कंधे का दर्द आमतौर पर दर्द प्रबंधन प्रथाओं में होता है। हालांकि रोटेटर कफ और सबक्रोमियल संरचनाओं को कंधे के दर्द की अधिकांश प्रस्तुतियों में योगदान करने के लिए माना जाता है, लेकिन कई अन्य संरचनाएं हैं जो दर्द उत्पन्न करती हैं। सौभाग्य से, ये सभी संरचनाएं कार्यालय-आधारित प्रक्रियाओं के साथ आसानी से सुलभ हैं, और इंजेक्शन निदान की पुष्टि करने और एनाल्जेसिया प्रदान करने के लिए उपयोगी हैं। कंधे की समस्याओं के समाधान के लिए अल्ट्रासाउंड (यूएस) विशेष रूप से उपयुक्त है। अधिकांश दर्द पैदा करने वाले कंधे की संरचनाओं को बुनियादी अमेरिकी उपकरणों के साथ देखा जा सकता है। विशेष रूप से, लंबे सिर के बाइसेप्स, सुप्रास्पिनैटस और इन्फ्रास्पिनैटस जैसे सतही टेंडन उत्कृष्ट इकोोजेनेसिटी और संरचनात्मक संकल्प दिखाते हैं [1]। अल्ट्रासाउंड आर्थोपेडिक हार्डवेयर से सटे नरम ऊतक के दृश्य की अनुमति देता है, जैसे कि कुल कंधे आर्थ्रोप्लास्टी घटक [1, 2]। यह चिकित्सक को रीयल-टाइम सोनोग्राफिक इमेजिंग [3] के तहत जोड़ का गतिशील मूल्यांकन करने की क्षमता भी देता है। संयुक्त गति [2] के दौरान सोनोग्राफिक मूल्यांकन के साथ मनोगत फांक या कण्डरा उदात्तता स्पष्ट हो सकती है। कंधे के इंजेक्शन नैदानिक इतिहास, परीक्षा और अन्य इमेजिंग तौर-तरीकों द्वारा निर्देशित किए जाने चाहिए। यद्यपि अमेरिका नरम ऊतकों की इमेजिंग के लिए उत्कृष्ट है, लेकिन यह इंटरोससियस संरचनाओं और हड्डी द्वारा परिरक्षित लोगों के बारे में बहुत कम जानकारी प्रदान करता है। इसलिए, इंट्रा-आर्टिकुलर पैथोलॉजी (यानी, अपक्षयी संयुक्त रोग) या अस्थि विकृति जैसे फ्रैक्चर या बोनी मेटास्टेसिस के किसी भी संदेह के लिए सादा फिल्म इमेजिंग आवश्यक है। इसी तरह, ग्लेनॉइड लैब्रम जैसे लिगामेंटस या कार्टिलाजिनस संरचनाओं का सोनोग्राफिक मूल्यांकन बहुत चुनौतीपूर्ण है, खासकर बड़े-कंधे वाले रोगियों में। इसलिए, किसी भी मामले में संदिग्ध भयावह विकृति के साथ एमआरआई स्कैनिंग का उपयोग किया जाना चाहिए। लैब्रल टियर (पोस्टट्रूमैटिक या डिस्लोकेशन / सब्लक्सेशन) के संदेह के मामलों में, इंट्रा-आर्टिकुलर गैडोलीनियम के साथ एमआरआई की सिफारिश की जाती है [4, 5]। यूएस-निर्देशित कंधे इंजेक्शन के लिए रोगी सुरक्षा चिंताएं न्यूनतम हैं। कंधे के संयुक्त इंजेक्शन की प्रत्यक्ष जटिलताएं अत्यंत दुर्लभ हैं, हालांकि न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं से बचने के लिए सावधानी बरती जानी चाहिए, विशेष रूप से पूर्वकाल कंधे के क्षेत्र में इंजेक्शन के साथ। फुस्फुस का आवरण बेहतर कंधे में गहरे इंजेक्शन के लिए जोखिम में हो सकता है। अंत में, कण्डरा ऊतक में सीधे इंजेक्शन से बचा जाना चाहिए, क्योंकि टूटने के संदिग्ध जोखिम के कारण [6-10]। सौभाग्य से, अल्ट्रासाउंड सुई की नोक के निरंतर दृश्य की अनुमति देता है, जो अनजाने कण्डरा इंजेक्शन के जोखिम को कम करता है, और चिकित्सक को न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं से बचने में सहायता करता है [1, 2, 11, 12]। संयुक्त या बर्सा में किसी भी इंजेक्शन के साथ, संक्रमण से बचने के लिए विशेष देखभाल की जानी चाहिए। हमारे वर्तमान अभ्यास में, हम प्रत्येक रोगी पर एक बाँझ ट्रांसड्यूसर कवर का उपयोग करते हैं, जिसमें आयोडीन जेल ट्रांसड्यूसर कवर और त्वचा के बीच चालन माध्यम के रूप में होता है। हम दो मौकों (निवासी प्रशिक्षण के दौरान) के कारण कवर के अंदर बाँझ जेल का भी उपयोग करते हैं, जहां सुई गलती से ट्रांसड्यूसर कवर के माध्यम से और फिर त्वचा में डाल दी गई थी। नुकसान या मलिनकिरण के जोखिम के कारण अधिकांश निर्माता ट्रांसड्यूसर के खिलाफ अल्कोहल या आयोडीन / बीटाडीन युक्त उत्पादों के उपयोग के प्रति सावधानी बरतते हैं। आयोडीन एलर्जी के मामलों में, हम क्लोरहेक्सिडिन के साथ त्वचा की तैयारी के बाद चालन माध्यम के रूप में बाँझ जेल का उपयोग करते हैं। हम हर मरीज पर एक ऑपरेटिव ड्रेप के साथ स्टेराइल तकनीक का भी इस्तेमाल करते हैं। यद्यपि एक खुली जांच के तहत एक बाँझ सुई को निर्देशित करना संभव है, हम इस तकनीक की अनुशंसा नहीं करते हैं, क्योंकि अनजाने में रोगी आंदोलन सुई और क्षेत्र को आसानी से दूषित कर सकता है। इसके अलावा, एक बाँझ क्षेत्र रखने से चिकित्सक को ट्रांसड्यूसर की स्थिति को स्वतंत्र रूप से समायोजित करने, कई सुई पास करने और अप्रत्याशित निष्कर्षों का सामना करने पर दृष्टिकोण बदलने की अनुमति मिलती है। यह अध्याय सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के साथ सबसे आम कंधे के संयुक्त इंजेक्शन का वर्णन करता है। अन्य क्षेत्रों की तरह, सुई के मार्गदर्शन के लिए उपयुक्त सोनोग्राफिक मूल्यांकन आवश्यक है। प्रमुख सोनोग्राफिक लैंडमार्क और संबंधित पैथोलॉजी का प्रदर्शन किया जाएगा। ट्रांसड्यूसर प्लेसमेंट और सुई दृष्टिकोण को लेखकों की प्राथमिकताओं के अनुसार वर्णित किया जाएगा, यह ध्यान में रखते हुए कि अधिकांश जोड़ों के लिए कई प्रभावी दृष्टिकोण हैं। अंत में, और सबसे महत्वपूर्ण बात, इन हस्तक्षेपों को निर्देशित करने के लिए रोगी के लक्षणों और एक शारीरिक परीक्षा का पालन किया जाना चाहिए।
1. सबक्रोमियल/सबडेल्टॉइड बर्सा
सबक्रोमियल बर्सा कंधे में सबसे अधिक इंजेक्शन वाली संरचना है। संकेतों में रोटेटर कफ पैथोलॉजी, इम्पिंगमेंट सिंड्रोम और सबक्रोमियल बर्साइटिस शामिल हैं। लिडोकेन के सबक्रोमियल इंजेक्शन का उपयोग अक्सर इंपिंगमेंट का निदान करने के लिए किया जाता है और सबक्रोमियल डीकंप्रेसन सर्जरी के लिए तर्क प्रदान करता है।
