1. INTRODUCTION
Ces dernières années, l'amélioration substantielle de la technologie des transducteurs a conduit à un intérêt croissant pour l'évaluation américaine de la main et du poignet (Bianchi et al. 1999, 2001 ; Chiou et al. 2001 ; Creteur et Peetrons 2000 ; Ferrara et Marcelis 1997 ; Fornage et Rifkin 1988 ; Lee 1998 ; Milbrat et al. 1990 ; Read et al. 1996 ; Teefey et al. 2000 ; Lee et Healy 2005). Les transducteurs américains avec des fréquences allant de 10 à 15 MHz permettent une évaluation précise des tendons, des articulations, des nerfs et des vaisseaux des extrémités sans nécessiter de coussinets de séparation. L'association de radiographies standard avec une échographie haute résolution fonctionne bien dans l'évaluation des troubles du poignet et de la main. Les radiographies peuvent reconnaître la plupart des troubles osseux et articulaires et l'échographie peut être utilisée pour évaluer un large éventail de conditions pathologiques affectant les structures des tissus mous.
2. ANATOMIE CLINIQUE
Du point de vue anatomique, le poignet est complexe. Pour cette raison, nous prendrons un peu de temps ici pour revoir l'anatomie de base du poignet en mettant l'accent sur les structures qui peuvent être évaluées par échographie.
3. ANATOMIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE
Le poignet est composé de huit os du carpe disposés en deux rangées : proximale et distale. De latéral à médial, la rangée proximale comprend le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme, tandis que la rangée distale est formée par le trapèze, le trapèze, le capitate et l'hamate. La disposition des os du carpe forme une concavité ventrale qui est transformée en un tunnel ostéofibreux, le canal carpien, par le ligament carpien transverse. Il y a trois articulations dans le poignet qui, dans des conditions normales, ne communiquent pas entre elles : les articulations radio-ulnaire distale, radiocarpienne et médiocarpienne (Fig. 1). Les mouvements du poignet sont obtenus par l'action concurrente de l'articulation radiocarpienne et de l'articulation médiocarpienne : la flexion et l'extension du poignet se produisent pour moitié au niveau de l'articulation radiocarpienne et pour moitié au niveau de l'articulation médiocarpienne, alors que la déviation radiale et ulnaire du poignet implique, dans une plus grande mesure (60 %), l'articulation médiocarpienne.
4. ARTICULATION RADIO-ULNAIRE DISTALE
L'articulation radio-ulnaire distale articule la tête arrondie de l'ulna avec l'échancrure ulnaire de l'épiphyse distale du radius et le fibrocartilage triangulaire. La cavité articulaire radio-ulnaire distale est en forme de L et est séparée de l'articulation radiocarpienne par le fibrocartilage triangulaire. La capsule est formée de bandes ventrales et dorsales qui s'étendent de la surface du radius à l'ulna et comprend une poche proximale. L'articulation radio-ulnaire distale est une articulation de type pivot qui permet les mouvements de pronation et de supination de la main.
5. ARTICULATION RADIOCARPIENNE
L'articulation radiocarpienne, également appelée "articulation du poignet" proprement dite, est une articulation synoviale de type condyloïde située entre l'extrémité distale du radius et le carpe. Dans l'articulation radiocarpienne, la surface articulaire concave proximale est formée par la facette articulaire du radius et la surface distale du fibrocartilage triangulaire, une structure fibrocartilagineuse remplissant l'espace entre la tête ulnaire et la face ulnaire du carpe ; la surface distale est composée des surfaces convexes du scaphoïde, du lunatum et du triquetrum. Sur sa face ulnaire, l'espace articulaire radiocarpien peut être en communication avec l'articulation pisotriquetrale, formée par le pisiforme, un os sésamoïde situé à l'intérieur du tendon fléchisseur ulnaire du carpe, et la facette antérieure du triquetrum. La capsule de l'articulation radiocarpienne est attachée aux marges distales du radius et du cubitus et à la rangée proximale des os du carpe et est renforcée par des ligaments carpiens extrinsèques.
6. ARTICULATION MIDCARPIENNE
L'articulation médiocarpienne (intercarpienne) est située entre les rangées proximale et distale des os du carpe. Sa capsule relie les rangées proximale et distale et est renforcée par un nombre élevé de ligaments intrinsèques. L'articulation médiocarpienne améliore l'amplitude des mouvements de l'articulation radiocarpienne et surtout la préhension de la main. Plus distalement, les articulations carpométacarpiennes articulent les bases des métacarpiens avec la rangée distale des os du carpe. Ces derniers espaces communiquent normalement avec l'articulation médiocarpienne.
7. LIGAMENTS DU POIGNET ET COMPLEXE DE FIBROCARTILAGE TRIANGULAIRE
Les ligaments du poignet peuvent être classés comme extrinsèques et intrinsèques. Les ligaments extrinsèques stabilisent le poignet reliant le radius, le cubitus et les bases des métacarpiens aux os du carpe. Les ligaments extrinsèques sont plus épais et plus forts du côté palmaire du poignet. Ils sont intracapsulaires et extrasynoviaux, étant situés entre la capsule et la couche synoviale de l'articulation. Dans l'ensemble, ils ont peu de signification clinique. Les ligaments intrinsèques (interosseux) relient et stabilisent les os du carpe les uns aux autres, retenant ainsi les os du carpe (et en particulier ceux de la rangée carpienne proximale) dans la bonne position lors des mouvements complexes de la main. D'un point de vue biomécanique, les ligaments intrinsèques du poignet les plus pertinents sont le ligament scapho-lunaire et le ligament lunotriquetral (Fig. 10.1). Le ligament scapho-lunaire a des composants volaires et dorsaux épais avec une partie plus mince entre eux. Par rapport au ligament scapho-lunaire, le ligament lunotriquetral est plus petit mais a une forme similaire. Les déchirures ligamentaires intrinsèques peuvent entraîner une instabilité des articulations adjacentes et des modifications dégénératives irréversibles entraînant une limitation de l'amplitude des mouvements, une altération de la fonction et des douleurs.
Le complexe fibrocartilage triangulaire est formé de plusieurs structures de tissus mous situées dans l'espace ulnocarpien qui augmentent la stabilité du côté ulnaire du poignet et de l'articulation radio-ulnaire distale et absorbent les forces mécaniques sur le côté ulnaire du poignet pendant la charge axiale. Le complexe comprend le fibrocartilage triangulaire lui-même et d'autres structures de soutien qui se confondent avec lui, telles que l'homologue du ménisque, le ligament collatéral ulnaire, le ligament radio-ulnaire palmaire et dorsal et la gaine du tendon extensor carpi ulnaris. Le fibrocartilage triangulaire est un disque biconcave positionné entre la styloïde ulnaire et le radius. Son épaisseur est inversement proportionnelle au degré de variance ulnaire.
Même en utilisant des transducteurs à haute résolution, la plupart des ligaments du poignet ne sont pas visibles à l'échographie et leur évaluation correcte nécessite une imagerie par résonance magnétique, une arthrographie par résonance magnétique ou une arthroscanner en spirale à collimation fine. Les structures cliniquement pertinentes qui se prêtent à l'examen échographique sont le ligament scapho-lunaire et le complexe fibrocartilage triangulaire.
8. TENDONS ET RÉTINACULES POIGNET
Le poignet est traversé par des tendons fléchisseurs et extenseurs qui cheminent respectivement le long de ses faces ventrale et dorsale. Parmi eux, neuf tendons fléchisseurs et neuf tendons extenseurs se déplacent vers les doigts sans aucune attache aux os du carpe ; deux fléchisseurs primaires du poignet et trois extenseurs du poignet s'insèrent sur la rangée carpienne distale et les métacarpiens ; et un tendon, le tendon long palmaire, s'attache au ligament carpien transverse et à l'aponévrose palmaire.
9. TENDONS EXTENSEURS
Les tendons extenseurs courent sur la face dorsale du poignet. Ils courent dans des séries de tunnels ostéofibreux adjacents délimités par des dépressions de la surface du radius et du cubitus et par le rétinaculum des extenseurs, un épaississement de 2 cm de large du fascia dorsal attaché à la styloïde radiale latéralement et au pisiforme et au triquetrum médialement. À partir de la surface profonde du rétinaculum, des bandes fibreuses verticales s'insèrent dans les os corticaux, de part et d'autre des tendons, divisant le tunnel extenseur en six compartiments numérotés de radial (I) à ulnaire (VI). Dans chaque compartiment, une seule gaine synoviale formée de couches viscérales et pariétales entoure un ou plusieurs tendons (Fig. 2). Une quantité variable de tissu adipeux remplit l'espace entre la gaine synoviale et la surface osseuse. D'un point de vue biomécanique, ces tunnels permettent une stabilisation latérale et évitent la corde d'arc des tendons extenseurs lors des mouvements du poignet et des doigts. Une protubérance osseuse, le tubercule de Lister, se trouve entre les deuxième et troisième tunnels, agissant comme un repère utile dans l'identification américaine de ces compartiments (Fig. 2).
Le premier compartiment, le plus radial, contient les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce (Fig. 3). Médial à celui-ci, le deuxième compartiment abrite l'extensor carpi radialis longus et brevis qui s'insèrent sur la face dorsale de la base des deuxième et troisième métacarpiens respectivement. Le troisième compartiment contient le long extenseur du pouce. Comme déjà dit, ce compartiment est séparé du second par le tubercule de Lister du radius (Fig. 3a). Le quatrième compartiment est large et renferme les tendons de l'extensor digitorum du deuxième au cinquième doigt, et le tendon de l'extensor indicis proprius, qui est absent ou rudimentaire chez environ 40 % des individus (Fig. 4). Le cinquième compartiment renferme l'extenseur digiti quinti proprius, tandis que le sixième compartiment, le plus ulnaire, comprend le tendon extensor carpi ulnaris qui longe la face dorso-médiale de l'ulna distal pour s'insérer à la base du cinquième métacarpien (Fig. 4). Les tendons du premier compartiment et le tendon du muscle long extenseur du pouce forment les limites palmaire et dorsale de la tabatière anatomique, une dépression cutanée sur la face radiale du poignet traversée par l'artère radiale (Fig. 3a, b). Se rappeler le nom exact des tendons extenseurs semble difficile mais il est encore plus difficile de se rappeler la position exacte de ceux-ci dans chaque compartiment individuel, et en particulier dans les premier, deuxième et quatrième compartiments. Pour une meilleure compréhension, il faut garder à l'esprit que : dans la première loge, le tendon du court extenseur du pouce est plus dorsal que le long abducteur du pouce ; dans le second compartiment, le tendon du court extenseur radial du carpe est plus proche du tubercule de Lister que le long extenseur radial du carpe ; dans le quatrième compartiment, le tendon extensor indicis proprius est positionné du côté ulnaire du tendon pour l'index de l'extensor digitorum ; le tendon du muscle long extenseur du pouce croise les tendons du deuxième compartiment pour atteindre le pouce (Fig. 3a, b). Pour mémoire, les tendons du premier au troisième compartiment alternent quant au longus et au brevis lorsqu'ils progressent dans une direction ulnaire: abducteur du pouce longus, extensor pollicis brevis, extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor pollicis longus.
10. TENDONS FLÉCHISSEURS
A la face palmaire du poignet, neuf tendons fléchisseurs pénètrent dans le canal carpien pour atteindre les doigts. Il y a quatre tendons du fléchisseur superficiel des doigts pour les deuxième à cinquième doigts, quatre du fléchisseur profond des doigts pour les mêmes doigts et le tendon du long fléchisseur du pouce.
