तथ्यों

• संकेत: दूरस्थ पैर और पैर की अंगुली की सर्जरी
• ट्रांसड्यूसर स्थिति: टखने के बारे में; अवरुद्ध होने वाली तंत्रिका पर निर्भर करता है
• लक्ष्य: स्थानीय संवेदनाहारी प्रत्येक व्यक्तिगत तंत्रिका के आसपास फैलती है
• स्थानीय संवेदनाहारी: प्रति तंत्रिका 3-5 एमएल

सामान्य विचार

वर्ष का उपयोग करना अल्ट्रासाउंड (यूएस)-निर्देशित तकनीक यह एक चिकित्सक को टखने के ब्लॉक के लिए आवश्यक स्थानीय संवेदनाहारी की मात्रा को कम करने की क्षमता प्रदान करता है। क्योंकि इसमें शामिल नसें सतह के अपेक्षाकृत करीब स्थित होती हैं, टखने के तंत्रिका ब्लॉक का प्रदर्शन करना आसान होता है; हालाँकि, का ज्ञान शरीर रचना विज्ञान टखने की सफलता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यक है।

अल्ट्रासाउंड एनाटॉमी

एंकल नर्व ब्लॉक में पांच अलग-अलग नसों को एनेस्थेटाइज करना शामिल है: दो गहरी और तीन सतही नसें। दो गहरी नसें टिबियल तंत्रिका और गहरी पेरोनियल तंत्रिका हैं, और तीन सतही नसें सतही पेरोनियल, सुरल और सैफेनस नसें हैं। सैफीनस को छोड़कर सभी नसें, सियाटिक तंत्रिका की अंतिम शाखाएं हैं; सैफनस तंत्रिका ऊरु तंत्रिका की एक संवेदी शाखा है।

टिबिअल तंत्रिका

टिबियल तंत्रिका टखने के स्तर पर पांच नसों में सबसे बड़ी है और एड़ी और पैर के तलवों को संक्रमण प्रदान करती है। रेखीय ट्रांसड्यूसर को औसत दर्जे के मैलेलेलस के स्तर पर (या सिर्फ समीपस्थ) पर रखा जाता है, तंत्रिका को तुरंत पश्च टिबियल धमनी के पीछे देखा जा सकता है (आंकड़े 1, 2, और 3). कलर डोप्लर पश्च टिबियल धमनी का पता लगाने में बहुत उपयोगी हो सकता है जब यह आसानी से स्पष्ट नहीं होता है। तंत्रिका आमतौर पर छत्ते के पैटर्न के साथ हाइपरेचोइक दिखाई देती है। आसपास के क्षेत्र में प्रासंगिक संरचनाओं के लिए एक उपयोगी स्मरक है टॉम, डिक और हैरी, जो पूर्वकाल से पीछे की ओर, टिबिअलिस पोस्टीरियर टेंडन, फ्लेक्सर डिजिटोरम लॉन्गस टेंडन, धमनी/तंत्रिका/नस, और फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस टेंडन को संदर्भित करता है। ये टेंडन दिखने में तंत्रिका के समान हो सकते हैं, जो भ्रमित करने वाला हो सकता है। गलत पहचान से बचने के लिए तंत्रिका के धमनी के साथ घनिष्ठ संबंध को ध्यान में रखा जाना चाहिए। यदि संदेह है, तो संरचना को लगभग ट्रैक करें: टेंडन मांसपेशी पेट में बदल जाएंगे, जबकि तंत्रिका उपस्थिति में नहीं बदलेगी।

फिगर 1। इन-प्लेन तकनीक का उपयोग करके टिबियल तंत्रिका के तंत्रिका ब्लॉक के लिए ट्रांसड्यूसर स्थिति और सुई सम्मिलन।

फिगर 2। टखने के स्तर पर टिबियल तंत्रिका की अनुप्रस्थ काट संरचना। चित्र में मेडियल मैलियोलस के पीछे स्थित पश्च टिबियल धमनी (पीटीए) और शिरा (पीटीवी), टिबियालिस पोस्टीरियर (टीपी) और फ्लेक्सर डिजिटोरम लॉन्गस (एफडीएल) मांसपेशियां दिखाई गई हैं। टिबियल तंत्रिका (टीएन) पश्च टिबियल वाहिकाओं के ठीक पीछे और फ्लेक्सर हैलुसिस लॉन्गस मांसपेशी (एफएचएल) के सतही भाग में स्थित होती है।

