पेरिफेरल नर्वस सिस्टम में एनाल्जेसिक एडजुवेंट्स

कॉलिन जेएल मेकार्टनी और स्टीफन चोई

परिचय

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक रोगियों के लिए कई लाभ प्रदान करते हैं, जिसमें बेहतर दर्द नियंत्रण और सामान्य संज्ञाहरण से संबंधित दुष्प्रभावों में कमी शामिल है। स्थानीय संवेदनाहारी की कुल खुराक को कम करते हुए दर्द से राहत का अनुकूलन करने के लिए, यह एक ऐसी दवा को जोड़ने के लिए उपयोग किया जाएगा जो संवेदी ब्लॉक या एनाल्जेसिक प्रभाव की शुरुआत और लंबे समय तक दोनों को गति देती है। परिधीय तंत्रिका तंत्र (पीएनएस) दर्द तंत्र के बारे में हमारे ज्ञान में सुधार हमें केंद्रीय और परिधीय रूप से मध्यस्थ प्रतिकूल प्रभावों को कम करते हुए एनाल्जेसिया को लंबा करने के तरीकों को विकसित करने की अनुमति देता है। पिछले 20 वर्षों में, कई दवाओं का परीक्षण किया गया है, और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक में जोड़े जाने पर या स्थानीय घुसपैठ या इंट्रा-आर्टिकुलर एनाल्जेसिया के लिए उपयोग किए जाने पर कई चिकित्सकीय रूप से उपयोगी साबित हुई हैं। इन दवाओं को एनाल्जेसिक सहायक के रूप में जाना जाता है। यह अध्याय एनाल्जेसिक सहायक के उपयोग के लिए तर्क और वर्तमान साक्ष्य आधार की जांच करता है और परिधीय तंत्रिका ब्लॉक, स्थानीय घुसपैठ, या इंट्रा-आर्टिकुलर स्पेस में दवाओं के इंजेक्शन के तहत सर्जरी के बाद दर्द नियंत्रण को अनुकूलित करने और प्रतिकूल प्रभावों को कम करने के लिए सर्वोत्तम रणनीतियों का सारांश देता है।

उपयोग के लिए तर्क

सीएनएस और पीएनएस में दर्द संचरण में न्यूरोट्रांसमीटर और मार्गों की एक जटिल सरणी शामिल होती है जो केवल एक दवा प्रकार या तकनीक द्वारा आसानी से अवरुद्ध नहीं होती हैं। चोट स्थल, परिधीय तंत्रिका, रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग, और सुप्रास्पाइनल साइटों पर न्यूरोट्रांसमीटर के कई वर्गों की भागीदारी नोकिसेप्शन के संचरण के लिए जिम्मेदार है। निरोधात्मक रिसेप्टर्स पर एगोनिस्ट का उपयोग और उत्तेजक रिसेप्टर्स पर प्रतिपक्षी दर्द नियंत्रण के अनुकूलन और प्रतिकूल प्रभावों को कम करने के साथ "मल्टीमॉडल" दृष्टिकोण की अनुमति देता है। 1645 में, डेसकार्टेस ने दर्द संचरण के लिए एक तंत्र का प्रस्ताव दिया, यह सुझाव देते हुए कि एक परिधीय दर्द आवेग को बिना किसी मध्यवर्ती मॉडुलन के "हार्डवायर्ड" प्रणाली द्वारा सीधे परिधि से मस्तिष्क तक प्रेषित किया गया था (चित्रा 1).

फिगर 1। परिधीय तंत्रिका तंत्र में दर्द संचरण का डेसकार्टेस मॉडल।

दर्द संचरण के इस सिद्धांत को हाल ही में 40 साल पहले तक व्यापक रूप से सच माना गया था। 1965 में, मेल्ज़ैक और वॉल ने दर्द के अपने अभूतपूर्व गेट नियंत्रण सिद्धांत का प्रस्ताव रखा, जिसमें यह सुझाव दिया गया था कि दर्द पथ में कई बिंदुओं पर दर्द को संशोधित या "गेटेड" किया जा सकता है। बाद के शोध ने रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग (लैमिना II) को संभावित मॉडुलन की एक महत्वपूर्ण साइट के रूप में पहचाना, और तीव्र और पुराने दर्द के लिए बाद के उपचारों ने इस ज्ञान का अच्छे प्रभाव के लिए उपयोग किया है। इस ज्ञान के आलोक में स्पाइनल ओपिओइड और ट्रांसक्यूटेनियस इलेक्ट्रिकल नर्व स्टिमुलेशन (TENS) के उपयोग जैसे उपचार विकसित किए गए हैं। गेट थ्योरी ने तकनीकों से कई (अक्सर असफल) दर्द प्रबंधन रणनीतियों को भी बदल दिया, जहां हमने दर्द के रास्ते को या तो रासायनिक या शल्य चिकित्सा से कम करने की कोशिश की, जिसके द्वारा हम उत्तेजक प्रभावों को रोकने और दर्द मार्ग के भीतर निरोधात्मक प्रभावों को बढ़ाने का प्रयास करते हैं। पिछले कुछ दशकों में, हमारे ज्ञान में भी महत्वपूर्ण प्रगति हुई है कि पीएनएस से केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (सीएनएस) में दर्द कैसे उत्पन्न और प्रसारित होता है। पीएनएस में दर्द के मॉड्यूलेशन में कई ट्रांस-मीटर और तंत्र शामिल होते हैं जो दोनों नोसिसेप्टिव मार्गों को उत्तेजित और बाधित करते हैं। पीएनएस में, सामान्य शारीरिक स्थितियों के तहत नोसिसेप्टिव सिग्नल उत्पन्न होते हैं जब ए-α और सी फाइबर गर्मी, दबाव, या ऊतक क्षति और सूजन (पोटेशियम, हिस्टामाइन, ब्रैडीकिनिन, प्रोस्टाग्लैंडिन, एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट [एटीपी]) द्वारा उत्पादित कई रसायनों से प्रेरित होते हैं। . नोसिसेप्टिव संकेतों को रीढ़ की हड्डी में पृष्ठीय सींग के लैमिना II की सतही परतों में प्रेषित किया जाता है, जहां वे प्रीसानेप्टिक और पोस्टसिनेप्टिक दोनों स्तरों पर संशोधित होते हैं और उत्तेजक और अवरोधक अवरोही नियंत्रण मार्ग भी ब्रेनस्टेम बनाते हैं (चित्रा 2). सिग्नल जो इस द्वार को पार करने में सफल होते हैं, दर्द उत्तेजना पैदा करने के लिए सेरेब्रल कॉर्टेक्स तक पहुंचने से पहले ब्रेनस्टेम और थैलेमस तक जाते हैं। एक विस्तृत सरणी में रासायनिक मध्यस्थ पीएनएस में उत्पन्न होते हैं और चोट के तीव्र और जीर्ण दोनों चरणों में परिधीय संवेदी तंत्रिका संचरण पर उत्तेजक और निरोधात्मक दोनों प्रभाव होते हैं (चित्रा 3) ये सीधे तंत्रिका को सक्रिय कर सकते हैं (एटीपी, ग्लूटामेट, 5-हाइड्रॉक्सिट्रिप्टामाइन [5-एचटी], हिस्टामाइन, ब्रैडीकाइनिन); अन्य उत्तेजनाओं (प्रोस्टाग्लैंडिंस, प्रोस्टेसाइक्लिन, और साइटोकिन्स जैसे इंटरल्यूकिन्स) के लिए तंत्रिका को संवेदनशील बनाकर विध्रुवण को बढ़ाएं; या संवेदी न्यूरॉन, भड़काऊ कोशिकाओं, और सहानुभूति तंतुओं (ब्रैडीकिनिन, टैचीकिनिन, और तंत्रिका विकास कारक) पर एक नियामक भूमिका प्रदान करते हैं।

