सुपरफिशियल सर्वाइकल प्लेक्सस (C1-4) ब्रेकियल प्लेक्सस के करीब होता है और फ्रेनिक नर्व (C3-5) को जन्म देता है, जो डायफ्राम को मोटर इंफेक्शन की आपूर्ति करता है और पूर्वकाल स्केलीन मांसपेशी के लिए वेंट्रल होता है; सुप्राक्लेविकुलर तंत्रिका (C3-4) कंधे के "केप" से स्कैपुला के पार्श्व सीमा तक संवेदना प्रदान करती है।

एनाटॉमी

ब्रैकियल प्लेक्सस की जड़ें पूर्वकाल और मध्य स्केलीन मांसपेशियों द्वारा परिभाषित इंटरस्केलेन ग्रूव में पाई जाती हैं। पतले रोगियों में, इस खांचे को अक्सर थायरॉयड उपास्थि (C6) के स्तर पर स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी की पार्श्व सीमा के साथ लगाया जा सकता है।

संज्ञानात्मक सहायता: C6 कशेरुकाओं के स्तर पर ब्रैकियल प्लेक्सस का अनुप्रस्थ दृश्य।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: Interscalene Brachial Plexus Block

संकेत

कंधे की सर्जरी के लिए एनेस्थीसिया और एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए इंटरस्केलेन ब्लॉक पसंद का दृष्टिकोण बना हुआ है, क्योंकि यह प्लेक्सस (C4-C7) के समीपस्थ जड़ों को लक्षित करता है। इंटरस्केलेन स्पेस एक सम्‍मिलित फेशियल प्‍लेन नहीं है, क्‍योंकि स्‍थानीय एनेस्थेटिक स्‍प्रेड नॉनब्रैकियल प्लेक्सस सुप्राक्लेविकुलर नर्व (C3-C4) को शामिल करने के लिए समीपता से फैलता है, जो कंधे के "केप" और फ्रेनिक नर्व (C3-) को संवेदी संक्रमण की आपूर्ति करता है। 5), जो ipsilateral hemidiaphragm [6] की आपूर्ति करता है। इस दृष्टिकोण से C5 और C6 जड़ें लगातार अवरुद्ध होती हैं, इसलिए, कंधे के विश्वसनीय एनाल्जेसिया/एनेस्थीसिया की पेशकश की जाती है। डेल्टॉइड और बाइसेप की कमजोरी एक विशिष्ट खोज है। प्लेक्सस (C8-T1) की अधिक पुच्छल जड़ें आमतौर पर इस दृष्टिकोण [7] से बच जाती हैं।

संज्ञानात्मक सहायता: एक इंटरस्केलेन ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ एनेस्थीसिया वितरण। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: Interscalene Brachial Plexus Block

प्रक्रिया

रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, जिसके सिर को विपरीत दिशा में 45 डिग्री घुमाया जाता है और हाथ पक्ष में जोड़ दिया जाता है। एक उच्च आवृत्ति रैखिक जांच (>10 मेगाहर्ट्ज) की सिफारिश की जाती है। चूंकि प्लेक्सस आमतौर पर बहुत सतही (<3 सेमी) होता है, इसलिए 22-गेज, 50-मिमी ब्लॉक सुई पर्याप्त होती है। चौराहे के क्षेत्र में प्लेक्सस जड़ों की एक अनुप्रस्थ छवि गर्दन के पार्श्व पहलू पर एक अक्षीय तिरछे विमान में क्रिकॉइड उपास्थि (C6) के स्तर पर प्राप्त की जाती है (अंजीर 4). पूर्वकाल और मध्य खोपड़ी की मांसपेशियां इंटरस्केलेन खांचे को परिभाषित करती हैं, जो कैरोटिड धमनी और आंतरिक जुगुलर नस [8] के लिए स्टर्नोक्लेडोमैस्टॉइड मांसपेशी पार्श्व में स्थित होती है।

Fig.4 इंटरस्केलेन ब्लॉक। ऊपरी बाएँ इनसेट में इंटरस्केलेन ब्लॉक के परिणामस्वरूप एनेस्थीसिया के अपेक्षित वितरण को दर्शाया गया है। जड़ें मध्य विषमबाहु पेशी की औसत दर्जे की सीमा पर चड्डी बनाने के लिए अभिसिंचित होती हैं। कशेरुका धमनी पूर्वकाल खोपड़ी की मांसपेशी और जाल के पूर्वकाल के लिए औसत दर्जे का है। क्लासिक अल्ट्रासाउंड दृश्य हाइपोचोइक ऊपरी जड़ों (सबसे अधिक संभावना C5-C7) को एक दूसरे पर स्टैक्ड इंटरस्केलेन ग्रूव के भीतर दर्शाता है। ऊपरी दाहिना इनसेट ब्रैकियल प्लेक्सस की प्रमुख धमनियों और स्पाइनल कैनाल की निकटता को दर्शाता है। (कॉपीराइट 2009 अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन। अनुमति के साथ उपयोग किया गया। सर्वाधिकार सुरक्षित)

