Blocs cutanés pour le membre supérieur - Technique des repères et du stimulateur nerveux

Joseph M. Neal et Yavuz Gurkan

INTRODUCTION

Bien que la plupart des anesthésies régionales des membres supérieurs soient réalisées au moyen de diverses approches du plexus brachial, il y a des occasions où des nerfs terminaux individuels ou leurs branches sont bloqués de manière sélective. Il existe généralement trois cas dans lesquels l'anesthésiste souhaite effectuer ces blocages nerveux sélectifs. Premièrement, certains sites chirurgicaux sont partiellement innervés par des nerfs sensoriels qui ne font pas partie du plexus brachial ou qui ne sont pas systématiquement anesthésiés avec des blocs de plexus. Ce chapitre décrit comment et quand anesthésier le plus commun de ces nerfs—le sus-claviculaire, le suprascapular et l'intercostobrachial. La deuxième indication est lorsque le bloc de l'ensemble bloc du plexus brachial n'est pas nécessaire pour la procédure prévue. Dans ce cas, l'anesthésie ou l'analgésie cutanée sélective du membre supérieur peut impliquer le blocage des nerfs terminaux (nerfs radial, médian ou ulnaire) ou leurs branches (nerfs cutanés antébrachiaux latéral et médial) distalement au niveau du coude. Une dernière indication controversée des blocs nerveux sélectifs des membres supérieurs est leur utilisation en complément d'un bloc incomplet du plexus brachial.

Lors de l'examen de l'application de ces différents blocs, il est rappelé au lecteur que l'innervation du membre supérieur est souvent variable et se chevauche. Par conséquent, face au choix d'effectuer un bloc nerveux unique plutôt que de bloquer plusieurs nerfs adjacents, il est conseillé de pécher par excès de blocs multiples, en particulier dans les zones cutanées adjacentes qui représentent une innervation croisée potentielle (Chiffres 1 et 2). L'anatomie pertinente sera couverte par une description spécifique du bloc nerveux.

FIGURE 1. Innervation cutanée du membre supérieur. Les patients réels présentent une grande variation dans le schéma d'innervation représenté et un croisement significatif entre les nerfs.

FIGURE 2. Répartition idéalisée de l'innervation cutanée de la partie supérieure du bras et de l'avant-bras.

Sélection des anesthésiques locaux et des adjuvants

Anesthésiques locaux pour les blocs nerveux individuels des membres supérieurs sont sélectionnés pour leur durée souhaitée d'anesthésie et/ou d'analgésie. Si des anesthésiques locaux à action intermédiaire sont sélectionnés (lidocaïne ou mépivacaïne), la durée peut être augmentée avec l'épinéphrine adjuvante (2.5 mcg/mL). Aucun des adjuvants n'augmente significativement la durée si un anesthésique local à action prolongée tel que la bupivacaïne ou la ropivacaïne est choisi.

INDICATIONS DU BLOC NERVEUX SUPRACLAVICULAIRE

Le nerf supraclaviculaire assure l'innervation sensorielle de la "cape" de l'épaule (Figure 3). Généralement anesthésié en tant que composant de bloc du plexus cervical pour la chirurgie carotidienne, le nerf supraclaviculaire peut également nécessiter un bloc pour une chirurgie impliquant l'épaule ou la région supraclaviculaire. La propagation de l'anesthésique local dans un bloc du plexus interscalénique bloque souvent le plexus cervical et il est donc suffisant de bloquer le nerf supraclaviculaire, mais le nerf n'est souvent pas anesthésié avec un bloc supraclaviculaire du plexus brachial.

FIGURE 3. Les nerfs supraclaviculaires, dérivés des racines nerveuses C3-C4, ne font pas partie du plexus brachial et assurent l'innervation sensorielle de la "cape" de l'épaule.

Anatomie

Le nerf supraclaviculaire est dérivé des branches ventrales des troisième et quatrième racines nerveuses cervicales (C3-C4); il est donc séparé du plexus brachial. Le nerf devient superficiel lorsqu'il pénètre dans le ventre moyen du muscle sternocléidomastoïdien, formant ensuite trois branches (Figure 3). Ces branches fournissent une innervation sensorielle à la zone du cap, qui s'étend de la ligne médiane aux deltoïdes, et de la deuxième côte en avant jusqu'au sommet de l'omoplate en arrière.

Technique

le bloc du nerf supraclaviculaire est réalisé avec 5 à 10 ml d'un anesthésique local à action intermédiaire ou prolongée, selon les besoins analgésiques. Trois millilitres sont déposés avec une aiguille pointue de calibre 22 à 25 dans le ventre moyen du sternocléidomastoïdien. L'anesthésique local restant est ensuite injecté par voie sous-cutanée dans une direction céphalique et caudale le long du bord postérieur du sternocléidomastoïdien.