फिगर 3। टिबिअल नर्व (TN) को पोस्टीरियर टिबियल आर्टरी (PTA) के पीछे और गहराई में देखा जाता है। टीपी, टिबिअलिस पोस्टीरियर; FDL, flexor digitorum longus; एफएचएल, फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस; पीटीवी, पश्च टिबियल नस।

डीप पेरोनियल नर्व

सामान्य पेरोनियल तंत्रिका की यह शाखा टखने के विस्तारक मांसपेशियों, टखने के जोड़ और पहले और दूसरे पैर की उंगलियों के बीच के वेब स्पेस को संक्रमित करती है। जैसे ही यह टखने के पास पहुंचता है, तंत्रिका पूर्वकाल टिबियल धमनी को औसत दर्जे से पार्श्व स्थिति में पार करती है। एक्स्टेंसर रेटिनकुलम के स्तर पर अनुप्रस्थ अभिविन्यास में रखा गया एक ट्रांसड्यूसर टिबिया की सतह पर, धमनी के तुरंत पार्श्व में स्थित तंत्रिका को दिखाएगा (आंकड़े 4, 5, और 6) कुछ व्यक्तियों में धमनी के मध्य भाग के साथ तंत्रिका पाठ्यक्रम। तंत्रिका आमतौर पर एक हाइपरेचोइक रिम के साथ हाइपोचोइक दिखाई देती है, लेकिन यह छोटा और अक्सर आसपास के ऊतक से अलग होना मुश्किल होता है।

फिगर 4। तंत्रिका में ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सुई का सम्मिलन टखने के स्तर पर गहरी पेरोनियल तंत्रिका को अवरुद्ध करता है।

फिगर 5। टखने के स्तर पर डीप पेरोनियल तंत्रिका की अनुप्रस्थ काट संरचना। डीप पेरोनियल तंत्रिका (डीपीएन) एंटीरियर टिबियल धमनी (एटीए) के ठीक पार्श्व में और एक्सटेंसर हैलुसिस लॉन्गस (ईएचएल) और टिबिया के बीच स्थित होती है। एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस (ईडीएल) और टिबियालिस एंटीरियर (टीए) की निकटता पर ध्यान दें, जो एक महत्वपूर्ण पहचान चिह्न के रूप में कार्य कर सकती है; इसे खोजने के लिए, रोगी के अंगूठे को हाथ से मोड़ें और सीधा करें। इस खंड में डीप पेरोनियल तंत्रिका विभाजित दिखाई देती है।

फिगर 6। टिबिया की सतह पर, अग्रवर्ती टिबियल धमनी (ATA) के ठीक पार्श्व में स्थित गहरी पेरोनियल तंत्रिका (DPN) की अल्ट्रासाउंड छवि। इस छवि में तंत्रिका को विभाजित किया गया है। इसके आसपास की नसें एक्सटेंसर हैलुसिस लॉन्गस (EHL) और एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस (EDL) हैं।

सतही पेरोनियल तंत्रिका

सतही पेरोनियल तंत्रिका पैर के पृष्ठीय भाग को संक्रमित करती है। यह पैर की एंटेरोलेटरल सतह पर टखने के जोड़ से 10-20 सेंटीमीटर ऊपर प्रावरणी के लिए सतही झूठ बोलने के लिए उभरता है और दो या तीन छोटी शाखाओं में विभाजित होता है। एक ट्रांसड्यूसर पैर पर ट्रांसवर्सली रखा जाता है, लगभग 5-10 सेमी समीपस्थ और पार्श्व मैलेलेलस के पूर्वकाल में, उपचर्म ऊतक में पड़ी हाइपरेचोइक तंत्रिका शाखाओं की पहचान करेगा जो प्रावरणी के लिए तुरंत सतही है (आंकड़े 7, 8, और 9) अपने विभाजन के लिए समीपस्थ तंत्रिका की पहचान करने के लिए, ट्रांसड्यूसर को पार्श्व पहलू पर तब तक खोजा जा सकता है, जब तक कि एक्स्टेंसर डिजिटोरम लॉन्गस और पेरोनियस ब्रेविस पेशी को उनके बीच एक प्रमुख खांचे के साथ देखा जा सकता है जो फाइबुला की ओर जाता है (चित्रा 10).

