Poignet - NYSORA

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Poignet

1. INTRODUCTION

Ces dernières années, l'amélioration substantielle de la technologie des transducteurs a conduit à un intérêt croissant pour l'évaluation américaine de la main et du poignet (Bianchi et al. 1999, 2001 ; Chiou et al. 2001 ; Creteur et Peetrons 2000 ; Ferrara et Marcelis 1997 ; Fornage et Rifkin 1988 ; Lee 1998 ; Milbrat et al. 1990 ; Read et al. 1996 ; Teefey et al. 2000 ; Lee et Healy 2005). Les transducteurs américains avec des fréquences allant de 10 à 15 MHz permettent une évaluation précise des tendons, des articulations, des nerfs et des vaisseaux des extrémités sans nécessiter de coussinets de séparation. L'association de radiographies standard avec une échographie haute résolution fonctionne bien dans l'évaluation des troubles du poignet et de la main. Les radiographies peuvent reconnaître la plupart des troubles osseux et articulaires et l'échographie peut être utilisée pour évaluer un large éventail de conditions pathologiques affectant les structures des tissus mous.

 

2. ANATOMIE CLINIQUE

Du point de vue anatomique, le poignet est complexe. Pour cette raison, nous prendrons un peu de temps ici pour revoir l'anatomie de base du poignet en mettant l'accent sur les structures qui peuvent être évaluées par échographie.

 

3. ANATOMIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE

Le poignet est composé de huit os du carpe disposés en deux rangées : proximale et distale. De latéral à médial, la rangée proximale comprend le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme, tandis que la rangée distale est formée par le trapèze, le trapèze, le capitate et l'hamate. La disposition des os du carpe forme une concavité ventrale qui est transformée en un tunnel ostéofibreux, le canal carpien, par le ligament carpien transverse. Il y a trois articulations dans le poignet qui, dans des conditions normales, ne communiquent pas entre elles : les articulations radio-ulnaire distale, radiocarpienne et médiocarpienne (Fig. 1). Les mouvements du poignet sont obtenus par l'action concurrente de l'articulation radiocarpienne et de l'articulation médiocarpienne : la flexion et l'extension du poignet se produisent pour moitié au niveau de l'articulation radiocarpienne et pour moitié au niveau de l'articulation médiocarpienne, alors que la déviation radiale et ulnaire du poignet implique, dans une plus grande mesure (60 %), l'articulation médiocarpienne.

Fig. 1. Le dessin schématique d'une vue coronale à travers le poignet décrit la relation entre les os du carpe et les espaces articulaires du poignet. Distale par rapport au radius (R) et au cubitus (U), la rangée proximale des os du carpe comprend le scaphoïde (S), le lunatum (L), le triquetrum (T) et le pisiforme (P), tandis que la rangée distale est formée par le trapèze (Tz), trapézoïdal (Td), capité (C) et hamaté (H). L'articulation radio-ulnaire distale (1) est séparée de l'articulation radiocarpienne (2) par le fibrocartilage triangulaire (flèche courbe). Les ligaments scapho-lunaire (flèche droite) et lunotriquétral (tête de flèche) séparent l'articulation radiocarpienne de l'articulation médiocarpienne (3). Les espaces articulaires carpo-métacarpiens (4) se situent en avant de la rangée carpienne distale

 

4. ARTICULATION RADIO-ULNAIRE DISTALE

L'articulation radio-ulnaire distale articule la tête arrondie de l'ulna avec l'échancrure ulnaire de l'épiphyse distale du radius et le fibrocartilage triangulaire. La cavité articulaire radio-ulnaire distale est en forme de L et est séparée de l'articulation radiocarpienne par le fibrocartilage triangulaire. La capsule est formée de bandes ventrales et dorsales qui s'étendent de la surface du radius à l'ulna et comprend une poche proximale. L'articulation radio-ulnaire distale est une articulation de type pivot qui permet les mouvements de pronation et de supination de la main.

 

5. ARTICULATION RADIOCARPIENNE

L'articulation radiocarpienne, également appelée "articulation du poignet" proprement dite, est une articulation synoviale de type condyloïde située entre l'extrémité distale du radius et le carpe. Dans l'articulation radiocarpienne, la surface articulaire concave proximale est formée par la facette articulaire du radius et la surface distale du fibrocartilage triangulaire, une structure fibrocartilagineuse remplissant l'espace entre la tête ulnaire et la face ulnaire du carpe ; la surface distale est composée des surfaces convexes du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum. Sur sa face ulnaire, l'espace articulaire radiocarpien peut être en communication avec l'articulation pisotriquetrale, formée par le pisiforme, un os sésamoïde situé à l'intérieur du tendon fléchisseur ulnaire du carpe, et la facette antérieure du triquetrum. La capsule de l'articulation radiocarpienne est attachée aux marges distales du radius et du cubitus et à la rangée proximale des os du carpe et est renforcée par des ligaments carpiens extrinsèques.

 

6. ARTICULATION MIDCARPIENNE

L'articulation médiocarpienne (intercarpienne) est située entre les rangées proximale et distale des os du carpe. Sa capsule relie les rangées proximale et distale et est renforcée par un nombre élevé de ligaments intrinsèques. L'articulation médiocarpienne améliore l'amplitude des mouvements de l'articulation radiocarpienne et surtout la préhension de la main. Plus distalement, les articulations carpométacarpiennes articulent les bases des métacarpiens avec la rangée distale des os du carpe. Ces derniers espaces communiquent normalement avec l'articulation médiocarpienne.

 

7. LIGAMENTS DU POIGNET ET COMPLEXE DE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE

Les ligaments du poignet peuvent être classés comme extrinsèques et intrinsèques. Les ligaments extrinsèques stabilisent le poignet reliant le radius, le cubitus et les bases des métacarpiens aux os du carpe. Les ligaments extrinsèques sont plus épais et plus forts du côté palmaire du poignet. Ils sont intracapsulaires et extrasynoviaux, étant situés entre la capsule et la couche synoviale de l'articulation. Dans l'ensemble, ils ont peu de signification clinique. Les ligaments intrinsèques (interosseux) relient et stabilisent les os du carpe les uns aux autres, retenant ainsi les os du carpe (et en particulier ceux de la rangée carpienne proximale) dans la bonne position lors des mouvements complexes de la main. D'un point de vue biomécanique, les ligaments intrinsèques du poignet les plus pertinents sont le ligament scapho-lunaire et le ligament lunotriquetral (Fig. 10.1). Le ligament scapho-lunaire a des composants volaires et dorsaux épais avec une partie plus mince entre eux. Par rapport au ligament scapho-lunaire, le ligament lunotriquetral est plus petit mais a une forme similaire. Les déchirures ligamentaires intrinsèques peuvent entraîner une instabilité des articulations adjacentes et des modifications dégénératives irréversibles entraînant une limitation de l'amplitude des mouvements, une altération de la fonction et des douleurs.

Le complexe fibrocartilage triangulaire est formé de plusieurs structures de tissus mous situées dans l'espace ulnocarpien qui augmentent la stabilité du côté ulnaire du poignet et de l'articulation radio-ulnaire distale et absorbent les forces mécaniques sur le côté ulnaire du poignet pendant la charge axiale. Le complexe comprend le fibrocartilage triangulaire lui-même et d'autres structures de soutien qui se confondent avec lui, telles que l'homologue du ménisque, le ligament collatéral ulnaire, le ligament radio-ulnaire palmaire et dorsal et la gaine du tendon extensor carpi ulnaris. Le fibrocartilage triangulaire est un disque biconcave positionné entre la styloïde ulnaire et le radius. Son épaisseur est inversement proportionnelle au degré de variance ulnaire.

Même en utilisant des transducteurs à haute résolution, la plupart des ligaments du poignet ne sont pas visibles à l'échographie et leur évaluation correcte nécessite une imagerie par résonance magnétique, une arthrographie par résonance magnétique ou une arthroscanner en spirale à collimation fine. Les structures cliniquement pertinentes qui se prêtent à l'examen échographique sont le ligament scapho-lunaire et le complexe fibrocartilage triangulaire.

 

8. TENDONS ET RÉTINACULES POIGNET

Le poignet est traversé par des tendons fléchisseurs et extenseurs qui cheminent respectivement le long de ses faces ventrale et dorsale. Parmi eux, neuf tendons fléchisseurs et neuf tendons extenseurs se déplacent vers les doigts sans aucune attache aux os du carpe ; deux fléchisseurs primaires du poignet et trois extenseurs du poignet s'insèrent sur la rangée carpienne distale et les métacarpiens ; et un tendon, le tendon long palmaire, s'attache au ligament carpien transverse et à l'aponévrose palmaire.

 

9. TENDONS EXTENSEURS

Les tendons extenseurs courent sur la face dorsale du poignet. Ils courent dans des séries de tunnels ostéofibreux adjacents délimités par des dépressions de la surface du radius et du cubitus et par le rétinaculum des extenseurs, un épaississement de 2 cm de large du fascia dorsal attaché à la styloïde radiale latéralement et au pisiforme et au triquetrum médialement. À partir de la surface profonde du rétinaculum, des bandes fibreuses verticales s'insèrent dans les os corticaux, de part et d'autre des tendons, divisant le tunnel extenseur en six compartiments numérotés de radial (I) à ulnaire (VI). Dans chaque compartiment, une seule gaine synoviale formée de couches viscérales et pariétales entoure un ou plusieurs tendons (Fig. 2). Une quantité variable de tissu adipeux remplit l'espace entre la gaine synoviale et la surface osseuse. D'un point de vue biomécanique, ces tunnels permettent une stabilisation latérale et évitent la corde d'arc des tendons extenseurs lors des mouvements du poignet et des doigts. Une protubérance osseuse, le tubercule de Lister, se trouve entre les deuxième et troisième tunnels, agissant comme un repère utile dans l'identification américaine de ces compartiments (Fig. 2).

Fig. 2 a-c. Position des tendons extenseurs par rapport aux surfaces osseuses du radius dorsal et du cubitus. a La face dorsale des os du poignet illustre les relations des six compartiments des tendons extenseurs (I−VI) avec le tubercule de Lister (flèche). b Le dessin schématique d'une vue transversale au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale met en évidence les tendons extenseurs et leur gaine synoviale. Les tendons sont étiquetés avec des numéros qui correspondent aux compartiments dorsaux (I-VI). Le premier compartiment contient le long abducteur du pouce (APL) et le court extenseur du pouce (EPB), le second le long extenseur radial du carpe (ECRL) et le court extenseur radial du carpe (ECRB), le troisième le long extenseur du pouce (EPL), le quatrième l'extensor indicis proprius (EIP) et l'extensor digitorum (EDC), le cinquième l'extensor digiti quinti (EDQ), le sixième l'extensor carpi ulnaris (ECU). Observer la proéminence du tubercule de Lister (flèche) qui sépare le deuxième du troisième compartiment. c L'image US transversale 15−8 MHz sur le poignet dorsal illustre la forme dorsale typique du radius distal et de l'ulna illustrée dans le diagramme en b. La représentation du tubercule de Lister (flèche) facilite l'identification des tendons extenseurs sus-jacents

Le premier compartiment, le plus radial, contient les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce (Fig. 3). Médial à celui-ci, le deuxième compartiment abrite l'extensor carpi radialis longus et brevis qui s'insèrent sur la face dorsale de la base des deuxième et troisième métacarpiens respectivement. Le troisième compartiment contient le long extenseur du pouce. Comme déjà dit, ce compartiment est séparé du second par le tubercule de Lister du radius (Fig. 3a). Le quatrième compartiment est large et renferme les tendons de l'extensor digitorum du deuxième au cinquième doigt, et le tendon de l'extensor indicis proprius, qui est absent ou rudimentaire chez environ 40 % des individus (Fig. 4). Le cinquième compartiment renferme l'extenseur digiti quinti proprius, tandis que le sixième compartiment, le plus ulnaire, comprend le tendon extensor carpi ulnaris qui longe la face dorso-médiale de l'ulna distal pour s'insérer à la base du cinquième métacarpien (Fig. 4). Les tendons du premier compartiment et le tendon du muscle long extenseur du pouce forment les limites palmaire et dorsale de la tabatière anatomique, une dépression cutanée sur la face radiale du poignet traversée par l'artère radiale (Fig. 3a, b). Se rappeler le nom exact des tendons extenseurs semble difficile mais il est encore plus difficile de se rappeler la position exacte de ceux-ci dans chaque compartiment individuel, et en particulier dans les premier, deuxième et quatrième compartiments. Pour une meilleure compréhension, il faut garder à l'esprit que : dans la première loge, le tendon du court extenseur du pouce est plus dorsal que le long abducteur du pouce ; dans le second compartiment, le tendon du court extenseur radial du carpe est plus proche du tubercule de Lister que le long extenseur radial du carpe ; dans le quatrième compartiment, le tendon extensor indicis proprius est positionné du côté ulnaire du tendon pour l'index de l'extensor digitorum ; le tendon du muscle long extenseur du pouce croise les tendons du deuxième compartiment pour atteindre le pouce (Fig. 3a, b). Pour mémoire, les tendons du premier au troisième compartiment alternent quant au longus et au brevis lorsqu'ils progressent dans une direction ulnaire: abducteur du pouce longus, extensor pollicis brevis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor pollicis longus.

Fig. 3 a-c. Tabatière anatomique. un dessin schématique d'une vue coronale des os du poignet illustre la relation entre les tendons des premier (I), deuxième (II) et troisième (III) compartiments. Noter le trajet du tendon du long extenseur du pouce (III) qui croise les tendons du second compartiment pour atteindre le pouce. La tabatière anatomique (flèche) est un espace triangulaire délimité par les tendons des premier et troisième compartiments. b Photographie de la face dorsolatérale du poignet chez une jeune femme montrant les principaux traits de surface visibles lors de la contraction des extenseurs radiaux. Le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce (I) délimitent le creux de la tabatière anatomique (flèche) vers l'avant, et le long extenseur du pouce (III) le délimite vers l'arrière. Observez les tendons du quatrième compartiment (têtes de flèches) qui divergent à mesure qu'ils progressent distalement sur la main dorsale. c La photographie de la face ventrale latérale du poignet montre la position des tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce (flèche ouverte) par rapport à la tabatière anatomique (astérisque) et à la styloïde radiale (R). Les tendons fléchisseur radial du carpe (flèche blanche) et long palmaire (tête de flèche) sont également délimités sur une localisation plus ventrale. Remarquez l'os pisiforme (P)

Figure 4 a, b. Anatomie des tendons extenseurs. a Dessin schématique d'une vue coronale du poignet dorsal montrant la relation entre les tendons des quatrième, cinquième et sixième compartiments. Dans le quatrième compartiment, l'extensor indicis proprius (gris intermédiaire) rejoint l'extensor digitorum (noir). b Une photographie du poignet dorsal chez une jeune femme lors d'une dorsiflexion forcée du poignet montre les tendons divergents de l'extenseur des doigts (EDC) sur la peau. D'autres repères de surface comprennent la dépression cutanée de la tabatière anatomique (flèche), le tendon du long extenseur du pouce (EPL) et la tête de l'ulna (U)

 

10. TENDONS FLÉCHISSEURS

A la face palmaire du poignet, neuf tendons fléchisseurs pénètrent dans le canal carpien pour atteindre les doigts. Il y a quatre tendons du fléchisseur superficiel des doigts pour les deuxième à cinquième doigts, quatre du fléchisseur profond des doigts pour les mêmes doigts et le tendon du long fléchisseur du pouce.

Le muscle fléchisseur superficiel des doigts donne naissance à quatre tendons au niveau du radius distal, juste crânien au bord proximal du ligament carpien transverse. Ensuite, ces tendons passent dans le canal carpien pour diverger vers les doigts. Lors des mouvements actifs des doigts, les tendons du fl exor digitorum superficialis peuvent être palpés au niveau du poignet entre les proéminences des tendons fléchisseur radial du carpe et ulnaris. Les quatre tendons du fléchisseur profond des doigts traversent le poignet juste en profondeur jusqu'aux tendons respectifs du fléchisseur superficiel des doigts. Dans le canal carpien, le tendon de l'index est séparé alors que les tendons restants du troisième au cinquième doigt peuvent devenir complètement indépendants uniquement dans la paume. Les muscles lombricaux naissent dans la paume des tendons du fléchisseur profond des doigts. Le tendon du muscle long fléchisseur du pouce se situe en profondeur du muscle fl exeur radial du carpe dans l'avant-bras distal et passe du côté radial des tendons fléchisseurs des doigts de l'index dans le canal carpien. A l'approche du poignet, les tendons des fléchisseurs superficiel et profond des doigts s'enveloppent d'une gaine synoviale commune. Sur les vues transversales, cette gaine est en forme de « ε » avec une extension superficielle située devant le fléchisseur superficiel des doigts, une extension médiane située entre les fléchisseurs superficiel et profond des doigts et une extension profonde derrière le fléchisseur profond. Juste radialement à la gaine du tendon fléchisseur commun, le tendon du long fléchisseur du pouce est enveloppé par une gaine séparée.

Les fléchisseurs primaires du poignet, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire du carpe, sortent du canal carpien et sont facilement palpables car ils se trouvent dans une position plus superficielle que les tendons fléchisseurs des doigts (Fig. 5). Le tendon fléchisseur radial du carpe est un long tendon aplati qui devient ovale à l'approche du poignet. Ce tendon prend naissance presque à mi-chemin entre le coude et le poignet, est investi par une gaine synoviale propre et s'insère sur la face palmaire de la base du second métacarpien après avoir cheminé dans un tunnel fibreux séparé (sillon vertical) réalisé par un prolongement du carpe transverse. ligament. Son action permet la flexion et la déviation radiale concomitantes du poignet. Le fléchisseur ulnaire du carpe, seul tendon du poignet non investi par une gaine synoviale avec le tendon du long palmaire, est plus petit et plus court par rapport au muscle fléchisseur radial du carpe. Ce tendon chemine du côté ulnaire du poignet abritant le pisiforme, qui y est considéré comme un os sésamoïde, et s'insère sur le crochet de l'hamate (ligament piso-hamamate) et sur le cinquième métacarpien (ligament piso-métacarpien). Le tendon fléchisseur ulnaire du carpe est un point de repère pour l'artère et le nerf ulnaires adjacents, tous deux situés juste radialement par rapport à eux. Son action permet la flexion et la déviation ulnaire concomitante du poignet, action indispensable dans certaines tâches comme l'utilisation d'un tournevis ou d'un maillet.

Le tendon palmaris longus est un tendon long et fin qui passe dans la ligne médiane et superficielle au ligament carpien transverse (Fig. 5). Distalement, il se divise en faisceaux divergents qui s'entremêlent avec le ligament carpien transverse et l'aponévrose palmaire. Il est absent chez environ 20 % des individus.

Fig. 5 a, b. a Photographie de la face antérieure du poignet avec b corrélation cadavérique montre le tendon fléchisseur radial du carpe (flèche noire) qui sert de guide à l'artère radiale (a) qui lui est juste latérale. Le long tendon maigre du long palmaire (tête de flèche) est un repère pour le nerf médian (MN) qui lui est profond et souvent latéral. Plus médialement, on voit le tendon fléchisseur ulnaire du carpe (flèche ouverte) descendre vers le pisiforme (P). Ce tendon peut être utilisé comme référence clé pour l'artère et le nerf ulnaires qui lui sont latéraux

 

11. STRUCTURES NEUROVASCULAIRES

Le poignet est traversé par le nerf médian, le nerf cubital et la branche cutanée superficielle du nerf radial. Au niveau du poignet, le nerf cubital est accompagné de l'artère ulnaire et le nerf médian dégage une branche sensorielle, la branche cutanée palmaire.

 

12. NERF MEDIAN

Au niveau de l'avant-bras distal, le nerf médian chemine dans le plan fascial intervenant entre les muscles fléchisseurs profonds des doigts et fléchisseurs superficiels des doigts. Lorsque le nerf s'approche du poignet, il se déplace radialement puis se déplace superficiellement le long du bord latéral du fléchisseur superficiel des doigts pour s'aligner avec la ligne médiane avant d'entrer dans le canal carpien (Fig. 6). À l'intérieur du tunnel, le nerf médian passe superficiellement par rapport aux tendons du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur superficiel des doigts pour le deuxième doigt, bien que sa position puisse varier quelque peu en fonction de la position du poignet. Le nerf a une section transversale ovale au niveau du tunnel proximal et a tendance à s'aplatir au fur et à mesure qu'il progresse distalement dans le tunnel (au niveau du crochet de l'hameçon).

Fig. 6 a-c. Anatomie du poignet ventral en amont du canal carpien. un dessin schématique d'une vue coronale à travers le poignet ventral montre les relations du nerf médian (MN) avec les tendons fléchisseur superficiel des doigts (fds), long fléchisseur du pouce (fpl) et fléchisseur radial du carpe (fcr). Notez le ligament carpien transverse (gris clair). Comparez ce dessin avec b la vue d'une dissection grossière et ca image SE MR coronale pondérée en T1 du poignet ventral. En b, le nerf médian est vu à son entrée dans le canal carpien en passant profondément au bord proximal (flèches) du ligament carpien transverse, réuni entre le scaphoïde (Scaph) et le pisiforme (Pis). La ligne pointillée en rouge indique le parcours du nerf dans le canal carpien. En c observer le trajet curviligne du nerf médian au rayon distal. Le nerf s'approche de la ligne médiane et devient superficiel par rapport au fléchisseur superficiel des doigts avant d'entrer dans le canal carpien

Tout au long du canal carpien, le nerf médian est recouvert d'une forte bande fibreuse communément appelée ligament carpien transverse ou rétinaculum des fléchisseurs (Fig. 6a, b). Il s'agit d'un épaississement localisé du fascia qui s'insère sur le tubercule du scaphoïde et du trapèze (côté radial) et sur le pisiforme et le crochet de l'hamate (côté ulnaire) (Fig. 7). Le nerf médian assure l'alimentation sensorielle de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale du quatrième, et l'alimentation motrice des muscles de l'éminence thénar. Juste en amont du ligament carpien transverse, le nerf médian envoie une branche cutanée palmaire, qui est un nerf sensoriel qui irrigue la moitié radiale de la paume. Cette dernière branche est très petite et généralement vulnérable aux blessures lors de la libération du canal carpien.

Figure 7 a, b. Anatomie du canal carpien. une vue axiale des os du poignet montre les principaux repères osseux du canal carpien. Le canal carpien proximal est délimité par le pisiforme (Pis) à son côté ulnaire et le scaphoïde (Sca) à son côté radial, tandis que le canal carpien distal est délimité par le crochet de l'hamate (astérisque) à son côté ulnaire et le tubercule de trapèze (étoile) à son côté radial. Ces os donnent insertion au ligament carpien transverse. b La dissection grossière du poignet ventral montre la position du nerf médian (MN) par rapport aux repères osseux illustrés en a. Le ligament carpien transverse est dessiné en gris clair. Remarquez le tendon fléchisseur radial du carpe (flèche noire) droit sur le scaphoïde et le fléchisseur ulnaire du carpe (flèche ouverte) s'insérant sur le pisiforme. Le nerf médian et le fléchisseur superficiel des doigts cheminent entre ces tendons

 

13. NERF ULNAIRE

Dans l'avant-bras distal, le nerf ulnaire se situe du côté radial du fléchisseur ulnaire du carpe et du côté ulnaire de l'artère ulnaire. Ici, il dégage deux petites branches : les branches cutanées palmaire et dorsale. Plus distalement, le nerf cubital traverse le fascia profond pour se poursuivre dans le poignet en surface du ligament carpien transverse tout au long du tunnel de Guyon (Fig. 8). Ce petit tunnel se situe dans une localisation plus superficielle et médiale par rapport au canal carpien. Il est délimité par le pisiforme médialement (tunnel proximal), le crochet de l'hamate latéralement (tunnel distal), le ligament carpien transverse (plancher) et le ligament carpien palmaire (toit). Le tunnel de Guyon contient le nerf ulnaire (médial) et l'artère ulnaire (latérale) et les veines enchâssées dans le tissu adipeux. Le nerf cubital bifurque à l'intérieur de ce tunnel en deux divisions terminales - la branche sensorielle superficielle et la branche motrice profonde - cette dernière alimentant la plupart des muscles intrinsèques de la main, y compris les muscles hypothénar, les deux muscles lombricaux médiaux, l'adducteur du pouce et le muscles interosseux. Le nerf cubital irrigue la face médiale de la paume, l'auriculaire et la moitié médiale de l'annulaire. Distale du tunnel de Guyon, la branche superficielle a un trajet rectiligne tandis que la branche motrice profonde se réfléchit à travers la paume pour se terminer au premier espace interosseux (Fig. 8a).

