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ऑसिपिटल सिरदर्द से पीड़ित रोगियों में से 16% तक एटलेंटो-एक्सियल जोड़ से संबंधित होते हैं। मानव स्वयंसेवकों में, कॉन्ट्रास्ट एजेंट से पार्श्व एटलेंटो-एक्सियल जोड़ को फैलाने पर ऑसिपिटल दर्द उत्पन्न होता है, और जोड़ में स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन लगाने से सिरदर्द से राहत मिलती है। एटलेंटो-एक्सियल जोड़ के दर्द की नैदानिक प्रस्तुति विशिष्ट नहीं होती है और इसलिए केवल इसी आधार पर निदान स्थापित नहीं किया जा सकता है। निश्चित निदान स्थापित करने का एकमात्र तरीका स्थानीय एनेस्थेटिक के अंतः-जोड़ इंजेक्शन के साथ नैदानिक ब्लॉक है। अंतः-जोड़ स्टेरॉयड पार्श्व एटलेंटो-एक्सियल जोड़ से उत्पन्न दर्द से अल्पकालिक राहत दिलाने में प्रभावी होते हैं।
1. एटलांटो-अक्षीय और एटलांटोसीसीपिटल जोड़ों की शारीरिक रचना
एटलांटो-एक्सियल और एटलांटो-ओसीसीपिटल संयुक्त इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन में गंभीर जटिलताओं की संभावना है, इसलिए आसपास के संवहनी और तंत्रिका संरचनाओं के संबंध में उन जोड़ों की शारीरिक रचना से परिचित होना अनिवार्य है। वर्टेब्रल धमनी एटलांटो-अक्षीय जोड़ के पार्श्व में स्थित होती है क्योंकि यह C2 और C1 फोरैमिना के माध्यम से पाठ्यक्रम करती है। फिर यह एटलांटो-ओसीसीपिटल संयुक्त के औसत दर्जे के पीछे के पहलू को पार करते हुए फोरामेन मैग्नम से गुजरने के लिए औसत दर्जे का घटता है।
C2 पृष्ठीय मूल गैंग्लियन और तंत्रिका मूल, अपने आसपास के ड्यूरल आवरण के साथ, जोड़ के मध्य भाग के पश्च भाग को पार करते हैं। इसलिए, एटलेंटो-एक्सियल जोड़ में इंजेक्शन लगाते समय, सुई को जोड़ के पश्च-पार्श्व भाग की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए। इससे C2 तंत्रिका मूल को मध्य में या कशेरुका धमनी को पार्श्व में क्षति से बचा जा सकेगा। दूसरी ओर, कशेरुका धमनी को मध्य में क्षति से बचाने के लिए एटलेंटो-ऑक्सीपिटल जोड़ तक सबसे ऊपरी पश्च-पार्श्व भाग से पहुँचा जाना चाहिए। अंतःरक्त वाहिका इंजेक्शन से बचने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान देना चाहिए क्योंकि शरीर रचना भिन्न हो सकती है। यदि सुई को केवल कुछ मिलीमीटर मध्य में निर्देशित किया जाता है, तो एटलेंटो-एक्सियल जोड़ में इंजेक्शन लगाते समय C2 ड्यूरल आवरण में अनजाने में छेद हो सकता है, जिससे CSF रिसाव या स्थानीय एनेस्थेटिक का रीढ़ की हड्डी में अत्यधिक फैलाव हो सकता है।
अल्ट्रासाउंड की मदद से नरम ऊतकों, तंत्रिकाओं और रक्त वाहिकाओं (असामान्य संरचना) को देखा जा सकता है, जिससे आस-पास की संरचनाओं को चोट लगने की संभावना को कम करके या चोट से बचाकर एटलेंटो-एक्सियल और एटलेंटो-ऑसिपिटल जोड़ों में इंजेक्शन लगाने की सुरक्षा में सुधार करने की क्षमता होती है।
2. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एटलांटो-एक्सियल और एटलांटो-ओसीपिटल ज्वाइंट इंजेक्शन तकनीक
उच्च आवृत्ति वाले अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर (शरीर की आदत के आधार पर कम आवृत्ति वाले ट्रांसड्यूसर का उपयोग किया जा सकता है) का उपयोग करके प्रक्रिया को प्रवण स्थिति में रोगी के साथ किया जाता है। एक अनुप्रस्थ लघु-अक्ष दृश्य ट्रांसड्यूसर को पश्चकपाल पर मध्य रेखा में लगाने और फिर C1-C2 स्तर की पहचान करने के लिए सावधानी से स्कैन करके प्राप्त किया जाता है। सी 1 में स्पिनस प्रक्रिया का अभाव है, और पहली बिफिड स्पिनस प्रक्रिया सी 2 है।
फिर ट्रांसड्यूसर को बाद में C2 तंत्रिका जड़ और पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि (DRG) दिखाई देने तक ले जाया जाता है; अधिक बाद में C1-C2 जोड़ (AA जोड़) C2 DRG के बीच की छवि में मध्य और कशेरुका धमनी के बीच में दिखाई देता है (अंजीर। 1, 2 और 3). ट्रांसड्यूसर को समायोजित किया जाता है ताकि एए संयुक्त तस्वीर के बीच में हो, और एक 22-गेज कुंद टिप सुई आमतौर पर वास्तविक समय अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत उन्नत होती है, जो कशेरुका धमनी के औसत दर्जे के एए संयुक्त को लक्षित करती है। (चित्र .4इसके बाद ट्रांसड्यूसर को C1-C2 जोड़ पर अनुदैर्ध्य स्कैन प्राप्त करने के लिए स्थानांतरित किया जाता है, और जोड़ गुहा में दृष्टि के तहत प्रवेश करने के लिए सुई की नोक को थोड़ा समायोजित करने की आवश्यकता हो सकती है।