इंटरस्केलेन तंत्रिका जड़ें C5-7 स्तर पर सबसे अच्छी तरह से चित्रित की जाती हैं, जहां उनके क्रॉस-सेक्शन में एक गोल या अंडाकार उपस्थिति होती है। गर्दन क्षेत्र की कॉम्पैक्ट शारीरिक रचना और नसों और जहाजों दोनों की हाइपोचोइक प्रकृति इसे पहले सुप्राक्लेविकुलर स्तर पर प्लेक्सस चड्डी का पता लगाने के लिए विवेकपूर्ण बनाती है, जहां सबक्लेवियन धमनी से शारीरिक संबंध अत्यधिक विश्वसनीय है। इंटरस्केलेन जड़ें तब एक सेफलाड दिशा में "ट्रेसबैक" विधि का उपयोग करके स्थित हो सकती हैं। अलग-अलग जड़ स्तरों की पहचान सर्वाइकल वर्टिब्रा के बोनी लैंडमार्क का उपयोग करके की जाती है। अधिक समीपस्थ ग्रीवा कशेरुकाओं के विपरीत, C7 कशेरुकाओं में एक पूर्वकाल ट्यूबरकल नहीं होता है (अंजीर 5), इसलिए C6 और C7 ग्रीवा कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं को पूर्वकाल ट्यूबरकल की उपस्थिति (C6 में) या अनुपस्थिति (C7 में) द्वारा आसानी से विभेदित किया जा सकता है। रंग डॉपलर का उपयोग वर्टेब्रल धमनी और अनुप्रस्थ प्रक्रिया के निकट स्थित शिरा की पहचान करने के लिए किया जा सकता है, जो इंटरस्केलेन स्पेस के लिए गहरा है। C6 कशेरुकाओं की अनुप्रस्थ प्रक्रिया में पूर्वकाल और पीछे दोनों ट्यूबरकल होते हैं (अंजीर 6). C6 का पूर्वकाल ट्यूबरकल (चेसाइनैक का ट्यूबरकल) सभी ग्रीवा कशेरुकाओं में सबसे प्रमुख है; यह पूर्व में कैरोटिड धमनी और पीछे की ओर कशेरुका धमनी से घिरा होता है। हाल के आंकड़ों से पता चलता है कि अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन एक इंटरस्केलेन ब्लॉक करने के लिए आवश्यक सुई पास की संख्या को कम करता है और निचले ट्रंक [9, 10] के अधिक सुसंगत संज्ञाहरण को प्राप्त करता है।

चित्र 5 (ए, बी) सी7 वर्टिब्रा। C7 तंत्रिका जड़ कशेरुका धमनी (तारांकन) के पीछे है क्योंकि यह पूर्वकाल विषमबाहु पेशी (Sc. A) और मध्य विषमबाहु पेशी (Sc. M) के बीच से गुजरती है। C6 (स्प्लिट) और C5 की तंत्रिका जड़ें भी दिखाई दे रही हैं। ध्यान दें कि C7 में पूर्वकाल ट्यूबरकल का अभाव है। (Www.usra.ca से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

चित्रा 5 का रिवर्स अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण। एससी। ए, पूर्वकाल खोपड़ी की मांसपेशी; अनुसूचित जाति। एम, मध्य खोपड़ी की मांसपेशी।

Fig.6 (ए, बी), सी 6 कशेरुका। C6 तंत्रिका जड़ पूर्वकाल और पश्च ट्यूबरकल के बीच दिखाई देती है। C5 तंत्रिका जड़ भी अधिक सतही रूप से दिखाई देती है। (Www.usra.ca से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

इंटरस्केलेन ब्लॉक के सबसे आम साइड इफेक्ट्स में से एक फ्रेनिक नर्व पाल्सी है, जिसके परिणामस्वरूप ट्रांसिएंट हेमिडिआफ्रामैटिक पेरेसिस [11] होता है। हालांकि यह आमतौर पर स्वस्थ रोगियों में स्पर्शोन्मुख है, यह सीमित श्वसन रिजर्व वाले रोगियों में खराब रूप से सहन किया जा सकता है। नतीजतन, महत्वपूर्ण श्वसन रोग वाले रोगियों में इंटरस्केलेन ब्लॉक अपेक्षाकृत contraindicated है। एक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंटरस्केलेन ब्लॉक केवल 5 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी के साथ पर्याप्त पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान कर सकता है। एक ही स्थानीय एनेस्थेटिक समाधान [20] के 12 एमएल की अधिक सामान्यतः उपयोग की जाने वाली खुराक की तुलना में, कम-खुराक ब्लॉक के साथ हेमिडीफ्राग्मैटिक पेरेसिस की घटना और गंभीरता में कमी आई है। उन रोगियों के लिए इंटरस्केलेन ब्लॉक का एक विकल्प जिसमें हेमिडीफ्राग्मैटिक पेरेसिस चिंता का विषय है, एक सुप्रास्कैपुलर तंत्रिका ब्लॉक और एक एक्सिलरी तंत्रिका ब्लॉक [13] का संयोजन है।