फिगर 2। गेट सिद्धांत ने प्रस्तावित किया कि छोटे (सी) फाइबर सक्रिय उत्तेजक प्रणाली (ब्लैक न्यूरॉन) जो बाद में आउटपुट कोशिकाओं को उत्तेजित करते हैं; इन बाद की कोशिकाओं की गतिविधि बड़े फाइबर (ए-बीओ)-मध्यस्थ अवरोधों (अंतर्जात ओपिओइड द्वारा मध्यस्थता) और केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (नॉरपेनेफ्रिन और सेरोटोनिन द्वारा मध्यस्थता) से अवरोही नियंत्रण प्रणालियों द्वारा नियंत्रित होती है।

फिगर 3। ऊतक की चोट और सूजन और न्यूरोरेसेप्टर्स पर अभिनय करने वाले विभिन्न एजेंटों द्वारा जारी मध्यस्थों द्वारा परिधीय तंत्रिका गतिविधि पर उत्तेजक और निरोधात्मक प्रभाव। AMPA = α-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-propionic acid; केए = केनिक एसिड; एनएमडीए = एन-मिथाइल-डी-एस्पार्टेट; एनके = न्यूरोकिनिन; ट्रका = ट्रोपोमायोसिन रिसेप्टर किनेज ए।

एनाल्जेसिक सहायक के उपयोग के लिए तर्क

जैसा कि पहले उल्लेख किया गया है, सीएनएस और पीएनएस में दर्द संचरण में न्यूरोट्रांसमीटर और मार्गों की एक जटिल सरणी शामिल होती है जो केवल एक दवा प्रकार या तकनीक द्वारा आसानी से अवरुद्ध नहीं होती हैं। एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के शस्त्रागार में कई दवाएं, जिनमें ओपिओइड, नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडी), α2-एगोनिस्ट, डेक्सामेथासोन और एन-मिथाइल-एस्पार्टेट (एनएमडीए) प्रतिपक्षी शामिल हैं, कार्रवाई की इन साइटों पर गतिविधि है और लाभ हो सकता है यदि पीएनएस में लागू महत्वपूर्ण रूप से, किसी ने भी चिकित्सकीय रूप से प्रासंगिक सांद्रता में न्यूरोटॉक्सिसिटी का प्रदर्शन नहीं किया है।

यह ज्ञान क्षेत्रीय एनेस्थिसियोलॉजिस्ट की कई तरह से सहायता कर सकता है:

1. शुरुआत में तेजी लाने, प्रभाव को लम्बा करने और कुल आवश्यक खुराक को कम करने के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के लिए सहायक के चयन में।
2. ऐसे एजेंटों का सुझाव दें जो स्थानीय एनेस्थेटिक्स के प्रतिकूल प्रभावों को लंबे समय तक बढ़ाए बिना पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया को बढ़ा सकते हैं।
3. ऐसे एजेंटों का सुझाव दें जो मुख्य रूप से केंद्रीय प्रभावों के बिना परिधीय स्थलों पर कार्य करते हैं, जिससे सीएनएस साइड इफेक्ट को कम करते हुए एनाल्जेसिया का अनुकूलन होता है।

ओपिओइड एनाल्जेसिक

सूजन के दौरान, ओपिओइड रिसेप्टर्स परिधीय संवेदी फाइबर और प्रतिरक्षा कोशिकाओं में व्यक्त किए जाते हैं; इसके अलावा, इन कोशिकाओं से अंतर्जात ओपिओइड जारी किए जाते हैं और सूजन द्वारा उत्पादित बढ़ी हुई नोसिसेप्टिव अवस्था को संतुलित करते हैं। काम का बढ़ता हुआ शरीर अंतर्जात ओपिओइड और प्रतिरक्षा प्रणाली के बीच घनिष्ठ संबंध का सुझाव देता है। बर्लिन में क्रिस्टोफ़ स्टीन और उनके सहयोगियों ने कई अग्रणी अध्ययन किए हैं, जिसमें अंतर्जात ओपिओइड वितरित करने के लिए प्रतिरक्षा प्रणाली की क्षमता और चोट की जगह पर ओपिओइड रिसेप्टर्स के आंदोलन को प्रोत्साहित करने के लिए सूजन की क्षमता का वर्णन किया गया है, जिससे एंटीनोसाइज़ेशन होने की अनुमति मिलती है। हालांकि, ये परिवर्तन चोट के तुरंत बाद नहीं होते हैं और होने में 96 घंटे तक लग सकते हैं। ओपिओइड रिसेप्टर्स और न्यूरोपैप्टाइड्स (जैसे, पदार्थ पी) को पृष्ठीय रूट नाड़ीग्रन्थि में संश्लेषित किया जाता है और इंट्रा-एक्सोनल माइक्रोट्यूबुल्स के साथ प्राथमिक अभिवाही न्यूरॉन की केंद्रीय और परिधीय प्रक्रियाओं में ले जाया जाता है।चित्रा 4) टर्मिनलों पर, ओपिओइड रिसेप्टर्स को न्यूरोनल झिल्ली में शामिल किया जाता है और कार्यात्मक रिसेप्टर्स बन जाते हैं। बहिर्जात या अंतर्जात ओपिओइड (प्रतिरक्षा कोशिकाओं द्वारा जारी) द्वारा सक्रियण पर, ओपिओइड रिसेप्टर्स युगल को निरोधात्मक जी प्रोटीन से जोड़ते हैं। यह प्रत्यक्ष या अप्रत्यक्ष (चक्रीय एडेनोसिन मोनोफॉस्फेट की कमी के माध्यम से) Ca2 + या Na + धाराओं के दमन और बाद में पदार्थ P रिलीज के क्षीणन की ओर जाता है।