2. एनाटॉमी:
सबक्रोमियल और सबडेल्टॉइड बर्सा आम तौर पर एक बर्सा के रूप में संवाद करते हैं और प्रभावी रूप से कार्य करते हैं [13]। बर्सा का बाहर का पहलू सुप्रास्पिनैटस पेशी की ऊपरी सतह पर, तुरंत डेल्टोइड की गहरी सतह के नीचे बैठता है। बर्सा सुप्रास्पिनैटस की रक्षा के लिए कार्य करता है क्योंकि यह अतिव्यापी संरचनाओं के नीचे से गुजरता है, विशेष रूप से एक्रोमियन प्रक्रिया।
3. नैदानिक प्रस्तुति
कंधे का अपहरण और आंतरिक घुमाव संभावित रूप से ह्यूमरल हेड (बड़ा ट्यूबरकल) और एक्रोमियन और कोराकोएक्रोमियल लिगामेंट के आर्क के बीच बर्सा को बाधित कर सकता है। इस क्रिया को नीर और हॉकिन्स-कैनेडी इंपिंगमेंट टेस्ट [14] के साथ चिकित्सकीय रूप से पुन: पेश किया जाता है। एक सकारात्मक परीक्षण में, दर्द तब पुन: उत्पन्न होता है जब ह्यूमरस निष्क्रिय रूप से ऊंचा हो जाता है (नीर: स्कैपुलर प्लेन में फुल फ्लेक्सन, आर्म आंतरिक रूप से घुमाया जाता है। हॉकिन्स: फ्लेक्सियन से 90 इंच। फॉरवर्ड प्लेन में आर्म न्यूट्रल और एल्बो बेंट 90 इंच। इसके बाद पैसिव इंटरनल) ह्यूमरस का घूमना)। इंपिंगमेंट या तो सबक्रोमियल बर्साइटिस या रोटेटर कफ टेंडिनोपैथी के साथ मौजूद हो सकता है। हालांकि, रोटेटर कफ टेंडिनोपैथी आमतौर पर एक छोटी चाप के भीतर भी सक्रिय अपहरण के साथ अधिक दर्दनाक होगी, जबकि बर्साइटिस "टक्कर" स्थिति में अधिक दर्दनाक होगा और 90 डिग्री से नीचे सक्रिय अपहरण के साथ उत्तेजित नहीं हो सकता है।
4. अंधे दृष्टिकोण की सीमाएं
शरीर में सबसे बड़ा बर्सा होने के बावजूद [13], अंधा इंजेक्शन की सटीकता 29% [15] जितनी कम बताई गई है, जो झूठी-नकारात्मक इंजेक्शन की उच्च घटना का सुझाव देती है। डेल्टोइड मांसपेशी, ग्लेनोह्यूमरल जोड़, या सीधे कफ टेंडन में सुई के गलत स्थान का वर्णन किया गया है [16]। अन्य अध्ययन 70% [17, 18] और 83% [16] के रूप में उच्च सटीकता की रिपोर्ट करते हैं। अध्ययनों ने सबक्रोमियल बर्सा [18, 19] के विभिन्न दृष्टिकोणों की तुलना की है, और वर्तमान में, कोई सार्वभौमिक सहमति नहीं है जिस पर दृष्टिकोण श्रेष्ठ है।
5. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
सबक्रोमियल बर्सा की अल्ट्रासाउंड इमेजिंग आमतौर पर कोरोनल/स्कैपुलर प्लेन में उन्मुख ट्रांसड्यूसर से शुरू होती है और एक्रोमियन की नोक पर स्थित होती है (अंजीर। 1a). सुप्रास्पिनैटस कण्डरा को एक्रोमियन के नीचे से उभरने और अधिक से अधिक ट्यूबरोसिटी से जुड़ने के लिए ह्यूमरस के ऊपर दौड़ते हुए देखा जाना चाहिए।Fig.1b) ट्रांसड्यूसर के साथ उचित रूप से संरेखित होने पर कण्डरा हाइपरेचोइक होता है। यदि ट्रांसड्यूसर को एड़ी-पैर की अंगुली की गति में हिलाया जाता है, तो कण्डरा तंतु कम दिखाई देने लगते हैं ("ऐनिसोट्रॉपी" के रूप में जानी जाने वाली घटना), जो कि कण्डरा व्यवधान [20] का झूठा रूप दे सकता है। बर्सा को कण्डरा के ठीक ऊपर एक पतली एनेकोइक द्रव परत के रूप में देखा जाता है (जैसा कि दिखाया गया है) अंजीर। 1b), या यह मध्यवर्ती इकोोजेनेसिटी के साथ बहुत पतला हो सकता है। सक्रिय बर्साइटिस में, यह विपरीत पक्ष के सापेक्ष गाढ़ा दिखाई दे सकता है। एक्रोमियन के नीचे कण्डरा के सुचारू रूप से फिसलने की कल्पना करने के लिए गतिशील मूल्यांकन मददगार हो सकता है। कोमल सक्रिय या निष्क्रिय अपहरण के साथ, यांत्रिक टक्कर की उपस्थिति में एक "पकड़" या स्नैप की सराहना की जा सकती है। गतिशील मूल्यांकन से कण्डरा में फांक भी प्रकट हो सकते हैं, जो आंशिक या पूर्ण मोटाई के आँसू का संकेत देते हैं। एक बड़े पूर्ण मोटाई के आंसू की स्थिति में, कण्डरा अनुपस्थित, एट्रोफिक या पीछे हट सकता है। इस उदाहरण में, बर्सा में एक इंजेक्शन सीधे ग्लेनोह्यूमरल स्पेस [20] के साथ संचार करेगा।
Fig.1 सबक्रोमियल/सबडेल्टॉइड बर्सा। (ए) ट्रांसड्यूसर एक्रोमियन और सुप्रास्पिनैटस टेंडन के पार्श्व सिरे पर स्थित होता है, जिसमें लेटरल सबक्रोमियल स्पेस की ओर सुई सम्मिलित होती है। (बी) सुई सबक्रोमियल बर्सा के पास आ रही है। तारांकन उपक्रोमियल बर्सा के भीतर सुई की नोक की आदर्श अंत स्थिति को इंगित करता है
सोनोग्राफर को कण्डरा के भीतर कैल्सीफिक घनत्व या फांक पर भी ध्यान देना चाहिए, जो टेंडिनोपैथी या आंसू का संकेत हो सकता है। अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के तहत इन कैल्सीफिकेशन की आकांक्षा और लैवेज की सूचना दी गई है [21]। कैल्सीफिकेशन के स्थानीयकरण के लिए अल्ट्रासाउंड को फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन के रूप में प्रभावी पाया गया है, और अल्ट्रासाउंड जमा घनत्व में अंतर्दृष्टि का एक उपाय प्रदान कर सकता है, जिसमें रोगनिरोधी मूल्य [21] हो सकता है।
