाइन फैंटम" एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध लुंबोसैक्रल स्पाइन मॉडल (सॉबोन्स, पैसिफिक रिसर्च लेबोरेटरीज, इंक।, वाशोन, WA) को पानी में डुबो कर तैयार किया जाता है (अंजीर. 2a) और इसे पानी के माध्यम से अनुप्रस्थ और धनु अक्ष में स्कैन करना। हमने पाया है कि रीढ़ की हड्डी के प्रत्येक अस्थि तत्व का एक "हस्ताक्षर" रूप होता है (अंजीर। 2, 3 और 4) और वे विवो में देखे गए के समान हैं (अंजीर। 3 और 4). लेखक की राय में इन प्रतिमानों को पहचानने में सक्षम होना रीढ़ की अमेरिकी छवियों की व्याख्या करना सीखने की दिशा में पहला कदम है। स्पिनस प्रक्रिया की प्रतिनिधि अमेरिकी छवियां (अंजीर। 2 बी, सी), L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (अंजीर। 3a, b), पटल (अंजीर। 3 सी, डी), पहलू संयुक्त की कलात्मक प्रक्रिया (अंजीर। 2d और 3a), और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (अंजीर। 4c) "पानी आधारित रीढ़ प्रेत" से में प्रस्तुत किए गए हैं अंजीर। 2, 3, और 4। ऊपर वर्णित प्रेत की एक अन्य महत्वपूर्ण विशेषता यह है कि कोई पानी के माध्यम से देखने में सक्षम है, इसलिए इसके संपर्क में एक मार्कर (जैसे, एक सुई) के साथ स्कैन करके एक लक्ष्य अस्थि संरचना की सोनोग्राफिक उपस्थिति को मान्य करना संभव है। .

Fig.2 पानी आधारित स्पाइन फैंटम (ए) और अनुप्रस्थ (बी) और धनु (सी) कुल्हाड़ियों में स्पिनस प्रक्रिया के सोनोग्राम और इंटरस्पिनस स्पेस (डी) के माध्यम से एक स्कैन। एसपी स्पिनस प्रोसेस, आईएसपी इंटरस्पि-नेस स्पेस, टीपी ट्रांसवर्स प्रोसेस, एपीएफजे आर्टिकुलर प्रोसेस ऑफ फेसेट जॉइंट्स, एससी स्पाइनल कैनाल, वीबी वर्टेब्रल बॉडी, टीएस ट्रांसवर्स स्कैन, एसएस सैगिट-टेल स्कैन। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइने मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.4 पहलू जोड़ों (ए) और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (सी) की आर्टिकुलर प्रक्रिया का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम पानी आधारित रीढ़ की प्रेत और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित छवियों से। एक बार फिर प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। पहलू जोड़ों की एपीएफजे कलात्मक प्रक्रिया, टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पीएम psoas प्रमुख पेशी। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

6. त्रिकास्थि का अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

त्रिकास्थि की यूएस इमेजिंग आमतौर पर कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन [16] के लिए प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी की पहचान करने के लिए की जाती है। चूंकि त्रिकास्थि एक सतही संरचना है, स्कैन के लिए एक उच्च-आवृत्ति रैखिक सरणी ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जाता है [16]। लुंबोसैक्रल रीढ़ को फ्लेक्स करने के लिए रोगी को पेट के नीचे एक तकिया के साथ पार्श्व या प्रवण स्थिति में रखा जाता है। त्रिक अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि के अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, त्रिक कॉर्नुआ को दो हाइपरेचोइक उल्टे यू-आकार की संरचनाओं के रूप में देखा जाता है [16], मध्य रेखा के दोनों ओर एक (चित्र 5). दो त्रिक कॉर्नुआ और त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक को जोड़ना एक हाइपरेचोइक बैंड है, sacrococcygeal बंधन (चित्र .5). Sacrococcygeal बंधन के पूर्वकाल एक और hyperechoic रैखिक संरचना है, जो त्रिकास्थि के पीछे की सतह का प्रतिनिधित्व करता है (चित्र 5). sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि की हड्डी के पीछे की सतह के बीच हाइपोचोइक स्थान त्रिक अंतराल है (चित्र .5) [16]। दो त्रिकास्थि कोर्नुआ और त्रिकास्थि की पिछली सतह सोनोग्राम पर एक पैटर्न उत्पन्न करती है जिसे मेंढक की आंखों के समान होने के कारण हम "मेंढक की आंख का संकेत" कहते हैं। त्रिक कॉर्नुआ के स्तर पर त्रिकास्थि के बाण के समान सोनोग्राम पर, सैक्रोकोकसिगल लिगामेंट, त्रिकास्थि का आधार, और त्रिक अंतराल भी स्पष्ट रूप से देखे जाते हैं (चित्र .6).

Fig.5 त्रिक अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। दो त्रिक कॉर्नुआ और हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो दो त्रिक कॉर्नुआ के बीच फैली हुई है। Sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि के पीछे की सतह के बीच hypoechoic अंतरिक्ष त्रिक अंतराल है।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.6 त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का धनु सोनोग्राम। हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो त्रिकास्थि से कोक्सीक्स तक फैला हुआ है और त्रिकास्थि की ध्वनिक छाया जो त्रिक नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

धनु सोनोग्राम पर त्रिक अंतराल के ऊपर, त्रिकास्थि की पहचान एक बड़े पूर्वकाल ध्वनिक छाया के साथ एक सपाट हाइपरेचोइक संरचना के रूप में की जाती है (चित्र 6) [3]। यदि कोई ट्रांसड्यूसर सेफलाड को उसी ओरिएंटेशन को बनाए रखते हुए स्लाइड करता है, तो त्रिकास्थि और L5 लेमिना (PMSS) के बीच एक डुबकी या अंतर देखा जाता है, जो कि L5/S1 इंटरवर्टेब्रल स्पेस [3, 30] है और इसे L5 भी कहा जाता है। /S1गैप (अंजीर। 3ए, बी और 7) [30]। यह सोनोग्राफिक लैंडमार्क है जिसका उपयोग अक्सर ऊपर की ओर गिनती करके एक विशिष्ट लम्बर इंटरवर्टेब्रल स्पेस (L4/L5, L3/L4, आदि) की पहचान करने के लिए किया जाता है [3, 30]। किसी दिए गए लंबर इंटरवर्टेब्रल स्पेस [3] की पहचान करने में यूएस पैल्पेशन से ज्यादा सटीक है। हालांकि, लंबर इंटरवर्टेब्रल स्पेस का अमेरिकी स्थानीयकरण सोनोग्राम पर एल5/एस1 गैप का पता लगाने की क्षमता पर निर्भर करता है, एल5/एल1 इंटरस्पेस होने पर सैक्रेलाइज्ड एल4 वर्टिब्रा या लंबराइज्ड एस5 वर्टिब्रा की उपस्थिति में इस विधि की सीमाएं हैं। L5/S1 गैप के रूप में गलत व्याख्या की जा सकती है। चूंकि वैकल्पिक इमेजिंग (एक्स-रे, सीटी, या एमआरआई) के बिना उपरोक्त की उपस्थिति की भविष्यवाणी करना संभव नहीं है, यूएसजी सीएनबी के लिए उपयोग किए जाने पर एल5/एस1 गैप अभी भी एक उपयोगी सोनोग्राफिक लैंडमार्क है, हालांकि किसी को यह ध्यान में रखना चाहिए कभी-कभी पहचाने गए इंटरवर्टेब्रल स्तर एक या दो इंटरवर्टेब्रल स्तरों से दूर हो सकते हैं।

