Bloc de poignet – Repères et technique de stimulation nerveuse

Paul Hobeika, Tessy Castermans, Joris Duerinckx et Sam van Boxstael

INTRODUCTION

Le bloc du poignet implique une anesthésie des nerfs médian, ulnaire et radial, y compris la branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire. Le blocage du poignet est simple à réaliser, essentiellement dépourvu de complications systémiques, et très efficace pour une variété de procédures sur la main et les doigts. Les blocs de poignet peuvent être utilisés au bureau ou en salle d'opération. En tant que tel, l'habileté à effectuer un blocage du poignet devrait faire partie de l'arsenal de chaque praticien. Une étude comparant l'infiltration intra-articulaire et portale au bloc de poignet pour l'analgésie après arthroscopie du poignet a montré que le bloc de poignet permet une analgésie meilleure et plus fiable chez les patients subissant une arthroscopie du poignet sans exposer les patients au risque de chondrotoxicité.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Un bloc de poignet est le plus souvent utilisé pour la chirurgie de la main et des doigts. La chirurgie de la main la plus courante aux États-Unis est la libération du canal carpien. Sir James Paget a décrit le syndrome du canal carpien en 1853. Bien que Sir James Learmonth ait signalé la libération du canal carpien au poignet en 1933, ce n'est que dans les années 1950 que la chirurgie est devenue populaire grâce aux efforts de George Phalen. En raison de la facilité d'exécution d'un bloc de poignet, les blocs de poignet sont utilisés dans une variété de contextes, y compris la salle d'urgence, les centres de chirurgie ambulatoire et les cabinets d'anesthésie en cabinet. Les chirurgiens de la main comptent sur le bloc de poignet pour effectuer des interventions mineures dans leurs bureaux. Un bloc de poignet peut être utilisé chez un patient avec un estomac plein nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence, évitant ainsi la nécessité d'une anesthésie générale et réduisant le risque d'aspiration. Bien qu'il n'y ait que quelques contre-indications aux blocs de poignet, infection locale au site d'insertion de l'aiguille et l'allergie à l'anesthésique local sont les plus citées. Les patients sont généralement capables de tolérer un garrot sur le bras sans anesthésie pendant 20 minutes ; un garrot de poignet peut être toléré pendant environ 120 minutes.

ANATOMIE FONCTIONNELLE DU BLOC DE POIGNET

L'innervation de la main est partagée par les nerfs cubital, médian et radial (Figure 1). Le nerf cubital innerve plus de muscles intrinsèques que le nerf médian et fournit des branches digitales à la peau du doigt médial et demi (Figure 2). Une zone correspondante de la paume est innervée par des branches palmaires issues du nerf ulnaire de l'avant-bras. La branche profonde du nerf cubital accompagne l'arcade palmaire profonde et assure l'innervation des trois muscles hypothénariens, des deux muscles lombricaux médiaux, de tous les interosseux et de l'adducteur du pouce. Le nerf cubital innerve également le muscle court palmaire. Le nerf médian traverse le canal carpien et se termine par des branches digitales et récurrentes. Les branches digitales innervent la peau des trois doigts et demi latéraux et, généralement, des deux muscles lombricaux latéraux.

FIGURE 1. Innervation de la main.

FIGURE 2. Innervation de la main : trajet des nerfs terminaux.

Une zone correspondante de la paume est innervée par des branches palmaires issues du nerf médian de l'avant-bras. La branche récurrente du nerf médian innerve les trois muscles thénars. Dans la paume, les branches digitales des nerfs cubital et médian se trouvent profondément dans l'arc palmaire superficiel, mais dans les doigts, elles se trouvent en avant des artères digitales qui découlent de l'arc superficiel. Bien que l'innervation de l'annulaire et du majeur puisse varier, la peau de la face antérieure du pouce est toujours innervée par le nerf médian et celle de l'auriculaire par le nerf cubital. Les branches digitales palmaires des nerfs médian et ulnaire innervent également les lits unguéaux de leurs doigts respectifs. Le nerf radial passe devant le côté radial de l'avant-bras. Il naît d'abord du côté latéral de l'artère radiale et sous le muscle supinateur. À environ 3 po au-dessus du poignet, il quitte l'artère, perce le fascia profond et se divise en deux branches (Figure 3). La branche superficielle, la plus petite des deux branches, innerve la peau de la face radiale et de la base du pouce et rejoint la branche antérieure du nerf musculo-cutané. La branche profonde du nerf radial communique avec la branche postérieure du nerf musculo-cutané. Sur le dos de la main, la branche profonde du nerf radial forme un arc avec la branche cutanée dorsale du nerf cubital.

