अल्ट्रासाउंड-गाइडेड लम्बर फैसेट नर्व ब्लॉक और इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन

रीढ़ की नसों को अवरुद्ध करने की अवधारणा को उस तंत्रिका द्वारा प्रेषित दर्द से राहत देकर मान्य किया जाता है। इसी तरह, एक दर्दनाक संरचना (जैसे, सूजे हुए जोड़) को अवरुद्ध करने से कम से कम अस्थायी रूप से दर्द कम होना चाहिए। डायग्नोस्टिक और थेराप्यूटिक लम्बर ज़िगापोफिसियल (फेसेट) तंत्रिका और संयुक्त हस्तक्षेप दर्द प्रबंधन में सबसे अधिक किए जाने वाले इंजेक्शनों में से हैं। परंपरागत रूप से, सटीक सुई की स्थिति सुनिश्चित करने और इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन को बाहर करने के लिए फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन की आवश्यकता होती है। चूंकि प्रक्रिया को कम जोखिम वाला हस्तक्षेप माना जाता है, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग मुख्य रूप से फ्लोरोस्कोपी के लिए एक आकर्षक विकल्प माना जाता है क्योंकि यह रोगी और चिकित्सा कर्मियों को कोई आयनकारी विकिरण प्रदान नहीं करता है और नरम ऊतक लक्ष्यों की पहचान करने में मदद करता है। इसके अलावा, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाएं अनिवार्य रूप से "कार्यालय-आधारित" हैं और रेडियोलॉजी सूट या ऑपरेटिंग रूम की आवश्यकता नहीं है।

1. एनाटॉमी:

काठ का कशेरुका, L3-L5, रीढ़ की विकृति में सबसे अधिक बार शामिल होता है क्योंकि ये कशेरुक शरीर के अधिकांश वजन को वहन करते हैं और रीढ़ के साथ सबसे बड़े तनाव बलों के अधीन होते हैं। प्रत्येक कशेरुका पूर्वकाल में इंटरवर्टेब्रल डिस्क द्वारा आसन्न स्तर से जुड़ा होता है और पश्च भाग में जाइगापोफिसियल या फेसेट जोड़ होते हैं। वर्टिब्रल बॉडी घने कॉर्टिकल हड्डी का एक पतला रिम है जो ट्रेबिकुलर इनर मिलियू को घेरता है। पेडिकल्स दो छोटी, गोल प्रक्रियाएं हैं जो पृष्ठीय कशेरुक शरीर के पार्श्व मार्जिन से पीछे की ओर बढ़ती हैं। लैमिनाई हड्डी की दो चपटी प्लेटें होती हैं जो पैडिकल्स से मध्यकाल तक फैली होती हैं और कशेरुकी रंध्र की पश्च दीवार बनाती हैं। लिगामेंटम फ्लेवम प्रत्येक कशेरुका की पिछली दीवार को लंगर डालता है। जैसे ही तंत्रिका जड़ रंध्र से बाहर निकलती है, यह अधर और पृष्ठीय शाखाओं में विभाजित हो जाती है। पृष्ठीय रेमस तीन शाखाओं, औसत दर्जे का, मध्यवर्ती और पार्श्व शाखाओं को देता है। प्रत्येक पहलू संयुक्त को औसत दर्जे की शाखा द्वारा इसी स्तर पर और ऊपर के स्तर से संक्रमित किया जाता है। औसत दर्जे की शाखाएँ संगत सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस (SAP) और अनुप्रस्थ प्रक्रिया द्वारा तैयार किए गए खांचे में यात्रा करती हैं या SAP के आधार पर थोड़ा सीफलाड झूठ बोल सकती हैं। L5 औसत दर्जे की शाखा एक परिवर्तनशील मार्ग के साथ एक कलात्मक तंत्रिका नेटवर्क है, और इसलिए, L5 पृष्ठीय रेमस को लक्षित किया जाता है। यह तंत्रिका लगातार S1 SAP और सैक्रल अला की जड़ में स्थित है। काठ का रीढ़ की शारीरिक भिन्नता छवि-निर्देशित जाइगापोफिसियल तंत्रिका और संयुक्त इंजेक्शन के दौरान एक चुनौती पैदा कर सकती है। स्कोलियोसिस, छठी काठ कशेरुकाओं, पांचवें काठ का कशेरुकाओं का पवित्रकरण, और स्यूडोआर्थ्रोसिस सहित विविधताएं, सुई लगाने के एक गलत और गलत स्तर को जन्म दे सकती हैं। इस प्रकार, एक पारंपरिक प्रक्रिया की योजना बनाते समय पूर्व इमेजिंग अध्ययनों की समीक्षा करना अनिवार्य है।