फिगर 4। प्राथमिक अभिवाही न्यूरॉन्स में ओपिओइड रिसेप्टर परिवहन और सिग्नलिंग।

पेरिनेरियम की पारगम्यता सूजन वाले ऊतक के भीतर बढ़ जाती है, जिससे ओपिओइड की लक्षित रिसेप्टर्स तक पहुंचने की क्षमता बढ़ जाती है। कई अध्ययनों ने पीएनएस में परिधीय नसों या इंट्रा-आर्टिकुलर स्पेस में ओपिओइड लागू किया है। हालांकि कई अध्ययनों ने परिधीय रूप से लागू ओपिओइड के एनाल्जेसिक लाभ का दावा किया है, कुछ अध्ययनों में तुलना के लिए व्यवस्थित रूप से लागू ओपिओइड के साथ एक नियंत्रण समूह शामिल किया गया है। नियंत्रण को शामिल किए बिना, यह व्याख्या करना असंभव है कि क्या परिधीय ओपिओइड का वास्तविक परिधीय प्रभाव हो रहा है या इसके बजाय एनाल्जेसिया को प्रेरित करने के लिए सीएनएस में ले जाया जा रहा है। सही परिधीय रूप से मध्यस्थ ओपिओइड एनाल्जेसिया फायदेमंद हो सकता है यदि यह प्रणालीगत प्रशासन की तुलना में बेहतर एनाल्जेसिया या कम प्रतिकूल प्रभावों से जुड़ा हो। यदि प्रभाव की मध्यस्थता केंद्रीय रूप से की जाती है, तो प्रणालीगत प्रशासन पर कोई स्पष्ट लाभ नहीं होता है।

पेरिन्यूरल ओपिओइड्स

प्राथमिक अभिवाही तंतुओं पर पहचाने जाने वाले ओपिओइड रिसेप्टर्स को पृष्ठीय जड़ नाड़ीग्रन्थि से सूजन वाले स्थान पर ले जाया जाता है; हालांकि, जब वे अक्षीय परिवहन से गुजर रहे होते हैं, तो ओपिओइड एगोनिस्ट द्वारा उन तक आसानी से नहीं पहुंचा जा सकता है। यह इस कारण की व्याख्या कर सकता है कि 1997 और 2000 में प्रकाशित दो हालिया व्यवस्थित समीक्षाओं में परिधीय तंत्रिका ब्लॉक में स्थानीय एनेस्थेटिक्स में ओपिओइड जोड़ने के लाभ के लिए बहुत कम सबूत मिले। ओपिओइड (ब्यूप्रेनोर्फिन और ट्रामाडोल को छोड़कर) के पेरिन्यूरोनल प्रशासन की जांच करने वाले अध्ययनों की एक अद्यतन तालिका से पता चलता है कि एनाल्जेसिक लाभ समान रहता है (टेबल 1) इसके अलावा, पेंग और चॉइस ने इसी तरह के निराशाजनक निष्कर्षों के साथ इंट्रावेस रीजनल एनेस्थीसिया (आईवीआरए) में ओपिओइड के उपयोग की समीक्षा की।

इन निराशाजनक परिणामों के बावजूद, दो ओपिओइड एगोनिस्ट जिन्होंने पेरिन्यूरोनली प्रशासित होने पर एनाल्जेसिक प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, वे हैं ब्यूप्रेनोर्फिन और ट्रामाडोल। Buprenorphine एक आंशिक µ-रिसेप्टर एगोनिस्ट है जिसमें fentanyl (24-गुना) या मॉर्फिन (50-गुना) की तुलना में बहुत अधिक रिसेप्टर आत्मीयता होती है। इसके अलावा, इसमें मध्यवर्ती लिपिड घुलनशीलता है, जो इसे तंत्रिका झिल्ली को पार करने की अनुमति देती है। कैंडिडो और उनके सहयोगियों ने एक्सिलरी ब्लॉक में मेपिवाकेन और टेट्राकाइन के संयोजन में 0.3 मिलीग्राम ब्यूप्रेनोर्फिन (एक आंशिक ओपिओइड एगोनिस्ट) जोड़ा और एक्सिलरी ब्लॉक के प्रशासन की तुलना में एनाल्जेसिया की अवधि में लगभग 100% की वृद्धि पाई और साथ ही इंट्रामस्क्युलर ब्यूप्रेनोर्फिन की एक ही खुराक। प्रतिकूल प्रभावों में कोई उल्लेखनीय वृद्धि नहीं हुई है। यह ब्यूप्रेनोर्फिन के परिधीय एनाल्जेसिक प्रभाव और दो अध्ययनों के पहले के निष्कर्षों का समर्थन करता है जिन्होंने एक प्रणालीगत नियंत्रण समूह के बिना ब्यूप्रेनोर्फिन की जांच की। ब्यूप्रेनोर्फिन की जांच करने वाले अध्ययनों को अधिक विस्तार से प्रस्तुत किया गया है टेबल 2.

ट्रामाडोल μ-रिसेप्टर के लिए कुछ चयनात्मकता के साथ एक कमजोर ओपिओइड एगोनिस्ट है जो नॉरपेनेफ्रिन रीअपटेक को भी रोकता है और इंट्राथेकल स्पेस में सेरोटोनिन रिलीज को उत्तेजित करता है। Norepinephrine और सेरोटोनिन रीढ़ की हड्डी में अवरोही नियंत्रण मार्ग के लिए ट्रांसमीटर हैं और एनाल्जेसिया को बढ़ाते हैं। कपराल और सहकर्मियों ने एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में मेपिवाकाइन के सहायक के रूप में ट्रामाडोल की 100 मिलीग्राम की खुराक का इस्तेमाल किया। उन्होंने 60 रोगियों को तीन समूहों में विभाजित किया: एक समूह को 1 एमएल खारा के साथ 2% मेपिवाकाइन प्राप्त हुआ, दूसरे समूह को 1 मिलीग्राम ट्रामाडोल के साथ मेपिवाकाइन 100% प्राप्त हुआ, और तीसरे समूह को 1 एमएल खारा और 2 मिलीग्राम ट्रामाडोल के साथ मेपिवाकाइन 100% प्राप्त हुआ। इस अध्ययन ने एक्सिलरी ट्रामाडोल समूह में मोटर और संवेदी ब्लॉक की एक बढ़ी हुई अवधि का प्रदर्शन किया जो महत्वपूर्ण रूप से (पी <.01) एक अंतःशिरा और एक प्लेसबो समूह दोनों से बाहर हो गया। रोबॉक्स और उनके सहयोगियों ने बाद में प्लेसबो के साथ एक खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययन किया और एक्सिलरी ब्लॉक में मेपिवाकाइन 40% की एक निश्चित खुराक में ट्रामाडोल की 100-, 200-, और 1.5-मिलीग्राम खुराक को जोड़ा और पाया कि 200-मिलीग्राम की खुराक ने सबसे अच्छा एनाल्जेसिया प्रदान किया। बिना किसी प्रतिकूल प्रभाव के। अलेमानो और उनके सहयोगियों ने इंटरस्केलीन ब्लॉक के लिए 1.5% लेवोबुपिवाकेन (0.5 एमएल / किग्रा) के सहायक के रूप में ट्रामाडोल की 0.5 मिलीग्राम / किग्रा खुराक का इस्तेमाल किया। यहां, 120 रोगियों को तीन समूहों में विभाजित किया गया था: एक समूह को अकेले स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त हुआ, दूसरे समूह को प्रणालीगत ट्रामाडोल के साथ स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त हुआ, और तीसरे समूह को पेरिन्यूरल ट्रामाडोल के साथ स्थानीय संवेदनाहारी प्राप्त हुआ। जबकि ट्रामाडोल प्राप्त करने वाले दोनों समूहों ने प्लेसबो की तुलना में लंबे समय तक एनाल्जेसिया का अनुभव किया, पेरिन्यूरल ट्रामाडोल प्राप्त करने वाले समूह ने प्रणालीगत ट्रामाडोल (14.5 बनाम 10.1 घंटे; पी <.001) की तुलना में लंबे समय तक एनाल्जेसिया का अनुभव किया।

