Blocs guidés par ultrasons au coude

Jui-An Lin, Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez et Hassanin Jalil

FACTS

• Indications : Chirurgie de la main et du poignet
• Position du transducteur : Transversal sur le coude
• Objectif : injection d'anesthésique local à proximité des nerfs individuels (radial, médian et ulnaire)
• Anesthésique local : 4 à 5 mL par nerf

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L'imagerie échographique des nerfs individuels du membre supérieur distal permet une analyse fiable bloc nerveux. Les deux principales indications d'un bloc de l'avant-bras sont une technique autonome pour la chirurgie de la main et/ou du poignet et comme moyen de sauver ou de compléter une intervention incomplète ou échouée. bloc du plexus brachial proximal. Les avantages du bloc de sauvetage sont la réduction du risque de ponction vasculaire et du volume global d'anesthésique local utilisé. Il existe une variété d'endroits où un praticien peut approcher chacun de ces nerfs, dont la plupart ont une efficacité similaire. Dans cette section, nous présentons l'abord pour chaque nerf au niveau du coude (Figure 1).

Figure 1. Relation anatomique des nerfs radial, médian, ulnaire et musculo-cutané, au niveau du coude.

L'examen échographique montre qu'un bloc du nerf médian utilisant stimulation nerveuse seule est généralement associée à une injection intraneurale. Certains auteurs ont suggéré des indications supplémentaires pour les blocs de l'avant-bras, en association avec un bloc du plexus brachial proximal. La combinaison de blocs proximaux et distaux permet de réduire le temps d’apparition et d’améliorer la cohérence des blocs. Il est possible d'utiliser ces blocs dans le cadre d'une chirurgie du poignet ou de la main impliquant le os fournir une analgésie de longue durée sans bloquer tout le membre pendant plusieurs heures ; cela se fait en combinant un bloc du plexus brachial à courte durée d'action avec des blocs distaux autour du coude, selon la procédure chirurgicale. Si des blocs distaux doivent être réalisés après un bloc du plexus brachial proximal, il est primordial de visualiser clairement la pointe de l'aiguille à tout moment pour éviter une injection intraneurale.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le nerf radial

Le nerf radial est mieux visualisé au-dessus de la face latérale du coude, situé dans le plan interfascial entre les muscles brachioradial et brachial (Figure 2). Le transducteur est placé transversalement sur la face antérolatérale du bras distal, 3 à 4 cm au-dessus du pli du coude. Le nerf apparaît comme une structure hyperéchogène, triangulaire ou ovale avec l'aspect caractéristique en nid d'abeille d'un nerf périphérique distal. Le nerf se divise juste en aval du pli du coude en branches superficielles (sensorielles) et profondes (motrices). Ces divisions plus petites du nerf radial sont plus difficiles à identifier dans l'avant-bras ; par conséquent, une seule injection au-dessus du coude est privilégiée car elle assure le blocage des deux. Le transducteur peut glisser de haut en bas le bras pour mieux visualiser le nerf et la musculature qui l'entoure. Au fur et à mesure que le transducteur est déplacé de manière proximale, le nerf se déplacera vers l'arrière et plus près de l'humérus, pour se situer profondément au muscle triceps dans la rainure en spirale (Figure 3).

FIGURE 2. (A) Anatomie du nerf radial (RN) au tiers distal de l'humérus. BrM, muscle brachioradial ; BM, muscle brachial ; BA, artère brachiale ; BV, veine brachiale, BaV, veine basilique, CV, veine céphalique ; ONU, nerf cubital ; MN, nerf médian. (B) Sonoanatomie du nerf radial au bras distal. Le RN est situé entre les muscles brachioradial et brachial.

FIGURE 3. Sonoanatomie du nerf radial (RN) dans la gouttière spiralée de l'humérus. PAbCN, nerf cutané antébrachial postérieur.

Le nerf médian

Le nerf médian est imagé au niveau du pli du coude, car il est situé superficiellement. Le transducteur est placé juste au-dessus du pli et ajusté pour obtenir une vue claire de l'artère brachiale. Le nerf médian se trouve sur le côté médial en contact étroit avec l'artère sous la forme d'une structure ovale hyperéchogène d'environ la même taille que l'artère (Figure 4). En balayant de manière proximale, le nerf et l'artère peuvent être facilement suivis jusqu'à l'aisselle lorsqu'ils cheminent ensemble, bien qu'en changeant la position relative l'un par rapport à l'autre. En balayant distalement le pli du coude, le nerf médian se sépare de l'artère et se situe en profondeur du muscle rond pronateur et du fléchisseur superficiel des doigts lorsqu'il atteint le milieu de l'avant-bras.

FIGURE 4 (A) Coupe anatomique du bras distal au niveau du coude. (B) Sonoanatomie du nerf médian en amont du pli du coude.

Le nerf cubital

Le nerf cubital est identifié à la face postéro-médiale du coude, à quelques centimètres en amont du pli, comme une structure ovale hyperéchogène en « nid d'abeille » immédiatement sous le fascia brachial et superficielle au muscle triceps (Figure 5). Le nerf ulnaire peut être tracé distalement vers l'encoche ulnaire, où il apparaît comme une structure hypoéchogène ronde plongeant dans le sillon ulnaire osseux avant d'entrer dans l'avant-bras sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe. Glissade le transducteur de manière proximale, le nerf peut être facilement retracé jusqu'à l'aisselle le long de la face médiale du bras.

