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Échographie rachidienne et applications de l'échographie pour les blocs neuraxiaux centraux

Manoj K. Karmakar et Ki Jinn Chin

INTRODUCTION

Les blocs neuraxiaux centraux (CNB), qui comprennent spinal, épidurale, combiné rachi-péridurale (CST), et péridurale caudale injections, sont des techniques d'anesthésie régionale couramment pratiquées et fréquemment utilisées dans la période périopératoire pour l'anesthésie et l'analgésie et pour la gestion de la douleur chronique. Traditionnellement, les CNB sont réalisés en utilisant une combinaison de repères anatomiques de surface, la perception par l'opérateur de la sensation tactile (perte de résistance) lors de l'avancement de l'aiguille et/ou la visualisation de la libre circulation du liquide céphalo-rachidien. Bien que les apophyses épineuses soient des repères anatomiques de surface relativement fiables chez de nombreux patients, elles ne sont pas toujours facilement reconnaissables chez les patients souffrant d'obésité, d'œdème, d'une déformation vertébrale sous-jacente ou d'une chirurgie antérieure du dos. La ligne de Tuffier, qui relie les points les plus élevés des crêtes iliaques, est un autre repère anatomique de surface largement utilisé pour estimer l'emplacement de l'espace intermédiaire L3-L4; cependant, la corrélation est incohérente.

Même en l'absence d'anomalies de la colonne vertébrale, l'estimation d'un niveau intervertébral spécifique peut ne pas être précise chez de nombreux patients et peut entraîner le placement de l'aiguille à un ou deux niveaux de la colonne vertébrale plus haut que prévu. La difficulté d'identifier le niveau rachidien correct est exagérée chez les patients obèses et dans les niveaux rachidiens supérieurs. Cette imprécision a été mise en cause dans des cas de lésions du cône médullaire après anesthésie rachidienne. De plus, les repères de surface seuls ne permettent pas à l'opérateur de prédire de manière fiable la facilité ou la difficulté de placement de l'aiguille avant la ponction cutanée. Une difficulté technique imprévue, de multiples tentatives de placement d'aiguille et un échec du CNB ne sont donc pas rares. Récemment, cependant, imagerie par ultrasons (US) de la colonne vertébrale est apparue comme une méthode utile pour surmonter bon nombre de ces lacunes de l'approche guidée par repère de surface des CNB.

Imagerie américaine offre plusieurs avantages lorsqu'il est utilisé pour guider le placement de l'aiguille pendant les CNB. Il est non invasif, sûr, simple à utiliser, peut être effectué rapidement sur le lieu de soins, fournit des images en temps réel, est dépourvu d'effets indésirables importants et est particulièrement utile pour délimiter l'anatomie vertébrale anormale ou variante. Lorsqu'ils sont utilisés pour des interventions de douleur chronique de la colonne vertébrale, les États-Unis peuvent réduire ou éliminer l'exposition aux rayonnements ionisants. Actuellement, l'échographie est le plus souvent utilisée comme outil pré-procédural, mais elle peut également être utilisée pour le guidage d'aiguille en temps réel pendant les CNB.

Au cours de l'examen préopératoire, on peut localiser avec précision la ligne médiane, identifier un espace intermédiaire lombaire donné, prédire la profondeur de l'espace péridural et identifier les patients chez qui un CNB peut être difficile. Entre des mains expertes, l'utilisation de l'échographie pour l'insertion de l'aiguille péridurale réduit le nombre de tentatives de ponction, améliore le taux de réussite de l'accès péridural lors de la première tentative, réduit la nécessité de perforer plusieurs niveaux et améliore le confort du patient pendant la procédure. Cependant, malgré ses avantages, l'intégration de l'échographie dans la pratique clinique des CNB en est encore à ses balbutiements. Une récente enquête menée auprès d'anesthésistes au Royaume-Uni a montré que plus de 90 % des personnes interrogées n'étaient pas formées à l'imagerie de l'espace épidural à l'aide de l'échographie malgré les directives nationales préconisant son utilisation. Dans cette section, nous décrivons les techniques d'échographie rachidienne, la sonoanatomie pertinente et les considérations pratiques pour l'utilisation des États-Unis pour les CNB.

CONTEXTE HISTORIQUE

Bogin et Stulin ont probablement été les premiers à signaler l'utilisation de l'échographie pour les procédures interventionnelles neuraxiales centrales. En 1971, ils ont décrit l'utilisation des États-Unis pour la ponction lombaire. Porter et ses collègues, en 1978, ont utilisé les États-Unis pour imager la colonne lombaire et mesurer le diamètre du canal rachidien en radiologie diagnostique. Cork et ses collègues ont été le premier groupe d'anesthésiologistes à utiliser l'échographie pour localiser les repères pertinents pour l'anesthésie péridurale. Par la suite, US a été utilisé principalement pour prévisualiser le anatomie de la colonne vertébrale et mesurer les distances entre la peau et la lame et l'espace péridural avant la ponction péridurale. Entre 2001 et 2004, Grau et ses collègues, de Heidelberg, en Allemagne, ont publié une série d'études qui ont constitué la base de l'application clinique des États-Unis pour le CNB. Les améliorations ultérieures de la technologie américaine et du logiciel de traitement d'image ont permis une plus grande clarté d'image de la colonne vertébrale et des structures neuraxiales. En outre, la disponibilité croissante des systèmes américains au point de service a conduit à d'autres recherches par d'autres chercheurs, ce qui a établi notre compréhension actuelle de l'échographie vertébrale.

ANATOMIE BRUTE DE LA COLONNE VERTÉBRALE

L'anatomie générale de la colonne vertébrale a été discutée en détail dans Anatomie ultrastructurale des méninges spinales et des structures associées et un  Anatomie neuraxiale (Anatomie pertinente pour l'anesthésie neuraxiale). Dans cette section, l'anatomie pertinente pour l'imagerie échographique de la colonne vertébrale est brièvement passée en revue. Une vertèbre est composée de deux éléments : le corps vertébral et l'arc vertébral (Figure 1). L'arc vertébral est formé par les pédicules et les lames de soutien (Figure 2). Sept processus proviennent de l'arc vertébral : un processus épineux, deux processus transverses, deux processus articulaires supérieurs et deux processus articulaires inférieurs (voir Les figures 1 et 2).

FIGURE 1. Les composants d'une vertèbre lombaire typique.

FIGURE 2. Arc vertébral d'une vertèbre lombaire typique. L'arc vertébral entoure le canal rachidien et est constitué de la face postérieure du corps vertébral, des pédicules et des lames.

Les vertèbres adjacentes s'articulent les unes aux autres au niveau des facettes articulaires entre les processus articulaires supérieurs et inférieurs et du disque intervertébral entre les corps vertébraux. Cela produit deux espaces : un entre les processus épineux, « l'espace interépineux » (Figure 3), et un entre les lamelles, « l'espace interlaminaire » (Figure 4). C'est à travers ces espaces que l'énergie américaine pénètre dans le canal rachidien et rend possible l'échographie rachidienne et les CNB.

FIGURE 3. Anatomie sagittale du rachis lombo-sacré dans le plan médian.

FIGURE 4. Coupe IRM sagittale paramédiane du rachis lombaire au niveau de la lame.

Les trois principaux ligaments de la colonne vertébrale sont le ligament jaune (Chiffres 3, 4, et un 5), le ligament longitudinal antérieur et le ligament longitudinal postérieur (voir Figure 3). Le ligament longitudinal postérieur est attaché le long de la paroi antérieure du canal vertébral (voir Chiffres 3, 4 et 5). Le ligament jaune, également appelé ligament jaune, est une couche dense de tissu conjonctif qui relie les espaces interlaminaires (voir Figure 4) et relie les lames des vertèbres adjacentes. Il est en forme d'arche sur la section transversale et est le plus large en arrière dans la ligne médiane et dans la région lombaire (voir Figure 5). Le ligament jaune est attaché à la surface antérieure de la marge inférieure de la lame au-dessus mais se divise en bas pour s'attacher à la fois à la surface postérieure (composant superficiel) et à la surface antérieure (composant profond) de la lame en dessous. Les apophyses épineuses sont fixées à leur extrémité par le ligament supra-épineux, épais et cordiforme, et sur toute leur longueur par le ligament interépineux, fin et membraneux (voir Figure 3). Le canal rachidien (vertébral) est formé par l'arc vertébral et la surface postérieure du corps vertébral (voir Chiffres 2 et un 5). Les ouvertures dans le canal rachidien passent par le foramen intervertébral le long de sa paroi latérale et l'espace interlaminaire sur sa paroi postérolatérale. Dans le canal rachidien se trouve le sac thécal (formé par la dure-mère et l'arachnoïde ; voir Figure 5) et son contenu (la moelle épinière, la queue de cheval et le liquide céphalo-rachidien ; voir Chiffres 3 et un 5).

FIGURE 5. Coupe IRM transversale du rachis lombaire inférieur à travers l'espace interépineux. Notez la relation entre le processus articulaire et le processus transverse et l'attachement du ligament jaune à la lame de chaque côté. Notez également que l'espace épidural antérieur est à peine visible et que la dure-mère antérieure est très étroitement apposée au ligament longitudinal postérieur de la vertèbre. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, espace intrathécal ; IVC, veine cave inférieure ; PM, muscle grand psoas ; QLM, muscle quadratus lumborum ; VB, corps vertébral.

La moelle épinière s'étend du foramen magnum au cône médullaire, près du bord inférieur de la première vertèbre lombaire (voir Figure 3), se terminant finalement par le filum terminale. Cependant, il existe une variation normale de la position du cône médullaire, et il peut s'étendre n'importe où de T12 au tiers supérieur de L3. La queue de cheval, du nom de sa ressemblance avec la queue d'un cheval, est composée de nerfs lombaires, sacrés et coccygiens qui prennent naissance dans le cône médullaire et descendent caudalement pour sortir du canal rachidien par leurs foramens intervertébraux respectifs. De même, le sac dural est classiquement décrit comme se terminant au niveau de la deuxième vertèbre sacrée (S2) (voir Figure 3), mais cela peut varier du bord supérieur de S1 au bord inférieur de S4. L'espace épidural est un espace anatomique à l'intérieur du canal rachidien mais à l'extérieur de la dure-mère (appelé extradural ; voir Chiffres 3 et un 5). Il s'étend du niveau du foramen magnum crânialement à la pointe du sacrum au niveau du ligament sacro-coccygien (voir Figure 3). L'espace péridural postérieur est important pour les CNB. La seule structure importante dans l'espace épidural antérieur pour les blocs neuraxiaux est le plexus veineux vertébral interne.

IMAGERIE PAR ULTRASONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

Fonds de teint

Située à une profondeur de plusieurs centimètres ou plus chez les adultes, l'imagerie échographique de la colonne vertébrale nécessite généralement l'utilisation d'échographies à basse fréquence (2 à 5 MHz) et de transducteurs à réseau incurvé. En raison de la nature divergente de leur faisceau US, les transducteurs à réseau incurvé produisent également un large champ de vision, en particulier dans les zones plus profondes, ce qui est utile lors de l'utilisation des US pour CNB. L'échographie à basse fréquence offre une pénétration adéquate, mais manque malheureusement de résolution spatiale à la profondeur (5 à 7 cm) à laquelle se trouvent les structures neuraxiales. Le cadre osseux de la colonne vertébrale, qui enveloppe les structures neuraxiales, reflète une grande partie de l'incident Signal américain avant même qu'il n'atteigne le canal rachidien, ce qui présente des défis supplémentaires pour l'acquisition d'images de bonne qualité. Cependant, ce défi est souvent compensé par un traitement d'image amélioré et des modes d'optimisation d'image avancés dans les systèmes américains modernes, et ainsi des images de haute qualité du neuraxis peuvent toujours être obtenues avec des transducteurs basse fréquence. Il convient également de noter que la technologie autrefois uniquement disponible dans les systèmes américains haut de gamme sur chariot est désormais disponible dans les appareils américains portables, ce qui rend les systèmes américains encore plus pratiques pour l'échographie vertébrale et les applications CNB guidées par les États-Unis (USG).

