Vous vous apprêtez à réaliser le bloc interscalénique ?
Vérifiez en quelques secondes la position du transducteur, l'anatomie et la trajectoire de l'aiguille.

FACTS

• Indications : Chirurgie de l'épaule et du bras, chirurgie de la clavicule (associée à un bloc nerveux du plexus cervical)
• Position du transducteur : Transversale sur le cou, 3 à 4 cm au-dessus de la clavicule, au-dessus de la veine jugulaire externe
• Objectif : Anesthésie locale répartie autour des troncs supérieur et moyen du plexus brachial, entre les muscles scalènes antérieur et moyen
• Anesthésique local : 7 à 15 mL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Conseils américains permet de visualiser la propagation de l'anesthésique local et des injections supplémentaires autour du plexus brachial si nécessaire pour assurer une propagation adéquate de l'anesthésique local, améliorant ainsi le succès du bloc nerveux. La possibilité de visualiser la propagation de l'anesthésique local et d'injecter plusieurs aliquotes permet également de réduire le volume d'anesthésique local nécessaire pour réaliser le bloc nerveux.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le plexus brachial au niveau interscalène est vu latéralement à l'artère carotide et à la veine jugulaire interne, entre les muscles scalènes antérieur et moyen (Les figures 1 et 2).

FIGURE 1. Relations anatomiques du plexus brachial au niveau interscalénique

FIGURE 2. Anatomie en coupe du bloc nerveux brachial interscalénique et position du transducteur pour obtenir les vues souhaitées. Le plexus (BP) est vu entre le muscle scalène moyen (MSM) latéralement et le muscle scalène antérieur (ASM) médialement. L'image échographique comprend une vue partielle du bord latéral du muscle sternocléidomastoïdien (SCM), de la veine jugulaire interne (IJV), de l'artère carotide (CA) et du processus transverse de C7 (TP-C7).

Le fascia prévertébral, le plexus cervical superficiel et le muscle sternocléidomastoïdien sont vus superficiels par rapport au plexus. Le transducteur est déplacé dans la direction proximale-distale jusqu'à ce qu'au moins deux des éléments du plexus brachial soient vus dans l'espace entre les muscles scalènes. Selon la profondeur de champ sélectionnée et le niveau auquel le balayage est effectué, la première côte et/ou l'apex du poumon peuvent être vus. Le plexus brachial est généralement visualisé à une profondeur de 1 à 3 cm.

DISTRIBUTION PAR BLOCS

L'approche interscalène du bloc du plexus brachial permet une anesthésie fiable de l'épaule et du haut du bras (Figure 3). Les branches supraclaviculaires du plexus cervical, irriguant la peau sur l'acromion et la clavicule, sont également bloquées en raison de la diffusion proximale et superficielle de l'anesthésique local. Le tronc inférieur (C8-T1) est généralement épargné sauf si l'injection se fait à un niveau plus distal du plexus brachial.

FIGURE 3. Distribution sensorielle du bloc nerveux interscalénique du plexus brachial (en rouge). La zone de distribution du nerf cubital (C8-T1) peut également être réalisée en utilisant un volume plus important (par exemple 15-20 ml) et en utilisant un bloc nerveux interscalène bas où l'injection se produit entre l'ISB et le bloc nerveux supraclaviculaire.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement nécessaire pour un bloc nerveux interscalénique du plexus brachial comprend les éléments suivants :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 ml contenant l'anesthésique local
• Une aiguille stimulante isolée de 5 cm, calibre 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Système de surveillance de la pression d'injection d'ouverture
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Toute position permettant un placement confortable du transducteur à ultrasons et l'avancement de l'aiguille est appropriée. Le bloc nerveux est généralement effectué avec le patient en décubitus dorsal, sur une chaise de plage ou en décubitus semi-latéral, la tête du patient tournée vers le côté à bloquer (Figure 4). Cette dernière position peut s'avérer plus ergonomique, notamment lors d'un abord dans le plan par le côté latéral, dans lequel l'aiguille pénètre dans la peau à la face postérolatérale du cou. Une légère élévation de la tête du lit est souvent plus confortable pour le patient et permet un meilleur drainage et une moindre proéminence des veines du cou. Le patient doit être invité à atteindre le genou ipsilatéral afin d'abaisser l'épaule et de fournir plus d'espace pour la performance du bloc nerveux.