2। साहित्य समीक्षा

पिछले एक दशक में, पैरास्पाइनल और न्यूरैक्सियल संरचनाओं की कल्पना करने के लिए क्षेत्रीय एनेस्थीसिया में अल्ट्रासोनोग्राफी की शुरुआत की गई है। ग्राउ और अरज़ोला ने प्रदर्शित किया कि एपिड्यूरल स्पेस की दूरी को अल्ट्रासाउंड (यूएस) द्वारा ऑब्स्टेट्रिक एनेस्थीसिया [1, 2] में मापा जा सकता है। 2008 में, ली ने निष्कर्ष निकाला कि पूर्व-प्रक्रिया स्पाइनल सोनोग्राफी लम्बर स्पाइन और लिगामेंटम फ्लेवम [3] की असामान्य शारीरिक रचना को प्रकट करके अनजाने में होने वाले ड्यूरल पंचर को रोक सकती है। 2009 में, लुयेट ने मानव शवों [4] पर अल्ट्रासाउंड-सहायक पैरावेर्टेब्रल पंचर और कैथेटर प्लेसमेंट के लिए अपनी तकनीक प्रकाशित की। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दर्द प्रबंधन प्रक्रियाओं से संबंधित पहला प्रकाशन लम्बर ज़िगापोफिसियल जोड़ों [5] के पेरिआर्टिकुलर इंजेक्शन का वर्णन करता है। विधि को बाद में 2007 में मान्य किया गया था, जब गैलियानो एट अल। ने निष्कर्ष निकाला कि काठ का पहलू जोड़ों के लिए अमेरिकी दृष्टिकोण रोगियों के एक बड़े बहुमत में न्यूनतम जोखिम के साथ संभव है और प्रक्रिया की अवधि बनाम सीटी-नियंत्रित हस्तक्षेप [6] में महत्वपूर्ण कमी आई है। जाइगापोफिसियल जोड़ का फांक आमतौर पर काठ कशेरुकाओं के अनुप्रस्थ दृश्य में दिखाई देता है। जब दुर्गम जोड़ों को बाहर रखा गया, तो लेखकों ने 80% सफलता दर की सूचना दी। रिपोर्ट किए गए संतोषजनक परिणामों के बावजूद, गैलियानो एट अल। अध्ययन ने दो महत्वपूर्ण चिंताओं को उठाया: सीटी का उपयोग इमेजिंग सत्यापन के लिए किया गया था और कोई कंट्रास्ट डाई इंजेक्ट नहीं किया गया था [6]। कई अलग-अलग इंटरवेंशनल प्रक्रिया-आधारित समाजों के दिशानिर्देशों के अनुसार वर्तमान नियमित अभ्यास एक रेडियोपैक एजेंट के पुष्टिकरण इंजेक्शन के साथ फ्लोरोस्कोपी-निर्देशित सुई प्लेसमेंट के उपयोग को अनिवार्य करता है। हाल ही में किए गए कैडवेरिक अध्ययन ने मानक इमेजिंग प्रोटोकॉल का उपयोग करके यूएस-निर्देशित पहलू इंजेक्शन को मान्य किया। मापा गया परिणाम इंट्रा-आर्टिकुलर कंट्रास्ट की रेडियोलॉजिकल पुष्टि था। कंट्रास्ट डाई [88] के 0.2–0.3 मिली का उपयोग करके 13% इंजेक्शन में संयुक्त स्थान के भीतर कंट्रास्ट देखा गया। यदि 'अदृश्य' जोड़ों (यूएस पर दिखाई नहीं देने वाले) को बाहर कर दिया जाता, तो सफलता दर 96% होती।