सबक्रोमियल बर्सा का इंजेक्शन रोगी के साथ बैठने की स्थिति में किया जाता है, जिसमें हाथ उनकी तरफ लटका होता है (चित्र १ अ) यह जोड़ को कंधे के भार से खुला खींचने की अनुमति देता है। हाथ पर हल्का नीचे की ओर कर्षण संयुक्त स्थान को खोलने में सहायता कर सकता है, और रोगी को कंधे को आराम करने के लिए याद दिलाया जाना चाहिए। वैकल्पिक रूप से, रोगी के हाथ को क्रास पोजीशन में रखा जा सकता है, कोहनी को 90 ° तक फ्लेक्स किया जाता है, बांह को ऊपर की ओर रखा जाता है, और हाथ की हथेली को ipsilateral कूल्हे के ऊपर रखा जाता है (जैसे कि हाथ पैंट की पिछली जेब में रखा जा रहा हो)। ट्रांसड्यूसर कोरोनल प्लेन में रहता है, और सुई लंबी धुरी में उन्नत होती है, जो ट्रांसड्यूसर के अंत तक लगभग 1 सेमी पार्श्व से शुरू होती है, एक्रोमियन की पार्श्व सीमा और ह्यूमरस की अधिक ट्यूबरोसिटी के बीच एक पूर्वकाल पथ बनाए रखती है। सुई के कोण को एक्रोमियन के पार्श्व में बर्सल प्रवेश की अनुमति देने के लिए समायोजित किया जाना चाहिए (चित्र १ अ), लेकिन बर्सा प्रविष्टि अधिक दूर से आम तौर पर समीपस्थ बर्सा के साथ संचार करेगी। बहुत बड़े कंधों में, एक रीढ़ की हड्डी की सुई आवश्यक हो सकती है, हालांकि आमतौर पर 1.5 इंच की सुई पर्याप्त होती है। हम आम तौर पर 1 मिली ट्राईमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम/एमएल) और 2 मिली लोकल एनेस्थेटिक के मिश्रण का उपयोग करते हैं। आदर्श रूप से, वास्तविक समय की सोनोग्राफी के साथ पूरे बर्सा को दूर करते हुए इंजेक्शन की कल्पना की जाती है। द्रव को एक्रोमियन के नीचे या दूर से डेल्टोइड के नीचे बहते हुए देखा जा सकता है। जब लगभग 15 मिनट के बाद रोगी का पुनर्मूल्यांकन किया जाता है, तो इंपिंगमेंट या तथाकथित इंपिंगमेंट परीक्षण के निदान की पुष्टि की जाती है, और परीक्षा से पता चलता है कि इंपिंगमेंट युद्धाभ्यास के साथ दर्द में कमी आई है।
6. बाइसेप्स टेंडन म्यान (बाइसेप्स - लॉन्ग हेड)
एनाटॉमी
बाइसेप्स टेंडन का लंबा सिर ग्लेनॉइड लैब्रम के सुप्राग्लेनॉइड ट्यूबरकल से निकलता है और ह्यूमरस को पूर्वकाल में पार करता है। ह्यूमरस के सिर में दो पूर्वकाल प्रमुखताएं या ट्यूबरकल होते हैं, कम ट्यूबरकल बड़े ट्यूबरकल के लिए औसत दर्जे का होता है। इंटरट्यूबरकुलर ग्रूव ट्यूबरकल के बीच चलता है और इसमें बाइपिपिटल टेंडन (लंबा सिर) होता है और यह इंटरट्यूबरकुलर लिगामेंट (सबस्कैपुलरिस पेशी के तंतुओं के विस्तार सहित) से ढका होता है। बाइसेप्स का छोटा सिर कोराकोब्राचियलिस (संयुक्त कण्डरा) के कण्डरा के संयोजन के साथ कोरैकॉइड प्रक्रिया से उत्पन्न होता है। लंबे सिर के कण्डरा का कण्डरा म्यान ग्लेनोह्यूमरल जोड़ के साथ निकटता से संचार करता है। इसलिए म्यान का इंजेक्शन जोड़ में ऊपर की ओर भर सकता है, खासकर अगर बड़ी मात्रा में इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। इसी तरह, कंधे के जोड़ के बहाव की सेटिंग में ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त द्रव कण्डरा के साथ दूर से बह सकता है।
7. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
लंबे सिर को पहले क्रॉस-सेक्शन में सोनोग्राफिक रूप से देखा जाता है, जिसमें एक रैखिक ट्रांसड्यूसर होता है जो अनुप्रस्थ विमान में सीधे पूर्वकाल कंधे के ऊपर होता है (अंजीर। 2a) कण्डरा और म्यान को जांच को धनु विमान में घुमाकर अनुदैर्ध्य रूप से चित्रित किया जा सकता है। इस दृष्टि से, कम और अधिक ट्यूबरोसिटी को बाइपिपिटल ग्रूव के दोनों ओर "पॉपिंग अप" के रूप में देखा जाता है क्योंकि ट्रांसड्यूसर को क्रमशः औसत दर्जे से पार्श्व में स्थानांतरित किया जाता है। कण्डरा विकृति या ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त बहाव के साथ, कण्डरा म्यान श्लेष द्रव से भर जाएगा। यदि यह फैला हुआ नहीं है, तो म्यान सुई लगाने के लिए 2 मिमी से कम निकासी की पेशकश कर सकता है [3]।
Fig.2 बाइसेप्स टेंडन म्यान। (ए) बाइसेप्स टेंडन लंबे सिर और बाइसेपिटल ग्रूव की अनुप्रस्थ इमेजिंग के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति, और सुई सम्मिलन केवल कण्डरा के लिए औसत दर्जे का। (बी) अनुप्रस्थ छवि जो सुई की नोक को कण्डरा के लिए औसत दर्जे का दिखाती है, इंटरट्यूबरकुलर लिगामेंट तक गहरी। (सी) अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति। (डी) बायिसिपिटल ग्रूव के डिस्टल पहलू के पास सुई को दिखाने वाला अनुदैर्ध्य दृश्य, डिस्टल से समीपस्थ (सिर्फ औसत दर्जे से कण्डरा) की ओर निर्देशित होता है।
बाइसेपिटल ग्रूव का इंजेक्शन शॉर्ट-एक्सिस (ट्रांसवर्स या प्लेन से बाहर) दृष्टिकोण या अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण में किया जा सकता है। लघु-अक्ष दृष्टिकोण अधिक सामान्य और तकनीकी रूप से आसान है लेकिन सुई की पूरी लंबाई के दृश्य की अनुमति नहीं देता है। एक उपयुक्त सेटअप के बाद, बाइपिपिटल ग्रूव के मध्य भाग को देखने के क्षेत्र के केंद्र में रखा जाता है, और सुई को ट्रांसड्यूसर की मध्य रेखा में डाला जाता है (अंजीर। 2a) लक्ष्य कण्डरा और ह्यूमरस की कम ट्यूबरोसिटी के बीच की छोटी जगह है, जो कण्डरा के लिए औसत दर्जे का है (अंजीर। 2बी) सुई को इंटरट्यूबरकुलर लिगामेंट के माध्यम से पर्याप्त गहराई से (कम से कम) निर्देशित किया जाना चाहिए और आमतौर पर खांचे के फर्श या औसत दर्जे की दीवार पर हड्डी से संपर्क करने के लिए सभी तरह से उन्नत किया जाता है। कण्डरा के ऊपर या उसके खिलाफ सीधे इंजेक्शन लगाने से शॉर्ट-एक्सिस दृष्टिकोण से बचा जाना चाहिए, क्योंकि सुई की नोक की स्थिति कभी-कभी प्रश्न में हो सकती है, और स्टेरॉयड को सीधे कण्डरा में इंजेक्शन लगाने से टूटना हो सकता है [6-10]। खांचे के पार्श्व पहलू पर इंजेक्शन औसत दर्जे की तरफ के रूप में समान रूप से प्रभावी है, लेकिन सर्कमफ्लेक्स ह्यूमरल धमनी की आरोही शाखा से बचने के लिए सावधानी बरती जानी चाहिए जो आमतौर पर खांचे के पार्श्व पक्ष को चलाती है और इसकी वजह से देखना मुश्किल हो सकता है छोटे आकार का। यदि उपलब्ध हो, तो इस संरचना की कल्पना करने के लिए पावर डॉपलर इमेजिंग का उपयोग किया जाना चाहिए।