Connaissance du sous-jacent anatomie et la position du plexus brachial est importante pour faciliter la reconnaissance du anatomie échographique. L'analyse commence généralement juste en dessous du niveau du cartilage cricoïde et en dedans du muscle sternocléidomastoïdien dans le but d'identifier l'artère carotide.

FIGURE 4. Bloc nerveux interscalénique du plexus brachial échoguidé : position du transducteur et de l'aiguille pour obtenir l'image échographique souhaitée pour un abord dans le plan. La connaissance des repères externes facilite et raccourcit considérablement le temps d'obtention de la vue nécessaire à la réalisation d'un bloc nerveux. Le transducteur est positionné derrière la tête claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien (SCM) et sur la veine jugulaire externe (non visible). Le patient est en position semi-assise. L'inclinaison du transducteur dans le sens caudal peut faciliter la reconnaissance du plexus brachial (flèche).

BUT

Le but de cette bloc nerveux consiste à placer l'aiguille dans l'espace tissulaire entre les muscles scalènes antérieur et moyen et à injecter un anesthésique local jusqu'à ce que la propagation autour du plexus brachial soit documentée par échographie. Le volume de l'anesthésique local et le nombre d'insertions d'aiguilles sont déterminés au cours de la procédure et en fonction de l'adéquation de la diffusion observée de l'anesthésique local.

Anatomie échographique inversée pour un bloc interscalénique du plexus brachial avec insertion de l'aiguille dans le plan et diffusion de l'anesthésique local (bleu). SCM : sternocléidomastoïdien ; ASM : muscle scalène antérieur ; LCa : muscle longus capitis ; VA : artère vertébrale ; MSM : muscle scalène moyen ; LTN : nerf thoracique long ; DSN : nerf dorsal de la scapula ; C7-TP : processus transverse de C7.

TECHNIQUE

Avec le patient dans la bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur est positionné dans le plan transversal pour identifier l'artère carotide (Illustration 5-A). Une fois l'artère identifiée, le transducteur est déplacé légèrement latéralement à travers le cou. Le but est d'identifier les muscles scalènes antérieur et moyen et les éléments du plexus brachial qui se situent entre eux. Il est recommandé d'utiliser le Doppler couleur identifier les structures vasculaires et les éviter. L'aiguille est ensuite insérée dans le plan vers le plexus brachial, généralement dans une direction latérale-médiale (Figure 6), bien qu'une orientation médiale à latérale de l'aiguille puisse également être utilisée s'il n'y a pas de place pour la première. L'aiguille doit toujours être dirigée entre les racines plutôt que directement vers elles afin de minimiser le risque de lésion nerveuse accidentelle. Lorsque l'aiguille traverse le fascia prévertébral, un certain "pop" est souvent apprécié. Lorsque stimulation nerveuse est utilisé (0.5 mA, 0.1 msec), l'entrée de l'aiguille dans le sillon interscalénique est souvent associée à une réponse motrice de l'épaule, du bras ou de l'avant-bras comme autre confirmation du placement correct de l'aiguille. Après une aspiration soigneuse pour exclure le placement de l'aiguille intravasculaire, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour vérifier le placement correct de l'aiguille (Illustration 7-A). Il est nécessaire de s'assurer qu'une résistance élevée à l'injection est absente pour diminuer le risque d'injection intrafasciculaire. L'injection de plusieurs millilitres d'anesthésique local éloigne souvent le plexus brachial de l'aiguille. Un avancement supplémentaire de l'aiguille de 1 à 2 mm vers le plexus brachial peut être bénéfique pour assurer la bonne diffusion de l'anesthésique local (Illustration 7-B). Lorsque l'injection de l'anesthésique local ne semble pas entraîner une propagation autour du plexus brachial, un repositionnement supplémentaire de l'aiguille et des injections peuvent être nécessaires.

