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शरीर रचना विज्ञान के अनुसार, ग्रीवा ज़ाइगैपोफिशियल (फेसट) जोड़ डायथ्रोडियल जोड़ होते हैं जो एक ग्रीवा कशेरुका के ऊपरी आर्टिकुलर प्रोसेस और उसके ऊपर वाली कशेरुका के निचले आर्टिकुलर प्रोसेस के बीच लैमिना और पेडिकल के जंक्शन के स्तर पर जुड़कर बनते हैं। फेसट जोड़ों का कोण नीचे की ओर बढ़ता जाता है, जो ऊपरी ग्रीवा स्तर पर अनुप्रस्थ तल से लगभग 45° होता है और ऊपरी वक्षीय स्तर पर अधिक ऊर्ध्वाधर स्थिति में आ जाता है। ऊपरी ग्रीवा स्तर पर ऊपरी आर्टिकुलर प्रोसेस अधिक पश्चमध्य की ओर होता है, और निचले ग्रीवा स्तर पर यह पश्चपाश्विक की ओर अधिक होता जाता है, जिसमें C6 सबसे आम संक्रमण स्तर है। प्रत्येक फेसट जोड़ में एक रेशेदार कैप्सूल होता है और यह एक साइनोवियल झिल्ली से ढका होता है। जोड़ में अलग-अलग मात्रा में वसा और रेशेदार ऊतक भी होते हैं जो विभिन्न प्रकार के साइनोवियल फोल्ड बनाते हैं, जिससे जोड़ की शिथिलता के लिए अलग-अलग रोगक्रियाएं उत्पन्न होती हैं। ग्रीवा ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ों को ग्रीवा पृष्ठीय शाखाओं की मध्य शाखाओं से उत्पन्न आर्टिकुलर शाखाओं द्वारा तंत्रिका आपूर्ति प्राप्त होती है। C3-C7 पृष्ठीय शाखाएं अपनी-अपनी स्पाइनल नसों से निकलती हैं और अपने संबंधित अनुप्रस्थ प्रक्रम के मूल के ऊपर से पृष्ठीय रूप से गुजरती हैं। ग्रीवा पृष्ठीय शाखाओं की मध्य शाखाएं संबंधित आर्टिकुलर स्तंभों के केंद्रक के आर-पार अनुप्रस्थ रूप से चलती हैं और आर्टिकुलर स्तंभ के पृष्ठीय-पार्श्व भाग पर हड्डी के साथ एक स्थिर संबंध बनाए रखती हैं, क्योंकि वे एक आवरण प्रावरणी द्वारा पेरिओस्टियम से बंधी होती हैं और सेमीस्पाइनलिस कैपिटिस मांसपेशी के कण्डरा द्वारा स्थिर रहती हैं। मध्य शाखाओं के मार्ग में भिन्नताएं आमतौर पर आर्टिकुलर स्तंभों की ऊंचाई के मध्य चौथाई भाग में वितरित होती हैं। आर्टिकुलर शाखाएं तब उत्पन्न होती हैं जब तंत्रिका आर्टिकुलर स्तंभ के पश्च भाग के पास पहुंचती है, एक शाखा ऊपर के ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ को तंत्रिका आपूर्ति करती है, और दूसरी शाखा नीचे के जोड़ को तंत्रिका आपूर्ति करती है। परिणामस्वरूप, C2-C3 के नीचे स्थित प्रत्येक विशिष्ट ग्रीवा ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ में दोहरी तंत्रिका आपूर्ति होती है, जो इसके ऊपर और नीचे स्थित मध्य शाखा से प्राप्त होती है। C3 पृष्ठीय रमस की मध्य शाखाओं की संरचना भिन्न होती है। एक गहरी मध्य शाखा अन्य विशिष्ट मध्य शाखाओं की तरह C3 आर्टिकुलर पिलर के मध्य भाग से होकर गुजरती है और C3-C4 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ को तंत्रिका आपूर्ति करती है। C3 की सतही मध्य शाखा बड़ी होती है और इसे तीसरी पश्चकपाल तंत्रिका (TON) के नाम से जाना जाता है। यह C2-C3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ के पार्श्व और फिर पश्च भाग के चारों ओर मुड़कर जोड़ को आर्टिकुलर शाखाएँ प्रदान करती है। C2-C3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ के आगे, TON उप-पश्चकपाल क्षेत्र पर त्वचीय हो जाती है। एक अन्य संरचनात्मक अपवाद C7 की मध्य शाखा का मार्ग है। C7 की मध्य शाखा अधिक कपाल की ओर, C7 के छिद्र के निकट से होकर गुजरती है, और C7 कशेरुकाओं के त्रिकोणीय ऊपरी आर्टिकुलर प्रोसेस को पार करती है।
1. सर्वाइकल मेडियल ब्रांच ब्लॉक के लिए संकेत
सर्वाइकल फेसेट जोड़, इंटरवर्टेब्रल डिस्क के साथ मिलकर सर्वाइकल स्पाइन पर अक्षीय संपीडन भार को साझा करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, विशेष रूप से उच्च संपीडन भार की स्थिति में। फेसेट जोड़ और कैप्सूल सर्वाइकल स्पाइन की अपरूपण शक्ति में भी महत्वपूर्ण योगदान देते हैं, और फेसेट कैप्सूल के विस्थापन या यहां तक कि टूटने से सर्वाइकल अस्थिरता बढ़ जाती है।