Plans de balayage

Bien que les plans anatomiques aient déjà été décrits ailleurs dans ce texte, l'importance de les comprendre pour l'imagerie de la colonne vertébrale dicte un examen plus approfondi. Il existe trois plans anatomiques : médian, transversal et coronal (Figure 6). Le plan médian est un plan longitudinal qui passe par la ligne médiane, coupant le corps en deux moitiés égales droite et gauche. Le plan sagittal est un plan longitudinal parallèle au plan médian et perpendiculaire au sol. Par conséquent, le plan médian peut également être défini comme le plan sagittal qui se trouve exactement au milieu du corps (plan sagittal médian). Le plan transversal, également appelé plan axial ou horizontal, est parallèle au sol.

FIGURE 6. Plans anatomiques du corps.

Le plan coronal, également appelé plan frontal, est un plan vertical perpendiculaire au sol et perpendiculaire au plan sagittal divisant le corps en une partie antérieure et une partie postérieure.

Axe de balayage

L'échographie du rachis peut être réalisée dans l'axe transversal (transverse scan ; Figure 7) ou l'axe longitudinal (balayage sagittal ; Figure 8) avec le patient en position assise, en décubitus latéral ou sur le ventre. Les informations anatomiques obtenues à partir de ces deux plans de balayage se complètent lors d'un examen échographique du rachis. Une coupe transversale peut être réalisée sur l'apophyse épineuse (voir Figure 7a) ou à travers l'espace interépineux/interlaminaire (voir Figure 7b). Le premier produit la vue transversale de l'apophyse épineuse, tandis que le second produit la vue transversale interépineuse de la colonne vertébrale. Les vues transversales sont relativement faciles à acquérir dans la région lombaire, mais la vue interépineuse transversale est difficile dans la région médiothoracique (T4–8) en raison de l'angulation caudale aiguë des processus épineux. Selon l'angle des apophyses épineuses, le transducteur peut devoir être incliné pour produire une vue interépineuse optimale des structures neuraxiales.

FIGURE 7. Axe de coupe : coupe transversale (A) au niveau de l'apophyse épineuse ; et (B) au niveau de l'espace interépineux.

Un balayage sagittal peut être effectué à travers la ligne médiane (vue sagittale médiane de l'apophyse épineuse) ou à travers un plan paramédian (Figure 8). Globalement, trois vues sagittales paramédianes du rachis peuvent être obtenues (de médial à latéral) : (1) une vue sagittale paramédiane de la lame (voir Figure 8a); (2) une vue articulaire sagittale paramédiane (voir Figure 8b); et (3) une vue de l'apophyse transverse sagittale paramédiane (voir Figure 8c). Grau et al. ont suggéré d'utiliser un balayage sagittal paramédian pour visualiser les structures neuraxiales. Nous avons constaté que la visibilité échographique des structures neuraxiales peut être encore améliorée lorsque la colonne vertébrale est imagée dans le plan oblique sagittal paramédian (Figure 9). Au cours d'un balayage oblique sagittal paramédian (PMSOS), le transducteur est positionné 2 à 3 cm latéralement à la ligne médiane (paramédian) et au-dessus des lames dans l'axe sagittal, légèrement incliné médialement vers la ligne médiane (voir Figure 9). Le but de l'inclinaison médiale est de s'assurer que le signal US pénètre dans le canal rachidien par la partie la plus large de l'espace interlaminaire et non par le sillon latéral du canal rachidien.

FIGURE 8. Axe de coupe : coupe sagittale paramédiane (A) au niveau de la lame ; (B) au niveau du processus articulaire ; et (C) au niveau de l'apophyse transverse.

FIGURE 9. Axe de coupe : coupe oblique sagittale paramédiane du rachis lombaire. Notez la direction médiale du faisceau US (bleu). ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; IVC, veine cave inférieure ; PM, muscle grand psoas ; PMSOS, coupe oblique sagittale paramédiane ; PMSS, coupe sagittale paramédiane (rouge) ; VB, corps vertébral.

Sonoanatomie de la colonne vertébrale

Connaissance détaillée de la anatomie vertébrale est essentiel pour comprendre la sonoanatomie de la colonne vertébrale. Malheureusement, les textes d'anatomie en coupe décrivent l'anatomie de la colonne vertébrale dans des plans orthogonaux traditionnels ; c'est-à-dire les plans transversal, sagittal et coronal. Cela entraîne souvent des difficultés d'interprétation de l'échographie rachidienne car l'imagerie échographique est généralement réalisée dans un plan arbitraire ou intermédiaire en inclinant, glissant et faisant tourner le transducteur. Plusieurs modèles anatomiques ont récemment été développés pour enseigner les techniques d'imagerie échographique musculo-squelettique (chez des volontaires humains), la sonoanatomie pertinente pour les blocs nerveux périphériques (chez des volontaires humains et des cadavres) et les compétences interventionnelles requises (dans des fantômes imitant les tissus et des cadavres frais).

FIGURE 10. (A) Le fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau. La colonne vertébrale lombo-sacrée est immergée dans un bain-marie et imagée à travers l'eau à l'aide d'un transducteur linéaire incurvé. Les autres images sont des échographies du fantôme de la colonne vertébrale lombo-sacrée à base d'eau montrant (B) la vue de l'apophyse épineuse transverse (SP) ; (C) la vue sagittale médiane de l'apophyse épineuse ; et (D) la vue interépineuse transversale. Une image en médaillon a été placée à côté de la figure (d) pour illustrer la ressemblance de l'aspect échographique de la vue interépineuse transversale avec la tête d'un chat ; c'est ce qu'on appelle le "signe de la tête de chat". AP, processus articulaire ; ISS, espace interépineux ; SC, canal rachidien ; SP, apophyse épineuse ; SS, balayage sagittal ; TP, processus transverse ; TS, balayage transversal ; VB, corps vertébral.

Cependant, peu de modèles ou d'outils sont disponibles pour apprendre et pratiquer l'échographie rachidienne ou les compétences interventionnelles requises pour l'USG CNB. Karmakar et ses collègues ont récemment décrit l'utilisation d'un "fantôme de colonne vertébrale à base d'eau" (Figure 10) pour étudier l'anatomie osseuse du rachis lombo-sacré. Un fantôme de colonne vertébrale lombo-sacrée en gélatine, un fantôme de colonne vertébrale en gélatine-gélose (Figure 11), "fantôme de carcasse de porc" (Figure 12), et fantôme d'entraînement lombaire (Figure 13a; CIRS modèle 034, CIRS, Inc., Norfolk, VA) ont également été décrits pour mettre en pratique les compétences de base en coordination œil-main requises pour effectuer des CNB USG. Étant donné que les reconstructions tridimensionnelles (3D) de données de tomodensitométrie haute définition (ensembles de données volumiques 3D) peuvent également être utilisées pour étudier l'anatomie osseuse (Figures 13b, c, d) et valider la structure visualisée en images 3D multiplanaires (Figure 14). Les reconstructions anatomiques générées par ordinateur à partir de l'ensemble de données du Visible Human Project qui correspondent aux plans de balayage américains fournissent un autre moyen utile d'étudier la sonoanatomie de la colonne vertébrale in vivo (Figure 15). Les reconstructions 3D multiplanaires à partir d'ensembles de données CT 3D haute résolution archivées de la colonne vertébrale peuvent également être utilisées pour étudier et valider l'aspect échographique des différents éléments osseux et des structures neuraxiales de la colonne vertébrale.

FIGURE 11. Fantôme de colonne vertébrale en gélatine-agar. (A) Modèle de colonne vertébrale lombo-sacrée fixé à la base de la boîte en plastique. (B) Fantôme de la colonne vertébrale après avoir été intégré dans le mélange gélatine-agar. (C) Réalisation d'un balayage américain du fantôme de la colonne vertébrale de gélatine-agar. (D) Insertion d'aiguille dans le plan simulée dans le fantôme de la colonne vertébrale de gélatine-agar.

FIGURE 12. Le fantôme de la colonne vertébrale de la carcasse de porc. (A) Fantôme de colonne vertébrale de carcasse de porc utilisé pour pratiquer des blocs neuraxiaux centraux lors d'un atelier. (B) Échographie oblique sagittale paramédiane du rachis lombaire. (C) Échographie montrant la pointe d'une aiguille spinale dans l'espace intrathécal (ITS). (D) Efflux de liquide céphalo-rachidien (CSF) du moyeu d'une aiguille vertébrale qui a été insérée dans l'ITS. ILS, espace interlaminaire.

FIGURE 13. (A) Fantôme d'entraînement lombaire CIRS (CIRS modèle 034, CIRS Inc., Norfolk, VA). Les autres images illustrent une reconstruction tridimensionnelle d'un ensemble de données de tomodensitométrie haute résolution à partir du fantôme CIRS montrant (B) une section interépineuse transversale médiane de la colonne lombaire ; (C) une coupe sagittale paramédiane au niveau du limbe ; et (D) une coupe sagittale paramédiane au niveau des processus articulaires (AP). FJ, articulation à facettes ; ILS, espace interlaminaire ; TP, processus transverse.

FIGURE 14. Reconstruction tridimensionnelle multiplanaire d'un ensemble de données de tomodensitométrie haute résolution à partir du fantôme CIRS. Notez que le point de référence (où les deux plans orthogonaux se croisent) se situe au-dessus de la lame. (A) Vue transversale de la lame. (B) Vue sagittale de la lame. (C) Vue coronale du limbe.

FIGURE 15. Coupe anatomique cadavérique sagittale de la colonne lombaire à travers la lame de la colonne lombaire, rendue à partir de l'ensemble de données masculin Visible Human Server. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ILS, espace interlaminaire ; ITS, espace intrathécal ; DIV, disque intervertébral ; VB, corps vertébral.

Fantôme de colonne vertébrale à base d'eau

Le fantôme de colonne vertébrale à base d'eau simplifie le processus d'apprentissage de la sonoanatomie de la colonne vertébrale en deux étapes faciles : (1) apprendre la sonoanatomie des éléments osseux de la colonne vertébrale ; et (2) apprendre la sonoanatomie des structures des tissus mous qui composent la colonne vertébrale. Le fantôme de colonne vertébrale à base d'eau est un excellent modèle pour définir l'anatomie osseuse de la colonne vertébrale et est basé sur un modèle décrit précédemment par Greher et ses collègues pour étudier l'anatomie osseuse pertinente pour le bloc nerveux facettaire lombaire USG. Le modèle est préparé en immergeant un modèle de colonne lombo-sacrée disponible dans le commerce dans un bain-marie (voir Figure 10a). Un transducteur à réseau incurvé à basse fréquence est ensuite utilisé pour balayer le modèle à travers l'eau dans les axes transversal et sagittal comme on le ferait in vivo. Chaque élément osseux du rachis produit un motif échographique caractéristique. La capacité à reconnaître ces schémas échographiques est une étape importante vers la compréhension de la sonoanatomie de la colonne vertébrale.