Fig. 8 a-e. Anatomie du tunnel de Guyon. une vue ventrale des os du poignet illustre le trajet de l'artère ulnaire et du nerf ulnaire dans le tunnel de Guyon par rapport au tendon fléchisseur ulnaire du carpe (fcu), au pisiforme (P) et au crochet de l'hamate (H). Le ligament carpien transverse (têtes de flèches) forme le plancher du tunnel de Guyon. Dans la partie distale du tunnel, le nerf cubital se divise en une branche sensorielle superficielle (flèche droite) et une branche motrice profonde (flèche courbe). b,c Vues anatomiques brutes avec d,e schémas correspondants du tunnel de Guyon proximal (b,d) et distal (c,e) obtenus aux niveaux (barres blanches horizontales) indiqués en a montrent le tronc principal du nerf cubital ( flèche vide) et ses divisions, profondes (d) et superficielles (s). Près du nerf, l'artère ulnaire (a) bifurque dans les branches respectives profonde (astérisque) et superficielle (étoile). En d, observer la position du nerf ulnaire par rapport au pisiforme, du ligament transverse du carpe (flèche noire) et du ligament palmaire du carpe (têtes de flèches)

 

14. NERF RADIAL (BRANCHE CUTANÉE TERMINALE)

A la face radiale distale de l'avant-bras, la branche cutanée superficielle du nerf radial émerge entre les tendons du long extenseur radial du carpe et du muscle brachioradial pour atteindre le tissu sous-cutané. À ce stade, le nerf est recouvert d'une bande fasciale qui relie le tendon et la jonction myotendineuse du muscle brachioradial au tendon du long extenseur radial du carpe. Plus distalement, le nerf radial perce le fascia et recouvre la tabatière anatomique traversant les tendons extenseurs du premier compartiment pour fournir une alimentation sensorielle au dos du poignet, de la main, du pouce et de la partie proximale des doigts radiaux.

 

15. ARTÈRES RADIALES ET ULNAIRES

L'artère brachiale a deux branches terminales : l'artère radiale et l'artère ulnaire. Au niveau de l'avant-bras distal, l'artère radiale passe superficiellement sur la face ventrale du radius distal où son pouls peut être facilement ressenti. Puis, il s'incurve dorsalement sur la face radiale du poignet, passe en profondeur jusqu'aux tendons extenseurs du premier compartiment et traverse le plancher de la tabatière anatomique. L'artère ulnaire pénètre dans le poignet sur le côté latéral du nerf ulnaire et rejoint le nerf à travers le tunnel de Guyon, superficiel par rapport au ligament carpien transverse. Assez semblable au nerf, l'artère ulnaire se divise en une branche palmaire superficielle et une branche palmaire profonde.

 

16. ÉLÉMENTS ESSENTIELS DES ANTÉCÉDENTS CLINIQUES ET DE L'EXAMEN PHYSIQUE

Avant l'examen échographique, les antécédents du patient doivent être soigneusement étudiés afin d'exclure tout trouble articulaire systémique éventuel (polyarthrite rhumatoïde et affections similaires), les activités sportives ou professionnelles pouvant être liées à des tendinites et à des syndromes de surmenage, ainsi qu'un traumatisme local (fractures occultes, ruptures de tendon , entorses ligamentaires). À l'examen physique, l'amplitude des mouvements du poignet (flexion-extension, déviation ulnaire-radiale, pronation-supination) peut être facilement évaluée. Une localisation précise du site de la douleur peut être utile en cas de tendinite. De plus, les mouvements qui causent de la douleur doivent également être testés. Les radiographies standard récentes, le cas échéant, doivent être examinées à la recherche de signes de maladie articulaire et osseuse (c'est-à-dire d'ostéoporose, d'érosions marginales, de lésions osseuses focales), d'une position anormale des os (déchirures ligamentaires) et d'un épaississement et de calcifications des tissus mous. Lorsqu'une masse encombrante est rencontrée sur les faces dorsale ou palmaire du poignet, des variations intermittentes de sa taille dans le temps peuvent faire évoquer le diagnostic de kyste ganglionnaire. Lorsque la masse est liée à un tendon adjacent et le suit lors des mouvements, un ganglion intra-tendineux doit être suspecté.

 

17. MALADIE DE QUERVAIN

Dans la maladie de Quervain, un trouble inflammatoire affectant le premier compartiment des tendons extenseurs, les patients rapportent une sensibilité et une douleur au niveau de la styloïde radiale. En règle générale, la douleur au poignet augmente lors de la préhension d'objets lourds. Un test de diagnostic utile est le test de Finkelstein (Fig. 9). Au cours de cette manœuvre, le patient maintient son pouce à l'intérieur du poing fermé tandis que l'examinateur incline la main du patient dans une direction ulnaire pour étirer les tendons du premier compartiment. Le test de Finkelstein indique la maladie de Quervain lorsqu'il provoque des douleurs au niveau de la styloïde radiale qui ressemblent à celles décrites par le patient. Il faut toutefois veiller à ne pas se fier à ce seul résultat, car le test de Finkelstein peut être positif chez des sujets normaux si l'examinateur applique une tension excessive et en cas de rizarthrose et de styloïdite radiale. Comme test alternatif, l'examinateur peut enlever au maximum le pouce du patient tout en gardant le poignet en déviation radiale. Cette dernière manœuvre est plus spécifique car elle pousse les tendons contre le rétinaculum et non vers l'os, rappelant ainsi les mêmes forces de stress qui génèrent les symptômes de la maladie de de Quervain. Les deux tests doivent être effectués par l'examinateur car ils aident à diriger l'examen américain vers le premier compartiment.

Figure 9 a, b. Test de Finkelstein pour l'évaluation de la maladie de de Quervain. un dessin schématique d'une vue sagittale à travers le poignet pendant la déviation ulnaire décrit la tension des tendons du premier compartiment résultant de l'étirement sur la styloïde radiale. b Le signe de Finkelstein est réalisé de la manière suivante : pendant que le patient fait une adduction du pouce dans la paume en serrant le poing, l'examinateur incline le poignet en déviation ulnaire (flèche courbe) pour étirer les tendons de la première loge (têtes de flèches). Un test positif provoque une douleur atroce localisée sur la styloïde radiale

 

18. SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Les patients atteints du syndrome du canal carpien se plaignent généralement de picotements nocturnes et de douleurs brûlantes sur la face radiale de la main et les trois premiers doigts. Les mêmes symptômes peuvent être ressentis pendant la journée lorsqu'une position fixe de la main saisissant un objet est requise, comme tenir un livre lourd ou le récepteur téléphonique. En raison des picotements, il n'est pas rare que les patients réfèrent les résultats du syndrome du canal carpien à un trouble vasculaire. Deux tests cliniques peuvent être utiles pour établir le diagnostic : le test de Tinel et le test de Phalen. Le test de Tinel est réalisé en tapotant la face palmaire du canal carpien avec un marteau réflexe (Fig. 10a), tandis que, dans le test de Phalen, une position du poignet totalement fléchie est maintenue pendant 1 min (Fig. 10b). Les deux tests sont positifs s'ils reproduisent les symptômes du patient. L'examinateur doit cependant être conscient que des faux négatifs peuvent survenir dans les cas de maladie chronique du piégeage.

Figure 10 a, b. Tests cliniques pour l'évaluation du syndrome du canal carpien. a Le signe de Tinel provoque des paresthésies en tapotant le nerf médian au niveau du pli palmaire. b Le signe de Phalen provoque des paresthésies en fin d'amplitude de flexion du poignet

 

19. TECHNIQUE DE BALAYAGE US ET ANATOMIE US NORMALE

Le patient est invité à s'asseoir confortablement devant l'examinateur, les poignets et les coudes reposant sur la table d'examen. Les patients âgés ou traumatisés peuvent être allongés sur le dos, le bras reposant sur le côté du corps, bien que l'examen du côté opposé puisse devenir problématique dans cette position. Pour un balayage dynamique des tendons extenseurs, il est préférable de placer la main sur un tube de gel avec les doigts suspendus sur son bord pour faciliter les mouvements des doigts.

L'examen échographique de routine du poignet commence par l'évaluation de sa face dorsale, suivie de celle palmaire. Selon la présentation clinique spécifique, les images échographiques peuvent être obtenues dans différentes positions du poignet (flexion et extension, déviation radiale et ulnaire, pronation et supination). L'évaluation du glissement des tendons fléchisseurs et extenseurs doit toujours être réalisée lors des mouvements passifs et actifs des doigts.

 

20. POIGNET DORSAL

Les images échographiques transversales sont les meilleures pour la détection et une bonne identification des tendons extenseurs. L'évaluation des tendons individuels est basée sur leur position anatomique et leur comportement à l'examen dynamique (Lee anh Healy 2005). La détection du tendon extenseur du troisième doigt, par exemple, est simple lorsque des coupes échographiques transversales sont obtenues pendant la flexion et l'extension actives de ce doigt tandis que les autres sont maintenus fixes par l'examinateur. De l'autre côté, l'extensor carpi radialis et l'extensor carpi ulnaris ne sont pas affectés par les mouvements des doigts et ne peuvent être distingués que sur la base de leur position anatomique. Les images échographiques sont d'abord obtenues au niveau de l'épiphyse distale du radius. Le repère le plus utile à ce niveau est le tubercule de Lister. Cela apparaît comme une proéminence osseuse hyperéchogène sur la surface dorsale du radius. Le tubercule sépare le troisième compartiment médial du deuxième compartiment latéral. Les tendons extenseurs apparaissent comme des structures hyperéchogènes ovales ou arrondies de taille différente. L'extensor carpi radialis brevis et longus sont les plus grands tandis que l'extensor pollicis longus et l'extensor digiti quinti sont les plus petits. Avec des transducteurs à haute résolution, le rétinaculum des extenseurs apparaît comme une mince bande fibrillaire orientée transversalement qui recouvre chaque compartiment. Les septa du rétinaculum apparaissent comme de fines bandes hypoéchogènes des deux côtés des tendons en raison de l'anisotropie. Dans la plupart des cas, le rétinaculum du quatrième compartiment est le plus épais et le plus visible par rapport aux autres compartiments. Dans des conditions normales, la membrane synoviale enveloppant les tendons et le liquide gainant ne peut pas être représentée. Nous pensons que la meilleure façon d'explorer les tendons de la main et du poignet est d'évaluer chaque tendon ou groupe de tendons séparément et d'évaluer les différents compartiments de manière séquentielle. En pratique clinique, il faut d'abord reconnaître le tendon, puis le suivre sur des plans à petit axe sur toute sa longueur jusqu'à l'insertion distale. Les images américaines longitudinales peuvent être utiles pour évaluer en détail le schéma fibrillaire des tendons et leur mouvement dynamique.

 

21. PREMIER COMPARTIMENT

Dans le compartiment du tunnel, les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce se trouvent côte à côte sur la face latérale de la styloïde radiale (Fig. 11). Le sol du tunnel est formé par une rainure peu profonde du rayon. Une petite crête centrale dans cette rainure peut parfois être vue. Deux variantes anatomiques principales peuvent être rencontrées dans le premier compartiment : (1) un septum vertical qui divise le compartiment en deux espaces distincts ; (2) les tendons accessoires que l'on retrouve dans jusqu'à 75 % des dissections de cadavres. Le rôle de ces variants anatomiques dans la pathogenèse des tendinites locales est ensuite discuté. Le septum central peut être apprécié avec une échographie haute résolution : il apparaît comme une bande hypoéchogène linéaire orientée verticalement qui divise le tunnel en un espace ventral plus grand et un espace dorsal plus petit (Fig. 12b-d). Le tunnel antérieur (ventral) abrite le long abducteur du pouce tandis que le tunnel postérieur (dorsal) contient le court extenseur du pouce. Les tendons accessoires sont généralement associés au long abducteur du pouce (Fig. 12c, d). Leur détection à l'intérieur du premier compartiment peut être difficile en raison de l'entassement de plusieurs tendons dans un petit tunnel. Pour cela, un balayage en position plus distale, au-dessus du scaphoïde, peut être utile pour montrer les feuillets accessoires qui divergent pour atteindre leurs différentes insertions. Bien que le liquide dans la gaine du tendon ne soit jamais vu dans des états normaux, les épanchements de la gaine synoviale peuvent faciliter la détection des tendons accessoires en augmentant le contraste entre eux. Plus distalement, les tendons du premier compartiment passent latéralement au scaphoïde et forment le bord antérieur de la tabatière anatomique. L'espace entre le scaphoïde et ces tendons est rempli de tissu conjonctif lâche et abrite l'artère radiale et les veines (Fig. 13). Les images échographiques longitudinales sur la styloïde radiale montrent ces tendons reposant sur la corticale radiale, tandis que les images échographiques distales les représentent à une certaine distance du scaphoïde, formant en quelque sorte un pont entre le radius et la base du premier métacarpien. Le rétinaculum est apprécié au niveau de la styloïde radiale et son épaisseur peut être mesurée sur des coupes transversales (Fig. 11). Juste superficielle à la face latérale du scaphoïde, l'artère radiale peut être évaluée par imagerie en niveaux de gris et Doppler. Dans le tissu sous-cutané, le nerf radial est apprécié comme une petite structure fasciculaire empiétant sur les tendons extenseurs du premier compartiment (Fig. 14). Avec des transducteurs à haute résolution, le balayage dynamique peut démontrer que le nerf claque dorsalement et ventralement sur ces tendons pendant les mouvements de pronation et de supination.

Fig. 11 a-c. Tendons extenseurs : premier compartiment. une image US Shortaxis 15−7 MHz obtenue sur le premier compartiment des tendons extenseurs avec corrélation du diagramme b montre les tendons abducteur du pouce long (APL) et extenseur du pouce court (EPB) qui semblent étroitement apposés et retenus sur la styloïde radiale par le rétinaculum (pointes de flèches). L'artère radiale (RA) est visible sur la face latérale du long abducteur du pouce. c Positionnement de la sonde et champ de vision de l'image US par rapport aux structures dorsales du poignet

Fig. 12 a-d. Tendons extenseurs : variantes anatomiques dans le premier compartiment. a,b Septum central. une image US transversale 15−7 MHz obtenue sur le premier compartiment chez un sujet asymptomatique avec b vue anatomique brute corrélative montre une bande hypoéchogène verticale (flèche) qui crache le compartiment en deux espaces séparant l'abducteur du pouce long (APL) de l'extenseur du pouce bref (EPB). c, d tendons accessoires. c L'image US transversale 15−7 MHz obtenue sur le premier compartiment des tendons extenseurs avec corrélation du diagramme d montre trois tendons du long abducteur du pouce (APL) au lieu d'un. La présence d'un septum vertical permet de distinguer le court extenseur du pouce (astérisque) des tendons surnuméraires du long abducteur du pouce. Les inserts en haut à gauche de la figure indiquent le positionnement de la sonde

Fig. 13 a, b. Artère radiale. Des images échographiques transversales à 15−7 MHz obtenues a au niveau de la styloïde radiale et, plus distalement, b au niveau du scaphoïde démontrent la relation de l'artère radiale (a) et des veines (v) avec le long abducteur du pouce (APL) et l'extenseur tendons du court pollicis (EPB). Au fur et à mesure que les vaisseaux radiaux progressent distalement, ils passent profondément dans les tendons extenseurs traversant le plancher de la tabatière anatomique pour atteindre la face dorsale de la main. Les inserts sur les côtés supérieurs de la figure indiquent le positionnement de la sonde

Fig. 14 a-d. Nerf radial. a Photographie de la face latérale du poignet montrant la relation de la branche cutanée superficielle du nerf radial (ligne pointillée blanche) avec les tendons extenseurs des premier (I) et troisième (III) compartiments. b−d Images US transversales à 15−7 MHz sur le premier compartiment des tendons extenseurs obtenues aux niveaux (barres noires horizontales) indiqués dans un montrent le nerf radial (flèche) lorsqu'il croise le long abducteur du pouce (APL) et l'extenseur du pouce tendons brevis (EPB) pour atteindre la face dorsale de la main. Au poignet, le nerf radial est très petit et ne peut être représenté comme une minuscule image hypoéchogène que lorsque des transducteurs à très haute fréquence sont utilisés.

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22. DEUXIÈME COMPARTIMENT

Au rayon distal, l'extensor carpi radialis longus et l'extensor carpi radialis brevis sont vus courir côte à côte pour se diriger vers le deuxième compartiment, tandis que les muscles de l'abducteur du pouce longus et de l'extensor pollicis brevis empiètent superficiellement sur eux pour atteindre le premier compartiment , la soi-disant « intersection » (Fig. 15). Plus distalement, les tendons longus et brevis extensor carpi radialis divergent pour atteindre les bases des deuxième et troisième métacarpiens. En raison de leur plus grande taille, ces tendons peuvent être facilement évalués et suivis jusqu'à leurs insertions distales au moyen de plans de petit axe. Les plans longitudinaux peuvent être utiles pour représenter l'échotexture interne de ces tendons et sont particulièrement utiles pour évaluer leur insertion distale.

Figures 15a,b. Tendons extenseurs : deuxième compartiment. Images échographiques transversales 15−7 MHz obtenues a à l'avant-bras distal et b au radius distal sur le second compartiment des tendons extenseurs. En a, l'échographie montre les ventres musculaires du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce (flèches) lorsqu'ils traversent les tendons du long extenseur radial du carpe (ECRL) et du court (ECRB) pour atteindre le premier compartiment. Plus distalement, en b, les extensor carpi radialis brevis et longus apparaissent comme des tendons appariés reposant sur le radius distal. Le rétinaculum (têtes de flèches) apparaît comme une bande hypoéchogène s'insérant dans le cortex osseux. Les inserts sur les côtés supérieurs de la figure indiquent le positionnement de la sonde

 

23. TROISIÈME COMPARTIMENT

Le tendon extensor pollicis longus est un tendon fin qui doit être soigneusement évalué car il est fréquemment impliqué par un traumatisme ou une arthrite. Une fois détecté du côté médial du tubercule de Lister, il doit être suivi sur des plans de petit axe (Fig. 16). Étant donné que ce tendon a une trajectoire oblique de médial (proximal) à latéral (distal), il faut savoir que les balayages transversaux doivent être orientés obliquement pour maintenir le plan de balayage perpendiculaire à l'axe longitudinal du tendon. En fait, si le tendon est mal imagé, il peut présenter une forme ovale plus prononcée et un profil en coupe plus large. Au fur et à mesure que le tendon progresse distalement, il croise le court extenseur radial du carpe et le long extenseur radial du carpe. Une technique de numérisation minutieuse est nécessaire pour représenter l'intersection du tendon (Fig. 17). Des images plus distales montrent le court extenseur du pouce au fur et à mesure qu'il rejoint la face ulnaire du court extenseur du pouce qui atteint son insertion distale à la base de la phalange proximale. Les images échographiques grand axe sur ce petit tendon curviligne sont difficiles à obtenir et, dans l'ensemble, peu utiles.

Fig. 16a−c. Tubercule de Lister. une image US transversale de 15 à 7 MHz obtenue sur le rayon dorsal avec une corrélation de diagramme b montre le tubercule de Lister (Lt) comme une proéminence osseuse hyperéchogène discrète qui sépare l'extensor pollicis longus (têtes de flèches) sur son côté médial de l'extensor carpi radialis brevis ( ECRB) sur sa face latérale. EDC, tendon de l'extenseur des doigts ; ECRL, tendon extensor carpi radialis longus. c Positionnement de la sonde et champ de vision de l'image US par rapport aux structures dorsales du poignet

Fig. 17 a-f. Tendons extenseurs : deuxième et troisième compartiments. a−c Images US transversales 15−7 MHz obtenues en aval du tubercule de Lister avec corrélation de diagramme d−f. Du crânien (a) au caudal (c), l'échographie montre le tendon du long extenseur du pouce sous la forme d'une fine bande fibrillaire (têtes de flèches) traversant le court extenseur radial du carpe (ECRB) et le longus (ECRL)

 

24. QUATRIÈME ET CINQUIÈME COMPARTIMENTS

Les quatrième et cinquième compartiments sont systématiquement évalués ensemble en raison de la relation étroite de l'extensor digiti quinti avec l'extensor digitorum et l'extensor indicis proprius. Des images américaines transversales sur l'épiphyse distale du radius montrent plusieurs feuillets de l'extenseur digitorum regroupés à l'intérieur du quatrième compartiment (Fig. 18). En raison de leur étroite apposition, l'examen statique peut difficilement différencier ces tendons. Afin de les identifier correctement, un balayage dynamique sélectif doit être obtenu en demandant au patient de fléchir et d'étendre alternativement le doigt respectif tandis que l'examinateur maintient les autres fixes. Du côté ulnaire du quatrième compartiment, une échographie minutieuse montre l'extenseur digiti quinti courant loin de l'os, dans un tunnel purement fibreux (Fig. 19). Ce tendon passe juste superficiellement à l'articulation radio-ulnaire distale. Les mouvements de flexion et d'extension du petit doigt peuvent améliorer la détection de ce petit tendon. L'échographie dynamique peut également être utile pour évaluer le glissement tendineux.

Fig. 18 a-c. Tendons extenseurs : quatrième compartiment. une image US transversale de 15 à 7 MHz obtenue au rayon distal montre les tendons du quatrième compartiment (flèches) situés sur le cortex radial entre les tendons extensor pollicis longus (EPL) et extensor digiti quinti (tête de flèche). A ce niveau, les tendons du quatrième compartiment sont serrés sous le rétinaculum et ne peuvent être différenciés les uns des autres qu'à l'aide d'un balayage dynamique avec des mouvements passifs de flexion et d'extension des doigts respectifs. Notez la position de ces tendons par rapport au tubercule de Lister (Lt) et à la tête ulnaire (U). b L'image US transversale 15−7 MHz obtenue au niveau de la rangée carpienne proximale montre les tendons extensor indicis proprius et extensor digitorum (têtes de flèches blanches), mieux individualisés qu'au niveau représenté en a en raison d'un trajet divergent. Ces tendons sont juste superficiels par rapport au ligament intercarpien dorsal (pointe de flèche noire) et à la face dorsale du ligament scapho-lunaire (flèche courbe). c Positionnement de la sonde et champ de vision des images américaines par rapport aux structures dorsales du poignet

Fig. 19 a, b. Tendons extenseurs : cinquième compartiment. une image US transversale 15−7 MHz obtenue au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale révèle le tendon extensor digiti quinti (flèche) situé en dedans de l'extensor digitorum (EDC). Observez l'absence d'appui osseux pour le tunnel du cinquième compartiment, qui s'élève de la surface osseuse du radius et du cubitus. Au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale, la tête ulnaire est recouverte de cartilage articulaire (losanges). b Positionnement de la sonde et champ de vision de l'image US par rapport aux structures dorsales du poignet

 

25. SIXIÈME COMPARTIMENT

Le sixième compartiment est le plus facile à évaluer par échographie car il ne contient qu'un gros tendon, l'extensor carpi ulnaris. Les images échographiques proximales montrent un sillon peu profond dans la face postéro-médiale de l'épiphyse distale de l'ulnaire, le rétinaculum extenseur apparaissant comme une structure anisotrope curviligne et le tendon extenseur carpi ulnaris, situé à l'intérieur d'un tunnel ostéofibreux (Fig. 20). Plus distalement, le tendon peut être vu recouvrant la styloïde ulnaire, qui apparaît comme une petite structure hyperéchogène arrondie. Après avoir quitté l'ulna, le tendon extensor carpi ulnaris repose sur la face dorsale de l'hamate puis sur la base du cinquième métacarpien (Fig. 20). La déviation radiale du poignet permet une représentation échographique optimale de l'extenseur ulnaire du carpe dans le plan longitudinal.

Fig. 20 a-c. Tendons extenseurs : sixième compartiment. une image US à axe long 15−7 MHz montre le tendon extensor carpi ulnaris (flèches) parcourant le fibrocartilage triangulaire (astérisque), le triquetrum et l'hamate pour s'insérer dans la base du cinquième métacarpien (M). b Image échographique petit axe 15−7 MHz obtenue au niveau de la tête ulnaire montrant le tendon extensor carpi ulnaris (flèche) retenu par le rétinaculum (têtes de flèches) contre l'os. c Positionnement de la sonde et champ de vision des images américaines par rapport aux structures dorsales du poignet

 

26. POIGNET VOLAIRE

Pour évaluer l'aspect palmaire du poignet, le patient garde son poignet dorsal face à la table d'examen. Un examen américain standard commence généralement par des images transversales obtenues de proximal en distal.