फेसेट जोड़ और कैप्सूल सेमीस्पाइनलिस, मल्टीफिडस और रोटेटर गर्दन की मांसपेशियों के निकट स्थित होते हैं, और कैप्सूल क्षेत्र का लगभग 23% हिस्सा इन मांसपेशी तंतुओं के जुड़ाव का स्थान प्रदान करता है, जो अत्यधिक मांसपेशी संकुचन के कारण चोट का कारण बन सकते हैं। फेसेट जोड़ और कैप्सूल में दर्द संवेदक तत्व भी पाए गए हैं, जो यह संकेत देते हैं कि वे स्वतंत्र रूप से दर्द उत्पन्न करने वाले कारक हो सकते हैं। वृद्धावस्था में फेसेट जोड़ का क्षरण लगभग सर्वत्र होता है, और गर्दन के पुराने दर्द में फेसेट जोड़ की भागीदारी की व्यापकता 35% से 55% तक बताई गई है, जिससे यह दर्द प्रबंधन के लिए एक महत्वपूर्ण हस्तक्षेपकारी उपाय बन जाता है।
सर्वाइकल फेसेट जॉइंट नर्व ब्लॉक उन मामलों में उपयोगी होते हैं जहां गर्दन के अक्षीय दर्द में पारंपरिक उपचार से आराम नहीं मिलता और फेसेट जॉइंट की समस्या के नैदानिक और/या रेडियोलॉजिकल प्रमाण मौजूद हों। व्हिपलैश से संबंधित विकार गर्दन के दर्द से पीड़ित रोगियों में एक विशेष स्थिति है और कार दुर्घटनाओं जैसी विभिन्न दर्दनाक घटनाओं का एक सामान्य परिणाम है। व्हिपलैश चोट के बाद गर्दन के दर्द में फेसेट जॉइंट पर अत्यधिक दबाव और कैप्सुलर लिगामेंट में खिंचाव को एक कारण माना गया है। व्हिपलैश चोट के बाद गर्दन के पुराने दर्द के पारंपरिक उपचार के दीर्घकालिक परिणाम अक्सर अच्छे नहीं होते हैं। इसके संभावित कारणों में से एक यह है कि शारीरिक संरचना के आधार पर निदान नहीं किया जाता है और उपचार दर्द के स्रोत को लक्षित नहीं करता है। चूंकि जिम्मेदार जोड़ों की पहचान करने के लिए विश्वसनीय नैदानिक या रेडियोलॉजिकल संकेत उपलब्ध नहीं हैं, इसलिए जाइगैपोफिशियल जॉइंट दर्द के निदान के लिए सर्वाइकल मेडियल शाखाओं के डायग्नोस्टिक ब्लॉक ही एकमात्र मान्य विधि हैं। चूंकि एक ब्लॉक की गलत-सकारात्मक दर 38% है, इसलिए गलत-सकारात्मक प्रतिक्रिया की संभावना को कम करने के लिए एक अन्य दिन दूसरा पुष्टिकरण ब्लॉक किया जाना चाहिए। यदि डायग्नोस्टिक ब्लॉक का उपयोग किया जाता है, तो 50% से अधिक रोगियों में दर्द का स्रोत ग्रीवा ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ों में से एक या अधिक में पाया जा सकता है। इन रोगियों का उपचार परक्यूटेनियस रेडियोफ्रीक्वेंसी न्यूरोटॉमी द्वारा किया जा सकता है। रेडियोफ्रीक्वेंसी न्यूरोटॉमी, जिसे 1980 में स्लुइज्टर और कोएट्सवेल्ड-बार्ट द्वारा शुरू किया गया था, तब से ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ों के दर्द के लिए एक बहुत ही प्रभावी चिकित्सा के रूप में प्रमाणित है। रेडियोफ्रीक्वेंसी न्यूरोटॉमी केवल तभी की जाती है जब दोनों इंजेक्शन के बाद सकारात्मक प्रतिक्रिया प्राप्त होती है। तीसरे ओसिपिटल न्यूरोटॉमी को C2-C3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ से उत्पन्न होने वाले और TON द्वारा मध्यस्थता वाले सिरदर्द के लिए एक प्रभावी उपचार के रूप में प्रमाणित किया गया है। इसके अलावा, एक हालिया अध्ययन ने स्टेरॉयड के साथ या बिना स्टेरॉयड के बार-बार चिकित्सीय मेडियल ब्रांच ब्लॉक के सकारात्मक प्रभाव को दिखाया है।
2. अल्ट्रासाउंड-गाइडेड फेस नर्व ब्लॉक क्यों? साहित्य और हमारा अनुभव
स्वयंसेवकों पर किए गए एक अध्ययन में, हमने यह प्रदर्शित किया कि टीओएन को देखना और अवरुद्ध करना संभव है।
आमतौर पर, डायग्नोस्टिक ब्लॉक फ्लोरोस्कोपी (या सीटी) नियंत्रण में किए जाते हैं। हालांकि, फ्लोरोस्कोपी या सीटी दोनों से ही तंत्रिकाओं को नहीं देखा जा सकता है। हमारे अध्ययन में, हमने इस परिकल्पना का परीक्षण किया कि टीओएन, जो सी2-सी3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ और त्वचा के एक छोटे से क्षेत्र को तंत्रिका आपूर्ति करता है, को अल्ट्रासाउंड द्वारा देखा जा सकता है और अल्ट्रासाउंड नियंत्रण में स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन लगाकर ब्लॉक भी किया जा सकता है। 