En savoir plus sur Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale ici.

FIGURE 3. Position et trajet du nerf radial au poignet.

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REPERES ANATOMIQUES

La branche superficielle du nerf radial longe la face médiale du muscle brachioradial (voir Figure 3). Il passe ensuite entre le tendon du brachioradialis et le radius pour percer le fascia sur la face dorsale. Juste au-dessus du processus styloïde du radius, il dégage des branches digitales pour la peau dorsale du pouce, de l'index et de la moitié latérale du majeur. Plusieurs de ses branches passent superficiellement au-dessus de la « tabatière » anatomique. Le nerf médian est situé entre les tendons du long palmaire et le fléchisseur radial du carpe (Figure 4; voir 2). Le tendon palmaris longus est généralement le plus proéminent des deux tendons, et le nerf médian passe juste latéralement à celui-ci. Le nerf ulnaire passe entre l'artère ulnaire et le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe (voir Chiffres 2 et 4). Le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe est superficiel par rapport au nerf cubital.

FIGURE 4. Anatomie en coupe transversale du poignet telle qu'elle apparaît sur une IRM juste au-dessus du canal carpien. A = antérieur, M = médial, SRN = nerf radial superficiel, LFP = tendon du long fléchisseur palmaire, FCR = fléchisseur radial du carpe, PL = tendon du long palmaire, FCU = tendon du fléchisseur radial du carpe.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. des tampons de gaze
• Seringues de 10 mL avec anesthésie locale (LA)
• Une aiguille de 1.5 po, calibre 25

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques.

TECHNIQUE

Le patient est en décubitus dorsal avec le bras en abduction. Le poignet doit être maintenu en légère dorsiflexion.

Bloc du nerf radial

Le bloc du nerf radial est essentiellement un «bloc de champ» et nécessite une infiltration plus étendue en raison de sa localisation anatomique moins prévisible et de sa division en plusieurs branches cutanées plus petites. Cinq millilitres d'AL sont injectés par voie sous-cutanée juste au-dessus de la styloïde radiale tout en faisant avancer l'aiguille médialement (Figure 5). L'infiltration est ensuite étendue latéralement, en utilisant 5 mL supplémentaires d'AL.

FIGURE 5. Bloc du nerf radial au-dessus de la tête du radius.

Bloc de la branche sensorielle dorsale du nerf radial

La branche sensorielle dorsale du nerf radial est bloquée en insérant l'aiguille à 1 cm en amont de la styloïde radiale, qui est radiale à l'artère radiale (Figure 6). Cette branche du nerf radial sort entre le brachioradialis et l'extensor carpi radialis longus 5–8 cm en amont de la styloïde radiale. L'aiguille est avancée jusqu'au tubercule de Lister, et s'il n'y a pas de paresthésie, 5 ml d'AL sont injectés par voie sous-cutanée dans toute cette zone.

FIGURE 6. Bloc du nerf radial superficiel

Bloc du nerf cubital

Le nerf ulnaire est anesthésié en insérant l'aiguille sous le tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe près de son attache distale juste au-dessus du processus styloïde de l'ulna (Chiffres 7 et 8; voir Figure 4). L'aiguille est avancée de 5 à 10 mm juste après le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe. Trois à 5 mL de solution LA sont injectés. L'injection sous-cutanée de 2 à 3 ml d'anesthésie locale juste au-dessus du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe est également conseillée pour bloquer les branches cutanées du nerf cubital, qui s'étendent souvent jusqu'à la région hypothénar.