Des images américaines représentatives de l'apophyse épineuse, de la lame, des processus articulaires et du processus transverse du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau sont présentées dans Figures 10b, c, d et 16a, b, c. L'avantage de ce fantôme de colonne vertébrale à base d'eau est que l'eau produit un fond anéchoïque (noir) sur lequel les réflexions hyperéchogènes de l'os sont clairement visualisées. Le fantôme rachidien à base d'eau permet une validation visuelle transparente et en temps réel de l'aspect échographique d'un élément osseux donné en effectuant le scan avec un marqueur (par exemple, une aiguille) en contact avec celui-ci (voir Figure 16a). Le modèle décrit est également peu coûteux, facile à préparer, nécessite peu de temps à mettre en place et peut être utilisé à plusieurs reprises sans se détériorer ou se décomposer, comme le font les fantômes à base de tissus animaux. Une fois que le novice a appris à identifier les éléments osseux individuels du rachis dans les différents plans de balayage échographiques, il devient facile de définir les écarts entre ces éléments : l'interépineux (voir Figure 10c) et les espaces interlaminaires (voir Figure 16a), à travers laquelle l'énergie américaine pénètre dans le canal rachidien pour produire la fenêtre acoustique vue sur un sonogramme rachidien. Les mêmes lacunes ou espaces permettent également le passage de l'aiguille vers le neuraxis pendant l'USG CNB.

FIGURE 16. Échographie sagittale paramédiane de la lame (A) ; (B) processus articulaire ; et (C) processus transverse à partir d'un fantôme de colonne vertébrale à base d'eau. Notez l'aiguille en contact avec la lame en (a), méthode qui a été utilisée pour valider l'aspect échographique des éléments osseux dans le fantôme. L'image en médaillon en (a) illustre l'aspect en forme de tête de cheval des lames, et l'image en médaillon en (b) illustre l'aspect en forme de bosse de chameau des processus articulaires. AP, processus articulaire ; SS, balayage sagittal ; TP, processus transverse.

IMAGERIE ULTRASONS DU RACHIS LOMBAIRE

Balayage sagittal

Le patient est positionné en position assise, latérale ou couchée, avec la colonne lombo-sacrée fléchie au maximum. Le transducteur est placé 1 à 2 cm latéralement à l'apophyse épineuse (c'est-à-dire dans le plan sagittal paramédian) dans le bas du dos avec son repère d'orientation dirigé vers le crâne. Une légère inclinaison médiale lors de l'examen insonore la colonne vertébrale dans un plan oblique sagittal paramédian (PMSO). Tout d'abord, le sacrum est identifié comme une structure plate et hyperéchogène avec une grande ombre acoustique en avant (Figure 17). Lorsque le transducteur est glissé dans une direction crânienne, un espace est visible entre le sacrum et la lame de la vertèbre L5, qui est l'espace interlaminaire L5–S1, également appelé espace L5–S1 (Les figures 17 et 18). Les espaces interlaminaires L3–4 et L4–5 peuvent maintenant être localisés en comptant vers le haut (Figure 19). Les muscles érecteurs du rachis sont hypoéchogènes et superficiels par rapport aux lames.

FIGURE 17. Échographie sagittale paramédiane de la jonction lombo-sacrée. La face postérieure du sacrum est identifiée comme une structure hyperéchogène plate avec une grande ombre acoustique en avant. Le creux ou l'espace entre le sacrum et la lame de L5 est l'espace intervertébral L5-S1, ou l'espace L5-S1. L'image en médaillon est un sonagramme correspondant d'un fantôme de colonne vertébrale à base d'eau montrant l'écart L5-S1. AC, complexe antérieur ; CE, queue de cheval ; ES, espace épidural ; ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, espace intrathécal ; LF, ligament jaune ; PD, dure-mère postérieure.

FIGURE 18. Coupe anatomique de cadavre montrant la jonction lombo-sacrée (écart L5–S1) dans l'axe transversal (A) ; (B) axe médian (sagittal) et (C) axe sagittal paramédian. CE, queue de cheval ; ILS, espace interlaminaire ; ITS, espace intrathécal ; DIV, disque intervertébral.

FIGURE 19. Échographie oblique sagittale paramédiane du rachis lombaire au niveau de la lame montrant les espaces interlaminaires L3–4 et L4–5. Notez l'espace épidural hypoéchogène (quelques millimètres de large) entre le ligament jaune hyperéchogène et la dure-mère postérieure. L'espace intrathécal est l'espace anéchoïque entre la dure-mère postérieure et le complexe antérieur. Les fibres nerveuses de la queue de cheval sont également considérées comme des structures longitudinales hyperéchogènes dans le sac thécal. Les reflets hyperéchogènes vus devant le complexe antérieur proviennent du disque intervertébral (DIV). L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la colonne lombo-sacrée dans le même plan anatomique que l'échographie. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. AC, complexe antérieur ; CE, queue de cheval ; ES, espace épidural ; ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ILS, espace interlaminaire ; ITS, espace intrathécal ; DIV, disque intervertébral ; L3, lame de vertèbre L3 ; L4, lame de vertèbre L4 ; L5, lame de vertèbre L5 ; LF, ligament jaune ; PD, dure-mère postérieure.

La lame apparaît hyperéchogène et est la première structure osseuse visualisée (voir Figure 19). Parce que l'os empêche la pénétration des États-Unis, il y a un ombre acoustique en avant de chaque lame. L'aspect échographique de la lame produit un motif qui ressemble à la tête et au cou d'un cheval (le "signe de la tête de cheval") (voir Figures 16a et un 19). L'espace interlaminaire est l'espace entre les lames adjacentes (Figure 20) et est la "fenêtre acoustique" à travers laquelle les structures neuraxiales sont visualisées dans le canal rachidien.

FIGURE 20. Coupes sagittales paramédianes de la colonne lombo-sacrée montrant la lame, les espaces interlaminaires et le canal rachidien. (A) Reconstruction tridimensionnelle (3D) d'un ensemble de données de tomodensitométrie (TDM) à haute résolution à partir du fantôme CIRS. (B) Échographie oblique sagittale paramédiane à travers les espaces interlaminaires L3–5. (C) Coupe anatomique sagittale paramédiane du cadavre. AC, complexe antérieur ; ES, espace épidural ; ILS, espace interlaminaire ; ITS, espace intrathécal ; DIV, disque intervertébral ; LF, ligament jaune ; PD, dure-mère postérieure ; VB, corps vertébral.

Le ligament jaune apparaît comme une bande hyperéchogène à travers les lames adjacentes (voir Figure 19). La dure-mère postérieure est la prochaine structure hyperéchogène antérieure au ligament jaune, et l'espace épidural est la zone hypoéchogène (de quelques millimètres de large) entre le ligament jaune et la dure-mère postérieure (voir Figure 19). Le ligament jaune et la dure-mère postérieure peuvent également être considérés comme une seule structure hyperéchogène linéaire, appelée «complexe postérieur» ou «complexe ligament jaune-dure-mère postérieure». La dure-mère postérieure est généralement plus hyperéchogène que le ligament jaune. Le sac thécal avec le liquide céphalo-rachidien est l'espace anéchoïque antérieur à la dure-mère postérieure (voir Figure 19). La queue de cheval, située dans le sac thécal, est souvent considérée comme de multiples ombres horizontales hyperéchogènes dans le sac thécal anéchoïque. Des pulsations de la queue de cheval sont identifiées chez certains patients. La dure-mère antérieure est également hyperéchogène, mais il n'est pas toujours facile de la différencier du ligament longitudinal postérieur et de la face postérieure du corps vertébral car ils sont d'échogénicité similaire (isoéchogène) et étroitement apposés l'un à l'autre. Il en résulte une réflexion unique, composite et hyperéchogène vers l'avant, appelée « complexe antérieur » (voir Chiffres 17 et un 19).

FIGURE 21. Échographie sagittale médiane du rachis lombaire montrant les reflets hyperéchogènes en forme de croissant des apophyses épineuses. Notez l'espace interépineux étroit sur la ligne médiane. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la colonne lombo-sacrée à travers le plan médian. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur.

FIGURE 22. Coupes sagittales médianes du rachis lombo-sacré. (A) Reconstruction tridimensionnelle (3D) de l'ensemble de données de tomodensitométrie (TDM) à haute résolution à partir du fantôme CIRS. (B) Échographie sagittale médiane montrant l'apophyse épineuse (SP) et l'espace interépineux (ISS). (C) Coupe anatomique sagittale médiane du cadavre.

Si le transducteur glisse médialement, c'est-à-dire vers le plan sagittal médian, la vue sagittale médiane des apophyses épineuses est obtenue et les extrémités des apophyses épineuses des vertèbres L3–L5, qui apparaissent comme des structures superficielles en forme de croissant hyperéchogènes, sont vu (Figures 10c, 21 et 22). La fenêtre acoustique entre les apophyses épineuses dans le plan médian est étroite et empêche souvent une visualisation claire des structures neuraxiales dans le canal rachidien. Si le transducteur est déplacé latéralement à partir du plan sagittal paramédian au niveau de la lame, la vue du processus articulaire sagittal paramédian (Chiffres 23 et un 24) est vu. Les processus articulaires des vertèbres apparaissent comme une ligne ondulée continue et hyperéchogène sans lacunes intermédiaires (voir Figure 23).

FIGURE 23. Échographie sagittale paramédiane du rachis lombaire au niveau des processus articulaires (PA) des vertèbres. Notez l'apparence en « bosse de chameau » des points d'accès. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la colonne lombo-sacrée au niveau des AP. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; IAP, processus articulaire inférieur ; SAP, processus articulaire supérieur ; VB, corps vertébral

FIGURE 24. Coupes sagittales paramédianes du rachis lombaire au niveau des processus articulaires (PA). (A) Reconstruction tridimensionnelle d'un ensemble de données de tomodensitométrie (CT) à haute résolution à partir du fantôme CIRS. (B) Coupe anatomique sagittale paramédiane du cadavre. (C) Échographie sagittale paramédiane.

Cela produit un motif échographique qui ressemble à plusieurs bosses de chameau, qui est donc appelé le « signe de la bosse de chameau » (voir Figures 16b, 23 et 24). Un balayage sagittal latéral aux apophyses articulaires permet de visualiser les apophyses transverses des vertèbres L3–L5 et produit la vue de l'apophyse transverse sagittale paramédiane (Chiffres 25 et un 26). Les apophyses transverses se reconnaissent à leurs reflets hyperéchogènes en forme de croissant et à leurs ombres acoustiques en forme de doigt vers l'avant (voir Figures 16c, 25, et un 26). Ces caractéristiques produisent un motif échographique appelé «signe du trident» en raison de sa ressemblance avec le trident (latin tridens ou tridentis) souvent associé à Poséidon, le dieu de la mer dans la mythologie grecque, et la trishula du Dieu hindou Shiva (Figure 25).

FIGURE 25. Échographie sagittale paramédiane du rachis lombaire au niveau des apophyses transverses (TP). Notez les réflexions hyperéchogènes des TP avec leur ombre acoustique qui produit le "signe du trident". Le muscle psoas (PM) est visible dans la fenêtre acoustique entre les apophyses transverses et se reconnaît à son aspect hypoéchogène et strié typique. Une partie du plexus lombaire est également considérée comme une ombre hyperéchogène dans la partie postérieure du muscle psoas entre les apophyses transverses des vertèbres L4 et L5. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la colonne lombo-sacrée au niveau des TP. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; RPS, espace rétropéritonéal.