14 स्वस्थ स्वयंसेवकों में 15-मेगाहर्ट्ज़ ट्रांसड्यूसर का उपयोग करके अल्ट्रासाउंड द्वारा सी2-सी3 जोड़ क्षेत्र की जांच की गई। सलाइन या स्थानीय एनेस्थेटिक का इंजेक्शन डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक तरीके से दिया गया। सुई की स्थिति को फ्लोरोस्कोपी द्वारा नियंत्रित किया गया। तंत्रिका आपूर्ति वाले त्वचा क्षेत्र में संवेदनाओं का परीक्षण पिनप्रिक और ठंड से किया गया। सभी 14 स्वयंसेवकों में, ग्रीवा अल्ट्रासाउंड परीक्षण संभव था, और 28 में से 27 मामलों में टीओएन को सफलतापूर्वक देखा गया। अधिकांश मामलों में, टीओएन एक अंडाकार हाइपोइकोइक संरचना के रूप में दिखाई दिया, जिसके अंदर हाइपरइकोइक छोटे धब्बे थे। परिधीय तंत्रिका की अल्ट्रासाउंड उपस्थिति के लिए यह एक सामान्य स्थिति है।
TON का औसत व्यास 2.0 मिमी (सीमा, 1.0–3.0) था, और तंत्रिका 20.8 मिमी (सीमा, 14.0–27.0) की औसत गहराई पर पाई गई। एक मामले को छोड़कर सभी मामलों में त्वचा सुन्न हो गई, जबकि सभी खारे पानी के इंजेक्शन के बाद कोई सुन्नता नहीं देखी गई। सुई की स्थिति के रेडियोलॉजिकल विश्लेषण से पता चला कि हमने 28 में से 27 मामलों में C2–C3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ को सही ढंग से पहचाना और यह भी पता चला कि 28 में से 23 सुई प्लेसमेंट सही थे (82%)। हालांकि उपरोक्त अध्ययन में, हमने TON की पहचान की व्यवहार्यता बताई है, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड लोअर सर्वाइकल मेडियल ब्रांच ब्लॉक के संबंध में कोई अन्य व्यवहार्यता अध्ययन उपलब्ध नहीं है। फिर भी, इस तकनीक का वर्णन किया गया है।
सभी पहलू संयुक्त आपूर्ति नसों की सोनोग्राफिक दृश्यता के बारे में प्रश्न वर्तमान में हमारी दर्द इकाई में जांच की जा रही है, अब तक के आशाजनक परिणामों के साथ (सीजेनथेलर एट अल। अप्रकाशित डेटा)। पुरानी गर्दन के दर्द से पीड़ित रोगियों में, सर्वाइकल मेडियल शाखाओं की सोनोग्राफिक दृश्यता को अधिकांश मामलों में अच्छा बताया गया और वर्गीकृत किया गया। एकमात्र अपवाद C7 औसत दर्जे की शाखा थी, जिसकी कल्पना करना अधिक कठिन है। इसका कारण यह हो सकता है कि C7 औसत दर्जे की शाखा को नरम ऊतक की एक मोटी परत द्वारा आरोपित किया जाता है, जो औसत दर्जे की शाखाओं की तुलना में अधिक कपाल और / या इसके थोड़े अलग शारीरिक पाठ्यक्रम में होती है। नसें केवल 1-1.5 मिमी व्यास की होती हैं, ऐसी छोटी संरचनाओं को निर्धारित करने के लिए पर्याप्त रिज़ॉल्यूशन उत्पन्न करने के लिए आवश्यक उच्च-अल्ट्रासाउंड आवृत्ति, इसलिए, औसत दर्जे की शाखा C7 के मामले में, लक्ष्य के लिए पर्याप्त रूप से प्रवेश नहीं कर सकती है।
3. सर्वाइकल फेसेट नर्व ब्लॉक्स के लिए अल्ट्रासाउंड के संभावित लाभ
मेडियल ब्रांच ब्लॉक आमतौर पर फ्लोरोस्कोपिक नियंत्रण में किए जाते हैं; हालांकि, कुछ दर्द विशेषज्ञ कंप्यूटर टोमोग्राफी (सीटी) का भी उपयोग करते हैं। समचतुर्भुज आकार के आर्टिकुलर पिलर्स का केंद्र (या C7 के मामले में सुपीरियर आर्टिकुलर प्रोसेस) एक बोनी लैंडमार्क के रूप में कार्य करता है और इसे पार्श्व दृश्य में फ्लोरोस्कोपी द्वारा आसानी से पहचाना जा सकता है। वहां, मेडियल शाखाएं स्पाइनल तंत्रिका से सुरक्षित दूरी पर स्थित होती हैं, और वर्टेब्रल धमनी और एक सुई को तंत्रिकाओं को ब्लॉक करने के लिए डाला जा सकता है (केवल ऊपर बताए गए बोनी लैंडमार्क के अनुसार)। चूंकि रोगग्रस्त जोड़ की पहचान करने या जाइगैपोफिशियल जोड़ के दर्द को दूर करने के लिए अक्सर कई ब्लॉकों की आवश्यकता होती है, इसलिए इस प्रक्रिया में रोगियों और कर्मियों को काफी मात्रा में विकिरण का सामना करना पड़ सकता है। इसके विपरीत, अल्ट्रासाउंड में विकिरण का कोई खतरा नहीं होता है।
