अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक - NYSORA
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अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक

अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सेंट्रल न्यूरैक्सियल ब्लॉक

केंद्रीय न्यूरैक्सियल ब्लॉक (CNBs; स्पाइनल और एपिड्यूरल) ऐसी तकनीकें हैं जिनका उपयोग अक्सर पेरिऑपरेटिव अवधि में एनेस्थीसिया या एनाल्जेसिया के लिए और पुराने दर्द के प्रबंधन के लिए किया जाता है। इन तकनीकों की सफलता एपिड्यूरल या इंट्राथेकल स्पेस का सटीक पता लगाने की क्षमता पर निर्भर करती है। परंपरागत रूप से, सीएनबी (CNB) सतही शारीरिक संरचनात्मक चिह्नों, प्रावरणी क्लिक, मस्तिष्क-रीढ़ की हड्डी के द्रव (CSF) के मुक्त प्रवाह की कल्पना और "प्रतिरोध की कमी" का उपयोग करके किया जाता है। यद्यपि शारीरिक संरचनात्मक चिह्न उपयोगी होते हैं, लेकिन मोटापे, पीठ में सूजन, रीढ़ की हड्डी की अंतर्निहित विकृति या रीढ़ की हड्डी की सर्जरी के बाद रोगियों में इन्हें खोजना या महसूस करना अक्सर मुश्किल होता है। उपरोक्त की अनुपस्थिति में भी, किसी दिए गए इंटरवर्टेब्रल स्पेस की सटीक पहचान केवल 30% मामलों में ही हो पाती है, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट अक्सर गलत तरीके से इच्छित स्थान से ऊपर के स्थान की पहचान कर लेते हैं, जिसे स्पाइनल एनेस्थीसिया के बाद कोनस मेडुलारिस या स्पाइनल कॉर्ड की चोट का कारण माना गया है। यह त्रुटि मोटापे के कारण और भी बढ़ जाती है, खासकर जब कोई व्यक्ति रीढ़ की हड्डी के ऊपरी स्तरों में कशेरुकाओं के बीच की जगह का पता लगाने की कोशिश करता है। इसलिए, टफियर की रेखा, जो कि एक सतही शारीरिक संरचनात्मक पहचान चिह्न है और सीएनबी के दौरान व्यापक रूप से उपयोग की जाती है, एक विश्वसनीय पहचान चिह्न नहीं है। इसके अलावा, लैंडमार्क-आधारित तकनीकों की अंधी प्रकृति के कारण, ऑपरेटर के लिए त्वचा पंचर से पहले सुई लगाने में आसानी या कठिनाई का अनुमान लगाना संभव नहीं है। यूनाइटेड किंगडम के आंकड़ों से पता चलता है कि 15% स्पाइनल एनेस्थेटिक्स तकनीकी रूप से कठिन होते हैं, 10% में पांच से अधिक प्रयासों की आवश्यकता होती है, और 50 वर्ष से कम उम्र के 5% रोगियों में सीएनबी विफल हो सकता है। सुई लगाने के कई प्रयासों से रोगी को दर्द और परेशानी हो सकती है और नरम ऊतक संरचनाओं को चोट लग सकती है जो आगे बढ़ने वाली सुई के रास्ते में होती है और शायद ही कभी जटिलताएं हो सकती हैं, जैसे ड्यूरल पंचर, पोस्टड्यूरल पंचर सिरदर्द, या एपिड्यूरल हेमेटोमा। इसलिए, कोई भी तरीका जो तकनीकी कठिनाइयों को कम कर सकता है या सीएनबी के दौरान ऑपरेटर की सहायता कर सकता है, वांछनीय है। परिधीय तंत्रिका ब्लॉक, जीर्ण दर्द के उपचार और काठ पंचर के दौरान सटीकता और परिशुद्धता में सुधार के लिए विभिन्न इमेजिंग विधियों (सीटी स्कैन, एमआरआई और फ्लोरोस्कोपी) का उपयोग किया गया है। हालांकि, यह ऑपरेटिंग रूम के वातावरण में व्यावहारिक नहीं है क्योंकि इसमें रोगी को रेडियोलॉजी सुइट में स्थानांतरित करना, छवियों की व्याख्या करने के लिए एक प्रशिक्षित रेडियोलॉजिस्ट की उपलब्धता, और उनके परिचर जोखिमों के साथ विकिरण और/या कंट्रास्ट माध्यम के संपर्क में आना शामिल है। हाल के वर्षों में क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द निवारक दवाओं में हस्तक्षेप के लिए अल्ट्रासाउंड (यूएस) के उपयोग में रुचि बढ़ी है। इस बात के प्रमाण हैं कि परिधीय तंत्रिका उत्तेजना की तुलना में अल्ट्रासाउंड द्वारा किए जाने वाले परिधीय तंत्रिका ब्लॉक को करने में कम समय लगता है, कम सुई पास की आवश्यकता होती है, स्थानीय एनेस्थेटिक की कम खुराक की आवश्यकता होती है, इसका प्रभाव तेजी से शुरू होता है, बेहतर गुणवत्ता का संवेदी ब्लॉक उत्पन्न करता है, अधिक समय तक चलता है, इसके विफल होने की संभावना कम होती है, और अनजाने में रक्त वाहिका पंक्चर होने का खतरा भी कम हो जाता है। पुराने दर्द हस्तक्षेपों के लिए उपयोग किए जाने पर, अमेरिका विकिरण के संपर्क को समाप्त या कम कर सकता है, दर्द चिकित्सकों द्वारा इसका स्वागत किया जा सकता है। यूएस मशीन धीरे-धीरे एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के आयुध का एक अभिन्न अंग बन रही है, और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों की बढ़ती संख्या को यूएस सहायता या रीयल-टाइम मार्गदर्शन के साथ किया जा रहा है। दर्द की चिकित्सा के क्षेत्र में भी यही बात सच हो सकती है क्योंकि दर्द विशेषज्ञ अल्ट्रासाउंड मशीन को अपना रहे हैं और अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन या फ्लोरोस्कोपी के संयोजन में दर्द निवारक उपचार कर रहे हैं। CNB के लिए उपयोग किए जाने पर US अन्य लाभ भी प्रदान कर सकता है। यह गैर-आक्रामक, सुरक्षित और उपयोग में आसान है, जल्दी से किया जा सकता है, विकिरण के संपर्क में शामिल नहीं है, वास्तविक समय की छवियां प्रदान करता है, प्रतिकूल प्रभावों से मुक्त है, और असामान्य या भिन्न रीढ़ की हड्डी के शरीर रचना वाले रोगियों में भी फायदेमंद हो सकता है। इस अध्याय में, लेखक स्पाइनल सोनोग्राफी और सीएनबी के लिए इसके अनुप्रयोगों के बारे में हमारी वर्तमान समझ की समीक्षा करता है।

 

1. इतिहास

प्रकाशित साहित्य से पता चलता है कि बोगिन और स्टुलिन केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेपों के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग की रिपोर्ट करने वाले पहले व्यक्ति थे। उन्होंने लम्बर पंक्चर करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया और 1971 में रूसी साहित्य में अपने अनुभव का वर्णन किया। पोर्टर एट अल. ने 1978 में डायग्नोस्टिक रेडियोलॉजी में लम्बर स्पाइन की इमेजिंग और स्पाइनल कैनाल के व्यास को मापने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया। कॉर्क एट अल. एनेस्थेसियोलॉजिस्ट का पहला समूह था जिसने एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए प्रासंगिक स्थलों का पता लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया। 1980 में अल्ट्रासाउंड छवियों की खराब गुणवत्ता के बावजूद, कॉर्क एट अल. की रिपोर्ट लैमिना, लिगामेंटम फ्लेवम, ट्रांसवर्स प्रोसेस, स्पाइनल कैनाल और वर्टेब्रल बॉडी को परिभाषित करने में सक्षम थी, हालांकि संशयवादियों के लिए यह बहुत ठोस नहीं था। इसके बाद, एपिड्यूरल पंक्चर से पहले स्पाइनल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने और त्वचा से लैमिना और एपिड्यूरल स्पेस तक की दूरी को मापने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया जाने लगा। ग्राउ एट अल. जर्मनी के हीडलबर्ग के शोधकर्ताओं ने 2001 से 2004 के बीच एपिड्यूरल एक्सेस के लिए अल्ट्रासाउंड (यूएस) की उपयोगिता का मूल्यांकन करने हेतु कई जांच कीं, जिससे स्पाइनल सोनोग्राफी के बारे में हमारी समझ में काफी सुधार हुआ। ग्राउ एट अल. ने एक संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल प्रक्रिया के दौरान मध्य रेखा से डाली गई एपिड्यूरल सुई के आगे बढ़ने को पैरामीडियन सैजिटल अक्ष के माध्यम से वास्तविक समय में यूएस द्वारा देखने की दो-ऑपरेटर तकनीक का भी वर्णन किया है। ऐसा प्रतीत होता है कि उस समय उपलब्ध यूएस इमेजिंग की गुणवत्ता ने इस क्षेत्र में व्यापक स्वीकृति और आगे के शोध में बाधा डाली। यूएस तकनीक में हाल के सुधारों से हमें रीढ़ और न्यूरैक्सियल संरचनाओं को बेहतर स्पष्टता के साथ चित्रित करने की अनुमति मिलती है, और हांगकांग के चीनी विश्वविद्यालय के लेखकों के समूह ने हाल ही में एक ही ऑपरेटर द्वारा किए गए वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड-गाइडेड (यूएसजी) एपिड्यूरल एक्सेस पर अपने अनुभव को प्रकाशित किया है।

 

2. रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

बुनियादी बातें

न्यूरैक्सियल संरचनाएं इतनी गहराई पर स्थित होती हैं कि रीढ़ की हड्डी की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड (2-5 मेगाहर्ट्ज) और घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर का उपयोग आवश्यक हो जाता है। कम आवृत्ति वाला अल्ट्रासाउंड अच्छी पैठ प्रदान करता है, लेकिन उन गहराइयों (5-7 सेमी) पर स्थानिक रिज़ॉल्यूशन की कमी होती है जहां न्यूरैक्सियल संरचनाएं स्थित होती हैं। फिर भी, रीढ़ की हड्डी की इमेजिंग के लिए उच्च आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड का भी उपयोग किया गया है। हालांकि उच्च आवृत्ति वाला अल्ट्रासाउंड कम आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड की तुलना में बेहतर रिज़ॉल्यूशन प्रदान करता है, लेकिन इसमें पैठ की कमी होती है, जो रीढ़ की हड्डी की सतही संरचनाओं की इमेजिंग के अलावा इसके उपयोग को गंभीर रूप से सीमित करती है। इसके अलावा, उच्च आवृत्ति वाले रैखिक ट्रांसड्यूसर का दृष्टि क्षेत्र भी कम आवृत्ति वाले घुमावदार सरणी ट्रांसड्यूसर की तुलना में बहुत सीमित होता है, जो एक विस्तृत दृष्टि क्षेत्र के साथ एक अपसारी किरण उत्पन्न करता है। बाद वाला रीढ़ की हड्डी के अल्ट्रासाउंड हस्तक्षेपों के दौरान विशेष रूप से उपयोगी होता है (नीचे देखें)। इसके अलावा, रीढ़ की हड्डी का अस्थि ढांचा भी न्यूरैक्सियल संरचनाओं की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए अनुकूल परिस्थितियां प्रदान नहीं करता है क्योंकि यह आपतित अल्ट्रासाउंड ऊर्जा के अधिकांश भाग को रीढ़ की हड्डी की नहर तक पहुंचने से पहले ही परावर्तित कर देता है। इसके अलावा, रीढ़ की हड्डी की अस्थि संरचनाओं की ध्वनिक छाया इमेजिंग के लिए एक संकीर्ण ध्वनिक विंडो बनाती है। इससे अक्सर अल्ट्रासाउंड छवियों की गुणवत्ता में भिन्नता आती है। हालांकि, अल्ट्रासाउंड तकनीक में हालिया सुधार, अल्ट्रासाउंड मशीनों की इमेज प्रोसेसिंग क्षमता, कंपाउंड इमेजिंग की उपलब्धता और नए स्कैन प्रोटोकॉल (नीचे देखें) के विकास ने रीढ़ की हड्डी की इमेजिंग करने की हमारी क्षमता में काफी सुधार किया है। आज सीएनबी के लिए प्रासंगिक न्यूरैक्सियल एनाटॉमी की सटीक पहचान करना संभव है। यह भी उल्लेखनीय है कि जो तकनीक पहले केवल उच्च-स्तरीय कार्ट-आधारित अल्ट्रासाउंड सिस्टम में उपलब्ध थी, वह अब पोर्टेबल अल्ट्रासाउंड उपकरणों में उपलब्ध है, जिससे वे स्पाइनल सोनोग्राफी और यूएसजी सीएनबी के लिए उपयुक्त हो गए हैं।

 

3. स्कैन की धुरी

रीढ़ की हड्डी का अल्ट्रासाउंड स्कैन अनुप्रस्थ (अक्षीय स्कैन) या अनुदैर्ध्य (सैजिटल) अक्ष में रोगी को बैठने, पार्श्व लेटने या पेट के बल लेटने की स्थिति में रखकर किया जा सकता है। सैजिटल स्कैन या तो मध्य रेखा (मध्य रेखा सैजिटल या मीडियन स्कैन) या पैरामीडियन [पैरामीडियन सैजिटल स्कैन (PMSS)] स्थान से किया जाता है। पेट के बल लेटने की स्थिति उन रोगियों के लिए उपयोगी होती है जो दीर्घकालिक दर्द के इलाज के लिए आते हैं, जब अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के साथ फ्लोरोस्कोपी का भी उपयोग किया जा सकता है। चूंकि रीढ़ की हड्डी का अस्थि ढांचा न्यूरैक्सियल संरचनाओं को घेरे रहता है, इसलिए उन्हें स्पाइनल कैनाल के भीतर सबसे अच्छी तरह से तभी देखा जा सकता है जब अल्ट्रासाउंड बीम को उपलब्ध सबसे चौड़ी ध्वनिक विंडो के माध्यम से प्रज्वलित किया जाए। ग्राउ एट अल. ने प्रदर्शित किया है कि न्यूरैक्सियल संरचनाओं को देखने के लिए PMSS तल मीडियन अनुप्रस्थ या मीडियन सैजिटल तल से बेहतर है। रीढ़ की हड्डी की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग के लिए अनुप्रस्थ अक्ष के समर्थक भी हैं। वास्तव में, रीढ़ की हड्डी की अल्ट्रासाउंड जांच के दौरान स्कैन के दोनों अक्ष एक दूसरे के पूरक होते हैं। हाल ही में किए गए एक शोध में, लेखकों के समूह ने पैरामीडियन सैजिटल और पैरामीडियन ऑब्लिक सैजिटल अक्ष में रीढ़ की हड्डी की इमेजिंग करते समय न्यूरैक्सियल संरचनाओं की दृश्यता की वस्तुनिष्ठ तुलना की, यानी स्कैन के दौरान ट्रांसड्यूसर को थोड़ा अंदर की ओर झुकाकर।अंजीर। 1). औसत दर्जे का झुकाव यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि घटना यूएस बीम इंटरलामिनर स्पेस के सबसे बड़े हिस्से के माध्यम से स्पाइनल कैनाल में प्रवेश करती है न कि लेटरल सल्कस से। पीएमओएस स्कैन (प्रकाशित होने वाले डेटा) में न्यूरैक्सियल संरचनाओं को काफी बेहतर रूप से देखा गया था, और इसलिए पीएमओएस अक्ष काठ क्षेत्र में यूएसजी सीएनबी के दौरान इमेजिंग के लिए लेखक का पसंदीदा अक्ष है (नीचे देखें)।

Fig.1 लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन सैजिटल स्कैन। स्कैन (PMSS) के पैरामेडियन सैजिटल अक्ष को लाल रंग द्वारा दर्शाया गया है, और स्कैन (PMOS) के पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल अक्ष को नीले रंग से दर्शाया गया है। ध्यान दें कि कैसे पीएमओएसएस थोड़ा सा औसत दर्जे का झुका हुआ है। यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि अधिकांश अल्ट्रासाउंड ऊर्जा इंटरलामिनर स्पेस के सबसे बड़े हिस्से के माध्यम से रीढ़ की हड्डी में प्रवेश करती है।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

ध्वनिक युग्मन के लिए स्काउट (पूर्वावलोकन) स्कैन से पहले रुचि के क्षेत्र में यूएस जेल की उदार मात्रा त्वचा पर लागू होती है। स्काउट स्कैन का उद्देश्य शरीर रचना विज्ञान का पूर्वावलोकन करना है; छवि का अनुकूलन; किसी भी अंतर्निहित स्पर्शोन्मुख असामान्यता या भिन्नता की पहचान करें; लैमिना, लिगामेंटम फ्लेवम, या ड्यूरा के लिए प्रासंगिक दूरियों को मापें; और सुई डालने के लिए सर्वोत्तम संभव स्थान और प्रक्षेपवक्र की पहचान करें। अमेरिकी इकाई पर निम्नलिखित समायोजन करके अमेरिकी छवि को अनुकूलित किया गया है: (ए) एक उपयुक्त प्रीसेट का चयन (अनुकूलित किया जा सकता है), (बी) रोगी के शरीर की आदत के आधार पर एक उपयुक्त स्कैनिंग गहराई (6-10 सेमी) सेट करना , (सी) ब्रॉडबैंड ट्रांसड्यूसर के "सामान्य" अनुकूलन (मिडफ्रीक्वेंसी रेंज) विकल्प का चयन करना, (डी) "फोकस" को ब्याज के क्षेत्र के अनुरूप गहराई में समायोजित करना, और अंत में (ई) "लाभ" को मैन्युअल रूप से समायोजित करना सर्वोत्तम संभव छवि प्राप्त करने के लिए "गतिशील रेंज," और "संपीड़न" सेटिंग्स। कंपाउंड इमेजिंग और उपलब्ध होने पर एक उपयुक्त "मानचित्र" का चयन करना भी छवियों की गुणवत्ता में सुधार करने में उपयोगी होता है। एक बार एक इष्टतम छवि प्राप्त हो जाने के बाद, ट्रांसड्यूसर की स्थिति को स्किन मार्किंग पेन का उपयोग करके रोगियों की पीठ पर चिह्नित किया जाता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि हस्तक्षेप से पहले बाँझ तैयारी के बाद ट्रांसड्यूसर उसी स्थिति में वापस आ गया है। यह किसी दिए गए इंटरवर्टेब्रल स्पेस की पहचान करने के लिए स्काउट स्कैन रूटीन को दोहराने की आवश्यकता को भी रोकता है।

 

4. स्पाइनल सोनोएनाटॉमी

वर्तमान में, स्पाइनल सोनोग्राफी या स्पाइन की अल्ट्रासाउंड छवियों की व्याख्या करने के तरीकों पर सीमित डेटा उपलब्ध है। यहां तक ​​कि क्षेत्रीय एनेस्थीसिया की हालिया पाठ्यपुस्तकों में भी इस विषय पर बहुत कम या न के बराबर जानकारी है। इसके अलावा, हालांकि क्षेत्रीय एनेस्थीसिया का परिदृश्य बदल रहा है और परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन क्षेत्रीय एनेस्थेटिक अभ्यास का एक अभिन्न अंग बन रहा है, यह कहना उचित होगा कि वर्तमान में बहुत कम एनेस्थेसियोलॉजिस्ट या दर्द चिकित्सक सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करते हैं। यह काफी रोचक है क्योंकि ऐसे प्रमाण मौजूद हैं जो बताते हैं कि सीएनबी के दौरान अल्ट्रासाउंड तकनीकी और नैदानिक ​​परिणामों में सुधार करता है, और आपातकालीन चिकित्सक स्पाइन की अल्ट्रासाउंड छवियों की व्याख्या करने में सक्षम हैं और दुर्घटना एवं आपातकालीन विभाग में अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके लम्बर पंक्चर कर रहे हैं। यहां तक ​​कि यूनाइटेड किंगडम (यूके) में नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (एनआईसीई) द्वारा एपिड्यूरल इंसर्शन के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग की सिफारिश किए जाने के बाद भी, यूनाइटेड किंगडम में एक सर्वेक्षण के 97% उत्तरदाताओं ने एपिड्यूरल स्पेस की इमेजिंग के लिए कभी भी अल्ट्रासाउंड का उपयोग नहीं किया था। डेटा की इस कमी या रीढ़ की हड्डी की इमेजिंग और केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेप करने के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग में रुचि की कमी का कारण स्पष्ट नहीं है, लेकिन लेखक का मानना ​​है कि यह रीढ़ की हड्डी की सोनोएनाटॉमी की समझ की कमी के कारण हो सकता है। आज मस्कुलोस्केलेटल अल्ट्रासाउंड इमेजिंग तकनीक (मानव स्वयंसेवक), परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए प्रासंगिक सोनोएनाटॉमी (मानव स्वयंसेवक या शव), और आवश्यक हस्तक्षेप कौशल (ऊतक की नकल करने वाले फैंटम, ताजे शव) सीखने के लिए मॉडल उपलब्ध हैं; हालांकि, जब रीढ़ की हड्डी की सोनोएनाटॉमी या अल्ट्रासाउंड सीएनबी के लिए आवश्यक हस्तक्षेप कौशल सीखने की बात आती है, तो इस उद्देश्य के लिए आज बहुत कम मॉडल या उपकरण उपलब्ध हैं।