वैकल्पिक रूप से, सुई को अनुदैर्ध्य या "प्लेन" दृष्टिकोण में उन्नत किया जा सकता है, जिसमें कण्डरा को देखने के पूरे क्षेत्र के साथ देखा जा सकता है (चित्र 2सी, डी) म्यान में तरल पदार्थ की आकांक्षा के लिए यह दृष्टिकोण अधिक उपयुक्त हो सकता है, लेकिन हमारे अनुभव में, यह शायद ही कभी चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है। किसी भी दृष्टिकोण के साथ, इंजेक्शन आमतौर पर 0.5 मिलीलीटर ट्रायमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम / एमएल) और स्थानीय संवेदनाहारी के 1 मिलीलीटर की मात्रा के साथ पूरा किया जाता है। इंजेक्शन को कण्डरा के साथ और उसके आसपास बहने की कल्पना की जानी चाहिए।
8. एक्रोमियोक्लेविकुलर जॉइंट
एनाटॉमी
एक्रोमियोक्लेविक्युलर या "एसी" जोड़ हंसली के बाहर के छोर के जोड़ और स्कैपुला की एक्रोमियन प्रक्रिया द्वारा बनता है। जब तक संयुक्त मार्जिन पर छोटे ऑस्टियोफाइट्स का सामना नहीं किया जाता है या जोड़ पर एक बोनी स्टेप-ऑफ नहीं होता है, तब तक हंसली का दूर से पालन करके इसे आसानी से देखा जा सकता है। कंधे के अलग होने के मामलों में, स्टेप-ऑफ का उच्चारण किया जा सकता है, और कोरकोक्लेविकुलर लिगामेंट्स के फटने के कारण हंसली उच्च-सवारी हो सकती है। हालांकि यह जोड़ अपनी सतही स्थिति के कारण स्थानीयकृत करना आसान लग सकता है, यह अक्सर ऑस्टियोफाइट्स द्वारा संकुचित या परिरक्षित होता है। इस प्रकार, अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन बहुत मददगार है। सबक्रोमियल बर्सा और सुप्रास्पिनैटस कण्डरा सीधे जोड़ के नीचे स्थित होते हैं, अक्सर उन्हें अवर निर्देशित ऑस्टियोफाइट्स (या इस बहुत छोटे जोड़ के माध्यम से अनजाने में रखी गई सुइयों) से नुकसान होने की संभावना होती है।
9. नैदानिक प्रस्तुति
एसी जोड़ों का दर्द आमतौर पर बेहतर कंधे के दर्द और सीधे जोड़ पर कोमलता के साथ प्रस्तुत करता है। दर्द हाथ की एक सक्रिय ऊंचाई के साथ पुन: उत्पन्न होता है (उदाहरण के लिए, एक प्रकाश बल्ब बदलना), या "स्कार्फ" परीक्षण के साथ, जहां ह्यूमरस क्रॉस-आर्म एडिक्शन में निष्क्रिय रूप से स्थित होता है (जैसे कि विपरीत कंधे पर एक स्कार्फ फेंकना)। जिन मरीजों को कंधे के अलग होने का सामना करना पड़ा है, या जो दोहराए जाने वाले ऊपरी अंग आंदोलनों को करते हैं, विशेष रूप से ओवरहेड, एसी जोड़ों के दर्द से ग्रस्त हैं। एथलीट जो अत्यधिक ओवरहेड भारोत्तोलन करते हैं, डिस्टल क्लैविक के ऑस्टियोलाइसिस के लिए प्रवण होते हैं, जो बहुत समान रूप से उपस्थित हो सकते हैं, लेकिन अल्ट्रासाउंड इमेजिंग पर नहीं दिखेंगे, और स्टेरॉयड इंजेक्शन के साथ इलाज नहीं किया जाना चाहिए।
10. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
एसी जोड़ की कल्पना एक रेखीय ट्रांसड्यूसर को हंसली के साथ लाइन में रखकर और हंसली का दूर से पालन करते हुए तब तक की जाती है जब तक कि जोड़ दिखाई न दे (अंजीर। 3a) उपस्थिति आम तौर पर एक "वी" आकार है (अंजीर। 3बी), हंसली के साथ अक्सर एक्रोमियन की तुलना में सतही रूप से प्रक्षेपित होता है (अंजीर। 3c) जोड़ एक पतले कैप्सूल (एक्रोमियोक्लेविकुलर लिगामेंट) से ढका होता है और अगर बहाव मौजूद हो तो इसे फैलाया जा सकता है। संयुक्त स्थान के भीतर कभी-कभी एक छोटी हाइपरेचोइक फाइब्रोकार्टिलाजिनस डिस्क की कल्पना की जा सकती है। इस इंजेक्शन में विचार करने के लिए कोई महत्वपूर्ण संवहनी या तंत्रिका संरचनाएं नहीं हैं, लेकिन एसी संयुक्त पर त्वचा अक्सर पतली और भुरभुरी होती है, इसलिए इस बात का ध्यान रखा जाना चाहिए कि संयुक्त के ऊपर स्टेरॉयड को सतही रूप से जमा न करें।
Fig.3 एक्रोमियोक्लेविकुलर जोड़। (ए) ट्रांसड्यूसर की मध्य रेखा पर सुई सम्मिलन के साथ संयुक्त में फैले हंसली के समानांतर ट्रांसड्यूसर स्थिति। (बी) एसी संयुक्त की अनुप्रस्थ छवि सुई छाया और ऊतक विस्थापन (खुला आयत) दिखाती है जिसमें सुई की नोक तारक के ठीक ऊपर होती है। (सी) उच्च सवारी हंसली
रोगी को बैठने की स्थिति में इंजेक्शन के लिए सबसे अच्छी स्थिति में रखा जाता है, जिसमें हाथ उनकी तरफ लटका होता है। यह जोड़ को कंधे के भार से खुला खींचने की अनुमति देता है। हाथ पर कोमल नीचे की ओर कर्षण संयुक्त स्थान को खोलने में सहायक हो सकता है लेकिन आमतौर पर उपयुक्त सोनोग्राफिक मार्गदर्शन के साथ इसकी आवश्यकता नहीं होती है। सटीक सुई प्लेसमेंट के लिए, संयुक्त के "वी" आकार को छवि के बीच में ठीक से स्थित किया जाना चाहिए, और फिर सुई को शॉर्ट-एक्सिस ओरिएंटेशन में डाला जाता है, जो ट्रांसड्यूसर की मिडलाइन के निकट या तो पूर्वकाल या पीछे से होता है। ट्रांसड्यूसर की तरफ। सुई को ट्रांसड्यूसर के नीचे निर्देशित किया जाता है ताकि सुई की नोक को एक उज्ज्वल "डॉट" के रूप में देखा जा सके क्योंकि यह देखने के क्षेत्र में प्रवेश करती है। तब गहराई को "वॉक-डाउन" तकनीक द्वारा समायोजित किया जाता है ताकि सुई की नोक को कैप्सूल तक गहराई से रखा जा सके, आमतौर पर, सीधे कलात्मक बोनी सतहों के बीच। संयुक्त के माध्यम से सुई को पूरी तरह से गुजरने से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, इसलिए सुई को जोड़ की किसी भी दीवार के खिलाफ रखना स्वीकार्य है। संयुक्त अक्सर इंजेक्शन की एक बहुत छोटी मात्रा से पूरी तरह से दूर हो जाता है, इसलिए सबसे छोटे संभव मिश्रण का उपयोग किया जाना चाहिए, खासकर अगर इंजेक्शन नैदानिक उद्देश्यों के लिए है। हम आम तौर पर 0.25 मिली ट्राईमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम/एमएल) और 0.75 मिली लोकल एनेस्थेटिक के मिश्रण का उपयोग करते हैं।