अल्ट्रासाउंड से मांसपेशियों, स्नायुबंधन, रक्त वाहिकाओं, जोड़ों और हड्डियों की सतहों की पहचान की जा सकती है। महत्वपूर्ण बात यह है कि उच्च-रिज़ॉल्यूशन वाले ट्रांसड्यूसर का उपयोग करने पर पतली नसों को भी देखा जा सकता है। यह विशेषता फ्लोरोस्कोपी या सीटी स्कैन में नहीं पाई जाती है और यही कारण है कि इंटरवेंशनल पेन मैनेजमेंट में अल्ट्रासाउंड के उपयोग की अपार संभावना है। फ्लोरोस्कोपी और सीटी स्कैन के विपरीत, अल्ट्रासाउंड से मरीजों और कर्मचारियों को विकिरण का खतरा नहीं होता है। इमेजिंग निरंतर की जा सकती है। इंजेक्ट किए गए द्रव को ज्यादातर वास्तविक समय में देखा जा सकता है। इसलिए, यदि लक्षित तंत्रिका की पहचान हो जाती है, तो अल्ट्रासाउंड बिना विकिरण के और कंट्रास्ट डाई इंजेक्शन की आवश्यकता के, ब्लॉक स्थल पर इंजेक्ट किए गए घोल के फैलाव को सुनिश्चित करने का अनूठा अवसर प्रदान करता है। डॉप्लर सोनोग्राफी उपलब्ध होने पर रक्त वाहिकाएं सबसे स्पष्ट रूप से दिखाई देती हैं। इस प्रकार, स्थानीय एनेस्थेटिक्स के अंतःसंवहनी इंजेक्शन या रक्त वाहिकाओं की चोट का जोखिम कम से कम हो जाता है। अल्ट्रासाउंड सीटी स्कैन से सस्ता है और उपकरण के प्रकार के आधार पर, फ्लोरोस्कोपी से भी सस्ता हो सकता है।
4. अल्ट्रासाउंड की सीमाएं
अल्ट्रासाउंड की प्रमुख सीमा पतली सुइयों की खराब दृश्यता है। हालांकि, सुई को आगे बढ़ाते समय ऊतकों की गति अनुभवी चिकित्सकों को सुई की नोक की स्थिति के बारे में विश्वसनीय जानकारी प्रदान करती है। चूँकि हड्डियाँ अल्ट्रासाउंड तरंगों को दर्शाती हैं, पीछे स्थित संरचनाएँ, उदाहरण के लिए, ऑस्टियोफाइट्स, अल्ट्रासाउंड के साथ मज़बूती से नहीं देखी जाती हैं। छोटी नसों की पहचान करने के लिए उचित संकल्प प्राप्त करने के लिए उच्च आवृत्ति वाले ट्रांसड्यूसर का उपयोग अनिवार्य है। हालांकि, उपयोग की जाने वाली आवृत्ति जितनी अधिक होगी, अल्ट्रासाउंड बीम उतना ही कम ऊतक में प्रवेश करेगा (संभावित कार्य गहराई सीमित है)। इसका अर्थ है कि सतह से कुछ सेंटीमीटर से अधिक गहरी पतली नसों की कल्पना करना संभव नहीं है।
5. टन और सर्वाइकल मेडियल ब्रांच ब्लॉक के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड तकनीक
इंजेक्शन से पहले स्कैनिंग
रोगी को बाएं या दाएं पार्श्व स्थिति में रखा जाता है। आमतौर पर, हम त्वचा के कीटाणुशोधन से पहले और अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर को बाँझ प्लास्टिक कवर के साथ लपेटने से पहले सभी महत्वपूर्ण संरचनाओं की पहचान करने के लिए एक अल्ट्रासाउंड परीक्षा करते हैं।
6. सही स्तर की पहचान करना: विधि 1
उच्च-रिज़ॉल्यूशन अल्ट्रासाउंड इमेजिंग का उपयोग करना (हम 512-मेगाहर्ट्ज उच्च-रिज़ॉल्यूशन रैखिक अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर, 15L15w, Acuson Corporation, Mountain View, CA के साथ Sequoia 8® अल्ट्रासाउंड सिस्टम का उपयोग करते हैं), अल्ट्रासाउंड परीक्षा ट्रांसड्यूसर के कपाल सिरे से शुरू होती है एक अनुदैर्ध्य विमान में अंतर्निहित रीढ़ के समानांतर मास्टॉयड प्रक्रिया के ऊपर (Fig.1). ट्रांसड्यूसर को धीरे-धीरे पूर्वकाल और पश्च (मास्टॉयड के लिए) और कुछ मिलीमीटर अधिक दुम से हिलाते हुए, ऊपरी ग्रीवा रीढ़ की सबसे सतही रूप से स्थित बोनी लैंडमार्क, यानी C1 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया की कल्पना की जाती है। ट्रांसड्यूसर के थोड़े घुमाव के साथ, C2 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया, लगभग 2 सेमी अधिक सावधानी से, उसी अल्ट्रासाउंड छवि में खोजी जाती है। ये सभी तीन बोनी लैंडमार्क अपेक्षाकृत सतही हैं (रोगी की आदत के आधार पर) और बोनी संरचनाओं के विशिष्ट पृष्ठीय छाया के साथ एक उज्ज्वल प्रतिबिंब उत्पन्न करते हैं। C1 और C2 की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं के बीच, 1-2 सेमी गहरा, कशेरुका धमनी का स्पंदन देखा जा सकता है। इस स्तर पर, डॉपलर सोनोग्राफी के उपयोग से इस महत्वपूर्ण लैंडमार्क की पहचान करने में आसानी हो सकती है। कशेरुका धमनी इस स्थिति में C1-C2 के आर्टिक्यूलेशन के पूर्वकाल पार्श्व भाग को पार करती है।
चित्र 1 पहलू संयुक्त C2-C3 की पहचान करने के लिए, अल्ट्रासाउंड परीक्षा अनुदैर्ध्य तल में अंतर्निहित रीढ़ के समानांतर मास्टॉयड प्रक्रिया पर ट्रांसड्यूसर के कपाल अंत के साथ शुरू होती है। नीला आयत इस शुरुआती बिंदु पर अंतर्निहित रीढ़ के संबंध में ट्रांसड्यूसर की स्थिति को दर्शाता है