FIGURE 26. Coupes sagittales paramédianes du rachis lombaire au niveau des apophyses transverses (TP). (A) Reconstruction tridimensionnelle (3D) d'un ensemble de données de tomodensitométrie (TDM) à haute résolution à partir du fantôme CIRS. (B) Coupe anatomique sagittale paramédiane du cadavre. (C) Échographie sagittale paramédiane. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; PM, muscle grand psoas.

Balayage transversal

Pour un balayage transversal du rachis lombaire, le transducteur US est positionné au-dessus de l'apophyse épineuse (vue de l'apophyse épineuse transversale ; voir Figure 7a), avec le patient en position assise ou latérale. Sur une échographie transversale, l'apophyse épineuse et la lame de chaque côté sont vues comme une réflexion hyperéchogène antérieure à laquelle il y a une ombre acoustique sombre qui obscurcit complètement le canal rachidien sous-jacent et donc les structures neuraxiales (Chiffres 27 et un 28). Par conséquent, cette vue n'est pas adaptée à l'imagerie des structures neuraxiales mais peut être utile pour identifier la ligne médiane lorsque les apophyses épineuses ne peuvent pas être palpées (par exemple, chez les patients obèses).

FIGURE 27. Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné directement au-dessus de l'apophyse épineuse L4 (vue de l'apophyse épineuse transversale). Notez l'ombre acoustique de l'apophyse épineuse et de la lame, qui obscurcit complètement le canal rachidien et les structures neuraxiales. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la vertèbre lombaire. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; SP, apophyse épineuse.

Cependant, en faisant légèrement coulisser le transducteur crânialement ou caudalement, il est possible d'effectuer un balayage transversal à travers l'espace interépineux ou interlaminaire (coupe interépineuse transversale ; Figures 7b, 29 et 30). Une légère inclinaison du transducteur crânialement ou caudalement peut être nécessaire pour aligner le faisceau US avec l'espace interépineux et optimiser l'image US. Dans la vue interépineuse transversale, la dure-mère postérieure, le sac thécal et le complexe antérieur sont visualisés (d'une direction postérieure à antérieure) dans le canal rachidien sur la ligne médiane et les processus articulaires, et les processus transverses sont visualisés latéralement (voir Chiffres 29 et un 30). Les éléments osseux produisent un motif échographique qui ressemble à la tête d'un chat, avec le canal rachidien représentant la tête, les processus articulaires représentant les oreilles et les processus transverses représentant les moustaches (le "signe de la tête du chat") (voir Figure 10d).

FIGURE 28. Coupes transversales du rachis lombaire au niveau de l'apophyse épineuse L4 (SP). (A) Tranche transversale rendue à partir d'un ensemble de données de tomodensitométrie (CT) à haute résolution du fantôme CIRS. (B) Échographie : vue apophyse épineuse transverse. (B) Coupe anatomique transversale de cadavre. ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; PM, muscle grand psoas ; QLM, muscle quadratus lumborum ; VB, corps vertébral.

FIGURE 29. Échographie transversale du rachis lombaire avec le transducteur positionné de manière à ce que le faisceau US soit émis à travers l'espace interépineux (vue interépineuse transversale). L'espace épidural, la dure-mère postérieure, l'espace intrathécal et le complexe antérieur sont visibles sur la ligne médiane, et le processus articulaire (AP) est visible latéralement de chaque côté de la ligne médiane. Notez comment les processus articulaires de chaque côté sont situés symétriquement. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la vertèbre lombaire. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. AC, complexe antérieur ; ES, espace épidural ; ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, espace intrathécal ; PD, dure-mère postérieure ; VB, corps vertébral

Le ligament jaune est rarement visualisé sur la vue interépineuse transversale, peut-être en raison de l'anisotropie causée par l'attachement en arc du ligament jaune à la lame. L'espace épidural est également moins fréquemment visualisé en coupe interépineuse transversale qu'en PMSOS. La vue interépineuse transversale peut être utilisée pour examiner les déformations en rotation des vertèbres, comme dans la scoliose. Normalement, les lames et les processus articulaires de chaque côté doivent être situés de manière symétrique (voir Figures 10d, 13b et 29). Cependant, en cas d'asymétrie, une déformation en rotation de la colonne vertébrale doit être suspectée et la trajectoire de l'aiguille modifiée en conséquence.

FIGURE 30. Coupes transversales du rachis lombaire au niveau de l'espace interépineux L3–4. (A) Tranche transversale rendue à partir d'un ensemble de données de tomodensitométrie (CT) à haute résolution du fantôme CIRS. (B) Échographie : coupe interépineuse transversale. (C) Coupe anatomique transversale de cadavre. AC, complexe antérieur ; AP, processus articulaire ; ES, espace épidural ; ESM, muscle érecteur de la colonne vertébrale ; ITS, sac intrathécal ; LF, ligament jaune ; PM, muscle grand psoas ; QLM, muscle quadratus lumborum ; TP, processus transverse ; VB, corps vertébral.

IMAGERIE ULTRASONS DU RACHIS THORACIQUE

L'imagerie échographique du rachis thoracique est plus difficile que celle du rachis lombaire. La capacité à visualiser les structures neuraxiales avec US peut varier avec le niveau auquel l'imagerie est effectuée, avec une moins bonne visibilité de la neuraxis dans les niveaux thoraciques supérieurs. Quel que soit le niveau auquel l'examen est effectué, la colonne vertébrale thoracique est probablement mieux imagée avec le patient en position assise. Dans la région thoracique inférieure (T9–T12), l'aspect échographique des structures neuraxiales (Figure 31) est comparable à celle de la région lombaire en raison d'une anatomie vertébrale comparable. Cependant, l'angulation caudale aiguë des apophyses épineuses et les espaces interépineux et interlaminaires étroits dans la région médiothoracique (T4–T8) entraînent une fenêtre acoustique étroite avec une visibilité limitée de l'anatomie neuraxiale sous-jacente (Chiffres 32 et un 33).

Grau et ses collègues ont effectué une imagerie américaine de la colonne vertébrale thoracique au niveau T5-T6 chez de jeunes volontaires et ont corrélé les résultats avec des images d'imagerie par résonance magnétique (IRM) correspondantes. Ils ont constaté que l'axe transversal produisait les meilleures images des structures neuraxiales. Cependant, l'espace péridural était mieux visualisé sur les coupes sagittales paramédianes. Quoi qu'il en soit, l'échographie était limitée dans sa capacité à délimiter l'espace épidural ou la moelle épinière, mais était meilleure que l'IRM pour démontrer la dure-mère postérieure. La vue interépineuse transversale, cependant, est presque impossible à obtenir dans la région médiothoracique (voir Figure 33), et, par conséquent, le balayage transversal fournit peu d'informations utiles pour le CNB autre que pour aider à identifier la ligne médiane.

FIGURE 31. Échographie oblique sagittale paramédiane du rachis thoracique inférieur. La fenêtre acoustique est relativement grande ; à travers elle, le ligament jaune, la dure-mère postérieure, l'espace épidural et le complexe antérieur sont clairement visibles.

FIGURE 32. Échographie oblique sagittale paramédiane du rachis médiothoracique. La dure-mère postérieure (PD) et le complexe antérieur (AC) sont visibles à travers la fenêtre acoustique étroite. L'image en médaillon montre une tomodensitométrie (TDM) correspondante de la colonne vertébrale médiothoracique. La tranche CT a été reconstruite à partir d'un ensemble de données CT tridimensionnel provenant des archives de l'auteur. ILS, espace interlaminaire ; LF, ligament jaune.

FIGURE 33. Échographie interépineuse transversale de la région médiothoracique. La visualisation de la dure-mère postérieure et du complexe antérieur peut être très difficile dans la région médiothoracique en raison de l'angulation aiguë des apophyses épineuses et nécessite une angulation crânienne du transducteur américain.

En revanche, le PMSOS (voir Figure 32), malgré la fenêtre acoustique étroite, fournit des informations plus utiles pertinentes pour CNB. Les lames sont vues comme des structures hyperéchogènes plates avec une ombre acoustique vers l'avant, et la dure-mère postérieure est constamment visualisée dans la fenêtre acoustique (voir Figure 32). Cependant, l'espace épidural, la moelle épinière, le canal central et le complexe antérieur sont difficiles à délimiter et rarement visualisés dans la région médiothoracique (voir Figure 32). Les CNB sont rarement réalisés dans la partie supérieure du rachis thoracique (T1–T4), mais l'échographie est possible malgré la fenêtre acoustique étroite (Chiffres 34 et un 35).

FIGURE 34. Échographie oblique sagittale paramédiane du rachis thoracique supérieur. La dure-mère postérieure et le complexe antérieur sont visibles à travers la fenêtre acoustique étroite.

FIGURE 35. Échographie interépineuse transversale du rachis thoracique supérieur.

IMAGERIE ULTRASONS DU SACRUM

L'échographie du sacrum est le plus souvent réalisée pour identifier l'échographie pertinente pour une injection péridurale caudale. Parce que le sacrum est une structure superficielle, un transducteur à réseau linéaire haute fréquence peut être utilisé pour le balayage. Le patient est positionné en position latérale ou couchée, avec un oreiller sous l'abdomen pour fléchir la colonne lombo-sacrée. L'espace épidural caudal est le prolongement de l'espace épidural lombaire et est généralement accessible via le hiatus sacré. Le hiatus sacré est situé à l'extrémité distale du sacrum et est recouvert par le ligament sacro-coccygien. Ses marges latérales sont formées par les deux cornes sacrées. Sur une échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré, les cornes sacrées apparaissent comme deux structures hyperéchogènes en forme de U inversé, une de chaque côté de la ligne médiane (Figure 36).

Reliant les deux cornes sacrées, et profondément à la peau et au tissu sous-cutané, se trouve une bande hyperéchogène : le ligament sacro-coccygien (voir Figure 36). En avant du ligament sacro-coccygien se trouve une autre structure linéaire hyperéchogène, qui représente la face postérieure du sacrum. L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure osseuse du sacrum est l'espace épidural caudal (voir Figure 36). Les deux cornes sacrées et la face postérieure du sacrum produisent sur l'échographie un motif appelé « signe de l'œil de grenouille » en raison de sa ressemblance avec les yeux d'une grenouille (voir Figure 36). Sur une échographie sagittale du sacrum au niveau des cornes sacrées, le ligament sacro-coccygien, la base du sacrum et le canal caudal sont également clairement visualisés (Figure 37). Cependant, en raison de l'ombre acoustique de la face postérieure du sacrum, seule la partie inférieure de l'espace épidural caudal est visible (voir Figure 37).

FIGURE 36. Échographie transversale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez les deux cornes sacrées et le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend entre les deux cornes sacrées. (A) L'espace hypoéchogène entre le ligament sacro-coccygien et la face postérieure du sacrum est le hiatus sacré. L'image en (B) montre les cornes sacrées du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau ; l'image en (C) montre une image reconstruite en trois dimensions (3D) du sacrum au niveau du hiatus sacré à partir d'un jeu de données CT 3D des archives de l'auteur ; et l'image en (D) montre une coupe CT transversale du sacrum au niveau des cornes sacrées.