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.7 लुंबोसैक्रल जंक्शन का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम। त्रिकास्थि के पीछे की सतह की पहचान एक सपाट हाइपरेचोइक सतह के रूप में की जाती है, जिसके सामने एक बड़ी ध्वनिक छाया होती है। त्रिकास्थि और L5 के पटल के बीच का अंतर L5/S1 इंटरवर्टेब्रल स्पेस है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

7. काठ का रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

काठ का रीढ़ की अनुप्रस्थ स्कैन के लिए, यूएस ट्रांसड्यूसर को रोगी के बैठने या पार्श्व स्थिति में स्पिनस प्रक्रिया के ऊपर रखा जाता है। अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, स्पिनस प्रक्रिया को त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक के नीचे एक हाइपरेचोइक प्रतिबिंब के रूप में देखा जाता है, जिसके पूर्वकाल में एक गहरी ध्वनिक छाया होती है जो अंतर्निहित रीढ़ की हड्डी की नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट कर देती है और इस प्रकार तंत्रिका संबंधी संरचनाएं (चित्र .8). इसलिए, यह दृश्य न्यूरैक्सियल संरचनाओं की इमेजिंग के लिए आदर्श नहीं है, लेकिन मध्य रेखा की पहचान करने के लिए उपयोगी है जब स्पिनस प्रक्रियाओं को पल्प नहीं किया जा सकता है (मोटापा और उनकी पीठ में एडिमा वाले) [34]। यदि कोई अब ट्रांसड्यूसर को थोड़ा क्रैनली या कॉडली स्लाइड करता है, तो यूएस बीम के इंटरस्पिनस स्पेस (इंटरस्पिनस व्यू) के माध्यम से इंसोनेट होने के साथ लम्बर स्पाइन का अनुप्रस्थ स्कैन करना संभव है (चित्र .9). चूंकि यूएस सिग्नल अब स्पिनस प्रक्रिया द्वारा बाधित नहीं है, लिगामेंटम फ्लेवम, पोस्टीरियर ड्यूरा, थेकल सैक, और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स (नीचे चर्चा की गई है) को स्पाइनल कैनाल के भीतर मिडलाइन (पोस्टीरियर से एंटीरियर दिशा) में देखा जाता है, और बाद में पहलू जोड़ों (एपीएफजे) की कलात्मक प्रक्रिया और अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं दिखाई दे रही हैं (चित्र .9). परिणामी सोनोग्राम एक पैटर्न का निर्माण करता है जो कार्वाल्हो की तुलना "फ्लाइंग बैट" से करता है। [34] इंटरस्पिनस व्यू का उपयोग यह निर्धारित करने के लिए भी किया जा सकता है कि स्कोलियोसिस जैसे कशेरुक में कोई घुमाव है या नहीं। आम तौर पर रीढ़ की हड्डी के दोनों तरफ एपीएफजे सममित रूप से स्थित होते हैं (चित्र .9). हालांकि, अगर वे असममित रूप से स्थित हैं या उनमें से कोई एक कलात्मक प्रक्रिया दिखाई नहीं दे रही है, तो किसी को रीढ़ की हड्डी के रोटेशन पर संदेह करना चाहिए (बशर्ते ट्रांसड्यूसर सही ढंग से स्थित और गठबंधन हो) जैसा कि स्कोलियोसिस में होता है और एक संभावित कठिन रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल की आशा करता है।

Fig.8 लम्बर स्पाइन का अनुप्रस्थ सोनोग्राम जिसमें ट्रांसड्यूसर सीधे स्पिनस प्रक्रिया पर स्थित होता है। स्पिनस प्रक्रिया की ध्वनिक छाया पर ध्यान दें जो रीढ़ की हड्डी की नहर और न्यूरैक्सियल संरचनाओं को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb की अनुमति से पुन: प्रस्तुत

Fig.9 ट्रांसड्यूसर के साथ लम्बर स्पाइन का अनुप्रस्थ सोनोग्राम इस तरह स्थित है कि अल्ट्रासाउंड बीम इंटरस्पिनस स्पेस के माध्यम से प्रतिध्वनित होता है। लिगामेंटम फ्लेवम, एपिड्यूरल स्पेस, पोस्टीरियर ड्यूरा, इंट्राथेकल स्पेस और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स अब मिडलाइन में स्पाइनल कैनाल के भीतर दिखाई दे रहे हैं और एपीएफजे और टीपी बाद में दिखाई दे रहे हैं। ध्यान दें कि दोनों तरफ पहलू जोड़ों (एपीएफजे) की कलात्मक प्रक्रियाएं सममित रूप से कैसे स्थित हैं। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