फिगर 7। तंत्रिका में ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सुई का सम्मिलन सतही पेरोनियल तंत्रिका को अवरुद्ध करता है।

फिगर 8। सतही पेरोनियल तंत्रिका (एसपीएन) की अनुप्रस्थ काट संरचना। ईडीएल, एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस मांसपेशी; पीबीएम, पेरोनियस ब्रेविस मांसपेशी।

फिगर 9। सतही पेरोनियल तंत्रिका (एसपीएन) की अल्ट्रासाउंड संरचना। पीबीएम, पेरोनियस ब्रेविस मांसपेशी।

फिगर 10। लेबल वाली संरचनाओं के साथ सतही पेरोनियल तंत्रिका का यूएस एनाटॉमी। ईडीएल, एक्स्टेंसर डिजिटोरम लॉन्गस मसल; पीबीएम, पेरोनियस ब्रेविस मांसपेशी; एसपीएन, सतही पेरोनियल तंत्रिका।

सतही पेरोनियल तंत्रिका इस खांचे में स्थित होती है, जो प्रावरणी के ठीक नीचे होती है। एक बार इस अधिक समीपस्थ स्थान पर इसकी पहचान हो जाने के बाद, तंत्रिका को टखने तक दूर से खोजा जा सकता है या इसे इस स्तर पर अवरुद्ध किया जा सकता है। चूँकि सतही नसें छोटी होती हैं, इसलिए अमेरिका के साथ उनकी पहचान हमेशा संभव नहीं होती है।

सुरल तंत्रिका

सुरल तंत्रिका पैर और टखने के पार्श्व मार्जिन को संक्रमित करती है। पार्श्व मैलेलेलस के समीपस्थ, सुरल तंत्रिका को एक छोटी हाइपरेचोइक संरचना के रूप में देखा जा सकता है जो गहरे प्रावरणी के लिए सतही छोटे सेफेनस नस के साथ घनिष्ठ रूप से जुड़ा हुआ है।

सुरल तंत्रिका, पैर के पीछे के पहलू के साथ वापस पता लगाया जा सकता है, मिडलाइन सतही में एच्लीस टेंडन और गैस्ट्रोकेनमियस मांसपेशियों में चल रहा है (आंकड़े 11, 12, और 13) शिरा के आकार को बढ़ाने और इसकी इमेजिंग को सुविधाजनक बनाने के लिए एक बछड़ा टूर्निकेट का उपयोग किया जा सकता है; तंत्रिका अक्सर नस के तत्काल आसपास के क्षेत्र में पाई जाती है।

फिगर 11। सुरल तंत्रिका को ब्लॉक करने के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सुई का प्रवेश। 

फिगर 12। टखने के स्तर पर सुरल तंत्रिका की अनुप्रस्थ काट संरचना। चित्र में सुरल तंत्रिका (SuN) को छोटी सैफेनस शिरा (SSV) के ठीक पास दिखाया गया है।

फिगर 13। सुरल तंत्रिका (SuN) की अल्ट्रासाउंड संरचना। इसमें पेरोनियस ब्रेविस मांसपेशी (PBM) और छोटी सैफेनस शिरा (SSV) दिखाई गई हैं।

सैफनस तंत्रिका

सैफनस तंत्रिका घुटने के नीचे के पैर के औसत दर्जे का मैलेलेलस और औसत दर्जे के हिस्से के एक चर हिस्से को संक्रमित करती है। तंत्रिका बड़ी सफ़ीन नस के साथ-साथ औसत दर्जे का पैर नीचे की ओर जाती है। क्योंकि यह एक छोटी तंत्रिका है, यह सबसे अच्छी तरह से औसत दर्जे का मैलेलेलस के समीप 10-15 सेंटीमीटर की कल्पना की जाती है, एक मील का पत्थर के रूप में महान सफ़ीन नस का उपयोग करते हुए (आंकड़े 14, 15, और 16) नस के आकार को बढ़ाने में सहायता के लिए समीपस्थ बछड़ा टूर्निकेट का उपयोग किया जा सकता है।

फिगर 14। सैफेनस तंत्रिका को ब्लॉक करने के लिए ट्रांसड्यूसर की स्थिति और सुई का प्रवेश।

फिगर 15। टखने के स्तर पर सैफेनस तंत्रिका (SaN) की अनुप्रस्थ काट संरचना।

फिगर 16। सैफेनस तंत्रिका (SaN) की अल्ट्रासाउंड संरचना। इसमें ग्रेट सैफेनस शिरा (SaV) और मेडियल मैलियोलस (Med. Mall.) दिखाई दे रहे हैं।

प्रत्येक तंत्रिका के वितरण की अधिक व्यापक समीक्षा के लिए, देखें कार्यात्मक क्षेत्रीय संज्ञाहरण एनाटॉमी.