 

27. BALAYAGE DU POIGNET EN DEHORS DES TUNNELS

Le premier niveau anatomique à examiner se situe au niveau du muscle carré pronateur. Ce muscle peut être facilement détecté par échographie sous la forme d'un ventre musculaire hypoéchogène situé sur la face palmaire des métaphyses distales du radius et du cubitus, profond des muscles fléchisseurs et superficiel de l'articulation radio-ulnaire distale. Comme ce muscle naît de la face palmaire du radius pour s'insérer dans la tête ulnaire, ses fascicules sont orientés transversalement contrairement aux muscles fléchisseurs sus-jacents qui sont orientés longitudinalement (Fig. 21). Cette différence peut être clairement appréciée avec l'US en balayant la sonde des plans longitudinaux aux plans transversaux et vice versa sur l'avant-bras distal. Plus distalement, l'échographie montre le processus styloïde de l'ulna comme une petite structure arrondie hyperéchogène avec une ombre acoustique postérieure. L'espace entre la styloïde et le radius est comblé par le fibrocartilage triangulaire. Cette structure peut être représentée au moyen d'images coronales transversales et obliques (Fig. 22). Sur les deux plans de balayage, le complexe fibrocartilagineux triangulaire apparaît comme une zone triangulaire hyperéchogène homogène de plus de 2.5 mm d'épaisseur (Chiou et al. 1998). Au niveau du carré pronateur, différents tendons peuvent être imagés par échographie : le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts, le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire du carpe (Figues. 21, 23, 24). Du côté radial du canal carpien, le tendon du fléchisseur radial du carpe apparaît comme une structure ovale hyperéchogène recouvrant le cortex hyperéchogène du scaphoïde. Les images américaines longitudinales montrent ce tendon comme une structure fibrillaire droite sur la surface ventrale en forme de "S" du scaphoïde (Fig. 24b). Du côté ulnaire du tunnel, on peut également voir le tendon fléchisseur superficiel du carpe ulnaire (Fig. 24d). La localisation de la jonction myotendineuse distale de ce tendon est variable (Grechenig et al. 2000). Le fléchisseur ulnaire du carpe a une trajectoire rectiligne et peut être vu en train de s'insérer au pôle proximal du pisiforme. De plus, ses fibres les plus superficielles peuvent être découvertes car elles recouvrent le pisiforme et continuent vers le bas pour atteindre le ligament pisohamate. Comparé au fléchisseur radial du carpe, le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe a un profil en coupe plus petit. Sur les images échographiques en niveaux de gris, les artères ulnaire et radiale sont facilement visibles en raison de leur pulsatilité. Le repère principal de l'artère radiale est la face latérale du fléchisseur radial du carpe tandis que l'artère ulnaire passe en dedans du fléchisseur ulnaire du carpe (Fig. 23). Plus distalement, l'artère radiale se déplace en position latérale dans le tissu sous-cutané, entre la peau et la face superficielle du carré pronateur (Fig. 24a). En se rapprochant du radius distal, cette artère s'approfondit pour passer sur la face dorsale du poignet, à l'intérieur de la tabatière anatomique. Sa branche palmaire peut être imagée dans le tissu sous-cutané comme une petite structure pulsatile hypoéchogène. Les variations de taille de la branche palmaire sont courantes et ce vaisseau peut également apparaître aussi gros que l'artère radiale. L'artère ulnaire peut être trouvée dans une localisation plus médiale. Des variations anatomiques du nombre d'artères du poignet peuvent être trouvées. La présence d'une artère médiane de l'avant-bras, proche du nerf médian, peut être facilement évaluée par échographie. Lors de l'évaluation des vaisseaux du poignet, il convient de veiller à ne pas appliquer une pression excessive avec le transducteur sur l'artère pour éviter son effondrement et sa non-visualisation.

Figures 21a,b. Muscle carré pronateur. a Les images américaines transversales et b longitudinales à 15−7 MHz obtenues au niveau de l'avant-bras distal montrent le muscle carré pronateur (têtes de flèches) situé profondément sur le fléchisseur superficiel des doigts (fds) et profond (fdp). En a, les insertions radiale et ulnaire de ce muscle sont représentées. Notez que les fibres du carré pronateur sont orientées perpendiculairement à celles des muscles fléchisseurs des doigts sus-jacents. De plus, ce muscle a une forme carrée, assez différente des fléchisseurs allongés. Flèche courbe, nerf médian. Les inserts sur les côtés supérieurs de la figure indiquent le positionnement de la sonde

Figure 22a,b. Complexe fibrocartilage triangulaire. une image coronale 12−5MHz US sur la face ulnaire du poignet avec corrélation du diagramme b montre un espace hyperéchogène triangulaire homogène (têtes de flèches) intervenant entre le triquetrum, le processus styloïde de l'ulna et le radius. Sur son aspect superficiel, cet espace est délimité par le ligament collatéral ulnaire fibrillaire (flèches). L'échographie n'est pas en mesure de distinguer le fibrocartilage triangulaire de l'homologue du ménisque sur la base de critères d'échotexture. De plus, la partie la plus proximale du cartilage est partiellement masquée par l'occultation acoustique de la styloïde ulnaire. En b, la relation entre le fibrocartilage triangulaire (flèche courbe), l'homologue du ménisque (astérisque) et le ligament collatéral ulnaire (flèches droites) est montrée. Observer la position de ces structures par rapport aux articulations distales radio-ulnaire (1), radiocarpienne (2) et médiocarpienne (3) et aux repères osseux. Tête de flèche, ligament lunotriquétral. L'insert en haut à gauche de la figure indique le positionnement de la sonde

Fig. 23 a-c. Structures ventrales du poignet proximales au canal carpien. Les images US transversales 12−5 MHz obtenues sur les côtés aradial et b ulnaire du poignet proximal (niveau des métaphyses radiales et ulnaires) démontrent la relation entre les tendons ventraux, les nerfs et les vaisseaux se dirigeant vers le poignet sur le carré pronateur (astérisques). Du latéral au médial, ces structures sont : l'artère radiale (a), le fléchisseur radial du carpe (fcr) et le long fléchisseur du pouce (fpl), le nerf médian (MN), le fléchisseur superficiel des doigts (fds) et le fléchisseur profond des doigts ( fdp), l'artère ulnaire (flèche blanche), le nerf ulnaire (UN) et le fléchisseur ulnaire du carpe (fcu). En a, observez le tendon du long palmaire comme une fine bande hypoéchogène très superficielle (flèche ouverte) située en dedans du fléchisseur radial du carpe. c La vue anatomique brute du poignet ventral montre la relation entre le long palmaire (flèches) et les tendons fléchisseur radial du carpe (fcr), fléchisseur superficiel des doigts (fds) et fléchisseur ulnaire du carpe (fcu). Les inserts en haut à gauche de la figure indiquent le positionnement de la sonde

Fig. 24 a-d. Les plans de balayage longitudinaux sur le poignet ventral obtenus avec un transducteur américain de 12 à 5 MHz démontrent de latéral (a) à médial (d) selon le diagramme de référence illustré en haut à gauche de la figure : a, le trajet de l'artère radiale (têtes de flèches), qui est superficielle entre la peau et le carré pronateur (pq) puis s'approfondit pour entrer dans la tabatière anatomique ; b, la trajectoire divergente du fléchisseur radial du carpe (tête de flèche) et du long fléchisseur du pouce (flèche) sur l'os scaphoïde ; c, le trajet superficiel du nerf médian (MN) par rapport aux tendons fléchisseurs (ft) dans le canal carpien et d, le tendon fléchisseur ulnaire du carpe (tête de flèche) qui se déroule en surface par rapport au pisiforme

Proximaux aux canaux carpien et de Guyon, les nerfs médian et cubital sont reconnus en fonction de leur échotexture fasciculaire particulière. En s'approchant du poignet, le nerf médian devient plus superficiel et latéral, puis se dirige vers la ligne médiane et dans une position plus profonde pour pénétrer dans le canal carpien (Jamadar et al. 2001). La branche cutanée palmaire du nerf médian provient de son quadrant palmo-radial à environ 5 cm crânien du pli proximal du poignet (Taleisnik 1973). Il reste lié au tronc nerveux principal pour le quitter après environ 2 cm (Fig. 25). Après avoir percé le fascia antébrachial ou le ligament carpien transverse et pénétré dans la paume, la branche cutanée palmaire du nerf médian irrigue la peau des régions thénar et médio-palmaire. La connaissance de la branche cutanée palmaire est importante du point de vue chirurgical pour éviter une résection intempestive lors de la libération du ligament carpien transverse réalisée avec un abord trop radial. La lésion de cette branche est accompagnée de troubles sensoriels postopératoires. Sur des plans à axe court, des transducteurs échographiques à haute résolution peuvent imager cette petite division nerveuse. Le nerf ulnaire se trouve à la face médiale de l'avant-bras distal entre le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire. En raison de sa relation étroite avec l'artère ulnaire, le nerf ulnaire peut être facilement identifié en détectant la pulsatilité ou la présence de signaux de flux de couleur dans l'artère adjacente.

Fig. 25 a-d. Rameau cutané palmaire du nerf médian. a Dessin schématique d'une vue coronale à travers le poignet latéral et b spécimen anatomique macroscopique correspondant décrivant le trajet du nerf médian (flèches) et de sa branche cutanée palmaire (têtes de flèches) par rapport au tendon fléchisseur radial du carpe (fcr) et au ligament carpien transverse . c,d Les images échographiques transversales 15−7 MHz obtenues c au radius distal et d au niveau proximal du canal carpien révèlent la branche cutanée palmaire comme un petit faisceau hypoéchogène (flèche droite) qui part du nerf médian (flèche courbe) et perce le ligament transverse du carpe (têtes de flèches) pour passer entre celui-ci et le tendon fléchisseur radial du carpe (fcr)

 

28. CANAL CARPIEN PROXIMAL

Les repères osseux les plus utiles pour identifier le canal carpien proximal sont le pisiforme à sa face ulnaire et le scaphoïde à sa face radiale. À l'examen américain, ces os apparaissent comme des structures hyperéchogènes rondes avec une ombre acoustique postérieure. Une fois ces repères mis en évidence sur une seule image, l'orientation de la sonde doit être ajustée pour optimiser la représentation des tissus mous contenus dans le tunnel (Fig. 26). L'inclinaison de la sonde d'avant en arrière peut être utile pour distinguer le nerf médian hypoéchogène des tendons anisotropes adjacents. Par rapport au muscle fléchisseur radial du carpe, le tendon du long fléchisseur du pouce s'étend plus profondément, légèrement plus près de la ligne médiane. Les images américaines longitudinales obliques peuvent représenter ces tendons dans le même plan. Le canal carpien proximal est plus grand que le canal distal. Dans une étude comparative US-cadavérique, l'échographie s'est avérée précise dans l'évaluation des différents diamètres, du contour et de la section transversale du canal carpien et du nerf médian (Kamolz et al. 2001). Le ligament carpien transverse apparaît comme une fine bande légèrement convexe de 1 à 1.5 mm d'épaisseur (Fig. 26). Ses attaches au pisiforme et au scaphoïde sont facilement détectées par échographie. Du fait de sa forme curviligne, le ligament carpien transverse anisotrope peut apparaître hypoéchogène lorsque le faisceau échographique ne lui est pas perpendiculaire. Cela est particulièrement vrai au niveau de ses pièces jointes. Même avec une technique de balayage minutieuse, l'échographie haute résolution est incapable de représenter la division latérale du ligament carpien transverse qui maintient le tendon fléchisseur radial du carpe. Les neuf tendons fléchisseurs (quatre du fléchisseur superficiel des doigts, quatre du fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur du pouce) peuvent être imagés à l'intérieur du canal carpien en tant que structures individuelles (Fig. 26). L'identification de chacun de ces tendons est facilement réalisée en fonction de leur position anatomique (fléchisseurs radiaux reposant du côté radial du tunnel, fléchisseurs ulnaires du côté ulnaire) et de leur action à l'échographie dynamique. Par rapport au profil rond en coupe transversale des tendons fléchisseurs des doigts, le long fléchisseur du pouce est de forme plus ovale et son grand axe est orienté verticalement sur des plans transversaux. Cela peut dépendre, au moins en partie, du trajet de ce tendon qui diverge radialement pour atteindre le pouce. Le nerf médian est superficiel et parallèle aux deuxième et troisième tendons fléchisseurs et en dedans du tendon long fléchisseur du pouce, juste en profondeur du ligament carpien transverse (Fig. 26). Sa section transversale est généralement une ellipse, mais sa forme peut changer en fonction de la position du poignet et varie selon les sujets (Kuo et al. 2001). De plus, même la taille du nerf semble changer en fonction de l'activité du poignet (MassyWestropp et al. 2001). Lors de la flexion des doigts ou de la contraction du poing, les images échographiques transversales montrent des mouvements de déplacement passifs du nerf médian sur les tendons fléchisseurs de glissement sous-jacents (Nakamichi et Takibana 1992).

Figure 26 a, b. Tunnel carpien proximal et tunnel de Guyon. a Dessin schématique et b image US transversale 12−5 MHz correspondante montrent le niveau proximal du canal carpien délimité par le scaphoïde (Sca) et le pisiforme (Pis). Le ligament carpien transverse (têtes de flèches) forme le toit du canal carpien et le plancher du tunnel de Guyon. Le ligament carpien palmaire (gris clair) forme la limite palmaire du tunnel de Guyon. L'image américaine montre les tendons du fléchisseur superficiel des doigts (s) et du fléchisseur profond (p), les tendons du long fléchisseur du pouce (fpl) et du fléchisseur radial du carpe (fcr) et le nerf médian (flèche droite) s'étendant à travers le canal carpien, avec le nerf couché palmaire-radial. Au niveau pisiforme, le nerf ulnaire (flèche courbe) chemine en dedans de l'artère ulnaire (a) dans le tunnel de Guyon

Certaines variantes anatomiques de pertinence clinique dans les structures intracanalaires peuvent être identifiées avec l'échographie. La présence de muscles anormaux circulant dans le canal carpien a été signalée, y compris les muscles fléchisseurs accessoires ou l'extension proximale des muscles lombricaux s'insérant dans les tendons fléchisseurs profonds des doigts (Timins 1999). Un nerf médian bifide (présence de deux nerfs appariés dans le canal carpien) se produit lorsque le tronc principal se divise dans l'avant-bras distal (Iannicelli et al. 2000, 2001 ; Propeck et al. 2000). Bien que les deux composants du nerf puissent diverger de manière proximale, ils sont le plus souvent disposés côte à côte dans le tunnel (Fig. 27). L'artère médiane persistante de l'avant-bras est une artère accessoire qui naît de l'artère ulnaire au niveau de l'avant-bras proximal et accompagne le nerf médian tout au long de son trajet à travers l'avant-bras et le canal carpien. Il peut être trouvé en association avec un nerf médian bifide ou un nerf normal. Dans le premier cas, il se situe entre les deux faisceaux nerveux ; dans le second, il passe du côté ulnaire du nerf (Figues. 28, 29). Lorsqu'ils sont associés à un nerf bifide, l'artère et les faisceaux nerveux peuvent être enveloppés par un épinèvre commun ou peuvent cheminer librement, en tant que structures séparées. Des études anatomiques ont démontré l'artère médiane dans pas moins de 20% des dissections cadavériques (Rodriguez-Niedenfuhr et al. 1999). La présence d'une artère médiane peut être facilement évaluée par échographie et doit être détaillée dans le rapport. En effet, le chirurgien de la main doit être alerté de la présence de ces anomalies car le nerf et l'artère peuvent être lésés lors de la libération arthroscopique du ligament transverse du carpe.

Figure 27 a, b. Nerf médian bifide. a Le dessin schématique et b l'image US transversale 12−5 MHz correspondante sur le poignet ventral chez un sujet asymptomatique révèlent les troncs radial et ulnaire (flèches) d'un nerf médian bifide. Sca, scaphoïde ; Pis, pisiforme ; fpl, tendon du long fléchisseur du pouce ; p et s, les tendons des fléchisseurs profonds et superficiels des doigts

Fig. 28 a-e. Artère médiane persistante de l'avant-bras et nerf médian bifide. a Dessin schématique dans le plan axial et b vue coronale anatomique grossière du canal carpien dessinent le trajet d'une artère médiane persistante (têtes de flèches) interposée entre les deux troncs (flèches) d'un nerf médian bifide. c L'image US transversale 12−5 MHz obtenue au milieu de l'avant-bras montre la relation entre l'artère médiane persistante (tête de flèche) et le nerf médian (flèche). Observez que le nerf médian n'est pas encore sectionné au niveau de l'avant-bras. Les images US transversales d en niveaux de gris et e couleur Doppler 12−5 MHz obtenues au niveau proximal du canal carpien du même cas illustré en c montrent l'artère médiane (tête de flèche) située entre les troncs radial et ulnaire (flèches) d'une médiane bifide nerf. A noter que les deux troncs nerveux et l'artère sont enveloppés par un épinèvre commun. Le patient présentait des symptômes intermittents légers liés au syndrome du canal carpien. Sca, scaphoïde ; Pis, pisiforme ; fcr, tendons du fléchisseur radial du carpe ; fpl, tendon du long fléchisseur du pouce ; p et s, tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts

Fig. 29. Artère médiane persistante de l'avant-bras. L'image US transversale en échelle de gris 12−5 MHz du canal carpien proximal chez un sujet asymptomatique révèle une artère médiane persistante (tête de flèche) du côté ulnaire du nerf médian (flèches). Notez l'aspect anéchoïque de l'artère par rapport aux faisceaux nerveux hypoéchogènes. Dans l'insert en bas à droite de la figure, l'imagerie Doppler couleur montre les signaux de flux à l'intérieur du vaisseau

 

29. CANAL CARPIEN DISTAL

Les principaux repères osseux du canal carpien distal sont le tubercule du trapèze à sa face radiale et le crochet de l'hamate à sa face ulnaire. Le trapèze est facilement reconnaissable à sa surface palmaire plate, tandis que le petit profil curviligne du crochet hamaté est situé plus près de la ligne médiane par rapport au pisiforme. En raison de l'emplacement plus central du crochet de l'hameçon, le tunnel distal est considérablement plus petit que le tunnel proximal. De plus, le ligament carpien transverse distal est plus épais à ce niveau et a un aspect rectiligne. Au fur et à mesure que le tunnel se rétrécit de proximal en distal, le nerf médian a tendance à prendre un aspect plus aplati en distal. Profondément au nerf, les tendons fléchisseurs sont plus difficiles à différencier les uns des autres car ils sont étroitement apposés (Fig. 30). De plus, ils se trouvent dans une position plus profonde, étroitement liée à la capsule palmaire de l'articulation médiocarpienne. En balayant le transducteur du côté radial du tunnel, le tendon du fléchisseur radial du carpe peut être imagé à l'intérieur d'une rainure étroite sous le tubercule du trapèze. Le tendon fléchisseur du pouce est détecté immédiatement en dedans. La taille globale du nerf peut être estimée subjectivement en comparant sa section transversale avec les tendons sous-jacents. L'échotexture fasciculaire du nerf médian est plus évidente en proximal, à l'entrée du tunnel, où le nerf est parallèle à la peau et perpendiculaire au faisceau échographique, que dans le tunnel distal où le nerf a un trajet oblique vers le bas. L'orientation de la sonde inclinée ou une légère flexion du poignet doit être effectuée lors de l'évaluation de la structure interne du nerf médian dans le canal carpien distal. Après avoir quitté le bord distal du ligament carpien transverse, le nerf médian se divise en deux ou trois branches, les nerfs numériques palmaires communs, à partir desquels les nerfs numériques se présentent comme des divisions terminales pour les côtés opposés des doigts (Fig. 31).

Figure 30 a,b. Canal carpien distal. a Dessin schématique et b image US transversale 12−5 MHz correspondante montrent le niveau distal du canal carpien délimité par le trapèze (Tra) et l'hamate (Ham). Le ligament transverse du carpe (têtes de flèches ouvertes) s'insère sur le tubercule (étoile) du trapèze et le crochet (astérisque) de l'hamate. L'image américaine montre les tendons des fléchisseurs superficiels des doigts (s) et profonds (p), les tendons du long fléchisseur du pouce (fpl) et du fléchisseur radial du carpe (tête de flèche blanche en a, fcr en b) et le nerf médian (flèche ouverte ). Au niveau hamamate, le ligament carpien transverse est plus épais qu'au niveau du canal carpien proximal et le nerf cubital se divise en deux branches terminales : une branche motrice profonde (flèche courbe) et une branche sensorielle superficielle (flèche blanche droite). a, artère ulnaire

Figure 31a,b. Nerf médian au-delà du canal carpien. une image US transversale 12−5 MHz obtenue au-delà du bord distal du ligament carpien transverse avec b corrélation anatomique brute révèle la division du tronc principal du nerf médian (MN) en trois branches (1, 2, 3), la commune nerfs digitaux palmaires

 

30. TUNNEL DE GUYON

Le tunnel de Guyon est situé en position médiale et superficielle par rapport au canal carpien. Il est délimité par la face dorsale du ligament carpien transverse et du ligament carpien palmaire superficiel du côté radial, et par la face latérale du pisiforme du côté ulnaire. Le ligament carpien transverse et le pisiforme sont facilement détectés par échographie. Au contraire, le ligament carpien palmaire superficiel est très fin et difficile à visualiser. Une fois la forme curviligne du pisiforme trouvée, il faut veiller à identifier l'artère ulnaire comme une structure hypoéchogène ronde et pulsatile. Le nerf cubital se situe entre ces deux structures et peut être mieux représenté au moyen de mouvements d'inclinaison subtils de la sonde. Il se présente sous la forme d'une petite structure de 2 à 2.5 mm, contenant quelques faisceaux hypoéchogènes internes (Fig. 32a, b). Le muscle anormal le plus fréquemment rencontré dans le tunnel est l'abducteur digiti minimi accessoire (Timins 1999). Distal au pisiforme, le tunnel de Guyon distal peut être imagé avec des transducteurs à très haute résolution. A ce niveau, on voit le nerf ulnaire se diviser en deux branches terminales : la branche sensorielle superficielle continue à cheminer près de l'artère ulnaire, tandis que la branche motrice profonde longe la face médiale du crochet hamamate (Fig. 32c, d). De même, l'artère ulnaire se divise en deux branches, superficielle et profonde, suivant chacune les faisceaux nerveux respectifs.

Figure 32 a-d. tunnel Guyon. a,c Les images US transversales à 15−7 MHz avec b,d la corrélation d'imagerie IRM transversale T1w SE correspondante montrent a,b le tunnel de Guyon proximal au niveau pisiforme (P) et3092 le tunnel distal indiqué par le crochet hamate (étoile). a,b L'échographie haute résolution montre le tronc principal du nerf ulnaire (flèche blanche) situé entre l'artère ulnaire (tête de flèche blanche) et le pisiforme, juste en surface du ligament carpien transverse (têtes de flèche ouvertes). c,d Plus distalement, les branches sensitives superficielles (flèche droite) et motrices profondes (flèche courbe) du nerf cubital sont visualisées l'une sur l'autre. Notez un glissement du court fléchisseur des doigts (têtes de flèches ouvertes) intervenant entre les branches nerveuses superficielles et profondes et la relation plus étroite de la branche nerveuse profonde avec la pente externe du crochet hamaté (étoile). Pointe de flèche noire, artère ulnaire superficielle. Les inserts en haut à gauche de la figure indiquent le positionnement de la sonde.

 

31. PATHOLOGIE DU POIGNET – PATHOLOGIE DORSALE DU POIGNET

Les tendinites et tendinopathies du poignet dorsal sont fréquentes et représentent un pourcentage élevé des consultations en chirurgie de la main. Ils peuvent être liés à des causes locales, notamment une surutilisation due à des activités sportives ou professionnelles, ou résulter de troubles musculo-squelettiques systémiques. Parce que les tendons du poignet dorsal sont investis par une gaine synoviale, le terme « ténosynovite » est plus correct pour définir la plupart de ces affections. Les sites typiques de tendinopathie dorsale du poignet comprennent : la styloïde radiale pour les tendons extenseurs du premier compartiment (maladie de de Quervain ); le niveau où le court et le long extenseur radial du carpe sont traversés par le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce (syndrome d'intersection); la zone autour du tubercule de Lister pour le tendon extensor pollicis longus ; la région de la tête ulnaire pour l'extensor carpi ulnaris (Fig. 33a) (Daenen et al. 2004). Étant donné que les tendons extenseurs se déchirent plus souvent à la main qu'au poignet.