FIGURE 5. (A)Image échographique juste en dessous du niveau du cartilage cricoïde et en dedans du muscle sternocléidomastoïdien (SCM). ASM, muscle scalène antérieur ; CA, artère carotide ; IJV, veine jugulaire interne ; SCM, muscle sternocléidomastoïdien ; Th, glande thyroïde. (B) Vue du plexus brachial (BP) au niveau de la fosse supraclaviculaire. Lorsque l'identification du plexus brachial au niveau interscalénique s'avère difficile, le transducteur est positionné au niveau de la fosse supraclaviculaire pour identifier la PB superficielle et postérieure à l'artère sous-clavière (AS). Le transducteur est ensuite déplacé lentement vers le haut tout en visualisant en continu le plexus brachial jusqu'à ce que le niveau souhaité soit atteint.

FIGURE 6. (A) Placement du transducteur et insertion de l'aiguille. (B) Position de l'aiguille (1) pour le bloc nerveux interscalénique du plexus brachial par voie d'abord dans le plan. La pointe de l'aiguille est vue en contact avec les éléments du plexus brachial (flèches jaunes) ; cela se traduit toujours par une pression d'injection élevée (> 15 psi) - indiquant que l'aiguille doit être légèrement retirée du tronc.

FIGURE 7. (A) Un petit volume d'anesthésique local (zone ombragée en bleu) est injecté à travers l'aiguille pour confirmer le placement correct de l'aiguille. Une pointe d'aiguille correctement placée entraînera la distribution de l'anesthésique local entre et/ou le long des racines du plexus brachial (BP). (B) Un placement réel de l'aiguille (pointe de flèche blanche) dans le sillon interscalène, avec dispersion de l'anesthésique local (LA) (zone ombragée en bleu ou flèches) entourant le BP.