 

5. पानी आधारित स्पाइन फैंटम

मान लीजिए कि रीढ़ की हड्डी हड्डी और कोमल ऊतकों से बनी होती है। यदि कोई रीढ़ की हड्डी के तत्वों की सही पहचान करने में सक्षम है, तो उसे बोनी ढांचे में अंतराल की पहचान करने में सक्षम होना चाहिए, यानी इंटरलामिनर स्पेस या इंटरस्पिनस स्पेस, जिसके माध्यम से न्यूरैक्सियल को देखने के लिए यूएस बीम को प्रतिध्वनित किया जा सकता है। यूएस-असिस्टेड या यूएस-गाइडेड सीएनबी के दौरान स्पाइनल कैनाल के भीतर संरचनाएं और/या सुई डालें। लेखक और उनके समूह ने हाल ही में रीढ़ की हड्डी की शारीरिक रचना का अध्ययन करने के लिए "पानी आधारित स्पाइन फैंटम" का वर्णन किया है (अंजीर। 2aयह ग्रेहर एट अल द्वारा पहले वर्णित एक मॉडल पर आधारित है, जिसका उपयोग यूएसजी लम्बर फेसेट नर्व ब्लॉक के लिए प्रासंगिक अस्थि संरचना का अध्ययन करने के लिए किया जाता है। "जल-आधारित स्पाइन फैंटम" को व्यावसायिक रूप से उपलब्ध लम्बोसैक्रल स्पाइन मॉडल (सॉबोन्स, पैसिफिक रिसर्च लेबोरेटरीज, इंक., वैशोन, वाशिंगटन) को पानी में डुबोकर तैयार किया जाता है।अंजीर. 2a) और इसे पानी के माध्यम से अनुप्रस्थ और धनु अक्ष में स्कैन करना। हमने पाया है कि रीढ़ की हड्डी के प्रत्येक अस्थि तत्व का एक "हस्ताक्षर" रूप होता है (अंजीर। 2, 3 और 4) और वे विवो में देखे गए के समान हैं (अंजीर। 3 और 4). लेखक की राय में इन प्रतिमानों को पहचानने में सक्षम होना रीढ़ की अमेरिकी छवियों की व्याख्या करना सीखने की दिशा में पहला कदम है। स्पिनस प्रक्रिया की प्रतिनिधि अमेरिकी छवियां (अंजीर। 2 बी, सी), L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (अंजीर। 3a, b), पटल (अंजीर। 3 सी, डी), पहलू संयुक्त की कलात्मक प्रक्रिया (अंजीर। 2d और 3a), और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (अंजीर। 4c) "पानी आधारित रीढ़ प्रेत" से में प्रस्तुत किए गए हैं अंजीर। 2, 3, और 4। ऊपर वर्णित प्रेत की एक अन्य महत्वपूर्ण विशेषता यह है कि कोई पानी के माध्यम से देखने में सक्षम है, इसलिए इसके संपर्क में एक मार्कर (जैसे, एक सुई) के साथ स्कैन करके एक लक्ष्य अस्थि संरचना की सोनोग्राफिक उपस्थिति को मान्य करना संभव है। .

Fig.2 पानी आधारित स्पाइन फैंटम (ए) और अनुप्रस्थ (बी) और धनु (सी) कुल्हाड़ियों में स्पिनस प्रक्रिया के सोनोग्राम और इंटरस्पिनस स्पेस (डी) के माध्यम से एक स्कैन। एसपी स्पिनस प्रोसेस, आईएसपी इंटरस्पि-नेस स्पेस, टीपी ट्रांसवर्स प्रोसेस, एपीएफजे आर्टिकुलर प्रोसेस ऑफ फेसेट जॉइंट्स, एससी स्पाइनल कैनाल, वीबी वर्टेब्रल बॉडी, टीएस ट्रांसवर्स स्कैन, एसएस सैगिट-टेल स्कैन। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइने मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.4 पहलू जोड़ों (ए) और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (सी) की आर्टिकुलर प्रक्रिया का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम पानी आधारित रीढ़ की प्रेत और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित छवियों से। एक बार फिर प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। पहलू जोड़ों की एपीएफजे कलात्मक प्रक्रिया, टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पीएम psoas प्रमुख पेशी। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

6. त्रिकास्थि का अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

सैक्रम की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग आमतौर पर कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए उपयुक्त सोनोएनाटॉमी की पहचान करने के लिए की जाती है। चूंकि सैक्रम एक सतही संरचना है, इसलिए स्कैन के लिए उच्च-आवृत्ति रैखिक ऐरे ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जाता है। रोगी को पार्श्व या प्रोन स्थिति में रखा जाता है और पेट के नीचे तकिया रखकर लम्बोसैक्रल स्पाइन को फ्लेक्स किया जाता है। सैक्रल हाइएटस के स्तर पर सैक्रम के अनुप्रस्थ सोनोग्राम में, सैक्रल कॉर्नुआ मध्य रेखा के दोनों ओर दो हाइपरेकोइक उल्टे U-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखाई देते हैं। (चित्र 5). दो त्रिक कॉर्नुआ और त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक को जोड़ना एक हाइपरेचोइक बैंड है, sacrococcygeal बंधन (चित्र .5). Sacrococcygeal बंधन के पूर्वकाल एक और hyperechoic रैखिक संरचना है, जो त्रिकास्थि के पीछे की सतह का प्रतिनिधित्व करता है (चित्र 5). sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि की हड्डी के पीछे की सतह के बीच हाइपोचोइक स्थान त्रिक अंतराल है (चित्र .5त्रिकास्थि के दोनों कॉर्नुआ और त्रिकास्थि की पश्च सतह सोनोग्राम पर एक ऐसा पैटर्न बनाते हैं जिसे हम "मेंढक की आंख का चिन्ह" कहते हैं क्योंकि यह मेंढक की आंखों से मिलता-जुलता है। त्रिकास्थि कॉर्नुआ के स्तर पर त्रिकास्थि के सैजिटल सोनोग्राम में, सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट, त्रिकास्थि का आधार और त्रिकास्थि अंतराल भी स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं।चित्र .6).

Fig.5 त्रिक अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। दो त्रिक कॉर्नुआ और हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो दो त्रिक कॉर्नुआ के बीच फैली हुई है। Sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि के पीछे की सतह के बीच hypoechoic अंतरिक्ष त्रिक अंतराल है।
(Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.6 त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का धनु सोनोग्राम। हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो त्रिकास्थि से कोक्सीक्स तक फैला हुआ है और त्रिकास्थि की ध्वनिक छाया जो त्रिक नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है।
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धनु सोनोग्राम पर त्रिक अंतराल के ऊपर, त्रिकास्थि की पहचान एक बड़े पूर्वकाल ध्वनिक छाया के साथ एक सपाट हाइपरेचोइक संरचना के रूप में की जाती है (चित्र 6)यदि ट्रांसड्यूसर को उसी अभिविन्यास को बनाए रखते हुए सिर की ओर खिसकाया जाए, तो त्रिकास्थि और एल5 लैमिना (पीएमएसएस) के बीच एक गड्ढा या अंतर दिखाई देता है, जो एल5/एस1 अंतरकशेरुका स्थान है और इसे एल5/एस1 गैप भी कहा जाता है।अंजीर। 3ए, बी और 7यह एक सोनोग्राफिक लैंडमार्क है जिसका उपयोग अक्सर ऊपर की ओर गिनकर एक विशिष्ट लम्बर इंटरवर्टेब्रल स्पेस (L4/L5, L3/L4, आदि) की पहचान करने के लिए किया जाता है। किसी दिए गए लम्बर इंटरवर्टेब्रल स्पेस की पहचान करने में अल्ट्रासाउंड स्पर्श विधि से अधिक सटीक होता है। हालांकि, चूंकि लम्बर इंटरवर्टेब्रल स्पेस के अल्ट्रासाउंड द्वारा स्थान निर्धारण सोनोग्राम पर L5/S1 गैप का पता लगाने की क्षमता पर निर्भर करता है, इसलिए सैक्रलाइज्ड L5 कशेरुका या लम्बराइज्ड S1 कशेरुका की उपस्थिति में इस विधि की कुछ सीमाएँ हैं, जहाँ L4/L5 इंटरस्पेस को L5/S1 गैप के रूप में गलत समझा जा सकता है। चूंकि वैकल्पिक इमेजिंग (एक्स-रे, सीटी या एमआरआई) के बिना उपरोक्त की उपस्थिति का अनुमान लगाना संभव नहीं है, इसलिए अल्ट्रासाउंड और सीएनबी के लिए उपयोग किए जाने पर L5/S1 गैप अभी भी एक उपयोगी सोनोग्राफिक लैंडमार्क है, हालांकि यह ध्यान रखना चाहिए कि कभी-कभी पहचाना गया इंटरवर्टेब्रल स्तर एक या दो इंटरवर्टेब्रल स्तरों से भिन्न हो सकता है।

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.7 लुंबोसैक्रल जंक्शन का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम। त्रिकास्थि के पीछे की सतह की पहचान एक सपाट हाइपरेचोइक सतह के रूप में की जाती है, जिसके सामने एक बड़ी ध्वनिक छाया होती है। त्रिकास्थि और L5 के पटल के बीच का अंतर L5/S1 इंटरवर्टेब्रल स्पेस है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