काठ का जाइगापोफिसियल जोड़ों का दर्द नियमित रूप से संवेदी तंत्रिकाओं [7] के एनाल्जेसिक ब्लॉक द्वारा निदान किया जाता है। इस तरह के इंजेक्शनों के अमेरिकी मार्गदर्शन का स्वस्थ स्वयंसेवकों [8] पर अध्ययन किया गया है और सीटी [6, 9] के खिलाफ मान्य किया गया है। फ्लोरोस्कोपिक नियंत्रण [10] के साथ हाल ही में प्रकाशित नैदानिक अध्ययन में, सभी 101 सुइयों को सही काठ खंड में रखा गया था, और 96 (95%) सुई सही स्थिति में थीं। दो इंजेक्शन कंट्रास्ट डाई के इंट्रावास्कुलर स्प्रेड से जुड़े थे। ब्लॉक [52] के बाद विजुअल एनालॉग स्केल पर औसत दर्द स्कोर 16 से पहले 10 तक कम हो गया था। अध्ययन की कई सीमाएँ थीं, विशेष रूप से, अध्ययन के रोगियों का अपेक्षाकृत कम बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई), जिसने रीढ़ की अच्छी दृश्यता की अनुमति दी हो सकती है और अंततः उच्च तकनीकी सफलता मिली। इसके अलावा, लुंबोसैक्रल ज़िगापोफिसियल जोड़ से संबंधित दर्द वाले रोगियों को अध्ययन [10] से बाहर रखा गया था, और इसलिए, L5 पृष्ठीय रेमस ब्लॉक का मूल्यांकन नहीं किया गया है। हालांकि, ग्रीहर एट अल द्वारा पहले के अध्ययन में। [9], बीएमआई 36 किग्रा/एम2 वाले रोगी में यूएस इमेजिंग पर्याप्त गुणवत्ता की थी; इस प्रकार मोटापे को एक गैर निरपेक्ष निषेध के रूप में समझा गया। बहरहाल, राउच एट अल। ने निष्कर्ष निकाला कि मोटे रोगियों [11] में अमेरिकी मार्गदर्शन द्वारा औसत दर्जे की शाखा ब्लॉक का प्रदर्शन नहीं किया जा सकता है। यह सबसे अधिक संभावना काठ का औसत दर्जे का शाखा ब्लॉकों के प्रदर्शन में अल्ट्रासोनोग्राफी की सीमाओं में से एक की पहचान करता है। सबसे तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण लक्ष्य L5 पृष्ठीय रेमस है। इसका गहरा स्थान और इलियाक शिखा से ध्वनिक हस्तक्षेप इंजेक्शन को जटिल और अक्सर असंभव बना देता है। पिछले अध्ययनों में L5 पृष्ठीय रेमस को बाहर रखा गया था, जो काठ का पहलू नसों के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉक की नैदानिक प्रयोज्यता को सीमित करता है। ग्रीहर एट अल का हाल ही में प्रकाशित अध्ययन। घुमाए गए क्रॉस-एक्सिस व्यू [12] में एक नई तिरछी आउट-ऑफ-प्लेन तकनीक को रेखांकित किया। फ्लोरोस्कोपी के साथ अंतिम सुई की स्थिति की पुष्टि की गई। अचयनित शवों में समग्र सफलता दर 80% तक पहुंच गई और स्पोंडिलोलिस्थीसिस के बिना लाशों के उपसमूह में 100% तक पहुंच गई।