लंबर स्पाइन के सैजिटल स्कैन के लिए, लेखक रोगी को घुटनों और कूल्हे को थोड़ा मोड़कर बाएं पार्श्व स्थिति में रखना पसंद करता है (चित्र .10). ट्रांसड्यूसर 1-2 सेमी पार्श्व को स्पिनस प्रक्रिया (मिडलाइन) के निचले हिस्से में नॉनडिपेंडेंट साइड पर स्थित किया जाता है, जिसमें इसके ओरिएंटेशन मार्कर को क्रैनली निर्देशित किया जाता है। स्कैन [30] के दौरान ट्रांसड्यूसर को भी थोड़ा मध्य की ओर झुकाया जाता है ताकि पीएमओएस विमान में यूएस बीम का प्रतिध्वनित हो सके (अंजीर 10, इनसेट)। स्काउट स्कैन के दौरान, ऊपर बताए अनुसार L3/L4 और L4/L5 इंटरलामिनर स्पेस स्थित है। काठ का रीढ़ की एक पीएमओएस सोनोग्राम पर, इरेक्टर स्पाइना की मांसपेशियां स्पष्ट रूप से चित्रित होती हैं और लैमिना के लिए सतही होती हैं। पटल हाइपेरेचोइक प्रतीत होता है और पहली अस्थि संरचना की कल्पना की जाती है (चित्र .10). चूंकि हड्डी अमेरिका के मार्ग को बाधित करती है, प्रत्येक पटल के सामने एक ध्वनिक छाया होती है। पटल की सोनोग्राफिक उपस्थिति एक पैटर्न का निर्माण करती है जो घोड़े के सिर और गर्दन जैसा दिखता है जिसे हम "घोड़े के सिर का चिन्ह" कहते हैं (अंजीर। 3सी, डी और 10). इंटरलामिनर स्पेस आसन्न लैमिना के बीच का अंतर है। इसके विपरीत, पहलू जोड़ों की कलात्मक प्रक्रियाएं एक निरंतर हाइपेरेचोइक लहराती रेखा के रूप में दिखाई देती हैं, जिसमें लैमिना के स्तर पर कोई हस्तक्षेप नहीं होता है (अंजीर। 4a, b) और आर्टिकुलर प्रक्रियाओं से लैमिना को अलग करने के लिए सामान्य संकेत हैं। सैजिटल सोनोग्राम में APFJ एक पैटर्न उत्पन्न करता है जो कई ऊंट कूबड़ जैसा दिखता है जिसे हम "ऊंट कूबड़ चिह्न" के रूप में संदर्भित करते हैं (अंजीर। 4a, b). आसन्न लैमिना की गहरी ध्वनिक छायाओं के बीच, सोनोग्राम में एक आयताकार क्षेत्र होता है जहां तंत्रिका संबंधी संरचनाओं की कल्पना की जाती है (चित्र .10) [30]। यह "ध्वनिक खिड़की" है और रीढ़ की हड्डी की नहर के भीतर न्यूरैक्सियल संरचनाओं से यूएस सिग्नल के प्रतिबिंबों का परिणाम है। लिगामेंटम फ्लेवम भी हाइपरेचोइक है और इसे अक्सर दो आसन्न लैमिनाई में एक मोटी बैंड के रूप में देखा जाता है (चित्र .10). पोस्टीरियर ड्यूरा लिगामेंटम फ्लेवम के लिए अगली हाइपरेचोइक संरचना है, और एपिड्यूरल स्पेस लिगामेंटम फ्लेवम और पोस्टीरियर ड्यूरा के बीच हाइपोइकोइक क्षेत्र (कुछ मिलीमीटर चौड़ा) है।चित्र .10) [30]। CSF के साथ thecal थैली पश्च ड्यूरा के पूर्वकाल का अप्रतिध्वनिक स्थान है। कॉडा इक्विना, जो कि कैल सैक के भीतर स्थित है, को अक्सर एनीकोइक थेकल सैक के भीतर कई क्षैतिज हाइपरेचोइक शैडो के रूप में देखा जाता है (चित्र .10) [30], और उनका स्थान मुद्रा के साथ भिन्न हो सकता है। कुछ रोगियों में कॉडा इक्विना के स्पंदन की भी पहचान की जाती है। पूर्वकाल ड्यूरा भी हाइपरेचोइक है, लेकिन इसे पीछे के अनुदैर्ध्य लिगामेंट और वर्टेब्रल बॉडी या इंटरवर्टेब्रल डिस्क से अलग करना अक्सर मुश्किल होता है क्योंकि वे एक ही इकोोजेनेसिटी (आइसोचोइक) के होते हैं और प्रत्येक के बहुत करीब से विरोध करते हैं। यह अक्सर एक एकल, समग्र, हाइपरेचोइक प्रतिबिंब के रूप में सामने आता है जिसे "पूर्वकाल परिसर" के रूप में भी जाना जाता है (चित्र .10).

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.10 L3/L4 और L4/L5 स्तर पर लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। हाइपरेचोइक लिगामेंटम फ्लेवम और पोस्टीरियर ड्यूरा के बीच हाइपोचोइक एपिड्यूरल स्पेस (कुछ मिलीमीटर चौड़ा) पर ध्यान दें। सोनोग्राम में पोस्टीरियर ड्यूरा और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स के बीच इंट्राथेकल स्पेस एनीकोइक स्पेस है। कॉउडा इक्विना तंत्रिका तंतुओं को भी थेकल थैली के भीतर हाइपरेचोइक, अनुदैर्ध्य संरचनाओं के रूप में देखा जाता है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि कैसे ट्रांसड्यूसर पीठ के गैर-निर्भर पक्ष पर स्थित है और स्कैन के दौरान यह कैसे थोड़ा सा झुका हुआ है। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, L3 वर्टिब्रा की L3 लैमी-इना, L4 वर्टिब्रा की L4 लैमिना, L5 वर्टिब्रा की L5 लैमिना। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

8. वक्षीय रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

स्पिनस प्रक्रियाओं के तीव्र कोण और संकीर्ण इंटरस्पिनस रिक्त स्थान के कारण थोरैसिक रीढ़ की यूएस इमेजिंग की अधिक मांग है। इसका परिणाम न्यूरैक्सियल संरचनाओं की सीमित दृश्यता के साथ यूएस इमेजिंग के लिए एक संकीर्ण ध्वनिक विंडो में होता है (अंजीर 11) [25]। थोरैसिक रीढ़ की यूएस इमेजिंग अनुप्रस्थ (माध्यिका अनुप्रस्थ स्कैन) [25] या पैरामेडियन [25] अक्ष के माध्यम से रोगी के साथ बैठने या पार्श्व डिक्यूबिटस स्थिति में की जा सकती है। ग्रेउ एट अल। युवा स्वयंसेवकों में T5/T6 स्तर पर थोरैसिक रीढ़ की अमेरिकी इमेजिंग का प्रदर्शन किया और इन छवियों की तुलना उसी स्तर [25] पर रीढ़ की एमआरआई छवियों से की। उन्होंने देखा कि अनुप्रस्थ अक्ष में यूएस स्कैन ने न्यूरैक्सियल संरचनाओं [25] की सर्वश्रेष्ठ छवियों का उत्पादन किया और एपिड्यूरल स्पेस को पैरामेडियन स्कैन [25] में सबसे अच्छी तरह से देखा गया। हालांकि, एमआरआई छवियों की तुलना में, जिनकी व्याख्या करना आसान था, यूएस में एपिड्यूरल स्पेस या रीढ़ की हड्डी को चित्रित करने की सीमित क्षमता थी लेकिन ड्यूरा [25] का प्रदर्शन करने में एमआरआई से बेहतर था। जैसा कि काठ क्षेत्र में होता है, वक्ष क्षेत्र में लैमिना भी हाइपरेचोइक होता है, लेकिन न्यूरैक्सियल संरचनाओं को देखने के लिए ध्वनिक खिड़की बहुत संकीर्ण होती है (अंजीर 11). इसके बावजूद, पोस्टीरियर ड्यूरा, जो हाइपरेचोइक भी है, को लगातार संकरे इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से देखा जाता है, लेकिन एपिड्यूरल स्पेस को चित्रित करना अधिक कठिन होता है (चित्र .11).