7. काठ का रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

काठ का रीढ़ की अनुप्रस्थ स्कैन के लिए, यूएस ट्रांसड्यूसर को रोगी के बैठने या पार्श्व स्थिति में स्पिनस प्रक्रिया के ऊपर रखा जाता है। अनुप्रस्थ सोनोग्राम पर, स्पिनस प्रक्रिया को त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतक के नीचे एक हाइपरेचोइक प्रतिबिंब के रूप में देखा जाता है, जिसके पूर्वकाल में एक गहरी ध्वनिक छाया होती है जो अंतर्निहित रीढ़ की हड्डी की नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट कर देती है और इस प्रकार तंत्रिका संबंधी संरचनाएं (चित्र .8इसलिए, यह दृश्य न्यूरैक्सियल संरचनाओं की इमेजिंग के लिए आदर्श नहीं है, लेकिन मध्य रेखा की पहचान करने में उपयोगी है जब स्पाइनस प्रक्रियाओं को महसूस नहीं किया जा सकता है (मोटापा और पीठ में सूजन वाले लोगों में)। यदि अब ट्रांसड्यूसर को थोड़ा सा क्रेनियली या कॉडली खिसकाया जाए, तो इंटरस्पाइनस स्पेस (इंटरस्पाइनस व्यू) के माध्यम से यूएस बीम को इनसोनेट करके लम्बर स्पाइन का ट्रांसवर्स स्कैन करना संभव है।चित्र .9). चूंकि यूएस सिग्नल अब स्पिनस प्रक्रिया द्वारा बाधित नहीं है, लिगामेंटम फ्लेवम, पोस्टीरियर ड्यूरा, थेकल सैक, और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स (नीचे चर्चा की गई है) को स्पाइनल कैनाल के भीतर मिडलाइन (पोस्टीरियर से एंटीरियर दिशा) में देखा जाता है, और बाद में पहलू जोड़ों (एपीएफजे) की कलात्मक प्रक्रिया और अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं दिखाई दे रही हैं (चित्र .9). परिणामस्वरूप प्राप्त सोनोग्राम एक ऐसा पैटर्न बनाता है जिसे कारवाल्हो "उड़ते हुए चमगादड़" के समान बताते हैं। इंटरस्पाइनस दृश्य का उपयोग कशेरुका में किसी भी प्रकार के घुमाव (जैसे कि स्कोलियोसिस) का पता लगाने के लिए भी किया जा सकता है। सामान्यतः रीढ़ की हड्डी के दोनों ओर स्थित APFJ सममित रूप से स्थित होते हैं।चित्र .9). हालांकि, अगर वे असममित रूप से स्थित हैं या उनमें से कोई एक कलात्मक प्रक्रिया दिखाई नहीं दे रही है, तो किसी को रीढ़ की हड्डी के रोटेशन पर संदेह करना चाहिए (बशर्ते ट्रांसड्यूसर सही ढंग से स्थित और गठबंधन हो) जैसा कि स्कोलियोसिस में होता है और एक संभावित कठिन रीढ़ की हड्डी या एपिड्यूरल की आशा करता है।

Fig.8 लम्बर स्पाइन का अनुप्रस्थ सोनोग्राम जिसमें ट्रांसड्यूसर सीधे स्पिनस प्रक्रिया पर स्थित होता है। स्पिनस प्रक्रिया की ध्वनिक छाया पर ध्यान दें जो रीढ़ की हड्डी की नहर और न्यूरैक्सियल संरचनाओं को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल।
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Fig.9 ट्रांसड्यूसर के साथ लम्बर स्पाइन का अनुप्रस्थ सोनोग्राम इस तरह स्थित है कि अल्ट्रासाउंड बीम इंटरस्पिनस स्पेस के माध्यम से प्रतिध्वनित होता है। लिगामेंटम फ्लेवम, एपिड्यूरल स्पेस, पोस्टीरियर ड्यूरा, इंट्राथेकल स्पेस और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स अब मिडलाइन में स्पाइनल कैनाल के भीतर दिखाई दे रहे हैं और एपीएफजे और टीपी बाद में दिखाई दे रहे हैं। ध्यान दें कि दोनों तरफ पहलू जोड़ों (एपीएफजे) की कलात्मक प्रक्रियाएं सममित रूप से कैसे स्थित हैं। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

लंबर स्पाइन के सैजिटल स्कैन के लिए, लेखक रोगी को घुटनों और कूल्हे को थोड़ा मोड़कर बाएं पार्श्व स्थिति में रखना पसंद करता है (चित्र .10ट्रांसड्यूसर को पीठ के निचले हिस्से में स्पाइनस प्रोसेस (मध्य रेखा) से 1-2 सेमी पार्श्व में, गैर-आश्रित तरफ रखा जाता है, जिसका ओरिएंटेशन मार्कर कपाल की ओर निर्देशित होता है। स्कैन के दौरान ट्रांसड्यूसर को थोड़ा सा मध्य की ओर झुकाया भी जाता है ताकि यूएस बीम पीएमओएस तल में इनसोनेट हो सके।अंजीर 10, इनसेट)। स्काउट स्कैन के दौरान, ऊपर बताए अनुसार L3/L4 और L4/L5 इंटरलामिनर स्पेस स्थित है। काठ का रीढ़ की एक पीएमओएस सोनोग्राम पर, इरेक्टर स्पाइना की मांसपेशियां स्पष्ट रूप से चित्रित होती हैं और लैमिना के लिए सतही होती हैं। पटल हाइपेरेचोइक प्रतीत होता है और पहली अस्थि संरचना की कल्पना की जाती है (चित्र .10). चूंकि हड्डी अमेरिका के मार्ग को बाधित करती है, प्रत्येक पटल के सामने एक ध्वनिक छाया होती है। पटल की सोनोग्राफिक उपस्थिति एक पैटर्न का निर्माण करती है जो घोड़े के सिर और गर्दन जैसा दिखता है जिसे हम "घोड़े के सिर का चिन्ह" कहते हैं (अंजीर। 3सी, डी और 10). इंटरलामिनर स्पेस आसन्न लैमिना के बीच का अंतर है। इसके विपरीत, पहलू जोड़ों की कलात्मक प्रक्रियाएं एक निरंतर हाइपेरेचोइक लहराती रेखा के रूप में दिखाई देती हैं, जिसमें लैमिना के स्तर पर कोई हस्तक्षेप नहीं होता है (अंजीर। 4a, b) और आर्टिकुलर प्रक्रियाओं से लैमिना को अलग करने के लिए सामान्य संकेत हैं। सैजिटल सोनोग्राम में APFJ एक पैटर्न उत्पन्न करता है जो कई ऊंट कूबड़ जैसा दिखता है जिसे हम "ऊंट कूबड़ चिह्न" के रूप में संदर्भित करते हैं (अंजीर। 4a, b). आसन्न लैमिना की गहरी ध्वनिक छायाओं के बीच, सोनोग्राम में एक आयताकार क्षेत्र होता है जहां तंत्रिका संबंधी संरचनाओं की कल्पना की जाती है (चित्र .10यह "ध्वनिक खिड़की" है और रीढ़ की हड्डी की नहर के भीतर तंत्रिका संरचनाओं से अल्ट्रासाउंड सिग्नल के परावर्तन के परिणामस्वरूप बनती है। लिगामेंटम फ्लेवम भी हाइपरेकोइक होता है और अक्सर दो आसन्न लैमिनाओं के पार एक मोटी पट्टी के रूप में दिखाई देता है।चित्र .10). पोस्टीरियर ड्यूरा लिगामेंटम फ्लेवम के लिए अगली हाइपरेचोइक संरचना है, और एपिड्यूरल स्पेस लिगामेंटम फ्लेवम और पोस्टीरियर ड्यूरा के बीच हाइपोइकोइक क्षेत्र (कुछ मिलीमीटर चौड़ा) है।चित्र .10सीएसएफ युक्त थीकल थैली पश्च ड्यूरा के अग्र भाग में स्थित एक प्रतिध्वनिहीन स्थान है। कॉडा इक्विना, जो थीकल थैली के भीतर स्थित है, अक्सर प्रतिध्वनिहीन थीकल थैली के भीतर कई क्षैतिज अतिप्रतिध्वनिक छायाओं के रूप में दिखाई देती है।चित्र .10), और इनका स्थान मुद्रा के अनुसार बदल सकता है। कुछ रोगियों में कॉडा इक्विना की स्पंदन भी देखी जाती है। अग्रवर्ती ड्यूरा भी हाइपरेकोइक होता है, लेकिन इसे पश्चवर्ती अनुदैर्ध्य लिगामेंट और कशेरुका शरीर या अंतरकशेरुका डिस्क से अलग करना अक्सर मुश्किल होता है क्योंकि वे समान प्रतिध्वनिकता (आइसोइकोइक) के होते हैं और एक दूसरे के बहुत करीब होते हैं। इसके परिणामस्वरूप अक्सर अग्र भाग में एक एकल, मिश्रित, हाइपरेकोइक परावर्तन होता है जिसे "अग्रवर्ती कॉम्प्लेक्स" भी कहा जाता है।चित्र .10).

