तथ्यों

• संकेत: दर्दनाक योजक मांसपेशियों के संकुचन से राहत, ट्रांसयुरथ्रल मूत्राशय सर्जरी के दौरान जांघ को जोड़ने से रोकने के लिए, प्रमुख के बाद अतिरिक्त एनाल्जेसिया घुटना सर्जरी, और पूर्वकाल क्रूसिएट लिगामेंट (एसीएल) पुनर्निर्माण के लिए हैमस्ट्रिंग टेंडन हार्वेस्ट के बाद पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया प्रदान कर सकता है (चित्रा 1).
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: समीपस्थ जांघ का औसत दर्जे का पहलू।
• लक्ष्य: स्थानीय एनेस्थेटिक इंटरफेशियल प्लेन में फैलता है जिसमें नसें झूठ बोलती हैं या प्रसूति तंत्रिका के पूर्वकाल और पीछे की शाखाओं के आसपास होती हैं।
• स्थानीय संवेदनाहारी: प्रत्येक इंटरफेशियल स्पेस में या ओबट्यूरेटर तंत्रिका की शाखाओं के आसपास 5 एमएल।

फिगर 1। प्रसूति तंत्रिका संवेदी और मोटर ब्लॉक का अपेक्षित वितरण।

सामान्य विचार

अल्ट्रासाउंड (यूएस)-निर्देशित प्रसूति यंत्र तंत्रिका ब्लॉक सतही लैंडमार्क-आधारित तकनीकों की तुलना में प्रदर्शन करना आसान और अधिक विश्वसनीय है। यूएस-निर्देशित ऑबट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक करने के दो दृष्टिकोण हैं। इंटरफेशियल इंजेक्शन तकनीक फेशियल विमानों में स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को इंजेक्ट करने पर निर्भर करती है जिसमें ऑबट्यूरेटर तंत्रिका की शाखाएं होती हैं। इस तकनीक के साथ, सोनोग्राम पर ऑबट्यूरेटर तंत्रिका की शाखाओं की पहचान करना महत्वपूर्ण नहीं है, बल्कि योजक मांसपेशियों और फेशियल सीमाओं की पहचान करना है जिसके भीतर तंत्रिकाएं स्थित हैं। यह अवधारणा में अन्य फेशियल प्लेन ब्लॉकों (जैसे,) के समान है ट्रांसवर्सस एब्डोमिनिस प्लेन [टीएपी] ब्लॉक जिसमें नसों की पहचान करने की आवश्यकता के बिना आंतरिक तिरछी और अनुप्रस्थ उदर मांसपेशियों के बीच स्थानीय संवेदनाहारी समाधान इंजेक्ट किया जाता है)। वैकल्पिक रूप से, ओबट्यूरेटर तंत्रिका की शाखाओं को यूएस इमेजिंग के साथ देखा जा सकता है और मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करने के बाद अवरुद्ध किया जा सकता है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

प्रसूति तंत्रिका में बनती है काठ का जाल L2-L4 जड़ों के पूर्वकाल प्राथमिक रमी से और पेसो पेशी के मध्य भाग पर श्रोणि तक उतरता है। ज्यादातर व्यक्तियों में, तंत्रिका एक पूर्वकाल शाखा और पीछे की शाखा में विभाजित हो जाती है, इससे पहले कि श्रोणि से ओबट्यूरेटर फोरामेन के माध्यम से बाहर निकल जाए। जांघ में, ऊरु क्रीज के स्तर पर, पूर्वकाल शाखा पेक्टिनस के प्रावरणी और योजक ब्रेविस मांसपेशियों के बीच स्थित होती है। एडिक्टर लॉन्गस और एडिक्टर ब्रेविस मांसपेशियों के बीच आगे की शाखा स्थित होती है। पूर्वकाल शाखा एडिक्टर लॉन्गस, ब्रेविस और ग्रैसिलिस मांसपेशियों को मोटर फाइबर प्रदान करती है; और त्वचीय शाखाएं जांघ के मध्य भाग तक। औसत दर्जे की जांघ के संवेदी संक्रमण की सीमा में पूर्वकाल शाखा में बहुत परिवर्तनशीलता है।