Figure 33 a,b. Des dessins schématiques illustrent des sites typiques de tendinopathies de surutilisation dans les poignets a dorsal et b ventral, notamment : A, ténosynovite de de Quervain ; B, syndrome d'intersection ; C, ténosynovite de l'extenseur du pouce long, D, ténosynovite de l'extenseur du carpe ulnaire ; E, ténosynovite du fléchisseur radial du carpe ; F, ténosynovite des fléchisseurs superficiels des doigts et des fléchisseurs profonds des doigts ; G, tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe

 

32. MALADIE DE QUERVAIN

La maladie de De Quervain est un exemple typique de ténosynovite de surmenage du poignet. Cette condition affecte généralement les patients qui effectuent des mouvements répétitifs du pouce tels que les dactylographes et les pianistes. Les nouvelles mères sont également fréquemment affectées par l'extension et la flexion répétées du poignet avec abduction du pouce contre résistance, comme cela se produit lorsqu'elles tiennent la tête du bébé (Baby Wrist) (Anderson et al. 2004). Un microtraumatisme chronique de bas grade au niveau de la styloïde radiale peut entraîner un épaississement localisé du rétinaculum extenseur du poignet, un rétrécissement du premier compartiment des tendons extenseurs et un conflit et une inflammation subséquents des tendons court extenseur du pouce et long abducteur du pouce. Cliniquement, les patients se plaignent de sensibilité et de douleur au niveau de la styloïde radiale exacerbées par de larges mouvements du pouce et un pincement énergique des objets. Comme déjà décrit dans la Sect. 10.3.1, un test diagnostique utile, le test de Finkelstein, est réalisé en appliquant une déviation ulnaire passive du poignet avec le pouce fléchi au maximum, une manœuvre qui aggrave la douleur du patient. Le traitement de la maladie de Quervain repose sur des anti-inflammatoires et des attelles. Les cas résistants sont traités avec des approches plus invasives telles que les injections locales et la libération chirurgicale du rétinaculum. Un septum vertical fendant le premier compartiment semble prédisposer au frottement tendineux local et se rencontre plus fréquemment chez les patients que dans les examens cadavériques (Bahm et al. 1995). Plusieurs auteurs ont décrit l'apparition de la maladie de de Quervain aux États-Unis (Gooding 1988 ; Marini et al. 1994 ; Nagaoka et al. 2000 ; Trentanni et al. 1997 ; Giovagnorio et al. 1997). Des images américaines longitudinales et transversales sont réalisées sur la styloïde radiale. Bien que les plans longitudinaux soient plus utiles lors d'un balayage dynamique, les images transversales donnent une meilleure vue du rétinaculum, des septa internes et des tendons accessoires. Les tendons affectés sont généralement gonflés et, dans l'ensemble, ils ont une section transversale plus arrondie sous le rétinaculum que chez les sujets normaux (Figues. 34, 35). Dans les phases aiguës, un épanchement de la gaine synoviale entourant les tendons peut être démontré caudal au bord distal du rétinaculum, alors que dans les maladies chroniques de longue date, les tendons extenseurs peuvent apparaître hypoéchogènes ou avoir une échotexture hétérogène. Un rétinaculum d'extenseur épaissi et hypoéchogène doit être recherché avec précision à l'échographie car sa manifestation peut indiquer la nécessité d'une décompression chirurgicale. Les septa verticaux accessoires apparaissent comme de fines bandes verticales hypoéchogènes intervenant entre les tendons (Nagaoka et al. 2000). La démonstration d'un septum vertical a des implications cliniques car il agit comme une barrière à la diffusion des stéroïdes injectés et nécessite l'ouverture des deux tunnels lors de la chirurgie (Leslie et al. 1990). Dans certains cas, le processus inflammatoire peut impliquer sélectivement un tendon lorsqu'un septum est présent (Fig. 36). Dans un cadre postopératoire, l'échographie haute résolution peut identifier des complications, telles que la subluxation palmaire des tendons due à une section excessive du rétinaculum (Fig. 37). En conclusion, bien que le diagnostic clinique de la ténosynovite de Quervain ne soit pas difficile, l'échographie peut aider à le confirmer, à détecter la présence d'un septum vertical et à évaluer les complications post-chirurgicales telles que l'instabilité tendineuse.

Figure 34a−d. maladie de Quervain. une image US transversale 12−5MHz obtenue sur la styloïde radiale avec b dessin schématique correspondant montre un épaississement marqué et un aspect hypoéchogène du rétinaculum du premier compartiment (têtes de flèches). À l'intérieur du tunnel, les tendons du court extenseur du pouce (EPB) et du long abducteur du pouce (APL) sont augmentés de taille à la suite de changements oedémateux. Ils sont indiscernables les uns des autres car pressés dans l'espace confiné du tunnel ostéofibreux et présentent un profil plus arrondi par rapport à leur aspect normal. L'image US à axe court 12−5 MHz obtenue en aval du rétinaculum révèle des tendons accessoires dans le premier compartiment et un léger épanchement de la gaine (astérisques). A l'extérieur du tunnel, observer l'aspect décompressé des tendons extenseurs. d La photographie du poignet du même patient montre un gonflement localisé (flèche) sur la styloïde radiale. ra, artère radiale

Figure 35 a,b. maladie de Quervain. une image US à axe long 12−5 MHz obtenue sur le premier compartiment révèle les principaux signes de la maladie, y compris un rétinaculum épaissi et hypoéchogène (têtes de flèches) et une hypertrophie synoviale et un épanchement (astérisques) dans la gaine des tendons extenseurs (flèche). Notez la position du rétinaculum, qui repose sur la styloïde radiale pour retenir les tendons extenseurs contre elle, et l'aspect en coupe de l'artère radiale (ra) lorsqu'elle traverse le premier compartiment pour atteindre le poignet dorsal. b L'image US Doppler couleur montre un schéma hypervasculaire constitué de signaux de flux distribués autour de la gaine du tendon et à l'intérieur du tendon lui-même (têtes de flèches) en raison d'une hyperémie inflammatoire. Notez l'origine de ces vaisseaux de l'artère radiale adjacente (ra)

Figure 36 a,b. Maladie de Quervain incomplète. une image US transversale 12−5 MHz obtenue sur la styloïde radiale avec b dessin schématique correspondant chez un patient présentant des symptômes cliniques aigus de la maladie de Quervain montre un épaississement sélectif de la partie dorsale du rétinaculum (têtes de flèches ouvertes) et du septum vertical (têtes de flèches ouvertes ) enveloppant le tendon du court extenseur du pouce (EPB), tandis que la partie plus ventrale du rétinaculum (têtes de flèches blanches) et les tendons du long abducteur du pouce (APL) conservent un aspect normal. Dans ce cas, l'injection de corticostéroïdes était sélectivement dirigée vers la gaine du court extenseur du pouce

Figure 37 a,b. Complication postopératoire de la maladie de de Quervain après libération chirurgicale du rétinaculum. L'image échographique transversale 10−7.5 MHz obtenue au-dessus de la styloïde radiale avec b schéma correspondant montre une luxation palmaire (flèche courbe) du tendon du long abducteur du pouce (flèches droites) suite à une section excessive du rétinaculum du premier compartiment extenseur. Notez la rainure vide (astérisque) sur la styloïde radiale. La patiente, une pianiste professionnelle, avait une limitation considérable dans son activité

 

33. MALADIE DE WARTENBERG

La neuropathie affectant la branche terminale superficielle du nerf radial au niveau du poignet est connue sous le nom de maladie de Wartenberg. Cette affection assez fréquente peut être secondaire à un traumatisme ou à un événement iatrogène, tel qu'une perfusion intraveineuse, une instabilité du fibrocartilage triangulaire et une compression nerveuse entre les tendons brachioradialis et extensor carpi radialis longus, survenant le plus souvent lors d'activités nécessitant une pronation de l'avant-bras avec flexion et déviation ulnaire de la main. La tension accrue sur le nerf provoque une ischémie, une inflammation locale et des douleurs. La différenciation de la neuropathie de Wartenberg de la ténosynovite de Quervain ou de l'arthrite de l'articulation trapézo-métacarpienne n'est pas cliniquement simple. En fait, ces conditions peuvent présenter une douleur sur la surface dorsoradiale du poignet et de l'avant-bras distal rayonnant distalement vers le dos de la main et du pouce. L'échographie haute résolution permet de mettre en évidence des anomalies subtiles de la branche cutanée superficielle du nerf radial suite à des étirements ou des lésions traumatiques (Fig. 38). Le traitement de la maladie de Wartenberg dépend à la fois de facteurs locaux et causaux. L'injection de corticostéroïdes au site de sensibilité le long du nerf est le traitement de choix car il est efficace avec une détresse minimale pour le patient. Étant donné que la branche terminale superficielle du nerf devient piégée lors de la pronation finale, ce mouvement doit être évité.

Figure 38 a-c. Syndrome de Wartenberg. a,b Images échographiques petit axe et c grand axe 15−7 MHz sur le nerf radial au niveau du poignet chez un patient présentant des symptômes de neuropathie radiale superficielle après perfusion intraveineuse dans la veine céphalique. a Proximal au niveau de la blessure, un nerf d'apparence normale (flèche) est vu à côté d'une veine céphalique occluse (tête de flèche). b,c Au niveau de la ponction, un épaississement hypoéchogène fusiforme du nerf (flèche) avec perte de l'échotexture fasciculaire peut être apprécié à la suite d'un traumatisme. Notez la position du nerf par rapport aux tendons abducteur du pouce long (APL) et extenseur du pouce court (EPB)

 

34. SYNDROME DES INTERSECTIONS

Le syndrome d'intersection est dû à une irritation des deux extenseurs radiaux du poignet - le long extenseur radial du carpe et le court extenseur radial du carpe - au niveau où ils sont croisés par le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce. Cette condition est généralement secondaire aux flexions et extensions répétitives professionnelles du poignet, comme celles qui se produisent chez les rameurs et les haltérophiles. Le diagnostic clinique n'est pas simple car le syndrome d'intersection peut être facilement confondu avec la maladie de de Quervain plus distale. Les attelles de poignet et les injections locales de stéroïdes sont curatives chez la plupart des patients. Le syndrome d'intersection apparaît à l'échographie comme une zone hypoéchogène mal définie entre les deux groupes de tendons, correspondant probablement à un œdème local des tissus mous et au liquide ténosynovial, avec perte du plan de clivage hyperéchogène entre eux (Fig. 39). Une véritable bourse synoviale remplie de liquide est une découverte rare.

Fig. 39 a-d. Le syndrome des carrefours. a−c Séquence en série d'images américaines transversales de 12−5 MHz obtenues d'un crâne à c caudal sur l'avant-bras dorsal distal démontrent un épanchement ténosynovial (astérisques) dans la gaine de l'extenseur carpi radialis longus et brevis au niveau où ces tendons sont traversé (flèche) par les ventres musculaires du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce. A noter la perte du plan graisseux hyperéchogène intervenant entre ces deux groupes tendineux. d La photographie de l'avant-bras et du poignet du même patient montre un gonflement des tissus mous (flèches) à la face radiale de l'avant-bras dorsal distal

 

35. TÉNOSYNOVITE DE L'EXTENSEUR DU POLLICIS LONGUS

Comme déjà indiqué, le tendon extensor pollicis longus (troisième compartiment des tendons extenseurs) est un tendon fin qui se réfléchit sur la face médiale du tubercule de Lister avant d'atteindre le dos de la main. En raison de la friction mécanique et de sa petite taille, le muscle long extenseur du pouce est fréquemment atteint de ténosynovite qui se manifeste par une douleur locale au niveau du tubercule de Lister et, moins fréquemment, par une crépitation locale lors des mouvements du pouce. Cette affection peut être associée à des fractures antérieures du radius distal (Denman 1979) et entraîne une faiblesse tendineuse considérable, des déchirures partielles et complètes si elle n'est pas traitée. Dans la ténosynovite de l'extensor pollicis longus, l'épanchement de la gaine synoviale se trouve généralement juste à proximité du tubercule de Lister et après que le tendon a traversé l'extensor carpi radialis longus (Fig. 40). En raison de l'espace restreint sous le fascia, la gaine synoviale de ce tendon peut être distendue par du liquide dans la région du tubercule de Lister et sur les extenseurs radiaux du poignet uniquement lorsque la quantité d'épanchement est importante.

Figure 40 a-d. Ténosynovite du long extenseur du pouce. a La face dorsale des os du poignet illustre le trajet du tendon du long extenseur du pouce (têtes de flèches) par rapport au tubercule de Lister (flèche) et la distribution typique de type clepsydre du liquide de la gaine (astérisques) dans un cas de ténosynovite. Le tunnel étroit du troisième compartiment gêne intrinsèquement la distension de la gaine du muscle long extenseur du pouce au niveau du tubercule de Lister sauf en cas d'épanchement abondant. Le plus souvent, le liquide se distribue juste en amont du tubercule de Lister et après que le tendon a traversé le long extenseur radial du carpe. b−d Des images US transversales 15−7 MHz sur le troisième compartiment des tendons extenseurs obtenues aux niveaux (barres blanches horizontales) indiqués dans un montrent la distribution typique de fluide (astérisque) dans la gaine du tendon long extenseur du pouce (EPL ) par rapport au tubercule de Lister (flèche) et à l'extensor carpi radialis brevis (ECRB) et longus (ECRL). EDC, tendons de l'extenseur des doigts

 

36. TENOSYNOVITE DE L'EXTENSEUR CARPI ULNARIS

La ténosynovite de l'extenseur carpien ulnaire est le plus souvent secondaire à une instabilité du rétinaculum du sixième compartiment, par frottement mécanique de ce tendon contre l'ulna. Le patient se plaint généralement d'une douleur localisée sur le dos de l'ulna. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques et peuvent mimer des troubles de l'articulation radio-ulnaire distale, en particulier lorsqu'une sensation de claquement est présente. Bien que l'échographie haute résolution ne puisse pas reconnaître avec précision la pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale, elle peut facilement mesurer la taille du tendon et est capable d'identifier les divisions longitudinales intrasubstance liées à la subluxation tendineuse récurrente et d'évaluer l'épanchement de la gaine tendineuse et l'hypertrophie synoviale (Figues. 41, 42). La pertinence d'un examen dynamique doit être soulignée dans ce contexte.

Figure 41 a,b. Ténosynovite hypertrophique de l'extenseur ulnaire du carpe chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde. a Les images US petit axe et b grand axe 12−5 MHz du tendon extenseur carpi ulnaris (ecu) révèlent un pannus synovial hypoéchogène (têtes de flèches) qui provoque une distension anormale de la gaine synoviale. L'extenseur ulnaire du carpe est déplacé vers l'avant en raison du relâchement du rétinaculum. Remarquez le pannus remplissant la cavité articulaire radioulnaire distale (flèche)

Figure 42 a−f. Rupture partielle post-traumatique du tendon extenseur ulnaire du carpe. Le patient s'est présenté à l'examen américain avec des études radiographiques négatives et une douleur et une sensibilité persistantes au niveau du poignet durant 15 jours après le traumatisme. a Transversal et b longitudinaux 12−5 MHz US images sur la face dorsale de la tête ulnaire montrent un gonflement du tendon extenseur carpi ulnaris (ecu) et une fracture radiographiquement occulte de la styloïde ulnaire (flèche blanche) avec déplacement d'un petit fragment d'os . c Image échographique transversale 12−5 MHz obtenue au niveau de la fracture ulnaire avec d CT scan et e La corrélation d'images reconstruites en 3D révèle une fracture de la styloïde ulnaire (flèche blanche) et un fragment osseux (flèche ouverte) provoquant un impact sur l'extenseur adjacent tendon carpi ulnaris (tête de flèche). Noter l'amincissement tendineux au niveau du conflit osseux évoquant une déchirure partielle. f La photographie du même patient montre un gonflement marqué des tissus mous (flèches) du côté ulnaire du poignet

 

37. INSTABILITÉ DE L'EXTENSEUR CARPI ULNARIS

Le rétinaculum le plus souvent déchiré au niveau du poignet est celui du sixième tunnel ostéofibreux qui maintient le tendon extenseur ulnaire du carpe dans une position correcte lors des mouvements de rotation et de flexion-extension de l'avant-bras. Ce rétinaculum se déchire à la suite d'un traumatisme aigu, d'une surutilisation chronique et de modifications inflammatoires de la gaine du tendon extenseur carpi ulnaris, comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Des déchirures aiguës et chroniques peuvent être observées dans les blessures sportives, y compris la pratique du tennis, où le joueur effectue une pronation puissante à partir d'une position supinée. Cela provoque une contraction brutale de l'extenseur ulnaire du carpe qui stabilise la tête ulnaire et peut entraîner un décollement du rétinaculum. La déchirure du rétinaculum liée à la polyarthrite rhumatoïde sera discutée plus loin, car cette constatation est étroitement liée à l'atteinte de l'articulation radio-ulnaire distale et de la gaine du tendon extenseur carpi ulnaris. Quelle que soit la cause de la déchirure du rétinaculum, le tendon de l'extenseur ulnaire du carpe subit une luxation antérieure (volaire). L'instabilité de l'extenseur ulnaire du carpe peut entraîner soit une subluxation, lorsque le tendon aplati se déplace sur la face médiale de l'ulna, soit une luxation intermittente, lorsqu'il peut y avoir soit des phases spontanées de luxation et de réduction, soit des luxations permanentes. En raison de ses capacités haute résolution et de son balayage dynamique, l'échographie est l'outil d'imagerie idéal pour confirmer l'instabilité du tendon extenseur carpi ulnaris (Fig. 43). La luxation permanente du tendon extensor carpi ulnaris est rare et peut être identifiée au moyen de plans transversaux obtenus sur la face postéro-médiale de l'ulna. Le diagnostic de luxation intermittente est difficile si cette possibilité n'est pas prise en compte par l'examinateur. Pour éviter les résultats faussement négatifs, il faut veiller à ne pas limiter l'examen échographique à l'évaluation statique du tendon. Au contraire, les plans transversaux obtenus lors de la pronation progressive de l'avant-bras peuvent révéler le déplacement progressif du tendon extensor carpi ulnaris au-dessus de la tête ulnaire.

Figure 43 a−f. Instabilité de l'extenseur ulnaire du carpe. a−d Images échographiques transversales dorsales 12−5 MHz obtenues sur l'épiphyse distale de l'ulna lors de la pronation progressive de l'avant-bras. a Lorsque le poignet est en supination, l'échographie montre le sillon du cortex ulnaire (têtes de flèches ouvertes) pour le tendon extensor carpi ulnaris (flèche) et un aspect irrégulier du rétinaculum (tête de flèche blanche). b,c Au cours de la pronation progressive, le tendon extensor carpi ulnaris (flèche ouverte) subluxe (flèche courbe) sur la paroi interne de la gouttière. Notez l'aspect aplati du tendon à la suite des forces de traction qui lui sont appliquées. d En pronation complète, l'extenseur ulnaire du carpe (flèche) se disloque hors de la rainure et présente un aspect plus arrondi. e,f Dessins schématiques d'une vue transversale à travers la tête ulnaire e à l'état normal et f lorsque le rétinaculum est déchiré. En e, le rétinaculum intact (1) maintient l'extenseur ulnaire du carpe (2) dans le tunnel ostéofibreux. 3, processus styloïde de l'ulna ; 4, fibrocartilage triangulaire. En f, la déchirure du rétinaculum conduit l'extenseur ulnaire du carpe d'abord au sublux (A) puis à la luxation (B) hors de la rainure

 

38. PATHOLOGIE VENTRALE DU POIGNET

Comme pour le poignet dorsal, les tendinopathies des tendons fléchisseurs sont fréquemment rencontrées, le plus souvent à l'insertion du tendon fléchisseur radial du carpe et au sein du canal carpien pour les tendons fléchisseurs des doigts (Daenen et al. 2004). Outre les tendinopathies, la neuropathie compressive du nerf médian au niveau du canal carpien est la principale pathologie du poignet en termes de prévalence de la maladie et de pertinence clinique. La compression du nerf cubital au niveau du tunnel de Guyon est rare et, dans de nombreux cas, secondaire à d'autres troubles.

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39. TÉNOSYNOVITE DU FLÉCHISSEUR RADIAL DU CARPI

Au niveau du poignet proximal, le tendon fléchisseur radial du carpe est maintenu à l'intérieur d'une scission du ligament carpien transverse délimitée en arrière par l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. Plus distalement, le tendon passe sous le tubercule du trapèze pour se creuser et s'insérer à la base du deuxième métacarpien. Bien que la ténosynovite du fléchisseur radial du carpe n'ait été décrite que récemment (Fitton et al. 1968 ; Parellada et al. 2006), cette affection n'est pas largement reconnue. Les femmes d'âge moyen sont les plus fréquemment touchées. Ils rapportent une douleur sur la face radiale du poignet palmaire et une masse locale, souvent interprétée à tort comme un ganglion palmaire. Comme constatation complémentaire, des picotements sur la peau de l'éminence thénar peuvent être observés en raison de la relation étroite de ce tendon avec la branche palmaire du nerf médian ( Kerboull et Le viet 1995). La pathogénie comprend la friction à l'intérieur du canal carpien où le tendon se courbe pour atteindre son insertion postérieure et l'arthrose de la première articulation carpométacarpienne et de l'articulation scapho-trapézienne, qui sont considérées comme les principales causes (Le Viet 1995). Dans cette dernière circonstance, l'inflammation tendineuse est secondaire à la présence d'ostéophytes palmaires qui provoquent un empiètement sur la face postérieure du tendon lors des mouvements de flexion et d'extension du poignet. La chirurgie n'est indiquée qu'en cas d'échec du traitement conservateur. Dans la plupart des cas, un examen échographique est demandé pour exclure un ganglion palmaire en raison d'une tuméfaction locale. Les principaux signes américains comprennent un tendon gonflé et irrégulièrement hypoéchogène (Fig. 44). Un épanchement synovial peut souvent être trouvé dans la gaine du tendon comme une expression de ténosynovite (Fig. 45). Dans certains cas, des fissures longitudinales peuvent être rencontrées, provenant notamment de la surface profonde du tendon.

Figure 44 a-e. Tendinopathie du fléchisseur radial du carpe. a Les images américaines grand axe et b petit axe 12−5 MHz du tendon fléchisseur radial du carpe (fcr) montrent un tendon hypoéchogène gonflé (têtes de flèches) et des irrégularités osseuses (flèche courbe) au niveau de l'articulation scapho-trapézienne évocatrices d'arthrose. c Les images IRM transversales Gd+T1w SE et d coronales T2w tSE montrent une synoviale hypervasculaire et une légère distension de la gaine (têtes de flèches) du fléchisseur radial du carpe. e La photographie du même patient montre un gonflement localisé (flèche) sur le tendon impliqué, juste en amont du scaphoïde. Dans ce cas, l'examen physique a supposé que la grosseur était un ganglion palmaire

Fig. 45 a-c. Ténosynovite aiguë du tendon fléchisseur radial du carpe. a Les images US petit axe et (b) grand axe 12−5 MHz au niveau du poignet montrent une distension anormale de la gaine du tendon fléchisseur radial du carpe (fcr) par un liquide hypoéchogène abondant (astérisques), alors que l'échotexture du tendon est normale. Notez la relation du fléchisseur radial du carpe avec le nerf médian (MN), le fléchisseur des doigts (ft) et les tendons du long fléchisseur du pouce (fpl). c Photographie du même patient montrant l'effet de masse (flèches) de l'épanchement de la gaine tendineuse sur la face radiale du poignet ventral

 

40. TENDINOPATHIE DU FLÉCHISSEUR CARPI ULNARIS

A l'exception du long palmaire, le fléchisseur ulnaire du carpe est le seul tendon du poignet dépourvu de gaine synoviale en raison de son parcours rectiligne de l'avant-bras à l'insertion distale dans le pisiforme. Le terme « tendinopathie » est le plus approprié pour décrire cette affection, car le liquide ne peut pas être mis en évidence autour du tendon, même dans les situations cliniques aiguës. La tendinite calcifiante est la pathologie la plus fréquente affectant le tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Ce trouble affecte principalement les femmes jeunes à d'âge moyen, présentant une douleur située juste à proximité du pisiforme. En général, le début de la douleur est aigu et l'examen physique montre un pisiforme douloureux recouvert d'une peau chaude et enflammée. Les symptômes sont liés à la rupture de dépôts calcifiés intratendineux dans les tissus environnants avec une inflammation aiguë secondaire. La thérapie comprend des médicaments anti-inflammatoires, de la glace et l'immobilisation. En cas de douleur réfractaire sévère, une cure brève (1 à 3 jours) de stéroïdes intramusculaires peut être indiquée. Le diagnostic de tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe repose sur les signes cliniques et radiologiques. Les radiographies standards obtenues en vue de face et de profil peuvent être négatives, les petites calcifications étant facilement masquées par le pisiforme. Si le diagnostic est suspecté, une vue oblique supplémentaire doit être obtenue pour montrer clairement les dépôts calcifiés cassés (Fig. 46a). L'échographie haute résolution permet d'imager facilement le tendon fléchisseur ulnaire du carpe en raison de son parcours superficiel droit. Les dépôts calcifiés apparaissent généralement sous forme de foyers hyperéchogènes ponctuels situés entre le tendon et le pisiforme. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut mettre en évidence des signes d'hyperémie en cas d'inflammation aiguë (Fig. 46b). Le pisiforme lui-même peut présenter de petites érosions corticales liées à une inflammation locale (Fig. 46c). Si l'échographie est la première modalité d'imagerie et qu'une tendinite calcifiante du fléchisseur ulnaire du carpe est suspectée, des radiographies doivent toujours être réalisées pour confirmer le diagnostic.