ट्रांसड्यूसर को लगभग 5-8 मिमी अधिक पीछे ले जाने पर, एटलस (C1) के आर्क और C2 के कलात्मक स्तंभ (पहलू संयुक्त C2-C3 का कपालीय भाग) छवि के दुम तीसरे भाग में देखे जाते हैं (ट्रांसड्यूसर की स्थिति को दिखाया गया है) में चित्र .2). अब ट्रांसड्यूसर, अभी भी गर्दन के संबंध में अनुदैर्ध्य, अल्ट्रासाउंड चित्र के केंद्र में C2-C3 और C3-C4 आर्टिकुलेशन लाने के लिए सावधानी से ले जाया जा सकता है। इस बिंदु पर अल्ट्रासाउंड ट्रांसड्यूसर की अनुमानित स्थिति में सचित्र है चित्र .3, और प्राप्त अल्ट्रासाउंड छवि में दिखाया गया है चित्र .4इस बिंदु पर C2-C3 जोड़ को पार करने वाली TON की पहचान करने के लिए ट्रांसड्यूसर को थोड़ा घूर्णी रूप से घुमाना आवश्यक है। चूंकि यह ज्ञात है कि TON इस तल में C2-C3 ज़ाइगैपोफिशियल जोड़ को हड्डी से औसतन 1 मिमी की दूरी पर पार करती है, इसलिए हम इस स्थान पर एक छोटी परिधीय तंत्रिका की विशिष्ट सोनमॉर्फोलॉजिकल उपस्थिति की तलाश करते हैं। लगभग 90° के कोण पर अल्ट्रासाउंड तल को पार करने वाली परिधीय तंत्रिका, जैसा कि इस मामले में है, दृश्य तल के अनुदिश अनुदैर्ध्य रूप से चलने वाली तंत्रिका की तुलना में बेहतर पहचानी जा सकती है। यह आमतौर पर एक अंडाकार हाइपोइकोइक क्षेत्र के रूप में दिखाई देती है जिसमें हाइपरइकोइक धब्बे होते हैं और जो एक हाइपरइकोइक क्षितिज से घिरा होता है।
चित्र 2 चित्र 1 में दिखाए गए ट्रांसड्यूसर की स्थिति से, ट्रांसड्यूसर को इस छवि में दिखाए गए स्थान से लगभग 5-8 मिमी अधिक पीछे की ओर ले जाया जाता है। एटलस (C1) के आर्च को जानें और, छवि के पुच्छीय तीसरे भाग में, C2 के कलात्मक स्तंभ को देखा जा सकता है
Fig.3 C2-C3 पहलू संयुक्त की पहचान के लिए अंतर्निहित ग्रीवा रीढ़ के संबंध में ट्रांसड्यूसर की अंतिम स्थिति। चित्र 1 में स्थिति से ट्रांसड्यूसर के आंदोलनों को चित्र 3 में अंतिम स्थिति में पाठ में अधिक व्यापक रूप से वर्णित किया गया है
Fig.4 एक ट्रांसड्यूसर स्थिति द्वारा प्राप्त छवि जैसा कि Fig.3 में दिखाया गया है। तीसरी ओसीसीपिटल तंत्रिका C2-C3 के आर्टिक्यूलेशन को पार करती है, और C3 की औसत दर्जे की शाखा आर्टिकुलेशन C2-C3 और C3-C4 के बीच सबसे गहरे बिंदु पर पार करती है। नसों को एक विशिष्ट सोनोमोर्फोलॉजिकल उपस्थिति के साथ देखा जा सकता है: एक अंडाकार हाइपोचोइक (काली) संरचना जिसके अंदर हाइपरेचोइक (सफेद) छोटे धब्बे होते हैं और इसके चारों ओर एक हाइपरेचोइक क्षितिज होता है।
चित्रा 4 का उल्टा अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी चित्रण। एमबी, औसत दर्जे की शाखा।
अधिक कौडल सर्वाइकल मेडियल शाखाओं को उसी तरह से खोजा जाता है। एक बार जब हम C2-C3 के आर्टिक्यूलेशन की पहचान कर लेते हैं, तो ट्रांसड्यूसर को दुम की दिशा में धीरे-धीरे ले जाया जाता है।
C2-C3 से शुरू करते हुए हम ट्रांसड्यूसर को घुमाकर "पहाड़ियों" की गिनती करते हैं - अभी भी गर्दन के संबंध में अनुदैर्ध्य दिशा में - जब तक हम ग्रीवा पहलू संयुक्त के वांछित स्तर तक नहीं पहुंच जाते। एक ट्रांसड्यूसर स्थिति के साथ जैसा कि दिखाया गया है अंजीर। 5 और 6, आप स्तर C3-C4 और C4-C5 की एक छवि प्राप्त करेंगे जैसा कि दिखाया गया है Fig.7. आर्टिक्यूलेशन को अल्ट्रासाउंड चित्र के केंद्र में लाकर, हम संयुक्त को संक्रमित करने वाली दो औसत दर्जे की शाखाओं की कल्पना करने में सक्षम हैं। केवल C2-C3 जोड़ एक एकल तंत्रिका (TON) द्वारा संक्रमित होता है। सभी आर्टिकुलेशन अधिक दुम दो औसत दर्जे की शाखाओं द्वारा संक्रमित होते हैं, जो दो जड़ों से उत्पन्न होते हैं, एक कपाल और एक दुम का आर्टिक्यूलेशन। TON के विपरीत, औसत दर्जे की शाखाएं आर्टिक्यूलेशन के उच्चतम बिंदु को पार नहीं करती हैं, लेकिन संबंधित आर्टिकुलर पिलर के सबसे गहरे बिंदु पर पूर्वकाल से दो आर्टिक्यूलेशन के बीच पीछे की ओर होती हैं, और वहां दिखाई देती हैं (Fig.7).