Le muscle fléchisseur superficiel des doigts donne naissance à quatre tendons au niveau du radius distal, juste crânien au bord proximal du ligament carpien transverse. Ensuite, ces tendons passent dans le canal carpien pour diverger vers les doigts. Lors des mouvements actifs des doigts, les tendons du fl exor digitorum superficialis peuvent être palpés au niveau du poignet entre les proéminences des tendons fléchisseur radial du carpe et ulnaris. Les quatre tendons du fléchisseur profond des doigts traversent le poignet juste en profondeur jusqu'aux tendons respectifs du fléchisseur superficiel des doigts. Dans le canal carpien, le tendon de l'index est séparé alors que les tendons restants du troisième au cinquième doigt peuvent devenir complètement indépendants uniquement dans la paume. Les muscles lombricaux naissent dans la paume des tendons du fléchisseur profond des doigts. Le tendon du muscle long fléchisseur du pouce se situe en profondeur du muscle fl exeur radial du carpe dans l'avant-bras distal et passe du côté radial des tendons fléchisseurs des doigts de l'index dans le canal carpien. A l'approche du poignet, les tendons des fléchisseurs superficiel et profond des doigts s'enveloppent d'une gaine synoviale commune. Sur les vues transversales, cette gaine est en forme de « ε » avec une extension superficielle située devant le fléchisseur superficiel des doigts, une extension médiane située entre les fléchisseurs superficiel et profond des doigts et une extension profonde derrière le fléchisseur profond. Juste radialement à la gaine du tendon fléchisseur commun, le tendon du long fléchisseur du pouce est enveloppé par une gaine séparée.
Les fléchisseurs primaires du poignet, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire du carpe, sortent du canal carpien et sont facilement palpables car ils se trouvent dans une position plus superficielle que les tendons fléchisseurs des doigts (Fig. 5). Le tendon fléchisseur radial du carpe est un long tendon aplati qui devient ovale à l'approche du poignet. Ce tendon prend naissance presque à mi-chemin entre le coude et le poignet, est investi par une gaine synoviale propre et s'insère sur la face palmaire de la base du second métacarpien après avoir cheminé dans un tunnel fibreux séparé (sillon vertical) réalisé par un prolongement du carpe transverse. ligament. Son action permet la flexion et la déviation radiale concomitantes du poignet. Le fléchisseur ulnaire du carpe, seul tendon du poignet non investi par une gaine synoviale avec le tendon du long palmaire, est plus petit et plus court par rapport au muscle fléchisseur radial du carpe. Ce tendon chemine du côté ulnaire du poignet abritant le pisiforme, qui y est considéré comme un os sésamoïde, et s'insère sur le crochet de l'hamate (ligament piso-hamamate) et sur le cinquième métacarpien (ligament piso-métacarpien). Le tendon fléchisseur ulnaire du carpe est un point de repère pour l'artère et le nerf ulnaires adjacents, tous deux situés juste radialement par rapport à eux. Son action permet la flexion et la déviation ulnaire concomitante du poignet, action indispensable dans certaines tâches comme l'utilisation d'un tournevis ou d'un maillet.
Le tendon palmaris longus est un tendon long et fin qui passe dans la ligne médiane et superficielle au ligament carpien transverse (Fig. 5). Distalement, il se divise en faisceaux divergents qui s'entremêlent avec le ligament carpien transverse et l'aponévrose palmaire. Il est absent chez environ 20 % des individus.
11. STRUCTURES NEUROVASCULAIRES
Le poignet est traversé par le nerf médian, le nerf cubital et la branche cutanée superficielle du nerf radial. Au niveau du poignet, le nerf cubital est accompagné de l'artère ulnaire et le nerf médian dégage une branche sensorielle, la branche cutanée palmaire.
12. NERF MEDIAN
Au niveau de l'avant-bras distal, le nerf médian chemine dans le plan fascial intervenant entre les muscles fléchisseurs profonds des doigts et fléchisseurs superficiels des doigts. Lorsque le nerf s'approche du poignet, il se déplace radialement puis se déplace superficiellement le long du bord latéral du fléchisseur superficiel des doigts pour s'aligner avec la ligne médiane avant d'entrer dans le canal carpien (Fig. 6). À l'intérieur du tunnel, le nerf médian passe superficiellement par rapport aux tendons du long fléchisseur du pouce et du fléchisseur superficiel des doigts pour le deuxième doigt, bien que sa position puisse varier quelque peu en fonction de la position du poignet. Le nerf a une section transversale ovale au niveau du tunnel proximal et a tendance à s'aplatir au fur et à mesure qu'il progresse distalement dans le tunnel (au niveau du crochet de l'hameçon).
Tout au long du canal carpien, le nerf médian est recouvert d'une forte bande fibreuse communément appelée ligament carpien transverse ou rétinaculum des fléchisseurs (Fig. 6a, b). Il s'agit d'un épaississement localisé du fascia qui s'insère sur le tubercule du scaphoïde et du trapèze (côté radial) et sur le pisiforme et le crochet de l'hamate (côté ulnaire) (Fig. 7). Le nerf médian assure l'alimentation sensorielle de la face palmaire des trois premiers doigts et de la moitié radiale du quatrième, et l'alimentation motrice des muscles de l'éminence thénar. Juste en amont du ligament carpien transverse, le nerf médian envoie une branche cutanée palmaire, qui est un nerf sensoriel qui irrigue la moitié radiale de la paume. Cette dernière branche est très petite et généralement vulnérable aux blessures lors de la libération du canal carpien.
13. NERF ULNAIRE
Dans l'avant-bras distal, le nerf ulnaire se situe du côté radial du fléchisseur ulnaire du carpe et du côté ulnaire de l'artère ulnaire. Ici, il dégage deux petites branches : les branches cutanées palmaire et dorsale. Plus distalement, le nerf cubital traverse le fascia profond pour se poursuivre dans le poignet en surface du ligament carpien transverse tout au long du tunnel de Guyon (Fig. 8). Ce petit tunnel se situe dans une localisation plus superficielle et médiale par rapport au canal carpien. Il est délimité par le pisiforme médialement (tunnel proximal), le crochet de l'hamate latéralement (tunnel distal), le ligament carpien transverse (plancher) et le ligament carpien palmaire (toit). Le tunnel de Guyon contient le nerf ulnaire (médial) et l'artère ulnaire (latérale) et les veines enchâssées dans le tissu adipeux. Le nerf cubital bifurque à l'intérieur de ce tunnel en deux divisions terminales - la branche sensorielle superficielle et la branche motrice profonde - cette dernière alimentant la plupart des muscles intrinsèques de la main, y compris les muscles hypothénar, les deux muscles lombricaux médiaux, l'adducteur du pouce et le muscles interosseux. Le nerf cubital irrigue la face médiale de la paume, l'auriculaire et la moitié médiale de l'annulaire. Distale du tunnel de Guyon, la branche superficielle a un trajet rectiligne tandis que la branche motrice profonde se réfléchit à travers la paume pour se terminer au premier espace interosseux (Fig. 8a).
14. NERF RADIAL (BRANCHE CUTANÉE TERMINALE)
A la face radiale distale de l'avant-bras, la branche cutanée superficielle du nerf radial émerge entre les tendons du long extenseur radial du carpe et du muscle brachioradial pour atteindre le tissu sous-cutané. À ce stade, le nerf est recouvert d'une bande fasciale qui relie le tendon et la jonction myotendineuse du muscle brachioradial au tendon du long extenseur radial du carpe. Plus distalement, le nerf radial perce le fascia et recouvre la tabatière anatomique traversant les tendons extenseurs du premier compartiment pour fournir une alimentation sensorielle au dos du poignet, de la main, du pouce et de la partie proximale des doigts radiaux.
15. ARTÈRES RADIALES ET ULNAIRES
L'artère brachiale a deux branches terminales : l'artère radiale et l'artère ulnaire. Au niveau de l'avant-bras distal, l'artère radiale passe superficiellement sur la face ventrale du radius distal où son pouls peut être facilement ressenti. Puis, il s'incurve dorsalement sur la face radiale du poignet, passe en profondeur jusqu'aux tendons extenseurs du premier compartiment et traverse le plancher de la tabatière anatomique. L'artère ulnaire pénètre dans le poignet sur le côté latéral du nerf ulnaire et rejoint le nerf à travers le tunnel de Guyon, superficiel par rapport au ligament carpien transverse. Assez semblable au nerf, l'artère ulnaire se divise en une branche palmaire superficielle et une branche palmaire profonde.
16. ÉLÉMENTS ESSENTIELS DES ANTÉCÉDENTS CLINIQUES ET DE L'EXAMEN PHYSIQUE
Avant l'examen échographique, les antécédents du patient doivent être soigneusement étudiés afin d'exclure tout trouble articulaire systémique éventuel (polyarthrite rhumatoïde et affections similaires), les activités sportives ou professionnelles pouvant être liées à des tendinites et à des syndromes de surmenage, ainsi qu'un traumatisme local (fractures occultes, ruptures de tendon , entorses ligamentaires). À l'examen physique, l'amplitude des mouvements du poignet (flexion-extension, déviation ulnaire-radiale, pronation-supination) peut être facilement évaluée. Une localisation précise du site de la douleur peut être utile en cas de tendinite. De plus, les mouvements qui causent de la douleur doivent également être testés. Les radiographies standard récentes, le cas échéant, doivent être examinées à la recherche de signes de maladie articulaire et osseuse (c'est-à-dire d'ostéoporose, d'érosions marginales, de lésions osseuses focales), d'une position anormale des os (déchirures ligamentaires) et d'un épaississement et de calcifications des tissus mous. Lorsqu'une masse encombrante est rencontrée sur les faces dorsale ou palmaire du poignet, des variations intermittentes de sa taille dans le temps peuvent faire évoquer le diagnostic de kyste ganglionnaire. Lorsque la masse est liée à un tendon adjacent et le suit lors des mouvements, un ganglion intra-tendineux doit être suspecté.
17. MALADIE DE QUERVAIN
Dans la maladie de Quervain, un trouble inflammatoire affectant le premier compartiment des tendons extenseurs, les patients rapportent une sensibilité et une douleur au niveau de la styloïde radiale. En règle générale, la douleur au poignet augmente lors de la préhension d'objets lourds. Un test de diagnostic utile est le test de Finkelstein (Fig. 9). Au cours de cette manœuvre, le patient maintient son pouce à l'intérieur du poing fermé tandis que l'examinateur incline la main du patient dans une direction ulnaire pour étirer les tendons du premier compartiment. Le test de Finkelstein indique la maladie de Quervain lorsqu'il provoque des douleurs au niveau de la styloïde radiale qui ressemblent à celles décrites par le patient. Il faut toutefois veiller à ne pas se fier à ce seul résultat, car le test de Finkelstein peut être positif chez des sujets normaux si l'examinateur applique une tension excessive et en cas de rizarthrose et de styloïdite radiale. Comme test alternatif, l'examinateur peut enlever au maximum le pouce du patient tout en gardant le poignet en déviation radiale. Cette dernière manœuvre est plus spécifique car elle pousse les tendons contre le rétinaculum et non vers l'os, rappelant ainsi les mêmes forces de stress qui génèrent les symptômes de la maladie de de Quervain. Les deux tests doivent être effectués par l'examinateur car ils aident à diriger l'examen américain vers le premier compartiment.
18. SYNDROME DU CANAL CARPIEN
Les patients atteints du syndrome du canal carpien se plaignent généralement de picotements nocturnes et de douleurs brûlantes sur la face radiale de la main et les trois premiers doigts. Les mêmes symptômes peuvent être ressentis pendant la journée lorsqu'une position fixe de la main saisissant un objet est requise, comme tenir un livre lourd ou le récepteur téléphonique. En raison des picotements, il n'est pas rare que les patients réfèrent les résultats du syndrome du canal carpien à un trouble vasculaire. Deux tests cliniques peuvent être utiles pour établir le diagnostic : le test de Tinel et le test de Phalen. Le test de Tinel est réalisé en tapotant la face palmaire du canal carpien avec un marteau réflexe (Fig. 10a), tandis que, dans le test de Phalen, une position du poignet totalement fléchie est maintenue pendant 1 min (Fig. 10b). Les deux tests sont positifs s'ils reproduisent les symptômes du patient. L'examinateur doit cependant être conscient que des faux négatifs peuvent survenir dans les cas de maladie chronique du piégeage.