Pour un examen plus complet de l'innervation de la main, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

FIGURE 5 (A) Coupe anatomique du bras distal au niveau du coude. (B) Sonoanatomie du nerf ulnaire en amont du pli du coude.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

L'anesthésie des nerfs radial, médian et/ou cubital permet d'obtenir une anesthésie et une analgésie sensorielle des territoires respectifs de la main, de l'avant-bras et du poignet. Notez que le nerf cutané latéral de l'avant-bras (une branche du nerf musculo-cutané) alimente la face latérale de l'avant-bras et qu'il peut être nécessaire de le bloquer séparément par une papule sous-cutanée distale au coude si une chirurgie latérale du poignet est prévue. Il en est de même pour le nerf cutané médial de l'avant-bras (Figure 1). L'utilisation d'un garrot, soit sur le bras, soit sur l'avant-bras, nécessite généralement une sédation et/ou une analgésie supplémentaire.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement recommandé pour un bloc d'avant-bras comprend les éléments suivants :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Trois seringues de 5 ml contenant un anesthésique local
• Une aiguille de stimulation isolée de 2 pouces, de calibre 22 à 25, à biseau court (facultatif)
• Stimulateur nerveux périphérique (facultatif)
• Gants stériles
• Surveillance de la pression

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Typiquement, le bloc est réalisé avec le patient en décubitus dorsal. Pour le bloc du nerf radial, le bras peut également être fléchi au niveau du coude et la main est placée sur l'abdomen du patient (voir Figure 6a). Cette position permet l'application la plus pratique du transducteur. Les nerfs médian et ulnaire sont bloqués avec le bras en abduction. (voir Figures 7a et 8a).

FIGURE 6. (A) Position du bras, de la sonde et de l'aiguille pour le bloc du nerf radial. (B) Distribution de l'anesthésique local (zone bleue) pour le bloc RN au-dessus du coude.

FIGURE 7. (A) Position du bras, de la sonde et de l'aiguille pour le bloc nerveux médian en amont du coude. (B) Distribution de l'anesthésique local (zone bleue) pour le bloc MN. BA, artère brachiale.

FIGURE 8.(A) Position du bras, de la sonde et de l'aiguille pour le bloc du nerf cubital en amont du coude. (B) Distribution de l'anesthésique local (zone ombragée en bleu) pour le bloc ONU.

BUT

Le but d'un bloc de l'avant-bras est de placer la pointe de l'aiguille à côté du ou des nerfs choisis et de déposer 4 à 5 ml d'anesthésique local dans la gaine fasciale entourant le nerf. Il n'est pas nécessaire d'entourer complètement le nerf entier selon un schéma circonférentiel, bien que cela puisse augmenter la vitesse d'apparition du bloc. Comme pour tous les blocs périphériques, il faut impérativement éviter ouverture haute pression d'injection afin de diminuer le risque d'injection intrafasciculaire.

TECHNIQUE

Le nerf radial

La peau est désinfectée et le transducteur positionné de manière à identifier le nerf radial. L'aiguille est insérée dans le plan, dans le but de traverser le muscle brachioradial et de placer la pointe à côté du nerf radial (Figure 6a). Si stimulation nerveuse est utilisé, une réponse d'extension du poignet ou du doigt doit être déclenchée lorsque l'aiguille se trouve à proximité du nerf. Après aspiration négative, 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés (Figure 6b). Si la propagation est insuffisante, de légers ajustements peuvent être apportés et 2 à 3 ml supplémentaires d'anesthésique local peuvent être administrés. Il est également possible de bloquer les branches du nerf radial dans l'avant-bras. En avant de l'articulation du coude, le nerf radial peut être visualisé entre les muscles extenseurs radiaux du carpe (longus et brevis) et brachioradialis. La branche superficielle est alors bien visible au niveau de l'avant-bras proximal recouvert par le brachioradial. La branche profonde est plus difficile à visualiser car elle émerge au niveau du collet radial et passe dans la loge postérieure en passant entre les deux têtes du muscle supinateur.

Le nerf médian

Le bras en abduction et la paume vers le haut, la peau de la face antérieure et médiale du coude est désinfectée et le transducteur positionné transversalement sur la fosse antécubitale. Le nerf médian doit être identifié sur le côté médial de l'artère. S'il n'est pas immédiatement visualisé, le transducteur doit être positionné légèrement plus médialement et l'artère brachiale identifiée à l'aide échographie Doppler couleur. L'aiguille est insérée dans le plan de chaque côté du transducteur, bien qu'une approche médiale à latérale soit généralement plus pratique pour éviter l'artère qui se trouve latéralement au nerf. (Figure 7a). Après aspiration négative, 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés (Figure 7b). Si la propagation est insuffisante, de légers ajustements peuvent être apportés et 2 à 3 ml supplémentaires d'anesthésique local peuvent être administrés.

Le nerf cubital

Le transducteur est ensuite positionné plus médialement jusqu'à ce que le nerf cubital soit identifié. L'aiguille est insérée dans le plan de part et d'autre du transducteur (le côté antérieur au côté postérieur est souvent plus ergonomique) (Figure 8a). Après aspiration négative, 4 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés (Figure 8b). Si la diffusion de l'anesthésique local est insuffisante, de légers ajustements peuvent être apportés et 2 à 3 ml supplémentaires peuvent être administrés.

CONSEILS

• En cas de doute, stimulation nerveuse (0.5–1.0 mA) peut être utilisé pour confirmer la localisation du bon nerf.
• L'approche hors du plan peut également être utilisée pour les trois blocs.

Références

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