3. स्कैनिंग तकनीक

लम्बर लॉर्डोसिस को कम करने के लिए रोगी को प्रवण स्थिति में पेट के नीचे एक तकिया रखा जाता है। परीक्षण करने के लिए 3-8 मेगाहर्ट्ज घुमावदार यूएस जांच का उपयोग किया जाता है। रीढ़ की यूएस स्कैनिंग के लिए कोमल ऊतकों (पैरास्पिनस मांसपेशियां, स्नायुबंधन, ड्यूरा) और कशेरुकाओं के इष्टतम दृश्य प्राप्त करने के लिए छवि अधिग्रहण में एक विशेष अनुक्रम का पालन करने की आवश्यकता होती है। अल्ट्रासाउंड जेल की उदार मात्रा त्वचा पर लागू होती है। त्रिकास्थि से शुरू होकर, अनुदैर्ध्य स्कैनिंग मध्य रेखा पर तैनात ट्रांसड्यूसर से शुरू होती है। स्कोलियोसिस वाले रोगियों में, इष्टतम दृश्य प्राप्त करने के लिए औसत दर्जे का या पार्श्व झुकाव की आवश्यकता हो सकती है (चित्र .1). रीढ़ की हड्डी के स्तर को स्थानीय बनाने और शारीरिक संरचनाओं के "संदर्भ बिंदु" प्रदान करने में मदद करने के लिए ट्रांसड्यूसर के साथ एक कलम के साथ त्वचा का अंकन किया जा सकता है। एक बार अनुदैर्ध्य मिडलाइन छवियों को प्राप्त करने के बाद, ट्रांसड्यूसर को धीरे-धीरे बाद में स्थानांतरित कर दिया जाता है जब तक कि "सॉटूथ" हाइपरेचोइक लाइन दिखाई न दे (चित्र .2). यह बोनी संरचना बेहतर और निम्न आर्टिकुलर प्रक्रियाओं का प्रतिनिधित्व करती है; हालाँकि, उस दृश्य पर संयुक्त स्थान नहीं देखा जा सकता है। जांच को बाद में स्थानांतरित करने से हाइपरेचोइक बिंदीदार रेखा का पता चलता है। ये अनुप्रस्थ प्रक्रियाएं हैं जिनके बीच हाइपोचोइक नरम ऊतक होता है (चित्र .3). इस दृश्य में सबसे दुम चौड़ी हड्डी छाया आमतौर पर त्रिकास्थि का प्रतिनिधित्व करती है।

अनुदैर्ध्य स्कैनिंग के पूरा होने के बाद, दूसरी बार त्रिकास्थि से शुरू होकर, अक्षीय (लघु-अक्ष) सोनोग्राफी की जाती है। पहली विशिष्ट मध्यरेखा बोनी उभार त्रिकास्थि का S1 माध्यिका शिखा है (चित्र .4). ट्रांसड्यूसर को तब तक सेफलाड ले जाया जाता है जब तक कि एक गहरी हाइपरेचोइक संरचना दिखाई न दे। यह आम तौर पर L5/S1 इंट्राथेकल स्पेस (चित्र .5). आमतौर पर, सिग्नल की हाइपरेचोइक वृद्धि तब देखी जाती है जब यूएस को मस्तिष्कमेरु द्रव के माध्यम से पारित किया जाता है और वेंट्रल ड्यूरा और पीछे के अनुदैर्ध्य लिगामेंट को दर्शाता है। कभी-कभी, विशेष रूप से युवा रोगियों में, दो हाइपरेचोइक लाइनें देखी जा सकती हैं; ये पश्च ड्यूरा और वेंट्रल ड्यूरा का प्रतिनिधित्व करते हैं।