19. TECHNIQUE DE BALAYAGE US ET ANATOMIE US NORMALE
Le patient est invité à s'asseoir confortablement devant l'examinateur, les poignets et les coudes reposant sur la table d'examen. Les patients âgés ou traumatisés peuvent être allongés sur le dos, le bras reposant sur le côté du corps, bien que l'examen du côté opposé puisse devenir problématique dans cette position. Pour un balayage dynamique des tendons extenseurs, il est préférable de placer la main sur un tube de gel avec les doigts suspendus sur son bord pour faciliter les mouvements des doigts.
L'examen échographique de routine du poignet commence par l'évaluation de sa face dorsale, suivie de celle palmaire. Selon la présentation clinique spécifique, les images échographiques peuvent être obtenues dans différentes positions du poignet (flexion et extension, déviation radiale et ulnaire, pronation et supination). L'évaluation du glissement des tendons fléchisseurs et extenseurs doit toujours être réalisée lors des mouvements passifs et actifs des doigts.
20. POIGNET DORSAL
Les images échographiques transversales sont les meilleures pour la détection et une bonne identification des tendons extenseurs. L'évaluation des tendons individuels est basée sur leur position anatomique et leur comportement à l'examen dynamique (Lee anh Healy 2005). La détection du tendon extenseur du troisième doigt, par exemple, est simple lorsque des coupes échographiques transversales sont obtenues pendant la flexion et l'extension actives de ce doigt tandis que les autres sont maintenus fixes par l'examinateur. De l'autre côté, l'extensor carpi radialis et l'extensor carpi ulnaris ne sont pas affectés par les mouvements des doigts et ne peuvent être distingués que sur la base de leur position anatomique. Les images échographiques sont d'abord obtenues au niveau de l'épiphyse distale du radius. Le repère le plus utile à ce niveau est le tubercule de Lister. Cela apparaît comme une proéminence osseuse hyperéchogène sur la surface dorsale du radius. Le tubercule sépare le troisième compartiment médial du deuxième compartiment latéral. Les tendons extenseurs apparaissent comme des structures hyperéchogènes ovales ou arrondies de taille différente. L'extensor carpi radialis brevis et longus sont les plus grands tandis que l'extensor pollicis longus et l'extensor digiti quinti sont les plus petits. Avec des transducteurs à haute résolution, le rétinaculum des extenseurs apparaît comme une mince bande fibrillaire orientée transversalement qui recouvre chaque compartiment. Les septa du rétinaculum apparaissent comme de fines bandes hypoéchogènes des deux côtés des tendons en raison de l'anisotropie. Dans la plupart des cas, le rétinaculum du quatrième compartiment est le plus épais et le plus visible par rapport aux autres compartiments. Dans des conditions normales, la membrane synoviale enveloppant les tendons et le liquide gainant ne peut pas être représentée. Nous pensons que la meilleure façon d'explorer les tendons de la main et du poignet est d'évaluer chaque tendon ou groupe de tendons séparément et d'évaluer les différents compartiments de manière séquentielle. En pratique clinique, il faut d'abord reconnaître le tendon, puis le suivre sur des plans à petit axe sur toute sa longueur jusqu'à l'insertion distale. Les images américaines longitudinales peuvent être utiles pour évaluer en détail le schéma fibrillaire des tendons et leur mouvement dynamique.
21. PREMIER COMPARTIMENT
Dans le compartiment du tunnel, les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce se trouvent côte à côte sur la face latérale de la styloïde radiale (Fig. 11). Le sol du tunnel est formé par une rainure peu profonde du rayon. Une petite crête centrale dans cette rainure peut parfois être vue. Deux variantes anatomiques principales peuvent être rencontrées dans le premier compartiment : (1) un septum vertical qui divise le compartiment en deux espaces distincts ; (2) les tendons accessoires que l'on retrouve dans jusqu'à 75 % des dissections de cadavres. Le rôle de ces variants anatomiques dans la pathogenèse des tendinites locales est ensuite discuté. Le septum central peut être apprécié avec une échographie haute résolution : il apparaît comme une bande hypoéchogène linéaire orientée verticalement qui divise le tunnel en un espace ventral plus grand et un espace dorsal plus petit (Fig. 12b-d). Le tunnel antérieur (ventral) abrite le long abducteur du pouce tandis que le tunnel postérieur (dorsal) contient le court extenseur du pouce. Les tendons accessoires sont généralement associés au long abducteur du pouce (Fig. 12c, d). Leur détection à l'intérieur du premier compartiment peut être difficile en raison de l'entassement de plusieurs tendons dans un petit tunnel. Pour cela, un balayage en position plus distale, au-dessus du scaphoïde, peut être utile pour montrer les feuillets accessoires qui divergent pour atteindre leurs différentes insertions. Bien que le liquide dans la gaine du tendon ne soit jamais vu dans des états normaux, les épanchements de la gaine synoviale peuvent faciliter la détection des tendons accessoires en augmentant le contraste entre eux. Plus distalement, les tendons du premier compartiment passent latéralement au scaphoïde et forment le bord antérieur de la tabatière anatomique. L'espace entre le scaphoïde et ces tendons est rempli de tissu conjonctif lâche et abrite l'artère radiale et les veines (Fig. 13). Les images échographiques longitudinales sur la styloïde radiale montrent ces tendons reposant sur la corticale radiale, tandis que les images échographiques distales les représentent à une certaine distance du scaphoïde, formant en quelque sorte un pont entre le radius et la base du premier métacarpien. Le rétinaculum est apprécié au niveau de la styloïde radiale et son épaisseur peut être mesurée sur des coupes transversales (Fig. 11). Juste superficielle à la face latérale du scaphoïde, l'artère radiale peut être évaluée par imagerie en niveaux de gris et Doppler. Dans le tissu sous-cutané, le nerf radial est apprécié comme une petite structure fasciculaire empiétant sur les tendons extenseurs du premier compartiment (Fig. 14). Avec des transducteurs à haute résolution, le balayage dynamique peut démontrer que le nerf claque dorsalement et ventralement sur ces tendons pendant les mouvements de pronation et de supination.
22. DEUXIÈME COMPARTIMENT
Au rayon distal, l'extensor carpi radialis longus et l'extensor carpi radialis brevis sont vus courir côte à côte pour se diriger vers le deuxième compartiment, tandis que les muscles de l'abducteur du pouce longus et de l'extensor pollicis brevis empiètent superficiellement sur eux pour atteindre le premier compartiment , la soi-disant « intersection » (Fig. 15). Plus distalement, les tendons longus et brevis extensor carpi radialis divergent pour atteindre les bases des deuxième et troisième métacarpiens. En raison de leur plus grande taille, ces tendons peuvent être facilement évalués et suivis jusqu'à leurs insertions distales au moyen de plans de petit axe. Les plans longitudinaux peuvent être utiles pour représenter l'échotexture interne de ces tendons et sont particulièrement utiles pour évaluer leur insertion distale.
23. TROISIÈME COMPARTIMENT
Le tendon extensor pollicis longus est un tendon fin qui doit être soigneusement évalué car il est fréquemment impliqué par un traumatisme ou une arthrite. Une fois détecté du côté médial du tubercule de Lister, il doit être suivi sur des plans de petit axe (Fig. 16). Étant donné que ce tendon a une trajectoire oblique de médial (proximal) à latéral (distal), il faut savoir que les balayages transversaux doivent être orientés obliquement pour maintenir le plan de balayage perpendiculaire à l'axe longitudinal du tendon. En fait, si le tendon est mal imagé, il peut présenter une forme ovale plus prononcée et un profil en coupe plus large. Au fur et à mesure que le tendon progresse distalement, il croise le court extenseur radial du carpe et le long extenseur radial du carpe. Une technique de numérisation minutieuse est nécessaire pour représenter l'intersection du tendon (Fig. 17). Des images plus distales montrent le court extenseur du pouce au fur et à mesure qu'il rejoint la face ulnaire du court extenseur du pouce qui atteint son insertion distale à la base de la phalange proximale. Les images échographiques grand axe sur ce petit tendon curviligne sont difficiles à obtenir et, dans l'ensemble, peu utiles.
24. QUATRIÈME ET CINQUIÈME COMPARTIMENTS
Les quatrième et cinquième compartiments sont systématiquement évalués ensemble en raison de la relation étroite de l'extensor digiti quinti avec l'extensor digitorum et l'extensor indicis proprius. Des images américaines transversales sur l'épiphyse distale du radius montrent plusieurs feuillets de l'extenseur digitorum regroupés à l'intérieur du quatrième compartiment (Fig. 18). En raison de leur étroite apposition, l'examen statique peut difficilement différencier ces tendons. Afin de les identifier correctement, un balayage dynamique sélectif doit être obtenu en demandant au patient de fléchir et d'étendre alternativement le doigt respectif tandis que l'examinateur maintient les autres fixes. Du côté ulnaire du quatrième compartiment, une échographie minutieuse montre l'extenseur digiti quinti courant loin de l'os, dans un tunnel purement fibreux (Fig. 19). Ce tendon passe juste superficiellement à l'articulation radio-ulnaire distale. Les mouvements de flexion et d'extension du petit doigt peuvent améliorer la détection de ce petit tendon. L'échographie dynamique peut également être utile pour évaluer le glissement tendineux.
25. SIXIÈME COMPARTIMENT
Le sixième compartiment est le plus facile à évaluer par échographie car il ne contient qu'un gros tendon, l'extensor carpi ulnaris. Les images échographiques proximales montrent un sillon peu profond dans la face postéro-médiale de l'épiphyse distale de l'ulnaire, le rétinaculum extenseur apparaissant comme une structure anisotrope curviligne et le tendon extenseur carpi ulnaris, situé à l'intérieur d'un tunnel ostéofibreux (Fig. 20). Plus distalement, le tendon peut être vu recouvrant la styloïde ulnaire, qui apparaît comme une petite structure hyperéchogène arrondie. Après avoir quitté l'ulna, le tendon extensor carpi ulnaris repose sur la face dorsale de l'hamate puis sur la base du cinquième métacarpien (Fig. 20). La déviation radiale du poignet permet une représentation échographique optimale de l'extenseur ulnaire du carpe dans le plan longitudinal.
26. POIGNET VOLAIRE
Pour évaluer l'aspect palmaire du poignet, le patient garde son poignet dorsal face à la table d'examen. Un examen américain standard commence généralement par des images transversales obtenues de proximal en distal.