यांत्रिक तंत्रिका चोट न्यूरोलॉजिक लक्षणों के रूप में प्रकट हो सकती है जैसे कि लगातार दर्द, मोटर फ़ंक्शन की हानि, और क्षणिक या स्थायी पेरेस्टेसिया। हंसली के ऊपर ब्रैकियल प्लेक्सस में तंत्रिका से गैर-संयोजी संयोजी ऊतक का अनुपात बहुत अधिक होता है, इसलिए उच्च स्तर की देखभाल की आवश्यकता होती है, क्योंकि यह माना जाता है कि तंत्रिका जड़ों को यांत्रिक चोट [14, 15] का खतरा बढ़ सकता है। क्षेत्रीय एनेस्थेसिया अभ्यास के दौरान अनजाने इंट्रान्यूरल इंजेक्शन पहले की तुलना में अधिक सामान्य है [16]। अध्ययन का एक उभरता हुआ क्षेत्र स्थानीय एनेस्थेटिक जमाव के इष्टतम विमान को परिभाषित करने पर ध्यान केंद्रित कर रहा है, जो कंडक्शन एनेस्थेसिया उत्पन्न करने के लिए तंत्रिका लक्ष्यों के काफी करीब है, लेकिन अनजाने इंट्रान्यूरल इंजेक्शन को रोकने के लिए भी काफी दूर है।अंजीर 7) [17, 18]। अनजाने में एपिड्यूरल या स्पाइनल एनेस्थीसिया और रीढ़ की हड्डी की चोट इंटरस्केलेन ब्लॉक [19] की बहुत दुर्लभ जटिलताएं हैं।

Fig.7 (ए) "पारंपरिक" इंटरस्केलेन ब्लॉक जिसमें सुई की नोक दो जड़ों के बीच स्थित होती है। (बी) ब्रेकियल प्लेक्सस जड़ों और स्केलीन मांसपेशी के बीच अधिक रूढ़िवादी सुई टिप स्थिति। अधिक रूढ़िवादी इंजेक्शन का परिणाम स्थानीय संवेदनाहारी के "अर्ध-चंद्रमा" प्रसार में होता है। एएस, पूर्वकाल खोपड़ी की मांसपेशी; एमएस, मध्य विषमबाहु पेशी। (साइट्स एट अल से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत किया गया। [18]

3. सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक

एनाटॉमी

सुप्राक्लेविक्युलर क्षेत्र में, ब्रेकियल प्लेक्सस ट्रंक (श्रेष्ठ, मध्य और निचले) और उनके संबंधित पूर्वकाल और पश्च विभाजनों के स्तर पर सबसे अधिक कॉम्पैक्ट रूप से प्रस्तुत करता है। यह एक छोटी विलंबता और पूर्ण, विश्वसनीय एनेस्थीसिया [20] के लिए इसकी पारंपरिक प्रतिष्ठा की व्याख्या करता है। ब्रैकियल प्लेक्सस सबक्लेवियन धमनी के पार्श्व और पीछे स्थित होता है क्योंकि वे दोनों पहली पसली के ऊपर और हंसली के नीचे कांख की ओर पार करते हैं।

संज्ञानात्मक सहायता: ब्रेकियल प्लेक्सस और सबक्लेवियन धमनी का एनाटॉमी। बीपीएस, ब्रैकियल प्लेक्सस म्यान; सीएल, हंसली; एएसएम, पूर्वकाल खोपड़ी की मांसपेशी; एसए, सबक्लेवियन धमनी; एसवी, सबक्लेवियन नस; एसएसए, सुप्रास्कैपुलर धमनी; टीसीए, अनुप्रस्थ ग्रीवा धमनी; डीएसए, पृष्ठीय स्कैपुलर धमनी।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: सुप्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक।

संकेत

बांह, प्रकोष्ठ, या हाथ की सर्जरी के लिए ब्रेकियल प्लेक्सस के सुप्राक्लेविक्युलर दृष्टिकोण का संकेत दिया गया है।

संज्ञानात्मक सहायता: सुप्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ एनेस्थीसिया वितरण। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: सुप्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक।