इंट्रा-आर्टिकुलर ओपिओइड्स और प्रशासन के अन्य परिधीय मार्ग

सूजन वाले ऊतकों में प्रशासित ओपियोइड एगोनिस्ट संवेदी टर्मिनलों पर ओपिओइड रिसेप्टर्स से बंधे होंगे और एनाल्जेसिया को प्रेरित करेंगे। पशु अध्ययनों से संकेत मिलता है कि इन परिधीय ओपिओइड रिसेप्टर्स को प्रारंभिक भड़काऊ चोट के 96 घंटे बाद व्यक्त किया जाता है। इसलिए ओपिओइड का इंट्रा-आर्टिकुलर प्रशासन केवल पहले से मौजूद सूजन वाले रोगियों में एनाल्जेसिया उत्पन्न करेगा। कालसो और सहकर्मियों ने 1997 में व्यवस्थित रूप से इंट्रा-आर्टिकुलर ओपिओइड की भूमिका की जांच की और स्थापित किया कि 1 से 5 मिलीग्राम की खुराक पर महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रभावों के बिना इंट्रा-आर्टिकुलर मॉर्फिन से लंबे समय तक लाभ के सबूत मौजूद थे। कोई खुराक प्रतिक्रिया नहीं मिली। हाल के लेखों ने इस खोज का समर्थन किया और इंट्रा-आर्टिकुलर मॉर्फिन, ट्रामाडोल, ब्यूप्रेनोर्फिन और सुफेंटानिल के लाभों को दिखाया। हालांकि, इंट्रा-आर्टिकुलर मॉर्फिन के प्रभावों की एक व्यवस्थित समीक्षा ने केवल एक हल्के एनाल्जेसिक प्रभाव [दर्द के लिए दृश्य एनालॉग स्केल (वीएएस) 12-17 मिमी कमी] का प्रदर्शन किया, लेकिन यह बाहर नहीं किया जा सका कि प्रभाव प्रणालीगत अवशोषण द्वारा मध्यस्थ था।

अल्फा₂-एगोनिस्ट और क्लोनिडाइन

क्लोनिडाइन एक α2-एगोनिस्ट है जिसमें कुछ α1-उत्तेजक प्रभाव होते हैं। यह पारंपरिक रूप से एक एंटीहाइपरटेन्सिव एजेंट के रूप में इस्तेमाल किया गया है और कई वर्षों से शामक और एनाल्जेसिक प्रभाव होने का उल्लेख किया गया है। हाल ही में, यह निर्धारित किया गया था कि α2-रिसेप्टर रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में मौजूद हैं, और इन रिसेप्टर्स की उत्तेजना पदार्थ पी और ग्लूटामेट सहित उत्तेजक ट्रांसमीटरों के प्रीसानेप्टिक रिलीज को रोककर एनाल्जेसिक प्रभाव पैदा करती है। इंट्राथेकल क्लोनिडाइन एसिटाइलकोलाइन के स्तर को बढ़ाकर एनाल्जेसिया की मध्यस्थता करता है, जो बदले में मस्कैरेनिक रिसेप्टर्स को उत्तेजित करता है। मस्कैरेनिक उत्तेजना प्राथमिक अभिवाही फाइबर पर γ-एमिनो ब्यूटिरिक एसिड के स्तर को बढ़ाती है, उत्तेजक न्यूरोट्रांसमीटर ग्लूटामेट की रिहाई को रोकती है। स्थानीय संवेदनाहारी दवाओं के साथ या बिना परिधीय नसों के करीब इंजेक्शन क्लोनिडाइन कई तरीकों से एनाल्जेसिया में मध्यस्थता करता प्रतीत होता है। क्लोनिडाइन में स्थानीय एनेस्थेटिक गुण होते हैं और सी फाइबर की टोनिक रूप से बाधित यौगिक क्रिया क्षमता चूहे सियाटिक तंत्रिका में ए-α फाइबर से अधिक होती है और खरगोश की योनि तंत्रिका में सी फाइबर को बाधित करने की क्षमता में लिडोकेन के बराबर होती है। क्लोनिडाइन का α1-रिसेप्टर पर वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव द्वारा मध्यस्थता वाले स्थानीय संवेदनाहारी पुनर्वितरण पर एक फार्माकोकाइनेटिक प्रभाव होता है। हाल के पशु मॉडल ने पहले के काम का प्रदर्शन और समर्थन किया है कि क्लोनिडाइन मुख्य रूप से हाइपरपोलराइजेशन-सक्रिय धनायनित धारा के माध्यम से परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की सुविधा प्रदान करता है और यह प्रभाव किसी भी वैसोकॉन्स्ट्रिक्टर प्रभाव से स्वतंत्र है। α2-एगोनिस्ट के चयन के लिए एक और हालिया जोड़ा डेक्समेडेटोमिडाइन है, जो α2-रिसेप्टर के लिए चयनात्मक है और वर्तमान में गहन देखभाल इकाइयों में मुख्य रूप से शामक एजेंट के रूप में अध्ययन किया जाता है। Dexmedetomidine से न केवल अधिक गहन एनाल्जेसिया पैदा करने की उम्मीद की जा सकती है, बल्कि कार्रवाई की चयनात्मकता के कारण अधिक प्रतिकूल प्रभाव भी हो सकते हैं। α2-रिसेप्टर की उत्तेजना उच्च खुराक पर हाइपोटेंशन, ब्रैडीकार्डिया और बेहोश करने की क्रिया पैदा करती है, और ये प्रभाव इन एजेंटों के उपयोग से उत्पन्न किसी भी एनाल्जेसिक लाभ से अधिक हो सकते हैं।