संज्ञाहरण का वितरण

टखने की नस ब्लॉक होने से पूरे पैर का एनेस्थीसिया हो जाता है।

उपकरण

टखने के तंत्रिका ब्लॉक के लिए अनुशंसित उपकरण है:

• रैखिक ट्रांसड्यूसर (8-18 मेगाहर्ट्ज), बाँझ आस्तीन और जेल के साथ अल्ट्रासाउंड मशीन
• मानक तंत्रिका ब्लॉक ट्रे
• स्थानीय संवेदनाहारी युक्त तीन 10-एमएल सीरिंज
• 1.5-इंच, 22- से 25-गेज सुई कम-मात्रा विस्तार टयूबिंग के साथ
• बाँझ दस्ताने

इस बारे में अधिक जानें परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए उपकरण

स्थलचिह्न और रोगी स्थिति

यह तंत्रिका ब्लॉक आमतौर पर रोगी के साथ लापरवाह स्थिति में बछड़े के नीचे एक फुटस्टेस्ट के साथ किया जाता है ताकि टखने तक पहुंच की सुविधा हो, विशेष रूप से टिबियल और सुरल तंत्रिका ब्लॉक के लिए। आवश्यकतानुसार पैर के आंतरिक या बाहरी घुमाव को बनाए रखने के लिए एक सहायक सहायक होता है।

गोल

लक्ष्य सुई की नोक को तुरंत पांच नसों में से प्रत्येक के निकट रखना और जमा करना है कुछ भाग को सुन्न करने वाला जब तक प्रत्येक तंत्रिका के चारों ओर फैलाव पूरा नहीं हो जाता।

तकनीक

रोगी की उचित स्थिति में, त्वचा कीटाणुरहित होती है। प्रत्येक तंत्रिका ब्लॉक के लिए, सुई या तो डाली जा सकती है इन-प्लेन या आउट-ऑफ-प्लेन। एर्गोनॉमिक्स अक्सर तय करते हैं कि कौन सा दृष्टिकोण सबसे प्रभावी है।

तंत्रिका से सटे स्थानीय संवेदनाहारी के प्रसार से एक सफल तंत्रिका ब्लॉक की भविष्यवाणी की जाती है। परिधीय प्रसार को प्राप्त करने के लिए पुनर्निर्देशन आवश्यक नहीं है क्योंकि ये नसें छोटी होती हैं, और स्थानीय संवेदनाहारी तंत्रिका ऊतक में जल्दी से फैल जाती है। प्रति तंत्रिका स्थानीय संवेदनाहारी का 3-5 एमएल आमतौर पर एक प्रभावी तंत्रिका ब्लॉक के लिए पर्याप्त होता है।

टिप्स

• • यदि छोटी सतही नसें (सुरल, सैफेनस और सतही पेरोनियल) नहीं देखी जाती हैं, तो इन नसों को केवल "स्किन व्हील" के रूप में चमड़े के नीचे के ऊतक में स्थानीय संवेदनाहारी इंजेक्ट करके अवरुद्ध किया जा सकता है; सुरल तंत्रिका के लिए, एच्लीस टेंडन से लेटरल मैलेलेलस में इंजेक्ट करें; सतही पेरोनियल और सैफेनस के लिए, एक मैलेलेलस से दूसरे में पूर्वकाल में इंजेक्ट करें, इस बात का ख्याल रखें कि महान सफेनस नस को घायल करने से बचें।
  • सबसे आगे और पैर की उंगलियों पर सर्जरी में सेफेनस तंत्रिका ब्लॉक को छोड़ा जा सकता है। 97% रोगियों में, सेफेनस तंत्रिका का संक्रमण मिडफुट से आगे नहीं बढ़ता है। हालांकि, एक शारीरिक अध्ययन में 28% नमूनों में पहले मेटाटार्सल तक पहुंचने वाली सैफनस तंत्रिका की शाखाएं पाई गईं।