Fig.11 मिडथोरेसिक स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। संकीर्ण ध्वनिक खिड़की पर ध्यान दें जिसके माध्यम से पश्च ड्यूरा और पूर्वकाल परिसर दिखाई दे रहे हैं। इनसेट में चित्र पानी आधारित स्पाइन फैंटम से थोरैसिक स्पाइन का सैजिटल सोनोग्राम दिखाता है। ILS इंटरलामिनर स्पेस।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

9. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सीएनबी

यूएस आमतौर पर "प्रतिरोध के नुकसान" का उपयोग करके पारंपरिक एपिड्यूरल एक्सेस करने से पहले स्पाइनल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने के लिए उपयोग किया जाता है। [19, 24, 26, 29, 33] दो-ऑपरेटर [29] या एकल-ऑपरेटर [30] तकनीक के रूप में रीयल-टाइम यूएसजी एपिड्यूरल एक्सेस का भी साहित्य में वर्णन किया गया है। यूएसजी सीएनबी के दौरान रोगी को बैठने, पार्श्व, या प्रवण स्थिति में रखा जा सकता है। लेखक का मानना है कि अधिकतम मानवीय निपुणता के लिए, रोगी को इस तरह स्थित किया जाना चाहिए कि ऑपरेटर हस्तक्षेप करने के लिए प्रमुख हाथ का उपयोग कर सके और यू.एस. ट्रांसड्यूसर को पकड़ने और स्कैन करने के लिए गैर-प्रमुख हाथ का उपयोग कर सके। हालांकि स्काउट स्कैन के दौरान ध्वनिक युग्मन के लिए यूएस जेल की उदार मात्रा का उपयोग किया जाता है, यह लेखक का अभ्यास है कि यूएसजी सीएनबी [30] के दौरान स्कैन किए गए क्षेत्र पर सीधे रोगियों की त्वचा पर यूएस जेल लागू न करें। सामान्य खारा समाधान, जिसे बाँझ स्वैब का उपयोग करके लगाया जाता है, का उपयोग वैकल्पिक युग्मन एजेंट [30] के रूप में किया जाता है, जिसका उद्देश्य ट्रांसड्यूसर के पदचिह्न के नीचे के क्षेत्र को नम रखना है। ऐसा इसलिए किया जाता है क्योंकि मेनिन्जेस या केंद्रीय न्यूरैक्सियल संरचनाओं पर यूएस जेल की सुरक्षा का प्रदर्शन करने वाला कोई डेटा नहीं है। इसलिए, यूएस ट्रांसड्यूसर तैयार करते समय, डिस्पोजेबल पाउच से बाँझ यूएस जेल की एक पतली परत सीधे ट्रांसड्यूसर के पदचिह्न पर लागू होती है, जिसे बाद में एक बाँझ-पारदर्शी ड्रेसिंग के साथ कवर किया जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि कोई हवा बीच में नहीं फंसी है पदचिह्न और ड्रेसिंग।

ट्रांसड्यूसर और केबल को तब एक बाँझ प्लास्टिक आस्तीन के साथ कवर किया जाता है। चूंकि त्वचा पर कोई यूएस जेल नहीं लगाया जाता है, जैसा कि अपेक्षित था, स्काउट स्कैन के दौरान प्राप्त की गई तुलना में यूएस छवि की गुणवत्ता में थोड़ी गिरावट आई है, लेकिन इसे समग्र लाभ और संपीड़न सेटिंग्स को मैन्युअल रूप से समायोजित करके आसानी से मुआवजा दिया जा सकता है [ 30]। ये सभी अतिरिक्त कदम हमारे नियमित अभ्यास में बदलाव लाते हैं, जो उपकरण की तैयारी के दौरान संदूषण के माध्यम से संक्रमण की संभावना को बढ़ा सकते हैं। इसलिए, किसी भी यूएसजी सीएनबी के दौरान सख़्त सड़न को बनाए रखा जाना चाहिए।

10. कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन

कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन (स्टेरॉयड या स्थानीय एनेस्थेटिक्स) अक्सर दर्द प्रबंधन के लिए किए जाते हैं। यूएसजी कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए, सैक्रल अंतराल के स्तर पर अनुप्रस्थ या सैजिटल स्कैन किया जाता है। चूंकि त्रिक अंतराल एक सतही संरचना है, उच्च आवृत्ति (6–13 मेगाहर्ट्ज) रैखिक सरणी ट्रांसड्यूसर आमतौर पर ऊपर वर्णित स्कैन के लिए उपयोग किया जाता है (अंजीर। 5 और 6). ब्लॉक सुई को यूएस प्लेन के शॉर्ट (प्लेन से बाहर) या लॉन्ग एक्सिस (इन-प्लेन) में डाला जा सकता है। एक लंबी-अक्ष सुई प्रविष्टि (लेखक की वरीयता) के लिए, एक धनु स्कैन किया जाता है (चित्र 6), और त्रिक नहर में sacrococcygeal बंधन के माध्यम से ब्लॉक सुई के मार्ग को वास्तविक समय में देखा जाता है (चित्र .12). हालाँकि, चूंकि त्रिकास्थि यूएस बीम के पारित होने में बाधा डालती है, इसलिए पूर्व में एक बड़ी ध्वनिक छाया होती है (अंजीर। 6 और 12), जिससे सुई की नोक या सैक्रल कैनाल के भीतर इंजेक्शन के फैलाव की कल्पना करना असंभव हो जाता है। इसके अलावा एक अनजाने इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन, जो ऐसी प्रक्रियाओं के 5-9% में रिपोर्ट किया गया है, का यू.एस. का उपयोग करके पता नहीं लगाया जा सकता है। तो नैदानिक अभ्यास में, किसी को अभी भी "पॉप" या "देना" जैसे नैदानिक संकेतों पर भरोसा करना पड़ता है क्योंकि सुई सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट, इंजेक्शन में आसानी, चमड़े के नीचे की सूजन की अनुपस्थिति, "हूश टेस्ट", तंत्रिका उत्तेजना, या सही सुई लगाने की पुष्टि करने के लिए इंजेक्ट की गई दवा के नैदानिक प्रभावों का आकलन। चेन एट अल। कॉडल सुई की स्थिति की पुष्टि करने के लिए कंट्रास्ट इंजेक्शन के बाद फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करने का वर्णन करें जिसे यूएस मार्गदर्शन के तहत रखा गया था और 100% सफलता दर की रिपोर्ट करें [16]। यह देखते हुए उत्साहजनक है कि अनुभवी हाथों में भी दुम एपिड्यूरल स्पेस में 25% [16, 38] के रूप में सफलतापूर्वक सुई लगाने में विफलता होती है। अभी हाल ही में, चेन एट अल। [39] यूएस इमेजिंग को कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन [39] के लिए एक स्क्रीनिंग टूल के रूप में वर्णित किया है। रोगियों के उनके समूह में, त्रिक अंतराल पर त्रिक नहर का औसत व्यास 5.3 ± 2 मिमी था, और त्रिक कॉर्नुआ (द्विपक्षीय) के बीच की दूरी 9.7 ± 1.9 मिमी [39] थी। चेन एट अल। यह भी पता चला है कि सोनोग्राफिक विशेषताएं जैसे कि एक बंद त्रिक अंतराल और लगभग 1.5 मिमी के एक त्रिक व्यास में एक असफल दुम एपिड्यूरल इंजेक्शन [39] की अधिक संभावना है। प्रकाशित आंकड़ों के आधार पर, कोई यह निष्कर्ष निकाल सकता है कि यूएस, अपनी सीमा के बावजूद, कॉडल एपिड्यूरल सुई लगाने के लिए एक सहायक उपकरण के रूप में उपयोगी हो सकता है और इसमें तकनीकी परिणामों में सुधार करने और पुरानी दर्द सेटिंग में विफलता दर और विकिरण के जोखिम को कम करने की क्षमता है। इसलिए भविष्य में और जांच के पात्र हैं।

Fig.5 त्रिक अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। दो त्रिक कॉर्नुआ और हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो दो त्रिक कॉर्नुआ के बीच फैली हुई है। Sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि के पीछे की सतह के बीच hypoechoic अंतरिक्ष त्रिक अंतराल है। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

चित्रा 5 का उल्टा अल्ट्रासाउंड चित्रण।

Fig.6 त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का धनु सोनोग्राम। हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो त्रिकास्थि से कोक्सीक्स तक फैला हुआ है और त्रिकास्थि की ध्वनिक छाया जो त्रिक नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.12 एक वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दुम एपिड्यूरल इंजेक्शन के दौरान त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का सैजिटल सोनोग्राम। अल्ट्रासाउंड बीम के प्लेन (इन-प्लेन) में डाले गए हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट और ब्लॉक सुई पर ध्यान दें। इनसेट में चित्र ट्रांसड्यूसर की स्थिति और अभिविन्यास और उस दिशा को दिखाता है जिसमें ब्लॉक सुई डाली जाती है। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

11. काठ का एपिड्यूरल इंजेक्शन

काठ का एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान, यूएस इमेजिंग का उपयोग अंतर्निहित स्पाइनल एनाटॉमी [24, 26, 29] का पूर्वावलोकन करने या वास्तविक समय में सुई का मार्गदर्शन करने के लिए किया जा सकता है [30]। जैसा कि ऊपर बताया गया है, एपिड्यूरल एक्सेस के लिए रियलटाइम यूएस मार्गदर्शन या तो दो-ऑपरेटर [29] या एकल-ऑपरेटर [30] तकनीक के रूप में किया जाता है। पूर्व तकनीक में जिसे ग्रेउ एट अल द्वारा वर्णित किया गया था। संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए, पहला ऑपरेटर पैरामेडियन अक्ष के माध्यम से यूएस स्कैन करता है, जबकि दूसरा ऑपरेटर पारंपरिक "लॉस-ऑफ-रेसिस्टेंस" तकनीक [29] का उपयोग करके मिडलाइन के माध्यम से एपिड्यूरल एक्सेस करता है। ग्रेउ एट अल। यूएस स्कैन की धुरी और सुई डालने के अलग होने के बावजूद अपने सभी मामलों में आगे बढ़ने वाली सुई की कल्पना करने में सक्षम थे [29]। इसके अलावा, वे सुई-थ्रू-सुई स्पाइनल पंचर [29] के दौरान कुछ मामलों में अपने सभी रोगियों में ड्यूरल पंचर और कुछ मामलों में ड्यूरल टेंटिंग की कल्पना करने में भी सक्षम थे। हाल ही में, हमने यूएस बीम [30] के विमान में डाले गए एपिड्यूरल सुई के साथ एकल ऑपरेटर द्वारा किए गए पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के लिए खारा प्रतिरोध के नुकसान के संयोजन के साथ वास्तविक समय के यूएस मार्गदर्शन के सफल उपयोग का वर्णन किया है। नतीजतन, आगे बढ़ने वाली सुई को वास्तविक समय में तब तक देखना संभव है जब तक कि यह लिगामेंटम फ्लेवम (लिगामेंटम फ्लेवम) में संलग्न न हो जाए।चित्र .13). हम Episure™ AutoDetect™ सीरिंज (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) का उपयोग करके LOR करने के लिए दूसरे ऑपरेटर (अतिरिक्त हाथ) की आवश्यकता को कम करने में सक्षम थे, जो एक आंतरिक के साथ एक नया LOR सीरिंज है। कम्प्रेशन स्प्रिंग जो प्लंजर पर लगातार दबाव डालता है (चित्र 14, इनसेट) [40]। हम अपने रोगियों के बहुमत (>50%) में खारेपन के प्रतिरोध के नुकसान के तुरंत बाद, सुई सम्मिलन के स्तर पर, रीढ़ की हड्डी के भीतर वस्तुनिष्ठ परिवर्तनों को प्रदर्शित करने में सक्षम थे [30]। पोस्टीरियर ड्यूरा का पूर्वकाल विस्थापन और पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस का चौड़ा होना स्पाइनल कैनाल के भीतर सबसे अधिक देखे जाने वाले परिवर्तन थे, लेकिन कुछ रोगियों में थेकल थैली का संपीड़न भी देखा गया था। (चित्र एक) [30]। ये एक सही एपिड्यूरल इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ संकेत हैं और पहले बच्चों [41] में वर्णित किए गए हैं। खारेपन के लिए "प्रतिरोध के नुकसान" के बाद रीढ़ की हड्डी की नहर के भीतर होने वाले न्यूरैक्सियल परिवर्तन का नैदानिक महत्व हो सकता है और हमारी रिपोर्ट [30] में विस्तार से चर्चा की गई है। रीयल-टाइम यूएसजी एपिड्यूरल एक्सेस के साथ हमारी सफलता के बावजूद, हम आज तक वयस्कों में रहने वाले एपिड्यूरल कैथेटर की कल्पना नहीं कर पाए हैं। हालांकि, हमने कभी-कभी स्पाइनल कैनाल के भीतर परिवर्तन देखे हैं, उदाहरण के लिए, कैथेटर के माध्यम से एपिड्यूरल बोलस इंजेक्शन के बाद, पोस्टीरियर ड्यूरा का पूर्वकाल विस्थापन और पोस्टीरियर एपिड्यूरल स्पेस का चौड़ा होना। ये कैथेटर टिप के स्थान के सरोगेट मार्कर हैं और नैदानिक अभ्यास में सीमित मूल्य के हैं। हमारे अवलोकन ग्रू [27] के अनुभव के अनुरूप हैं और आज उपयोग में आने वाले पारंपरिक एपिड्यूरल कैथेटर के छोटे व्यास और खराब ईकोजेनेसिटी से संबंधित हो सकते हैं। बेहतर ईकोजेनेसिटी के साथ नए एपिड्यूरल कैथेटर डिजाइन विकसित करने की आवश्यकता है।