27. BALAYAGE DU POIGNET EN DEHORS DES TUNNELS
Le premier niveau anatomique à examiner se situe au niveau du muscle carré pronateur. Ce muscle peut être facilement détecté par échographie sous la forme d'un ventre musculaire hypoéchogène situé sur la face palmaire des métaphyses distales du radius et du cubitus, profond des muscles fléchisseurs et superficiel de l'articulation radio-ulnaire distale. Comme ce muscle naît de la face palmaire du radius pour s'insérer dans la tête ulnaire, ses fascicules sont orientés transversalement contrairement aux muscles fléchisseurs sus-jacents qui sont orientés longitudinalement (Fig. 21). Cette différence peut être clairement appréciée avec l'US en balayant la sonde des plans longitudinaux aux plans transversaux et vice versa sur l'avant-bras distal. Plus distalement, l'échographie montre le processus styloïde de l'ulna comme une petite structure arrondie hyperéchogène avec une ombre acoustique postérieure. L'espace entre la styloïde et le radius est comblé par le fibrocartilage triangulaire. Cette structure peut être représentée au moyen d'images coronales transversales et obliques (Fig. 22). Sur les deux plans de balayage, le complexe fibrocartilagineux triangulaire apparaît comme une zone triangulaire hyperéchogène homogène de plus de 2.5 mm d'épaisseur (Chiou et al. 1998). Au niveau du carré pronateur, différents tendons peuvent être imagés par échographie : le fléchisseur superficiel des doigts et le fléchisseur profond des doigts, le long fléchisseur du pouce, le fléchisseur radial du carpe et le fléchisseur ulnaire du carpe (Figues. 21, 23, 24). Du côté radial du canal carpien, le tendon du fléchisseur radial du carpe apparaît comme une structure ovale hyperéchogène recouvrant le cortex hyperéchogène du scaphoïde. Les images américaines longitudinales montrent ce tendon comme une structure fibrillaire droite sur la surface ventrale en forme de "S" du scaphoïde (Fig. 24b). Du côté ulnaire du tunnel, on peut également voir le tendon fléchisseur superficiel du carpe ulnaire (Fig. 24d). La localisation de la jonction myotendineuse distale de ce tendon est variable (Grechenig et al. 2000). Le fléchisseur ulnaire du carpe a une trajectoire rectiligne et peut être vu en train de s'insérer au pôle proximal du pisiforme. De plus, ses fibres les plus superficielles peuvent être découvertes car elles recouvrent le pisiforme et continuent vers le bas pour atteindre le ligament pisohamate. Comparé au fléchisseur radial du carpe, le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe a un profil en coupe plus petit. Sur les images échographiques en niveaux de gris, les artères ulnaire et radiale sont facilement visibles en raison de leur pulsatilité. Le repère principal de l'artère radiale est la face latérale du fléchisseur radial du carpe tandis que l'artère ulnaire passe en dedans du fléchisseur ulnaire du carpe (Fig. 23). Plus distalement, l'artère radiale se déplace en position latérale dans le tissu sous-cutané, entre la peau et la face superficielle du carré pronateur (Fig. 24a). En se rapprochant du radius distal, cette artère s'approfondit pour passer sur la face dorsale du poignet, à l'intérieur de la tabatière anatomique. Sa branche palmaire peut être imagée dans le tissu sous-cutané comme une petite structure pulsatile hypoéchogène. Les variations de taille de la branche palmaire sont courantes et ce vaisseau peut également apparaître aussi gros que l'artère radiale. L'artère ulnaire peut être trouvée dans une localisation plus médiale. Des variations anatomiques du nombre d'artères du poignet peuvent être trouvées. La présence d'une artère médiane de l'avant-bras, proche du nerf médian, peut être facilement évaluée par échographie. Lors de l'évaluation des vaisseaux du poignet, il convient de veiller à ne pas appliquer une pression excessive avec le transducteur sur l'artère pour éviter son effondrement et sa non-visualisation.
Proximaux aux canaux carpien et de Guyon, les nerfs médian et cubital sont reconnus en fonction de leur échotexture fasciculaire particulière. En s'approchant du poignet, le nerf médian devient plus superficiel et latéral, puis se dirige vers la ligne médiane et dans une position plus profonde pour pénétrer dans le canal carpien (Jamadar et al. 2001). La branche cutanée palmaire du nerf médian provient de son quadrant palmo-radial à environ 5 cm crânien du pli proximal du poignet (Taleisnik 1973). Il reste lié au tronc nerveux principal pour le quitter après environ 2 cm (Fig. 25). Après avoir percé le fascia antébrachial ou le ligament carpien transverse et pénétré dans la paume, la branche cutanée palmaire du nerf médian irrigue la peau des régions thénar et médio-palmaire. La connaissance de la branche cutanée palmaire est importante du point de vue chirurgical pour éviter une résection intempestive lors de la libération du ligament carpien transverse réalisée avec un abord trop radial. La lésion de cette branche est accompagnée de troubles sensoriels postopératoires. Sur des plans à axe court, des transducteurs échographiques à haute résolution peuvent imager cette petite division nerveuse. Le nerf ulnaire se trouve à la face médiale de l'avant-bras distal entre le tendon du fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire. En raison de sa relation étroite avec l'artère ulnaire, le nerf ulnaire peut être facilement identifié en détectant la pulsatilité ou la présence de signaux de flux de couleur dans l'artère adjacente.
28. CANAL CARPIEN PROXIMAL
Les repères osseux les plus utiles pour identifier le canal carpien proximal sont le pisiforme à sa face ulnaire et le scaphoïde à sa face radiale. À l'examen américain, ces os apparaissent comme des structures hyperéchogènes rondes avec une ombre acoustique postérieure. Une fois ces repères mis en évidence sur une seule image, l'orientation de la sonde doit être ajustée pour optimiser la représentation des tissus mous contenus dans le tunnel (Fig. 26). L'inclinaison de la sonde d'avant en arrière peut être utile pour distinguer le nerf médian hypoéchogène des tendons anisotropes adjacents. Par rapport au muscle fléchisseur radial du carpe, le tendon du long fléchisseur du pouce s'étend plus profondément, légèrement plus près de la ligne médiane. Les images américaines longitudinales obliques peuvent représenter ces tendons dans le même plan. Le canal carpien proximal est plus grand que le canal distal. Dans une étude comparative US-cadavérique, l'échographie s'est avérée précise dans l'évaluation des différents diamètres, du contour et de la section transversale du canal carpien et du nerf médian (Kamolz et al. 2001). Le ligament carpien transverse apparaît comme une fine bande légèrement convexe de 1 à 1.5 mm d'épaisseur (Fig. 26). Ses attaches au pisiforme et au scaphoïde sont facilement détectées par échographie. Du fait de sa forme curviligne, le ligament carpien transverse anisotrope peut apparaître hypoéchogène lorsque le faisceau échographique ne lui est pas perpendiculaire. Cela est particulièrement vrai au niveau de ses pièces jointes. Même avec une technique de balayage minutieuse, l'échographie haute résolution est incapable de représenter la division latérale du ligament carpien transverse qui maintient le tendon fléchisseur radial du carpe. Les neuf tendons fléchisseurs (quatre du fléchisseur superficiel des doigts, quatre du fléchisseur profond des doigts et le long fléchisseur du pouce) peuvent être imagés à l'intérieur du canal carpien en tant que structures individuelles (Fig. 26). L'identification de chacun de ces tendons est facilement réalisée en fonction de leur position anatomique (fléchisseurs radiaux reposant du côté radial du tunnel, fléchisseurs ulnaires du côté ulnaire) et de leur action à l'échographie dynamique. Par rapport au profil rond en coupe transversale des tendons fléchisseurs des doigts, le long fléchisseur du pouce est de forme plus ovale et son grand axe est orienté verticalement sur des plans transversaux. Cela peut dépendre, au moins en partie, du trajet de ce tendon qui diverge radialement pour atteindre le pouce. Le nerf médian est superficiel et parallèle aux deuxième et troisième tendons fléchisseurs et en dedans du tendon long fléchisseur du pouce, juste en profondeur du ligament carpien transverse (Fig. 26). Sa section transversale est généralement une ellipse, mais sa forme peut changer en fonction de la position du poignet et varie selon les sujets (Kuo et al. 2001). De plus, même la taille du nerf semble changer en fonction de l'activité du poignet (MassyWestropp et al. 2001). Lors de la flexion des doigts ou de la contraction du poing, les images échographiques transversales montrent des mouvements de déplacement passifs du nerf médian sur les tendons fléchisseurs de glissement sous-jacents (Nakamichi et Takibana 1992).
Certaines variantes anatomiques de pertinence clinique dans les structures intracanalaires peuvent être identifiées avec l'échographie. La présence de muscles anormaux circulant dans le canal carpien a été signalée, y compris les muscles fléchisseurs accessoires ou l'extension proximale des muscles lombricaux s'insérant dans les tendons fléchisseurs profonds des doigts (Timins 1999). Un nerf médian bifide (présence de deux nerfs appariés dans le canal carpien) se produit lorsque le tronc principal se divise dans l'avant-bras distal (Iannicelli et al. 2000, 2001 ; Propeck et al. 2000). Bien que les deux composants du nerf puissent diverger de manière proximale, ils sont le plus souvent disposés côte à côte dans le tunnel (Fig. 27). L'artère médiane persistante de l'avant-bras est une artère accessoire qui naît de l'artère ulnaire au niveau de l'avant-bras proximal et accompagne le nerf médian tout au long de son trajet à travers l'avant-bras et le canal carpien. Il peut être trouvé en association avec un nerf médian bifide ou un nerf normal. Dans le premier cas, il se situe entre les deux faisceaux nerveux ; dans le second, il passe du côté ulnaire du nerf (Figues. 28, 29). Lorsqu'ils sont associés à un nerf bifide, l'artère et les faisceaux nerveux peuvent être enveloppés par un épinèvre commun ou peuvent cheminer librement, en tant que structures séparées. Des études anatomiques ont démontré l'artère médiane dans pas moins de 20% des dissections cadavériques (Rodriguez-Niedenfuhr et al. 1999). La présence d'une artère médiane peut être facilement évaluée par échographie et doit être détaillée dans le rapport. En effet, le chirurgien de la main doit être alerté de la présence de ces anomalies car le nerf et l'artère peuvent être lésés lors de la libération arthroscopique du ligament transverse du carpe.
29. CANAL CARPIEN DISTAL
Les principaux repères osseux du canal carpien distal sont le tubercule du trapèze à sa face radiale et le crochet de l'hamate à sa face ulnaire. Le trapèze est facilement reconnaissable à sa surface palmaire plate, tandis que le petit profil curviligne du crochet hamaté est situé plus près de la ligne médiane par rapport au pisiforme. En raison de l'emplacement plus central du crochet de l'hameçon, le tunnel distal est considérablement plus petit que le tunnel proximal. De plus, le ligament carpien transverse distal est plus épais à ce niveau et a un aspect rectiligne. Au fur et à mesure que le tunnel se rétrécit de proximal en distal, le nerf médian a tendance à prendre un aspect plus aplati en distal. Profondément au nerf, les tendons fléchisseurs sont plus difficiles à différencier les uns des autres car ils sont étroitement apposés (Fig. 30). De plus, ils se trouvent dans une position plus profonde, étroitement liée à la capsule palmaire de l'articulation médiocarpienne. En balayant le transducteur du côté radial du tunnel, le tendon du fléchisseur radial du carpe peut être imagé à l'intérieur d'une rainure étroite sous le tubercule du trapèze. Le tendon fléchisseur du pouce est détecté immédiatement en dedans. La taille globale du nerf peut être estimée subjectivement en comparant sa section transversale avec les tendons sous-jacents. L'échotexture fasciculaire du nerf médian est plus évidente en proximal, à l'entrée du tunnel, où le nerf est parallèle à la peau et perpendiculaire au faisceau échographique, que dans le tunnel distal où le nerf a un trajet oblique vers le bas. L'orientation de la sonde inclinée ou une légère flexion du poignet doit être effectuée lors de l'évaluation de la structure interne du nerf médian dans le canal carpien distal. Après avoir quitté le bord distal du ligament carpien transverse, le nerf médian se divise en deux ou trois branches, les nerfs numériques palmaires communs, à partir desquels les nerfs numériques se présentent comme des divisions terminales pour les côtés opposés des doigts (Fig. 31).
30. TUNNEL DE GUYON
Le tunnel de Guyon est situé en position médiale et superficielle par rapport au canal carpien. Il est délimité par la face dorsale du ligament carpien transverse et du ligament carpien palmaire superficiel du côté radial, et par la face latérale du pisiforme du côté ulnaire. Le ligament carpien transverse et le pisiforme sont facilement détectés par échographie. Au contraire, le ligament carpien palmaire superficiel est très fin et difficile à visualiser. Une fois la forme curviligne du pisiforme trouvée, il faut veiller à identifier l'artère ulnaire comme une structure hypoéchogène ronde et pulsatile. Le nerf cubital se situe entre ces deux structures et peut être mieux représenté au moyen de mouvements d'inclinaison subtils de la sonde. Il se présente sous la forme d'une petite structure de 2 à 2.5 mm, contenant quelques faisceaux hypoéchogènes internes (Fig. 32a, b). Le muscle anormal le plus fréquemment rencontré dans le tunnel est l'abducteur digiti minimi accessoire (Timins 1999). Distal au pisiforme, le tunnel de Guyon distal peut être imagé avec des transducteurs à très haute résolution. A ce niveau, on voit le nerf ulnaire se diviser en deux branches terminales : la branche sensorielle superficielle continue à cheminer près de l'artère ulnaire, tandis que la branche motrice profonde longe la face médiale du crochet hamamate (Fig. 32c, d). De même, l'artère ulnaire se divise en deux branches, superficielle et profonde, suivant chacune les faisceaux nerveux respectifs.