प्रक्रिया

रोगी को सुपाइन की स्थिति में रखा जाता है, जिसके सिर को 45 ° विपरीत दिशा में घुमाया जाता है और हाथ को साइड में जोड़ा जाता है और सुप्राक्लेविक्युलर फोसा को "खोलने" के लिए थोड़ा बढ़ाया जाता है। एक उच्च आवृत्ति रैखिक जांच (>10 मेगाहर्ट्ज) की सिफारिश की जाती है। प्लेक्सस आमतौर पर सतही होता है (त्वचा की सतह से <3 सेमी), इसलिए अधिकांश रोगियों में 22-गेज, 50-मिमी ब्लॉक सुई पर्याप्त होती है। सबक्लेवियन धमनी और ब्रैकियल प्लेक्सस का एक अनुप्रस्थ दृश्य हंसली के समानांतर एक कोरोनल तिरछे विमान में सुप्राक्लेविक्युलर फोसा पर स्कैन करके प्राप्त किया जाता है, जो छाती गुहा की ओर अल्ट्रासाउंड बीम को लक्षित करता है (अंजीर 8). सबक्लेवियन धमनी प्राथमिक अल्ट्रासोनोग्राफिक मील का पत्थर है, मीडियास्टिनम से आरोही और बाद में फेफड़े के गुंबद पर और बाद में पहली पसली पर फुफ्फुस सतह पर घूमता है। हाइपोचोइक तंत्रिका चड्डी को पहली पसली में सेफलाड और उपक्लावियन धमनी के पीछे के भाग में पाया जाता है, जो "अंगूर के समूह" की तरह दिखाई देता है।

Fig.8 सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक। इनसेट में सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के परिणामस्वरूप एनेस्थीसिया के अपेक्षित वितरण को दर्शाया गया है। चड्डी पूर्वकाल और पीछे के विभाजनों में विचलन करना शुरू कर देती है क्योंकि ब्रेकियल प्लेक्सस हंसली के नीचे और पहली पसली के ऊपर होता है। प्लेक्सस उपक्लावियन धमनी के पीछे और पार्श्व है और दोनों फुस्फुस और फेफड़े के निकट सन्निकटन में पहली पसली को पार करते हैं। क्लासिक अल्ट्रासाउंड व्यू में उपक्लावियन धमनी और पहली पसली के ऊपर एक साथ बंडल किए गए हाइपोचोइक ट्रंक को दर्शाया गया है, जो एक ध्वनिक छाया डालता है क्योंकि अल्ट्रासाउंड बीम हड्डी से क्षीण हो जाती है। ध्यान दें कि फुस्फुस का आवरण एक ही हद तक अल्ट्रासाउंड किरण के पारित होने में बाधा नहीं है। (कॉपीराइट 2009 अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन। अनुमति के साथ उपयोग किया गया। सर्वाधिकार सुरक्षित)

उपरोक्त संरचनाओं के सोनोएनाटॉमी को ठीक से पहचानने के लिए सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के सुरक्षित प्रदर्शन और न्यूमोथोरैक्स की रोकथाम के लिए यह महत्वपूर्ण है। यद्यपि दोनों पसली और फुफ्फुस सतह अल्ट्रासाउंड इमेजिंग पर हाइपरेचोइक रैखिक सतहों के रूप में दिखाई देती हैं, कई विशेषताएं एक दूसरे से अलग करने में मदद कर सकती हैं। एक अंधेरा, अप्रतिध्वनिक क्षेत्र पहली पसली के नीचे होता है, जबकि फुस्फुस के नीचे का क्षेत्र अक्सर "धूमकेतु पूंछ" चिह्न के साथ एक झिलमिलाता गुण प्रस्तुत करता है। फुफ्फुस सतह सामान्य श्वसन और अवजत्रुकी धमनी स्पंदन दोनों के साथ चलती है, जबकि पसली में कोई सराहनीय गति नहीं होती [21]।

एक बार छवि को अनुकूलित करने के बाद, एक सुई एक औसत दर्जे या पार्श्व दिशा में विमान में उन्नत होती है। लोकल एनेस्थेटिक को प्लेक्सस कम्पार्टमेंट के भीतर डिलीवर किया जाता है, जो सुपीरियर, मिडिल और इंफीरियर ट्रंक में फैलना सुनिश्चित करता है। निचला ट्रंक आमतौर पर "कोने की जेब" कहा जाता है (अंजीर 9) पहली पसली के ठीक ऊपर और सबक्लेवियन धमनी के पार्श्व [22]। निचले ट्रंक ब्लॉक को सुनिश्चित करने के लिए इसे विशेष रूप से लक्षित करने की आवश्यकता हो सकती है।

Fig.9 सबक्लेवियन धमनी (ए) और पहली पसली के बीच "कोने की जेब" में सुई की नोक के साथ सुप्राक्लेविकुलर ब्लॉक। (Www.usra.ca से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

न्यूमोथोरैक्स के एक महत्वपूर्ण जोखिम के कारण अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन की शुरुआत से पहले कई दशकों तक सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक अलोकप्रिय रहा। ब्लॉक प्रदर्शन के दौरान वास्तविक समय में पहली पसली और फुफ्फुस की लगातार छवि की क्षमता इस जोखिम को कम कर सकती है, हालांकि प्रत्यक्ष तुलनात्मक अध्ययन नहीं किया गया है। 3000 तंत्रिका उत्तेजक-निर्देशित सुप्राक्लेविक्युलर पेरिवास्कुलर ब्लॉकों की एक केस श्रृंखला में न्यूमोथोरैक्स का जोखिम 0.1% [23, 24] होने का अनुमान है।