Fig. 46 a-c. Tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe. a Images longitudinales en échelle de gris et b puissance Doppler 10−5 MHz US sur le tendon fléchisseur ulnaire du carpe (fcu). Ce tendon n'étant pas investi par une gaine synoviale, on ne peut mettre en évidence de liquide et de pannus autour de lui dans le cadre d'une tendinite aiguë. Au lieu de cela, des taches hyperéchogènes (tête de flèche blanche) peuvent être détectées entre le tendon et la face palmaire du pisiforme. Une irrégularité focale du cortex pisiforme (tête de flèche noire) traduit une érosion osseuse superficielle. L'imagerie Doppler puissance révèle des signaux de flux sanguin entre le tendon et le pisiforme comme un signe d'inflammation locale aiguë. c La radiographie oblique ulnaire correspondante du poignet confirme les calcifications et l'érosion osseuse

 

41. SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Le syndrome du canal carpien est le syndrome de compression du membre supérieur le plus fréquent avec une prévalence estimée à environ 125×106 nouveaux cas par an. Ce syndrome résulte d'une compression du nerf médian au niveau du poignet. Les facteurs prédisposants peuvent être liés à des variantes anatomiques (c.-à-d. tunnel étroit, présence de l'artère médiane, tendons et muscles anormaux et accessoires), à la susceptibilité du nerf à la pression (c.-à-d. diabète, neuropathies systémiques), à des troubles systémiques et endocriniens (c.-à-d. grossesse, hypothyroïdie, amylose) et lésions occupant de l'espace dans le tunnel. Cliniquement, la patiente, généralement une femme d'âge moyen, raconte des picotements, des engourdissements et des douleurs brûlantes localisés au niveau du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire, généralement exacerbés par un travail manuel intense et prolongé. Le bras dominant est le plus souvent atteint. La douleur nocturne (brachialgia paresthetica nocturna) est le symptôme habituel qui, au moins en partie, peut s'expliquer par un œdème local et une flexion prolongée du poignet pendant le sommeil. En général, les symptômes disparaissent après des mouvements répétés des mains. Dans le syndrome du canal carpien précoce, les anomalies morphologiques macroscopiques du nerf médian ne se produisent pas. Plus tard, le nerf devient enflé et présente des changements de forme et d'histologie avec une démyélinisation progressive et une fibrosclérose. Dans les maladies chroniques de longue date, un déficit sensoriel et moteur permanent dans le territoire d'innervation du nerf médian peut survenir. L'atrophie des muscles de la main est mieux appréciée au niveau de la face palmaire de l'éminence thénar, provoquant une déformation typique de la main, communément appelée "main de singe" (Fig. 47). Selon la gravité des symptômes et la présence de modifications atrophiques des muscles de l'éminence thénar, le traitement comprend une attelle nocturne, des injections intracanalaires de stéroïdes et une résection chirurgicale du ligament carpien transverse.

Fig. 47 a-c. Déformation en "main de singe" de la main droite d'un patient atteint de neuropathie médiane sévère au niveau du canal carpien. une photographie de la face palmaire de la main révèle une dépression cutanée (flèches) due à une perte de masse des muscles intrinsèques au niveau de l'éminence thénar. b L'image US transversale 12−5 MHz sur la face dorsale de la main montre une apparence hyperéchogène du court abducteur du pouce (astérisque) et de l'opposant du pouce (étoile) liée à une atrophie graisseuse neurogène. d Côté sain controlatéral. L'insert en haut à droite de la figure indique le positionnement de la sonde

Un diagnostic précoce est essentiel pour prévenir les lésions musculaires permanentes et les séquelles fonctionnelles. En général, il repose sur des résultats cliniques et électrodiagnostiques et, au moins dans les cas typiques, ne nécessite pas d'étude d'imagerie. Cependant, le raffinement progressif des transducteurs échographiques a amélioré la capacité de représenter le nerf médian dans le canal carpien et l'échographie haute résolution est actuellement considérée comme une modalité peu coûteuse, rapide et précise pour évaluer la compression nerveuse dans les états statiques et dynamiques (Chen et al. 1997). Les principaux résultats des États-Unis dans le syndrome du canal carpien comprennent des changements de forme et d'échotexture du nerf médian et des anomalies du ligament carpien transverse et des structures des tissus mous à l'intérieur du tunnel. Bien que le nerf médian présente des anomalies morphologiques discrètes chez de nombreux patients atteints du syndrome du canal carpien, certains cas d'apparition précoce des symptômes ne montrent aucun changement détectable à l'examen américain. Par conséquent, l'examinateur doit être conscient qu'un nerf normal n'exclut pas le diagnostic de neuropathie médiane. Lorsque des anomalies sont présentes, le nerf comprimé apparaît gonflé au niveau du tunnel proximal et aplati au niveau du tunnel distal, quelle que soit la cause de la compression (Buchberger et al. 1991, 1992) (Figues. 48, 49). Un changement brusque de calibre nerveux à l'entrée du canal carpien, communément appelé le « signe de l'encoche », est généralement apprécié (Lee et al. 1999). Pendant le balayage, cette constatation augmente la confiance diagnostique de l'examinateur. Dans certains cas, le signe de l'encoche peut se produire sur un site distal, où le nerf passe sous le bord distal du rétinaculum pour sortir du canal carpien (signe de l'encoche inversée). Dans ce cas, le nerf et ses branches divisionnaires sont gonflés dans la paume et aplatis au niveau du tunnel distal (Fig. 50), alors qu'aucun changement de forme n'est généralement apprécié au niveau du radius distal et du tunnel proximal. Un signe d'échancrure inversée indique une compression distale et doit être adressé au neurologue (pour recommander des tests fonctionnels avec des techniques plus sophistiquées, telles que des stimulations du segment court et palmaire, en évitant les tests électrophysiologiques de routine trop proximaux) et au chirurgien de la main.

Fig. 48 a-c. Syndrome du canal carpien. une image américaine à champ de vision étendu de 12 à 5 MHz du nerf médian à travers l'avant-bras distal et le poignet montre le nerf médian (MN), qui apparaît de plus en plus enflé et hypoéchogène (flèches ouvertes) avec un motif fasciculaire absent comme il progresse vers le canal carpien. Observez la taille normale du nerf au niveau de l'avant-bras (pointes de flèches blanches) entre le fléchisseur superficiel des doigts (fds) et le profond (fdp). Au niveau proximal du canal carpien, une modification brutale de la taille du nerf, le signe de l'encoche (têtes de flèches ouvertes), indique le point de compression. Plus distalement, au niveau du canal carpien distal, le nerf reste aplati et hypoéchogène (flèches blanches). pq, muscle carré pronateur ; ft, tendons fléchisseurs. b Image américaine 12−5 MHz grand axe du nerf médian montrant le signe de l'encoche à un grossissement plus élevé. Le champ de vision de cette image est indiqué en a par un cadre blanc. c Le dessin schématique correspondant illustre les principales anomalies de la forme des nerfs dans la maladie du canal carpien. Notez la partie enflée (flèches) du nerf médian (MN) au niveau du radius distal, à proximité du niveau de compression (têtes de flèches) et le nerf s'aplatissant profondément jusqu'au ligament carpien transverse (flèche incurvée)

Figure 49 a-d. Syndrome du canal carpien. Images US transversales 12−5 MHz en série obtenues a au radius distal, b juste derrière le ligament carpien transverse, c au tunnel proximal (niveau scaphoïde-pisiforme) et d au tunnel distal (niveau trapèze-hamamate) selon la référence schéma illustré en haut à gauche de la figure. a Un nerf médian d'apparence normale (flèche) est visible entre le muscle long fléchisseur du pouce (fpl) et le muscle fléchisseur superficiel des doigts (fds). b Un élargissement progressif du nerf médian (flèches) et des modifications hypoéchogènes de l'épinèvre se produisent juste derrière le bord proximal du ligament carpien transverse. C'est le point de gonflement maximal du nerf. Notez la relation du nerf avec les tendons fléchisseur du pouce long (fpl) et fléchisseur superficiel des doigts. c En comparant cette image avec b, un changement soudain de la section transversale du nerf médian (flèches) peut être clairement identifié au point où le nerf pénètre profondément dans le ligament carpien transverse (têtes de flèches). fdp, fléchisseur profond des doigts ; SCA, scaphoïde ; PIS, pisiforme. d Au niveau du tunnel distal, la zone nerveuse n'évolue pas significativement par rapport à celle observée en c, alors que le ligament transverse du carpe (têtes de flèches) apparaît plus épais. TRA, trapèze ; JAMBON, hamate

Fig. 50 a-c. Syndrome du canal carpien. une image US à axe long 12−5 MHz du nerf médian (têtes de flèches) au niveau du canal carpien distal et dans la paume révèle un gonflement focal (flèches) du nerf juste devant le bord distal (flèche incurvée) du ligament carpien transverse , le soi-disant signe d'encoche inversée. Aucune modification de la taille du nerf et de l'échotexture n'a pu être appréciée à un niveau plus proximal. b,c Les images échographiques transversales 12−5 MHz corrélatives obtenues b au niveau du tunnel distal et c dans la paume montrent un nerf d'apparence normale (têtes de flèches) derrière le rétinaculum qui devient anormalement élargi et hypoéchogène avec perte de l'échotexture fasciculaire juste après la sortie du tunnel . ft, tendons fléchisseurs. La patiente, designer professionnelle en architecture, souffrait d'une maladie bilatérale du canal carpien et d'une limitation considérable de son activité professionnelle

Étant donné que la forme du nerf varie dans le tunnel, certains indices ont été introduits avec l'échographie pour mieux quantifier les résultats anormaux de la morphologie nerveuse : parmi ceux-ci, une section transversale du nerf ≥9 mm2 (Duncan et al. 1999) ou ≥10 mm2 (Buchberger et al. 1992 ; Chen et al. 1997) calculée au canal carpien proximal (niveau scaphoïde-pisiforme) au moyen de la formule de l'ellipse [(diamètre AP maximum) × (diamètre LL maximum) × (π/4)] est rapporté être le meilleur critère diagnostique pour le diagnostic (Fig. 51a). Néanmoins, il n'y a pas de consensus dans la littérature quant à la taille du nerf médian qui doit être considérée comme anormale. Une section transversale nerveuse ≥15 mm2 a également été proposée par d'autres auteurs comme valeur seuil (Lee et al. 1999). Ces auteurs ont trouvé une corrélation entre la zone nerveuse et la sévérité des résultats électrophysiologiques et ont utilisé 15 mm2 comme valeur seuil pour séparer les patients atteints d'une maladie grave chez qui une décompression chirurgicale est indiquée. Dans notre expérience, nous avons trouvé le point de gonflement maximal du nerf plus souvent situé derrière le bord proximal du ligament carpien transverse plutôt qu'au niveau du canal carpien proximal. Par conséquent, la plus grande différence dans la section transversale du nerf semble être obtenue de manière plus fiable en comparant le niveau distal de l'avant-bras (niveau du carré pronateur) avec l'extrémité distale du radius. En utilisant ces repères, la section transversale du nerf médian est approximativement la même dans les états normaux, alors qu'elle peut être supérieure à 2 chez les patients atteints du syndrome du canal carpien. En plus de l'élargissement du nerf médian proximal, un rapport d'aplatissement distal> 3, calculé au niveau du tunnel distal en divisant le diamètre transversal du nerf par son diamètre antéropostérieur, a également été proposé comme une découverte supplémentaire du syndrome du canal carpien (Buchberger et al. 1991 , 1992). Cette dernière constatation, cependant, n'a pas été confirmée dans des études ultérieures (Nakamichi et Tachibana 2000; Sarria et al. 2000) (Fig. 51b, c).

Fig. 51 a-c. Index quantitatifs dans le syndrome du canal carpien. une zone transversale du nerf. Cette mesure est calculée au point de gonflement maximal du nerf par les diamètres transverse (a) et antéropostérieur (b) du nerf à l'aide de la formule de l'ellipse [abπ/4]. b,c Rapport d'aplatissement. Cette mesure est déterminée au canal carpien distal en divisant le diamètre transversal (a) du nerf par son diamètre antéropostérieur (b). En c, la mesure des diamètres nerveux pour le calcul du rapport d'aplatissement est représentée sur une image US transversale 12−5 MHz du canal carpien distal. Les valeurs seuils pour ces mesures sont reportées dans la Sect. 10.5.2.3

En plus des changements de forme, l'échographie à haute résolution peut identifier de fins changements d'échotexture dans le nerf médian comprimé, qui devient uniformément hypoéchogène avec la perte du schéma fasciculaire, résultat probable d'un œdème intraneural ou d'une fibrose (Martinoli et al. 1996) (Figues. 48, 49). Lors de l'évaluation de l'échotexture fasciculaire, il faut veiller à placer l'axe nerveux perpendiculaire au faisceau US pour éviter les artefacts liés à la trajectoire oblique des fascicules. De plus, l'imagerie Doppler couleur et puissance peut montrer un flux sanguin hyperémique dans le plexus périneural longitudinal et dans les branches intraneurales, lié à des perturbations de la microvasculature intraneurale ainsi qu'au processus inflammatoire (Martinoli et al. 2000). Un glissement transversal réduit du nerf sous le rétinaculum lors de la flexion et de l'extension de l'index peut également être observé, mais ce dernier signe est trop subjectif et difficile à quantifier (Chen et al. 1997 ; Nakamichi et Tachibana 1995). Dans la maladie du canal carpien , l'augmentation de la pression intracanalaire peut souvent conduire à une convexité accrue du ligament carpien transverse qui est normalement droit ou légèrement convexe. Le renflement du ligament peut être apprécié à l'échographie et se mesure au niveau du tunnel distal (niveau trapèze-hamamate) (Fig. 52). Une fois le tubercule du trapèze et le crochet de l'hamate identifiés, une ligne leur est tracée tangentiellement. Ensuite, la distance entre cette ligne et la partie la plus antérieure du ligament carpien transverse est calculée : une distance de 4 mm traduit un renflement antérieur excessif et peut être considérée comme un signe pathologique accessoire (Buchberger et al. 1991, 1992).

Figure 52 a,b. Index quantitatifs dans le syndrome du canal carpien. une image US transversale 12−5 MHz avec une corrélation de dessin schématique b montre la méthode de calcul du renflement du ligament carpien transverse. Une ligne (ligne pointillée) est tracée pour joindre le tubercule (étoile) du trapèze (Tra) et le crochet (astérisque) de l'hamate (Ham). Ensuite, une perpendiculaire (ligne blanche continue) à cette ligne est tracée pour atteindre la partie la plus proéminente du ligament carpien transverse (têtes de flèches). Lorsque cette dernière ligne mesure 4 mm, elle indique un renflement anormal du ligament. En a, observer le nerf médian (flèche vide) comprimé contre le ligament transverse convexe du carpe chez un patient atteint de ténosynovite des tendons fléchisseurs

En plus d'évaluer le nerf médian et le ligament carpien transverse, les causes extrinsèques de compression nerveuse peuvent également être identifiées avec l'échographie. La plupart des patients atteints du syndrome du canal carpien sont touchés par une ténosynovite des tendons fléchisseurs (Fig. 53). Cette affection peut être secondaire à diverses causes et peut être identifiée à l'échographie en raison de la présence de halos hypoéchogènes entourant les tendons fléchisseurs en raison d'un épanchement liquidien et d'une synoviale épaissie. En général, l'épanchement de la gaine synoviale facilite la visualisation et la différenciation des tendons fléchisseurs individuels dans le canal carpien. Le balayage dynamique dans les plans transversaux obtenu lors des mouvements répétitifs de flexion et d'extension des doigts peut aider à la différenciation entre les tendons et la synovie échogène. Pour éviter les résultats faussement négatifs, l'exploration doit être étendue à des niveaux plus proximaux et distaux par rapport au canal carpien, car la majeure partie du liquide synovial peut s'accumuler à l'extérieur du tunnel, là où il y a le moins de résistance à la distension de la gaine (Fig. 54). La comparaison avec le poignet opposé non impliqué peut également être utile en cas de résultats subtils.

Figure 53 a-d. Syndrome du canal carpien dans la ténosynovite des tendons fléchisseurs. a La photographie montre un gonflement des tissus mous (flèches) à la face palmaire du poignet gauche chez un travailleur manuel présentant une incapacité à serrer le poing et une douleur brûlante dans la face palmaire du poignet et de la paume. b L'image américaine 12−5 MHz à axe long du nerf médian au niveau du radius distal montre un épanchement liquidien anormalement accru (astérisques) entourant les tendons fléchisseurs (ft), entraînant un déplacement palmaire et une compression du nerf médian (MN) à l'entrée de le tunnel. c Le dessin schématique corrélatif montre le fluide de la gaine (gris intermédiaire) entourant les tendons fléchisseurs dans le canal carpien. L'augmentation du contenu du tunnel provoque une compression secondaire du nerf médian. d L'image américaine Doppler couleur à axe long du nerf médian (MN) montre des signaux de flux sanguin (têtes de flèches) provenant du plexus périneural longitudinal et des branches intranerveuses à la suite de changements hyperémiques liés à l'inflammation

Figure 54 a,b. Syndrome du canal carpien dans la ténosynovite des tendons fléchisseurs. Même cas qu'illustré sur la Fig. 53. a,b Images échographiques transversales 12−5 MHz obtenues a au radius distal et b au niveau proximal du canal carpien. Notez qu'un épanchement anéchoïque abondant (astérisques) dans la gaine du tendon fléchisseur (ft) est mieux mis en évidence au niveau du radius distal plutôt qu'à l'intérieur du canal carpien. Cette constatation est liée à un moindre degré de conformité de la gaine dans l'espace restreint du tunnel. En b, la maladie du canal carpien est principalement indiquée par le renflement anormal du ligament carpien transverse (têtes de flèches). MN, nerf médian

Une variété de lésions occupant de l'espace peut être rencontrée dans le canal carpien. Les kystes ganglionnaires se présentent comme des masses anéchoïques lobulées avec des marges bien définies (Fig. 55). Ils surviennent généralement dans la partie profonde du tunnel à partir des articulations du poignet et disloquent à la fois le nerf médian et les tendons fléchisseurs contre le ligament carpien transverse. L'amylose peut être une complication d'une maladie rénale de longue date (Ikegaya et al. 1995 ; Lanteri et al. 1997 ; Takahashi et al. 2002). Aux États-Unis, il apparaît comme une masse hypoéchogène solide mal définie survenant sur les articulations radiocarpiennes et médiocarpiennes qui disloque les structures intracanalaires (Fig. 56). Les muscles accessoires peuvent également être trouvés à l'intérieur du canal carpien. Ils sont liés soit à l'insertion proximale d'un muscle lombrical, soit à l'insertion distale d'un ventre des muscles fléchisseurs des doigts ou sont de véritables muscles accessoires. Dans tous les cas, les muscles anormaux apparaissent à l'échographie sous forme de masses hypoéchogènes avec des lignes hyperéchogènes allongées internes reflétant les septa musculaires. Les os anormaux faisant saillie à l'intérieur du tunnel, tels qu'un callus exubérant ou un lunatum déplacé, apparaissent comme des structures hyperéchogènes brillantes avec une ombre acoustique postérieure. Une artère médiane persistante peut parfois être associée au syndrome du canal carpien. Chez certains patients, les symptômes peuvent apparaître soudainement à la suite d'une thrombose aiguë de cette artère, une condition qui nécessite un traitement thrombolytique plus qu'une excision chirurgicale (Fig. 57). Les techniques d'échographie et de Doppler couleur posent le diagnostic en montrant l'absence de pulsatilité et l'absence de flux interne dans l'artère occluse (Fumiere et al. 2002). D'autres masses pouvant causer le syndrome du canal carpien comprennent les lipomes et la synovite villonodulaire pigmentée.

Fig. 55 a-c. Syndrome du canal carpien causé par un kyste ganglionnaire. une image US longitudinale 12−5 MHz sur le radius distal avec corrélation du diagramme b révèle un gros kyste ganglionnaire bilobé (astérisques) déplaçant le nerf médian (flèches en a, MN en b) vers la peau et les tendons fléchisseurs (ft) vers le bas. c La photographie montre la grosseur (flèche) causée par le kyste sur le poignet ventral. La grosseur est devenue plus proéminente en serrant le poing

Figure 56a,b. Syndrome du canal carpien dans l'arthropathie amyloïde. une image américaine longitudinale de 12 à 5 MHz à travers le canal carpien avec corrélation du diagramme b montre la masse de substance amyloïde (astérisques) contenue dans la partie profonde du tunnel qui comprime les tendons fléchisseurs (ft) et le nerf médian (MN) contre le rétinaculum des fléchisseurs (têtes de flèches). Le patient souffrait d'insuffisance rénale chronique et a subi une hémodialyse de longue durée

Fig. 57 a-c. Syndrome du canal carpien dans la thrombose de l'artère médiane persistante. Les images échographiques transversales a en niveaux de gris et b couleur Doppler 12−5 MHz sur le canal carpien proximal montrent un nerf médian bifide (flèches). Entre les deux troncs nerveux, une artère médiane hypoéchogène hypertrophiée (têtes de flèches) dépourvue de signaux Doppler couleur endoluminaux est retrouvée suggérant une occlusion vasculaire. En b, notez le flux résiduel de couleur dans les petites collatérales périvasculaires réparties tout autour de l'artère thrombosée. c L'image longitudinale Doppler couleur 12−5 MHz au-dessus de l'artère (têtes de flèches) confirme l'absence de flux sanguin intravasculaire. ft, tendons fléchisseurs. Le patient était un boulanger qui s'est blessé à l'artère de la paume à la suite de microtraumatismes répétés alors qu'il faisait du pain. La thrombose s'étendait du bord proximal du ligament carpien transverse jusqu'à la paume, où le vaisseau était rouvert par l'arcade palmaire superficielle. Après la thrombolyse, l'artère redevient perméable

Le traitement conservateur du syndrome du canal carpien comprend des attelles de poignet pendant le sommeil, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des injections locales de corticoïdes adjacentes au tunnel. Si un tel traitement échoue ou si une perte sensorielle progressive et une faiblesse et une atrophie musculaires deviennent apparentes, une décompression chirurgicale du ligament carpien transverse est recommandée. La chirurgie peut être réalisée avec une technique ouverte ou endoscopique en divisant le rétinaculum à proximité de son insertion ulnaire sur le crochet de l'hamate pour éviter des dommages accidentels aux branches des nerfs médian et ulnaire. Après la libération chirurgicale du rétinaculum, l'apparence et la mobilité du nerf médian peuvent s'améliorer et la fente du ligament carpien transverse peut être vue à l'échographie (Fig. 58). Typiquement, le nerf médian se trouve dans une position plus superficielle au niveau proximal du canal carpien et les bandes réséquées du ligament carpien transverse sont disposées obliquement de chaque côté du nerf. L'échographie haute résolution peut être utilisée chez les patients présentant des symptômes non soulagés ou récurrents pour statuer sur une section incomplète du ligament carpien transverse (complication précoce) ou une cicatrisation impliquant le nerf (récidives tardives) (Chen et al. 1997). En cas de section incomplète du ligament, le signe de l'échancrure continue d'être apprécié au niveau du nerf médian bien qu'à un niveau plus distal qu'observé en préopératoire (Fig. 59). D'autre part, le tissu cicatriciel post-chirurgical dans le canal carpien apparaît comme une masse hypoéchogène irrégulière avec des marges mal définies enveloppant le nerf médian.