31. PATHOLOGIE DU POIGNET – PATHOLOGIE DORSALE DU POIGNET
Les tendinites et tendinopathies du poignet dorsal sont fréquentes et représentent un pourcentage élevé des consultations en chirurgie de la main. Ils peuvent être liés à des causes locales, notamment une surutilisation due à des activités sportives ou professionnelles, ou résulter de troubles musculo-squelettiques systémiques. Parce que les tendons du poignet dorsal sont investis par une gaine synoviale, le terme « ténosynovite » est plus correct pour définir la plupart de ces affections. Les sites typiques de tendinopathie dorsale du poignet comprennent : la styloïde radiale pour les tendons extenseurs du premier compartiment (maladie de de Quervain ); le niveau où le court et le long extenseur radial du carpe sont traversés par le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce (syndrome d'intersection); la zone autour du tubercule de Lister pour le tendon extensor pollicis longus ; la région de la tête ulnaire pour l'extensor carpi ulnaris (Fig. 33a) (Daenen et al. 2004). Étant donné que les tendons extenseurs se déchirent plus souvent à la main qu'au poignet.
32. MALADIE DE QUERVAIN
La maladie de De Quervain est un exemple typique de ténosynovite de surmenage du poignet. Cette condition affecte généralement les patients qui effectuent des mouvements répétitifs du pouce tels que les dactylographes et les pianistes. Les nouvelles mères sont également fréquemment affectées par l'extension et la flexion répétées du poignet avec abduction du pouce contre résistance, comme cela se produit lorsqu'elles tiennent la tête du bébé (Baby Wrist) (Anderson et al. 2004). Un microtraumatisme chronique de bas grade au niveau de la styloïde radiale peut entraîner un épaississement localisé du rétinaculum extenseur du poignet, un rétrécissement du premier compartiment des tendons extenseurs et un conflit et une inflammation subséquents des tendons court extenseur du pouce et long abducteur du pouce. Cliniquement, les patients se plaignent de sensibilité et de douleur au niveau de la styloïde radiale exacerbées par de larges mouvements du pouce et un pincement énergique des objets. Comme déjà décrit dans la Sect. 10.3.1, un test diagnostique utile, le test de Finkelstein, est réalisé en appliquant une déviation ulnaire passive du poignet avec le pouce fléchi au maximum, une manœuvre qui aggrave la douleur du patient. Le traitement de la maladie de Quervain repose sur des anti-inflammatoires et des attelles. Les cas résistants sont traités avec des approches plus invasives telles que les injections locales et la libération chirurgicale du rétinaculum. Un septum vertical fendant le premier compartiment semble prédisposer au frottement tendineux local et se rencontre plus fréquemment chez les patients que dans les examens cadavériques (Bahm et al. 1995). Plusieurs auteurs ont décrit l'apparition de la maladie de de Quervain aux États-Unis (Gooding 1988 ; Marini et al. 1994 ; Nagaoka et al. 2000 ; Trentanni et al. 1997 ; Giovagnorio et al. 1997). Des images américaines longitudinales et transversales sont réalisées sur la styloïde radiale. Bien que les plans longitudinaux soient plus utiles lors d'un balayage dynamique, les images transversales donnent une meilleure vue du rétinaculum, des septa internes et des tendons accessoires. Les tendons affectés sont généralement gonflés et, dans l'ensemble, ils ont une section transversale plus arrondie sous le rétinaculum que chez les sujets normaux (Figues. 34, 35). Dans les phases aiguës, un épanchement de la gaine synoviale entourant les tendons peut être démontré caudal au bord distal du rétinaculum, alors que dans les maladies chroniques de longue date, les tendons extenseurs peuvent apparaître hypoéchogènes ou avoir une échotexture hétérogène. Un rétinaculum d'extenseur épaissi et hypoéchogène doit être recherché avec précision à l'échographie car sa manifestation peut indiquer la nécessité d'une décompression chirurgicale. Les septa verticaux accessoires apparaissent comme de fines bandes verticales hypoéchogènes intervenant entre les tendons (Nagaoka et al. 2000). La démonstration d'un septum vertical a des implications cliniques car il agit comme une barrière à la diffusion des stéroïdes injectés et nécessite l'ouverture des deux tunnels lors de la chirurgie (Leslie et al. 1990). Dans certains cas, le processus inflammatoire peut impliquer sélectivement un tendon lorsqu'un septum est présent (Fig. 36). Dans un cadre postopératoire, l'échographie haute résolution peut identifier des complications, telles que la subluxation palmaire des tendons due à une section excessive du rétinaculum (Fig. 37). En conclusion, bien que le diagnostic clinique de la ténosynovite de Quervain ne soit pas difficile, l'échographie peut aider à le confirmer, à détecter la présence d'un septum vertical et à évaluer les complications post-chirurgicales telles que l'instabilité tendineuse.
33. MALADIE DE WARTENBERG
La neuropathie affectant la branche terminale superficielle du nerf radial au niveau du poignet est connue sous le nom de maladie de Wartenberg. Cette affection assez fréquente peut être secondaire à un traumatisme ou à un événement iatrogène, tel qu'une perfusion intraveineuse, une instabilité du fibrocartilage triangulaire et une compression nerveuse entre les tendons brachioradialis et extensor carpi radialis longus, survenant le plus souvent lors d'activités nécessitant une pronation de l'avant-bras avec flexion et déviation ulnaire de la main. La tension accrue sur le nerf provoque une ischémie, une inflammation locale et des douleurs. La différenciation de la neuropathie de Wartenberg de la ténosynovite de Quervain ou de l'arthrite de l'articulation trapézo-métacarpienne n'est pas cliniquement simple. En fait, ces conditions peuvent présenter une douleur sur la surface dorsoradiale du poignet et de l'avant-bras distal rayonnant distalement vers le dos de la main et du pouce. L'échographie haute résolution permet de mettre en évidence des anomalies subtiles de la branche cutanée superficielle du nerf radial suite à des étirements ou des lésions traumatiques (Fig. 38). Le traitement de la maladie de Wartenberg dépend à la fois de facteurs locaux et causaux. L'injection de corticostéroïdes au site de sensibilité le long du nerf est le traitement de choix car il est efficace avec une détresse minimale pour le patient. Étant donné que la branche terminale superficielle du nerf devient piégée lors de la pronation finale, ce mouvement doit être évité.
34. SYNDROME DES INTERSECTIONS
Le syndrome d'intersection est dû à une irritation des deux extenseurs radiaux du poignet - le long extenseur radial du carpe et le court extenseur radial du carpe - au niveau où ils sont croisés par le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce. Cette condition est généralement secondaire aux flexions et extensions répétitives professionnelles du poignet, comme celles qui se produisent chez les rameurs et les haltérophiles. Le diagnostic clinique n'est pas simple car le syndrome d'intersection peut être facilement confondu avec la maladie de de Quervain plus distale. Les attelles de poignet et les injections locales de stéroïdes sont curatives chez la plupart des patients. Le syndrome d'intersection apparaît à l'échographie comme une zone hypoéchogène mal définie entre les deux groupes de tendons, correspondant probablement à un œdème local des tissus mous et au liquide ténosynovial, avec perte du plan de clivage hyperéchogène entre eux (Fig. 39). Une véritable bourse synoviale remplie de liquide est une découverte rare.
35. TÉNOSYNOVITE DE L'EXTENSEUR DU POLLICIS LONGUS
Comme déjà indiqué, le tendon extensor pollicis longus (troisième compartiment des tendons extenseurs) est un tendon fin qui se réfléchit sur la face médiale du tubercule de Lister avant d'atteindre le dos de la main. En raison de la friction mécanique et de sa petite taille, le muscle long extenseur du pouce est fréquemment atteint de ténosynovite qui se manifeste par une douleur locale au niveau du tubercule de Lister et, moins fréquemment, par une crépitation locale lors des mouvements du pouce. Cette affection peut être associée à des fractures antérieures du radius distal (Denman 1979) et entraîne une faiblesse tendineuse considérable, des déchirures partielles et complètes si elle n'est pas traitée. Dans la ténosynovite de l'extensor pollicis longus, l'épanchement de la gaine synoviale se trouve généralement juste à proximité du tubercule de Lister et après que le tendon a traversé l'extensor carpi radialis longus (Fig. 40). En raison de l'espace restreint sous le fascia, la gaine synoviale de ce tendon peut être distendue par du liquide dans la région du tubercule de Lister et sur les extenseurs radiaux du poignet uniquement lorsque la quantité d'épanchement est importante.
36. TENOSYNOVITE DE L'EXTENSEUR CARPI ULNARIS
La ténosynovite de l'extenseur carpien ulnaire est le plus souvent secondaire à une instabilité du rétinaculum du sixième compartiment, par frottement mécanique de ce tendon contre l'ulna. Le patient se plaint généralement d'une douleur localisée sur le dos de l'ulna. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques et peuvent mimer des troubles de l'articulation radio-ulnaire distale, en particulier lorsqu'une sensation de claquement est présente. Bien que l'échographie haute résolution ne puisse pas reconnaître avec précision la pathologie de l'articulation radio-ulnaire distale, elle peut facilement mesurer la taille du tendon et est capable d'identifier les divisions longitudinales intrasubstance liées à la subluxation tendineuse récurrente et d'évaluer l'épanchement de la gaine tendineuse et l'hypertrophie synoviale (Figues. 41, 42). La pertinence d'un examen dynamique doit être soulignée dans ce contexte.
37. INSTABILITÉ DE L'EXTENSEUR CARPI ULNARIS
Le rétinaculum le plus souvent déchiré au niveau du poignet est celui du sixième tunnel ostéofibreux qui maintient le tendon extenseur ulnaire du carpe dans une position correcte lors des mouvements de rotation et de flexion-extension de l'avant-bras. Ce rétinaculum se déchire à la suite d'un traumatisme aigu, d'une surutilisation chronique et de modifications inflammatoires de la gaine du tendon extenseur carpi ulnaris, comme dans la polyarthrite rhumatoïde. Des déchirures aiguës et chroniques peuvent être observées dans les blessures sportives, y compris la pratique du tennis, où le joueur effectue une pronation puissante à partir d'une position supinée. Cela provoque une contraction brutale de l'extenseur ulnaire du carpe qui stabilise la tête ulnaire et peut entraîner un décollement du rétinaculum. La déchirure du rétinaculum liée à la polyarthrite rhumatoïde sera discutée plus loin, car cette constatation est étroitement liée à l'atteinte de l'articulation radio-ulnaire distale et de la gaine du tendon extenseur carpi ulnaris. Quelle que soit la cause de la déchirure du rétinaculum, le tendon de l'extenseur ulnaire du carpe subit une luxation antérieure (volaire). L'instabilité de l'extenseur ulnaire du carpe peut entraîner soit une subluxation, lorsque le tendon aplati se déplace sur la face médiale de l'ulna, soit une luxation intermittente, lorsqu'il peut y avoir soit des phases spontanées de luxation et de réduction, soit des luxations permanentes. En raison de ses capacités haute résolution et de son balayage dynamique, l'échographie est l'outil d'imagerie idéal pour confirmer l'instabilité du tendon extenseur carpi ulnaris (Fig. 43). La luxation permanente du tendon extensor carpi ulnaris est rare et peut être identifiée au moyen de plans transversaux obtenus sur la face postéro-médiale de l'ulna. Le diagnostic de luxation intermittente est difficile si cette possibilité n'est pas prise en compte par l'examinateur. Pour éviter les résultats faussement négatifs, il faut veiller à ne pas limiter l'examen échographique à l'évaluation statique du tendon. Au contraire, les plans transversaux obtenus lors de la pronation progressive de l'avant-bras peuvent révéler le déplacement progressif du tendon extensor carpi ulnaris au-dessus de la tête ulnaire.