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविक्युलर तंत्रिका ब्लॉक में हेमिडिआफ्राग्मैटिक पेरेसिस की घटनाएं स्पष्ट रूप से स्थापित नहीं हुई हैं, लेकिन यह तंत्रिका उत्तेजना तकनीक [50, 25] से जुड़ी 26% घटनाओं से काफी कम है। सांस की शिथिलता के बिना रोगियों में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के लगातार 510 मामलों की एक श्रृंखला में, 1% मामलों में रोगसूचक हेमिडिआफ्रामैटिक पैरेसिस हुआ [21]। उन रोगियों में इस ब्लॉक को करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए जो ipsilateral डायाफ्राम के योगदान के नुकसान के प्रति असहिष्णु होंगे। इस मामले की श्रृंखला में अन्य असामान्य जटिलताओं में हॉर्नर सिंड्रोम (1%), अनपेक्षित संवहनी पंचर (0.4%), और क्षणिक संवेदी घाटा (0.4%) थे। 50% रोगियों में UGRA सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक के लिए आवश्यक संवेदनाहारी की न्यूनतम मात्रा 23 एमएल है, जो पारंपरिक तंत्रिका स्थानीयकरण तकनीकों [27] के लिए अनुशंसित मात्रा के समान है। तंत्रिका उत्तेजना के सहवर्ती उपयोग से अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक [28] की प्रभावकारिता में सुधार नहीं होता है।

 

4. इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक

एनाटॉमी

इन्फ्राक्लेविक्युलर प्लेक्सस के स्तर पर, डोरियां एक्सिलरी धमनी के दूसरे भाग के आसपास पेक्टोरलिस प्रमुख और छोटी मांसपेशियों के पीछे स्थित होती हैं; प्लेक्सस का लेटरल कॉर्ड सुपीरियर और लेटरल होता है, पोस्टीरियर कॉर्ड पीछे होता है, और मेडियल कॉर्ड धमनी के पीछे और मेडियल होता है। इन्फ्राक्लेविकुलर दृष्टिकोण, त्वचा से लगभग 4-6 सेमी की डोरियों के साथ, ब्रैकियल प्लेक्सस की खिड़कियों में सबसे गहरा है [29]।

संज्ञानात्मक सहायता: ब्रैकियल प्लेक्सस कॉर्ड और एक्सिलरी धमनी के साथ उनका संबंध।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक।

संकेत

ब्रैकियल प्लेक्सस के लिए यह दृष्टिकोण सुप्राक्लेविक्युलर ब्लॉक [30] के समान संकेत देता है।

संज्ञानात्मक सहायता: इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ एनेस्थीसिया वितरण। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: इन्फ्राक्लेविकुलर ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक।

प्रक्रिया

रोगी को लापरवाह स्थिति में रखा जाता है, जबकि उसका हाथ बगल में जोड़ दिया जाता है या कंधे पर 90 डिग्री का अपहरण कर लिया जाता है। दोनों रैखिक और घुमावदार जांच का उपयोग इस क्षेत्र में प्लेक्सस की छवि के लिए किया जा सकता है, जो एक पैरासैगिटल प्लेन [31] में कोरैकॉइड प्रक्रिया के पास होता है। बच्चों या दुबले-पतले वयस्कों में, 10-मेगाहर्ट्ज जांच का उपयोग किया जा सकता है [32]। हालांकि, कई वयस्कों के लिए, 4-7 सेमी तक की आवश्यक छवि पैठ प्राप्त करने के लिए कम रिज़ॉल्यूशन की जांच की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, 5-6 मेगाहर्ट्ज)। आमतौर पर 22-गेज, 80-मिमी ब्लॉक सुई की आवश्यकता होती है। एक्सिलरी धमनी और शिरा को अनुप्रस्थ दृश्य में आसानी से पहचाना जा सकता है, एक पैरासैगिटल प्लेन में स्कैन किया जा सकता है (अंजीर 10). तीन निकटवर्ती ब्रैकियल प्लेक्सस कॉर्ड हाइपरेचोइक दिखाई देते हैं, जिसमें लेटरल कॉर्ड 9 बजे से 12 बजे की स्थिति में धमनी के सापेक्ष सबसे बेहतर होता है, औसत दर्जे की कॉर्ड धमनी (12–3 बजे की स्थिति) से नीची होती है। और पश्च रज्जु धमनी के पीछे (5-9 बजे की स्थिति) [33]। बांह को 110° ऊपर उठाने और कंधे को बाहरी रूप से घुमाने से प्लेक्सस वक्ष से दूर और त्वचा की सतह के करीब चला जाता है, जिससे अक्सर डोरियों की पहचान में सुधार होता है [34]। एक ब्लॉक सुई को आम तौर पर अल्ट्रासाउंड बीम के साथ एक सेफलोकॉडल दिशा में पैरासगिटल विमान के साथ उन्मुख विमान में डाला जाता है। छाती की दीवार की ओर औसत दर्जे की सुई के उन्मुखीकरण से बचा जाना चाहिए, क्योंकि इस दृष्टिकोण के साथ न्यूमोथोरैक्स एक जोखिम बना रहता है [35]। धमनी के पीछे एक "यू" आकार में स्थानीय संवेदनाहारी का जमाव तीन डोरियों को लगातार संज्ञाहरण प्रदान करता है [36, 37] (अंजीर 11). कम-खुराक वाले अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इन्फ्राक्लेविक्युलर ब्लॉक (16 ± 2 एमएल) को ब्लॉक सफलता या शुरुआत के समय [38] से समझौता किए बिना किया जा सकता है। इन्फ्राक्लेविक्युलर स्तर पर ब्रेकियल प्लेक्सस को एनेस्थेटाइज़ करने के फायदे हैं, हाथ को लगातार एनेस्थेटाइज़ करने की क्षमता, जिसमें एक्सिलरी और मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व शामिल हैं, जिसमें न्यूमोथोरैक्स और हेमिडियाफ्रामैटिक पैरेसिस [39] का सीमित जोखिम है।