Fig.1 लघु-अक्ष दृश्य प्राप्त करने के लिए एटलांटो-अक्षीय जोड़ पर अनुप्रस्थ तल में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को दर्शाने वाला चित्रण। (क्लीवलैंड क्लिनिक से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
Fig.2 एए संयुक्त के स्तर पर लघु-अक्ष सोनोग्राम। VA कशेरुका धमनी, C2 C2 तंत्रिका जड़, DRG C2 पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि, AA संयुक्त एटलांटो-अक्षीय संयुक्त, SC रीढ़ की हड्डी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
चित्र 3 डॉप्लर के साथ शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम कशेरुका धमनी (वीए) को अटलांटो-अक्षीय संयुक्त (एए संयुक्त) के ठीक पार्श्व में दिखाने के लिए। C2 C2 तंत्रिका जड़, DRG C2 पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि, SC रीढ़ की हड्डी। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
Fig.4 शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम एटलांटो-एक्सियल ज्वाइंट (एरोहेड्स) के अंदर सुई (प्लेन के बाहर) दिखा रहा है। VA कशेरुका धमनी, C2 C2 तंत्रिका जड़, DRG C2 पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि, AA संयुक्त एटलांटो-अक्षीय संयुक्त।
(समीर नरौज़, एमडी, पीएचडी (ओहियो इंस्टीट्यूट ऑफ पेन एंड हेडैश) की अनुमति से पुनर्मुद्रित)
वैकल्पिक रूप से, अनुदैर्ध्य मिडलाइन स्कैन को ओसीसीपुट और सर्वाइकल स्पिनस प्रक्रियाओं पर मिडलाइन में लंबवत रूप से ट्रांसड्यूसर लगाकर प्राप्त किया जा सकता है, और C1-C2 स्तर की पहचान ऊपर के रूप में की जाती है। तब ट्रांसड्यूसर को बाद में तब तक ले जाया जाता है जब तक कि छवि में C1-C2 जोड़ (AA जोड़) दिखाई न दे; थोड़ा पार्श्व में कोई कशेरुका धमनी की पहचान कर सकता है। सुई को ट्रांसड्यूसर के लिए सिर्फ कौडल पेश किया जाता है और रीयल-टाइम अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत विमान में उन्नत किया जाता है ताकि एए संयुक्त को वर्टेब्रल धमनी के औसत दर्जे का लक्षित किया जा सके (वही दृष्टिकोण गर्भाशय ग्रीवा पहलू इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन, अध्याय 7 के लिए वर्णित है)।
लेखक शॉर्ट-एक्सिस व्यू को पसंद करता है (हालांकि, यह एक आउट-ऑफ-प्लान दृष्टिकोण है) जैसा कि एक ही छवि में, सुई की उन्नति देख सकते हैं - रीयल-टाइम अल्ट्रासोनोग्राफी के साथ - सी2 डीआरजी के बीच संयुक्त रूप से और कशेरुका धमनी पार्श्व।
एटलांटो-ओसीसीपिटल संयुक्त (एओ) की छवि के लिए, लघु-अक्ष दृश्य में, वर्टिब्रल धमनी को कपाल के रूप में पालन किया जाता है क्योंकि यह रंध्र मैग्नम में प्रवेश करने के लिए औसत दर्जे का घटता है। धमनी एओ संयुक्त के पीछे और औसत दर्जे का घटता है, इसलिए इस बिंदु पर जोड़ को कशेरुका धमनी के ठीक पार्श्व में पहुँचा जा सकता है (चित्र .5). हालांकि, कुछ रोगियों में वर्टेब्रल धमनी एओ संयुक्त के पार्श्व पहलू की पूरी सीमा को पार्श्व से औसत दर्जे तक पार करती है, जिससे संयुक्त तक पहुंचना बेहद मुश्किल और असुरक्षित हो जाता है। यदि यह स्थिति है, तो प्रक्रिया को आमतौर पर छोड़ दिया जाता है (अंजीर। 6 और 7).
Fig.5 शॉर्ट-एक्सिस व्यू प्राप्त करने के लिए एटलांटो-ओसीपिटल संयुक्त पर अनुप्रस्थ विमान में अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर दिखाते हुए चित्रण। (क्लीवलैंड क्लिनिक से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
Fig.6 शॉर्ट-एक्सिस सोनोग्राम वर्टेब्रल आर्टरी दिखा रहा है क्योंकि यह फोरा-मेन मैग्नम के रास्ते में C1 लेटरल मास के मध्य में पीछे की ओर जाता है। धमनी घटता के रूप में प्रवाह दिशा में परिवर्तन पर ध्यान दें। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
Fig.7 लंबी-अक्षीय सोनोग्राम कशेरुका धमनी (तीर) के एक क्रॉस सेक्शन को दिखा रहा है क्योंकि यह सी 1 पार्श्व द्रव्यमान / एटलांटो-ओसीसीपिटल (एओ) संयुक्त स्तर के औसत दर्जे के पीछे से पार करता है। (ओहियो दर्द और सिरदर्द संस्थान से अनुमति के साथ दोबारा मुद्रित)