38. PATHOLOGIE VENTRALE DU POIGNET
Comme pour le poignet dorsal, les tendinopathies des tendons fléchisseurs sont fréquemment rencontrées, le plus souvent à l'insertion du tendon fléchisseur radial du carpe et au sein du canal carpien pour les tendons fléchisseurs des doigts (Daenen et al. 2004). Outre les tendinopathies, la neuropathie compressive du nerf médian au niveau du canal carpien est la principale pathologie du poignet en termes de prévalence de la maladie et de pertinence clinique. La compression du nerf cubital au niveau du tunnel de Guyon est rare et, dans de nombreux cas, secondaire à d'autres troubles.
39. TÉNOSYNOVITE DU FLÉCHISSEUR RADIAL DU CARPI
Au niveau du poignet proximal, le tendon fléchisseur radial du carpe est maintenu à l'intérieur d'une scission du ligament carpien transverse délimitée en arrière par l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne. Plus distalement, le tendon passe sous le tubercule du trapèze pour se creuser et s'insérer à la base du deuxième métacarpien. Bien que la ténosynovite du fléchisseur radial du carpe n'ait été décrite que récemment (Fitton et al. 1968 ; Parellada et al. 2006), cette affection n'est pas largement reconnue. Les femmes d'âge moyen sont les plus fréquemment touchées. Ils rapportent une douleur sur la face radiale du poignet palmaire et une masse locale, souvent interprétée à tort comme un ganglion palmaire. Comme constatation complémentaire, des picotements sur la peau de l'éminence thénar peuvent être observés en raison de la relation étroite de ce tendon avec la branche palmaire du nerf médian ( Kerboull et Le viet 1995). La pathogénie comprend la friction à l'intérieur du canal carpien où le tendon se courbe pour atteindre son insertion postérieure et l'arthrose de la première articulation carpométacarpienne et de l'articulation scapho-trapézienne, qui sont considérées comme les principales causes (Le Viet 1995). Dans cette dernière circonstance, l'inflammation tendineuse est secondaire à la présence d'ostéophytes palmaires qui provoquent un empiètement sur la face postérieure du tendon lors des mouvements de flexion et d'extension du poignet. La chirurgie n'est indiquée qu'en cas d'échec du traitement conservateur. Dans la plupart des cas, un examen échographique est demandé pour exclure un ganglion palmaire en raison d'une tuméfaction locale. Les principaux signes américains comprennent un tendon gonflé et irrégulièrement hypoéchogène (Fig. 44). Un épanchement synovial peut souvent être trouvé dans la gaine du tendon comme une expression de ténosynovite (Fig. 45). Dans certains cas, des fissures longitudinales peuvent être rencontrées, provenant notamment de la surface profonde du tendon.
40. TENDINOPATHIE DU FLÉCHISSEUR CARPI ULNARIS
A l'exception du long palmaire, le fléchisseur ulnaire du carpe est le seul tendon du poignet dépourvu de gaine synoviale en raison de son parcours rectiligne de l'avant-bras à l'insertion distale dans le pisiforme. Le terme « tendinopathie » est le plus approprié pour décrire cette affection, car le liquide ne peut pas être mis en évidence autour du tendon, même dans les situations cliniques aiguës. La tendinite calcifiante est la pathologie la plus fréquente affectant le tendon fléchisseur ulnaire du carpe. Ce trouble affecte principalement les femmes jeunes à d'âge moyen, présentant une douleur située juste à proximité du pisiforme. En général, le début de la douleur est aigu et l'examen physique montre un pisiforme douloureux recouvert d'une peau chaude et enflammée. Les symptômes sont liés à la rupture de dépôts calcifiés intratendineux dans les tissus environnants avec une inflammation aiguë secondaire. La thérapie comprend des médicaments anti-inflammatoires, de la glace et l'immobilisation. En cas de douleur réfractaire sévère, une cure brève (1 à 3 jours) de stéroïdes intramusculaires peut être indiquée. Le diagnostic de tendinopathie du fléchisseur ulnaire du carpe repose sur les signes cliniques et radiologiques. Les radiographies standards obtenues en vue de face et de profil peuvent être négatives, les petites calcifications étant facilement masquées par le pisiforme. Si le diagnostic est suspecté, une vue oblique supplémentaire doit être obtenue pour montrer clairement les dépôts calcifiés cassés (Fig. 46a). L'échographie haute résolution permet d'imager facilement le tendon fléchisseur ulnaire du carpe en raison de son parcours superficiel droit. Les dépôts calcifiés apparaissent généralement sous forme de foyers hyperéchogènes ponctuels situés entre le tendon et le pisiforme. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut mettre en évidence des signes d'hyperémie en cas d'inflammation aiguë (Fig. 46b). Le pisiforme lui-même peut présenter de petites érosions corticales liées à une inflammation locale (Fig. 46c). Si l'échographie est la première modalité d'imagerie et qu'une tendinite calcifiante du fléchisseur ulnaire du carpe est suspectée, des radiographies doivent toujours être réalisées pour confirmer le diagnostic.
41. SYNDROME DU CANAL CARPIEN
Le syndrome du canal carpien est le syndrome de compression du membre supérieur le plus fréquent avec une prévalence estimée à environ 125×106 nouveaux cas par an. Ce syndrome résulte d'une compression du nerf médian au niveau du poignet. Les facteurs prédisposants peuvent être liés à des variantes anatomiques (c.-à-d. tunnel étroit, présence de l'artère médiane, tendons et muscles anormaux et accessoires), à la susceptibilité du nerf à la pression (c.-à-d. diabète, neuropathies systémiques), à des troubles systémiques et endocriniens (c.-à-d. grossesse, hypothyroïdie, amylose) et lésions occupant de l'espace dans le tunnel. Cliniquement, la patiente, généralement une femme d'âge moyen, raconte des picotements, des engourdissements et des douleurs brûlantes localisés au niveau du pouce, de l'index, du majeur et de la moitié radiale de l'annulaire, généralement exacerbés par un travail manuel intense et prolongé. Le bras dominant est le plus souvent atteint. La douleur nocturne (brachialgia paresthetica nocturna) est le symptôme habituel qui, au moins en partie, peut s'expliquer par un œdème local et une flexion prolongée du poignet pendant le sommeil. En général, les symptômes disparaissent après des mouvements répétés des mains. Dans le syndrome du canal carpien précoce, les anomalies morphologiques macroscopiques du nerf médian ne se produisent pas. Plus tard, le nerf devient enflé et présente des changements de forme et d'histologie avec une démyélinisation progressive et une fibrosclérose. Dans les maladies chroniques de longue date, un déficit sensoriel et moteur permanent dans le territoire d'innervation du nerf médian peut survenir. L'atrophie des muscles de la main est mieux appréciée au niveau de la face palmaire de l'éminence thénar, provoquant une déformation typique de la main, communément appelée "main de singe" (Fig. 47). Selon la gravité des symptômes et la présence de modifications atrophiques des muscles de l'éminence thénar, le traitement comprend une attelle nocturne, des injections intracanalaires de stéroïdes et une résection chirurgicale du ligament carpien transverse.
Un diagnostic précoce est essentiel pour prévenir les lésions musculaires permanentes et les séquelles fonctionnelles. En général, il repose sur des résultats cliniques et électrodiagnostiques et, au moins dans les cas typiques, ne nécessite pas d'étude d'imagerie. Cependant, le raffinement progressif des transducteurs échographiques a amélioré la capacité de représenter le nerf médian dans le canal carpien et l'échographie haute résolution est actuellement considérée comme une modalité peu coûteuse, rapide et précise pour évaluer la compression nerveuse dans les états statiques et dynamiques (Chen et al. 1997). Les principaux résultats des États-Unis dans le syndrome du canal carpien comprennent des changements de forme et d'échotexture du nerf médian et des anomalies du ligament carpien transverse et des structures des tissus mous à l'intérieur du tunnel. Bien que le nerf médian présente des anomalies morphologiques discrètes chez de nombreux patients atteints du syndrome du canal carpien, certains cas d'apparition précoce des symptômes ne montrent aucun changement détectable à l'examen américain. Par conséquent, l'examinateur doit être conscient qu'un nerf normal n'exclut pas le diagnostic de neuropathie médiane. Lorsque des anomalies sont présentes, le nerf comprimé apparaît gonflé au niveau du tunnel proximal et aplati au niveau du tunnel distal, quelle que soit la cause de la compression (Buchberger et al. 1991, 1992) (Figues. 48, 49). Un changement brusque de calibre nerveux à l'entrée du canal carpien, communément appelé le « signe de l'encoche », est généralement apprécié (Lee et al. 1999). Pendant le balayage, cette constatation augmente la confiance diagnostique de l'examinateur. Dans certains cas, le signe de l'encoche peut se produire sur un site distal, où le nerf passe sous le bord distal du rétinaculum pour sortir du canal carpien (signe de l'encoche inversée). Dans ce cas, le nerf et ses branches divisionnaires sont gonflés dans la paume et aplatis au niveau du tunnel distal (Fig. 50), alors qu'aucun changement de forme n'est généralement apprécié au niveau du radius distal et du tunnel proximal. Un signe d'échancrure inversée indique une compression distale et doit être adressé au neurologue (pour recommander des tests fonctionnels avec des techniques plus sophistiquées, telles que des stimulations du segment court et palmaire, en évitant les tests électrophysiologiques de routine trop proximaux) et au chirurgien de la main.
Étant donné que la forme du nerf varie dans le tunnel, certains indices ont été introduits avec l'échographie pour mieux quantifier les résultats anormaux de la morphologie nerveuse : parmi ceux-ci, une section transversale du nerf ≥9 mm2 (Duncan et al. 1999) ou ≥10 mm2 (Buchberger et al. 1992 ; Chen et al. 1997) calculée au canal carpien proximal (niveau scaphoïde-pisiforme) au moyen de la formule de l'ellipse [(diamètre AP maximum) × (diamètre LL maximum) × (π/4)] est rapporté être le meilleur critère diagnostique pour le diagnostic (Fig. 51a). Néanmoins, il n'y a pas de consensus dans la littérature quant à la taille du nerf médian qui doit être considérée comme anormale. Une section transversale nerveuse ≥15 mm2 a également été proposée par d'autres auteurs comme valeur seuil (Lee et al. 1999). Ces auteurs ont trouvé une corrélation entre la zone nerveuse et la sévérité des résultats électrophysiologiques et ont utilisé 15 mm2 comme valeur seuil pour séparer les patients atteints d'une maladie grave chez qui une décompression chirurgicale est indiquée. Dans notre expérience, nous avons trouvé le point de gonflement maximal du nerf plus souvent situé derrière le bord proximal du ligament carpien transverse plutôt qu'au niveau du canal carpien proximal. Par conséquent, la plus grande différence dans la section transversale du nerf semble être obtenue de manière plus fiable en comparant le niveau distal de l'avant-bras (niveau du carré pronateur) avec l'extrémité distale du radius. En utilisant ces repères, la section transversale du nerf médian est approximativement la même dans les états normaux, alors qu'elle peut être supérieure à 2 chez les patients atteints du syndrome du canal carpien. En plus de l'élargissement du nerf médian proximal, un rapport d'aplatissement distal> 3, calculé au niveau du tunnel distal en divisant le diamètre transversal du nerf par son diamètre antéropostérieur, a également été proposé comme une découverte supplémentaire du syndrome du canal carpien (Buchberger et al. 1991 , 1992). Cette dernière constatation, cependant, n'a pas été confirmée dans des études ultérieures (Nakamichi et Tachibana 2000; Sarria et al. 2000) (Fig. 51b, c).