FIGURE 37. Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène qui s'étend du sacrum au coccyx et l'ombre acoustique du sacrum qui obscurcit complètement le canal sacré. L'image en (B) montre le hiatus sacré du fantôme de la colonne vertébrale à base d'eau ; l'image en (C) montre une image reconstruite en trois dimensions (3D) du sacrum au niveau du hiatus sacré à partir d'un jeu de données CT 3D des archives de l'auteur ; et l'image en (D) montre une coupe CT sagittale du sacrum au niveau des cornes sacrées.

ASPECTS TECHNIQUES DES BLOCS NEURAXIAUX CENTRAUX GUIDÉS PAR ULTRASONS

Pendant les CNB, l'échographie peut être utilisée soit comme outil pré-procédural, soit pour guider l'insertion de l'aiguille en temps réel. Le premier consiste à effectuer un scan pré-procédural (ou scan scout) pour prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale et déterminer le site, la profondeur et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille avant d'effectuer une injection rachidienne ou péridurale traditionnelle. En revanche, cette dernière technique consiste à effectuer un USG CNB en temps réel par un ou deux opérateurs. L'USG CNB en temps réel exige un degré élevé de dextérité manuelle et de coordination œil-main. Par conséquent, l'opérateur doit avoir une bonne connaissance des bases de l'US, être familiarisé avec la sonoanatomie de la colonne vertébrale et les techniques de numérisation, et avoir les compétences d'intervention nécessaires avant de tenter une USG CNB en temps réel. À l'heure actuelle, il n'existe aucune donnée sur la sécurité du gel US s'il est introduit dans les méninges, l'espace sous-arachnoïdien ou les tissus nerveux pendant l'USG CNB. Cependant, les données d'études animales chez le porc suggèrent que cela entraîne une réponse inflammatoire dans l'espace neuraxial. En raison de la rareté des données publiées, il n'est pas possible de faire des recommandations, bien que certains cliniciens aient eu recours à une solution saline normale stérile comme agent de couplage alternatif pour garder la peau humide sous l'empreinte du transducteur pendant l'examen. En conséquence, il y a une certaine dégradation de la qualité de l'image américaine, mais cela peut être surmonté par des changements mineurs dans les paramètres du système américain.

LES PRINCIPES CLÉS

  1. L'utilisation de l'US pour assister ou guider les CNB est une technique avancée qui peut être utile chez les patients présentant une anatomie rachidienne difficile. Il est nécessaire d'acquérir de l'expérience dans l'utilisation de l'US pour le bloc neuraxial avant de l'essayer chez des patients présentant une anatomie difficile.
  2. Si le complexe postérieur ou antérieur ne peut pas être clairement visualisé, les processus articulaires et transverses identifiés dans un balayage transversal peuvent servir de marqueurs de substitution de l'espace interlaminaire.
  3. Une asymétrie dans la position des processus articulaires sur une vue interépineuse transversale du rachis lombaire suggère un défaut de rotation de la vertèbre ; par exemple, comme on le voit dans la scoliose.
  4. L'angle d'insonation qui fournit la meilleure visualisation de la dure-mère postérieure lors d'un balayage interépineux transversal reflète généralement l'angle (trajectoire) auquel l'aiguille doit être insérée lors d'un CNB médian.
  5. Lors de l'exécution d'une analyse pré-opératoire, un marquage méticuleux de la peau et l'empêchement de la peau de se déplacer sont importants.
  6. Chez les patients plus âgés, l'incapacité à visualiser le complexe antérieur ou postérieur peut indiquer des espaces intermédiaires rétrécis dus à une maladie dégénérative. Le bloc neuraxial peut encore être possible, mais il faut anticiper les difficultés et il doit y avoir un seuil inférieur pour passer à des méthodes alternatives d'anesthésie ou d'analgésie.
  7. Une asepsie stricte doit être maintenue et nous recommandons que des protocoles locaux soient établis pour l'USG CNB.
  8. L'attention portée aux détails avec le positionnement du patient et l'ergonomie contribuent grandement à assurer le succès lors d'un USG CNB.
  9. Une déviation de l'aiguille lors de l'insertion peut survenir, en particulier avec des aiguilles longues et fines (calibre 25 ou moins) chez les sujets obèses. Cela peut être évité par une manipulation soigneuse de l'aiguille et l'utilisation d'aiguilles d'introduction ou d'aiguilles de plus gros calibre (calibre 22 ou plus) pour le CNB.
  10. Si de l'os est rencontré lors de l'insertion de l'aiguille, les modifications ultérieures de la trajectoire doivent être faibles et progressives pour éviter de dépasser l'espace interlaminaire.
  11. La jonction lombo-sacrée (espace L5-S1) est le plus grand espace interlaminaire et ne doit pas être négligée chez les patients ayant des épines difficiles, car elle peut fournir une voie sûre pour accéder au neuraxis pour les CNB.

TYPES D'INJECTIONS

Injection vertébrale

Il existe des données limitées dans la littérature médicale publiée sur l'utilisation de l'échographie pour les injections rachidiennes (intrathécales), bien que l'échographie ait été rapportée pour guider les ponctions lombaires par les radiologues et les médecins d'urgence. La plupart des données disponibles sont des rapports de cas anecdotiques. Yeo et French, en 1999, ont été les premiers à décrire l'utilisation réussie de l'échographie pour faciliter l'injection rachidienne chez un patient présentant une anatomie rachidienne anormale. Ils ont utilisé l'échographie pour localiser la ligne médiane vertébrale chez une parturiente atteinte de scoliose sévère avec des tiges de Harrington in situ. Yamauchi et ses collègues ont décrit l'utilisation des États-Unis pour prévisualiser l'anatomie neuraxiale et mesurer la distance entre la peau et la dure-mère chez un patient post-laminectomie avant que l'injection intrathécale ne soit réalisée sous guidage radiographique. Costello et Balki ont décrit l'utilisation de l'échographie pour faciliter l'injection rachidienne en localisant l'espace L5-LS1 chez une parturiente atteinte de poliomyélite et d'instrumentation antérieure de la tige de Harrington de la colonne vertébrale. Prasad et ses collègues ont rapporté avoir utilisé l'US pour faciliter l'injection rachidienne chez un patient souffrant d'obésité, de scoliose et de multiples chirurgies du dos antérieures avec instrumentation. Plus récemment, Chin et ses collègues ont décrit une rachianesthésie USG en temps réel chez deux patients présentant une anatomie vertébrale anormale (l'un avait une scoliose lombaire et l'autre avait subi une chirurgie de fusion vertébrale au niveau L2-L3).

Injection péridurale lombaire

L'imagerie échographique peut être utilisée pour prévisualiser l'anatomie rachidienne sous-jacente ou pour guider l'aiguille de Tuohy en temps réel lors d'un accès épidural lombaire. De plus, le guidage échographique en temps réel pour l'accès péridural peut être effectué par un ou deux opérateurs. Dans cette dernière technique, décrite par Grau et ses collègues pour l'anesthésie péridurale rachidienne combinée, un opérateur effectue l'échographie via l'axe paramédian, tandis que l'autre effectue l'insertion de l'aiguille par l'approche médiane en utilisant une technique de « perte de résistance ». En utilisant cette approche, Grau et ses collègues ont rapporté être capables de visualiser l'avancement de l'aiguille épidurale malgré différents axes d'échographie et d'insertion de l'aiguille. Ils ont pu visualiser la ponction durale chez tous les patients, ainsi que la tentation durale dans quelques cas, lors de la ponction rachidienne aiguille-aiguille.

Karmakar et ses collègues ont récemment décrit une technique d'injection péridurale USG en temps réel en conjonction avec la perte de résistance (LOR) à la solution saline. L'accès péridural a été réalisé par un seul opérateur, et l'aiguille péridurale a été insérée dans le plan du faisceau échographique via l'axe paramédian. Généralement, il est possible de visualiser l'avancement de l'aiguille épidurale en temps réel jusqu'à ce qu'elle s'engage dans le ligament jaune. La nécessité d'un deuxième opérateur pour effectuer le LOR peut être contournée en utilisant une seringue à ressort (par exemple, la seringue Episure AutoDetect, Indigo Orb, Inc., Irvine, CA) avec un ressort de compression interne qui applique une pression constante sur le piston (Figure 38). Le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et l'élargissement de l'espace épidural postérieur sont les changements les plus fréquemment visualisés dans le canal rachidien. Une compression du sac thécal peut être observée occasionnellement. Ces signes échographiques (Figure 39) d'une injection péridurale correcte ont déjà été décrites chez l'enfant. Les changements neuraxiaux qui se produisent dans le canal rachidien suite à la « perte de résistance » à la solution saline peuvent avoir une signification clinique.

FIGURE 38. Échographie sagittale oblique paramédiane du rachis lombaire montrant les modifications échographiques au sein du canal rachidien après la « perte de résistance » au sérum physiologique. Notez le déplacement antérieur de la dure-mère postérieure, l'élargissement de l'espace épidural postérieur et la compression du sac thécal. Les racines nerveuses de la queue de cheval sont également mieux visualisées dans le sac thécal comprimé chez ce patient. L'image en médaillon montre comment la seringue Episure AutoDetect a été utilisée pour contourner le besoin d'une troisième main pour la "perte de résistance".

FIGURE 39. Échographie sagittale du sacrum au niveau du hiatus sacré lors d'une injection péridurale caudale échographique en temps réel. Notez le ligament sacro-coccygien hyperéchogène et l'aiguille de bloc qui a été insérée dans le plan (dans le plan) du faisceau US. L'image en médaillon montre la position et l'orientation du transducteur et la direction dans laquelle l'aiguille du bloc a été insérée.

Malgré la possibilité d'utiliser l'échographie en temps réel pour établir un accès péridural, la visualisation d'un cathéter péridural à demeure chez l'adulte s'est avérée plus difficile. Occasionnellement, un déplacement antérieur de la dure-mère postérieure et un élargissement de l'espace épidural postérieur après une injection de bol épidural via le cathéter peuvent être observés et donc utilisés comme marqueur de substitution de l'emplacement de l'extrémité du cathéter. Grau et ses collègues ont postulé que cela pourrait être lié au petit diamètre et à la faible échogénicité des cathéters épiduraux conventionnels. Il reste à voir si le développement imminent d'aiguilles et de cathéters épiduraux échogènes aura un impact sur la capacité à visualiser les cathéters placés en péridurale.

Injection péridurale thoracique

Il existe peu de données publiées sur l'utilisation de l'échographie pour les blocs périduraux thoraciques. Ce manque peut être dû à la mauvaise visibilité échographique des structures neuraxiales dans la région thoracique par rapport à la région lombaire (voir ci-dessus) et aux difficultés techniques associées. Cependant, malgré la fenêtre acoustique étroite, la lame, l'espace interlaminaire et la dure-mère postérieure sont visualisés de manière cohérente lors de l'utilisation de l'axe paramédian (voir Figures 31, 32, 33, 34 et 35). L'espace épidural est plus difficile à délimiter, mais il est également mieux visualisé dans un scanner sagittal paramédian (voir Chiffres 31 et un 32). Par conséquent, l'échographie peut être utilisée pour effectuer une analyse pré-opératoire ou, comme nous l'avons utilisé, pour faciliter l'accès épidural via la fenêtre paramédiane. Dans cette dernière approche, le patient est positionné en position assise, et un PMSOS est réalisé au niveau thoracique souhaité avec le repère d'orientation du transducteur dirigé crânialement.