Figure 58 a,b. Canal carpien postopératoire. une image US transversale 12−5 MHz sur le canal carpien proximal avec corrélation du diagramme b révèle un aspect ondulé des parties radiale et ulnaire (flèches ouvertes) du ligament carpien transverse. Les bords du ligament sectionné sont indiqués par des pointes de flèches. Après la libération du ligament carpien transverse, le nerf médian (flèche) retrouve une taille et une apparence normales et se déplace vers l'avant faute de constriction ligamentaire. Notez la position ventrale anormale du nerf médian par rapport au tendon fléchisseur radial du carpe (fcr). Après la chirurgie, le patient a eu une bonne récupération fonctionnelle et un soulagement complet de la douleur

Fig. 59 a-c. Complication après libération du canal carpien. une image postopératoire longitudinale 12−5 MHz US à travers le canal carpien montre un signe d'encoche persistant (têtes de flèches) dans le nerf médian au niveau du tunnel distal. Notez le changement de calibre et de forme du nerf entre le tunnel proximal (flèches vides) et distal (flèches blanches). b,c Images US transversales 12−5 MHz obtenues a au niveau du tunnel proximal (niveau scaphoïde-pisiforme) et b au niveau du tunnel distal (niveau trapèze-hamamate) selon le schéma de référence présenté en haut à gauche de la figure. b Bien que le ligament carpien transverse (têtes de flèches) soit sectionné et présente un aspect ondulé, le nerf médian (flèches) reste épaissi et hypoéchogène avec perte de l'échotexture fasciculaire. c Plus distalement, le nerf (flèches) est encore comprimé par la partie distale intacte du ligament (têtes de flèches). Notez la continuité du ligament carpien transverse entre le tubercule du trapèze (étoile) et le crochet hamaté (astérisque). Cette constatation suggère une section incomplète du ligament carpien transverse. Le patient s'est plaint de symptômes persistants après la chirurgie. Après un examen américain, il a été opéré à nouveau avec un bon succès clinique. fcr, tendon fléchisseur radial du carpe ; ft, tendons fléchisseurs des doigts

En conclusion, lorsque le syndrome du canal carpien est suspecté sur des bases cliniques basées sur les antécédents du patient et l'examen physique, l'échographie haute résolution peut être un moyen utile pour : confirmer le diagnostic en montrant les modifications de la forme et de l'échotexture des nerfs ; exclure les variantes anatomiques, telles qu'un nerf médian bifide ou la présence d'une artère médiane de l'avant-bras, qui peuvent contre-indiquer l'accès arthroscopique ; évaluer la cause de la compression. La détection d'une masse occupant de l'espace dans le canal carpien suggère généralement une approche chirurgicale ouverte. Par rapport aux études électrodiagnostiques, l'échographie s'est avérée presque équivalente dans le diagnostic. Il a été proposé comme test initial de choix pour les patients suspectés d'avoir le syndrome du canal carpien (Wong et al. 2004).

 

42. SYNDROME DU TUNNEL DE GUYON

Comparativement au syndrome du canal carpien et du tunnel cubital, la neuropathie ulnaire au niveau du canal de Guyon est rare. Les symptômes cliniques du syndrome du tunnel de Guyon peuvent varier selon le site de compression du nerf cubital. D'un point de vue physiopathologique, le tunnel de Guyon peut être divisé en trois zones anatomiques (Gross et Gelberman 1984). La zone I correspond à la partie proximale du tunnel (niveau pisiforme) et abrite le tronc principal du nerf avec les fibres sensorielles et motrices. Les zones II et III sont situées plus distalement (niveau hamamate) : la zone II correspond à la partie profonde du tunnel où se tient la branche motrice du nerf ; la zone III est superficielle et contient la branche sensitive du nerf cubital. Selon le site de compression au sein de ces différentes zones, le patient peut présenter soit des symptômes mixtes, soit un syndrome purement moteur ou sensitif. La principale cause du syndrome du tunnel de Guyon est représentée par les kystes ganglionnaires (Elias et al. 2001), qui représentent environ 30 à 40 % des cas de ce syndrome. Ces ganglions proviennent des articulations hamate-triquetrum ou piso-triquetrum, auxquelles ils sont généralement reliés par un pédicule tortueux, et se dilatent à l'intérieur du tunnel de Guyon. Ces lésions sont facilement diagnostiquées par échographie haute résolution (Fig. 60). Ils apparaissent généralement comme des masses anéchoïques bien délimitées sans signaux de flux internes. La relation de la masse avec le nerf cubital et l'artère ulnaire est mieux appréciée sur les échographies transversales. Habituellement, l'origine du ganglion ne peut être établie avec certitude car son pédicule n'est presque jamais bien représenté à l'échographie. Dans la planification préopératoire, des modalités supplémentaires doivent être réalisées, telles que l'imagerie par résonance magnétique et l'arthroscanner après injection de produit de contraste dans l'articulation radiocarpienne et éventuellement médiocarpienne, pour évaluer en détail l'origine et l'extension de la masse. Parmi les autres cas de syndrome du tunnel de Guyon, des lésions de l'artère ulnaire provoquant une thrombose et la formation d'un pseudoanévrisme, et des muscles anormaux dans le tunnel, tels que l'abducteur accessoire digiti minimi, peuvent également entraîner une compression du nerf ulnaire en comprimant le nerf.

Figure 60 a-f. Syndrome du tunnel de Guyon dans un ganglion pisotriquetrum. Les images transversales a en niveaux de gris et b couleur Doppler 12−5 MHz avec imagerie IRM c T2w tSE et corrélation du diagramme d démontrent un kyste ganglionnaire hypoéchogène ovale (astérisque) qui déplace l'artère ulnaire (flèche courbe) et comprime le nerf ulnaire (ligne droite). flèche) contre le pisiforme (Pis). Notez la position du nerf médian (MN) et des tendons fléchisseurs (ft) dans le canal carpien. e,f Les vues opératoires macroscopiques du même cas obtenues e avant et f après résection du kyste ganglionnaire (astérisque) montrent le nerf ulnaire (flèches), le tendon fléchisseur superficiel des doigts (fds) et l'artère ulnaire (a). En f, observez le profil concave (têtes de flèches) du nerf cubital à l'endroit où le kyste a été retiré, suggérant un piégeage nerveux

 

43. TRAUMATISME NERVEUX

Dans un contexte traumatique, les lésions aiguës des nerfs du poignet sont généralement le résultat de lésions pénétrantes. Le diagnostic de ces lésions est simple à l'examen physique et l'échographie peut avoir un rôle complémentaire dans l'obtention d'une confirmation supplémentaire du diagnostic clinique et dans l'évaluation précise du site précis de la lésion nerveuse. Dans les ruptures complètes, le nerf sectionné est interrompu par une zone hypoéchogène irrégulière s'intercalant entre les moignons nerveux liés à l'hématome et, plus tard, à la fibrosclérose. Typiquement, la pression locale obtenue avec la sonde sur le site de la lésion peut provoquer une douleur aiguë (signe de Tinel US). L'aspect américain des déchirures partielles peut être différent selon la taille du nerf. Dans les petits nerfs, tels que les branches divisionnaires du nerf cubital et le nerf radial, les déchirures partielles apparaissent comme un gonflement nerveux fusiforme avec des modifications échotexturales hypoéchogènes (névrome fusiforme) en l'absence de défauts de continuité nerveuse. Dans les grands nerfs, tels que le nerf médian et le nerf cubital, les déchirures partielles sont mieux représentées dans les plans transversaux montrant l'interruption complète de certains faisceaux tandis que d'autres fascicules conservent un aspect normal (Fig. 61). Avec des sondes à très haute fréquence, une évaluation minutieuse des États-Unis sur des plans à petit axe peut établir le pourcentage de faisceaux affectés. Dans la plupart des cas, une estimation de l'atteinte fasciculaire, c'est-à-dire si moins ou plus de 50 % des fascicules sont touchés, peut être faite de manière fiable. La zone du poignet où les nerfs médian et ulnaire sont particulièrement exposés aux lésions pénétrantes est située à proximité du canal carpien, où ces nerfs cheminent superficiellement, juste sous la peau. L'examinateur doit garder à l'esprit que le tendon du fléchisseur radial du carpe est souvent affecté dans les lésions traumatiques du nerf médian. De même, si le nerf ulnaire est lésé, le tendon fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire sont rarement épargnés. Ensuite, une lésion nerveuse doit être suspectée si une blessure ouverte est suivie d'une perte de la fonction tendineuse. En règle générale, les tendons du majeur et de l'annulaire sont plus superficiels que ceux de l'index et de l'auriculaire et sont donc plus susceptibles d'être touchés par des lacérations ventrales du poignet. Dans les déchirures chroniques non opérées des nerfs médian et ulnaire, un névrome hypertrophié se développe généralement au niveau de la section nerveuse, provoquant éventuellement une masse ventrale du poignet (Figues. 62, 63). Un autre site typique de lésion nerveuse par des causes extrinsèques liées à la profession est la zone du crochet hamamate où les branches divisionnaires du nerf cubital cheminent en étroite apposition avec l'os. La pression externe chronique causée par des sollicitations répétitives sur la face ulnaire du poignet palmaire par des béquilles ou l'utilisation répétitive d'outils lors de travaux manuels ou d'activités sportives, comme le vélo, peut être à l'origine d'une neuropathie ulnaire impliquant la branche superficielle ou profonde du nerf sur ce site (Fig. 64). Dans ces cas, un épaississement nerveux fusiforme peut être apprécié juste au-dessus du crochet hamaté. La fracture-luxation de Galeazzi peut également entraîner une neuropathie ulnaire secondaire.

Figure 61 a-d. Déchirure partielle du nerf médian par un coup de couteau. une image américaine à axe long 12−5 MHz du nerf médian (flèches) au niveau de la métaphyse radiale révèle un névrome hypoéchogène solide (têtes de flèches blanches) se développant à partir des faisceaux superficiels sectionnés du nerf, tandis que les faisceaux profonds (tête de flèche ouverte) ne sont pas affectés . b,c Images échographiques 12−5 MHz petit axe du nerf médian obtenues b au niveau du névrome et c juste en amont de celui-ci. Notez le névrome hypoéchogène (têtes de flèches blanches) et quelques fascicules épargnés (tête de flèche ouverte) le long de la partie profonde du nerf médian (flèches). d La photographie du poignet ventral dans le même cas montre la cicatrice (flèche) sur la peau produite par le couteau. La patiente s'est infligée la blessure lors d'une tentative de suicide

Figure 62 a,b. Névrome post-traumatique du nerf médian. Une image longitudinale américaine à 12-5 MHz sur l'avant-bras distal avec une corrélation photographique b montre un névrome traumatique hypertrophique (têtes de flèches) dans le nerf médian (flèches blanches) causé par une plaie de verre. Le névrome apparaît comme une masse bombée irrégulière hypoéchogène (têtes de flèches) avec des marges indéfinies dues aux adhérences. Sur la photographie, notez l'atrophie coexistante des muscles de l'éminence thénar (flèche ouverte). Le patient avait des lésions associées du muscle fléchisseur superficiel des doigts et du tendon fléchisseur radial du carpe et présentait un déficit fonctionnel complet du nerf médian. L'US n'a pas été en mesure de quantifier le degré de lésion nerveuse dans le névrome

Figure 63 a-c. Déchirure complète du nerf cubital par une blessure à la scie rotative. a Les images échographiques longitudinales et b transversales à 12−5 MHz obtenues en aval du crochet de l'hameçon (H) montrent une déchirure complète de la branche superficielle du nerf ulnaire. En a, noter le trajet ondulé du moignon nerveux proximal (flèches) se terminant par un névrome hypoéchogène (tête de flèche). En b, on trouve deux névromes adjacents reliés aux moignons proximal (tête de flèche blanche) et distal (tête de flèche ouverte) du nerf sectionné. Le patient avait une déchirure concomitante des tendons fléchisseurs des quatrième et cinquième doigts. c La photographie montre la ligne de coupe (flèche) dans l'éminence hypothénar et l'accès opératoire ultérieur (têtes de flèches). Échec de la suture du nerf cubital et ténorraphie des fléchisseurs entraînant une rétraction des doigts

Figure 64 a-d. Lésion sélective de la branche motrice du nerf cubital au niveau de l'hamac chez un patient présentant une atrophie interosseuse dorsale et une sensibilité normale des quatrième et cinquième doigts. a Les images américaines transversales et longitudinales de 12 à 5 MHz obtenues dans la zone du crochet de l'hame avec une corrélation d'imagerie IRM T2w tSE avec suppression de la graisse c montrent un gonflement hypoéchogène fusiforme (flèches blanches) de la branche profonde du nerf ulnaire (UN) où il passe dans proximité immédiate du crochet hamate (étoiles). Notez la plus grande taille de la branche profonde par rapport à la branche superficielle (tête de flèche). Ces branches doivent être de taille similaire dans des conditions normales. Flèche vide, nerf médian. d Le dessin schématique illustre le mécanisme de la blessure due à la compression directe du nerf (astérisque) contre l'hamate (étoile) par compression externe (flèche vide). Dans ce cas particulier, la patiente marchait sur des béquilles et appuyait son poids corporel sur la paume des mains, comprimant ainsi le nerf cubital contre l'hamatum.

 

44. TRAUMATISME VAISSEAU

En raison de leur localisation superficielle et de leur proximité avec les os du carpe, les vaisseaux de la main et du poignet sont particulièrement prédisposés aux traumatismes directs. Les microtraumatismes de la paroi vasculaire peuvent provoquer un épaississement de l'intima avec des dépôts de fibrine pouvant entraîner une thrombose et la formation de faux anévrismes. L'artère ulnaire et ses branches sont typiquement atteintes au niveau du tunnel de Guyon (syndrome de Hammer). L'atteinte de la branche superficielle est plus fréquente car cette petite artère peut être pincée entre la peau et le crochet de l'hameçon à la suite de traumatismes locaux répétés. Cela se produit souvent chez les travailleurs manuels et dans certaines activités récréatives, comme le vélo (de Faucal et al. 1991 ; Klein et al. 1991). Les patients se plaignent d'une douleur localisée à la face ulnaire du poignet palmaire à la suite de modifications ischémiques de l'annulaire et de l'auriculaire dues à des microembolies et des vasospasmes. L'échographie haute résolution montre une artère hypertrophiée avec une pulsatilité absente ou diminuée et un épaississement de la paroi artérielle. Le caillot remplissant la lumière apparaît comme une structure hypoéchogène. La pression focale avec la sonde peut être douloureuse et n'affecte pas la taille des vaisseaux. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut améliorer la fiabilité du diagnostic en ne montrant aucun signal de flux dans l'artère. De petites collatérales peuvent être mises en évidence tout autour de l'artère thrombosée comme un réseau de vaisseaux irréguliers joignant les deux extrémités du thrombus. Un flux rétrograde peut être rencontré au niveau des arcades palmaires artérielles en cas d'occlusion de l'artère radiale ou ulnaire. À la suite d'un mécanisme de compression similaire, la branche superficielle de l'artère radiale peut être sectionnée contre le tubercule du trapèze (Fig. 65). De plus, l'artère radiale peut être endommagée lors de l'opération d'ablation d'un ganglion palmaire qui peut encercler le vaisseau. Les microtraumatismes répétés de l'artère ulnaire peuvent entraîner un affaiblissement de la paroi vasculaire pouvant aller jusqu'à la formation de pseudo-anévrismes. L'effet de masse du faux-anévrisme et sa raideur peuvent entraîner une compression du nerf cubital. Le diagnostic clinique peut être difficile dans ces cas car le patient avec un anévrisme de l'artère ulnaire peut avoir un mélange de symptômes neurologiques et vasculaires. L'échographie met en évidence le sac hypoéchogène de l'anévrisme en continuité avec l'artère. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut être utile pour confirmer le flux interne résiduel et pour évaluer les vaisseaux collatéraux.

Figure 65 a,b. Pseudoanévrisme de la branche palmaire de l'artère radiale. une image US transversale 12−5 MHz obtenue à l'aspect palmaire radial du poignet avec corrélation du diagramme b montre une petite masse hypoéchogène (flèches blanches) recouvrant le tubercule (astérisque) du trapèze. Dans l'insert en bas à droite de la figure, l'imagerie Doppler couleur montre la branche palmaire de l'artère radiale (flèche incurvée) adjacente aux signaux de masse et de débit atteignant le centre de la lésion (tête de flèche ouverte). Chez ce patient, le faux-anévrisme résultait d'un traumatisme local chronique dû à l'utilisation d'un fauteuil roulant

 

45. TROUBLES OS ET ARTICULATIONS – SYNOVITE

L'échographie s'est révélée être un moyen précis de détecter et de quantifier les épanchements dans les articulations distales radio-ulnaire, radiocarpienne, médiocarpienne et carpométacarpienne (Koski 1992). Comme l'épaisseur des tissus para-articulaires est plus faible dans le poignet dorsal, une approche dorsale est généralement plus adéquate pour évaluer ces espaces articulaires. La distension liquidienne de l'articulation radio-ulnaire distale est mieux représentée sur les images échographiques transversales obtenues à un niveau plus proximal que la ligne articulaire, où la capsule a une plus grande compliance à la distension (Fig. 66). Les clichés échographiques longitudinaux sont rarement utiles pour investiguer l'articulation radio-ulnaire distale. En revanche, ce sont les meilleurs plans pour évaluer les renfoncements dorsaux des articulations radiocarpienne et médiocarpienne (Fig. 67). Les épanchements dans les cavités radiocarpienne, médiocarpienne et carpométacarpienne sont, en fait, bien représentés sur les images échographiques sagittales médianes. À ces niveaux, les images échographiques transversales sont les plus utiles pour faire la distinction entre le liquide intra-articulaire profond et les épanchements superficiels de la gaine des tendons extenseurs. L'échographie coronale peut également être utile pour explorer l'articulation radiocarpienne au niveau de l'espace radioscaphoïdien lors d'une déviation radiale et ulnaire passive du poignet.

Semblable à d'autres articulations du corps, la différenciation entre l'épanchement et le pannus synovial peut ne pas être facile au poignet en raison de leur échotexture hypoéchogène similaire. En règle générale, le pannus apparaît plus échogène et la pression appliquée dessus avec la sonde ne provoque qu'un effondrement partiel de l'évidement, alors que le fluide libre est facilement expulsé du champ de vision de l'image US. En raison de la position superficielle des articulations du poignet, les systèmes Doppler couleur et puissance peuvent être utiles à cette fin en révélant le flux sanguin à l'intérieur de la membrane synoviale. Il faut savoir que l'hyperémie dépend du degré d'inflammation et qu'un pannus «fibreux» moins actif peut apparaître complètement exempt de signaux de flux de couleur.

Figure 66 a, b. Synovite articulaire radio-ulnaire distale. a Distale et b proximale transversale 12−5 MHz US images obtenues sur la face dorsale de l'articulation radio-ulnaire distale aux niveaux (barres noires horizontales) indiqués sur le schéma de gauche montrent le récessus proximal distendu par le liquide (flèches). Aucun épanchement n'est observé au niveau des cartilages articulaires. Les inserts en haut à droite de la figure indiquent le positionnement de la sonde

Figure 67 a-c. Synovite des articulations du poignet. a Le dessin schématique de la face dorsale du poignet illustre la position des évidements des articulations radiocarpienne (flèche blanche ouverte), médiocarpienne (flèche blanche) et carpométacarpienne (flèche noire ouverte). b,c Les images IRM longitudinales correspondantes b 12−5 MHz US et c T2w tSE chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde avancée démontrent une synovite des articulations radiocarpienne (astérisques), médiocarpienne (étoile) et carpométacarpienne (flèche ouverte). Le champ de vision des images US et MR est indiqué dans un cadre noir. Sur la base de la forme des os du carpe, l'échographie est capable de représenter la distension de chaque évidement individuel des articulations du poignet. Notez les petites érosions osseuses (têtes de flèches) au pôle distal du capitatum. Rencontré, métacarpien ; Cap, capitate ; Lun, lunaire ; Ras en a,c et R, en b, rayon ; T, tendons extenseurs

 

46. ​​ARTHRITE RHUMATOÏDE

Diverses arthrites peuvent affecter les articulations du poignet, dont les plus importantes sont la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une synovite bilatérale et symétrique. La première manifestation de l'arthrite est une synovite séreuse avec hyperplasie modérée de la membrane synoviale et hyperémie des structures para-articulaires. Plus tard au cours de l'évolution, la membrane synoviale devient nettement épaissie et hypervasculaire, entraînant la formation d'un pannus synovial qui provoque des érosions osseuses et une désintégration des cartilages articulaires. Le pannus entraîne des lésions progressives de la capsule articulaire et des ligaments et une instabilité articulaire subséquente. Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde repose sur les caractéristiques cliniques, les tests sérologiques (tests Waaler-Rose et Latex) et les résultats radiographiques. Cependant, la sérologie peut être négative chez les patients atteints d'une maladie manifeste (arthrites séronégatives) et la radiographie peut ne montrer que des changements tardifs lorsque des érosions sont présentes. Étant donné qu'un diagnostic précoce est essentiel pour établir un traitement agressif et prévenir les modifications articulaires destructrices, des modalités d'imagerie supplémentaires, telles que l'imagerie par résonance magnétique, sont utilisées. L'IRM est un moyen précis d'évaluer les tissus mous para-articulaires, de détecter l'épanchement intra-articulaire et le pannus synovial et de montrer les lésions cartilagineuses et l'érosion osseuse (Sugimoto et al. 2000). Cependant, cette modalité est coûteuse et pas toujours adéquate pour assurer le suivi des troubles chroniques.

Ces dernières années, une attention croissante a été portée au rôle de l'échographie dans l'évaluation de la polyarthrite rhumatoïde du poignet et de la main (Koski 1992 ; Koski et Hermunen 2001 ; Lund et al. 1995 ; van Vugt et al. 1997, 1998 ; de Flaviis et al. 1988). Les découvertes américaines d'articulations arthritiques dépendent du stade et de la gravité de la maladie. Aux stades précoces, l'échographie haute résolution peut détecter la présence et la localisation d'épanchements intra-articulaires dans les renfoncements de l'articulation du poignet, permettant ainsi la différenciation entre l'atteinte articulaire et para-articulaire (Fig. 68). Dans la maladie avancée, l'échographie haute résolution montre un élargissement de la cavité articulaire et du pannus synovial apparaissant comme une structure hypoéchogène remplissant partiellement ou complètement l'espace articulaire. En imagerie Doppler couleur, le schéma hyperémique de la synoviale est bien corrélé à l'activité de la maladie et peut être utilisé comme paramètre pour le suivi des patients (Fig. 69). Si nécessaire, la biopsie synoviale (van Vugt et al. 1997) et l'injection intra-articulaire de corticostéroïde (Koski et Hermunen 2001) peuvent être efficacement guidées par échographie dans l'espace articulaire approprié.