Complications

Les complications du bloc nerveux supraclaviculaire sont rares. La veine jugulaire externe doit être évitée pour éviter l'hématome.

BLOC NERVEUX SUPRASCAPULAIRE

Les indications

Le bloc nerveux suprascapulaire (SSNB) peut être utilisé en complément de la chirurgie arthroscopique de l'épaule et de l'arthroplastie totale de l'épaule. Lorsqu'il est associé à une anesthésie générale pour l'arthroscopie de l'épaule, le SSNB améliore l'analgésie, réduit les effets secondaires liés aux opioïdes et accélère la sortie de l'hôpital, bien que le SSNB ne soit pas supérieur au bloc interscalénique dans ce cadre. Pour la chirurgie antérieure ouverte de l'épaule, le SSNB supplémentaire n'affecte pas les résultats lorsqu'il est combiné avec un bloc interscalénique.

FIGURE 4. Le bloc nerveux suprascapulaire est réalisé en injectant un anesthésique local dans l'encoche suprascapulaire.

Anatomie

Le nerf suprascapulaire (C4-C5) part du tronc supérieur du plexus brachial et, par conséquent, il est généralement anesthésié par un bloc interscalénique. Il traverse l'encoche suprascapulaire et continue latéralement le long du bord supérieur de l'épine scapulaire (Figure 5). Le nerf supraclaviculaire assure l'innervation sensorielle de 70 % de l'articulation postéro-supérieure de l'épaule, de l'articulation acromioclaviculaire et d'une partie de l'aisselle antérieure chez jusqu'à 10 % des patients. Le nerf suprascapulaire assure l'innervation motrice des muscles supraspinatus et infraspinatus, mais une innervation cutanée minimale, voire nulle, sur l'omoplate ou l'épaule postérieure.

FIGURE 5. Bloc nerveux suprascapulaire. Le nerf suprascapulaire est bloqué à sa sortie de l'échancrure suprascapulaire. Diriger l'aiguille caudalement réduit considérablement le risque de pneumothorax.

Technique

Les repères de surface sont identifiés en traçant une ligne le long du bord supérieur de l'épine scapulaire, puis en la coupant en deux avec une deuxième ligne tracée parallèlement à l'épine vertébrale. À partir de l'endroit où ces deux lignes se croisent, l'encoche suprascapulaire sous-tend un point situé à environ 2–3 cm vers le milieu du quadrant supérieur/externe (voir Figure 5). Un 1.5 pouces. Une aiguille de calibre 22 est placée à cette marque d'entrée et dirigée caudad dans le plan sagittal jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la colonne vertébrale scapulaire, suivie d'une injection de 10 ml d'un anesthésique local à action prolongée. Si un Nerf périphérique stimulateur est utilisé, le nerf suprascapulaire est identifié par la réponse motrice de la rotation externe de l'épaule.

Complications

Le pneumothorax peut résulter d'une aiguille qui traverse l'encoche suprascapulaire et pénètre dans l'espace pleural. Cette complication est largement évitable en dirigeant l'aiguille dans une direction caudale plutôt que antérieure.

BLOC NERF INTERCOSTOBRACHIAL

Les indications

Le bloc nerveux intercostobrachial est indiqué pour la chirurgie impliquant la partie supérieure médiale/postérieure du bras et/ou pour la mise en place d'un orifice arthroscopique antérieur. Une indication secondaire est d'atténuer la sensation résultant d'un garrot pneumatique appliqué sur la partie supérieure du bras. Malgré une perception erronée courante, le bloc nerveux intercostobrachial ne bloque pas les composants ischémiques et compressifs qui causent la douleur du garrot ; ceci est accompli par un bloc du plexus brachial avec une sédation peropératoire supplémentaire - une anesthésie cutanée supplémentaire n'est pas nécessaire.

Anatomie

Le nerf intercostobrachial naît de la deuxième racine nerveuse thoracique (T2 et parfois T1) (voir Figure 2). En tant que tel, il ne fait pas partie du plexus brachial et n'est donc anesthésié par aucune approche du plexus brachial. Avec le nerf cutané médial du bras (une branche intermédiaire du cordon médial), le nerf intercostobrachial procure une sensation cutanée à la moitié supérieure du bras médial/postérieur. Il innerve également une partie de l'aisselle antérieure (voir Chiffres 1 et 2).

Technique

L'intercostobrachial est anesthésié en déposant 5 ml d'anesthésique local en sous-cutané supérieur et inférieur le long du pli axillaire via un 1.5 pouces. Aiguille de calibre 25 (Figure 6).