11. ग्लेनोह्यूमरल जॉइंट
एनाटॉमी
ग्लेनोह्यूमरल जोड़ या "सच्चा कंधे का जोड़" समीपस्थ ह्यूमरल सिर और ग्लेनॉइड गुहा के बीच एक जोड़ द्वारा बनता है। जबकि वास्तविक जोड़ की सतह छोटी और उथली होती है, कार्टिलाजिनस ग्लेनॉइड लैब्रम की उपस्थिति से संयुक्त सतह क्षेत्र बहुत बढ़ जाता है। जोड़ एक पतले रेशेदार आर्टिकुलर कैप्सूल से घिरा होता है, और तीन ग्लेनोह्यूमरल लिगामेंट्स द्वारा मजबूत होने पर, यह अपेक्षाकृत कमजोर रहता है। यह संयुक्त स्थिरता की कीमत पर गति की एक बड़ी श्रृंखला की अनुमति देता है। जैसा कि ऊपर बाइसेप्स इंजेक्शन के तहत वर्णित किया गया है, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि संयुक्त सिनोवियम भी बाइपिपिटल म्यान को इंटरट्यूबरकुलर ग्रूव में फैलाता है। कभी-कभी, संयुक्त कैप्सूल स्कैपुला की पूर्वकाल सतह पर पड़े एक सबस्कैपुलर बर्सा के साथ भी संचार करता है।
ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त प्रविष्टि आमतौर पर अपक्षयी संयुक्त रोग और चिपकने वाले कैप्सुलिटिस [22] के इंजेक्शन के लिए की जाती है। इंजेक्शन आर्टिकुलरसाइडेड रोटेटर कफ डिजीज और लेब्रल पैथोलॉजी के लिए भी उपयोगी हो सकते हैं। जब बहाव मौजूद होता है, तो एस्पिरेशन भी सेप्टिक, ऑटोइम्यून या संयुक्त के क्रिस्टलीय रोग को बाहर करने में बहुत मददगार होता है। कई मामलों में, प्रवाह छोटा होता है, और उपयुक्त स्थानीयकरण के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन आवश्यक है। इसके अलावा, पेरीआर्टिकुलर गैन्ग्लिया का अक्सर अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन [2] के साथ निदान और आकांक्षा की जा सकती है।
12. नैदानिक प्रस्तुति
ग्लेनोह्यूमरल पैथोलॉजी आमतौर पर संयुक्त की गति की दर्दनाक और प्रतिबंधित सीमा के साथ प्रस्तुत करती है। सबसे विश्वसनीय खोज रोगी के पक्ष में रखे हाथ के साथ बाहरी घुमाव को कम किया जाता है, जबकि अन्य कंधे विकृति में, गति की बाहरी रोटेशन सीमा संरक्षित होती है। अन्य कंधे की विकृति के साथ, बाहरी घुमाव गैर-दर्दनाक या कम से कम दर्दनाक है। ग्रीवा रेडिकुलोपैथी की नकल करने के लिए ग्लेनोह्यूमरल विकारों के लिए यह भी बहुत आम है, संदर्भित दर्द और पारेथेसिया पूरे ऊपरी अंग के नीचे अंकों में भी है। इन मामलों में, स्पर्लिंग पैंतरेबाज़ी (गर्दन का विस्तार और प्रभावित पक्ष की ओर सिर का ipsilateral घुमाना) रोगी के दर्द को नहीं बदलेगा, जबकि ग्लेनोह्यूमरल गति दर्द को और खराब कर देगी [14]। ग्लेनोह्यूमरल पैथोलॉजी अक्सर रोटेटर कफ और बाइसेप्स पैथोलॉजी के साथ सह-अस्तित्व में होती है, लेकिन ग्लेनोह्यूमरल जोड़ से दर्द आमतौर पर अन्य सह-अस्तित्व वाली संस्थाओं के अलगाव को चिकित्सकीय रूप से कठिन बना देता है।
13. अंधे दृष्टिकोण की सीमाएं
सबक्रोमियल बर्सा इंजेक्शन के साथ, अध्ययनों ने ग्लेनोह्यूमरल जोड़ के अंधा इंजेक्शन के लिए खराब सटीकता दिखाई है। सेठी एट अल। पूर्वकाल दृष्टिकोण [26.8] का उपयोग करके 22% सटीकता की सूचना दी। यूस्टेस एट अल। 10 में से 24 कंधे इंजेक्शन (42%), और जोन्स एट अल में सफलता की सूचना दी। 2 में से 20 (10%) में सफलता की सूचना दी, इंजेक्शन का प्रयास किया, हालांकि किसी भी अध्ययन [15, 23] में दृष्टिकोण का खुलासा नहीं किया गया था। इसके विपरीत, रुटेन ने ग्लेनोह्यूमरल संयुक्त इंजेक्शन [94] को निर्देशित करने के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके 24% की पहली सफलता की सूचना दी। इसी अध्ययन में, रुटेन ने भी पूर्वकाल (24 में से 25) और पश्च (23 में से 25) दृष्टिकोणों के साथ समान सफलता प्राप्त करने का उल्लेख किया।
14. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
ग्लेनोहुमेरल जोड़ को पीछे के दृश्य से देखा जाता है जिसमें ट्रांसड्यूसर सिर्फ दुम और स्कैपुला की रीढ़ के समानांतर होता है (अंजीर। 4a) गोलाकार ह्यूमरल हेड ग्लेनॉइड फोसा को उनके बीच कम-इकोोजेनिक त्रिकोणीय आकार के लैब्रम के साथ बंद करते हुए देखा जाता है (अंजीर। 4बी) संयुक्त का कोमल घुमाव ग्लेनॉइड और लैब्रम पर लुढ़कते हुए सिर के सिर को प्रदर्शित करेगा। बहुत बड़े कंधों के लिए, कम आवृत्ति (5–6 मेगाहर्ट्ज) के साथ एक वक्रीय जांच आवश्यक हो सकती है। एक गहरा बीम फोकस और कम आवृत्ति हमेशा अन्य कंधे संरचनाओं के सापेक्ष उपयोग की जाती है।
Fig.4 ग्लेनोह्यूमरल जोड़। (ए) ट्रांसड्यूसर पीछे के कंधे पर स्थित है, कंधे की हड्डी की रीढ़ के ठीक नीचे हाथ जोड़कर। (बी) कंधे के सिर (ऊपर की रेखा) के पीछे अनुदैर्ध्य सुई सम्मिलन, ग्लेनॉइड लैब्रम के ठीक पीछे के जोड़ में प्रवेश करना। तारांकन सुई की नोक की आदर्श स्थिति को इंगित करता है। (सी) "रोटेटर अंतराल" के माध्यम से पूर्वकाल संयुक्त प्रवेश के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति। (डी) बाइसेप्स टेंडन और सबस्कैपुलरिस (सब) टेंडन के बीच वांछित सुई की स्थिति (तीर) के साथ रोटेटर अंतराल (आरसीआई)। एसएसटी सुप्रास्पिनैटस टेंडन और बाइसेप्स टेंडन के बीच तारांकन द्वारा इंगित वैकल्पिक स्थिति। डेल्ट डेल्टोइड