Fig.10 इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक। इनसेट में इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक के परिणामस्वरूप एनेस्थीसिया के अपेक्षित वितरण को दर्शाया गया है। कोराकॉइड दृष्टिकोण के इस चित्रण में डोरियां अपनी विशिष्ट स्थिति को पार्श्व, पश्च और औसत दर्जे की धमनी के दूसरे भाग में ले जाती हैं। औसत दर्जे का कॉर्ड अक्सर एक्सिलरी धमनी और शिरा (4 बजे) के बीच स्थित होता है। डोरियों के लिए धमनी के संबंध में काफी भिन्नता है, जैसा कि ऊपरी दाएं इनसेट में रंग-कोडित डोरियों द्वारा दर्शाया गया है (लेटरल कॉर्ड, ग्रीन; मेडियल कॉर्ड, ब्लू; पोस्टीरियर कॉर्ड, ऑरेंज)। रंग संतृप्ति एक विशिष्ट स्थान में रहने वाली कॉर्ड की अपेक्षित आवृत्ति से संबंधित होती है: संतृप्ति जितनी गहरी होती है, उतनी ही बार कॉर्ड उस स्थिति में पाई जाती है। (कॉपीराइट 2009 अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन। अनुमति के साथ उपयोग किया गया। सर्वाधिकार सुरक्षित)

Fig.11 इन्फ्राक्लेविकुलर ब्लॉक जिसमें सुई सेफलाड से एक्सिलरी आर्टरी (ए) तक पहुंचती है। पार्श्व (एल), औसत दर्जे का (एम), और पश्च (पी) डोरियां धमनी के आसपास स्थित हैं। एक्सिलरी नस (V) और पेक्टोरलिस मेजर (Pec M) और माइनर (Pec m) मांसपेशियां, साथ ही फुस्फुस का आवरण स्पष्ट रूप से दिखाई देता है। (Www. usra.ca से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

 

5. सहायक ब्लॉक

एनाटॉमी

ब्रैकियल प्लेक्सस के लिए एक्सिलरी अप्रोच प्लेक्सस की टर्मिनल शाखाओं को लक्षित करता है, जिसमें माध्यिका, उलनार, रेडियल और मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिकाएं शामिल हैं। मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अक्सर समीपस्थ कांख में पार्श्व कॉर्ड से निकलती है और आमतौर पर एक्सिलरी दृष्टिकोण द्वारा बख्शा जाता है, जब तक कि विशेष रूप से लक्षित न हो।

संज्ञानात्मक सहायता: कांख में ब्रैकियल प्लेक्सस की टर्मिनल नसें। सीएनए, हाथ की त्वचीय तंत्रिका; एमएन, मंझला तंत्रिका; आरएन, रेडियल तंत्रिका; यूएन, उलनार तंत्रिका; मैकएन, मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका; ए.ए., कक्षा धमनी; आईसीबीएन, इंटरकोस्टोब्राचियल तंत्रिका।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक।

संकेत

एक्सिलरी ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक कोहनी से दूर ऊपरी अंग की सर्जरी के लिए सबसे उपयुक्त है।

संज्ञानात्मक सहायता: एनेस्थीसिया वितरण एक एक्सिलरी ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के साथ। बाएं: डर्मेटोम, मध्य: मायोटोम, दाएं: ओस्टियोटोम।
अतिरिक्त जानकारी के लिए NYSORA संग्रह की जाँच करें: एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक।