Figure 68 a-d. Distinguer la synovite articulaire de la ténosynovite des extenseurs avec l'échographie. a, b Images échographiques transversales 12−5 MHz obtenues sur la face dorsale du poignet chez deux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde présentant chacun une sensibilité et un gonflement sur la face dorsale droite du poignet. En a, l'épanchement synovial (astérisques) est étroitement apposé sur les os du poignet car le processus inflammatoire implique les récessus dorsaux des articulations du poignet, tandis que les tendons extenseurs (T) sus-jacents sont épargnés. En b, l'épanchement (astérisques) se produit tout autour des tendons extenseurs (T) comme expression d'une ténosynovite, tandis que les récessus dorsaux des articulations du poignet sont normaux. c,d Corrélations des diagrammes

Figure 69 a-d. Distinguer le pannus rhumatoïde actif de l'inactif avec l'imagerie Doppler couleur. a,b Les images américaines longitudinales a en niveaux de gris et b couleur Doppler 12−5 MHz sur le poignet dorsal chez un enfant atteint de polyarthrite rhumatoïde juvénile montrent un pannus actif (têtes de flèches blanches) sous la forme d'un épaississement marqué de la membrane synoviale caractérisé par un schéma hypervasculaire (têtes de flèches ouvertes ) à l'imagerie Doppler couleur. A noter une petite érosion sur le pôle postérieur du lunatum rempli de pannus actif et contenant le signal de flux de couleur à l'intérieur. c, d Les images échographiques longitudinales c en niveaux de gris et d Doppler couleur sur le poignet dorsal chez un patient atteint de maladie rhumatoïde chronique révèlent un pannus «fibreux» sous la forme d'une fine zone hypoéchogène (têtes de flèches) recouvrant les os du carpe. A noter le contour indistinct des os du carpe lié aux érosions importantes et aux destructions articulaires consécutives à une atteinte articulaire chronique. Cap, capitate ; Lun, lunaire ; Rayon, rayon

La perte de définition et l'amincissement des cartilages articulaires peuvent refléter le processus chondrolytique de l'arthrite. L'examinateur doit garder à l'esprit que l'échographie ne permet qu'une évaluation partielle des cartilages hyalins des articulations radiocarpienne et médiocarpienne en raison de l'orientation verticale de nombreuses surfaces articulaires par rapport à la sonde. De plus, les cartilages articulaires de l'articulation radioulnaire distale ne peuvent pas être représentés par échographie. Sur certains sites, cependant, l'analyse dynamique peut améliorer leur démonstration. Ceci est vrai pour les cartilages dorsaux des articulations radiocarpienne et médiocarpienne, comme le cartilage dorsal du lunatum, lors d'un balayage avec la main fléchie. Encore une fois, le cartilage scaphoïde peut être mieux représenté lorsque des plans coronaux sur l'aspect radial du poignet sont obtenus avec une déviation ulnaire. Dans l'arthrite chronique, les érosions osseuses apparaissent comme des zones de discontinuité corticale focale et comme des défauts ovales ou ronds bien définis du cortex (Fig. 70). On peut voir des érosions remplies de pannus qui, dans la synovite active, peuvent montrer un flux hyperémique provenant de l'os interne (Fig. 69a, b). Les sites les plus fréquemment atteints par l'arthrite érosive sont la face dorsale de la corne postérieure du lunatum et la styloïde ulnaire. A ces niveaux, les érosions peuvent être le résultat d'une synovite de l'articulation distale radio-ulnaire et radiocarpienne, ainsi que de l'atteinte du tendon extensor carpi ulnaris. Au fur et à mesure que le processus destructeur progresse et que les érosions grossissent et deviennent plus nombreuses, les os du carpe deviennent indistincts et difficiles à différencier les uns des autres. Chez les patients atteints de maladies chroniques, la subluxation des articulations suit l'affaiblissement et la rupture des ligaments, les déchirures des tendons avec une évolution para-articulaire et la désintégration des surfaces articulaires des os. L'insuffisance fonctionnelle du fibrocartilage triangulaire, secondaire à une synovite radiocarpienne chronique et radio-ulnaire distale, peut entraîner une luxation dorsale de la tête ulnaire (Fig. 71). Cette dernière constatation associée à des érosions et des irrégularités des contours osseux et à une inflammation de la gaine adjacente du tendon extenseur ulnaire du carpe peut entraîner une luxation et une déchirure longitudinale du tendon extenseur ulnaire du carpe et d'éventuelles déchirures de l'extenseur digitorum de l'annulaire et des petits doigts. , le syndrome dit du caput ulnae (Fig. 72). Les stades finaux de l'atteinte du poignet par la polyarthrite rhumatoïde sont caractérisés par une ankylose qui apparaît comme une ligne hyperéchogène continue à la surface des os du poignet reflétant la fusion osseuse.

Figure 70 a,b. Érosions osseuses. a,b Des images échographiques transversales 12−5 MHz au-dessus de la tête ulnaire chez deux patients atteints de polyarthrite rhumatoïde ancienne révèlent des érosions osseuses (flèches) sous forme de petits défauts réguliers du contour cortical. Notez le pannus synovial (pointes de flèches) situé à l'intérieur et autour d'eux

Fig. 71. Syndrome de Caput ulnae dans la polyarthrite rhumatoïde. Le dessin schématique d'une vue transversale à travers l'articulation radio-ulnaire distale décrit la rupture du fibrocartilage triangulaire (têtes de flèches) et les érosions marginales au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale dues au pannus intra-articulaire (astérisques). En conséquence, le cubitus subluxe dorsalement (flèche grise). Le pannus (étoile) à l'intérieur de la gaine du tendon extensor carpi ulnaris (flèche ouverte) entraîne des érosions corticales, une déchirure du rétinaculum et un amincissement et un fendage du tendon. St, styloïde de l'ulna ; Rayon, rayon

Figure 72 a,b. Syndrome de Caput ulnae dans la polyarthrite rhumatoïde. a Les images américaines longitudinales et b transversales à 12−5 MHz sur le tendon extenseur carpi ulnaris (flèches droites) révèlent un pannus synovial à l'intérieur de l'articulation radio-ulnaire distale (astérisque) et la gaine du tendon extensor carpi ulnaris (têtes de flèches). Le tendon est disloqué (flèche courbe) hors de sa gouttière ulnaire en raison de la déchirure du rétinaculum. Voir Fig. 10.20b pour une comparaison avec les résultats normaux

Une fois le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé, l'examinateur doit également évaluer avec précision l'intégrité des tendons para-articulaires, car dans les ténosynovites de longue date, l'action lytique médiée par les cytokines du pannus et la présence d'enzymes dans le liquide synovial peuvent entraîner leur sécrétion secondaire. endommager. Lorsqu'ils sont impliqués dans le processus pathologique, les tendons deviennent enflés et peuvent présenter une structure fibrillaire hétérogène en raison de dommages biochimiques et mécaniques chroniques (Fig. 73). Ensuite, elles peuvent apparaître plus fines (reflétant une déchirure partielle) ou complètement interrompues et rétractées (reflétant une déchirure complète) (Fig. 74). Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les tendons extenseurs de l'auriculaire et de l'annulaire se rompent le plus souvent au niveau du poignet (Fig. 75). Comme indiqué précédemment, cela semble être secondaire à un frottement répétitif sur la surface osseuse irrégulière de la tête ulnaire déplacée dorsalement. La détection précoce par échographie de l'atteinte du tendon est essentielle car elle peut indiquer la nécessité d'une ténosynovectomie, qui est efficace pour prévenir d'autres lésions du tendon et des déchirures complètes. Lorsque les déchirures partielles et complètes ne peuvent être différenciées sur la base des seuls résultats cliniques, une évaluation échographique dynamique peut être utile pour démontrer directement l'absence de mouvements tendineux. Dans les ruptures complètes, l'échographie haute résolution a une valeur pour localiser avec précision l'extrémité rétractée proximale du tendon déchiré (Fornage 1989) et pour exclure toute compression nerveuse, telle que celle du nerf interosseux postérieur au coude, qui peut éventuellement imiter le tendon ruptures.

Une autre complication typique liée au processus inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde est l'instabilité tendineuse qui survient secondairement au descellement ou à la rupture des rétinacules. Cette affection affecte le tendon extensor carpi ulnaris et dérive d'une atteinte de l'articulation radio-ulnaire distale par le pannus avec déchirure secondaire du fibrocartilage triangulaire et déplacement vers le haut de la tête ulnaire, ou par fragilisation de la gaine tendineuse. Le déplacement ventral de l'extenseur ulnaire du carpe peut être observé lors de la supination ou de la flexion palmaire du poignet et nécessite un balayage dynamique pour une évaluation correcte. La division longitudinale peut compliquer la rupture intermittente du tendon sur le cortex irrégulièrement érodé de l'ulna.

Figure 73 a-c. Scissions longitudinales du tendon extensor carpi ulnaris dans la polyarthrite rhumatoïde. Les images échographiques Doppler 12−5 MHz transversales a en niveaux de gris et b couleur au-dessus de la tête ulnaire montrent un tendon extenseur carpi ulnaris gonflé et hétérogène (flèche) avec des fentes hypoéchogènes intrasubstance suggérant une fissuration longitudinale. À l'imagerie Doppler couleur, des signaux accrus de flux sont visibles au niveau de la gaine synoviale par rapport à l'hyperémie inflammatoire. c L'image IRM T2w transverse corrélative avec suppression de la graisse révèle un léger épanchement de la gaine (astérisque) et des zones intratendineuses d'intensité de signal accrue compatibles avec une déchirure partielle du tendon extensor carpi ulnaris (flèches courbes). U, cubitus

Figure 74 a,b. Déchirures multiples des tendons fléchisseurs dans la polyarthrite rhumatoïde. une image US transversale 12−5 MHz du canal carpien droit chez un patient présentant un déficit de flexion des doigts plus évident au niveau phalangien distal démontre l'absence de tendons fléchisseur du pouce long (flèche blanche) et fléchisseur profond des doigts (têtes de flèche). Les tendons résiduels du ou des fléchisseurs superficiels des doigts sont intacts mais gonflés. b L'image transversale 12−5 MHz correspondante du canal carpien gauche montre une ténosynovite des fléchisseurs (astérisques) sans signe de discontinuité tendineuse. En particulier, notez les tendons fléchisseur profond des doigts (p) et long fléchisseur du pouce (fpl) qui ne sont pas détectables en a. Flèche ouverte, nerf médian ; fcr, fléchisseur radial du carpe

Figure 75 a−e. Rupture complète du tendon extenseur dans la polyarthrite rhumatoïde. a,b Des images américaines longitudinales à 10−5 MHz sur le poignet dorsal obtenues a à l'extrémité distale de l'avant-bras et b sur les os du carpe révèlent les extrémités proximales et distales déchirées (têtes de flèches) du tendon du cinquième doigt (T) de l'extenseur des doigts. Un petit épanchement (astérisque) au sein de la gaine tendineuse se retrouve au niveau de la déchirure. Cap, capitate. c, d Coupes échographiques transversales 12−5 MHz obtenues c au niveau de l'articulation radio-ulnaire distale et d au-dessus des os du carpe. En c, l'échographie montre un pannus synovial qui remplit l'interligne radio-ulnaire distal (têtes de flèches) et communique avec la gaine (flèche) du tendon de l'extenseur ulnaire du carpe. En d, les tendons médiaux du quatrième compartiment pour l'annulaire et l'auriculaire ne sont plus détectables. Observer les tendons normaux résiduels du majeur, de l'index et de l'extenseur indicis proprius (flèches noires). La gaine contient un pannus synovial et une petite quantité de liquide hypoéchogène. e La photographie montre l'échec de l'extension active de l'annulaire et des petits doigts

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47. DISSOCIATION SCAPHOLUNAIRE

Le ligament scapho-lunaire joue un rôle essentiel de stabilisateur de la rangée carpienne proximale lors des mouvements du poignet, maintenant le scaphoïde dans une position correcte et empêchant son basculement palmaire. Les déchirures ligamentaires entraînent un diastasis scapho-lunaire, une flexion palmaire du scaphoïde, une flexion dorsale du lunatum et un repositionnement proximal du capitatum. Les ruptures de longue date entraînent des changements dégénératifs au niveau des articulations capitate-lunaire et radio-scaphoïde, le soi-disant poignet SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), une affection douloureuse qui réduit considérablement l'amplitude de mouvement du poignet. Certains auteurs ont rapporté l'aspect américain du ligament scapho-lunaire normal (Griffith et al. 2001) et la gamme d'intervalles scapho-lunaires normaux à différents degrés de déviation ulnaire et radiale. Du fait de sa position anatomique, seules les composantes dorsale et ventrale de ce ligament peuvent être examinées au moyen de plans d'imagerie transversaux dorsal et ventral. Dans cette étude, la composante dorsale était complètement visible dans 48 % des cas, partiellement visible dans 30 %, à peine visible dans 8 % et non détectable dans 15 %. Le ligament scapho-lunaire apparaît comme une structure fibrillaire hyperéchogène reliant le cortex hyperéchogène des deux os (Jacobson et al. 2002). L'épaisseur moyenne de sa bande dorsale est de 1.1 mm et la distance interosseuse moyenne est de 4.2 mm. En raison de sa localisation profonde, la mince composante ventrale du ligament est à peine visible. Compte tenu du pourcentage élevé de ligaments dorsaux mal visualisés, sa non-visualisation à l'échographie n'est pas signe de blessure. Bien que la mesure de la distance interosseuse soit entravée pour des raisons techniques (repères peu clairs pour le positionnement du pied à coulisse), une nette augmentation de sa taille lors de l'examen avec déviation ulnaire du poignet doit alerter l'examinateur pour proposer d'autres modalités d'imagerie pour confirmer une éventuelle déchirure (Fig. 76). Les complications de l'échec de la réparation chirurgicale du ligament scapho-lunaire peuvent rarement être démontrées par l'échographie.

Figure 76 a-d. Dissociation scapholunaire. a,b Images échographiques transversales 12−5 MHz obtenues sur la face dorsale de la rangée carpienne proximale chez un patient ayant subi un traumatisme en torsion du poignet. a En position neutre, on observe du liquide dans les renfoncements articulaires radiocarpiens (astérisques). Les lignes pointillées délimitent la distance entre le scaphoïde et le lunatum. b Lors de la déviation ulnaire du poignet, un élargissement de la distance scapho-lunaire peut être apprécié. Cela peut être considéré comme un signe indirect de déchirure ligamentaire. c La radiographie montre une distance scapho-lunaire élargie (têtes de flèches) et un scaphoïde raccourci. d L'arthroscanner après injection de produit de contraste dans l'articulation radiocarpienne montre le passage du produit de contraste à l'intérieur de l'articulation médiocarpienne confirmant ainsi la rupture ligamentaire. Remarquez l'extrémité latérale du ligament scapho-lunaire (tête de flèche). Sc, scaphoïde ; L, lunaire. Les inserts en haut à gauche de la figure indiquent le positionnement du poignet et de la sonde

 

48. DÉCHIRURES TRIANGULAIRES DU FIBROCARTILAGE

Le fibrocartilage triangulaire du poignet peut être représenté par échographie en utilisant une approche palmaire avec des images sagittales transversales et obliques (Chiou et al. 1998). Dans ces plans, il apparaît comme une zone hyperéchogène homogène de forme triangulaire de> 2.5, 95 mm (niveau de confiance 2.5%) d'épaisseur, quelque peu similaire au ménisque du genou et au bourrelet glénoïdien. Dans les cas pathologiques prouvés arthrographiquement, les déchirures du fibrocartilage triangulaire peuvent être appréciées par échographie comme un amincissement focal (<XNUMX mm) ou une fente hypoéchogène localisée à l'intérieur de celui-ci (Fig. 77). Certains auteurs ont rapporté une sensibilité de 68.4 % et une spécificité de 96.4 % pour le diagnostic américain des déchirures triangulaires du fibrocartilage (Chiou et al. 1998). Dans notre propre expérience, nous avons rencontré des difficultés à évaluer avec précision l'épaisseur du fibrocartilage triangulaire dans les états normaux et pathologiques ainsi qu'à évaluer de manière fiable ses déchirures.

De plus, l'échographie semble insuffisante pour différencier les lésions traumatiques et dégénératives, ce qui peut avoir des implications thérapeutiques et juridiques. Bien que les résultats en cours de certains groupes soient encourageants dans ce domaine (Keogh et al. 2004), nous pensons que des efforts supplémentaires doivent être faits pour établir le rôle ultime de l'échographie dans l'évaluation des lésions de cette structure.

Fig. 77. Déchirure triangulaire du fibrocartilage. L'image coronale 12-5 MHz US sur la face ulnaire du poignet chez un patient présentant une déchirure communicante prouvée du fibrocartilage triangulaire à l'arthroscanner montre une fente hypoéchogène bien définie (flèches courbes) dans le tissu fibrocartilagineux hyperéchogène situé entre le triquetrum et le cubitus, compatible avec une déchirure. Flèche ouverte, rayon distal

 

49. CALCIFICATIONS LIGAMENTAIRES

La calcification des ligaments du poignet peut faire suite à des blessures traumatiques ou résulter d'une maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate. Dans ce trouble, des calcifications du poignet peuvent être trouvées dans le fibrocartilage triangulaire et dans les ligaments intrinsèques et extrinsèques du poignet, tels que les ligaments scapho-lunaire et lunotriquétral. L'échographie n'est pas considérée comme la meilleure modalité pour détecter les dépôts de cristaux et un diagnostic définitif de la maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate repose essentiellement sur des radiographies standard et l'analyse du liquide synovial. Néanmoins, l'examinateur doit être conscient de ces résultats car ils peuvent être détectés accidentellement lors d'un examen de routine du poignet (Fig. 78). L'aspect des calcifications ligamentaires est celui de taches hyperéchogènes incrustées dans la structure concernée. Une fois que l'échographie a suggéré le diagnostic et que le résultat est jugé cliniquement utile, une radiographie de face doit être obtenue pour le confirmer.

Figure 78 a, b. Calcifications des ligaments du poignet dans la maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate. une image américaine longitudinale oblique 12−5 MHz sur le tiers médian du poignet révèle des taches hyperéchogènes lumineuses (têtes de flèches) à l'intérieur du ligament lunotriquetral. Astérisques, tendons extenseurs. b La radiographie antéropostérieure confirme les calcifications à l'intérieur du ligament (tête de flèche ouverte) et dans le fibrocartilage triangulaire adjacent (têtes de flèche blanches)

 

50. FRACTURES ET LUXATIONS OCCULTES DES OS DU CARPIEN

Il est incontesté que l'investigation diagnostique des fractures et luxations du poignet repose sur des résultats cliniques et des radiographies standard et non sur des résultats échographiques. Néanmoins, la complexité anatomique de la région du poignet fait souvent que certaines fractures et luxations du poignet passent inaperçues sur les radiographies standard. Dans ce contexte, la haute résolution peut avoir un rôle auxiliaire dans la détection des fractures occultes, des avulsions osseuses et des luxations lors d'un examen échographique conventionnel du poignet. Pour cette raison, les surfaces osseuses doivent être analysées avec précision lors d'un examen américain de routine, car même de petites irrégularités peuvent suggérer le bon diagnostic. L'aspect américain des lésions traumatiques des os du poignet comprend une déformation en escalier ou une interruption focale de la continuité corticale dans les fractures et une perturbation de la relation normale entre deux os adjacents dans les luxations. Lorsque la survenue d'une fracture est suspectée à l'examen échographique, d'autres études d'imagerie avec des vues radiographiques supplémentaires, une imagerie CT et IRM doivent être obtenues en fonction de la situation spécifique pour confirmer le diagnostic ainsi que pour évaluer le nombre et la position des fragments dans les fractures ou la relation des extrémités osseuses en luxations.

Le scaphoïde est le site le plus courant de fractures occultes dans la région du poignet, avec jusqu'à 20 à 25 % des cas passés inaperçus lors de l'évaluation initiale ( Waizenegger et al. 1994). Lorsque le diagnostic est tardif, les fractures du scaphoïde présentent des taux élevés de complications telles que la pseudarthrose, la nécrose avasculaire du pôle proximal de l'os et l'arthrose radiocarpienne secondaire avec douleur chronique et altération de la fonction. Une variété de modalités de diagnostic, telles que des vues radiographiques supplémentaires, une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique, ont été préconisées pour la détection précoce des fractures du scaphoïde. Le choix entre une radiographie supplémentaire obtenue après 10 jours et des modalités plus coûteuses dépend de la situation clinique spécifique, de la disponibilité du matériel et de facteurs économiques. L'échographie haute résolution permet d'évaluer le cortex scaphoïde au moyen d'images longitudinales obtenues sur ses faces palmaires et latérales. Avec les approches latérales et palmaires, il faut veiller à aligner le transducteur sur l'axe longitudinal du scaphoïde. Les images longitudinales sur la face latérale de l'os montrent une petite crête au tiers médian de la face latérale reflétant le tubercule du scaphoïde. Ce tubercule sépare la facette articulaire proximale de la partie non articulaire distale de l'os et ne doit pas être interprété à tort comme une fracture (Fig. 79). Plusieurs études ont rapporté les principaux résultats américains en cas de fracture du scaphoïde (Hodgkinson et al. 1993 ; Herneth et al. 2001). Deux techniques de balayage ont été proposées. Dans la première, l'imagerie Doppler couleur est utilisée pour mesurer la distance entre l'artère radiale et le cortex scaphoïde en utilisant une approche latérale (Hodgkinson et al. 1993). Le déplacement superficiel de l'artère dû à un œdème local post-traumatique est évalué par rapport au côté sain. Un indice scaphoïde a également été introduit pour réduire la variabilité de la distance normale scaphoïde-artère radiale. Pour des valeurs seuils de 30 %, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 74 % ont été rapportées pour cet indice. Avec les progrès progressifs de la technologie des transducteurs, certains auteurs ont également décrit la capacité de l'échographie à détecter les fractures du scaphoïde sur la base de la détection d'une interruption focale du cortex osseux hyperéchogène (Herneth et al. 2001 ; Hauger et al. 2002) (Fig. 80). Une technique de balayage méticuleuse avec des balayages américains transversaux et longitudinaux sur les aspects ventral, latéral et dorsal du scaphoïde dans les positions de déviation neutre et ulnaire est nécessaire pour cette étude. Sur la base de la perturbation corticale comme seule clé diagnostique, l'échographie s'est avérée avoir une sensibilité de 100 %, une spécificité de 98 % et une précision de 98 % pour la représentation des fractures de la taille du scaphoïde (Hauger et al. 2002). Comme caractéristique supplémentaire, certains auteurs ont interprété une ligne échogène parallèle au cortex comme une expression d'élévation du périoste (Herneth et al. 2001). Nous pensons que ce dernier signe ne peut pas être différencié de manière fiable de l'interface acoustique entre le liquide et le cartilage. Cependant, sur la base de la discontinuité corticale et/ou de l'élévation du périoste, ces auteurs ont montré une précision globale de 87 % de l'échographie pour décrire les fractures occultes, contre 73 % pour les radiographies du scaphoïde ou l'examen clinique (Herneth et al. 2001). L'utilisation de l'échographie pour évaluer la stabilité des extrémités de la fracture par un examen dynamique en temps réel a également été étudiée (Dias et al. 1994).

Figure 79 a-d. Aspect US normal du scaphoïde. une image coronale 15-7 MHz US sur la face latérale du scaphoïde révèle le tubercule (tête de flèche blanche) et le cartilage recouvrant sa face radiale (losanges). L'artère radiale (AR) et les tendons extenseurs du premier compartiment (têtes de flèches ouvertes) passent superficiellement à l'os. b L'image échographique longitudinale 12−5 MHz sur la face palmaire du scaphoïde montre le cartilage recouvrant les faces articulaires distale (losange) et proximale (tête de flèche) de l'os. c,d Images CT reformatées 2D correspondantes

Figure 80 a-c. Fracture du scaphoïde. une image coronale 12−5 MHz US sur la face latérale du poignet avec diagramme b correspondant et corrélation radiographique antéropostérieure c montre une fracture de la taille du scaphoïde comme une déformation en escalier de la ligne corticale hyperéchogène (flèche ouverte). Notez un halo hypoéchogène périlésionnel (têtes de flèches) entourant le foyer de fracture, compatible avec un hématome local. Rayon, rayon

D'autres fractures du carpe parfois reconnues à l'échographie sont les fractures du trapèze et les fractures de l'hameçon après luxation dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens. De petites fractures par avulsion du triquetrum dorsal peuvent également survenir à la suite de lésions du poignet en hyperflexion et en hyperextension. Ces dernières fractures sont très difficiles à détecter sur les radiographies standard à moins d'obtenir des vues tangentielles. L'échographie haute résolution identifie l'os avulsé comme un petit fragment hyperéchogène entouré d'un halo hypoéchogène dû à un œdème inflammatoire périlésionnel (Fig. 81). La douleur locale renforcée par la pression avec la sonde confirme le diagnostic. Après l'ostéosynthèse des fractures du poignet, l'échographie peut également reconnaître les complications post-chirurgicales liées au positionnement ou au déplacement inapproprié du matériel orthopédique. Le conflit des vis et des plaques métalliques avec les tissus mous superficiels peut être responsable de coincements tendineux et de déchirures. Dans de tels cas, l'échographie est un outil précieux pour identifier les structures sectionnées et le matériau matériel comme étant la cause de l'impact (Figues. 82, 83).