चित्र 1 बायाँ: ट्रांसड्यूसर की मध्य रेखा स्थिति (अर्द्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएं: L4 (L4) और L5 (L5) स्पिनस प्रक्रियाओं को दिखाते हुए लम्बर स्पाइन का सोनोग्राफिक लॉन्ग-एक्सिस व्यू, मीडियन S1 क्रेस्ट (SC), डॉर्सल (DD) और वेंट्रल ड्यूरा (VD) की हाइपरेचोइक लाइन्स, और द हाइपोइकोइक इंट्राथेकल (आईटी) स्पेस

चित्र 2 बायां: ट्रांसड्यूसर की पैरामेडियन स्थिति (अर्द्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएं: L4/L5 (L4/L5) और L5/S1 (L5/S1) जाइगापोफिसियल ज्वाइंट कॉन्टूर और S1 (एरोहेड) पृष्ठीय रंध्र के साथ लम्बर स्पाइन का सोनोग्राफिक लॉन्ग-एक्सिस व्यू। इस दृश्य में संयुक्त अंतर दिखाई नहीं दे रहा है

Fig.3 बाएँ: ट्रांसड्यूसर की पार्श्व स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएँ: L4 (L4) और L5 (L5) अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं और सैक्रल अला (SA) को दिखाते हुए सोनोग्राफिक लॉन्ग-एक्सिस व्यू। अनुप्रस्थ प्रक्रिया का ऊपरी किनारा, या त्रिक अला, तुरंत पार्श्व से सुपीरियर आर्टिकुलर प्रक्रिया (तीर) सही शारीरिक लक्ष्य है

Fig.4 वाम: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएँ: त्रिकास्थि का सोनोग्राफ़िक लघु-अक्ष दृश्य, जो त्रिकास्थि के S1 माध्य शिखा (एरोहेड) और हाइपरेचोइक सतह (तीर) को दर्शाता है

चित्र 5 बायाँ: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएं: लुंबोसैक्रल सेगमेंट का सोनोग्राफिक शॉर्ट-एक्सिस व्यू, हाइपोचोइक एल5/एस1 इंटरस्पिनस लिगामेंट (आईएसएल), एल5/एस1 जाइगापोफिसियल जोड़ (घुमावदार तीर), इंट्राथेकल (आईटी) स्पेस, एस1 सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस (एसएपी) दिखा रहा है। ), सैक्रल अला (SA), और इलियाक क्रेस्ट (IC)

अगला मिडलाइन हाइपेरचोइक सिग्नल, इंट्राथेकल स्पेस के लिए सेफलाड, L5 स्पिनस प्रक्रिया है। किसी भी काठ के स्तर पर, दो अक्षीय दृश्य प्राप्त किए जा सकते हैं: "इंटरलामिनर विंडो" (चित्र .5) और "स्पिनस प्रोसेस/लैमिना विंडो" (चित्र .6). (ध्यान दें: "स्पिनस प्रक्रिया/लैमिना" स्थिति में, पहलू जोड़ को नहीं देखा जा सकता है। इसके बजाय बाहर निकलने वाला वेंट्रल रेमस कभी-कभी दिखाई देता है।) यह सलाह दी जाती है कि सेफलाड स्कैनिंग जारी रखें और सभी काठ की स्पिनस प्रक्रियाओं की पहचान करें और पहले की गई प्रक्रियाओं के साथ उन्हें सहसंबंधित करें। त्वचा का अंकन। यह सहसंबंध गलत स्तर पर इंजेक्शन लगाने से रोकेगा। जब ट्रांसड्यूसर को वांछित स्तर पर मजबूती से रखा जाता है, तो काठ का कशेरुकाओं की एक तीन-चरणीय छाया स्पष्ट हो जाएगी: सबसे सतही हाइपरेचोइक संरचना इंटरस्पिनस लिगामेंट या स्पिनस प्रक्रिया है, जिसमें जाइगापोफिसियल जोड़ केवल नीचे और पार्श्व में स्थित है और अनुप्रस्थ प्रक्रिया आगे हीन और पार्श्व में स्थित है (चित्र .7). जांच के ठीक ट्यूनिंग से "संयुक्त को खोलने" और बेहतर आर्टिकुलर और अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच कोण को देखने में मदद मिलेगी। उत्तरार्द्ध औसत दर्जे की शाखा ब्लॉक (L1-L4) के लिए संरचनात्मक लक्ष्य है। L5/S1 स्तर पर, सैक्रल अला के साथ S1 SAP के जंक्शन को लक्षित किया जाना चाहिए। इलियाक क्रेस्ट को आमतौर पर सैक्रल अला के पार्श्व में देखा जाता है (चित्र .8).