En plus des changements de forme, l'échographie à haute résolution peut identifier de fins changements d'échotexture dans le nerf médian comprimé, qui devient uniformément hypoéchogène avec la perte du schéma fasciculaire, résultat probable d'un œdème intraneural ou d'une fibrose (Martinoli et al. 1996) (Figues. 48, 49). Lors de l'évaluation de l'échotexture fasciculaire, il faut veiller à placer l'axe nerveux perpendiculaire au faisceau US pour éviter les artefacts liés à la trajectoire oblique des fascicules. De plus, l'imagerie Doppler couleur et puissance peut montrer un flux sanguin hyperémique dans le plexus périneural longitudinal et dans les branches intraneurales, lié à des perturbations de la microvasculature intraneurale ainsi qu'au processus inflammatoire (Martinoli et al. 2000). Un glissement transversal réduit du nerf sous le rétinaculum lors de la flexion et de l'extension de l'index peut également être observé, mais ce dernier signe est trop subjectif et difficile à quantifier (Chen et al. 1997 ; Nakamichi et Tachibana 1995). Dans la maladie du canal carpien , l'augmentation de la pression intracanalaire peut souvent conduire à une convexité accrue du ligament carpien transverse qui est normalement droit ou légèrement convexe. Le renflement du ligament peut être apprécié à l'échographie et se mesure au niveau du tunnel distal (niveau trapèze-hamamate) (Fig. 52). Une fois le tubercule du trapèze et le crochet de l'hamate identifiés, une ligne leur est tracée tangentiellement. Ensuite, la distance entre cette ligne et la partie la plus antérieure du ligament carpien transverse est calculée : une distance de 4 mm traduit un renflement antérieur excessif et peut être considérée comme un signe pathologique accessoire (Buchberger et al. 1991, 1992).En plus d'évaluer le nerf médian et le ligament carpien transverse, les causes extrinsèques de compression nerveuse peuvent également être identifiées avec l'échographie. La plupart des patients atteints du syndrome du canal carpien sont touchés par une ténosynovite des tendons fléchisseurs (Fig. 53). Cette affection peut être secondaire à diverses causes et peut être identifiée à l'échographie en raison de la présence de halos hypoéchogènes entourant les tendons fléchisseurs en raison d'un épanchement liquidien et d'une synoviale épaissie. En général, l'épanchement de la gaine synoviale facilite la visualisation et la différenciation des tendons fléchisseurs individuels dans le canal carpien. Le balayage dynamique dans les plans transversaux obtenu lors des mouvements répétitifs de flexion et d'extension des doigts peut aider à la différenciation entre les tendons et la synovie échogène. Pour éviter les résultats faussement négatifs, l'exploration doit être étendue à des niveaux plus proximaux et distaux par rapport au canal carpien, car la majeure partie du liquide synovial peut s'accumuler à l'extérieur du tunnel, là où il y a le moins de résistance à la distension de la gaine (Fig. 54). La comparaison avec le poignet opposé non impliqué peut également être utile en cas de résultats subtils.
Une variété de lésions occupant de l'espace peut être rencontrée dans le canal carpien. Les kystes ganglionnaires se présentent comme des masses anéchoïques lobulées avec des marges bien définies (Fig. 55). Ils surviennent généralement dans la partie profonde du tunnel à partir des articulations du poignet et disloquent à la fois le nerf médian et les tendons fléchisseurs contre le ligament carpien transverse. L'amylose peut être une complication d'une maladie rénale de longue date (Ikegaya et al. 1995 ; Lanteri et al. 1997 ; Takahashi et al. 2002). Aux États-Unis, il apparaît comme une masse hypoéchogène solide mal définie survenant sur les articulations radiocarpiennes et médiocarpiennes qui disloque les structures intracanalaires (Fig. 56). Les muscles accessoires peuvent également être trouvés à l'intérieur du canal carpien. Ils sont liés soit à l'insertion proximale d'un muscle lombrical, soit à l'insertion distale d'un ventre des muscles fléchisseurs des doigts ou sont de véritables muscles accessoires. Dans tous les cas, les muscles anormaux apparaissent à l'échographie sous forme de masses hypoéchogènes avec des lignes hyperéchogènes allongées internes reflétant les septa musculaires. Les os anormaux faisant saillie à l'intérieur du tunnel, tels qu'un callus exubérant ou un lunatum déplacé, apparaissent comme des structures hyperéchogènes brillantes avec une ombre acoustique postérieure. Une artère médiane persistante peut parfois être associée au syndrome du canal carpien. Chez certains patients, les symptômes peuvent apparaître soudainement à la suite d'une thrombose aiguë de cette artère, une condition qui nécessite un traitement thrombolytique plus qu'une excision chirurgicale (Fig. 57). Les techniques d'échographie et de Doppler couleur posent le diagnostic en montrant l'absence de pulsatilité et l'absence de flux interne dans l'artère occluse (Fumiere et al. 2002). D'autres masses pouvant causer le syndrome du canal carpien comprennent les lipomes et la synovite villonodulaire pigmentée.
Le traitement conservateur du syndrome du canal carpien comprend des attelles de poignet pendant le sommeil, des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des injections locales de corticoïdes adjacentes au tunnel. Si un tel traitement échoue ou si une perte sensorielle progressive et une faiblesse et une atrophie musculaires deviennent apparentes, une décompression chirurgicale du ligament carpien transverse est recommandée. La chirurgie peut être réalisée avec une technique ouverte ou endoscopique en divisant le rétinaculum à proximité de son insertion ulnaire sur le crochet de l'hamate pour éviter des dommages accidentels aux branches des nerfs médian et ulnaire. Après la libération chirurgicale du rétinaculum, l'apparence et la mobilité du nerf médian peuvent s'améliorer et la fente du ligament carpien transverse peut être vue à l'échographie (Fig. 58). Typiquement, le nerf médian se trouve dans une position plus superficielle au niveau proximal du canal carpien et les bandes réséquées du ligament carpien transverse sont disposées obliquement de chaque côté du nerf. L'échographie haute résolution peut être utilisée chez les patients présentant des symptômes non soulagés ou récurrents pour statuer sur une section incomplète du ligament carpien transverse (complication précoce) ou une cicatrisation impliquant le nerf (récidives tardives) (Chen et al. 1997). En cas de section incomplète du ligament, le signe de l'échancrure continue d'être apprécié au niveau du nerf médian bien qu'à un niveau plus distal qu'observé en préopératoire (Fig. 59). D'autre part, le tissu cicatriciel post-chirurgical dans le canal carpien apparaît comme une masse hypoéchogène irrégulière avec des marges mal définies enveloppant le nerf médian.
En conclusion, lorsque le syndrome du canal carpien est suspecté sur des bases cliniques basées sur les antécédents du patient et l'examen physique, l'échographie haute résolution peut être un moyen utile pour : confirmer le diagnostic en montrant les modifications de la forme et de l'échotexture des nerfs ; exclure les variantes anatomiques, telles qu'un nerf médian bifide ou la présence d'une artère médiane de l'avant-bras, qui peuvent contre-indiquer l'accès arthroscopique ; évaluer la cause de la compression. La détection d'une masse occupant de l'espace dans le canal carpien suggère généralement une approche chirurgicale ouverte. Par rapport aux études électrodiagnostiques, l'échographie s'est avérée presque équivalente dans le diagnostic. Il a été proposé comme test initial de choix pour les patients suspectés d'avoir le syndrome du canal carpien (Wong et al. 2004).
42. SYNDROME DU TUNNEL DE GUYON
Comparativement au syndrome du canal carpien et du tunnel cubital, la neuropathie ulnaire au niveau du canal de Guyon est rare. Les symptômes cliniques du syndrome du tunnel de Guyon peuvent varier selon le site de compression du nerf cubital. D'un point de vue physiopathologique, le tunnel de Guyon peut être divisé en trois zones anatomiques (Gross et Gelberman 1984). La zone I correspond à la partie proximale du tunnel (niveau pisiforme) et abrite le tronc principal du nerf avec les fibres sensorielles et motrices. Les zones II et III sont situées plus distalement (niveau hamamate) : la zone II correspond à la partie profonde du tunnel où se tient la branche motrice du nerf ; la zone III est superficielle et contient la branche sensitive du nerf cubital. Selon le site de compression au sein de ces différentes zones, le patient peut présenter soit des symptômes mixtes, soit un syndrome purement moteur ou sensitif. La principale cause du syndrome du tunnel de Guyon est représentée par les kystes ganglionnaires (Elias et al. 2001), qui représentent environ 30 à 40 % des cas de ce syndrome. Ces ganglions proviennent des articulations hamate-triquetrum ou piso-triquetrum, auxquelles ils sont généralement reliés par un pédicule tortueux, et se dilatent à l'intérieur du tunnel de Guyon. Ces lésions sont facilement diagnostiquées par échographie haute résolution (Fig. 60). Ils apparaissent généralement comme des masses anéchoïques bien délimitées sans signaux de flux internes. La relation de la masse avec le nerf cubital et l'artère ulnaire est mieux appréciée sur les échographies transversales. Habituellement, l'origine du ganglion ne peut être établie avec certitude car son pédicule n'est presque jamais bien représenté à l'échographie. Dans la planification préopératoire, des modalités supplémentaires doivent être réalisées, telles que l'imagerie par résonance magnétique et l'arthroscanner après injection de produit de contraste dans l'articulation radiocarpienne et éventuellement médiocarpienne, pour évaluer en détail l'origine et l'extension de la masse. Parmi les autres cas de syndrome du tunnel de Guyon, des lésions de l'artère ulnaire provoquant une thrombose et la formation d'un pseudoanévrisme, et des muscles anormaux dans le tunnel, tels que l'abducteur accessoire digiti minimi, peuvent également entraîner une compression du nerf ulnaire en comprimant le nerf.
43. TRAUMATISME NERVEUX
Dans un contexte traumatique, les lésions aiguës des nerfs du poignet sont généralement le résultat de lésions pénétrantes. Le diagnostic de ces lésions est simple à l'examen physique et l'échographie peut avoir un rôle complémentaire dans l'obtention d'une confirmation supplémentaire du diagnostic clinique et dans l'évaluation précise du site précis de la lésion nerveuse. Dans les ruptures complètes, le nerf sectionné est interrompu par une zone hypoéchogène irrégulière s'intercalant entre les moignons nerveux liés à l'hématome et, plus tard, à la fibrosclérose. Typiquement, la pression locale obtenue avec la sonde sur le site de la lésion peut provoquer une douleur aiguë (signe de Tinel US). L'aspect américain des déchirures partielles peut être différent selon la taille du nerf. Dans les petits nerfs, tels que les branches divisionnaires du nerf cubital et le nerf radial, les déchirures partielles apparaissent comme un gonflement nerveux fusiforme avec des modifications échotexturales hypoéchogènes (névrome fusiforme) en l'absence de défauts de continuité nerveuse. Dans les grands nerfs, tels que le nerf médian et le nerf cubital, les déchirures partielles sont mieux représentées dans les plans transversaux montrant l'interruption complète de certains faisceaux tandis que d'autres fascicules conservent un aspect normal (Fig. 61). Avec des sondes à très haute fréquence, une évaluation minutieuse des États-Unis sur des plans à petit axe peut établir le pourcentage de faisceaux affectés. Dans la plupart des cas, une estimation de l'atteinte fasciculaire, c'est-à-dire si moins ou plus de 50 % des fascicules sont touchés, peut être faite de manière fiable. La zone du poignet où les nerfs médian et ulnaire sont particulièrement exposés aux lésions pénétrantes est située à proximité du canal carpien, où ces nerfs cheminent superficiellement, juste sous la peau. L'examinateur doit garder à l'esprit que le tendon du fléchisseur radial du carpe est souvent affecté dans les lésions traumatiques du nerf médian. De même, si le nerf ulnaire est lésé, le tendon fléchisseur ulnaire du carpe et l'artère ulnaire sont rarement épargnés. Ensuite, une lésion nerveuse doit être suspectée si une blessure ouverte est suivie d'une perte de la fonction tendineuse. En règle générale, les tendons du majeur et de l'annulaire sont plus superficiels que ceux de l'index et de l'auriculaire et sont donc plus susceptibles d'être touchés par des lacérations ventrales du poignet. Dans les déchirures chroniques non opérées des nerfs médian et ulnaire, un névrome hypertrophié se développe généralement au niveau de la section nerveuse, provoquant éventuellement une masse ventrale du poignet (Figues. 62, 63). Un autre site typique de lésion nerveuse par des causes extrinsèques liées à la profession est la zone du crochet hamamate où les branches divisionnaires du nerf cubital cheminent en étroite apposition avec l'os. La pression externe chronique causée par des sollicitations répétitives sur la face ulnaire du poignet palmaire par des béquilles ou l'utilisation répétitive d'outils lors de travaux manuels ou d'activités sportives, comme le vélo, peut être à l'origine d'une neuropathie ulnaire impliquant la branche superficielle ou profonde du nerf sur ce site (Fig. 64). Dans ces cas, un épaississement nerveux fusiforme peut être apprécié juste au-dessus du crochet hamaté. La fracture-luxation de Galeazzi peut également entraîner une neuropathie ulnaire secondaire.