Sous de strictes précautions d'asepsie (décrites précédemment), l'aiguille de Tuohy est insérée par l'axe paramédian en temps réel et dans le plan du faisceau US. L'aiguille est avancée régulièrement jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la lame ou pénètre dans l'espace interlaminaire. À ce stade, le transducteur américain est retiré et une technique traditionnelle de perte de résistance à la solution saline est utilisée pour accéder à l'espace péridural. Parce que la lame est relativement superficielle dans la région thoracique, il est possible de visualiser l'avancement de l'aiguille de Tuohy en temps réel. L'expérience préliminaire de cette approche indique que l'échographie peut améliorer la probabilité d'un accès épidural thoracique dès la première tentative. Cependant, des recherches supplémentaires pour comparer l'utilité d'un scanner pré-procédural ou de la technique assistée par échographie décrite ci-dessus avec l'approche traditionnelle sont nécessaires avant que des recommandations plus définitives sur l'utilité et la sécurité de l'échographie pour les injections épidurales thoraciques puissent être faites.

Injection péridurale caudale

Pour une injection péridurale caudale USG, une transversale (voir Figure 36) ou sagittal (voir Figure 37) le scanner est réalisé au niveau du hiatus sacré. Étant donné que le hiatus sacré est une structure superficielle, un transducteur à réseau linéaire haute fréquence (13-6 MHz) est utilisé pour le balayage, comme décrit précédemment. L'aiguille peut être insérée dans l'axe court (hors du plan) ou long (dans le plan). Pour une insertion d'aiguille dans le grand axe, un balayage sagittal est effectué et le passage de l'aiguille de bloc à travers le ligament sacro-coccygien dans le canal sacré est visualisé en temps réel (voir Figure 39). Cependant, comme le sacrum gêne le passage de l'US, il y a une grande ombre acoustique en avant, ce qui rend impossible la visualisation de la pointe de l'aiguille ou la propagation de l'injectat dans le canal sacré. Une injection intravasculaire accidentelle, qui surviendrait dans 5 à 9 % des procédures, peut ne pas être détectée par échographie. Par conséquent, le clinicien doit toujours tenir compte des signes cliniques traditionnels tels que le « pop » ou « donner » lorsque l'aiguille traverse le ligament sacro-coccygien, la facilité d'injection, l'absence de gonflement sous-cutané, le « test du whoosh », la stimulation nerveuse ou l'évaluation. des effets cliniques du médicament injecté pour confirmer le placement correct de l'aiguille.

Le Doppler couleur US peut également être utilisé pour confirmer la propagation de l'injectat à l'intérieur de l'espace péridural caudal. Cela se fait en plaçant la boîte d'interrogation Doppler couleur sur la fenêtre acoustique du canal caudal dans le sonogramme sagittal pendant que l'injection est effectuée. Yoon et ses collègues ont rapporté qu'une injection correcte en profondeur dans le ligament sacro-coccygien avec un flux unidirectionnel produit, en temps réel, un changement de spectre de couleur positif avec une couleur prédominante. En revanche, une injection intravasculaire par inadvertance est perçue comme un spectre multicolore. Chen et ses collègues ont rapporté un taux de réussite de 100 % en plaçant une aiguille caudale sous guidage américain, comme l'a confirmé la fluoroscopie de contraste. Ce rapport est encourageant, étant donné que, même entre des mains expérimentées, l'échec à placer une aiguille dans l'espace épidural caudal avec succès atteint 25 %.

Plus récemment, Chen et ses collègues ont décrit l'utilisation de l'imagerie américaine comme outil de dépistage lors d'injections épidurales caudales. Dans leur cohorte de patients, le diamètre moyen du canal sacré au hiatus sacré était de 5.3 ± 2 mm et la distance entre les cornes sacrées (bilatérales) était de 9.7 ± 1.9 mm. Ces chercheurs ont également identifié que la présence de caractéristiques échographiques telles qu'un hiatus sacré fermé et un diamètre de canal sacré d'environ 1.5 mm sont associées à une plus grande probabilité d'échec.

Sur la base des données publiées, on peut conclure que les directives américaines, malgré leurs limites, peuvent être utiles comme outil complémentaire pour le placement de l'aiguille péridurale caudale et ont le potentiel d'améliorer les résultats techniques, de réduire les taux d'échec et les injections intravasculaires accidentelles et de minimiser l'exposition. aux rayonnements dans le cadre de la douleur chronique et mérite donc une enquête plus approfondie.

UTILITÉ CLINIQUE DES ULTRASONS POUR LES BLOCS NEURAXIAUX CENTRAUX

Les données sur les résultats de l'utilisation des É.-U. pour le CNB se sont principalement concentrées sur la région lombaire. La plupart des études à ce jour ont évalué l'utilité d'une échographie préopératoire. Un balayage pré-procédural permet à l'opérateur d'identifier la ligne médiane et de déterminer avec précision l'espacement pour l'insertion de l'aiguille, ce qui est utile chez les patients chez qui les repères anatomiques sont difficiles à palper, comme chez ceux qui présentent un œdème d'obésité du dos ou une anatomie anormale (par exemple, une scoliose , chirurgie postlaminectomie ou instrumentation rachidienne). Il permet également à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie neuraxiale, d'identifier les anomalies vertébrales asymptomatiques, telles que le spina bifida, de prédire la profondeur de l'espace épidural, en particulier chez les patients obèses, d'identifier les défauts du ligament jaune et de déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille. .

Les preuves cumulatives suggèrent qu'un examen échographique effectué avant la ponction péridurale améliore le taux de réussite de l'accès péridural lors de la première tentative, réduit le nombre de tentatives de ponction ou la nécessité de perforer plusieurs niveaux, et améliore également le confort du patient pendant la procédure. Une échographie préprocédurale peut également être utile chez les patients présumés avoir un accès épidural difficile, tels que ceux ayant des antécédents d'accès péridural difficile, d'obésité, de cyphose ou de scoliose du rachis lombaire. Lorsqu'il est utilisé pour l'anesthésie péridurale obstétricale, il a été rapporté que les directives américaines améliorent la qualité de l'analgésie, réduisent les effets secondaires et améliorent la satisfaction des patients. Un scanner pré-procédural peut également améliorer la courbe d'apprentissage des étudiants pour les blocs épiduraux chez les parturientes. Actuellement, il existe des données limitées sur l'utilité des conseils américains en temps réel pour l'accès épidural, bien que des rapports préliminaires indiquent que cela pourrait améliorer les résultats techniques.

APPLICATIONS DANS LA COLONNE LOMBAIRE

Identification des niveaux intervertébraux lombaires spécifiques

L'identification des niveaux intervertébraux lombaires à partir de repères anatomiques de surface est souvent imprécise. Dans une étude utilisant l'IRM comme référence, le niveau intervertébral correct a été identifié chez seulement 29 % des patients. D'autres études ont montré à plusieurs reprises une discordance significative entre les déterminations échographiques et cliniques du niveau intervertébral lombaire. Dans une population orthopédique de 50 patients subissant une arthroplastie totale, la ligne intercristalline palpée correspondait au niveau L3–L4 identifié par échographie dans 72 %, au niveau L2–L3 dans 26 % et au niveau L4–L5 dans 2 % de malades. Dans une étude similaire portant sur 90 parturientes, l'identification de l'espace intervertébral L3-L4 n'était concordante que chez 53 % des patientes non obèses et 49 % des patientes obèses. Plus préoccupant était le fait que dans 93 % des cas où il y avait un désaccord, le niveau L3-L4 identifié cliniquement correspondait à un niveau plus élevé (L1-L2 ou L2-L3) tel qu'identifié par l'échographie.

Cette tendance a été confirmée par deux autres études portant sur des femmes ayant reçu une anesthésie péridurale pour l'analgésie du travail. Les deux ont comparé le niveau documenté d'insertion péridurale avec une évaluation échographique post-partum du niveau intervertébral correspondant à la cicatrice d'insertion de l'aiguille. Encore une fois, un taux élevé de discordance (45–63 %) a été observé entre les deux méthodes d'évaluation, et le niveau d'insertion selon l'échographie était plus susceptible d'être plus élevé (72–76 %) que celui noté dans le dossier clinique. Les preuves disponibles indiquent que l'échographie est plus précise que l'évaluation clinique du niveau intervertébral. Dans une étude comparant l'évaluation clinique, l'échographie et l'étalon-or de l'examen radiographique latéral du rachis,39 l'évaluation clinique a identifié avec précision l'espace entre L2 et L3 seulement 30 % du temps, avec 7 % supplémentaires de marques placées sur l'espace immédiatement adjacent. processus épineux.

L'échographie a correctement identifié l'espace intermédiaire L2-L3 dans 60 % des cas, avec 24 % supplémentaires de marques placées sur les apophyses épineuses immédiatement adjacentes. Il convient de noter que la marge d'erreur avec les États-Unis était au plus d'un espace au-dessus (9 %) ou en dessous (7 %) de l'objectif visé. En revanche, l'évaluation clinique a montré une plus grande variabilité, avec des marges d'erreur jusqu'à deux espaces supérieures (9 %) ou inférieures (18 %). De plus, l'évaluation clinique du niveau intervertébral a été jugée impossible dans 4 % des cas contre aucune lorsque l'échographie était utilisée.

FACILITER LA PERFORMANCE TECHNIQUE DE L'ANESTHÉSIE RACHIDIENNE ET PÉRIDURALE

Mesure de la profondeur des espaces péridural et intrathécal

Cork et al. a fourni l'un des premiers rapports sur l'utilisation des États-Unis pour aider à l'anesthésie péridurale. Malgré un équipement américain relativement primitif, ils ont pu identifier et mesurer la profondeur du ligament jaune à l'aide d'un scanner neuraxial longitudinal chez 33 des 36 patients. Ils ont trouvé une forte corrélation (r = 0.98) entre la profondeur mesurée par US et la profondeur de l'aiguille à l'espace épidural. Dans une étude ultérieure, Currie et al. ont également trouvé une forte corrélation (r = 0.96) entre la profondeur mesurée par US à la lame dans la vue PMSO et la profondeur d'insertion de l'aiguille dans l'espace épidural. La vue interépineuse transversale peut également être utilisée pour mesurer la profondeur de l'espace épidural.

Une forte corrélation entre la profondeur mesurée du complexe postérieur et la profondeur d'insertion de l'aiguille a été observée chez les parturientes obèses et non obèses subissant une analgésie péridurale pendant le travail (r = 0.85–0.88) et a été systématiquement démontrée dans un grand nombre d'études. Une méta-analyse récente a identifié 13 études, impliquant 875 patients, qui portaient spécifiquement sur la corrélation entre la profondeur mesurée par échographie et la profondeur réelle d'insertion de l'aiguille. Ils ont confirmé que la corrélation était élevée, quel que soit le point de vue américain utilisé, avec un coefficient de corrélation combiné de 0.91. La différence entre la profondeur mesurée par l'échographie et la profondeur d'insertion de l'aiguille dans la plupart des essais est assez faible (environ 0.5 cm ou moins), l'échographie sous-estimant généralement la profondeur de l'aiguille. Cette différence est généralement attribuée à la compression des tissus mous par le transducteur américain pendant le balayage.