Fig.6 बाएं: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्द्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएँ: L4 कशेरुका (हड्डी की खिड़की) का सोनोग्राफ़िक लघु-अक्ष दृश्य। L4 (SP) स्पिनस प्रक्रिया और L4 लैमिना (LM) पूरी तरह से L4 वर्टेब्रल बॉडी (VB) को छाया कर रहे हैं। इस दृश्य में इंट्राथेकल स्पेस और ट्रांस-वर्स प्रक्रिया दिखाई नहीं दे रही है। L4 तंत्रिका जड़ से बाहर निकलना बाईं ओर देखा जाता है (पिन एरो)

Fig.7 वाम: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएँ: L4/L5 सेगमेंट का सोनोग्राफ़िक शॉर्ट-एक्सिस व्यू, जो हाइपोचोइक L4/L5 इंटरस्पिनस लिगामेंट (ISL), L4/L5 ज़िगापोफ़िज़ियल जॉइंट्स (घुमावदार तीर), डॉर्सल (DD) और वेंट्रल ड्यूरा (VD), L5 दिखाता है SAP और L4 अनुप्रस्थ प्रक्रिया (TP)

Fig.8 बाएं: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएं: ल्यूम-बोसैक्रल सेगमेंट का सोनोग्राफिक शॉर्ट-एक्सिस राइट-साइड व्यू जो हाइपोचोइक एल5/एस1 इंटरस्पिनस लिगामेंट (आईएसएल), लिगामेंटम फ्लेवम (एलएफ), डॉर्सल (डीडी) और वेंट्रल ड्यूरा (वीडी), इंट्राथेकल (वीडी) दिखाता है। IT) स्पेस, राइट S1 सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस (SAP), सेक्रल अला (SA) और इलियाक क्रेस्ट (IC)