प्रक्रिया

रोगी को कंधे पर 90 डिग्री पर हाथ के साथ लापरवाह स्थिति में रखा जाता है। एक उच्च-आवृत्ति रैखिक जांच (>10 मेगाहर्ट्ज) की सिफारिश की जाती है, और एक 22-गेज, 50-मिमी सुई पर्याप्त है। ट्रांसड्यूसर को एक्सिलरी क्रीज के साथ रखा जाता है, जो एक्सिला के शीर्ष पर बांह की लंबी धुरी के लंबवत होता है। माध्यिका, उलनार और रेडियल तंत्रिकाएं आमतौर पर समीपस्थ भुजा (बाइसेप्स और कोराकोब्राचियालिस) के पूर्वकाल पेशी कक्ष और पश्च भाग (लैटिसिमस डॉर्सी और टेरेस मेजर) के बीच कक्षीय धमनी के निकट स्थित होती हैं [40] (अंजीर 12). संयुक्त कण्डरा प्राथमिक अल्ट्रासोनोग्राफिक लैंडमार्क है, जो लैटिसिमस डॉर्सी और टेरिस प्रमुख मांसपेशियों [41] के कण्डरा के संगम से उत्पन्न होता है। इस कण्डरा के लिए तंत्रिका शाखाएं और अक्षीय धमनी सतही होती हैं। कांख के स्तर पर तंत्रिका शाखाओं में मिश्रित इकोोजेनेसिटी और एक "मधुकोश" उपस्थिति होती है जो हाइपोचोइक तंत्रिका प्रावरणी और हाइपरेचोइक नॉनन्यूरल फाइबर के मिश्रण का प्रतिनिधित्व करती है। माध्यिका तंत्रिका आमतौर पर धमनी के लिए अपरोमेडियल पाई जाती है, धमनी के लिए उलार तंत्रिका औसत दर्जे की होती है, और इसके लिए रेडियल तंत्रिका पोस्टेरोमेडियल, संयुक्त कण्डरा के साथ (अंजीर 13). मस्कुलोक्यूटेनियस तंत्रिका अक्सर अधिक समीपस्थ रूप से शाखाओं में बँट जाती है और मछलियां और कोरकोब्राचियालिस मांसपेशियों [42] के बीच एक विमान में स्थित हो सकती है। पूर्ण संज्ञाहरण सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक व्यक्तिगत तंत्रिका के अलग ब्लॉक की सिफारिश की जाती है। अन्य ब्रैकियल प्लेक्सस दृष्टिकोणों के समान, सभी टर्मिनल नसों के सतही स्थान के कारण सुई-इन-प्लेन दृष्टिकोण का उपयोग करना उपयोगी होता है। गैर-छवि-निर्देशित तकनीकों [43, 44] की तुलना में अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन ब्लॉक सफलता की उच्च दर और आवश्यक स्थानीय एनेस्थेटिक समाधान की कम मात्रा से जुड़ा हुआ है।

Fig.12 एक्सिलरी ब्लॉक। टॉप लेफ्ट इनसेट एक्सिलरी ब्लॉक के परिणामस्वरूप एनेस्थीसिया के अपेक्षित वितरण को दर्शाता है। चार टर्मिनल नसों को उनके क्लासिक संबंध में एक्सिलरी धमनी में खींचा जाता है, जो बदले में अल्ट्रासोनिक एनाटॉमी से संबंधित होता है जो हाइपर-इकोइक नसों को दर्शाता है। नोट: चित्रण के साथ संबंध स्थापित करने के लिए, अल्ट्रासाउंड इनसेट को सामान्य रूप से रोगी में देखे जाने के तरीके से 90° दक्षिणावर्त घुमाया जाता है। टर्मिनल तंत्रिकाएं एक्सिलरी धमनी से कैसे संबंधित हैं, इसमें महत्वपूर्ण भिन्नता है। ऊपरी दाएँ इनसेट में धमनी के चारों ओर विभिन्न स्थितियों में रंग-कोडित नसों के रूप में इन विविधताओं को दर्शाया गया है (रेडियल तंत्रिका, नारंगी; उलनार तंत्रिका, नीला; मध्य तंत्रिका, हरा)। रंग संतृप्ति एक विशिष्ट स्थान में रहने वाली तंत्रिका की अपेक्षित आवृत्ति से संबंधित है; संतृप्ति जितनी गहरी होती है, उतनी बार तंत्रिका उस स्थिति में पाई जाती है। मस्कुलोक्यूटेनियस नर्व (MC) कोराकोब्राचियालिस और बाइसेप्स मांसपेशियों के बीच फेसिअल प्लेन में स्थित है। (कॉपीराइट 2009 अमेरिकन सोसाइटी ऑफ रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन। अनुमति के साथ उपयोग किया गया। सर्वाधिकार सुरक्षित)

Fig.13 संयुक्त कण्डरा (CJT) के स्तर पर एक्सिलरी ब्लॉक। मंझला (एम), उलनार (यू), और रेडियल (आर) तंत्रिकाएं एक्सिलरी धमनी (ए) के करीब हैं। पश्च ध्वनिक वृद्धि (पीएई) प्रभाव को कभी-कभी रेडियल तंत्रिका के रूप में गलत समझा जा सकता है। इसे रेडियल तंत्रिका के मार्ग का पता लगाकर सत्यापित किया जा सकता है। (Www.usra.ca से अनुमति के साथ पुन: प्रस्तुत)