Fig.5 अंतर्निहित ग्रीवा रीढ़ के संबंध में Fig.7 में छवि प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति को दिखाया गया है
Fig.6 चित्र 7 में छवि प्राप्त करने के लिए गर्दन के संबंध में ट्रांसड्यूसर की स्थिति को दिखाया गया है
Fig.7 आर्टिकुलेशन C3-C4 और C4-C5 की बोनी सतहों का विशिष्ट सफेद (हाइपरेचोइक) प्रतिवर्त। औसत दर्जे की शाखा C4 (MB C4) को हड्डी के संपर्क में लगभग C3-C4 और C4-C5 जोड़ों के बीच सबसे गहरे बिंदु पर देखा जा सकता है। औसत दर्जे की शाखा C5 (MB C5) हड्डी की सतह के सबसे गहरे बिंदु पर C4-C5 के आर्टिक्यूलेशन की अधिक सावधानी से देखी जाती है।
7. सही स्तर की पहचान करना: विधि 2
विशेष रूप से निचली ग्रीवा रीढ़ में, यह इंटरस्केलेन क्षेत्र में जड़ों को गिनने और पहचानने का एक अच्छा विकल्प है और फिर उन्हें संबंधित ऑसियस सरवाइकल स्तर तक फॉलो करता है। यदि जड़ों का दृश्य कठिन है, तो पहले C5, C6, और C7 की अनुप्रस्थ प्रक्रियाओं की पहचान करने से जड़ों को खोजने के लिए एनाटॉमिक लैंडमार्क के रूप में मदद मिल सकती है और फिर उनका अधिक दूर से पालन किया जा सकता है। आमतौर पर, C6 अनुप्रस्थ प्रक्रिया सबसे प्रमुख होती है, जो हड्डी से प्रभावशाली पूर्वकाल और पश्च ट्यूबरकल (U- आकार) और पृष्ठीय छाया दिखाती है। दो ट्यूबरकल के बीच तंत्रिका जड़ का अग्र भाग देखा जा सकता है। इस रूट का दूर से अनुसरण करने पर इंटरस्केलेन क्षेत्र की पहचान की जा सकती है, भले ही अल्ट्रासाउंड द्वारा दो इंटरस्केलेन मांसपेशियों की पहचान मुश्किल से की गई हो।
C7 के स्तर पर, पूर्वकाल ट्यूबरकल अनुपस्थित है और कशेरुका धमनी आमतौर पर जड़ के थोड़ा पूर्वकाल में देखा जाता है। चित्रा 8 रूट C7 और वर्टेब्रल आर्टरी की अल्ट्रासाउंड छवि प्राप्त करने के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति दिखाता है (चित्र १ अ). वर्टिब्रल आर्टरी (अंजीर। 9बी). यह सही कशेरुक स्तर और संबंधित तंत्रिका जड़ की पहचान करने में मदद करेगा, लेकिन किसी को संभावित शारीरिक भिन्नता के बारे में पता होना चाहिए।
कार्य क्षेत्र और ट्रांसड्यूसर की बाँझ तैयारी के बाद संरचनाओं की सफल पहचान में सुधार के लिए त्वचा को ब्याज के स्तर पर चिह्नित करना मददगार हो सकता है।
Fig.8 रूट C7 को स्कैन करने के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति जैसा कि Fig.9a, b में दिखाया गया है, कशेरुक स्तर की पहचान के लिए
Fig.9 (ए) जड़ C7 की अल्ट्रासाउंड छवि और जड़ के कुछ मिलीमीटर पूर्व कशेरुका धमनी। तारांकन जड़ सी 7, वीए कशेरुका धमनी, सी 7 की अनुप्रस्थ प्रक्रिया के टीपीटी पश्च ट्यूबरकल। (बी) डॉपलर अल्ट्रासाउंड के उपयोग के साथ चित्र ए के समान अल्ट्रासाउंड छवि
8. ब्लॉक का व्यावहारिक प्रदर्शन
गर्दन को स्कैन करने और लक्षित नसों की पहचान करने के बाद, त्वचा को कीटाणुरहित किया जाता है, ट्रांसड्यूसर को बाँझ प्लास्टिक कवर में लपेटा जाता है, और बाँझ अल्ट्रासाउंड कपलिंग जेल का उपयोग किया जाता है। सुई को तुरंत अल्ट्रासाउंड जांच के पूर्वकाल से पेश किया जाता है और धीरे-धीरे बीम ("लघु अक्ष") के लंबवत उन्नत किया जाता है जैसा कि चित्र में दिखाया गया है चित्र .10. हम एक छोटी सी बेवेल 24-जी सुई का उपयोग एक विस्तार रेखा पर एक सिरिंज से जुड़ा हुआ है। इंजेक्शन सिरिंज रखने वाले दूसरे व्यक्ति द्वारा किया जाता है। सुई की नोक तब तक उन्नत होती है जब तक कि यह तंत्रिका के ठीक बगल में पड़ी हुई