FIGURE 7. Bloc du nerf cubital - l'aiguille est insérée juste en dedans du fléchisseur ulnaire du carpe

FIGURE 8. Tendons des fléchisseurs du poignet et position du nerf médian par rapport aux tendons fléchisseurs.

Bloc de la branche sensorielle dorsale du nerf cubital

La branche sensorielle dorsale du nerf ulnaire est bloquée en insérant l'aiguille au niveau de la styloïde ulnaire car elle se déplace de palmaire à dorsale dans la région de la styloïde ulnaire (Figure 9). Commencer l'injection au niveau du fléchisseur ulnaire du carpe et étendre en sous-cutané dorsalement vers l'articulation radio-ulnaire distale. Cinq millilitres d'AL sont injectés par voie sous-cutanée dans toute la zone.

FIGURE 9. Bloc de la branche superficielle du nerf cubital.

Bloc du nerf médian

Le nerf médian est anesthésié en insérant l'aiguille entre les tendons du long palmaire et du fléchisseur radial du carpe (Chiffres 10 et 11; voir Figure 8). L'aiguille est insérée jusqu'à ce qu'elle perce le fascia profond. Trois à 5 millilitres d'AL sont injectés. Bien que le perçage de l'aponévrose profonde ait été décrit comme entraînant un «clic» fascial, il est plus fiable d'insérer simplement l'aiguille jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec l'os. À ce stade, l'aiguille est retirée de 2 à 3 mm et l'AL est injecté. Figure 12 démontre la propagation du LA après injection de 5 ml en utilisant la technique décrite.

FIGURE 10. Une manœuvre pour accentuer le tendon du fléchisseur radial du carpe.

FIGURE 11. Bloc du nerf médian au poignet. L'aiguille est montrée insérée juste en dedans du muscle fléchisseur radial du carpe.

FIGURE 12. Répartition du colorant après bloc poignet. MN = nerf médian, UN = nerf cubital, CT = canal carpien.

Technique de stimulation nerveuse

Les nerfs médian et ulnaire peuvent également être bloqués au niveau du poignet à l'aide d'un stimulateur nerveux. Ces blocs peuvent être utilisés pour la réparation des tendons fléchisseurs des doigts lorsque le chirurgien souhaite tester leur fonction en peropératoire (la fonction des muscles de l'avant-bras n'est pas affectée). Le nerf médian se trouve dans le canal carpien entre le long palmaire et les tendons du fléchisseur radial du carpe, et le nerf cubital se trouve entre le fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire. Les secousses sont similaires aux blocs de coude, à l'exception de la pronation de l'avant-bras, qui est manquante. Deux à 3 ml d'AL suffisent pour bloquer l'un ou l'autre des nerfs.

CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL

Le choix du type et de la concentration d'AL pour bloc de poignet est basé sur la durée souhaitée. La lidocaïne est l'anesthésique le plus utilisé pour le blocage du poignet, mais la bupivacaïne peut également être utilisée en toute sécurité. Tableau 1 fournit les heures et la durée d'apparition de certaines LA couramment utilisées. Nettoyez toute la zone du poignet avec une solution désinfectante. Aspirer avant l'injection de LA pour éviter l'injection intravasculaire.

DYNAMIQUE DES BLOCS ET GESTION PÉRIOPÉRATOIRE

Cette technique est associée à un inconfort modéré du patient car plusieurs insertions et injections sous-cutanées sont nécessaires. Une sédation et une analgésie appropriées, midazolam (2–4 mg) et alfentanil (250–500 mcg), sont nécessaires pour assurer le confort du patient. Le temps d'apparition typique d'un bloc de poignet est de 10 à 15 minutes, en fonction principalement de la concentration d'AL utilisée. L'anesthésie sensorielle de la peau se développe plus rapidement que le bloc moteur. La pose d'un bandage sans latex Esmarch ou d'un garrot au niveau du poignet est bien tolérée et ne nécessite pas de bloc supplémentaire.

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Les complications les plus fréquentes après un bloc de poignet sont des paresthésies résiduelles dues à une injection intraneurale accidentelle. Toxicité systémique est rare en raison de la localisation distale du bloc (Tableau 2).

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Lecture supplémentaire

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