जोड़ का इंजेक्शन एक पश्चवर्ती दृष्टिकोण के माध्यम से वक्ष में शामिल ह्यूमरस के साथ किया जाता है, इस प्रकार पश्च संयुक्त स्थान को खोलता है (अंजीर। 4a) रोगी को स्कैपुला को वापस लेने के लिए कहना भी बहुत मददगार होता है (अर्थात, अच्छी मुद्रा में कंधे को पीछे खींचकर बैठना या लेटना)। ट्रांसड्यूसर को ऊपर वर्णित के रूप में रखा गया है, और सुई को लंबी-अक्ष दृष्टिकोण में डाला जाता है, ट्रांसड्यूसर की पार्श्व एड़ी से लगभग 2 सेमी पार्श्व। यह पार्श्व प्रविष्टि अधिक उथले कोण की अनुमति देती है और सुई के पूरे शाफ्ट के दृश्य की सुविधा प्रदान करती है (अंजीर। 4बी) लक्ष्य ग्लेनॉइड लैब्रम और ह्यूमरल हेड के बीच का स्थान है। यदि लैब्रम की अच्छी तरह से कल्पना नहीं की जाती है, तो लैब्रम को छेदने या ग्लेनॉइड को हटाने और जोड़ से दूर जाने से बचने के लिए सुई को ह्यूमरल हेड की ओर निर्देशित किया जाना चाहिए। कंधे के आकार के आधार पर, 3- या 4-इंच। (7.5-10 सेमी) आवश्यक गहराई तक पहुंचने के लिए अक्सर सुई की आवश्यकता होती है। बड़े कंधों के लिए, एक तेज दृष्टिकोण कोण की भी आवश्यकता हो सकती है। सुई की नोक को लगभग 30° मोड़ने में हमें मदद मिली है। यह कंधे के सिर के पीछे के पहलू से सुई के चलने की सुविधा प्रदान करता है। मुड़ी हुई सुई को फिर घुमाया जाता है ताकि टिप पूर्वकाल (ग्लेनॉइड की ओर) इंगित हो और सुई ह्यूमरल सिर के समोच्च का अनुसरण करती है जब तक कि यह संयुक्त में गहराई तक नहीं जाती। आमतौर पर, 1 मिली ट्राईमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम/एमएल) और 2-5 मिली लोकल एनेस्थेटिक इंजेक्ट किया जाता है। इंजेक्टेट को संयुक्त कैप्सूल को फैलाते हुए देखा जाता है, लेकिन अतिरिक्त रूप से या पृष्ठीय रूप से नहीं बहता है। इंजेक्शन के प्रतिरोध से पता चलता है कि सुई उपास्थि में अंतःस्थापित है, और सुई की बहुत मामूली वापसी (सवार पर स्थिर दबाव के साथ) संयुक्त में इंजेक्शन के मुक्त प्रवाह की अनुमति देगी।
15. रोटेटर अंतराल दृष्टिकोण
बढ़ी हुई गहराई और ऊपरी घनी संरचनाओं के कारण, अधिकांश पोर्टेबल उपकरणों के साथ ग्लेनोह्यूमरल जोड़ का पूर्वकाल दृश्य देखना मुश्किल है। हालाँकि, यह दृष्टिकोण संयुक्त बहाव वाले रोगियों में सार्थक हो सकता है जो पूर्वकाल सूजन के साथ मौजूद हैं या परिवर्तित शरीर रचना, स्थिति सीमाओं या आदत वाले रोगियों में जो पीछे के संयुक्त दृश्य को प्रतिबंधित करते हैं। पूर्वकाल संयुक्त प्रविष्टि के लिए, लेखक "रोटेटर अंतराल दृष्टिकोण" की सलाह देते हैं। रोटेटर अंतराल एक त्रिकोणीय स्थान है जो कोरैकॉइड प्रक्रिया, सुप्रास्पिनैटस के पूर्वकाल-सबसे भाग और सबस्कैपुलरिस टेंडन की ऊपरी सीमा से घिरा होता है। इस त्रिकोणीय स्थान के भीतर बाइसेप्स टेंडन, ग्लेनोह्यूमरल कैप्सूल, कोराकोह्यूमरल लिगामेंट और ग्लेनोह्यूमरल लिगामेंट शामिल हैं। हाल ही में, लिम एट अल। अच्छे परिणामों के साथ अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन का उपयोग करके रोटेटर अंतराल के माध्यम से जीएचजे को इंजेक्ट करने की सूचना दी गई है [25]।
रोटेटर इंटरवल इंजेक्शन रोगी की तरफ आराम करने वाले हाथ के साथ किया जाता है और कंधे को थोड़ा बाहरी घुमाव में रखा जाता है। ट्रांसड्यूसर अनुप्रस्थ तल में सुपीरियर/एंटीरियर शोल्डर पर स्थित होता है, जो ह्यूमरस के बड़े और छोटे ट्यूबरोसिटीज के ठीक कपाल तक होता है (अंजीर। 4c). बाइसिपिटल ग्रूव के ऊपर बाइसेप्स (लॉन्ग हेड) कण्डरा का अनुसरण करके इस स्थिति को पाया जा सकता है। ट्रांसड्यूसर को सुप्रास्पिनैटस और सबस्कैपुलरिस टेंडन के बीच बाइसेप्स टेंडन के इंट्रा-आर्टिकुलर कोर्स की कल्पना करने के लिए तैनात किया गया है (अंजीर। 4d) बेहतर ग्लेनोह्यूमरल लिगामेंट को बाइसेप्स और सबस्कैपुलरिस टेंडन के बीच देखा जा सकता है, जबकि कोराकोहुमरल लिगामेंट बाइसेप्स और सुप्रास्पिनैटस टेंडन के बीच होता है। सुई को बाइसेप्स टेंडन और सबस्कैपुलरिस टेंडन के बीच रोटेटर अंतराल में उन्नत करने के बाद इंजेक्शन लगाया जाता है (में तीर के रूप में दर्शाया गया है) चित्र 4डी) वैकल्पिक रूप से, सुई को बाइसेप्स टेंडन और सुप्रास्पिनैटस टेंडन ("तारांकन" में) के बीच रखा जा सकता है अंजीर। 4d) रीयल-टाइम विज़ुअलाइज़ेशन में तरल पदार्थ को ह्यूमरस के साथ स्वतंत्र रूप से फैला हुआ दिखाना चाहिए, न कि बाइपिपिटल म्यान के नीचे या अंतरिक्ष से पूर्वकाल में। इंजेक्शन का प्रतिरोध यह संकेत दे सकता है कि सुई की नोक एक कण्डरा या लिगामेंट में प्रवेश कर गई है। बहुत बड़े कंधों में रोटेटर अंतराल में इंजेक्शन लगाना फायदेमंद हो सकता है। यह दृष्टिकोण (पूर्वकाल जोड़ के बीच में एक इंजेक्शन के सापेक्ष) भी कई पूर्वकाल संरचनाओं जैसे कि सबकोराकॉइड बर्सा, सबस्कैपुलरिस मांसपेशी और कण्डरा, और अवर ग्लेनोह्यूमरल लिगामेंट से बचा जाता है। इसके अलावा, सुई संयुक्त स्थान के पार्श्व में रहकर एटरोसुपीरियर लैब्रम से बचाती है।
Fig.4 ग्लेनोह्यूमरल जोड़। (ए) ट्रांसड्यूसर पीछे के कंधे पर स्थित है, कंधे की हड्डी की रीढ़ के ठीक नीचे हाथ जोड़कर। (बी) कंधे के सिर (ऊपर की रेखा) के पीछे अनुदैर्ध्य सुई सम्मिलन, ग्लेनॉइड लैब्रम के ठीक पीछे के जोड़ में प्रवेश करना। तारांकन सुई की नोक की आदर्श स्थिति को इंगित करता है। (सी) "रोटेटर अंतराल" के माध्यम से पूर्वकाल संयुक्त प्रवेश के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति। (डी) बाइसेप्स टेंडन और सबस्कैपुलरिस (सब) टेंडन के बीच वांछित सुई की स्थिति (तीर) के साथ रोटेटर अंतराल (आरसीआई)। एसएसटी सुप्रास्पिनैटस टेंडन और बाइसेप्स टेंडन के बीच तारांकन द्वारा इंगित वैकल्पिक स्थिति। डेल्ट डेल्टोइड