FIGURE 6. Blocage du nerf intercostobrachial. Le nerf intercostobrachial est anesthésié par injection sous-cutanée de 3 à 5 ml d'anesthésique local le long du pli axillaire.

Complications

En raison de sa mise en place superficielle, les complications du bloc nerveux intercostobrachial sont pratiquement inexistantes.

BLOC NERVEUX CUTANÉ ANTÉBRACHIAL LATÉRAL ET MÉDIAL

Les indications

Le bloc anesthésique local des nerfs cutanés antébrachiaux latéral et médial est indiqué pour la chirurgie superficielle de l'avant-bras, comme la chirurgie de la fistule artério-veineuse, ou en complément d'un bloc incomplet du plexus brachial.

Anatomie

Le nerf cutané antébrachial latéral de l'avant-bras (LAC) est la branche cutanée primaire du nerf musculo-cutané. Il assure l'innervation cutanée de la moitié latérale (radiale) de l'avant-bras palmaire. Le nerf cutané antébrachial médial de l'avant-bras (MAC) est une branche intermédiaire de la moelle médiale. Il assure l'innervation cutanée de la moitié médiale (ulnaire) de l'avant-bras palmaire, une zone souvent perçue à tort comme étant innervée par le nerf ulnaire (voir Chiffres 1 et 2).

Technique

Compte tenu du chevauchement imprévisible de l'innervation cutanée de l'avant-bras, il est conseillé d'effectuer à la fois des blocs nerveux LAC et MAC lorsqu'une anesthésie de l'avant-bras est souhaitée. Le blocage du LAC est réalisé avec deux injections d'anesthésique local placées le long de la ligne intercondylienne. Les 5 premiers ml d'anesthésique local sont injectés juste en profondeur du bord latéral du tendon du biceps ; la deuxième zone de 5 mL injectée par voie sous-cutanée et latérale à partir du premier site d'injection, le long du pli du coude (Figure 7). Le MAC est bloqué en injectant un demi-anneau de 5 à 7 ml d'anesthésique local à environ un quart de la longueur du bras au-dessus du coude médial (Figure 7). Lorsque les blocs nerveux LAC et/ou MAC sont complémentaires à un précédent bloc incomplet du plexus brachial, les 15 à 20 ml supplémentaires d'anesthésique local doivent être bien tolérés par les patients s'ils sont injectés 20 à 30 minutes après le bloc primaire.

FIGURE 7. Blocs du nerf cutané antébrachial latéral et médial. L'anesthésie du nerf cutané antébrachial latéral nécessite deux injections. Le premier dépose 5 ml d'anesthésique local juste latéralement au bord du tendon du biceps. Un deuxième 5 ml est ensuite injecté par voie sous-cutanée et latérale à partir du premier site d'injection.

Complications

Les techniques d'anesthésie des nerfs LAC et MAC n'impliquent qu'une injection superficielle d'anesthésique local ; ainsi le risque de lésion nerveuse est très faible. Pour cette raison, ces blocs peuvent être préférables aux blocs sélectifs du coude ou du poignet en complément d'une anesthésie incomplète du plexus brachial impliquant une distribution cutanée palmaire de l'avant-bras.

BLOCS NERVEUX SÉLECTIFS AU COUDE

Les indications

Les techniques proximales de bloc du plexus brachial sont souvent supérieures aux techniques sélectives bloc nerveux au coude car ces dernières sont plus difficiles à réaliser, plus chronophages et inconfortables, et potentiellement plus à risque de complications.

Par exemple, le praticien peut plutôt choisir le bloc du plexus brachial médio-huméral, où l'application sélective de clonidine ou d'une faible concentration d'anesthésiques locaux à action prolongée sur les nerfs médian et ulnaire prolonge l'analgésie sans prolongation concomitante du bloc moteur. Une autre raison d'éviter les blocages sélectifs du coude est l'innervation cutanée souvent mal comprise de l'avant-bras. Par exemple, le bloc du nerf musculo-cutané doit être réalisé dans l'aisselle pour rendre le bloc moteur des muscles biceps et brachioradialis. Mais l'anesthésie de la distribution cutanée du nerf musculo-cutané est mieux réalisée avec un bloc nerveux LAC. L'anesthésie de la peau de l'avant-bras médial nécessite le blocage du nerf MAC, et non du nerf cubital au niveau du coude. Un troisième problème est d'éviter les blocs de coude pour compléter les blocs incomplets du plexus brachial, car cette pratique augmente théoriquement le risque de lésion nerveuse liée à l'anesthésie.

En effet, la seule indication des abords du coude est de bloquer les muscles fléchisseurs et extenseurs de l'avant-bras lorsque le chirurgien souhaite l'immobilité des doigts. Les blocs nerveux sélectifs peuvent parfois être utilisés également pour douleur traitement d’un traumatisme mineur ou d’une intervention chirurgicale. Certains auteurs ont même rapporté un cathétérisme sélectif pour éviter un bloc moteur inutile ou un engourdissement des parties non impliquées du membre supérieur.