दिखाई न दे। इस बिंदु पर, स्थानीय संवेदनाहारी (एलए) के 0.1 मिलीलीटर की वृद्धि तब तक इंजेक्ट की जाती है, जब तक कि यह पर्याप्त रूप से तंत्रिका तक नहीं पहुंच जाती। यदि आवश्यक हो, तो सुई की नोक को थोड़ा बदल दिया जाता है। TON ब्लॉक के लिए पारंपरिक, फ्लोरोस्कोपिक रूप से निर्देशित तकनीक में तीन लक्ष्य बिंदुओं पर सुई लगाने की आवश्यकता होती है, प्रत्येक को LA के 0.3 मिली (कुल 0.9 मिली) के साथ इंजेक्ट किया जाता है। हमारे अनुभव से पता चला है कि TON को ब्लॉक करने के लिए अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन 0.5 मिली का उपयोग करना पर्याप्त है। अन्य औसत दर्जे की शाखाओं को अवरुद्ध करने के लिए, आमतौर पर एलए का 0.3 मिली पर्याप्त होता है। आवश्यक कुल मात्रा एलए के प्रसार पर निर्भर है। हम अनुशंसा करते हैं कि प्रत्येक तंत्रिका में एलए के 0.5 मिली से अधिक इंजेक्शन न लगाएं, क्योंकि अधिक मात्रा में औसत दर्जे की शाखा के पास अन्य दर्द संबंधित संरचनाओं के संभावित संज्ञाहरण के कारण ब्लॉक की विशिष्टता कम हो जाएगी।
Fig.10 C4-C5 के स्तर पर एक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सर्वाइकल मेडियल ब्रांच ब्लॉक करने के लिए सुई और ट्रांसड्यूसर संबंध। ट्रांसड्यूसर को गर्दन के अनुदैर्ध्य रूप से तैनात किया जाता है, और सुई को अल्ट्रासाउंड जांच के तुरंत पूर्व पेश किया जाता है और धीरे-धीरे आगे बढ़ाया जाता है
हम हमेशा सुई को पूर्वकाल से पीछे की ओर पेश करते हैं क्योंकि सभी कमजोर संरचनाएं पहलू संयुक्त रेखा (यानी, कशेरुका धमनी और न्यूरोफोरमेन) के पूर्वकाल में स्थित होती हैं। सुई की नोक की सही पहचान नहीं होने की स्थिति में यह इन संरचनाओं के अनजाने पंचर के जोखिम को कम करता है। फिर भी, यह प्रक्रिया उन लोगों के लिए अनुशंसित नहीं है जिन्हें अल्ट्रासाउंड-निर्देशित इंजेक्शन का अनुभव नहीं है और केवल पर्याप्त सुई मार्गदर्शन अनुभव और प्रशिक्षण के बाद ही किया जाना चाहिए। जैसा कि हम अल्ट्रासाउंड द्वारा नसों के पाठ्यक्रम की पहचान करने में अधिक अनुभव प्राप्त करते हैं, अल्ट्रासाउंड-निर्देशित रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन (RFA) संभव हो जाएगा, और इससे घावों की आवश्यक संख्या कम हो सकती है। इसके अलावा, एक्स-रे छवि लेने से पहले अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के साथ आरएफ जांच को तंत्रिका के करीब लाना संभव है, इस प्रकार विकिरण जोखिम को कम करता है।
9। निष्कर्ष
यह सिंहावलोकन अल्ट्रासाउंड के संभावित उपयोगी अनुप्रयोग को दिखाता है और TON और सर्वाइकल मेडियल ब्रांच ब्लॉक की तकनीक का वर्णन करता है। फ्लोरोस्कोपी और सीटी के विपरीत, अल्ट्रासाउंड अधिकांश रोगियों में गर्भाशय ग्रीवा की औसत दर्जे की शाखाओं के दृश्य की अनुमति देता है, और इस प्रकार स्थानीय संवेदनाहारी को लक्षित तंत्रिका के जितना संभव हो उतना करीब इंजेक्ट किया जा सकता है। हालाँकि, अल्ट्रासाउंड की सीमाएँ हैं। रोगियों की आदत के आधार पर, सभी मामलों में बहुत छोटी नसों की कल्पना करना संभव नहीं है, खासकर C7 स्तर पर।
गर्भाशय ग्रीवा की औसत दर्जे की शाखाओं जितनी छोटी नसों की अल्ट्रासोनोग्राफी के लिए उत्कृष्ट शारीरिक ज्ञान और अनुभव की आवश्यकता होती है। नसों की पहचान अक्सर मुश्किल होती है। इसलिए, इस प्रक्रिया के लिए अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने से पहले पर्याप्त प्रशिक्षण अनिवार्य है। प्रशिक्षण का अभाव प्रक्रिया को अप्रभावी और असुरक्षित बना सकता है, विशेष रूप से गर्दन के क्षेत्र में जो कई महत्वपूर्ण आस-पास की संरचनाओं से भरा होता है।