Fig.3 L5/S1 इंटरलामिनर स्पेस या गैप (ए) का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम और पानी आधारित स्पाइन फैंटम से काठ का कशेरुका (सी) का लैमिना और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित चित्र। प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, LF लिगामेंटम फ्लेवम, PD पोस्टीरियर ड्यूरा, CE कौडा इक्विना, ITS इंट्राथेकल स्पेस, ILS इंटरलामिनर स्पेस (www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.4 पहलू जोड़ों (ए) और अनुप्रस्थ प्रक्रिया (सी) की आर्टिकुलर प्रक्रिया का पैरामेडियन सैजिटल सोनोग्राम पानी आधारित रीढ़ की प्रेत और स्वयंसेवकों (बी, डी) से संबंधित छवियों से। एक बार फिर प्रेत और स्वयंसेवकों में अस्थि तत्वों के सोनोग्राफिक दिखावे में समानता पर ध्यान दें। पहलू जोड़ों की एपीएफजे कलात्मक प्रक्रिया, टीपी अनुप्रस्थ प्रक्रिया, पीएम psoas प्रमुख पेशी। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.10 L3/L4 और L4/L5 स्तर पर लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। हाइपरेचोइक लिगामेंटम फ्लेवम और पोस्टीरियर ड्यूरा के बीच हाइपोचोइक एपिड्यूरल स्पेस (कुछ मिलीमीटर चौड़ा) पर ध्यान दें। सोनोग्राम में पोस्टीरियर ड्यूरा और एंटीरियर कॉम्प्लेक्स के बीच इंट्राथेकल स्पेस एनीकोइक स्पेस है। कॉउडा इक्विना तंत्रिका तंतुओं को भी थेकल थैली के भीतर हाइपरेचोइक, अनुदैर्ध्य संरचनाओं के रूप में देखा जाता है। इनसेट में चित्र दिखाता है कि कैसे ट्रांसड्यूसर पीठ के गैर-निर्भर पक्ष पर स्थित है और स्कैन के दौरान यह कैसे थोड़ा सा झुका हुआ है। ESM इरेक्टर स्पाइना मसल, L3 वर्टिब्रा की L3 लैमी-इना, L4 वर्टिब्रा की L4 लैमिना, L5 वर्टिब्रा की L5 लैमिना। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

8. वक्षीय रीढ़ की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग

स्पिनस प्रक्रियाओं के तीव्र कोण और संकीर्ण इंटरस्पिनस रिक्त स्थान के कारण थोरैसिक रीढ़ की यूएस इमेजिंग की अधिक मांग है। इसका परिणाम न्यूरैक्सियल संरचनाओं की सीमित दृश्यता के साथ यूएस इमेजिंग के लिए एक संकीर्ण ध्वनिक विंडो में होता है (अंजीर 11वक्षीय रीढ़ की हड्डी का अल्ट्रासाउंड इमेजिंग अनुप्रस्थ (मध्य अनुप्रस्थ स्कैन) या पैरामीडियन अक्ष के माध्यम से रोगी को बैठने या पार्श्व लेटने की स्थिति में रखकर किया जा सकता है। ग्राउ एट अल. ने युवा स्वयंसेवकों में T5/T6 स्तर पर वक्षीय रीढ़ की हड्डी का अल्ट्रासाउंड इमेजिंग किया और इन छवियों की तुलना उसी स्तर पर रीढ़ की हड्डी के एमआरआई छवियों से की। उन्होंने पाया कि अनुप्रस्थ अक्ष में किए गए अल्ट्रासाउंड स्कैन से तंत्रिका अक्षीय संरचनाओं की सर्वोत्तम छवियां प्राप्त हुईं और पैरामीडियन स्कैन में एपिड्यूरल स्पेस सबसे अच्छी तरह से दिखाई दिया। हालांकि, एमआरआई छवियों की तुलना में, जिन्हें समझना आसान था, अल्ट्रासाउंड की एपिड्यूरल स्पेस या रीढ़ की हड्डी को स्पष्ट रूप से दर्शाने की क्षमता सीमित थी, लेकिन ड्यूरा को प्रदर्शित करने में यह एमआरआई से बेहतर था। काठ क्षेत्र की तरह, वक्षीय क्षेत्र में भी लैमिना हाइपरेकोइक होता है, लेकिन तंत्रिका अक्षीय संरचनाओं को देखने के लिए ध्वनिक विंडो बहुत संकीर्ण होती है।अंजीर 11). इसके बावजूद, पोस्टीरियर ड्यूरा, जो हाइपरेचोइक भी है, को लगातार संकरे इंटरलामिनर स्पेस के माध्यम से देखा जाता है, लेकिन एपिड्यूरल स्पेस को चित्रित करना अधिक कठिन होता है (चित्र .11).

Fig.11 मिडथोरेसिक स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। संकीर्ण ध्वनिक खिड़की पर ध्यान दें जिसके माध्यम से पश्च ड्यूरा और पूर्वकाल परिसर दिखाई दे रहे हैं। इनसेट में चित्र पानी आधारित स्पाइन फैंटम से थोरैसिक स्पाइन का सैजिटल सोनोग्राम दिखाता है। ILS इंटरलामिनर स्पेस।
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9. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड सीएनबी

यूएसजी का उपयोग आमतौर पर "प्रतिरोध में कमी" का उपयोग करके पारंपरिक एपिड्यूरल एक्सेस करने से पहले रीढ़ की हड्डी की संरचना का पूर्वावलोकन करने के लिए किया जाता है। दो ऑपरेटरों या एकल ऑपरेटर तकनीक के रूप में वास्तविक समय यूएसजी एपिड्यूरल एक्सेस का वर्णन भी साहित्य में किया गया है। यूएसजी सीएनबी के दौरान रोगी को बैठने, पार्श्व या पेट के बल लेटने की स्थिति में रखा जा सकता है। लेखक का मानना ​​है कि अधिकतम मैनुअल निपुणता के लिए, रोगी को इस प्रकार रखा जाना चाहिए कि ऑपरेटर हस्तक्षेप करने के लिए अपने प्रमुख हाथ का उपयोग कर सके और स्कैन करने के लिए अपने गैर-प्रमुख हाथ का उपयोग यूएसजी ट्रांसड्यूसर को पकड़ने के लिए कर सके। हालांकि स्काउट स्कैन के दौरान ध्वनिक युग्मन के लिए यूएस जेल की पर्याप्त मात्रा का उपयोग किया जाता है, लेकिन लेखक की यह प्रथा है कि यूएसजी सीएनबी के दौरान स्कैन किए गए क्षेत्र पर रोगी की त्वचा पर सीधे यूएसजी जेल न लगाया जाए। ट्रांसड्यूसर के पदचिह्न के नीचे के क्षेत्र को नम रखने के उद्देश्य से, बाँझ स्वाबों का उपयोग करके लगाया जाने वाला सामान्य खारा घोल एक वैकल्पिक युग्मन एजेंट के रूप में उपयोग किया जाता है। ऐसा इसलिए किया जाता है क्योंकि मेनिन्जेस या केंद्रीय न्यूरैक्सियल संरचनाओं पर अल्ट्रासाउंड जेल की सुरक्षा को दर्शाने वाला कोई डेटा उपलब्ध नहीं है। इसलिए, अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर तैयार करते समय, डिस्पोजेबल पाउच से स्टेराइल अल्ट्रासाउंड जेल की एक पतली परत सीधे ट्रांसड्यूसर के फुटप्रिंट पर लगाई जाती है, जिसे बाद में स्टेराइल-पारदर्शी ड्रेसिंग से ढक दिया जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि फुटप्रिंट और ड्रेसिंग के बीच हवा न फंसे।

इसके बाद ट्रांसड्यूसर और केबल को एक रोगाणुरहित प्लास्टिक स्लीव से ढक दिया जाता है। चूंकि त्वचा पर कोई अल्ट्रासाउंड जेल नहीं लगाया जाता है, इसलिए उम्मीद के मुताबिक, स्काउट स्कैन के दौरान प्राप्त अल्ट्रासाउंड इमेज की गुणवत्ता में थोड़ी कमी आती है, लेकिन समग्र गेन और कम्प्रेशन सेटिंग्स को मैन्युअल रूप से समायोजित करके इसे आसानी से ठीक किया जा सकता है। इन सभी अतिरिक्त चरणों से हमारी नियमित प्रक्रिया में बदलाव आते हैं, जिससे उपकरण तैयार करने के दौरान संदूषण के कारण संक्रमण का खतरा बढ़ सकता है। इसलिए, किसी भी अल्ट्रासाउंड स्कैन (यूएसजी सीएनबी) के दौरान सख्त स्वच्छता बनाए रखना आवश्यक है।

 

10. कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन

कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन (स्टेरॉयड या स्थानीय एनेस्थेटिक्स) अक्सर दर्द प्रबंधन के लिए किए जाते हैं। यूएसजी कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए, सैक्रल अंतराल के स्तर पर अनुप्रस्थ या सैजिटल स्कैन किया जाता है। चूंकि त्रिक अंतराल एक सतही संरचना है, उच्च आवृत्ति (6–13 मेगाहर्ट्ज) रैखिक सरणी ट्रांसड्यूसर आमतौर पर ऊपर वर्णित स्कैन के लिए उपयोग किया जाता है (अंजीर। 5 और 6). ब्लॉक सुई को यूएस प्लेन के शॉर्ट (प्लेन से बाहर) या लॉन्ग एक्सिस (इन-प्लेन) में डाला जा सकता है। एक लंबी-अक्ष सुई प्रविष्टि (लेखक की वरीयता) के लिए, एक धनु स्कैन किया जाता है (चित्र 6), और त्रिक नहर में sacrococcygeal बंधन के माध्यम से ब्लॉक सुई के मार्ग को वास्तविक समय में देखा जाता है (चित्र .12). हालाँकि, चूंकि त्रिकास्थि यूएस बीम के पारित होने में बाधा डालती है, इसलिए पूर्व में एक बड़ी ध्वनिक छाया होती है (अंजीर। 6 और 12), जिससे सैक्रल कैनाल के भीतर सुई की नोक या इंजेक्ट किए गए पदार्थ के फैलाव को देखना असंभव हो जाता है। इसके अलावा, अनजाने में इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन, जो इस तरह की 5-9% प्रक्रियाओं में रिपोर्ट किया जाता है, अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके पता नहीं लगाया जा सकता है। इसलिए नैदानिक ​​अभ्यास में, सुई के सैक्रोकोक्सीजियल लिगामेंट से गुजरते समय आने वाली "पॉप" या "गिव" जैसी नैदानिक ​​संकेतों, इंजेक्शन में आसानी, सबक्यूटेनियस सूजन की अनुपस्थिति, "वूश टेस्ट", तंत्रिका उत्तेजना, या इंजेक्ट की गई दवा के नैदानिक ​​प्रभावों के आकलन पर निर्भर रहना पड़ता है ताकि सुई की सही स्थिति की पुष्टि की जा सके। चेन एट अल. ने अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन में डाली गई कॉडल सुई की स्थिति की पुष्टि करने के लिए कंट्रास्ट इंजेक्शन के बाद फ्लोरोस्कोपी का उपयोग करने का वर्णन किया है और 100% सफलता दर की रिपोर्ट की है। यह उत्साहजनक है क्योंकि अनुभवी हाथों में भी कॉडल एपिड्यूरल स्पेस में सुई को सफलतापूर्वक डालने में विफलता की दर 25% तक होती है। हाल ही में, चेन एट अल. ने कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के लिए स्क्रीनिंग टूल के रूप में अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का वर्णन किया है। उनके अध्ययन समूह में, त्रिकास्थि छिद्र पर त्रिकास्थि नहर का औसत व्यास 5.3 ± 2 मिमी था, और त्रिकास्थि कॉर्नुआ (द्विपक्षीय) के बीच की दूरी 9.7 ± 1.9 मिमी थी। चेन एट अल. ने यह भी पाया कि बंद त्रिकास्थि छिद्र और लगभग 1.5 मिमी के त्रिकास्थि व्यास जैसी सोनोग्राफिक विशेषताओं से कॉडल एपिड्यूरल इंजेक्शन के विफल होने की संभावना अधिक होती है। प्रकाशित आंकड़ों के आधार पर, यह निष्कर्ष निकाला जा सकता है कि अल्ट्रासाउंड, अपनी सीमाओं के बावजूद, कॉडल एपिड्यूरल सुई लगाने के लिए एक सहायक उपकरण के रूप में उपयोगी हो सकता है और इसमें तकनीकी परिणामों में सुधार करने, विफलता दर को कम करने और पुराने दर्द की स्थिति में विकिरण के संपर्क को कम करने की क्षमता है, इसलिए भविष्य में इस पर और अधिक शोध किया जाना चाहिए।