पश्च शाखा योजक ब्रेविस और योजक मैग्नस मांसपेशियों के प्रावरणी विमानों के बीच स्थित है (आंकड़े 2 और 3) पीछे की शाखा मुख्य रूप से जांघ के जोड़ के लिए एक मोटर तंत्रिका है; हालाँकि, यह घुटने के जोड़ के औसत दर्जे के पहलू को जोड़दार शाखाएँ भी प्रदान कर सकता है। कूल्हे के जोड़ की जोड़दार शाखाएं आमतौर पर प्रसूति तंत्रिका से, उसके विभाजन के समीपस्थ और केवल कभी-कभी व्यक्तिगत शाखाओं से उत्पन्न होती हैं (चित्रा 4) 8-30% रोगियों में, एल3 और एल4 से एक गौण प्रसूति तंत्रिका उत्पन्न होती है, जो ऊरु तंत्रिका के साथ यात्रा करती है, और कूल्हे के जोड़ को शाखाएं देती है।
एडिक्टर की मांसपेशियों के क्रम को याद रखने के लिए एक सहायक स्मरक, पूर्वकाल से पश्च तक, इस प्रकार है: अलबामा: एडक्टर लॉन्गस, एडक्टर ब्रेविस, एडक्टर मैग्नस।

फिगर 2। ऑब्ट्यूरेटर नर्व ब्लॉक से संबंधित अनुप्रस्थ काट की शारीरिक संरचना। इसमें जांघ की रक्त वाहिकाएं (जांघ की नस [FV] और जांघ की धमनी [FA]), पेक्टिनियस मांसपेशी, एडक्टर लॉन्गस मांसपेशी (ALM), एडक्टर ब्रेविस मांसपेशी (ABM) और एडक्टर मैग्नस मांसपेशी (AMM) दिखाई गई हैं। ऑब्ट्यूरेटर नर्व की अग्र शाखा ALM और ABM के बीच स्थित है, जबकि पश्च शाखा ABM और AMM के बीच स्थित है। 

फिगर 3। ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका (ObN) की अग्र शाखा (ant. br.) एडक्टर लॉन्गस मांसपेशी (ALM) और एडक्टर ब्रेविस मांसपेशी (ABM) के बीच देखी जाती है, जबकि पश्च शाखा (post. br.) ABM और एडक्टर मैग्नस मांसपेशी (AMM) के बीच देखी जाती है। 

फिगर 4। प्रसूति तंत्रिका के पाठ्यक्रम और विभाजन और योजक की मांसपेशियों के साथ इसका संबंध।

लम्बर प्लेक्सस की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी

संज्ञाहरण का वितरण

चूंकि औसत दर्जे की जांघ के त्वचीय संक्रमण में बहुत परिवर्तनशीलता है, इसलिए योजक मांसपेशियों की ताकत की कमजोरी एक सफल प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक का दस्तावेजीकरण करने का एकमात्र विश्वसनीय तरीका है (चित्रा 1).

हालांकि, जांघ की योजक मांसपेशियों में ऊरु तंत्रिका (पेक्टिनस) और कटिस्नायुशूल तंत्रिका (एडिक्टर मैग्नस) से सह-संक्रमण हो सकता है।

योजक मोटर की ताकत लगभग 25% कम हो जाती है ऊरु तंत्रिका ब्लॉक और 11% निम्नलिखित कटिस्नायुशूल तंत्रिका ब्लॉक. इस कारण से, एक सफल प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के बावजूद योजक मांसपेशियों की ताकत का पूर्ण नुकसान असामान्य है।

उपकरण

एक प्रसूति तंत्रिका ब्लॉक के लिए अनुशंसित उपकरण में निम्नलिखित शामिल हैं:

• रैखिक (या घुमावदार) ट्रांसड्यूसर (5-13 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन, और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी समाधान युक्त 10-एमएल सिरिंज
• एक 10-सेमी, 21- से 22-गेज, शॉर्ट-बेवल, इंसुलेटेड सुई
• परिधीय तंत्रिका उत्तेजक (वैकल्पिक)
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

रोगी लापरवाह के साथ, जांघ को थोड़ा अपहरण कर लिया जाता है और बाद में घुमाया जाता है। ब्लॉक को या तो ऊरु (वंक्षण) क्रीज के स्तर पर ऊरु शिरा के स्तर पर या जांघ के औसत दर्जे के पहलू (एडक्टर कम्पार्टमेंट) पर वंक्षण क्रीज से 1-3 सेमी अवर स्तर पर किया जा सकता है (चित्रा 5).