Réduction du nombre de passages d'aiguille requis pour le succès du bloc

Dans une étude du début de 2001 sur l'échographie préprocédurale, Grau et al.15 ont randomisé 72 parturientes présentant une anatomie difficile pour une mise en place péridurale en surface guidée par repère ou assistée par échographie. Les patients avaient soit des antécédents de péridurale difficile, de cyphoscoliose, soit un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 33 kg/m2. Dans cette population, l'insertion de l'aiguille dans l'espace épidural dans le groupe guidé par repère de surface a nécessité en moyenne 2.6 tentatives de ponction contre 1.5 dans le groupe assisté par échographie (p < 0.001). Plus récemment, Chin et al. ont évalué une population âgée de 120 patients orthopédiques présentant des prédicteurs cliniques de bloc neuraxial difficile, y compris un IMC supérieur à 35 kg/m2, une scoliose et une chirurgie lombaire antérieure. Les patients ont été randomisés pour recevoir soit une rachianesthésie guidée par repère de surface, soit une rachianesthésie assistée par échographie.

L'échographie a réduit de moitié le nombre médian d'insertions d'aiguille de 2 à 1 et a considérablement réduit le besoin de passages d'aiguille supplémentaires (6 contre 13). L'amélioration des performances du bloc neuraxial après l'imagerie échographique pré-opératoire est observée même chez les patients sans prédicteurs de difficulté technique. Dans un essai contrôlé randomisé par Grau et al. d'analgésie péridurale chez 300 parturientes, le nombre moyen de passages à l'aiguille était significativement plus faible avec l'utilisation de l'échographie par rapport aux repères de surface seuls (1.3 contre 2.2). Ces résultats ont été validés dans une étude ultérieure par Vallejo et al., qui ont randomisé 15 stagiaires en anesthésie de première année pour effectuer 370 péridurales de travail avec ou sans l'aide d'une imagerie US pré-procédurale. Encore une fois, moins de tentatives d'insertion ont été nécessaires dans le groupe de patients guidés par échographie (médiane de 1 contre 2). Plus récemment, deux revues systématiques distinctes de la littérature disponible ont confirmé ces résultats.

Cheikh et al. ont comparé les procédures neuraxiales guidées par échographie et non guidées par échographie, y compris les ponctions lombaires diagnostiques ainsi que les anesthésies péridurales et rachidiennes. Ils ont identifié 14 publications, impliquant 1334 patients, qui répondaient à leurs critères d'inclusion. Ils ont constaté que l'utilisation des échographies réduisait considérablement les ponctions cutanées et les réorientations d'aiguille nécessaires à la réussite de la CNB. Perlas et al. ont effectué une revue systématique similaire des études impliquant l'utilisation de l'US pour le CNB lombaire et la ponction lombaire chez les adultes. Ils ont identifié 14 essais contrôlés randomisés qui répondaient aux critères d'inclusion, dont six étaient plus récents et n'avaient pas été inclus dans la revue systématique précédente. Une fois de plus, ils ont constaté que l'échographie réduisait considérablement le nombre total de passages d'aiguille nécessaires au succès de la procédure.

Amélioration de la réussite du bloc et de l'efficacité de la péridurale

En plus de réduire la difficulté technique de l'insertion de l'aiguille péridurale, l'échographie peut également augmenter l'efficacité de l'analgésie péridurale pendant le travail. Dans deux essais contrôlés randomisés séparés par Grau et al., il y avait une réduction significative du taux d'analgésie incomplète (2 % contre 8 %) dans une étude et d'échec épidural (0 % contre 5.6 %) dans l'autre. De plus, une diminution faible mais statistiquement significative des scores de douleur post-blocage a été notée dans les groupes assistés par échographie par rapport aux groupes guidés par repères de surface. Ces résultats peuvent s'expliquer en partie par les réductions observées de l'incidence des blocs asymétriques et inégaux.

Il est à noter que l'étude la plus récente de Vallejo et al., impliquant plusieurs opérateurs, a observé une réduction tout aussi impressionnante du taux d'échec épidural dans le groupe assisté par les États-Unis (1.6 % contre 5.5 %). Des revues systématiques ont fourni des preuves supplémentaires que l'échographie augmente le succès du bloc. Cheikh et al. ont constaté que l'utilisation de l'échographie réduisait le risque d'échec de la procédure de 79 %, avec un nombre nécessaire de traiter (NNT) pour éviter un échec de 16. Une analyse de sous-groupe d'intrathécale (risque relatif [RR] = 0.19) et péridurale (RR = 0.23) les procédures ont confirmé que cet effet est similaire pour les deux. Les conclusions de Perlas et al. étaient similaires, bien que d'ampleur plus modeste, avec une réduction du risque de 49 % et un NST de 34 pour l'échec de la procédure.

Effet sur la durée de la procédure

Dans leurs premières évaluations de l'insertion péridurale lombaire assistée par échographie, Grau et al. ont rapporté que la numérisation américaine n'ajoutait que 60 à 75 secondes au temps de préparation. De même, dans leur vaste essai contrôlé randomisé sur l'insertion péridurale pendant le travail par des stagiaires, Vallejo et al. ont rapporté que l'utilisation des échographies augmentait la durée totale moyenne de la procédure de 60 secondes. La mise en garde ici est que ces études impliquaient un seul échographiste expérimenté et une cohorte de patientes obstétriques en bonne santé avec une anatomie normale. Plus de temps peut être nécessaire dans des mains moins expérimentées ou chez des patients présentant une anatomie rachidienne difficile. Chin et al. ont constaté que chez les patients atteints de scoliose, d'une chirurgie lombaire antérieure ou d'un IMC supérieur à 35 kg/m2, le balayage pré-opératoire prenait en moyenne 6.7 minutes, contre 0.6 minute pour la palpation des repères de surface seuls. Cependant, cette différence a été partiellement compensée par une diminution du temps nécessaire pour effectuer la rachianesthésie (5.0 contre 7.3 minutes).

Réduire le risque de complications

L'échographie peut potentiellement réduire les effets indésirables liés à l'anesthésie neuraxiale. Grau et al. ont observé une réduction significative du taux de céphalées post-partum (4.7 % contre 18.7 %) et de maux de dos (14.7 % contre 22.0 %) avec l'insertion péridurale assistée par échographie. Le risque de ponction durale accidentelle peut également être réduit par la capacité à mesurer la profondeur de l'espace épidural. En ce qui concerne les complications plus graves, bien qu'il n'y ait aucune preuve directe à l'appui, la difficulté technique moindre associée à l'échographie suggère qu'elle peut théoriquement réduire le risque de plusieurs façons. Des lésions du cône médullaire causées par des aiguilles rachidiennes insérées à un niveau beaucoup plus élevé que prévu par l'anesthésiste ont été signalées.

Une meilleure précision de l'identification au niveau intervertébral pourrait réduire le risque de ce résultat rare mais potentiellement dévastateur. L'hématome rachidien et le déficit neurologique persistant sont également des complications rares mais importantes. La difficulté technique à effectuer le bloc a été identifiée comme un facteur de risque associé à ces deux complications. Ainsi, l'échographie préopératoire a le potentiel de réduire leur incidence. Ceci est corroboré par la méta-analyse récente de Shaikh et al.20 des procédures guidées par échographie par rapport aux procédures non guidées par échographie, qui a trouvé une réduction de 73 % du risque de procédures traumatiques avec l'utilisation des échographies.

Prédire la faisabilité et la facilité d'exécution du bloc neuraxial

En plus d'aider à la performance technique du bloc neuraxial, l'échographie peut également être utilisée comme outil d'évaluation préopératoire pour guider la prise de décision. Cela a été illustré dans deux rapports de cas. Le premier concernait un patient qui avait des antécédents de décompression vertébrale L3-L5 et de fusion avec le matériel correspondant in situ et qui avait déjà subi deux tentatives infructueuses d'anesthésie rachidienne. L'échographie pré-procédurale a déterminé qu'il y avait, en fait, une fenêtre acoustique brevetée au niveau L3-L4, qui, en raison du tissu cicatriciel dense sus-jacent, ne pouvait être pénétrée que par une aiguille spinale à pointe Quincke de plus gros calibre (calibre 22). Le second concernait un patient atteint de spondylarthrite ankylosante sévère et ayant des antécédents d'échec de rachianesthésie malgré les efforts persistants de plusieurs opérateurs expérimentés.

Ici, une échographie dans la clinique préanesthésique a identifié une fenêtre acoustique à L4-L5, ce qui a permis de planifier une anesthésie rachidienne qui a été réalisée avec succès à ce niveau le jour de la chirurgie. Le potentiel de l'utilisation de l'échographie pour prédire la facilité d'exécution de la rachianesthésie a été évalué dans deux études de cohorte. Celles-ci étaient basées sur la prémisse que la capacité de visualiser le canal vertébral devait correspondre à la taille de l'espace interlaminaire, reflétant ainsi la facilité avec laquelle il peut être pénétré. Weed et al. ont réalisé des échographies pré-procédurales en utilisant la vue PMSO chez 60 patients orthopédiques et ont documenté la qualité des images obtenues.

Les cliniciens ignorant les résultats de l'imagerie ont effectué une rachianesthésie en utilisant une approche guidée par repère de surface. Il y avait une différence remarquable dans la performance du bloc entre les patients chez qui le complexe antérieur était visible à l'échographie (une bonne image) et ceux chez qui il ne l'était pas (une mauvaise image). Lorsque les images étaient médiocres, le nombre médian de passages d'aiguille requis était de 10 contre 4 chez les patients avec de bonnes images. La rachianesthésie était classée comme difficile par l'opérateur chez 9 % des patients avec de bonnes images contre 50 % des patients avec de mauvaises images du complexe antérieur. La valeur prédictive positive d'une mauvaise image dans la vue PMSO pour une rachianesthésie difficile a été calculée à 82.3 %, avec une valeur prédictive négative de 67.4 %.

Dans la deuxième étude, Chin et al. ont étudié la capacité des vues PMSO et interépineuse transversale à prédire une rachianesthésie difficile dans une cohorte de 100 patients orthopédiques. Comme dans l'étude de Weed et al., les anesthésistes réalisant la rachianesthésie étaient aveugles aux résultats de l'imagerie. Si les deux complexes postérieur et antérieur étaient visibles (vue de bonne qualité) sur la vue interépineuse transversale, la valeur prédictive positive de l'absence de difficulté technique à ce niveau était de 85 %. Cette capacité discriminative n'était cependant pas présente avec la vue PMSO, ce qui peut s'expliquer par le fait qu'une approche à l'aiguille médiane a été utilisée dans tous les cas. Il y avait un petit nombre de patients chez qui la rachianesthésie était difficile malgré une vue médiane transversale (TM) de bonne qualité du canal vertébral. Les auteurs ont émis l'hypothèse que cela aurait pu être évité si l'échographie pré-opératoire avait été utilisée pour guider l'intervention vertébrale, comme ce serait le cas en milieu clinique.

APPLICATIONS DANS LA COLONNE THORACIQUE

Identification des niveaux intervertébraux thoraciques

Comme dans la colonne lombaire, les méthodes cliniques d'identification des niveaux intervertébraux thoraciques basées sur des repères anatomiques de surface se sont révélées inexactes lorsqu'elles sont référencées à l'étalon-or de l'IRM ou de l'imagerie par rayons X. Dans une étude, l'apophyse épineuse T7 n'a été identifiée avec précision que 29 % du temps en comptant à rebours à partir de la vertèbre proéminente (C7) et seulement 10 % du temps lorsque la pointe inférieure de l'omoplate était utilisée comme repère principal. La majorité des erreurs avaient tendance à se situer dans la direction de la caudade. La précision de l'échographie dans l'identification des niveaux intervertébraux thoraciques n'a pas été vérifiée par rapport à une modalité d'imagerie de référence ; cependant, Arzola et al. ont démontré un manque de concordance similaire entre l'identification par échographie du niveau intervertébral thoracique (en utilisant une méthode de comptage à partir du sacrum et de la douzième côte) et les repères anatomiques de surface. Comme dans les études précédentes, la vertèbre proéminente était un repère plus précis pour C7 (concordance de 58 %) que l'angle inférieur de l'omoplate pour T7 (concordance de 36 %). Les erreurs d'identification de T7 étaient le plus souvent dans une direction caudale (83 % des erreurs), alors que les erreurs d'identification de C7 étaient également réparties dans une direction céphalique et caudale.