Fig.5 त्रिक अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का अनुप्रस्थ सोनोग्राम। दो त्रिक कॉर्नुआ और हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो दो त्रिक कॉर्नुआ के बीच फैली हुई है। Sacrococcygeal बंधन और त्रिकास्थि के पीछे की सतह के बीच hypoechoic अंतरिक्ष त्रिक अंतराल है। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

चित्रा 5 का उल्टा अल्ट्रासाउंड चित्रण।

Fig.6 त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का धनु सोनोग्राम। हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट पर ध्यान दें जो त्रिकास्थि से कोक्सीक्स तक फैला हुआ है और त्रिकास्थि की ध्वनिक छाया जो त्रिक नहर को पूरी तरह से अस्पष्ट करती है। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.12 एक वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दुम एपिड्यूरल इंजेक्शन के दौरान त्रिकास्थि अंतराल के स्तर पर त्रिकास्थि का सैजिटल सोनोग्राम। अल्ट्रासाउंड बीम के प्लेन (इन-प्लेन) में डाले गए हाइपरेचोइक सैक्रोकोकसीगल लिगामेंट और ब्लॉक सुई पर ध्यान दें। इनसेट में चित्र ट्रांसड्यूसर की स्थिति और अभिविन्यास और उस दिशा को दिखाता है जिसमें ब्लॉक सुई डाली जाती है। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

11. काठ का एपिड्यूरल इंजेक्शन

लम्बर एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के दौरान, अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग रीढ़ की हड्डी की अंतर्निहित संरचना का पूर्वावलोकन करने या सुई को वास्तविक समय में निर्देशित करने के लिए किया जा सकता है। जैसा कि ऊपर बताया गया है, एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन दो ऑपरेटरों या एक ऑपरेटर द्वारा किया जाता है। पहली तकनीक, जिसका वर्णन ग्राउ एट अल. ने संयुक्त स्पाइनल एपिड्यूरल एनेस्थीसिया के लिए किया था, में पहला ऑपरेटर पैरामीडियन अक्ष के माध्यम से अल्ट्रासाउंड स्कैन करता है, जबकि दूसरा ऑपरेटर पारंपरिक "प्रतिरोध हानि" तकनीक का उपयोग करके मध्य रेखा के माध्यम से एपिड्यूरल एनेस्थीसिया प्रदान करता है। ग्राउ एट अल. अल्ट्रासाउंड स्कैन के अक्ष और सुई डालने की स्थिति अलग-अलग होने के बावजूद अपने सभी मामलों में आगे बढ़ती सुई को देख पाए। इसके अलावा, वे अपने सभी रोगियों में ड्यूरल पंक्चर और सुई-से-सुई स्पाइनल पंक्चर के दौरान कुछ मामलों में ड्यूरल टेंटिंग को भी देख पाए। हाल ही में, हमने पैरामीडियन एपिड्यूरल एक्सेस के लिए खारे घोल के प्रतिरोध में कमी के साथ वास्तविक समय यूएस मार्गदर्शन के सफल उपयोग का वर्णन किया है, जिसे एक ही ऑपरेटर द्वारा किया गया था, जिसमें एपिड्यूरल सुई को यूएस बीम के तल में डाला गया था। परिणामस्वरूप, लिगामेंटम फ्लेवम में संलग्न होने तक वास्तविक समय में आगे बढ़ती सुई को देखना संभव है।चित्र .13). हम Episure™ AutoDetect™ सीरिंज (Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) का उपयोग करके LOR करने के लिए दूसरे ऑपरेटर (अतिरिक्त हाथ) की आवश्यकता को कम करने में सक्षम थे, जो एक आंतरिक के साथ एक नया LOR सीरिंज है। कम्प्रेशन स्प्रिंग जो प्लंजर पर लगातार दबाव डालता है (चित्र 14(चित्र में दिखाया गया है)। हम अपने अधिकांश (>50%) रोगियों में खारे पानी के प्रतिरोध के खत्म होने के तुरंत बाद, सुई डालने के स्थान पर, रीढ़ की हड्डी की नहर में वस्तुनिष्ठ परिवर्तन प्रदर्शित करने में भी सक्षम थे। रीढ़ की हड्डी की नहर में सबसे अधिक बार देखे जाने वाले परिवर्तन पश्च ड्यूरा का आगे की ओर विस्थापन और पश्च एपिड्यूरल स्थान का चौड़ा होना था, लेकिन कुछ रोगियों में थीकल थैली का संपीड़न भी देखा गया। (चित्र एक)ये सही एपिड्यूरल इंजेक्शन के वस्तुनिष्ठ संकेत हैं और इनका वर्णन पहले बच्चों में किया जा चुका है। खारे घोल के प्रति प्रतिरोध में कमी के बाद स्पाइनल कैनाल के भीतर होने वाले न्यूरैक्सियल परिवर्तनों का नैदानिक ​​महत्व हो सकता है और हमारी रिपोर्ट में इनका विस्तार से वर्णन किया गया है। वास्तविक समय के यूएसजी एपिड्यूरल एक्सेस में हमारी सफलता के बावजूद, हम वयस्कों में अभी तक इंडवेलिंग एपिड्यूरल कैथेटर को देख नहीं पाए हैं। हालांकि, कैथेटर के माध्यम से एपिड्यूरल बोलस इंजेक्शन के बाद हमने कभी-कभी स्पाइनल कैनाल के भीतर परिवर्तन देखे हैं, जैसे कि पश्च ड्यूरा का आगे की ओर विस्थापन और पश्च एपिड्यूरल स्पेस का चौड़ा होना। ये कैथेटर टिप की स्थिति के वैकल्पिक संकेतक हैं और नैदानिक ​​अभ्यास में इनका सीमित महत्व है। हमारे अवलोकन ग्राउ के अनुभव से सहमत हैं और यह आज उपयोग में आने वाले पारंपरिक एपिड्यूरल कैथेटरों के छोटे व्यास और खराब इकोजेनेसिटी से संबंधित हो सकते हैं। बेहतर इकोजेनेसिटी वाले नए एपिड्यूरल कैथेटर डिजाइन विकसित करने की आवश्यकता है।

Fig.13 रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड-निर्देशित पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ओब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। तुओही सुई (छोटे सफेद तीर) की नोक को लिगामेंटम फ्लेवम में एम्बेडेड देखा जाता है। इनसेट में चित्र ट्रांसड्यूसर की स्थिति और अभिविन्यास और एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान जिस दिशा में टौही सुई (इन-प्लेन) डाली जाती है, उसे दर्शाता है। सीएसएफ मस्तिष्कमेरु द्रव। (Www.aic. cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

Fig.14 लम्बर स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम, सेलाइन के लिए "प्रतिरोध के नुकसान" के बाद स्पाइनल कैनाल के भीतर सोनोग्राफिक परिवर्तन दिखा रहा है। पश्च ड्यूरा के पूर्वकाल विस्थापन पर ध्यान दें, पश्च एपिड्यूरल स्पेस का चौड़ा होना, और थैल थैली का संपीड़न। कॉउडा इक्विना तंत्रिका जड़ें भी अब इस रोगी में संकुचित थेकल थैली के भीतर बेहतर रूप से देखी जा सकती हैं। इनसेट में दी गई तस्वीर दिखाती है कि किस तरह एपिश्योर™ ऑटोडिटेक्ट™ सिरिंज का इस्तेमाल "प्रतिरोध के नुकसान" के लिए तीसरे हाथ की जरूरत को नाकाम करने के लिए किया गया था। (Www. aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

12. थोरैसिक एपिड्यूरल इंजेक्शन

यूएसजी थोरैसिक एपिड्यूरल ब्लॉक पर कोई प्रकाशित डेटा नहीं है। यह थोरैसिक क्षेत्र (ऊपर देखें) और संबंधित तकनीकी कठिनाइयों में न्यूरैक्सियल संरचनाओं की खराब अमेरिकी दृश्यता के कारण हो सकता है। हालांकि, संकीर्ण ध्वनिक खिड़की के बावजूद, लैमिना, इंटरलामिनर स्पेस, और पोस्टीरियर ड्यूरा को पैरामेडियन एक्सिस () का उपयोग करके लगातार देखा जाता है।चित्र .11). एपिड्यूरल स्पेस को चित्रित करना अधिक कठिन है, लेकिन एक पैरामेडियन स्कैन में भी इसकी सबसे अच्छी कल्पना की जाती है (चित्र .11परिणामस्वरूप, लेखक पैरामीडियन विंडो के माध्यम से वक्षीय एपिड्यूरल कैथीटेराइजेशन करने के लिए यूएस-सहायता प्राप्त तकनीक का उपयोग कर रहे हैं। इस पद्धति में, रोगी को बैठने की स्थिति में रखा जाता है, और वांछित वक्षीय स्तर पर पैरामीडियन ऑब्लिक सैजिटल स्कैन (पीएमओएस) किया जाता है, जिसमें ट्रांसड्यूसर का ओरिएंटेशन मार्कर कपाल की ओर निर्देशित होता है।चित्र .15). सख्त सड़न रोकने वाली सावधानियों (ऊपर वर्णित) के तहत, तुओही सुई को वास्तविक समय में पैरामेडियन अक्ष के माध्यम से और अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला जाता है (चित्र .15). सुई लगातार तब तक उन्नत होती है जब तक कि यह लैमिना से संपर्क करने या इंटरलामिनर स्पेस में प्रवेश करने के लिए दिखाई नहीं देती। चूंकि पटल वक्ष क्षेत्र में अपेक्षाकृत सतही है, इसलिए वास्तविक समय में तुओही सुई को आगे बढ़ने की कल्पना करना संभव है (चित्र .15). एक बार टुही सुई की नोक लैमिना या इंटरलामिनर स्पेस के संपर्क में आने के बाद, लेखक यूएस ट्रांसड्यूसर को नीचे रखता है और एपिड्यूरल स्पेस तक पहुंचने के लिए खारा तकनीक के पारंपरिक नुकसान-प्रतिरोध का उपयोग करता है। इस दृष्टिकोण के साथ प्रारंभिक अनुभव इंगित करता है कि अमेरिका पहले प्रयास में थोरैसिक एपिड्यूरल एक्सेस की संभावना में सुधार कर सकता है। लेखक के संस्थान में पारंपरिक दृष्टिकोण के साथ ऊपर वर्णित यूएस-सहायता प्राप्त तकनीक की तुलना में अनुसंधान की योजना बनाई गई है।