Fig.13 रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। तुओही सुई (छोटे सफेद तीर) की नोक को लिगामेंटम फ्लेवम में एम्बेडेड देखा जाता है। इनसेट में चित्र ट्रांसड्यूसर की स्थिति और अभिविन्यास और एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान जिस दिशा में टौही सुई (इन-प्लेन) डाली जाती है, उसे दर्शाता है। सीएसएफ मस्तिष्कमेरु द्रव। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.14 लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम, सेलाइन के लिए "प्रतिरोध के नुकसान" के बाद स्पाइनल कैनाल के भीतर सोनोग्राफिक परिवर्तन दिखा रहा है। पश्च ड्यूरा के पूर्वकाल विस्थापन पर ध्यान दें, पश्च एपिड्यूरल स्पेस का चौड़ा होना, और थैल थैली का संपीड़न। कॉउडा इक्विना तंत्रिका जड़ें भी अब इस रोगी में संकुचित थेकल थैली के भीतर बेहतर रूप से देखी जा सकती हैं। इनसेट में दी गई तस्वीर दिखाती है कि किस तरह एपिश्योर™ ऑटोडिटेक्ट™ सिरिंज का इस्तेमाल "प्रतिरोध के नुकसान" के लिए तीसरे हाथ की जरूरत को नाकाम करने के लिए किया गया था। (Www. aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

12. थोरैसिक एपिड्यूरल इंजेक्शन

यूएसजी थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक पर कोई प्रकाशित डेटा नहीं है। यह थोरैसिक क्षेत्र (ऊपर देखें) और संबंधित तकनीकी कठिनाइयों में न्यूरैक्सियल संरचनाओं की खराब अमेरिकी दृश्यता के कारण हो सकता है। हालांकि, संकीर्ण ध्वनिक खिड़की के बावजूद, लैमिना, इंटरलामिनर स्पेस, और पोस्टीरियर ड्यूरा को पैरामेडियन एक्सिस () का उपयोग करके लगातार देखा जाता है।चित्र .11). एपिड्यूरल स्पेस को चित्रित करना अधिक कठिन है, लेकिन एक पैरामेडियन स्कैन में भी इसकी सबसे अच्छी कल्पना की जाती है (चित्र .11) [25]। नतीजतन, लेखक पैरामेडियन विंडो के माध्यम से थोरैसिक एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन करने के लिए यूएस-असिस्टेड तकनीक का उपयोग कर रहा है। इस दृष्टिकोण में, रोगी को बैठने की स्थिति में रखा जाता है, और एक पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल स्कैन (पीएमओएस) वांछित थोरैसिक स्तर पर ट्रांसड्यूसर निर्देशित क्रैनली के ओरिएंटेशन मार्कर के साथ किया जाता है (चित्र .15). सख्त सड़न रोकने वाली सावधानियों (ऊपर वर्णित) के तहत, तुओही सुई को वास्तविक समय में पैरामेडियन अक्ष के माध्यम से और अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है (चित्र .15). सुई लगातार तब तक उन्नत होती है जब तक कि यह लैमिना से संपर्क करने या इंटरलामिनर स्पेस में प्रवेश करने के लिए दिखाई नहीं देती। चूंकि पटल वक्ष क्षेत्र में अपेक्षाकृत सतही है, इसलिए वास्तविक समय में तुओही सुई को आगे बढ़ने की कल्पना करना संभव है (चित्र .15). एक बार टुही सुई की नोक लैमिना या इंटरलामिनर स्पेस के संपर्क में आने के बाद, लेखक यूएस ट्रांसड्यूसर को नीचे रखता है और एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंचने के लिए खारा तकनीक के पारंपरिक नुकसान-प्रतिरोध का उपयोग करता है। इस दृष्टिकोण के साथ प्रारंभिक अनुभव इंगित करता है कि अमेरिका पहले प्रयास में थोरैसिक एपिड्यूरल एक्सेस की संभावना में सुधार कर सकता है। लेखक के संस्थान में पारंपरिक दृष्टिकोण के साथ ऊपर वर्णित यूएस-सहायता प्राप्त तकनीक की तुलना में अनुसंधान की योजना बनाई गई है।

Fig.15 एक अल्ट्रासाउंड-सहायता प्राप्त पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान थोरैसिक रीढ़ की पैरामेडियन तिरछी सैजिटल सोनोग्राम। Tuohy सुई (छोटे सफेद तीर) को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला गया है, और इसकी नोक इंटरलामिनर स्पेस में दिखाई देती है। इनसेट में चित्र रोगी को बैठने की स्थिति में दिखाता है और ट्रांसड्यूसर कैसे स्थित और उन्मुख है। पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान उस दिशा पर भी ध्यान दें जिसमें टूही सुई (इन-प्लेन) डाली जाती है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