CONSEILS

• Il n'est pas nécessaire de provoquer une réponse motrice pour stimulation nerveuse; cependant, lorsqu'elle se produit à des intensités < 0.5 mA, l'aiguille doit être légèrement retirée avant l'injection car elle peut être intraneurale.
• Le cou est une zone hautement vasculaire, et il faut veiller à éviter le placement de l'aiguille ou l'injection dans les structures vasculaires. Il est particulièrement important d'éviter l'artère vertébrale et les branches du tronc thyrocervical : l'artère thyroïdienne inférieure, l'artère suprascapulaire et l'artère cervicale transverse. Utilisation Doppler couleur effectuer une imagerie au moins une fois avant d'insérer l'aiguille pour localiser tout vaisseau qui pourrait se trouver sur le trajet de l'aiguille. Les variations anatomiques sont fréquentes.
• Ne jamais injecter contre une résistance élevée car une telle résistance peut indiquer un contact aiguille–nerf ou une injection intrafasciculaire. Un haut pression d'injection d'ouverture (> 15 psi) est toujours présent avec le contact aiguille-racine. Ainsi, une injection apparemment extraneurale peut, en fait, être sous-épinéurale. Une injection intraneurale peut se propager de manière proximale dans le canal rachidien.
• Une manœuvre utile pour assurer l'injection dans le bon compartiment, après l'injection de 5 à 7 ml, consiste à tracer le plexus jusqu'à la fosse supraclaviculaire (tout en maintenant l'aiguille stable pour éviter les blessures). Si l'injection est réalisée à l'intérieur de la « gaine » du plexus brachial, la bonne répartition est très nettement visible (voir Illustration 8-A). La sonde peut alors être reculée jusqu'à ce que l'aiguille soit visualisée afin de terminer l'injection. Si le plexus brachial apparaît inchangé dans la région sus-claviculaire, il faut se demander si l'injection a été faite en dehors du bon compartiment (voir Illustration 8-B).
• L'insertion latérale-médiale est souvent choisie pour prévenir les lésions du nerf phrénique, qui est généralement situé en avant du scalène antérieur, bien qu'il faille savoir que le nerf scapulaire dorsal et le long nerf thoracique traversent généralement le scalène moyen. et pourrait également être blessé (Figure 9).
• Il est courant que C6 et C7 se séparent en proximal. Il est prudent d'éviter d'injecter entre les nerfs provenant d'une seule racine, car cela peut entraîner une injection intraneurale. Au lieu de cela, il est plus sûr d'injecter entre C5 et C6, superficiel à C5 ou profond à C6 (Figure 10).
• Une autre variation anatomique relativement courante implique que la racine C5 traverse le scalène antérieur sur une partie de son trajet (Figure 11). Pour bloquer nerveusement cette variante anatomique, la racine doit être tracée distalement jusqu'à son entrée dans le sillon interscalénique.
• Il est préférable d'éviter les injections multiples car elles ne sont généralement pas nécessaires pour réussir le blocage nerveux du plexus brachial et peuvent entraîner un risque plus élevé de lésion nerveuse.
• Chez un patient adulte, 7 à 15 ml d'anesthésique local sont généralement suffisants pour un déclenchement réussi et rapide du bloc. De plus petits volumes d'anesthésique local peuvent également être efficaces;12,13 cependant, le taux de réussite de petits volumes dans la pratique clinique quotidienne peut être inférieur à ceux rapportés dans des essais cliniques menés avec minutie.

FIGURE 8. Diffusion de solution anesthésique locale dans la région sus-claviculaire lors de la réalisation d'un bloc nerveux interscalénique. (A) Avant injection. (B) Après injection de 10 mL au niveau interscalénique. Les nerfs latéraux à l'artère sous-clavière sont entourés d'anesthésique local et apparaissent plus profonds. Cela confirme que l'injection a été effectuée dans le bon espace.

FIGURE 9. Nerf scapulaire dorsal (DSN) et nerf thoracique long (LTN) visibles dans le muscle scalène moyen (MS).

Bloc NERF PHRÉNIQUE

Le bloc du nerf phrénique est fréquent après l'ISB et peut compromettre la fonction respiratoire chez les patients présentant une pathologie pulmonaire préexistante. Quatre stratégies principales14 peuvent être utilisées chez ces patients pour fournir une analgésie après une chirurgie de l'épaule tout en évitant le bloc phrénique : (1) diminuer le volume d'anesthésie locale ; (2) effectuer l'ISB plus caudad dans le cou, autour de C7 ; (3) à l'aide d'un bloc nerveux supraclaviculaire; et (4) en utilisant un bloc nerveux suprascapulaire (éventuellement en association avec un bloc nerveux axillaire). Le nerf phrénique se situe juste superficiellement par rapport au sillon interscalène au niveau du cartilage cricoïde et chemine caudad et antérieurement et distalement le long de la face superficielle du muscle scalène antérieur le long du cou. L'utilisation d'un faible volume d'anesthésique local (p. ex., 5 ml) réduit l'incidence du bloc nerveux phrénique, mais peut également réduire la durée de l'analgésie et éventuellement diminuer le taux de réussite. Des volumes plus élevés (10 ml) injectés au niveau du cricoïde entraîneraient un bloc du nerf phrénique.

FIGURE 10. Séparez les racines C6 et C7 dans le sillon interscalénique.

FIGURE 11. Variation anatomique montrant la racine C5 située dans le muscle scalène antérieur. Pour bloquer nerveusement cette variante anatomique, la racine doit être tracée distalement jusqu'à son entrée dans le sillon interscalénique.