पेरिन्यूरोनल अनुप्रयोग

मनुष्यों में 30 से अधिक अध्ययनों ने अब परिधीय तंत्रिका ब्लॉक में स्थानीय एनेस्थेटिक्स पर क्लोनिडाइन के प्रभाव की जांच की है। इन अध्ययनों से इस बात के अच्छे सबूत हैं कि 1.5 माइक्रोग्राम/किलोग्राम तक की खुराक में क्लोनिडाइन परिधीय तंत्रिका ब्लॉक के लिए स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ प्रशासित होने पर संवेदी ब्लॉक और एनाल्जेसिया को बढ़ाता है। यह मर्फी और उनके सहयोगियों की प्रारंभिक राय का समर्थन करता है कि परिधीय तंत्रिका ब्लॉक में जोड़े जाने पर क्लोनिडाइन एक लाभकारी सहायक है और यह कि पीएनएस में प्रभाव की सबसे अधिक संभावना है। हालांकि कई अध्ययनों ने परिधीय तंत्रिका ब्लॉक में जोड़े गए क्लोनिडाइन के प्रभाव की जांच की है, केवल कुछ ने प्रणालीगत प्रभाव के लिए नियंत्रित किया है। सिंगलिन और सहकर्मियों ने 30 रोगियों का मूल्यांकन किया, जो एक एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक प्राप्त करते हैं, जिसमें 40 एमएल 1% मेपिवाकाइन प्लस एपिनेफ्रीन 5 माइक्रोग्राम / एमएल होता है। मरीजों को तीन समूहों में यादृच्छिक रूप से प्राप्त किया गया और (1) स्थानीय संवेदनाहारी, (2) स्थानीय संवेदनाहारी प्लस 150 माइक्रोग्राम क्लोनिडाइन को सूक्ष्म रूप से प्रशासित किया गया, या (3) 150 माइक्रोग्राम क्लोनिडाइन को स्थानीय संवेदनाहारी के साथ ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में प्राप्त किया गया। एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में जोड़ा गया क्लोनिडाइन प्रणालीगत नियंत्रण की तुलना में प्रतिकूल प्रभाव के बिना दर्द की शुरुआत में दुगना देरी करता है। Hutschala और सहकर्मियों ने हाल ही में स्वयंसेवकों में क्लोनिडीन के परिधीय एनाल्जेसिक प्रभाव का प्रदर्शन किया है जब 0.25% bupivacaine के साथ ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में जोड़ा जाता है।

हालांकि, हाल के अन्य अध्ययनों ने ब्यूपिवाकेन और रोपिवाकाइन जैसे लंबे समय तक काम करने वाले स्थानीय एनेस्थेटिक्स में क्लोनिडाइन को जोड़ने का कोई समग्र लाभ नहीं दिखाया। हाल ही में, पॉपिंग और उनके सहयोगियों द्वारा किए गए एक मेटा-विश्लेषण ने अनुमान लगाया कि क्लोनिडाइन ने पश्चात की पीड़ानाशकता, संवेदी ब्लॉक, और मोटर ब्लॉक को क्रमशः 122, 74 और 141 मिनट तक बढ़ाया। क्लोनिडाइन, हालांकि, हाइपोटेंशन (बाधा अनुपात [या] 3.61), बेहोशी (या 5.07), बेहोश करने की क्रिया (या 2.28), और ब्रैडीकार्डिया (या 3.09) की संभावना में भी वृद्धि हुई है। 30 और 300 माइक्रोग्राम की सीमा के बीच कोई देखी गई खुराक प्रतिक्रिया नहीं थी, जिसमें अधिकांश 150 माइक्रोग्राम प्राप्त करते थे। निरंतर परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों में क्लोनिडीन को जोड़ना फायदेमंद नहीं है। इल्फेल्ड और उनके सहयोगियों ने दो अध्ययनों में प्रदर्शित किया है कि 0.1 और 0.2 माइक्रोग्राम / एमएल क्लोनिडाइन को रोपाइवाकेन 0.2% के निरंतर जलसेक में जोड़ा गया है जो ऊपरी छोर की सर्जरी के बाद दर्द के स्कोर या मौखिक एनाल्जेसिक उपयोग को कम करने में विफल रहा है। Dexmedetomidine, जैसा कि पहले बताया गया था, वास्तव में एनाल्जेसिया पर अधिक गहरा प्रभाव पैदा करता है जब स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ संयोजन के रूप में प्रयोग किया जाता है। चार अध्ययनों ने हाल ही में इसकी जांच की है, और एक मेटा-विश्लेषण ने सुझाव दिया है कि डेक्समेडेटोमिडाइन ब्रेकियल प्लेक्सस ब्लॉक के एनाल्जेसिक प्रभाव को 284 मिनट तक बढ़ा देता है। दिलचस्प बात यह है कि शुरुआती चिंताओं के बावजूद कि डेक्समेडेटोमिडाइन में क्लोनिडाइन की तुलना में अधिक हेमोडायनामिक प्रभाव हो सकता है, ऐसा प्रतीत नहीं होता है।

अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण

अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण एक उपयोगी, सरल क्षेत्रीय संवेदनाहारी तकनीक है, विशेष रूप से मामूली परिधीय ऊपरी अंग प्रक्रियाओं के लिए जो टूर्निकेट सहिष्णुता और खराब पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया द्वारा सीमित है। शुरुआत के समय और अंतःक्रियात्मक टूर्निकेट सहिष्णुता में सुधार के लिए कई अध्ययनों में क्लोनिडाइन का प्रदर्शन किया गया है। केवल एक अध्ययन ने प्लेसबो की तुलना में प्रारंभिक पश्चात की अवधि में बेहतर पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया का प्रदर्शन किया है। रूबेन और सहकर्मियों ने 45 रोगियों को क्लोनिडाइन 40 माइक्रोग्राम / किग्रा के साथ 0.5 एमएल 1% लिडोकेन, अंतःशिरा क्लोनिडाइन के साथ अकेले लिडोकेन, और अकेले लिडोकेन को अंतःशिरा नमकीन के साथ यादृच्छिक किया। जिन रोगियों को लिडोकेन के साथ क्लोनिडीन दिया गया था, उन्होंने काफी कम दर्द का अनुभव किया और अन्य दो समूहों के रोगियों की तुलना में कम दर्दनाशक दवाओं का अनुरोध किया। क्लोनिडाइन (150 माइक्रोग्राम) की उच्च खुराक ने काफी अधिक बेहोश करने की क्रिया और हाइपोटेंशन की घटनाओं का उत्पादन किया। आज तक केवल एक अध्ययन ने आईवीआरए में डेक्समेडेटोमिडाइन का उपयोग किया है। मेमिस और उनके सहयोगियों ने 0.5 माइक्रोग्राम / किग्रा डेक्समेडेटोमिडाइन को 0.5% लिडोकेन में जोड़ा और बिना किसी महत्वपूर्ण प्रतिकूल प्रभाव के प्लेसबो की तुलना में शुरुआत के समय में कमी और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार का प्रदर्शन किया।