13. स्पाइनल इंजेक्शन

स्पाइनल (इंट्राथेकल) इंजेक्शन [42, 43] के लिए यूएस के उपयोग पर एनेस्थीसिया या दर्द की दवा साहित्य में बहुत सीमित डेटा है, हालांकि इसे रेडियोलॉजिस्ट [44] और आपातकालीन चिकित्सकों [32] द्वारा काठ का पंचर के लिए उपयोगी दिखाया गया है। . अधिकांश डेटा केस रिपोर्ट [42, 43, 45, 46] के रूप में हैं। 1999 में येओ और फ्रेंच, असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले रोगी में स्पाइनल इंजेक्शन की सहायता के लिए यूएस के सफल उपयोग का वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति थे [46]। उन्होंने सीटू [46] में हैरिंगटन रॉड्स के साथ गंभीर स्कोलियोसिस के साथ एक प्रसव में कशेरुक मध्य रेखा का पता लगाने के लिए यूएस का उपयोग किया। यामूची एट अल। एक्स-रे मार्गदर्शन [45] के तहत इंट्राथेकल इंजेक्शन किए जाने से पहले न्यूरैक्सियल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने के लिए यूएस का उपयोग करने और पोस्टलेमिनेक्टॉमी रोगी में त्वचा से ड्यूरा तक की दूरी को मापने का वर्णन करें। कोस्टेलो और बाल्की ने पोलियोमाइलाइटिस वाले एक प्रसव में L5/S1 स्थान की स्थिति का पता लगाकर रीढ़ की हड्डी में इंजेक्शन की सुविधा के लिए यूएस का उपयोग किया और रीढ़ की पिछली हैरिंगटन रॉड इंस्ट्रूमेंटेशन [42]। प्रसाद एट अल। मोटापे, स्कोलियोसिस, और इंस्ट्रूमेंटेशन के साथ कई पिछली पीठ की सर्जरी वाले रोगी में स्पाइनल इंजेक्शन की सहायता के लिए यूएस का उपयोग करने वाली रिपोर्ट [43]। अभी हाल ही में, चिन एट अल। [47] असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले दो मरीजों में रियलटाइम अल्ट्रासाउंड-गाइडेड स्पाइनल एनेस्थेसिया का वर्णन किया है (एक को लम्बर स्कोलियोसिस था, और दूसरे को एल23 स्तर पर स्पाइनल फ्यूजन सर्जरी हुई थी)।

14. साक्ष्य

वर्तमान में, सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर सीमित परिणाम डेटा उपलब्ध हैं। अधिकांश डेटा वक्ष क्षेत्र से सीमित डेटा के साथ काठ क्षेत्र में इसके उपयोग से हैं। आज तक के अधिकांश अध्ययनों ने प्रीपंक्चर यूएस स्कैन या स्काउट स्कैन करने की उपयोगिता का मूल्यांकन किया है। एक स्काउट स्कैन किसी को मिडलाइन की पहचान करने की अनुमति देता है [34] और सुई सम्मिलन [3, 30] के लिए इंटरस्पेस को सटीक रूप से निर्धारित करता है, जो उन रोगियों में उपयोगी होते हैं जिनके शारीरिक स्थलों को टटोलना मुश्किल होता है, जैसे कि मोटापे से ग्रस्त [1, 23] ], पीठ में एडिमा, या असामान्य शरीर रचना (स्कोलियोसिस [23, 48], पोस्टलेमिनेक्टॉमी सर्जरी [45], या स्पाइनल इंस्ट्रूमेंटेशन) [42, 43, 46]। यह ऑपरेटर को न्यूरैक्सियल एनाटॉमी [24, 26, 29, 30, 33] का पूर्वावलोकन करने की भी अनुमति देता है, स्पाइना बिफिडा [49] जैसे स्पर्शोन्मुख रीढ़ की असामान्यताओं की पहचान करता है, एपिड्यूरल स्पेस [19, 20, 24] की गहराई का सटीक अनुमान लगाता है। 26] मोटे रोगी [50] सहित, लिगामेंटम दोष [51] की पहचान करें, और सुई सम्मिलन के लिए इष्टतम साइट और प्रक्षेपवक्र निर्धारित करें [26, 27]। संचयी साक्ष्य बताते हैं कि जब एपिड्यूरल पंचर से पहले एक अमेरिकी परीक्षा की जाती है, तो यह पहले प्रयास [24] पर एपिड्यूरल एक्सेस की सफलता दर में सुधार करता है, पंचर प्रयासों की संख्या को कम करता है [23, 24, 26, 29] या आवश्यकता को कम करता है पंचर कई स्तरों [24, 26, 29], और प्रक्रिया के दौरान रोगी आराम में भी सुधार करता है [26]। प्रारंभिक आंकड़ों से पता चलता है कि यह कठिन एपिड्यूरल एक्सेस वाले रोगियों में भी सच हो सकता है जैसे कि कठिन एपिड्यूरल एक्सेस, मोटापा, और काइफोसिस या काठ का रीढ़ की स्कोलियोसिस [23] के इतिहास के साथ। जब प्रसूति एपिड्यूरल एनेस्थेसिया के लिए उपयोग किया जाता है, तो यह एनाल्जेसिया की गुणवत्ता में भी सुधार करता है, दुष्प्रभावों को कम करता है और रोगी की संतुष्टि में सुधार करता है [23, 28]। ऐसे डेटा भी हैं जो दिखाते हैं कि एक स्काउट स्कैन प्रसव कराने वालों [28] में एपिड्यूरल ब्लॉक के सीखने की अवस्था में सुधार करता है। वर्तमान में, एपिड्यूरल एक्सेस [29, 30] के लिए वास्तविक समय के अमेरिकी मार्गदर्शन का मूल्यांकन करने वाले बहुत सीमित डेटा हैं, लेकिन प्रारंभिक परिणाम बताते हैं कि यह तकनीकी परिणामों में भी सुधार करता है [29]। लेखक की संस्था में इस क्षेत्र में अनुसंधान जारी है।