Bloc du nerf radial

Anatomie

Le nerf radial fournit la sensation au dos de l'avant-bras et de la main (voir Chiffres 1 et 2); il innerve également la musculature de l'avant-bras dorsal. Le nerf radial descend le bras postérieur, traversant du côté médial au côté latéral. Aux épicondyles, le nerf radial est relativement profond entre les muscles brachialis et brachioradialis (Figure 8).

FIGURE 8. Les nerfs radial et médian sont abordés au niveau des épicondyles. Le nerf radial se trouve à environ 1.5 cm en dehors du tendon du biceps. Le nerf médian est plus superficiel et identifié par une aiguille placée juste en dedans de l'artère brachiale.

Technique

Le patient est placé en décubitus dorsal pour un bloc du nerf radial avec le bras en supination et en abduction. Le bloc sélectif du nerf radial est réalisé en plaçant une aiguille à environ 1.5 cm latéralement au tendon du biceps au niveau des épicondyles (voir Figure 8). Trois à 5 ml d'anesthésique local sont injectés lorsqu'une paresthésie de la main est provoquée. Si vous utilisez un stimulateur nerveux périphérique, on recherche la réponse motrice d'extension du poignet.

Bloc du nerf médian

Anatomie

Le nerf médian procure une sensation à la paume radiale, aux doigts proximaux du pouce au doigt long et au contrôle moteur des fléchisseurs de l'avant-bras (voir Chiffres 1 et 2). Il passe l'articulation du coude juste en dedans de l'artère brachiale et devant le muscle brachial.

Technique

Le bloc nerveux médian au niveau du coude est réalisé avec un 1.5 po. aiguille qui est placée juste en dedans de l'artère brachiale au niveau des épicondyles (voir Figure 8). Soit une réponse motrice consistant en une flexion du poignet et/ou une opposition du pouce, soit une paresthésie du pouce ou de l'index est recherchée avant l'injection de 3 à 5 ml d'anesthésique local.

Bloc du nerf cubital

Anatomie

Le nerf ulnaire au coude est situé superficiellement dans la rainure ulnaire (Figure 9). A ce niveau, le bloc du nerf ulnaire se traduit par une anesthésie de l'auriculaire et un bloc moteur des muscles intrinsèques de la main.

FIGURE 9. Blocage du nerf cubital au coude. L'avant-bras est fléchi, la rainure ulnaire identifiée et une aiguille est placée à 1 cm en amont des épicondyles et dirigée distalement.

Technique

Le patient est placé en décubitus dorsal pour un bloc du nerf cubital et l'avant-bras est fléchi au niveau du coude (voir Figure 9). Après identification du sillon ulnaire, une courte aiguille est placée à environ 1 cm en amont des épicondyles et dirigée distalement. Le point final recherché est une paresthésie du petit doigt ou une réponse motrice consistant en une flexion du doigt, une adduction du pouce et/ou une déviation ulnaire du poignet. Il est suggéré d'injecter seulement 2 à 3 ml d'anesthésique local pour éviter une pression excessive dans l'espace fascial étroit de la rainure ulnaire et ainsi réduire la possibilité de compromettre le flux sanguin neural.

Complications

Les blocages nerveux sélectifs au niveau du coude peuvent provoquer ecchymose si l'artère brachiale est ponctionnée pendant la procédure.

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

Étant donné que les blocs nerveux cutanés du membre supérieur ne nécessitent que de petites quantités d'anesthésique local, qui sont généralement injectés par voie sous-cutanée et non à proximité des principaux vaisseaux, ils peuvent être placés avec la surveillance standard de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). Les patients doivent être informés de la nécessité de protéger leur membre insensible des pressions externes ou des températures extrêmes. Enfin, l'avènement du guidage échographique a considérablement facilité la réalisation des blocs cutanés.

RÉSUMÉ

Les blocs nerveux sélectifs des membres supérieurs peuvent être des compléments utiles aux blocs du plexus brachial. Les blocs nerveux supraclaviculaire, suprascapulaire et intercostobrachial sont des compléments précieux à l'anesthésie et/ou à l'analgésie principalement fournies par un bloc du plexus ou une anesthésie générale. Les blocs nerveux LAC et MAC peuvent fournir une anesthésie primaire pour les opérations superficielles de l'avant-bras ou compléter un bloc plexus incomplet. Les blocs sélectifs du coude sont des alternatives inférieures aux blocs du plexus brachial. Leur utilisation en complément d'un bloc plexus incomplet doit être soigneusement considérée.

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