Détermination de la profondeur de l'espace épidural thoracique

Rasoulian et al. ont comparé la mesure échographique de la profondeur du ligament jaune dans la vue PMSO à la profondeur réelle d'insertion de l'aiguille dans une petite cohorte de 20 patients recevant une analgésie péridurale thoracique. Il y avait une corrélation modérément bonne (r2 = 0.65) observée entre les deux mesures, l'échographie ayant tendance à sous-estimer la profondeur d'insertion de l'aiguille de 4.68 mm en moyenne. Il est à noter que cette corrélation était similaire à celle obtenue lorsque la mesure CT de la profondeur de l'espace épidural était comparée à la profondeur d'insertion de l'aiguille (r2 = 0.69, différence moyenne de 4.49 mm). Des résultats similaires ont été rapportés par Salman et al. dans une autre étude sur l'insertion péridurale thoracique moyenne à inférieure chez 35 patients adultes utilisant une approche paramédiane. La corrélation entre la profondeur mesurée par l'échographie et la profondeur d'insertion de l'aiguille était bonne (r2 = 0.75) et la différence moyenne était de 7.1 mm, l'échographie ayant tendance à sous-estimer la profondeur. Ces résultats suggèrent que l'échographie est un outil utile pour estimer la profondeur de l'espace épidural thoracique.

Améliorer les performances techniques des péridurales thoraciques

La capacité à délimiter l'anatomie sous-jacente de la colonne thoracique peut potentiellement améliorer les performances techniques des péridurales thoraciques. Cependant, contrairement à la colonne lombaire, il existe actuellement des preuves limitées soutenant le bénéfice de l'imagerie échographique pré-opératoire à cet égard. Dans l'étude susmentionnée de Salman et al., la vue PMSO sur l'US a été utilisée pour déterminer le point d'insertion optimal de l'aiguille pour une approche paramédiane de l'insertion épidurale thoracique moyenne à inférieure. Une insertion réussie a été obtenue avec une seule ponction cutanée en moyenne et en deux réorientations ou moins dans 88 % des cas. En outre, des rapports de cas suggèrent que l'échographie est utile pour évaluer l'anatomie anormale et déterminer le site d'insertion et la trajectoire optimaux de l'aiguille chez les patients scoliotiques.

ÉDUCATION ET FORMATION

Apprendre les techniques USG CNB demande du temps et de la patience. Quelle que soit la technique utilisée, l'USG CNB et, en particulier, l'USG CNB en temps réel sont des techniques avancées et sont de loin les interventions les plus difficiles de l'USG. Ils exigent un degré élevé de dextérité manuelle, de coordination œil-main et une capacité à conceptualiser des informations bidimensionnelles dans une image 3D. Par conséquent, avant de tenter d'effectuer un USG CNB, l'opérateur doit avoir une bonne connaissance des bases de l'US, être familiarisé avec l'optimisation de l'image, comprendre la sonoanatomie de la colonne vertébrale et avoir les compétences d'intervention nécessaires. Il est conseillé de commencer par suivre un cours ou un atelier adapté à cet effet où l'opérateur peut apprendre les techniques de numérisation de base, l'échographie vertébrale et les compétences interventionnelles pertinentes.

Une expérience supplémentaire en échographie vertébrale peut également être acquise en scannant des volontaires humains. Actuellement, il y a peu de données sur la formation minimale requise pour atteindre la compétence en échographie vertébrale ou USG CNB. Les données préliminaires suggèrent qu'une fois acquises les connaissances de base sur l'échographie du rachis lombaire, l'expérience de 40 cas ou plus peut être nécessaire pour atteindre la compétence en numérisation. Aujourd'hui, il existe plusieurs modèles (fantômes) pour apprendre l'échographie rachidienne et pratiquer les interventions neuraxiales centrales USG.

Le fantôme rachidien à base d'eau est utile pour apprendre l'anatomie osseuse de la colonne vertébrale, mais ce n'est pas un bon modèle pour apprendre les interventions rachidiennes USG car il manque de propriétés imitant les tissus. L'échographie rachidienne est souvent enseignée dans des ateliers, mais ces ateliers ne conviennent pas à la pratique des techniques réelles. De nouveaux cours sur cadavre sont disponibles, qui permettent aux participants d'étudier la sonoanatomie neuraxiale et de pratiquer l'USG CNB avec un retour haptique réaliste, mais ils peuvent être limités par la qualité des images américaines. De plus, de tels cours sont rares et dispensés dans les services d'anatomie avec les cadavres dans une position qui imite rarement ce qui est pratiqué dans la salle d'opération.

Des porcs anesthésiés peuvent également être utilisés, mais une approbation de l'éthique animale est requise et, pour les organisateurs, une licence du service de santé local pour organiser de tels ateliers. Cette méthode implique des précautions infectieuses, et les croyances religieuses peuvent empêcher son utilisation comme modèle pour certains. De plus, ces ateliers sont organisés dans des laboratoires d'animaux désignés qui sont généralement petits et ne conviennent pas pour accueillir de grands groupes de participants. Pour contourner certains de ces problèmes, le groupe de l'Université chinoise de Hong Kong a récemment introduit le fantôme de colonne vertébrale de carcasse de porc (voir Figure 12), un excellent modèle qui peut être utilisé dans les salles de conférence et offre un excellent retour tactile et visuel.

La limitation du fantôme de colonne vertébrale de carcasse de porc est qu'il s'agit d'un modèle décapité et qu'il y a une perte de liquide céphalo-rachidien pendant le processus de préparation. Cette présentation entraîne des artefacts aériens et une perte de contraste dans le canal rachidien lors de l'échographie rachidienne, à moins que le sac thécal ne soit canulé à son extrémité crânienne et irrigué en continu avec un liquide (solution saline normale), un processus qui nécessite une dissection chirurgicale pour isoler le sac thécal. Par conséquent, un modèle "in vitro" qui peut faciliter l'apprentissage des techniques de numérisation et les compétences de coordination œil-main requises pour l'USG CNB en temps réel est hautement souhaitable. Un fantôme américain à faible coût à base de gélatine de la colonne lombo-sacrée a été récemment proposé.

Cependant, le fantôme de gélatine a une consistance molle, manque de propriétés échogènes imitant les tissus, ne fournit pas de rétroaction haptique, est facilement contaminé par des moisissures et des bactéries et est limité dans son utilité par les traces d'aiguilles, qui empêchent toutes son utilisation prolongée. Karmakar et ses collègues ont récemment développé un fantôme de colonne vertébrale en gélatine-agar (voir Figure 11) qui surmonte certains des inconvénients du fantôme de colonne vertébrale à base de gélatine. Il est mécaniquement stable, a une texture semblable à un tissu et une échogénicité, les traces d'aiguilles sont moins problématiques et il peut être utilisé sur de longues périodes pour étudier l'anatomie osseuse de la colonne lombo-sacrée et pour pratiquer la coordination œil-main. compétences requises pour exécuter USG CNB.

Bien qu'une variété de fantômes de la colonne vertébrale aient été décrits pour apprendre les techniques de numérisation et d'insertion d'aiguille dans le cadre de l'atelier, aucun d'entre eux n'a fait l'objet d'un examen minutieux pour déterminer leur efficacité à transférer les connaissances et les compétences nécessaires à l'USG CNB. Une fois les connaissances et les compétences de base acquises, il est préférable de commencer par effectuer des injections rachidiennes USG, sous supervision, avant de passer à la réalisation de blocs périduraux. Les péridurales USG en temps réel peuvent être techniquement difficiles, même pour un opérateur expérimenté, et nous pensons qu'elles ne sont pas pratiques dans le cadre clinique ou pour une utilisation quotidienne.

En revanche, une analyse pré-procédurale est simple à réaliser et fournit des informations précieuses qui peuvent se traduire par de meilleurs résultats techniques lors d'un CNB et peut être l'approche prudente d'utilisation des États-Unis pour les CNB. Cela dit, les conseils américains en temps réel pourraient être la seule issue, pour la sécurité, chez les patients ayant des problèmes de dos (par exemple, ceux atteints de scoliose, de spondylarthrite ankylosante ou de dos instrumenté ou opéré). Par conséquent, les compétences nécessaires pour effectuer des CNB USG en temps réel doivent être développées dans le cadre du développement continu des compétences. S'il n'est pas possible d'acquérir de l'expérience dans l'USG CNB localement, il est conseillé de se rendre dans un centre où de telles interventions sont pratiquées.

RÉSUMÉ

USG CNB est une alternative en développement rapide aux techniques traditionnelles basées sur les points de repère. Il est non invasif, sûr, peut être réalisé rapidement, n'implique pas d'exposition aux radiations, fournit des images en temps réel et est exempt d'effets indésirables. Les échographistes expérimentés peuvent visualiser les structures neuraxiales avec une clarté satisfaisante en utilisant l'échographie. Une analyse pré-opératoire permet à l'opérateur de prévisualiser l'anatomie de la colonne vertébrale, d'identifier la ligne médiane, de localiser un niveau intervertébral donné, de prédire avec précision la profondeur de l'espace péridural et de déterminer le site et la trajectoire optimaux pour l'insertion de l'aiguille. Une analyse pré-procédurale peut également être utilisée pour prédire la faisabilité et la facilité d'exécution des CNB.

L'utilisation de l'échographie améliore également le taux de réussite de l'accès péridural à la première tentative, réduit le nombre de tentatives de ponction ou la nécessité de perforer plusieurs niveaux et améliore le confort du patient pendant la procédure. L'échographie est un excellent outil pédagogique pour démontrer l'anatomie de la colonne vertébrale et améliore la courbe d'apprentissage de la réalisation des blocs périduraux chez les parturientes. Les directives américaines peuvent également permettre l'utilisation de CNB chez des patients qui, dans le passé, auraient pu être considérés comme inadaptés à de telles procédures en raison d'une anatomie vertébrale anormale. Cependant, les orientations américaines pour CNB en sont encore à leurs premiers stades de développement ; les preuves à l'appui de son utilisation sont rares mais en faveur de son utilisation comme outil d'imagerie pré-opératoire.

En outre, l'expérience initiale avec l'USG CNB en temps réel indique qu'il est techniquement exigeant et, par conséquent, peu susceptible de remplacer les méthodes traditionnelles d'exécution du CNB dans un proche avenir, car les méthodes traditionnelles sont bien établies comme sûres, simples et efficaces chez la plupart des patients. À mesure que la technologie américaine continue de s'améliorer et que les compétences nécessaires pour effectuer des interventions USG deviennent plus largement disponibles, l'utilisation des États-Unis pour le CNB pourrait devenir la norme de soins à l'avenir.

EN SAVOIR PLUS sur les blocs neuraxiaux à ce lien sur NYSORA : Contrôle des infections en anesthésie régionale

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Manoj K. Karmakar et Ki Jinn Chin