फिगर 5। ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका की इमेजिंग के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति। ट्रांसड्यूसर को फीमोरल धमनी के मध्य में, फीमोरल क्रीज के थोड़ा नीचे रखा जाता है। 

गोल

प्रसूति तंत्रिका को अवरुद्ध करने के लिए इंटरफेशियल इंजेक्शन तकनीक का लक्ष्य स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को पेक्टिनस और एडिक्टर ब्रेविस मांसपेशियों के बीच की जगह में इंजेक्ट करना है ताकि पूर्वकाल शाखा और एडिक्टर ब्रेविस और एडिक्टर मैग्नस मांसपेशियों को पीछे की शाखा को ब्लॉक किया जा सके।
के साथ यूएस मार्गदर्शन का उपयोग करते समय तंत्रिका उत्तेजना, प्रत्येक शाखा के चारों ओर स्थानीय संवेदनाहारी समाधान को इंजेक्ट करने से पहले प्रसूति तंत्रिका की पूर्वकाल और पीछे की शाखाओं की पहचान की जाती है और एक मोटर प्रतिक्रिया प्राप्त करने के लिए प्रेरित किया जाता है।

तकनीक

इंटरफैसिअल दृष्टिकोण ऊरु क्रीज के स्तर पर किया जाता है। इस तकनीक के साथ, योजक की मांसपेशियों और फेशियल विमानों की पहचान करना महत्वपूर्ण है जिसमें व्यक्तिगत तंत्रिकाएं ढकी हुई हैं। कलर डोप्लर तंत्रिका शाखाओं के पास स्थित प्रसूति धमनियों की कल्पना करने के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है ताकि उन्हें पंचर न किया जा सके, हालांकि वे हमेशा दिखाई नहीं देते हैं।
ऊरु वाहिकाओं की कल्पना करने के लिए यूएस ट्रांसड्यूसर को रखा गया है। योजक की मांसपेशियों और उनके प्रावरणी की पहचान करने के लिए ट्रांसड्यूसर क्रीज के साथ मध्य में उन्नत होता है। पूर्वकाल शाखा पेक्टिनस और एडिक्टर ब्रेविस मांसपेशियों के बीच सैंडविच होती है, जबकि पीछे की शाखा एडिक्टर ब्रेविस और एडिक्टर मैग्नस मांसपेशियों के बीच फेशियल प्लेन में स्थित होती है। ब्लॉक सुई को शुरू में पेक्टिनस और एडिक्टर ब्रेविस के बीच सुई की नोक की स्थिति के लिए उन्नत किया जाता है (चित्रा 6a).
इस बिंदु पर, 5-10 एमएल स्थानीय संवेदनाहारी समाधान इंजेक्ट किया जाता है।
योजक ब्रेविस और योजक मैग्नस मांसपेशियों के बीच सुई की नोक की स्थिति के लिए सुई को आगे बढ़ाया जाता है, और स्थानीय संवेदनाहारी समाधान का एक और 5-10 एमएल इंजेक्ट किया जाता है (चित्रा 6b) स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के लिए यह महत्वपूर्ण है कि यह इंटरफेशियल स्पेस में फैल जाए और मांसपेशियों में इंजेक्ट न हो। इंटरफेशियल स्पेस में स्थानीय संवेदनाहारी समाधान के सही इंजेक्शन से लक्ष्य की मांसपेशियों के बीच इंजेक्शन का संचय होता है। सटीक इंटरफेशियल इंजेक्शन की अनुमति देने के लिए सुई को फिर से लगाना पड़ सकता है।

फिगर 6। (एक) सुई पथ (1, 2) प्रसूति तंत्रिका (ओबीएन) की पूर्वकाल शाखा (चींटी। बीआर) और पीछे की शाखा (पोस्ट। बीआर) तक पहुंचने के लिए आवश्यक है। (बी) ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका की अग्र और पश्च शाखाओं को अवरुद्ध करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक (नीले रंग से चिह्नित क्षेत्र) के कृत्रिम फैलाव का प्रदर्शन। दोनों उदाहरणों में, समतल में सुई डालने की विधि का उपयोग किया गया है। 