La fonction du nerf phrénique peut être évaluée par ultrasons dans Mode M au cours de laquelle une sonde curviligne basse fréquence est positionnée sous la cage thoracique sur la ligne axillaire antérieure pour évaluer le mouvement de l'hémidiaphragme (Figure 12). Il convient de noter que certains auteurs ont recommandé d'utiliser une combinaison de nerf suprascapulaire et de bloc nerveux axillaire pour fournir une analgésie postopératoire avec un bloc moteur minimal distal à l'épaule avec un risque moindre de bloc nerveux phrénique et d'autres complications du bloc nerveux interscalénique. Les nerfs ciblés sont petits et peuvent s'avérer difficiles à trouver chez les patients obèses. De plus, ces blocs nerveux ne fourniront pas d'anesthésie chirurgicale. Un autre problème qui doit être pris en compte est la paralysie persistante du nerf phrénique. Il y a peu d'accord sur les causes de la paralysie persistante du nerf phrénique, mais cela semble être au moins en partie lié à l'inflammation et au piégeage du nerf plutôt qu'à un traumatisme direct à l'aiguille. Une contribution de la maladie du rachis cervical a été suggérée. D'autres facteurs peuvent être impliqués, car la plupart des patients des séries publiées sont des hommes, en surpoids ou obèses et d'âge moyen.

FIGURE 12. Imagerie de l'hémidiaphragme droit sous la cage thoracique sur la ligne antérieure. (A) Avant bloc nerveux interscalénique. (B) Après bloc nerveux interscalénique avec bloc nerveux phrénique.

BLOC NERVEUX INTERSCALÉNIEN GUIDÉ PAR ULTRASONS EN CONTINU

Le but du bloc nerveux interscalénique continu est de placer le cathéter au voisinage des éléments du plexus brachial entre les muscles scalènes. La procédure consiste en : (1) placement de l'aiguille ; (2) injection LA pour assurer la bonne position de la pointe de l'aiguille et « ouvrir l'espace » pour l'avancement du cathéter (3) ; (4) Injection à travers le cathéter tout en surveillant les États-Unis pour vérifier sa position thérapeutique et (5) fixer le cathéter. Pour les deux premières phases de la procédure, l'échographie peut être utilisée pour assurer la précision. L'aiguille est généralement insérée dans le plan de la direction latérale à médiale et sous le fascia prévertébral pour pénétrer dans l'espace interscalène (Figure 13), bien que d'autres orientations d'aiguille, telles que hors du plan ou visant caudad, peuvent également être utilisées. Le placement correct de l'aiguille peut également être confirmé en obtenant une réponse motrice du muscle deltoïde, du bras ou de l'avant-bras (0.5 mA, 0.1 msec), moment auquel 4 à 5 ml d'anesthésique local peuvent être injectés. Cette petite dose d'anesthésique local sert à assurer une distribution adéquate de l'anesthésique local ainsi qu'à rendre l'avancement du cathéter plus confortable pour le patient. Cette première phase de la procédure ne diffère pas significativement de la technique d'injection unique.

FIGURE 13. Imagerie de l'hémidiaphragme droit sous la cage thoracique sur la ligne antérieure. (A) Avant bloc nerveux interscalénique. (B) Après bloc nerveux interscalénique avec bloc nerveux phrénique.