16. सब्सकैपुलरिस टेंडन/सब्सकैपुलरिस बर्सा
एनाटॉमी
सबस्कैपुलरिस पेशी स्कैपुला के सबस्कैपुलर फोसा से निकलती है और पूर्वकाल कंधे में ह्यूमरस की कम ट्यूबरोसिटी पर सम्मिलित होती है। इसके कुछ तंतु अधिक ट्यूबरोसिटी से जुड़ने के लिए बाइपिपिटल ग्रूव में जारी रहते हैं, जिससे बाइपिपिटल ग्रूव की छत बन जाती है। सबस्कैपुलरिस एकमात्र रोटेटर कफ मांसपेशी है जो कंधे को आंतरिक रूप से घुमाने का काम करती है। सबस्कैपुलरिस बर्सा स्कैपुला की गर्दन के खिलाफ कण्डरा तक गहरा होता है। बर्सा आमतौर पर कंधे के जोड़ के साथ संचार करता है; इसलिए, यह कंधे के जोड़ के बहाव की उपस्थिति में फैलाया जा सकता है। हालांकि, बर्सा सूजन या अलगाव में सूजन हो सकता है। कभी-कभी, इस क्षेत्र में गैंग्लियन सिस्ट या कार्टिलाजिनस ढीले शरीर पाए जाते हैं।
17. नैदानिक प्रस्तुति
सबस्कैपुलरिस टेंडिनोपैथी आमतौर पर पूर्वकाल कंधे में दर्द के साथ प्रस्तुत होती है और सक्रिय आंतरिक घुमाव या कंधे के निष्क्रिय बाहरी घुमाव से शुरू होती है। हालांकि, यह सिंड्रोम अपेक्षाकृत दुर्लभ है और आमतौर पर अलगाव में नहीं होता है। इसलिए, सबस्कैपुलरिस कण्डरा और बर्सा के क्षेत्र में स्थानीयकृत दर्द के साथ-साथ फैलाना कंधे का दर्द और टकराव के लक्षण पेश करना रोगियों के लिए अधिक आम है।
शारीरिक परीक्षण करने पर, रोगी को कोरैकॉइड प्रक्रिया के ठीक अवर और पार्श्व पूर्वकाल कंधे में गहराई से कोमलता बढ़ सकती है। ध्यान रखें कि इस क्षेत्र में सामान्य, स्पर्शोन्मुख रोगी भी कोमल होते हैं, इसलिए विरोधाभासी तुलना आवश्यक है। गति की कंधे की सीमा आमतौर पर संरक्षित होती है। निष्क्रिय बाहरी गति (रोगी की तरफ हाथ के साथ) तालमेल को सुविधाजनक बनाने के लिए कण्डरा को पूर्वकाल कंधे में फैलाएगी, लेकिन कण्डरा के गहरे स्थान से तालमेल करना मुश्किल हो जाता है। शायद ही कभी, इस क्षेत्र में एक तड़क-भड़क वाली ध्वनि या यांत्रिक क्लंक का पता लगाया जाता है, जो कि सबस्कैपुलरिस बर्सा, एक सबलक्सिंग बाइसेप्स टेंडन, एक ग्लेनॉइड लैब्राल आंसू, या संयुक्त में एक ढीले शरीर का संकेत दे सकता है।
सबस्कैपुलरिस की ताकत का आकलन "लिफ्ट-ऑफ टेस्ट" [14] के साथ किया जाता है। परीक्षक प्रभावित हाथ को रोगी की पीठ के पीछे (कमर के स्तर पर) हथेली को पीछे की ओर रखते हुए रखता है। फिर रोगी को आंतरिक रूप से घुमाकर हाथ को पीठ से ऊपर उठाने के लिए कहा जाता है। हाथ उठाने की क्षमता में कमी सबस्कैपुलरिस कमजोरी, कण्डरा टूटना या गति की अपर्याप्त सीमा को इंगित करती है। इस गति के साथ दर्द आम है, इसलिए रोगी को दर्द वाले क्षेत्र को ठीक से स्थानीयकृत करने के लिए कहा जाना चाहिए।
18. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
सबस्कैपुलरिस का इमेजिंग आमतौर पर बाइसिपिटल ग्रूव के स्थानीयकरण से शुरू होता है (बाइसेप्स टेंडन म्यान पर उपरोक्त अनुभाग देखें)। एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को ह्यूमरस और बाइसिपिटल ग्रूव के सापेक्ष अनुप्रस्थ स्थिति में रखा जाता है (अंजीर। 5a), और सबस्कैपुलरिस को कम ट्यूबरोसिटी से जुड़ने के लिए अपने गहरे, मध्य में स्थित मांसपेशी पेट से यात्रा करते हुए देखा जाता है। बाहरी घुमाव कण्डरा को देखने के क्षेत्र में खींच लेगा, और बाहर के पेशी ऊतक को कण्डरा के आसपास देखा जाएगा। जब मस्कुलोटेंडिनस जंक्शन को दिखाने के लिए जांच को 90 डिग्री घुमाया जाता है, तो मांसपेशियों के पेट के भीतर कई टेंडन फासिकल्स देखे जाते हैं, जो सम्मिलन से ठीक पहले कण्डरा में बाद में जमा हो जाते हैं। सबस्कैपुलरिस बर्सा को कण्डरा और स्कैपुलर गर्दन के बीच देखा जा सकता है, और विकृत कंधे के जोड़ों में, बर्सा को आमतौर पर पूर्वकाल ग्लेनोह्यूमरल जोड़ के साथ संचार करते देखा जाता है।
Fig.5 सबस्कैपुलरिस टेंडन / बर्सा। (ए) ट्रांसड्यूसर पूर्वकाल कंधे के ऊपर कण्डरा के लिए अनुदैर्ध्य स्थित है। (बी) अल्ट्रासाउंड छवि बाहरी घुमाव में कण्डरा, अंतर्निहित बर्सा और तारांकन द्वारा इंगित वांछित सुई टिप स्थिति के साथ ह्यूमरस को दिखाती है
कण्डरा और बर्सा इंजेक्शन या तो लघु-अक्ष (अनुप्रस्थ या "विमान से बाहर") दृष्टिकोण या अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण में किया जा सकता है। अनुदैर्ध्य दृष्टिकोण में, पेक्टोरलिस मांसपेशियों और कुल्हाड़ी की गहरी न्यूरोवास्कुलर संरचनाओं से बचने के लिए एक पार्श्व प्रारंभिक स्थिति को प्राथमिकता दी जाती है। विज़ुअलाइज़ेशन और प्रवेश की सुविधा के लिए, कंधे को धीरे से बाहरी रूप से घुमाया जाना चाहिए (लगभग 45 °)। कण्डरा म्यान इंजेक्शन के लिए, सुई को कण्डरा के ठीक नीचे रुकना चाहिए, इंजेक्शन के साथ इसके ठीक आगे जमा होना चाहिए (जिसे "तारांकन" के रूप में दर्शाया गया है) अंजीर। 5b) कण्डरा के माध्यम से सुई को आगे बढ़ाकर बर्सा तक पहुँचा जाता है, जिस समय एक सूक्ष्म "पॉप" या देने का पता लगाया जाता है। (हम आम तौर पर 0.5 मिली ट्राईमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम/एमएल) और 1 मिली स्थानीय संवेदनाहारी के मिश्रण का उपयोग करते हैं।) जब इस क्षेत्र में एक बड़ी मात्रा में इंजेक्शन लगाया जाता है, तो बर्सा को दूर देखा जा सकता है या इंजेक्शन सीधे ग्लेनोह्यूमरल जोड़ में प्रवाहित हो सकता है। .