Fig. 81a−d. Fracture occulte du trapèze. Les images coronales a en niveaux de gris et b puissance Doppler 12−5 MHz obtenues sur la face latérale du poignet distal avec l'image coronale CT 2D reformatée correspondante et l'image CT 3D d révèlent la luxation latérale du fragment de fracture distale (flèche) de le trapèze (astérisque) avec déplacement secondaire de l'artère radiale adjacente (têtes de flèches). M, premier métacarpien

D'autres fractures du carpe parfois reconnues à l'échographie sont les fractures du trapèze et les fractures de l'hameçon après luxation dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens. De petites fractures par avulsion du triquetrum dorsal peuvent également survenir à la suite de lésions du poignet en hyperflexion et en hyperextension. Ces dernières fractures sont très difficiles à détecter sur les radiographies standard à moins d'obtenir des vues tangentielles. L'échographie haute résolution identifie l'os avulsé comme un petit fragment hyperéchogène entouré d'un halo hypoéchogène dû à un œdème inflammatoire périlésionnel (Fig. 81). La douleur locale renforcée par la pression avec la sonde confirme le diagnostic. Après l'ostéosynthèse des fractures du poignet, l'échographie peut également reconnaître les complications post-chirurgicales liées au positionnement ou au déplacement inapproprié du matériel orthopédique. Le conflit des vis et des plaques métalliques avec les tissus mous superficiels peut être responsable de coincements tendineux et de déchirures. Dans de tels cas, l'échographie est un outil précieux pour identifier les structures sectionnées et le matériau matériel comme étant la cause de l'impact (Figues. 82, 83).

Fig. 81a−d. Fracture occulte du trapèze. Les images coronales a en niveaux de gris et b puissance Doppler 12−5 MHz obtenues sur la face latérale du poignet distal avec l'image coronale CT 2D reformatée correspondante et l'image CT 3D d révèlent la luxation latérale du fragment de fracture distale (flèche) de le trapèze (astérisque) avec déplacement secondaire de l'artère radiale adjacente (têtes de flèches). M, premier métacarpien

Figure 82 a-c. Échec de la réparation chirurgicale du ligament scapho-lunaire. a Images échographiques transversales et b longitudinales à 12−5 MHz sur le poignet proximal chez un patient présentant des douleurs et des claquements signalés après traitement chirurgical d'une rupture complète du ligament scapho-lunaire. Dans les tissus mous du poignet dorsal, l'échographie représente une structure linéaire brillante (flèches) avec un aspect dentelé et un artefact de réverbération postérieure (tête de flèche ouverte) juste en profondeur des tendons de l'extenseur des orteils (EDC), compatible avec une vis déplacée. c La radiographie latérale confirme la découverte américaine

Figure 83 a-d. Déchirure de l'extenseur du pouce causée par une vis. une image US transversale 12−5 MHz du poignet dorsal obtenue au niveau du tubercule de Lister (Lt) chez un patient précédemment opéré d'une fracture de Colles montre l'absence du tendon du long extenseur du pouce. Au niveau du troisième compartiment et juste en dedans de celui-ci, on peut apprécier deux corps étrangers hyperéchogènes (têtes de flèches) correspondant à des pointes de vis. Notez les tendons extenseurs adjacents intacts du quatrième compartiment (flèches vides). b L'image américaine longitudinale de 12 à 5 MHz sur l'avant-bras distal dorsal montre le moignon proximal du tendon rétracté du long extenseur du pouce (flèche incurvée) sous la forme d'une structure fusiforme irrégulièrement hypoéchogène entourée d'une collection de liquide (astérisque). Remarquez le tendon normal du court extenseur radial du carpe (flèche ouverte). c Image échographique longitudinale 12−5 MHz sur l'avant-bras distal ventral avec d corrélation radiographique latérale montrant la plaque métallique (têtes de flèches blanches) et l'arrière des vis (têtes de flèches noires)

Le diagnostic de luxation des os du carpe peut être difficile sur les clichés simples. Les luxations affectent principalement le lunatum qui, étant exempt d'attaches tendineuses, est sujet à la luxation palmaire, une condition communément appelée luxation dorsale périlunaire du poignet. Même si l'examen radiographique permet de reconnaître le déplacement du lunatum, dans certains cas cette affection passe inaperçue au premier examen et une échographie peut être nécessaire pour évaluer la cause de l'œdème et de l'incapacité fonctionnelle du poignet. Les clichés échographiques longitudinaux et transversaux du canal carpien révèlent le déplacement palmaire de l'os qui laisse apparaître sa facette articulaire concave, non décelable à l'état normal car s'articulant avec le capitatum (Fig. 84). La compression directe des tendons fléchisseurs et du nerf médian par le lunatum déplacé peut également être représentée par US.

Fig. 84 a–d. Luxation dorsale périlunaire du poignet chez un patient présentant une sensibilité et un gonflement du poignet et une incapacité à fléchir les doigts après une chute. Le rapport de l'étude radiographique initiale était négatif. une image américaine longitudinale de 7.5 à 10 MHz sur le canal carpien proximal montre le nerf médian (MN) et les tendons fléchisseurs (ft) comprimés par le lunatum déplacé (L). Dans le canal carpien, le lunatum est proéminent (astérisque) et prend un profil en forme de croissant (têtes de flèches) en raison de la rotation palmaire de sa surface articulaire concave. Cette découverte indique une luxation lunaire. b L'image CT 2D reformatée correspondante et la radiographie latérale oblique c montrent la perte de la relation articulaire entre le lunatum et le capitatum (Cap). d Le dessin schématique illustre le mécanisme de dislocation

 

51. MASSES DE POIGNET

Cliniquement, une variété de conditions pathologiques peuvent se présenter comme des lésions occupant de l'espace autour du poignet (Garcia et Bianchi 2001; Seboun et al. 1989). Une fois la lésion identifiée à l'examen physique, l'échographie peut être utilisée pour confirmer sa présence, évaluer ses marges et son échotexture interne (solide vs kystique) et exclure d'éventuelles variantes anatomiques imitant la maladie. Bien que la nature réelle d'une masse au poignet ne puisse pas toujours être établie sur la base des seuls résultats de l'échographie, il existe des cas dans lesquels un diagnostic spécifique peut être posé ou du moins peut être fortement suspecté. Ces cas incluent : les kystes ganglionnaires, les tumeurs neurogènes, les os anormaux et les muscles accessoires.

 

52. KYSTES GANGLIONNELS

Les ganglions, les lésions occupant de l'espace les plus courantes de la main et du poignet, sont des masses kystiques, remplies de liquide visqueux et dépourvues d'une véritable membrane synoviale, qui dérivent de la dégénérescence des tissus mous périarticulaires (Steiner et al. 1996). Ils se présentent cliniquement comme des masses tendres ou légèrement douloureuses à proximité des surfaces articulaires. La plupart des patients présentant des ganglions sont complètement asymptomatiques et consultent un médecin en raison d'une déformation esthétique. Bien que la résection opératoire des ganglions de la main et du poignet soit généralement considérée comme facile à réaliser, une enquête récente sur les résultats postopératoires a révélé des douleurs postopératoires, une limitation de la fonction et une récidive locale dans 28 % des cas (Faithfull et Seeto 2000). L'échographie montre que les ganglions du poignet sont des structures anéchoïques bien définies avec une amélioration acoustique postérieure, situées près d'une articulation (Bianchi et al. 1994 ; Hoglund et al. 1994 ; Paivansalo et Jalovaara 1991 ; de Flaviis et al. 1987 ; Cardinal et al. 1994 ; Breidahl et Adler 1996 ; Osterwalder et al. 1997). La plupart des ganglions se trouvent sur la face dorsale du poignet (Fig. 85). Les vieux ganglions chroniques peuvent présenter un aspect plus échogène en raison de l'épaississement de leur paroi et de leurs cloisons internes (Fig. 86). Le ganglion occulte dorsal est un petit ganglion douloureux situé à la face dorsale du poignet qui ne peut pas être palpé à l'examen physique (Berghoff et Amadio 1993 ; Ho et al. 2001). En général, les ganglions dorsaux se développent à l'intérieur de la capsule, à la surface du ligament scapho-lunaire (Fig. 85). Elles sont souvent douloureuses à la suite d'un simple phénomène de pression exercé par le kyste à l'intérieur de la capsule. En effet, les gros ganglions s'étendant hors des ligaments au sein des tissus mous superficiels du poignet dorsal, et formant ainsi des réservoirs qui réduisent la pression intrakystique, sont moins douloureux. Une autre explication possible est la compression directe exercée par le ganglion émergeant sur le nerf interosseux postérieur. En effet, la branche terminale du nerf interosseux postérieur chemine du côté ulnaire du tubercule de Lister entre le long extenseur du pouce et le quatrième compartiment puis passe en relation étroite avec le ligament scapho-lunaire. Les ganglions ventraux sont généralement situés sur la face radiale du poignet : ils proviennent de l'articulation scaphotrapézienne et se dilatent généralement vers l'épiphyse distale du radius où ils peuvent comprimer et déplacer l'artère radiale et la branche sensorielle superficielle du nerf radial (Urayama et al. 1998) (Fig. 87). Ces ganglions doivent être distingués des pseudo-anévrismes de la branche palmaire de l'artère radiale, qui surviennent le plus souvent sur le tubercule du scaphoïde et résultent de microtraumatismes chroniques secondaires à un pincement répétitif de l'artère contre le tubercule du scaphoïde. L'échographie peut les détecter comme des lésions anéchoïques en continuité avec l'artère adjacente, caractérisées par des signaux de flux internes à l'imagerie Doppler couleur. Les ganglions intra-osseux et sous-périostés du poignet et de la main sont exceptionnels (Fig. 88).

En pratique clinique, l'échographie haute résolution est un outil utile pour le diagnostic des ganglions du poignet, en particulier dans les cas de lésions occultes de petite taille (Cardinal et al. 1994 ; Blam et al. 1998). Cette technique permet une évaluation précise de la taille du kyste et est capable de clarifier son emplacement et sa relation avec les vaisseaux, les tendons et les nerfs adjacents. Dans certains cas, l'échographie peut guider efficacement l'aspiration du ganglion et l'injection locale de stéroïdes dans sa cavité (Breidahl et Adler 1996).

Fig. 85a−d. Ganglion dorsal occulte. a La photographie montre une masse (flèches) sur le quatrième compartiment des tendons extenseurs des orteils (têtes de flèches) suggérant une ténosynovite aiguë. b Les images américaines longitudinales et transversales c,d à 12−5 MHz sur la masse montrent une double pathologie en révélant une distension de la gaine liquidienne (astérisques) dans le quatrième compartiment des tendons extenseurs et un kyste ganglionnaire profond (flèches) en relation avec les ligaments carpiens dorsaux . Le ganglion s'est étendu entre les tendons extensor digitorum (edc) et extensor carpi radialis brevis (ecrb)

Figure 86 a,b. Vieux ganglion dorsal. Les images échographiques longitudinales 10−5 MHz obtenues avec le poignet dorsal a étendu et b légèrement fléchi montrent une masse hypoéchogène (têtes de flèches) avec des échos internes localisés au site typique d'un ganglion dorsal. L'aspect interne est celui d'un ancien ganglion effondré avec des parois épaissies et des septations. En b, notez le pédicule (flèche) reliant le ganglion à l'articulation radiocarpienne. Il faut veiller à ne pas confondre cette découverte avec une légère distension du récessus dorsal de l'articulation radiocarpienne.

Figure 87 a-c. Ganglion ventral. a Photographie de l'aspect radial du poignet chez un jeune homme pendant la dorsiflexion forcée du poignet montre une masse indolore localisée (flèches) sur le poignet palmaire. b,c Les images échographiques longitudinales b en échelle de gris et c Doppler couleur 12−5 MHz obtenues sur la masse montrent un kyste anéchoïque multilobé (astérisque) étroitement adhérent à l'artère radiale (têtes de flèches). Le ganglion communique avec l'articulation scapho-trapézienne par un fin pédicule tortueux (flèche) et se dilate vers l'épiphyse distale du radius. L'imagerie Doppler couleur donne une meilleure représentation des relations entre le ganglion ventral et l'artère radiale

Figure 88 a-d. Ganglion sous-périosté. une image US transversale 12−5 MHz au-dessus de la tête ulnaire chez un patient présentant une légère sensibilité locale à l'examen clinique montre un kyste ganglionnaire (têtes de flèches) provenant du périoste de l'ulna et s'enfonçant progressivement dans la tête ulnaire (flèche incurvée) en conséquence de l'absorption de pression de l'os sous le kyste en expansion. Remarquez le tendon extensor carpi ulnaris (flèche droite) déplacé et comprimé entre le ganglion et le rétinaculum. b Vue radiographique oblique et corrélation IRM c transversale T2w tSE confirment une érosion osseuse profonde (flèche courbe) au niveau de la tête ulnaire. d La vue opératoire macroscopique montre le ganglion sous-périosté (têtes de flèches) adjacent au tendon extenseur carpi ulnaris (flèches)

 

53. PATRON CARPIEN

Le diagnostic différentiel des ganglions dorsaux comprend le soi-disant bossage carpien, une anomalie commune qui se présente comme une protubérance osseuse sur le poignet dorsal intervenant entre la base des deuxième et troisième métacarpiens, le capitate et le trapèze. Elle est soit liée à un centre d'ossification accessoire, communément appelé os styloideum, soit peut résulter de changements arthrosiques au niveau de l'articulation carpométacarpienne (Timins 1999) (Figues. 89, 90). Bien que généralement asymptomatique, le bossage carpien peut parfois entraîner des douleurs et une limitation des mouvements de la main en raison de l'arthrose ou du glissement des tendons extenseurs. Bien que l'échographie ne puisse pas être considérée comme la modalité de choix pour détecter cette anomalie, cette technique peut être réalisée pour exclure un ganglion dorsal. Dans ces cas, l'os styloideum apparaît comme un petit os accessoire situé au niveau de l'articulation carpométacarpienne, tandis que les ostéophytes locaux se présentent comme des bosses hyperéchogènes situées sur les surfaces dorsales des os du poignet.

Figure 89 a,b. Bosse carpienne due à l'os styloideum. a Image longitudinale 12−5 MHz US obtenue à la face dorsale de la base du troisième métacarpien avec b radiographie latérale correspondante chez un patient présentant une masse dorsale raide indolore montrant un petit os accessoire (flèche courbe) entre le capitatum et le troisième métacarpien (Met), reflétant l'os styloideum

Figure 90 a-d. Bosse carpienne due à une arthrose carpométacarpienne. a La photographie du poignet dorsal montre une masse raide bien circonscrite (flèche) qui a été interprétée comme un kyste ganglionnaire sur le plan clinique. b Image échographique longitudinale 12−5 MHz sur la masse avec corrélation radiographique c et imagerie scanner axiale d révèle une proéminence osseuse (têtes de flèches) liée aux ostéophytes au niveau de l'articulation entre le capitatum et le troisième métacarpien (Met). Dans ce cas, une radiographie standard et un scanner ont confirmé l'absence d'un os styloideum

 

54. TUMEURS NEUROGÈNES

Les tumeurs des nerfs périphériques de la main et du poignet, y compris les schwannomes, les neurofibromes et les fibrolipomes neuraux, sont rares. La plupart impliquent le nerf médian et se présentent généralement sous la forme de masses molles qui s'agrandissent lentement sur la face palmaire de la main et du poignet. Les tumeurs nerveuses ont un aspect non spécifique à l'échographie car elles apparaissent comme des masses solides hypoéchogènes ovales avec des marges bien définies (Fig. 91). La caractéristique de valeur pour différencier ces tumeurs des autres masses des tissus mous est la démonstration de la continuité entre la masse et le nerf d'origine (Martinoli et al. 1996). Cela nécessite une technique de balayage minutieuse car les parties nerveuses normales connectées aux extrémités opposées de la tumeur peuvent être déplacées de leur trajet naturel par la masse en expansion. Le nerf immédiatement adjacent à la tumeur peut être épaissi et avoir une perte d'anisotropie, produisant ainsi un aspect effilé de la masse ovale. Les tumeurs du nerf médian au niveau du poignet peuvent provoquer une courbure du ligament carpien transverse et le syndrome du canal carpien peut être un symptôme tardif.

Une masse neurogène rare avec une prédilection marquée pour le nerf médian au poignet est le fibrolipome neural, une anomalie du développement également appelée hamartome fibrolipomateux ou lipome intraneural. Une syndactylie ou une macrodactylie de l'index et du majeur (macrodystrophie lipomateuse) y sont associées chez jusqu'à deux tiers des patients. L'hamartome fibrolipomateux affecte les jeunes sujets, souvent dans la petite enfance, et se présente cliniquement comme un gonflement mobile des tissus mous dans la face palmaire du poignet (Murphey et al. 1999) en raison de l'élargissement frappant du nerf médian par le tissu fibrogras mature qui infi ltre l'épinèvre interfasciculaire. L'échographie montre généralement l'élargissement fusiforme du nerf au radius distal et dans le canal carpien par d'importants dépôts de graisse hyperéchogène remplissant l'épinèvre et déplaçant les fascicules hypoéchogènes normaux ou légèrement élargis (Chen et al. 1996) (Fig. 92).

Figures 91a,b. Schwannome du nerf médian. a Les images échographiques longitudinales reconstruites et b transversales à 10−5 MHz sur le canal carpien montrent une masse hypoéchogène allongée (flèches) en continuité avec le nerf médian (MN) chez un patient présentant un gonflement des tissus mous sur le poignet ventral et des symptômes légers liés à la maladie du canal carpien. La majeure partie de la tumeur se développe en amont du ligament carpien transverse en épargnant certains faisceaux du nerf (têtes de flèches). ft, tendons fléchisseurs ; L, lunaire ; R, rayon

Figure 92 a-d. Hamartome fibrolipomateux du nerf médian. a Image US transversale 12−5 MHz chez un enfant présentant un gonflement et une sensibilité diffus sur le poignet ventral avec une corrélation d'imagerie b T1w SE MR révèle un élargissement fusiforme anormal du nerf médian (flèches). Le nerf a épaissi les fascicules hypoéchogènes intégrés dans le tissu adipeux interfasciculaire accru. c L'image longitudinale 12−5 MHz US sur le nerf (flèches) montre le trajet ondulé des fascicules. ft, tendons fléchisseurs. d La vue opératoire macroscopique montre l'élargissement frappant du nerf médian (flèches) au niveau du poignet. Le patient n'avait pas de macrodactylie et ne se plaignait que de symptômes bénins liés à la maladie du canal carpien

 

55. MUSCLES ANOMAUX

Les muscles accessoires peuvent être rencontrés au niveau du poignet comme découvertes purement fortuites chez des sujets asymptomatiques. Dans certains cas, cependant, ces muscles peuvent causer des problèmes cliniques lorsqu'ils se présentent comme des masses occupant de l'espace ou lorsque leur hypertrophie ou leur activité intense provoque une neuropathie compressive. L'aspect américain typique des muscles anormaux du poignet ne diffère pas de celui des autres muscles, y compris les phases fonctionnelles de contraction et de relaxation. La connaissance de leur emplacement peut aider l'examinateur à poser un diagnostic correct, évitant ainsi toute confusion avec d'autres conditions pathologiques. Les muscles anormaux les plus courants du poignet sont : le minimi abducteur accessoire des doigts, le court extenseur des doigts, le muscle fléchisseur superficiel des doigts digastrique de l'index et une origine proximale des muscles lombricaux (Timins 1999).

L'abducteur accessoire digiti minimi est le muscle accessoire le plus courant du poignet, représentant environ 24% des individus normaux (Zeiss et Guilliam-Hadet 1996). Ce muscle provient du ligament carpien palmaire et du long palmaire et s'insère sur l'abducteur digiti minimi et la face médiale de la base de la cinquième phalange proximale (Patel et al. 2002) (Fig. 93). Bien que généralement asymptomatique, il peut provoquer une neuropathie ulnaire en comprimant le nerf ulnaire contre le ligament pisohamate lors de sa contraction. Une différence d'épaisseur musculaire entre les sujets normaux (moyenne 1.7 mm) et les patients symptomatiques (4 mm) a été observée, indiquant que la taille du muscle peut être un facteur influençant la fonction du nerf sous-jacent.

L'extensor digitorum brevis manus est moins fréquent, impliquant 1 à 3% des individus (Gama 1983). Il naît du radius distal et du ligament radiocarpien distal et s'insère sur l'index ou le majeur. L'extensor digitorum brevis manus apparaît comme un ventre musculaire situé le long du tendon extenseur de l'index et peut facilement être confondu avec un ganglion dorsal ou une ténosynovite du tendon extenseur de l'index. L'échographie est capable d'identifier l'échotexture typique d'un muscle et de représenter les changements de forme musculaire induits par la contraction et la relaxation volontaires (Fig. 94).

Sur le poignet ventral, un ventre musculaire anormal du fléchisseur superficiel des doigts de l'index peut provoquer une gêne et des symptômes liés au syndrome du canal carpien (Smith 1971). Dans ces cas, le muscle anormal peut être vu entrer dans le canal carpien lors de l'extension de l'index. Pour un diagnostic correct, l'examinateur doit mieux examiner le poignet en gardant les doigts tendus. Ensuite, le balayage dynamique pendant la flexion et l'extension des doigts peut représenter le muscle entrant et sortant du tunnel (Fig. 95).

Une origine proximale des muscles lombricaux à l'intérieur du canal carpien peut être rencontrée chez environ 22 % des sujets (Touborg-Jensen 1970). Ces muscles sont tirés à l'intérieur du tunnel lors de la flexion des doigts et peuvent être à l'origine d'une neuropathie médiane. Semblable au fléchisseur superficiel des doigts anormal de l'index, le balayage dynamique avec flexion et extension des doigts est essentiel pour un diagnostic correct des muscles lombricaux anormaux.

Figure 93 a,b. Accessoire abducteur digiti minimi. une image US transversale 12−5 MHz obtenue sur le tunnel de Guyon chez un patient atteint de neuropathie ulnaire légère et sans masse palpable sur le poignet ventral montre un ventre hypoéchogène fusiforme (astérisques) recouvrant le nerf ulnaire (flèche droite) et l'artère ulnaire (un ) compatible avec un ravisseur accessoire digiti minimi hypertrophié. Notez l'aspect aplati du nerf cubital dans le tunnel de Guyon. ft, tendons fléchisseurs ; flèche courbe, nerf médian. Pis, pisiforme. b Diagramme de corrélation

Figure 94 a-d. Extensor digitorum brevis manus. une image US transversale 12−5 MHz sur le poignet dorsal chez un patient présentant une masse locale indolore des tissus mous avec une corrélation d'imagerie IRM b T1w SE révèle le ventre musculaire anormal (flèches) situé le long des tendons extenseurs, reflétant l'extenseur digitorum brevis manus . Notez le tendon (pointe de flèche) du muscle accessoire. c,d Images US grand axe 12−5 MHz sur le muscle anormal obtenues c au repos et d lors de la contraction volontaire du muscle avec dessins corrélatifs (voir encarts). Par rapport à l'échographie obtenue au repos, la contraction active entraîne une augmentation de l'épaisseur (double flèche) et un raccourcissement du ventre musculaire (m). Ce changement peut être facilement palpé à l'examen physique. Cap, capitate ; Lun, lunaire ; Rayon, rayon

Figure 95 a-d. Muscle fléchisseur aberrant de l'index. une image US transversale 12−5 MHz du canal carpien proximal chez un jeune patient atteint d'une maladie du canal carpien avec corrélation du diagramme b montre une masse hypoéchogène anormale (têtes de flèches) reflétant un muscle fléchisseur aberrant de l'index entre le nerf médian (flèche droite) , les tendons fléchisseurs des doigts (ft) et le ligament transverse du carpe. Notez le petit tendon hyperéchogène (flèche courbe) à l'intérieur du ventre musculaire. c,d Longaxis 12−5 MHz US images sur le muscle anormal obtenu c pendant la flexion et d extension de l'index. Avec le doigt fléchi, le ventre musculaire anormal (m) se trouve à proximité de l'entrée du canal carpien. L'extension progressive de l'index pousse le muscle à l'intérieur du tunnel, entraînant ainsi une compression dynamique du nerf médian (flèches). Les flèches en pointillés indiquent le vecteur de mouvement du ventre musculaire anormal. Les mouvements de flexion et d'extension des autres doigts n'interfèrent pas avec la position musculaire. fcr, fléchisseur radial du carpe ; fdp, fléchisseur profond des doigts ; Pis, pisiforme ; Sca, scaphoïde ; pointes de flèches, bord distal du muscle