La deuxième phase de la procédure consiste à maintenir l'aiguille dans la bonne position et à insérer le cathéter de 2 à 3 cm dans l'espace interscalénique à proximité du plexus brachial (Figure 14). L'insertion du cathéter peut être réalisée par un seul opérateur ou avec un assistant. L'emplacement correct du cathéter peut être confirmé soit en visualisant le parcours du cathéter, soit par une injection d'anesthésique local à travers le cathéter. Lorsque cela s'avère difficile, une alternative consiste à injecter une petite quantité d'air (1 ml) pour confirmer l'emplacement de l'extrémité du cathéter. Le cathéter est fixé soit par un ruban adhésif sur la peau avec ou sans tunnelisation. Certains cliniciens préfèrent l'un à l'autre. Cependant, la décision concernant la méthode à utiliser peut être basée sur l'âge du patient, la durée de la thérapie par cathéter et/ou l'anatomie. La tunnelisation peut être préférée chez les patients âgés souffrant d'obésité ou d'affaissement de la peau au niveau du cou ou lorsqu'une plus longue durée de perfusion du cathéter est attendue. Les deux principaux inconvénients du tunneling sont le risque de délogement du cathéter pendant le tunneling et le potentiel de formation de cicatrice. Un certain nombre de dispositifs de fixation de cathéter sont disponibles pour aider à stabiliser le cathéter. Pour plus d'informations, voir Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

FIGURE 14. Image échographique montrant une aiguille et un cathéter (pointe de flèche blanche) insérés dans l'espace interscalène entre les muscles scalènes antérieur (ASM) et moyen (MSM). BP, plexus brachial.

CONSEILS

• Des cathéters stimulants et non stimulants peuvent être utilisés. Étant donné que la réponse motrice à la stimulation par cathéter peut être absente même avec un placement idéal du cathéter, l'utilisation de cathéters stimulants peut entraîner une manipulation inutile de l'aiguille et du cathéter pour obtenir des réponses motrices évoquées.
• La technique du cathéter sur aiguille a récemment été réintroduite comme alternative à la réalisation d'un bloc interscalénique continu.

Pour en savoir plus sur le bloc nerveux interscalénique, voir Bloc interscalénique du plexus brachial – Repères et technique de stimulation nerveuse.

Une vidéo supplémentaire liée à ce bloc nerveux peut être trouvée à Bloc nerveux du plexus brachial interscalénique guidé par ultrasons et vidéo d'anatomie inversée.

Mises à jour cliniques

Kim et al. (Anesthésiologie, 2022Une étude rapporte que, pour la chirurgie ambulatoire de l'épaule, les blocs interscaléniques utilisant de la bupivacaïne liposomale périneurale procurent une analgésie non inférieure à celle obtenue avec la bupivacaïne standard associée à la dexaméthasone périneurale pendant les 72 premières heures postopératoires, avec une durée de bloc similaire (environ 26 à 27 heures), une résolution motrice et sensitive comparable et une consommation d'opioïdes similaire. Bien que les scores de douleur à certains moments précoces aient été statistiquement inférieurs avec la bupivacaïne liposomale, les différences n'ont pas atteint le seuil de signification clinique et aucun avantage significatif en termes de récupération ou d'effets indésirables n'a été observé. Compte tenu de l'efficacité analgésique équivalente mais du coût nettement supérieur, les auteurs concluent que la bupivacaïne associée à la dexaméthasone peut raisonnablement remplacer la bupivacaïne liposomale pour l'analgésie interscalénique de routine.

Xu et al. (Anesthésie et analgésie, 2024Cette étude décrit un bloc glénoïdien antérieur associé à un bloc sélectif du nerf suprascapulaire antérieur comme une alternative potentielle au bloc interscalénique pour l'arthroscopie de l'épaule, permettant de préserver le nerf phrénique. Chez 45 patients ayant subi une réparation arthroscopique de la coiffe des rotateurs, 87 % ont rapporté une douleur légère (EVA ≤ 4) dans les 24 heures, tandis que l'excursion diaphragmatique et la force de préhension étaient préservées à plus de 80 % de leur valeur initiale chez plus de 85 % des patients, sans complications liées au bloc. Ces données préliminaires suggèrent que le bloc glénoïdien antérieur pourrait procurer une analgésie efficace tout en minimisant les déficits diaphragmatiques et moteurs, justifiant ainsi la réalisation d'essais randomisés comparatifs avec les techniques de bloc de l'épaule établies.