4. इंजेक्शन तकनीक

लम्बर (L1–L4) जाइगापोफिसियल मेडियल ब्रांच और L5 डोर्सल रेमस नर्व ब्लॉक

ब्लॉक क्षेत्र में त्वचा को तैयार करने के लिए एक एंटीसेप्टिक का उपयोग किया जाता है। यूएस ट्रांसड्यूसर एक बाँझ आस्तीन द्वारा कवर किया गया है। काठ का लॉर्डोसिस कम करने के लिए रोगी को पेट के नीचे एक तकिया के साथ प्रवण स्थिति में रखा जाता है। स्टेरिल अल्ट्रासाउंड जेल का उपयोग किया जाना चाहिए। प्रक्रिया मध्य रेखा के अनुदैर्ध्य स्कैनिंग के साथ शुरू होती है, जैसा कि ऊपर वर्णित त्रिकास्थि से शुरू होता है। ट्रांसड्यूसर को तब वांछित स्तर का लघु-अक्ष दृश्य प्राप्त करने के लिए घुमाया जाता है। काठ कशेरुकाओं की पहले वर्णित तीन-चरण छाया प्राप्त की जाती है। गहराई मापी जाती है और सम्मिलन कोण का अनुमान लगाया जाता है (चित्र .9). ट्रांसड्यूसर के पार्श्व किनारे के ठीक बगल में एक ब्लॉक सुई डाली जाती है और तब तक उन्नत किया जाता है जब तक कि यह संबंधित SAP की जड़ में बोनी सतह से संपर्क न कर ले (चित्र .10). उच्च इलियाक शिखा के कारण L5 पृष्ठीय रेमस ब्लॉक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकता है। यदि इलियाक क्रेस्ट दृश्य को अस्पष्ट कर रहा है, तो इंजेक्शन आउट-ऑफ-प्लेन दृष्टिकोण (नीचे देखें) का उपयोग करके किया जा सकता है। वैकल्पिक रूप से, ग्रीहर एट अल द्वारा वर्णित एक तिरछी तकनीक। [12] का उपयोग किया जा सकता है। एक बार हड्डी से संपर्क हो जाने के बाद, अनुदैर्ध्य दृश्य प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर को धनु राशि में घुमाया जाता है और "अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं" विमान पर पैरावेर्टेब्रली स्थित किया जाता है। अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं और/या त्रिक अलश की छाया को स्थानीयकृत किया जाना चाहिए। सुई की उत्तेजना इस आउट-ऑफ-प्लेन सोनोग्राफिक दृश्य में अपनी स्थिति की पहचान करने में मदद करेगी। सुई की नोक को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के ऊपरी भाग या त्रिक आला में देखा जाना चाहिए (चित्र .11). यदि सुई पूर्व निर्धारित गहराई पर हड्डी से संपर्क नहीं करती है, तो अनुदैर्ध्य दृश्य को अनुप्रस्थ प्रक्रिया के सापेक्ष सुई की नोक की स्थिति को स्पष्ट करना चाहिए। ऐसे में सुई की नोक हड्डी की छाया से कुछ नीचे या ऊपर दिखाई देगी। टिप की स्थिति को पहचानने में विफलता के परिणामस्वरूप सुई की ट्रांसफोरामिनल उन्नति और बाहर निकलने वाली तंत्रिका जड़ की चोट हो सकती है।

Fig.9 काठ का कशेरुकाओं का लघु-अक्ष दृश्य: मिडलाइन ट्रांसड्यूसर पोजिशनिंग के लिए पार्श्व जो लक्ष्य के दृश्य में सुधार करता है और इंजेक्शन कोण को कम करता है। लक्ष्य दूरी (बिंदीदार रेखा) के लिए त्वचा 6 सेमी है

Fig.10 अनुप्रस्थ (TP) और सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस (SAP) के बीच के कोण के लिए शॉर्ट-एक्सिस इनप्लेन एप्रोच का उपयोग करके सुई (N) को रखा गया है।

Fig.11 L5 अनुप्रस्थ प्रक्रिया (L5) के ऊपरी भाग में सुई (N) टिप पोजीशनिंग की अंतिम जांच लंबी-अक्ष आउट-ऑफ-प्लेन दृश्य का उपयोग करके की जाती है

चित्र 11 का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण।

सुई की स्थिति के सत्यापन के बाद, 0.5 मिली लोकल एनेस्थेटिक इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्शन के दौरान टिप की कल्पना करना अत्यंत महत्वपूर्ण है। उच्च-रिज़ॉल्यूशन यूएस इंजेक्शन द्वारा उत्पादित एक हाइपोचोइक विस्तार के अवलोकन की अनुमति देता है। इस घटना की पहचान करने में विफलता एक अनुचित सुई प्लेसमेंट या इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन का संकेत देती है। जब L5 पृष्ठीय रेमस ब्लॉक एक आउट-ऑफ़-प्लेन दृष्टिकोण में किया जाता है, तो ट्रांसड्यूसर लघु अक्ष पर L5/S1 के स्तर पर स्थित होता है। S1 SAP (S1 SAP और सैक्रल अला के बीच का कोण) की जड़ को छवि के बीच में रखा गया है। ब्लॉक सुई को ट्रांसड्यूसर के मध्य बिंदु पर तुरंत कौडैड डाला जाता है और कॉडोसेफलाड दिशा में उन्नत किया जाता है जब तक टिप लक्ष्य, एस 1 / सैक्रल अला जंक्शन से संपर्क नहीं करता (चित्र .8). अनुदैर्ध्य दृश्य को यह सत्यापित करने के लिए लागू किया जाना चाहिए कि टिप सैक्रल अला से परे L5/S1 इंटरवर्टेब्रल फोरमैन में स्थित नहीं है।