नैदानिक ​​अद्यतन

पास्केरेला एट अल. (जर्नल ऑफ क्लिनिकल मेडिसिन, 2025) ने एक अद्यतन और व्यापक समीक्षा प्रस्तुत की है जिसमें दिखाया गया है कि मोटर-स्पेयरिंग, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड क्षेत्रीय तकनीकें—विशेष रूप से टखने और ऊपरी टखने के ब्लॉक—चलते-फिरते पैर और टखने की सर्जरी के लिए बेहतर हैं, क्योंकि ये प्रभावी दर्द निवारण, शीघ्र गतिशीलता और पॉपलिटियल साइटिक ब्लॉक की तुलना में गिरने के कम जोखिम के बीच संतुलन बनाए रखती हैं। लेखकों ने ब्लॉक की अवधि बढ़ाने और ओपिओइड की आवश्यकता को कम करने के लिए अंतःशिरा डेक्सामेथासोन को एक महत्वपूर्ण सहायक के रूप में उजागर किया है, और चुनिंदा अग्रपाद प्रक्रियाओं में WALANT और मेयो ब्लॉक के लिए बढ़ते हुए, लेकिन अभी भी सीमित प्रमाणों का उल्लेख किया है। कुल मिलाकर, समीक्षा एक ही तरह की क्षेत्रीय रणनीति अपनाने के बजाय, प्रक्रिया के प्रकार और डिस्चार्ज लक्ष्यों के अनुसार ब्लॉक चयन, सहायक दवाओं और बहुआयामी दर्द निवारण को अनुकूलित करने पर जोर देती है।

श्को एट अल. (फुट एंड एंकल सर्जरी, 2024) ने मेटा-एनालिसिस और ट्रायल सीक्वेंशियल एनालिसिस के साथ एक व्यवस्थित समीक्षा की, जिसमें दिखाया गया कि एंकल ब्लॉक बिना किसी हस्तक्षेप या शम की तुलना में लगभग 7 घंटे तक एनाल्जेसिया को बढ़ाते हैं, लेकिन इसके प्रमाण बहुत कम निश्चितता वाले हैं और 24 घंटे के ओपिओइड सेवन में कोई विश्वसनीय कमी नहीं देखी गई। साइटिक नर्व ब्लॉक की तुलना में, एंकल ब्लॉक लगभग 6-7 घंटे कम एनाल्जेसिया प्रदान करते हैं और ओपिओइड के थोड़े अधिक उपयोग से जुड़े हो सकते हैं, हालांकि पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम और अपर्याप्त डेटा के कारण निश्चितता कम रही। कुल मिलाकर, निष्कर्ष आउट पेशेंट फोरफुट सर्जरी के लिए गतिशीलता बनाए रखने वाले विकल्प के रूप में एंकल ब्लॉक का समर्थन करते हैं, लेकिन मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया मार्गों के भीतर उनकी भूमिका को परिभाषित करने के लिए उच्च-गुणवत्ता वाले परीक्षणों की आवश्यकता पर प्रकाश डालते हैं।

मूसा एट अल. (बीजेए एजुकेशन, 2022यह समीक्षा पैर और टखने की सर्जरी के लिए अल्ट्रासाउंड-गाइडेड रीजनल एनेस्थीसिया का एक अद्यतन और व्यावहारिक संश्लेषण प्रस्तुत करती है, जिसमें इस बात पर जोर दिया गया है कि टखने के अधिक समीपस्थ अल्ट्रासाउंड-गाइडेड ब्लॉक (मैलियोली पर पारंपरिक लैंडमार्क तकनीकों के बजाय) विश्वसनीय रूप से एड़ी तक संवेदी कवरेज का विस्तार करते हैं और टखने के टूर्निकेट की सहनशीलता में सुधार करते हैं। समीक्षा प्रक्रिया-विशिष्ट ब्लॉक चयन (टखने बनाम पॉपलिटियल साइटिक ± सैफेनस) पर प्रकाश डालती है ताकि ऑपरेशन के बाद की मोटर कार्यक्षमता के साथ एनाल्जेसिया को संतुलित किया जा सके, यह देखते हुए कि पॉपलिटियल दृष्टिकोण की तुलना में टखने के ब्लॉक गतिशीलता को बनाए रखते हैं। यह उच्च दर्द वाली प्रक्रियाओं के दौरान एनाल्जेसिया को लंबे समय तक बनाए रखने के लिए पेरिन्यूरल कैथेटर और IV डेक्सामेथासोन की बढ़ती भूमिकाओं को भी रेखांकित करती है, साथ ही कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के लिए सतर्कता और ऑपरेशन के बाद सुरक्षित गतिशीलता रणनीतियों पर जोर देती है।