Fig.11 मिडथोरेसिक स्पाइन का पैरामेडियन ऑब्लिक सैजिटल सोनोग्राम। संकीर्ण ध्वनिक खिड़की पर ध्यान दें जिसके माध्यम से पश्च ड्यूरा और पूर्वकाल परिसर दिखाई दे रहे हैं। इनसेट में चित्र पानी आधारित स्पाइन फैंटम से थोरैसिक स्पाइन का सैजिटल सोनोग्राम दिखाता है। ILS इंटरलामिनर स्पेस।
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Fig.15 एक अल्ट्रासाउंड-सहायता प्राप्त पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान थोरैसिक रीढ़ की पैरामेडियन तिरछी सैजिटल सोनोग्राम। Tuohy सुई (छोटे सफेद तीर) को अल्ट्रासाउंड बीम के तल में डाला गया है, और इसकी नोक इंटरलामिनर स्पेस में दिखाई देती है। इनसेट में चित्र रोगी को बैठने की स्थिति में दिखाता है और ट्रांसड्यूसर कैसे स्थित और उन्मुख है। पैरामेडियन एपिड्यूरल एक्सेस के दौरान उस दिशा पर भी ध्यान दें जिसमें टूही सुई (इन-प्लेन) डाली जाती है। ईएसएम इरेक्टर स्पाइना मसल। (Www.aic.cuhk.edu.hk/usgraweb से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

13. स्पाइनल इंजेक्शन

एनेस्थीसिया या दर्द निवारक चिकित्सा साहित्य में स्पाइनल (इंट्राथेकल) इंजेक्शन के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर बहुत सीमित डेटा उपलब्ध है, हालांकि रेडियोलॉजिस्ट और आपातकालीन चिकित्सकों द्वारा लम्बर पंक्चर के लिए इसे उपयोगी दिखाया गया है। अधिकांश डेटा केस रिपोर्ट के रूप में हैं। 1999 में, येओ और फ्रेंच ने असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले रोगी में स्पाइनल इंजेक्शन में सहायता के लिए अल्ट्रासाउंड के सफल उपयोग का वर्णन करने वाले पहले व्यक्ति थे। उन्होंने गंभीर स्कोलियोसिस से पीड़ित एक प्रसूति महिला में, जिसमें हैरिंगटन रॉड लगी हुई थी, कशेरुका की मध्य रेखा का पता लगाने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया। यामाउची एट अल. ने एक्स-रे मार्गदर्शन के तहत इंट्राथेकल इंजेक्शन करने से पहले, लैमिनेक्टॉमी के बाद के रोगी में न्यूरैक्सियल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने और त्वचा से ड्यूरा तक की दूरी मापने के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग का वर्णन किया। कोस्टेलो और बाल्की ने पोलियोमाइलाइटिस और रीढ़ की हड्डी में पहले से हैरिंगटन रॉड लगी हुई एक प्रसूति महिला में L5/S1 स्पेस की स्थिति का पता लगाकर स्पाइनल इंजेक्शन को सुविधाजनक बनाने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग किया। प्रसाद एट अल. एक रिपोर्ट में मोटापे, स्कोलियोसिस और कई पूर्व पीठ की सर्जरी (जिसमें उपकरणों का प्रयोग किया गया था) से पीड़ित एक मरीज में स्पाइनल इंजेक्शन में सहायता के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग का वर्णन किया गया है। हाल ही में, चिन एट अल. ने असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले दो मरीजों (एक को लम्बर स्कोलियोसिस था और दूसरे की L23 स्तर पर स्पाइनल फ्यूजन सर्जरी हुई थी) में रीयलटाइम अल्ट्रासाउंड-गाइडेड स्पाइनल एनेस्थीसिया का वर्णन किया है।

 

14. साक्ष्य

वर्तमान में, सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर सीमित परिणाम डेटा उपलब्ध हैं। अधिकांश डेटा कमर क्षेत्र में इसके उपयोग से संबंधित हैं, जबकि वक्ष क्षेत्र से संबंधित डेटा सीमित हैं। अब तक के अधिकांश अध्ययनों में प्री-पंचर यूएस स्कैन या स्काउट स्कैन करने की उपयोगिता का मूल्यांकन किया गया है। स्काउट स्कैन से मध्य रेखा की पहचान करने और सुई डालने के लिए उपयुक्त अंतरस्थान का सटीक निर्धारण करने में मदद मिलती है, जो उन रोगियों के लिए उपयोगी है जिनमें शारीरिक संरचनात्मक चिह्नों को स्पर्श करके महसूस करना मुश्किल होता है, जैसे कि मोटापे से ग्रस्त, पीठ में सूजन वाले या असामान्य शारीरिक संरचना (स्कोलियोसिस, पोस्ट-लैमिनेक्टॉमी सर्जरी या स्पाइनल इंस्ट्रूमेंटेशन) वाले रोगियों में। यह ऑपरेटर को न्यूरैक्सियल संरचना का पूर्वावलोकन करने, स्पाइना बिफिडा जैसी लक्षणहीन रीढ़ की हड्डी की असामान्यताओं की पहचान करने, मोटे रोगियों सहित एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का सटीक अनुमान लगाने, लिगामेंट दोषों की पहचान करने और सुई डालने के लिए इष्टतम स्थान और मार्ग निर्धारित करने में भी सक्षम बनाता है। संचित प्रमाण बताते हैं कि एपिड्यूरल पंचर से पहले अल्ट्रासाउंड जांच करने से पहले ही एपिड्यूरल लगाने की सफलता दर बढ़ जाती है, पंचर के प्रयासों की संख्या कम हो जाती है या कई स्तरों पर पंचर करने की आवश्यकता कम हो जाती है, और प्रक्रिया के दौरान रोगी को आराम भी मिलता है। प्रारंभिक आंकड़ों से पता चलता है कि जिन रोगियों में एपिड्यूरल लगाना मुश्किल माना जाता है, जैसे कि पहले भी एपिड्यूरल लगाने में कठिनाई का इतिहास रहा हो, मोटापा हो, या कमर में काइफोसिस या स्कोलियोसिस हो, उनमें भी यह बात लागू हो सकती है। प्रसूति संबंधी एपिड्यूरल एनेस्थीसिया में इसका उपयोग करने से दर्द निवारण की गुणवत्ता में सुधार होता है, दुष्प्रभाव कम होते हैं और रोगी की संतुष्टि बढ़ती है। ऐसे आंकड़े भी मौजूद हैं जो दर्शाते हैं कि स्काउट स्कैन से प्रसूताओं में एपिड्यूरल ब्लॉक सीखने की प्रक्रिया में सुधार होता है। वर्तमान में, एपिड्यूरल लगाने के लिए वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का मूल्यांकन करने वाले बहुत सीमित आंकड़े उपलब्ध हैं, लेकिन प्रारंभिक परिणाम बताते हैं कि इससे तकनीकी परिणाम भी बेहतर होते हैं। इस क्षेत्र में शोध लेखक के संस्थान में जारी है।

 

15. शिक्षा और प्रशिक्षण

यूएसजी सीएनबी तकनीक सीखने में समय और धैर्य लगता है। लेखक के अनुभव के अनुसार, चाहे कोई भी तकनीक इस्तेमाल की जाए, यूएसजी सीएनबी और विशेष रूप से रियल-टाइम यूएसजी सीएनबी उन्नत तकनीकें हैं और यूएसजी की सबसे कठिन प्रक्रियाओं में से एक हैं। इसके लिए उच्च स्तर की निपुणता, हाथ-आँख समन्वय और 2डी जानकारी को 3डी छवि में बदलने की क्षमता की आवश्यकता होती है। इसलिए, यूएसजी सीएनबी करने से पहले, ऑपरेटर को यूएस के मूल सिद्धांतों का अच्छा ज्ञान होना चाहिए, स्पाइनल सोनोग्राफी और सोनोएनाटॉमी से परिचित होना चाहिए और आवश्यक हस्तक्षेप कौशल होना चाहिए। इस उद्देश्य के लिए विशेष रूप से तैयार किए गए पाठ्यक्रम या कार्यशाला में भाग लेकर शुरुआत करना उचित है, जहाँ बुनियादी स्कैनिंग तकनीकें, स्पाइनल सोनोएनाटॉमी और आवश्यक हस्तक्षेप कौशल सीखे जा सकते हैं। स्वयंसेवकों के माध्यम से स्पाइनल सोनोग्राफी का अतिरिक्त अनुभव भी प्राप्त किया जा सकता है। ऐसा प्रतीत होता है कि जिन एनेस्थेसियोलॉजिस्टों को सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने का पूर्व अनुभव नहीं है, उन्हें रीढ़ की हड्डी के अल्ट्रासाउंड मूल्यांकन में कुशल होने के लिए प्रकाशित शैक्षिक सामग्री पढ़ने, व्याख्यान और प्रदर्शन कार्यशाला में भाग लेने और 20 पर्यवेक्षित स्कैन करने से कहीं अधिक की आवश्यकता होती है। आज, केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेपों के अभ्यास के लिए अल्ट्रासाउंड मॉडल (फैंटम) बहुत कम उपलब्ध हैं। लेखकों के समूह ने केंद्रीय न्यूरैक्सियल हस्तक्षेपों के लिए आवश्यक कौशल प्राप्त करने के लिए एनेस्थीसिया दिए गए सूअरों और हाल ही में एक सूअर के शव मॉडल का उपयोग किया है। एक बार बुनियादी कौशल प्राप्त हो जाने के बाद, एपिड्यूरल करने से पहले, पर्यवेक्षण के तहत अल्ट्रासाउंड स्पाइनल इंजेक्शन करने से शुरुआत करना सबसे अच्छा है। वास्तविक समय में अल्ट्रासाउंड एपिड्यूरल करना एक अनुभवी ऑपरेटर के लिए भी तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है। यदि स्थानीय स्तर पर अल्ट्रासाउंड सीएनबी का कोई अनुभव नहीं है, तो ऐसे हस्तक्षेपों का अभ्यास करने वाले केंद्र का दौरा करना उचित है। आज यह भी ज्ञात नहीं है कि वास्तविक समय में अल्ट्रासाउंड सीएनबी करने में निपुण होने से पहले कितने हस्तक्षेप करने की आवश्यकता होती है। इस क्षेत्र में आगे अनुसंधान की आवश्यकता है।