इंट्रा-आर्टिकुलर तकनीक

स्थानीय संवेदनाहारी के साथ और बिना प्रशासित होने पर क्लोनिडाइन के इंट्रा-आर्टिकुलर प्रभाव की जांच की गई है और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया पर लाभकारी प्रभाव पाया गया है। मॉर्फिन और क्लोनिडाइन के अतिरिक्त योगात्मक प्रभाव होने की उम्मीद की जा सकती है। दो अध्ययनों ने इस प्रश्न की जांच की है, जिसमें से एक ने बेहतर एनाल्जेसिया का प्रदर्शन किया है और दूसरे में कोई अंतर नहीं है। प्रीक्लिनिकल परीक्षणों ने प्रदर्शित किया है कि, ओपिओइड के समान, क्लोनिडाइन-मध्यस्थता एनाल्जेसिया सूजन द्वारा बढ़ाया जाता है, हालांकि वर्तमान समय में तंत्र स्पष्ट नहीं है।

डेक्सामेथासोन

डेक्सामेथासोन एक शक्तिशाली सिंथेटिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड है जिसमें प्रेडनिसोलोन की लगभग सात गुना विरोधी भड़काऊ शक्ति और बहुत कम मिनरलोकॉर्टिकॉइड गतिविधि होती है। पेरिऑपरेटिव सेटिंग में आधा जीवन लगभग 36 से 54 घंटे है। एक पोस्टऑपरेटिव एंटीमैटिक (4 से 10 मिलीग्राम अंतःशिरा) के रूप में डेक्सामेथासोन की प्रभावशीलता की पुष्टि 60 से अधिक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों द्वारा की गई है, हाल ही में OR 0.31 और इलाज के लिए आवश्यक 3.7 संख्या (NNT) के मेटा-विश्लेषण के साथ। इसके प्रणालीगत विरोधी भड़काऊ गुणों को देखते हुए, डेक्सामेथासोन की एक एकल प्रीऑपरेटिव अंतःशिरा खुराक के एनाल्जेसिक प्रभावों की जांच 24 से अधिक यादृच्छिक परीक्षणों में की गई है, जिसमें 24 घंटे तक मामूली प्रभाव होता है। 2011 में प्रकाशित इस मेटा-विश्लेषण में 2751 रोगियों को शामिल किया गया और अनुमान लगाया गया कि दर्द के लिए मौखिक रेटिंग स्केल (वीआरएस) स्कोर को डेक्सामेथासोन प्रशासन के 0.64 घंटे तक अधिकतम 24 अंक तक कम कर दिया गया था। इन समीक्षाओं से पहले, डेक्सामेथासोन की विशिष्ट औषधीय कार्रवाई के इन विट्रो और मरीन अध्ययनों में प्रणालीगत प्रशासन के अलावा कई उपन्यास अनुप्रयोग मिले।

पेरिन्यूरल एप्लीकेशन

पेरिन्यूरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को कई तंत्रों द्वारा अपना प्रभाव डालने के लिए माना जाता है, जिसमें भड़काऊ मध्यस्थों की रिहाई को कम करना, एक्टोपिक न्यूरोनल डिस्चार्ज को कम करना और पोटेशियम चैनल-मध्यस्थता वाले नोसिसेप्टिव सी फाइबर के निर्वहन को रोकना शामिल है। यह व्यापक रूप से माना जाता है कि डेक्सामेथासोन स्थानीय एनेस्थेटिक्स के साथ संयोजन में प्रशासित होने पर परिधीय तंत्रिका ब्लॉक की गुणवत्ता और अवधि में सुधार करता है। अमेरिकी खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) (या कोई अन्य नियामक निकाय), हालांकि, पेरिन्यूरल प्रशासन के लिए डेक्सामेथासोन को मंजूरी नहीं देता है। बहरहाल, कई अध्ययनों ने परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के लिए स्थानीय संवेदनाहारी के साथ डेक्सामेथासोन (4 से 10 मिलीग्राम) के संयोजन के प्रभावों का आकलन किया है। डेक्सामेथासोन के साथ किए गए ऊपरी और निचले छोर परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों ने एनाल्जेसिया या संवेदी / मोटर ब्लॉक को लगभग 50% से 75% तक बढ़ाया, जो अकेले स्थानीय संवेदनाहारी के साथ किया गया था। आज तक के केवल एक अध्ययन ने परिधीय तंत्रिका ब्लॉकों के संदर्भ में पेरिन्यूरल की तुलना प्रणालीगत डेक्सामेथासोन से की है। इस अध्ययन ने रोगियों को प्लेसीबो या 8 मिलीग्राम पेरिन्यूरल या सिस्टमिक डेक्सामेथासोन के साथ इंटरस्केलीन ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में यादृच्छिक किया। लेखकों ने क्रमशः प्रणालीगत और पेरिन्यूरल प्रशासन के लिए दोनों डेक्सामेथासोन समूहों में 12 घंटे से लगभग 20 और 22 घंटे तक ब्लॉक लंबे समय तक प्रदर्शन का प्रदर्शन किया, और निष्कर्ष निकाला कि प्रणालीगत और पेरिन्यूरल डेक्सामेथासोन प्रशासन बराबर थे। अंतिम निष्कर्ष निकालने से पहले पेरिन्यूरल और सिस्टमिक डेक्सामेथासोन के प्रभावों की तुलना करने के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता है। डेक्सैमेथेसोन से संबंधित जटिलताओं पर चिंताएं, जैसे कि रक्त ग्लूकोज पर प्रभाव और बहु-खुराक शीशियों में उपयोग किए जाने वाले परिरक्षक से न्यूरोटॉक्सिसिटी, व्यवहार में स्पष्ट नहीं हैं। विशेष रूप से, डेक्सामेथासोन की एक खुराक, चाहे वह पेरिन्यूरली या व्यवस्थित रूप से प्रशासित हो, ने रक्त शर्करा को नैदानिक ​​रूप से महत्वपूर्ण डिग्री तक नहीं बढ़ाया। सोडियम बाइसल्फाइट के मरीन अध्ययन ने इंट्राथेकल प्रशासन के साथ कोई न्यूरोटॉक्सिसिटी नहीं दिखाया।

अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण

बिगैट और उनके सहयोगियों ने यादृच्छिक परीक्षण में लिडोकेन आईवीआरए में डेक्सामेथासोन जोड़ने के प्रभावों की जांच की। पचहत्तर रोगियों को प्लेसबो के साथ लिडोकेन, लिडोकेन के साथ 8 मिलीग्राम डेक्सामेथासोन, या 8 मिलीग्राम प्रणालीगत डेक्सामेथासोन के साथ यादृच्छिक किया गया था। इस अध्ययन में, प्रणालीगत डेक्सामेथासोन ने IVRA की प्रभावकारिता पर कोई प्रभाव नहीं डाला, जबकि लिडोकेन प्लस डेक्सामेथासोन ने बेहतर ब्लॉक विशेषताओं का प्रदर्शन किया।

एन-मिथाइल-एस्पार्टेट रिसेप्टर विरोधी

रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग के भीतर दोनों आयनोट्रोपिक [एन-मिथाइल--एस्पार्टेट (एनएमडीए)], α-एमिनो-3-हाइड्रॉक्सी-5-मिथाइलिसोक्साज़ोल-4-प्रोपियोनिक एसिड (एएमपीए), केनिक एसिड (केए), और मेटाबोट्रोपिक ग्लूटामेट रिसेप्टर्स पुराने दर्द की स्थितियों में नोसिसेप्टिव सिग्नलिंग और केंद्रीय संवेदीकरण में शामिल हैं। हाल ही में, परिधीय तंत्रिका टर्मिनलों में कई ग्लूटामेट रिसेप्टर्स पाए गए हैं और परिधीय दर्द संकेतन में योगदान कर सकते हैं। NMDA रिसेप्टर एगोनिस्ट ग्लूटामेट का मासपेशी पेशी में इंजेक्शन चूहों और मनुष्यों दोनों में दर्द पैदा करता है। NMDA रिसेप्टर विरोधी जैसे केटामाइन और डेक्सट्रोमेथोर्फन के बाद के इंजेक्शन दर्द को कम करते हैं।

कई अध्ययनों ने रोगियों में परिधीय रूप से मध्यस्थता वाले एनाल्जेसिया के उत्पादन में एनएमडीए विरोधी के प्रभाव की जांच की है। टावर्सकोय और उनके सहयोगियों ने वंक्षण हर्निया वाले रोगियों के लिए 0.3% केटामाइन या प्लेसिबो के साथ बुपीवाकेन में घुसपैठ की और पाया कि केटामाइन ने घुसपैठ संज्ञाहरण के लिए प्रशासित एक स्थानीय संवेदनाहारी के संवेदनाहारी और एनाल्जेसिक कार्यों को काफी बढ़ाया। आईवीआरए में एकमात्र संवेदनाहारी के रूप में केटामाइन का उपयोग किया गया है, लेकिन रोगियों को टूर्निकेट अपस्फीति पर अत्यधिक प्रतिकूल प्रभाव का सामना करना पड़ा। अन्य श्रमिकों ने आईवीआरए के लिए लिडोकेन में केटामाइन (0.1 मिलीग्राम/एमएल) या क्लोनिडाइन (1 माइक्रोग्राम/किलोग्राम) जोड़ा है। केटामाइन समूह के मरीजों में सबसे अच्छा दर्द नियंत्रण था, हालांकि क्लोनिडाइन और केटामाइन दोनों ने अकेले लिडोकेन की तुलना में एनाल्जेसिक खपत को काफी कम कर दिया, केटामाइन समूह में हल्के साइकोमिमेटिक साइड इफेक्ट के साथ। दो अध्ययनों ने इंट्रा-आर्टिकुलर केटामाइन के उपयोग की जांच की है। दाल और सहकर्मियों ने रोगियों को इंट्रा-आर्टिकुलर केटामाइन (0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम), नियोस्टिग्माइन, बुपिवाकाइन या प्लेसिबो के लिए यादृच्छिक किया। तीनों दवाओं को प्राप्त करने वाले मरीजों में प्लेसबो की तुलना में घुटने के लचीलेपन के साथ एनाल्जेसिया में समान सुधार हुआ था; हालांकि, केटामाइन समूह में एनाल्जेसिया की सबसे लंबी अवधि थी। ब्रिल और उनके सहयोगियों ने घुटने की आर्थ्रोस्कोपी के बाद 1 मिलीग्राम / किग्रा इंट्रा-आर्टिकुलर केटामाइन का उपयोग करके एक खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययन किया और पाया कि एनाल्जेसिक लाभ केवल प्लेसीबो की तुलना में सर्जरी के बाद पहले घंटे में हुआ। मैग्नीशियम में NMDA-अवरोधक प्रभाव होता है और सामान्य शारीरिक अवस्थाओं के दौरान NMDA रिसेप्टर पर आयन चैनल को अवरुद्ध करता है। रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में लगातार नोसिसेप्टिव इनपुट मैग्नीशियम को हटा देता है, जिससे कैल्शियम का प्रवाह और इंट्रासेल्युलर परिवर्तन होता है जिससे लगातार दर्द होता है। ट्यूरन एट अल ने आईवीआरए के लिए लिडोकेन 1.5% में 0.5 ग्राम मैग्नीशियम जोड़कर पीएनएस में इस एनाल्जेसिक क्षमता का फायदा उठाया। मैग्नीशियम ने शुरुआत के समय को कम कर दिया और प्रतिकूल प्रभावों में कोई अंतर नहीं होने के साथ सर्जरी के बाद 6 घंटे तक काफी लंबे समय तक एनाल्जेसिक प्रभाव को कम किया। कुल मिलाकर, NMDA प्रतिपक्षी के पास भविष्य में परिधीय रूप से मध्यस्थता वाले एनाल्जेसिया के उत्पादन की महत्वपूर्ण क्षमता हो सकती है, हालांकि वर्तमान में उपलब्ध एजेंटों (IVRA में मैग्नीशियम को छोड़कर) के सीमित प्रभाव हैं और उच्च खुराक पर अत्यधिक प्रतिकूल प्रभाव पैदा करते हैं।

साइक्लोऑक्सीजिनेज निषेध

प्रोस्टाग्लैंडिंस ऊतक की चोट के दौरान जारी अंतर्जात रासायनिक मध्यस्थों के प्रभावों के लिए परिधीय तंत्रिका अंत को संवेदनशील बनाते हैं। NSAIDs साइक्लोऑक्सीजिनेज (COX) को रोकने के अपने प्रसिद्ध प्रभाव के माध्यम से प्रोस्टाग्लैंडीन के उत्पादन को रोकते हैं। इसलिए सीधे पीएनएस में एनएसएआईडी का आवेदन परिधीय तंत्र द्वारा दर्द को कम करने के साधन के रूप में समझ में आता है।