वैकल्पिक रूप से, जांघ के औसत दर्जे के पहलू पर वंक्षण क्रीज के लिए 1-3 सेमी डिस्टल को स्कैन करके प्रसूति तंत्रिका शाखाओं की क्रॉस-अनुभागीय छवि प्राप्त की जा सकती है। नसें एडिक्टर मांसपेशियों के प्रावरणी में निवेशित हाइपरेचोइक, सपाट, पतली, फ्यूसीफॉर्म-आकार की संरचनाओं के रूप में दिखाई देती हैं। पूर्वकाल शाखा एडिक्टर लॉन्गस और एडिक्टर ब्रेविस मांसपेशियों के बीच स्थित होती है, जबकि पीछे की शाखा एडिक्टर ब्रेविस और एडिक्टर मैग्नस मांसपेशियों के बीच स्थित होती है। से जुड़ी एक अछूता ब्लॉक सुई तंत्रिका उत्तेजक एक आउट-ऑफ-प्लेन या इन-प्लेन प्रक्षेपवक्र के साथ तंत्रिका की ओर उन्नत होता है। योजक की मांसपेशियों के संकुचन को प्राप्त करने के बाद, स्थानीय संवेदनाहारी के 5-7 एमएल को प्रसूति तंत्रिका की प्रत्येक शाखा के आसपास इंजेक्ट किया जाता है (देखें। चित्रा 6b).

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नैदानिक ​​अद्यतन

लाबंडेरा एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2024एक शारीरिक शव अध्ययन प्रस्तुत किया गया है जिसमें दिखाया गया है कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित ऑब्ट्यूरेटर कैनाल ब्लॉक, ऑब्ट्यूरेटर कैनाल के निकास पर, 100% नमूनों में ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका के सामान्य ट्रंक और अग्र शाखा को लगातार रंगता है, 80% में पश्च शाखा को रंगता है, और 65% में अंतःश्रोणि फैलाव प्राप्त करता है। इलियोप्यूबिक रैमस, पेक्टिनियस, बाहरी ऑब्ट्यूरेटर मांसपेशी और ऑब्ट्यूरेटर झिल्ली को संदर्भ बिंदुओं के रूप में उपयोग करते हुए, सैजिटल दृष्टिकोण ने पहले वर्णित तकनीकों की तुलना में सबसे पूर्ण और प्रतिलिपि योग्य ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका कवरेज प्रदान किया। ये निष्कर्ष समीपस्थ ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक के लिए शारीरिक आधार को परिष्कृत करते हैं और सुरक्षा और दर्द निवारक प्रभावकारिता की पुष्टि के लिए आगे के नैदानिक ​​परीक्षणों का समर्थन करते हैं।

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नीलसन एट अल. (क्षेत्रीय एनेस्थीसिया और दर्द चिकित्सा, 2017एक शव अध्ययन में यह प्रदर्शित किया गया है कि अल्ट्रासाउंड-निर्देशित सबपेक्टिनियल इंजेक्शन (15 मिलीलीटर) विश्वसनीय रूप से ऑब्ट्यूरेटर कैनाल में फैलता है और विच्छेदित भागों के 100% मामलों में कूल्हे के कैप्सूल तक जाने वाली सभी ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका आर्टिकुलर शाखाओं को प्रभावित करता है, जिसमें सहायक ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका भी शामिल है, यदि वह मौजूद हो। यह शारीरिक प्रमाण सीधे तौर पर इस धारणा को चुनौती देता है कि फेशिया इलियाका या 3-इन-1 ब्लॉक ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका को सुन्न कर देते हैं और जांघ-आधारित तकनीकों के लिए एक आवश्यक पूरक के रूप में लक्षित ऑब्ट्यूरेटर तंत्रिका ब्लॉक का समर्थन करता है। ये निष्कर्ष कूल्हे के फ्रैक्चर वाले रोगियों में पूर्व-ऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार के लिए एक क्रियाविधि संबंधी तर्क प्रदान करते हैं, जिसके लिए पुष्टिकरण नैदानिक ​​परीक्षणों की आवश्यकता है।

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