15. शिक्षा और प्रशिक्षण

यूएसजी सीएनबी तकनीक सीखने में समय और धैर्य लगता है। लेखक के अनुभव में, इस्तेमाल की गई तकनीक के बावजूद, यूएसजी सीएनबी और विशेष रूप से रीयल-टाइम यूएसजी सीएनबी उन्नत तकनीकें हैं और अब तक सबसे कठिन यूएसजी हस्तक्षेप हैं। यह उच्च स्तर की मैनुअल निपुणता, हाथ-आँख समन्वय और 2D छवि में 3D जानकारी की अवधारणा करने की क्षमता की भी माँग करता है। इसलिए, यूएसजी सीएनबी करने का प्रयास करने से पहले, ऑपरेटर को यूएस की मूल बातों का अच्छा ज्ञान होना चाहिए, स्पाइनल सोनोग्राफी और सोनोएनाटॉमी से परिचित होना चाहिए, और आवश्यक इंटरवेंशनल कौशल होना चाहिए। इस उद्देश्य के लिए तैयार किए गए पाठ्यक्रम या कार्यशाला में भाग लेने से शुरू करने की सलाह दी जाती है जहां कोई बुनियादी स्कैनिंग तकनीक, रीढ़ की हड्डी में सोनोएनाटोमी और आवश्यक इंटरवेंशनल कौशल सीख सकता है। स्वयंसेवकों में स्पाइनल सोनोग्राफी का और अनुभव भी प्राप्त किया जा सकता है। ऐसा प्रतीत होता है कि सीएनबी के लिए यूएस का उपयोग करने में बिना किसी पूर्व अनुभव वाले एनेस्थिसियोलॉजिस्ट को निम्नलिखित से अधिक की आवश्यकता होती है: प्रकाशित शैक्षिक सामग्री पढ़ना, एक व्याख्यान और प्रदर्शन कार्यशाला में भाग लेना, और काठ का रीढ़ [20] के अमेरिकी मूल्यांकन में सक्षम बनने के लिए 52 पर्यवेक्षित स्कैन करना। आज यूएसजी केंद्रीय तंत्रिका संबंधी हस्तक्षेपों के अभ्यास के लिए बहुत कम मॉडल (प्रेत) हैं। लेखक समूह यूएसजी केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेपों के लिए आवश्यक कौशल हासिल करने के लिए संवेदनाहारी सूअरों और हाल ही में एक सुअर शव मॉडल का उपयोग कर रहा है। एक बार बुनियादी कौशल प्राप्त हो जाने के बाद, एपिड्यूरल करने के लिए आगे बढ़ने से पहले, यूएसजी स्पाइनल इंजेक्शन, पर्यवेक्षण के तहत प्रदर्शन करके शुरू करना सबसे अच्छा है। रीयल-टाइम USG एपिड्यूरल की तकनीकी रूप से अनुभवी ऑपरेटर के लिए भी मांग हो सकती है। यदि स्थानीय स्तर पर यूएसजी सीएनबी में कोई अनुभव नहीं है, तो ऐसे केंद्र में जाने की सलाह दी जाती है जहां इस तरह के हस्तक्षेपों का अभ्यास किया जाता है। आज यह भी ज्ञात नहीं है कि रीयलटाइम यूएसजी सीएनबी प्रदर्शन करने में कुशल होने से पहले ऐसे कितने हस्तक्षेप करने की आवश्यकता है। इस क्षेत्र में आगे के शोध का वारंट है।

16। निष्कर्ष

USG CNB पारंपरिक लैंडमार्क आधारित तकनीकों का एक आशाजनक विकल्प है। यह गैर-इनवेसिव, सुरक्षित और उपयोग में आसान है और इसे जल्दी से निष्पादित किया जा सकता है। इसमें विकिरण का जोखिम भी शामिल नहीं है, वास्तविक समय की छवियां प्रदान करता है, और प्रतिकूल प्रभावों से मुक्त है। यूएस मशीनों की अल्ट्रासाउंड तकनीक और छवि प्रसंस्करण क्षमताओं में हाल के सुधारों के साथ, आज यूएस का उपयोग करके न्यूरैक्सियल संरचनाओं की कल्पना करना संभव है, और इससे स्पाइनल सोनोएनाटॉमी की हमारी समझ में काफी सुधार हुआ है। यूएस इमेजिंग का उपयोग सैक्रल, लम्बर और थोरैसिक क्षेत्रों में सीएनबी की सहायता या मार्गदर्शन के लिए किया गया है। अधिकांश परिणाम डेटा काठ क्षेत्र में इसके अनुप्रयोग से हैं, और वक्ष क्षेत्र में इसके उपयोग पर सीमित डेटा हैं। एक प्रीपंक्चर (स्काउट) स्कैन ऑपरेटर को स्पाइनल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने, मिडलाइन की पहचान करने, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का सटीक अनुमान लगाने, रीढ़ में किसी भी घूर्णी विकृति की पहचान करने और सुई लगाने के लिए इष्टतम साइट और प्रक्षेपवक्र निर्धारित करने की अनुमति देता है। सीएनबी के दौरान उपयोग किए जाने पर यूएस इमेजिंग पहले प्रयास में एपिड्यूरल एक्सेस की सफलता दर में सुधार करता है, पंचर प्रयासों की संख्या को कम करता है या कई स्तरों को पंचर करने की आवश्यकता होती है, और प्रक्रिया के दौरान रोगी आराम में भी सुधार करता है। यह अनुमानित मुश्किल एपिड्यूरल एक्सेस और कठिन रीढ़ वाले रोगियों में भी लागू हो सकता है। यह रीढ़ की शारीरिक रचना का प्रदर्शन करने के लिए एक उत्कृष्ट शिक्षण उपकरण है और प्रतिभागियों में एपिड्यूरल ब्लॉक के सीखने की अवस्था में सुधार करता है। यूएस उन रोगियों में सीएनबी करने में भी सहायता करता है, जिन्हें अतीत में ऐसी प्रक्रियाओं के लिए अनुपयुक्त माना जाता था, उदाहरण के लिए, असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले लोगों में। हालाँकि, CNB के लिए अमेरिकी मार्गदर्शन अभी भी अपनी प्रारंभिक अवस्था में है, और इसके उपयोग के समर्थन में सबूत विरल हैं। दर्द की दवा में सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर डेटा की भी कमी है। लेखक की परिकल्पना है कि जैसे-जैसे अल्ट्रासाउंड तकनीक में सुधार जारी है और अधिक से अधिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और दर्द चिकित्सक इस तकनीक को अपनाते हैं और यूएसजी हस्तक्षेप करने के लिए आवश्यक कौशल हासिल करते हैं, यूएसजी सीएनबी निस्संदेह अधिक व्यापक हो जाएगा और भविष्य में देखभाल का मानक बन सकता है।