6. ऊपरी चरम सीमा में एनेस्थेटाइजिंग डिस्टल पेरिफेरल नर्व

डिस्टल आर्म या प्रकोष्ठ में अलग-अलग नसों को एनेस्थेटाइज़ करना उपयोगी पूरक ब्लॉक हो सकता है यदि एक एकल तंत्रिका क्षेत्र एक प्लेक्सस दृष्टिकोण के साथ "छूट" जाता है। ऊपरी छोर के साथ स्कैनिंग, इन परिधीय नसों का पालन किया जा सकता है और उनके पाठ्यक्रम के साथ कई स्थानों पर अवरुद्ध किया जा सकता है। आम तौर पर, स्थानीय एनेस्थेटिक समाधान का 5 एमएल व्यक्तिगत रूप से किसी भी टर्मिनल नसों को अवरुद्ध करने के लिए पर्याप्त होता है।

हाथ में कुछ स्थानों का अक्सर उपयोग किया जाता है: माध्यिका तंत्रिका कोहनी क्रीज के समीप और ब्रैकियल धमनी के मध्य में स्थित हो सकती है (अंजीर 14). रेडियल तंत्रिका बांह के बाहर के हिस्से के पार्श्व पहलू में स्थित हो सकती है, ब्राचियालिस और ब्राचियोराडियलिस की मांसपेशियों के लिए गहरी और ह्यूमरस के लिए सतही (अंजीर 15). उलनार तंत्रिका डिस्टल आर्म (उलनार ग्रूव के समीपस्थ) या प्रकोष्ठ में अवरुद्ध हो सकती है, जहां यह अनुदैर्ध्य रूप से यात्रा करती है, उलनार धमनी के करीब (अंजीर 16).

Fig.14 डिस्टल आर्म में मीडियन नर्व ब्लॉक। (1) अल्ट्रासाउंड जांच प्लेसमेंट। (2) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर रेंज के भीतर संरचनात्मक संरचनाएं। (3) डिस्टल आर्म में माध्यिका तंत्रिका (एरोहेड) की अल्ट्रासाउंड छवि। बीए ब्रैकियल आर्टरी, बीएम बाइसेप्स मसल, ब्रा ब्राचियोराडियलिस मसल, बीआरसी ब्राचियलिस मसल, ह्यूमरस, ट्राई ट्राइसेप्स मसल

Fig.15 डिस्टल आर्म में रेडियल नर्व ब्लॉक। (1) अल्ट्रासाउंड जांच प्लेसमेंट। (2) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर रेंज के भीतर संरचनात्मक संरचनाएं। (3) डिस्टल आर्म में रेडियल नर्व (एरोहेड) की अल्ट्रासाउंड छवि। बीए ब्रैकियल आर्टरी, बीएम बाइसेप्स मसल, ब्रा ब्राचियोराडियलिस मसल, बीआरसी ब्राचियलिस मसल, ह्यूमरस, ट्राई ट्राइसेप्स मसल

Fig.16 डिस्टल आर्म में उलनार नर्व ब्लॉक। (1) अल्ट्रासाउंड जांच प्लेसमेंट। (2) अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर रेंज के भीतर संरचनात्मक संरचनाएं। (3) डिस्टल आर्म में अल्नर नर्व (एरोहेड) की अल्ट्रासाउंड छवि। बीए ब्रैकियल आर्टरी, बीएम बाइसेप्स मसल, ब्रा ब्राचियोराडियलिस मसल, बीआरसी ब्राचियलिस मसल, ह्यूमरस, ट्राई ट्राइसेप्स मसल

 

7. सारांश

इस कोर्स में ब्रैकियल प्लेक्सस और इसकी टर्मिनल नसों के अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ब्लॉकों के कुछ सामान्य तरीकों को रेखांकित किया गया है। अल्ट्रासाउंड-निर्देशित क्षेत्रीय संज्ञाहरण एक तेजी से विकसित होने वाला क्षेत्र है। अल्ट्रासाउंड तकनीक में हालिया प्रगति ने पोर्टेबल उपकरणों के संकल्प को बढ़ाया है और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक से संबंधित तंत्रिका संरचनाओं और क्षेत्रीय शरीर रचना की छवि गुणवत्ता में सुधार किया है। वास्तविक समय में शरीर रचना की छवि बनाने की क्षमता, छवि के तहत एक ब्लॉक सुई का मार्गदर्शन, और दर्जी स्थानीय संवेदनाहारी प्रसार पारंपरिक तकनीकों पर अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का एक अनूठा लाभ है, और तुलनात्मक अध्ययन प्रभावकारिता और सुरक्षा दोनों के मामले में तेजी से फायदे का सुझाव देते हैं।

पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस

व्यावहारिक

प्रमुख USPM विशेषज्ञों द्वारा चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका के साथ सीखें

प्रेरित होना

विज़ुअल एड्स के साथ अल्ट्रासाउंड पैटर्न को याद रखें और नोट्स टूल के साथ अपनी स्क्रिप्ट बनाएं और उन्हें कभी भी ढीला न करें।

समझना

अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दर्द हस्तक्षेप का हर महत्वपूर्ण पहलू

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