Fig.8 बाएं: ट्रांसड्यूसर की अक्षीय स्थिति (अर्धपारदर्शी लाल आयत)। दाएं: लुंबोसैक्रल सेगमेंट का सोनोग्राफिक शॉर्ट-एक्सिस राइट-साइड व्यू जो हाइपोचोइक एल5/एस1 इंटरस्पिनस लिगामेंट (आईएसएल), लिगामेंटम फ्लेवम (एलएफ), डॉर्सल (डीडी) और वेंट्रल ड्यूरा (वीडी), इंट्राथेकल (आईटी) दिखा रहा है। अंतरिक्ष, सही S1 सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस (SAP), सैक्रल अला (SA), और इलियाक क्रेस्ट (IC)

5. इंट्राआर्टिकुलर लम्बर ज़िगापोफिसील ज्वाइंट इंजेक्शन

तैयारी और प्रारंभिक स्कैनिंग औसत दर्जे की शाखा इंजेक्शन के समान प्रोटोकॉल का पालन कर रहे हैं। ट्रांसड्यूसर को संबंधित काठ कशेरुकाओं के लघु-अक्ष दृश्य पर आयोजित किया जाता है, और पीछे के संयुक्त उद्घाटन (अंतराल) के सर्वश्रेष्ठ सोनोग्राम को प्राप्त करने के लिए एक ठीक-ट्यूनिंग किया जाता है (अंजीर 12). एक ब्लॉक सुई को फिर "गैप" को लक्षित करते हुए विमान में डाला जाता है। सुपीरियर और अवर आर्टिकुलर प्रक्रियाओं के बीच सुई को बल देना अनावश्यक है। पश्च संयुक्त अंतराल पर एक सटीक प्लेसमेंट सुई टिप के एक उपसैप्सुलर स्थान को आश्वस्त करेगा। एक बार इंजेक्शन शुरू होने के बाद, एक विशिष्ट "बाउंसिंग" भावना की सराहना की जाएगी, और इंजेक्शन वाली दवा का एक एनेकोइक संकेत आर्टिकुलर प्रक्रियाओं की पृष्ठीय सतह के बगल में और संयुक्त में खोजा जाना चाहिए। यदि इंजेक्शन का दबाव कम है और इंजेक्शन का प्रसार मल्टीफिडी मांसपेशियों में पंजीकृत है, तो सुई को संयुक्त कैप्सूल के बाहर रखा जाता है।

Fig.12 काठ का पहलू संयुक्त इंजेक्शन। सुई (तीर) को जोड़ (तीर) की ओर निर्देशित किया जाता है

6. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित Zygapophysial तंत्रिका और संयुक्त इंजेक्शन की सीमाएं

यूएस गाइडेंस रेडियोलॉजिक इमेज-गाइडेड लम्बर ज़िगापोफिसियल (फेस) तंत्रिका और संयुक्त हस्तक्षेप के लिए एक व्यवहार्य विकल्प प्रदान करता है। हालांकि, यूएस मार्गदर्शन उन रोगियों में स्पष्ट छवि अधिग्रहण प्रदान नहीं कर सकता है जिनकी शारीरिक विशेषताएं विशेष चुनौतियों (जैसे, मोटापा, गंभीर अपक्षयी परिवर्तन, विकृतियां) पेश करती हैं। इसके अलावा, यूएस स्पष्ट रूप से एक इंट्रावास्कुलर इंजेक्शन या अनजाने फोरैमिनल स्प्रेड का पता नहीं लगा सकता है। अंत में, सबसे बड़े सीमित कारकों में से एक सोनोग्राफर की विशेषज्ञता और प्रशिक्षण का स्तर है।