क्षेत्र में आगे के शोध से यह सबूत मिलना चाहिए कि नैदानिक या चिकित्सीय ग्रीवा पहलू तंत्रिका हस्तक्षेप की प्रभावशीलता और सुरक्षा के मामले में अल्ट्रासाउंड फ्लोरोस्कोपी या सीटी के रूप में कम से कम समकक्ष या पारंपरिक इमेजिंग तकनीकों से बेहतर है।
नैदानिक अद्यतन
- दादली एट अल. (पेन फिजिशियन, 2025) ने 68 माइग्रेन रोगियों का एक संभावित समूह अध्ययन किया और पाया कि सी2 पर अल्ट्रासाउंड-गाइडेड प्रॉक्सिमल ग्रेटर ओसिपिटल नर्व पल्स्ड रेडियोफ्रीक्वेंसी (जीओएनपीआरएफ) ने साप्ताहिक रूप से दोहराए जाने वाले जीओएन ब्लॉक की तुलना में 2 और 3 महीनों में सिरदर्द की अवधि, मासिक दौरे की आवृत्ति, सिरदर्द के दिनों और वीएएस दर्द स्कोर में काफी अधिक कमी की, और कोई गंभीर प्रतिकूल घटना नहीं हुई।
दादली एस, बाबाओग्लू जी, सबुनकु यू, अककाबॉय ईवाई। माइग्रेन के उपचार में अल्ट्रासाउंड-गाइडेड रिपीटेड ग्रेटर ओसिपिटल नर्व ब्लॉक और ग्रेटर ओसिपिटल नर्व पल्स्ड रेडियोफ्रीक्वेंसी की प्रभावकारिता की तुलना। पेन फिजिशियन। 2025;28(4):337-346।
- मुस्तफा एट अल. (बीएमसी न्यूरोलॉजी, 2024) ने पांच आरसीटी का एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण किया और बताया कि स्थानीय एनेस्थेटिक के साथ ग्रेटर ओसिपिटल नर्व ब्लॉक ने क्रोनिक माइग्रेन में प्लेसीबो की तुलना में पहले और दूसरे महीने के दौरान सिरदर्द की तीव्रता और आवृत्ति को काफी कम कर दिया, बिना प्रतिकूल घटनाओं को बढ़ाए, हालांकि समग्र साक्ष्य छोटे नमूना आकार से सीमित थे।
मुस्तफा एमएस, बिन अमीन एस, कुमार ए, एट अल। क्रोनिक माइग्रेन में ग्रेटर ओसिपिटल नर्व ब्लॉक की प्रभावशीलता का आकलन: एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। बीएमसी न्यूरोल। 2024;24(1):330।
- ग्लिंका प्रिज़िबिज़ एट अल. (इंटरवेंशनल पेन मेडिसिन, 2025) ने पहली बार सर्वाइकल मेडियल ब्रांच रेडियोफ्रीक्वेंसी न्यूरोटॉमी से गुजरने वाले 171 रोगियों का पूर्वव्यापी विश्लेषण किया और पाया कि ≥60% ने 3 महीने में ≥50% एनआरएस दर्द में कमी और ≥17-पॉइंट पीडीक्यूक्यू-एस सुधार प्राप्त किया, जिसमें सिंगल बनाम ड्यूल ब्लॉक या ≥80% बनाम 50-79% पूर्वानुमानित ब्लॉक राहत सीमा के बीच परिणामों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था।
ग्लिंका प्रिज़िबिज़ ए, गैलांग ई, सांगियो सीए, एट अल। ग्रीवा मेडियल शाखा रेडियोफ्रीक्वेंसी न्यूरोटॉमी में रोगसूचक ब्लॉक चयन मानदंड का मूल्यांकन: एक पूर्वव्यापी कोहोर्ट अध्ययन। इंटरव पेन मेड। 2025;4(1):100559।
- हर्ली एट अल. (रीजनल एनेस्थीसिया एंड पेन मेडिसिन, 2022) ने बहुविशेषज्ञता सहमति दिशानिर्देश विकसित किए, जिसमें यह निष्कर्ष निकाला गया कि ग्रीवा मेडियल शाखा रेडियोफ्रीक्वेंसी एब्लेशन अच्छी तरह से चयनित रोगियों को लाभ पहुंचा सकता है, कि मेडियल शाखा ब्लॉक इंट्रा-आर्टिकुलर इंजेक्शन की तुलना में अधिक पूर्वानुमानित होते हैं, और यह कि सख्त चयन मानदंड उच्च झूठी-नकारात्मक दरों की कीमत पर डीनरवेशन परिणामों में सुधार कर सकते हैं।
हर्ली आर.डब्ल्यू., एडम्स एम.सी.बी., बरद एम., एट अल. एक बहुविशेषज्ञता अंतरराष्ट्रीय कार्य समूह से ग्रीवा रीढ़ (फेसट) जोड़ दर्द के लिए हस्तक्षेप पर आम सहमति अभ्यास दिशानिर्देश। रेग एनेस्थ पेन मेड. 2022;47(1):3-59.