 

16। निष्कर्ष

USG CNB पारंपरिक लैंडमार्क आधारित तकनीकों का एक आशाजनक विकल्प है। यह गैर-इनवेसिव, सुरक्षित और उपयोग में आसान है और इसे जल्दी से निष्पादित किया जा सकता है। इसमें विकिरण का जोखिम भी शामिल नहीं है, वास्तविक समय की छवियां प्रदान करता है, और प्रतिकूल प्रभावों से मुक्त है। यूएस मशीनों की अल्ट्रासाउंड तकनीक और छवि प्रसंस्करण क्षमताओं में हाल के सुधारों के साथ, आज यूएस का उपयोग करके न्यूरैक्सियल संरचनाओं की कल्पना करना संभव है, और इससे स्पाइनल सोनोएनाटॉमी की हमारी समझ में काफी सुधार हुआ है। यूएस इमेजिंग का उपयोग सैक्रल, लम्बर और थोरैसिक क्षेत्रों में सीएनबी की सहायता या मार्गदर्शन के लिए किया गया है। अधिकांश परिणाम डेटा काठ क्षेत्र में इसके अनुप्रयोग से हैं, और वक्ष क्षेत्र में इसके उपयोग पर सीमित डेटा हैं। एक प्रीपंक्चर (स्काउट) स्कैन ऑपरेटर को स्पाइनल एनाटॉमी का पूर्वावलोकन करने, मिडलाइन की पहचान करने, एपिड्यूरल स्पेस की गहराई का सटीक अनुमान लगाने, रीढ़ में किसी भी घूर्णी विकृति की पहचान करने और सुई लगाने के लिए इष्टतम साइट और प्रक्षेपवक्र निर्धारित करने की अनुमति देता है। सीएनबी के दौरान उपयोग किए जाने पर यूएस इमेजिंग पहले प्रयास में एपिड्यूरल एक्सेस की सफलता दर में सुधार करता है, पंचर प्रयासों की संख्या को कम करता है या कई स्तरों को पंचर करने की आवश्यकता होती है, और प्रक्रिया के दौरान रोगी आराम में भी सुधार करता है। यह अनुमानित मुश्किल एपिड्यूरल एक्सेस और कठिन रीढ़ वाले रोगियों में भी लागू हो सकता है। यह रीढ़ की शारीरिक रचना का प्रदर्शन करने के लिए एक उत्कृष्ट शिक्षण उपकरण है और प्रतिभागियों में एपिड्यूरल ब्लॉक के सीखने की अवस्था में सुधार करता है। यूएस उन रोगियों में सीएनबी करने में भी सहायता करता है, जिन्हें अतीत में ऐसी प्रक्रियाओं के लिए अनुपयुक्त माना जाता था, उदाहरण के लिए, असामान्य स्पाइनल एनाटॉमी वाले लोगों में। हालाँकि, CNB के लिए अमेरिकी मार्गदर्शन अभी भी अपनी प्रारंभिक अवस्था में है, और इसके उपयोग के समर्थन में सबूत विरल हैं। दर्द की दवा में सीएनबी के लिए अल्ट्रासाउंड के उपयोग पर डेटा की भी कमी है। लेखक की परिकल्पना है कि जैसे-जैसे अल्ट्रासाउंड तकनीक में सुधार जारी है और अधिक से अधिक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट और दर्द चिकित्सक इस तकनीक को अपनाते हैं और यूएसजी हस्तक्षेप करने के लिए आवश्यक कौशल हासिल करते हैं, यूएसजी सीएनबी निस्संदेह अधिक व्यापक हो जाएगा और भविष्य में देखभाल का मानक बन सकता है।

नैदानिक ​​अद्यतन

वैन डेन ब्रोएक एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड2025) ने वैट्स्ट के बाद थोरैसिक एपिड्यूरल एनाल्जेसिया (टीईए) की तुलना में निरंतर इरेक्टर स्पाइनी प्लेन (ईएसपी) ब्लॉक (0.125% बुपिवैकेन 5 एमएल/घंटा की दर से 3-घंटे के अंतराल पर बोलस के साथ) की तुलना करते हुए एक बहुकेंद्रीय, यादृच्छिक, ओपन-लेबल गैर-हीनता परीक्षण (एन=90) आयोजित किया, जिसमें पोस्टऑपरेटिव दिनों 0-2 पर रिकवरी की गुणवत्ता-15 स्कोर में गैर-हीनता प्रदर्शित की गई। टीईए ने पीओडी 0 पर आराम के समय कम दर्द स्कोर (माध्यिका 1 बनाम 3; पी=0.01) प्रदान किया और बचाव ओपिओइड के उपयोग को कम किया (पीओडी 1 पर 0 मिलीग्राम बनाम 8 मिलीग्राम; पी<0.001), लेकिन खुजली (37% बनाम 2%) और मूत्र कैथीटेराइजेशन (70% बनाम 21%) की काफी उच्च दरों से जुड़ा था। अस्पताल में रहने की कुल अवधि और गतिशीलता समान थी, जो निरंतर ईएसपी को टीईए के कम आक्रामक विकल्प के रूप में समर्थन करती है, जिसमें कम दुष्प्रभाव होते हैं लेकिन प्रारंभिक ओपिओइड की आवश्यकता थोड़ी अधिक होती है।

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सिंह एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड(2025) में लम्बर एपिड्यूरल स्टेरॉयड इंजेक्शन से गुजर रहे 60 रोगियों का भावी मूल्यांकन किया गया और पाया गया कि एमआरआई-आधारित एपिड्यूरल गहराई माप नैदानिक ​​प्रतिरोध-हानि गहराई (सीएलओआरडी) से काफी हद तक मेल खाते हैं, जिसमें औसत अंतर -0.2 सेमी और उच्च विश्वसनीयता (आईसीसी 0.85) है, जो अल्ट्रासाउंड से बेहतर प्रदर्शन करता है। इसके विपरीत, अल्ट्रासाउंड अनुप्रस्थ (-0.98 सेमी) और पैरासैजिटल ऑब्लिक (-0.79 सेमी) दोनों दृश्यों में गहराई को कम करके आंकता है, और बीएमआई >30 वाले रोगियों में यह त्रुटि अधिक पाई गई। ये निष्कर्ष एमआरआई को प्रक्रिया-पूर्व नियोजन के लिए सबसे सटीक उपकरण के रूप में समर्थन करते हैं, जबकि अल्ट्रासाउंड वास्तविक एपिड्यूरल गहराई के व्यवस्थित रूप से कम आंकलन के बावजूद एक व्यावहारिक विकल्प बना हुआ है।

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कोलमैन एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेडएक अध्ययन (2024) में, एक ही दिन में की जाने वाली कुल जोड़ आर्थ्रोप्लास्टी की गुणवत्ता सुधार संबंधी रिपोर्ट में बताया गया कि इंट्राथेकल बुपिवाकेन से मेपिवाकेन में परिवर्तन करने से पीएक्यू में रहने की औसत अवधि एक घंटे से अधिक (5.33 बनाम 4.03 घंटे) कम हो गई, लेकिन प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव दर्द और ओपिओइड की आवश्यकता में उल्लेखनीय वृद्धि हुई। मेपिवाकेन प्राप्त करने वाले रोगियों में पीएक्यू में दर्द का अधिकतम स्कोर अधिक (6.29 बनाम 3.41) और पेरिऑपरेटिव ओपिओइड की खपत लगभग दोगुनी (22.5 मिलीग्राम बनाम 11.4 मिलीग्राम ओएमएमई) थी, जबकि सामान्य एनेस्थीसिया में परिवर्तन, रात भर भर्ती रहने या जटिलताओं में कोई अंतर नहीं था। ये निष्कर्ष आउट पेशेंट टीजेए के लिए कम समय तक असर करने वाले स्पाइनल एनेस्थीसिया को अपनाने पर बेहतर डिस्चार्ज दक्षता और प्रारंभिक एनाल्जेसिक बोझ में वृद्धि के बीच एक संतुलन को उजागर करते हैं।

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हेगेनाअर्स एट अल. (रेग एनेस्थ दर्द मेड(2024) ने मध्य-सैजिटल सीटी स्कैन का विश्लेषण करके रीढ़ की हड्डी की संरचना में उम्र से संबंधित परिवर्तनों का मात्रात्मक मूल्यांकन किया और पाया कि स्पाइनल एक्सेसिबिलिटी इंडेक्स (एसएआई) - मध्य रेखा न्यूरैक्सियल पंचर के लिए सुई चलाने की जगह का माप - उम्र के साथ काफी कम हो जाता है, और 80 वर्ष या उससे अधिक उम्र के रोगियों में इंटरस्पाइनस स्पेस काफी संकरा और अनियमित हो जाता है। हालांकि सभी आयु समूहों में इष्टतम सामान्य सम्मिलन बिंदु और कोण संरक्षित रहते हैं, वृद्ध रोगियों में लिगामेंट कैल्सीफिकेशन, अस्थिभवन और स्यूडो-आर्टिकुलेशन में वृद्धि देखी गई, विशेष रूप से काठ की रीढ़ में, जिससे मध्य रेखा तक पहुंच सीमित हो सकती है। ये निष्कर्ष तकनीकी कठिनाई को कम करने और न्यूरैक्सियल सफलता दर में सुधार करने के लिए वृद्ध रोगियों में पैरामीडियन दृष्टिकोण और सहायक अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन पर अधिक विचार करने का समर्थन करते हैं।

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