19. स्टर्नोक्लेविकुलर जॉइंट
एनाटॉमी
स्टर्नोक्लेविक्युलर या "एससी" संयुक्त का निर्माण हंसली के समीपस्थ छोर के उरोस्थि के बेहतर पार्श्व पहलू में क्लैविक्युलर फोसा के साथ होता है। यह हंसली का समीपस्थ रूप से अनुसरण करके आसानी से दिखाई देता है, जहां इसका औसत दर्जे का अंत आमतौर पर उरोस्थि के ठीक पूर्वकाल में स्थित होता है। स्कैपुलर रिट्रेक्शन के साथ (रोगी को अपने कंधों को पीछे और छाती को बाहर खींचने के लिए कहना), हंसली का अंत अधिक प्रमुख हो जाता है, जबकि प्रोट्रैक्शन (या आगे की ओर झुकते हुए) के साथ, हंसली कम फैलती है। एससी अव्यवस्था के मामलों में, हंसली का पूरा सिरा उरोस्थि की सीमा पर पूर्वकाल और मध्य में प्रक्षेपित हो सकता है। छाती और फुस्फुस के बड़े बर्तन जोड़ के गहरे होते हैं, इसलिए सुई के अत्यधिक प्रवेश से बचने के लिए देखभाल की आवश्यकता होती है।
20. नैदानिक प्रस्तुति
एससी जोड़ों का दर्द आमतौर पर छाती की दीवार में दर्द, सूजन और सीधे जोड़ के ऊपर कोमलता के साथ होता है। इस क्षेत्र में क्रेपिटेशन या उदात्तता बहुत आम है और जब तक दर्द या सूजन न हो, तब तक इसे पैथोलॉजिकल नहीं माना जाता है। दर्द को स्कैपुलर प्रोट्रैक्शन/रिट्रैक्शन, आर्म एलिवेशन, या एसी जॉइंट दर्द के लिए वर्णित "स्कार्फ" टेस्ट के साथ पुन: पेश किया जाता है। जिन रोगियों को क्लाविक फ्रैक्चर और कंधे के अलगाव का सामना करना पड़ा है या जो अत्यधिक भारोत्तोलन (विशेष रूप से बेंच प्रेस) करते हैं, वे एससी संयुक्त रोग से ग्रस्त हैं।
21. अल्ट्रासाउंड-निर्देशित तकनीक
अनुसूचित जाति के जोड़ को एक रैखिक ट्रांसड्यूसर को हंसली के अनुरूप रखकर और संयुक्त रूप से हंसली का अनुसरण करते हुए देखा जाता है। उपस्थिति आमतौर पर उरोस्थि की तुलना में सतही रूप से पेश होने वाले हंसली के साथ एक छोटा पायदान है। जोड़ बहुत पतले कैप्सूल से ढका होता है और अगर बहाव मौजूद हो तो इसे बढ़ाया जा सकता है। रोगी को बैठने की स्थिति में सबसे अच्छी स्थिति में रखा जाता है, जिसमें हाथ उनकी तरफ लटका होता है। संयुक्त स्थान को खोलने के लिए स्कैपुला का कोमल पीछे हटना मददगार हो सकता है। एक छोटी हाइपरेचोइक फाइब्रोकार्टिलाजिनस डिस्क को कभी-कभी संयुक्त स्थान के भीतर देखा जा सकता है और अत्यधिक संयुक्त आंदोलन के साथ सबलक्सिंग देखा जा सकता है।
एससी संयुक्त इंजेक्शन के लिए, सुई को ट्रांसड्यूसर से सटे शॉर्ट-एक्सिस ओरिएंटेशन में डाला जाता है। सटीकता के लिए, जोड़ की नोक दोनों को छवि के बीच में ठीक से तैनात किया जाना चाहिए और सुई को ट्रांसड्यूसर के साथ संबंधित स्थिति के साथ पंक्तिबद्ध किया जाना चाहिए (अंजीर। 6a) सुई की नोक को एक उज्ज्वल "डॉट" के रूप में देखा जाता है क्योंकि यह देखने के क्षेत्र में प्रवेश करता है, उम्मीद है कि संयुक्त के लिए केवल सतही (दृष्टिकोण के एक बहुत उथले कोण की आवश्यकता होती है, क्योंकि संयुक्त आमतौर पर बहुत सतही रूप से स्थित होता है)। तब गहराई को "वाकडाउन" तकनीक द्वारा समायोजित किया जाता है ताकि सुई की नोक को कैप्सूल तक गहराई से स्थापित किया जा सके, आमतौर पर, सीधे कलात्मक बोनी सतहों के बीच ("तारांकन" के रूप में दर्शाया गया है) अंजीर। 6बी) संयुक्त के माध्यम से सुई को पूरी तरह से पारित करने से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए, ताकि यह स्वीकार्य हो और आमतौर पर सुई को औसत दर्जे से पार्श्व तक निर्देशित करने के लिए विवेकपूर्ण हो और यदि हंसली के अंत के साथ हड्डी का संपर्क किया जाता है, या पर्याप्त गहराई की कल्पना की जाती है। संयुक्त अक्सर इंजेक्शन की एक बहुत छोटी मात्रा से पूरी तरह से दूर हो जाता है, ताकि सबसे छोटे संभव मिश्रण का उपयोग किया जा सके। हम आम तौर पर 0.25 मिली ट्राईमिसिनोलोन (40 मिलीग्राम/एमएल) और 0.75 सेमी3 लोकल एनेस्थेटिक के मिश्रण का उपयोग करते हैं।
Fig.6 स्टर्नोक्लेविकुलर जोड़। (ए) ट्रांसड्यूसर की मध्य रेखा पर सुई सम्मिलन के साथ संयुक्त में फैले हंसली के समानांतर ट्रांसड्यूसर स्थिति। (बी) एसी संयुक्त इंजेक्शन की अनुप्रस्थ छवि तारांकन द्वारा इंगित वांछित सुई टिप स्थिति दिखा रही है
22। निष्कर्ष
वर्तमान में, musculoskeletal अल्ट्रासाउंड अभी भी एक नया और उभरता हुआ उपकरण है। जैसे-जैसे तकनीकें और विकसित होंगी, बेहतर और अलग-अलग दृष्टिकोण विकसित होने की उम्मीद है। पहले से ही, "अंधा" इंजेक्शन [15-18] और यहां तक कि फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन [21, 24] की तुलना में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित कंधे इंजेक्शन की खूबियों का समर्थन करने वाले ठोस सबूत मौजूद हैं। इन खूबियों में नरम-ऊतक शरीर रचना का वास्तविक समय मूल्यांकन, कोई विकिरण जोखिम नहीं, सुई लगाने का प्रत्यक्ष दृश्य और इंजेक्शन का प्रवाह शामिल है (लेकिन यह इन्हीं तक सीमित नहीं है) [3, 26]। जिन प्रक्रियाओं का वर्णन किया गया है वे कंधे के विकारों के निदान और उपचार में शक्तिशाली उपकरण हैं। हालाँकि, सर्वोत्तम परिणाम प्रदान करने के लिए, अंतर्निहित बायोमैकेनिकल घाटे को दूर करने और इष्टतम कार्य को बहाल करने के लिए उन्हें पुनर्वास कार्यक्रम के साथ जोड़ा जाना चाहिए।
पारंपरिक दर्द प्रबंधन में अल्ट्रासाउंड-निर्देशित प्रक्रियाओं का एटलस
व्यावहारिक
प्रमुख USPM विशेषज्ञों द्वारा चरण-दर-चरण मार्गदर्शिका के साथ सीखें
प्रेरित होना
विज़ुअल एड्स के साथ अल्ट्रासाउंड पैटर्न को याद रखें और नोट्स टूल के साथ अपनी स्क्रिप्ट बनाएं और उन्हें कभी भी ढीला न करें।
समझना
अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दर्द हस्तक्षेप का हर महत्वपूर्ण पहलू
पढ़ें या सुनें।
अपनी अध्ययन शैली के अनुसार सीखें। वॉयस-ओवर सामग्री को पढ़ें या सुनें।