अंतःशिरा क्षेत्रीय संज्ञाहरण

कई लेखकों ने केटोरोलैक को आईवीआरए में 5 से 60 मिलीग्राम की खुराक में जोड़ा है, जिससे इंट्राऑपरेटिव टूर्निकेट टॉलरेंस और पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया में सुधार हुआ है। स्टाइनबर्ग और उनके सहयोगियों ने केटोरोलैक के प्लेसबो, 5-, 10-, 15-, 20-, 30-, और 60-मिलीग्राम खुराक का उपयोग करके IVRA में केटोरोलैक के साथ एक खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययन किया। यह पाया गया कि 20 मिलीग्राम आदर्श खुराक थी, कम खुराक कम एनाल्जेसिया पैदा करती थी और उच्च खुराक अधिक प्रभावी नहीं होती थी। लाइसिन एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड 90 मिलीग्राम (50 मिलीग्राम एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड के बराबर) को पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया के लंबे समय तक IVRA के लिए प्रिलोकाइन में जोड़ा गया है।

इंट्रा-आर्टिकुलर एडमिनिस्ट्रेशन

स्थानीय संवेदनाहारी या स्थानीय संवेदनाहारी और मॉर्फिन के साथ अकेले केटोरोलैक का उपयोग, इंट्राआर्टिकुलर स्पेस में प्रशासित होने पर अकेले स्थानीय संवेदनाहारी से अधिक प्रभावी नहीं होता है। पर और अधिक पढ़ें स्थानीय एनेस्थेटिक्स की इंट्रा-आर्टिकुलर और पेरीआर्टिकुलर घुसपैठ।

घुसपैठ

हर्निया की मरम्मत के बाद 30 से 60 मिलीग्राम की खुराक में केटोरोलैक को सफलतापूर्वक घुसपैठ कर लिया गया है, जो बुपीवाकेन के साथ घुसपैठ के समान प्रभाव देता है। हालांकि, स्थानीय घुसपैठ को प्रणालीगत प्रशासन से अधिक प्रभावी नहीं पाया गया।

कोलीनर्जिक एनाल्जेसिया

मस्कैरेनिक रिसेप्टर्स रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय सींग में एनाल्जेसिया की मध्यस्थता करते हैं, और नियोस्टिग्माइन ने एनाल्जेसिया का उत्पादन किया है जब इंट्राथेकल और एपिड्यूरल स्पेस दोनों को प्रशासित किया जाता है। आम तौर पर निराशाजनक परिणामों के साथ, कई अध्ययनों में पीएनएस में नियोस्टिग्माइन भी लागू किया गया है। वैन एल्स्ट्रेट और सहकर्मियों और हड्डी और सहयोगियों ने एक्सिलरी ब्राचियल प्लेक्सस ब्लॉक में स्थानीय संवेदनाहारी के लिए नियोस्टिग्माइन 500 माइक्रोग्राम जोड़ा। एक अध्ययन ने कोई अंतर नहीं दिखाया, और दूसरे ने 24 घंटों में दर्द में केवल महत्वपूर्ण कमी पाई, अन्य समय बिंदुओं पर कोई अंतर नहीं पाया। आईवीआरए के लिए स्थानीय संवेदनाहारी में जोड़ा गया नियोस्टिग्माइन भी निराशाजनक रहा है। तुरान और सहकर्मियों ने प्रिलोकेन 500% में 0.5 माइक्रोग्राम नियोस्टिग्माइन जोड़ा और पहले एनाल्जेसिक अनुरोध के लिए लंबे समय के साथ संवेदी और मोटर ब्लॉक की शुरुआत और ऑफसेट में सुधार पाया। हालांकि, मेकार्टनी और उनके सहयोगियों ने लिडोकेन 1% में जोड़े गए नियोस्टिग्माइन 0.5 मिलीग्राम का उपयोग करके एक समान अध्ययन किया, जिसमें समूहों के बीच कोई अंतर नहीं पाया गया। कुल मिलाकर, नियोस्टिग्माइन परिधीय तंत्रिका ब्लॉक या आईवीआरए के लिए एक एनाल्जेसिक सहायक के रूप में निराशाजनक प्रतीत होता है। हालांकि, नियोस्टिग्माइन को घुटने की आर्थ्रोस्कोपी के बाद इंट्रा-आर्टिकुलर उपयोग के लिए एक एनाल्जेसिक सहायक के रूप में सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है। यांग और सहकर्मियों ने खुराक-प्रतिक्रिया अध्ययन किया और 500 माइक्रोग्राम को सबसे प्रभावी पाया, जो 2 मिलीग्राम इंट्रा-आर्टिकुलर मॉर्फिन से अधिक प्रभावी था। पेरिन्यूरोनल एप्लिकेशन के खराब परिणामों की तुलना में इंट्रा-आर्टिकुलर कोलीनर्जिक एनाल्जेसिक मार्ग की प्रभावशीलता इंट्रा-आर्टिकुलर स्पेस में भड़काऊ प्रतिक्रिया की उपस्थिति से संबंधित हो सकती है, एक तंत्र द्वारा एसिटाइलकोलाइन की एनाल्जेसिक प्रभावकारिता को बढ़ाना जिसे अभी तक परिभाषित नहीं किया गया है। .

सारांश

परिधीय तंत्रिका ब्लॉक हमारे रोगियों के लिए महत्वपूर्ण संवेदनाहारी और एनाल्जेसिक लाभ प्रदान करते हैं। ओपिओइड, α2-एगोनिस्ट, एनएमडीए रिसेप्टर विरोधी, और अन्य एजेंटों जैसे एनाल्जेसिक एडजुवेंट्स को स्थानीय एनेस्थेटिक्स में जोड़ा जा सकता है ताकि पीएनएस में मौजूद तंत्र द्वारा शुरुआत और एनेस्थेटिक और एनाल्जेसिक प्रभाव को बढ़ाया जा सके। पेरिन्यूरोनल या इंट्रा-आर्टिकुलर स्पेस में प्रशासित होने पर और आईवीआरए या स्थानीय घुसपैठ में दिए जाने पर कई एजेंट प्रभावी होते हैं (टेबल 3) प्रत्येक विशेष सहायक का प्रभाव आकार परिवर्तनशील होता है, जिसमें डेक्सामेथासोन सबसे बड़ा प्रभाव आकार उत्पन्न करता है। पीएनएस में नोसिसेप्टिव मैकेनिज्म के बारे में हमारा विकसित ज्ञान भविष्य में दर्द प्रबंधन को और बेहतर बनाने के लिए उपन्यास तकनीकों को विकसित करने की अनुमति देगा।

नायब: डॉ. एस. रूबेन द्वारा लिखित कई अध्ययन जिन्हें बाद में वापस ले लिया गया था, इस पाठ के पिछले संस्करण में संदर्भित किए गए थे। इन संदर्भों को हटा दिया गया है। शेष सभी संदर्भ जिनमें डॉ. रूबेन शामिल थे, जिन्हें वापस नहीं लिया गया था, अभी भी संदर्भित हैं।

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कॉलिन जेएल मेकार्टनी और स्टीफन चोई