44. TRAUMATISME VAISSEAU
En raison de leur localisation superficielle et de leur proximité avec les os du carpe, les vaisseaux de la main et du poignet sont particulièrement prédisposés aux traumatismes directs. Les microtraumatismes de la paroi vasculaire peuvent provoquer un épaississement de l'intima avec des dépôts de fibrine pouvant entraîner une thrombose et la formation de faux anévrismes. L'artère ulnaire et ses branches sont typiquement atteintes au niveau du tunnel de Guyon (syndrome de Hammer). L'atteinte de la branche superficielle est plus fréquente car cette petite artère peut être pincée entre la peau et le crochet de l'hameçon à la suite de traumatismes locaux répétés. Cela se produit souvent chez les travailleurs manuels et dans certaines activités récréatives, comme le vélo (de Faucal et al. 1991 ; Klein et al. 1991). Les patients se plaignent d'une douleur localisée à la face ulnaire du poignet palmaire à la suite de modifications ischémiques de l'annulaire et de l'auriculaire dues à des microembolies et des vasospasmes. L'échographie haute résolution montre une artère hypertrophiée avec une pulsatilité absente ou diminuée et un épaississement de la paroi artérielle. Le caillot remplissant la lumière apparaît comme une structure hypoéchogène. La pression focale avec la sonde peut être douloureuse et n'affecte pas la taille des vaisseaux. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut améliorer la fiabilité du diagnostic en ne montrant aucun signal de flux dans l'artère. De petites collatérales peuvent être mises en évidence tout autour de l'artère thrombosée comme un réseau de vaisseaux irréguliers joignant les deux extrémités du thrombus. Un flux rétrograde peut être rencontré au niveau des arcades palmaires artérielles en cas d'occlusion de l'artère radiale ou ulnaire. À la suite d'un mécanisme de compression similaire, la branche superficielle de l'artère radiale peut être sectionnée contre le tubercule du trapèze (Fig. 65). De plus, l'artère radiale peut être endommagée lors de l'opération d'ablation d'un ganglion palmaire qui peut encercler le vaisseau. Les microtraumatismes répétés de l'artère ulnaire peuvent entraîner un affaiblissement de la paroi vasculaire pouvant aller jusqu'à la formation de pseudo-anévrismes. L'effet de masse du faux-anévrisme et sa raideur peuvent entraîner une compression du nerf cubital. Le diagnostic clinique peut être difficile dans ces cas car le patient avec un anévrisme de l'artère ulnaire peut avoir un mélange de symptômes neurologiques et vasculaires. L'échographie met en évidence le sac hypoéchogène de l'anévrisme en continuité avec l'artère. L'imagerie Doppler couleur et puissance peut être utile pour confirmer le flux interne résiduel et pour évaluer les vaisseaux collatéraux.
45. TROUBLES OS ET ARTICULATIONS – SYNOVITE
L'échographie s'est révélée être un moyen précis de détecter et de quantifier les épanchements dans les articulations distales radio-ulnaire, radiocarpienne, médiocarpienne et carpométacarpienne (Koski 1992). Comme l'épaisseur des tissus para-articulaires est plus faible dans le poignet dorsal, une approche dorsale est généralement plus adéquate pour évaluer ces espaces articulaires. La distension liquidienne de l'articulation radio-ulnaire distale est mieux représentée sur les images échographiques transversales obtenues à un niveau plus proximal que la ligne articulaire, où la capsule a une plus grande compliance à la distension (Fig. 66). Les clichés échographiques longitudinaux sont rarement utiles pour investiguer l'articulation radio-ulnaire distale. En revanche, ce sont les meilleurs plans pour évaluer les renfoncements dorsaux des articulations radiocarpienne et médiocarpienne (Fig. 67). Les épanchements dans les cavités radiocarpienne, médiocarpienne et carpométacarpienne sont, en fait, bien représentés sur les images échographiques sagittales médianes. À ces niveaux, les images échographiques transversales sont les plus utiles pour faire la distinction entre le liquide intra-articulaire profond et les épanchements superficiels de la gaine des tendons extenseurs. L'échographie coronale peut également être utile pour explorer l'articulation radiocarpienne au niveau de l'espace radioscaphoïdien lors d'une déviation radiale et ulnaire passive du poignet.
Semblable à d'autres articulations du corps, la différenciation entre l'épanchement et le pannus synovial peut ne pas être facile au poignet en raison de leur échotexture hypoéchogène similaire. En règle générale, le pannus apparaît plus échogène et la pression appliquée dessus avec la sonde ne provoque qu'un effondrement partiel de l'évidement, alors que le fluide libre est facilement expulsé du champ de vision de l'image US. En raison de la position superficielle des articulations du poignet, les systèmes Doppler couleur et puissance peuvent être utiles à cette fin en révélant le flux sanguin à l'intérieur de la membrane synoviale. Il faut savoir que l'hyperémie dépend du degré d'inflammation et qu'un pannus «fibreux» moins actif peut apparaître complètement exempt de signaux de flux de couleur.
46. ARTHRITE RHUMATOÏDE
Diverses arthrites peuvent affecter les articulations du poignet, dont les plus importantes sont la polyarthrite rhumatoïde et le rhumatisme psoriasique. La polyarthrite rhumatoïde se caractérise par une synovite bilatérale et symétrique. La première manifestation de l'arthrite est une synovite séreuse avec hyperplasie modérée de la membrane synoviale et hyperémie des structures para-articulaires. Plus tard au cours de l'évolution, la membrane synoviale devient nettement épaissie et hypervasculaire, entraînant la formation d'un pannus synovial qui provoque des érosions osseuses et une désintégration des cartilages articulaires. Le pannus entraîne des lésions progressives de la capsule articulaire et des ligaments et une instabilité articulaire subséquente. Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde repose sur les caractéristiques cliniques, les tests sérologiques (tests Waaler-Rose et Latex) et les résultats radiographiques. Cependant, la sérologie peut être négative chez les patients atteints d'une maladie manifeste (arthrites séronégatives) et la radiographie peut ne montrer que des changements tardifs lorsque des érosions sont présentes. Étant donné qu'un diagnostic précoce est essentiel pour établir un traitement agressif et prévenir les modifications articulaires destructrices, des modalités d'imagerie supplémentaires, telles que l'imagerie par résonance magnétique, sont utilisées. L'IRM est un moyen précis d'évaluer les tissus mous para-articulaires, de détecter l'épanchement intra-articulaire et le pannus synovial et de montrer les lésions cartilagineuses et l'érosion osseuse (Sugimoto et al. 2000). Cependant, cette modalité est coûteuse et pas toujours adéquate pour assurer le suivi des troubles chroniques.
Ces dernières années, une attention croissante a été portée au rôle de l'échographie dans l'évaluation de la polyarthrite rhumatoïde du poignet et de la main (Koski 1992 ; Koski et Hermunen 2001 ; Lund et al. 1995 ; van Vugt et al. 1997, 1998 ; de Flaviis et al. 1988). Les découvertes américaines d'articulations arthritiques dépendent du stade et de la gravité de la maladie. Aux stades précoces, l'échographie haute résolution peut détecter la présence et la localisation d'épanchements intra-articulaires dans les renfoncements de l'articulation du poignet, permettant ainsi la différenciation entre l'atteinte articulaire et para-articulaire (Fig. 68). Dans la maladie avancée, l'échographie haute résolution montre un élargissement de la cavité articulaire et du pannus synovial apparaissant comme une structure hypoéchogène remplissant partiellement ou complètement l'espace articulaire. En imagerie Doppler couleur, le schéma hyperémique de la synoviale est bien corrélé à l'activité de la maladie et peut être utilisé comme paramètre pour le suivi des patients (Fig. 69). Si nécessaire, la biopsie synoviale (van Vugt et al. 1997) et l'injection intra-articulaire de corticostéroïde (Koski et Hermunen 2001) peuvent être efficacement guidées par échographie dans l'espace articulaire approprié.
La perte de définition et l'amincissement des cartilages articulaires peuvent refléter le processus chondrolytique de l'arthrite. L'examinateur doit garder à l'esprit que l'échographie ne permet qu'une évaluation partielle des cartilages hyalins des articulations radiocarpienne et médiocarpienne en raison de l'orientation verticale de nombreuses surfaces articulaires par rapport à la sonde. De plus, les cartilages articulaires de l'articulation radioulnaire distale ne peuvent pas être représentés par échographie. Sur certains sites, cependant, l'analyse dynamique peut améliorer leur démonstration. Ceci est vrai pour les cartilages dorsaux des articulations radiocarpienne et médiocarpienne, comme le cartilage dorsal du lunatum, lors d'un balayage avec la main fléchie. Encore une fois, le cartilage scaphoïde peut être mieux représenté lorsque des plans coronaux sur l'aspect radial du poignet sont obtenus avec une déviation ulnaire. Dans l'arthrite chronique, les érosions osseuses apparaissent comme des zones de discontinuité corticale focale et comme des défauts ovales ou ronds bien définis du cortex (Fig. 70). On peut voir des érosions remplies de pannus qui, dans la synovite active, peuvent montrer un flux hyperémique provenant de l'os interne (Fig. 69a, b). Les sites les plus fréquemment atteints par l'arthrite érosive sont la face dorsale de la corne postérieure du lunatum et la styloïde ulnaire. A ces niveaux, les érosions peuvent être le résultat d'une synovite de l'articulation distale radio-ulnaire et radiocarpienne, ainsi que de l'atteinte du tendon extensor carpi ulnaris. Au fur et à mesure que le processus destructeur progresse et que les érosions grossissent et deviennent plus nombreuses, les os du carpe deviennent indistincts et difficiles à différencier les uns des autres. Chez les patients atteints de maladies chroniques, la subluxation des articulations suit l'affaiblissement et la rupture des ligaments, les déchirures des tendons avec une évolution para-articulaire et la désintégration des surfaces articulaires des os. L'insuffisance fonctionnelle du fibrocartilage triangulaire, secondaire à une synovite radiocarpienne chronique et radio-ulnaire distale, peut entraîner une luxation dorsale de la tête ulnaire (Fig. 71). Cette dernière constatation associée à des érosions et des irrégularités des contours osseux et à une inflammation de la gaine adjacente du tendon extenseur ulnaire du carpe peut entraîner une luxation et une déchirure longitudinale du tendon extenseur ulnaire du carpe et d'éventuelles déchirures de l'extenseur digitorum de l'annulaire et des petits doigts. , le syndrome dit du caput ulnae (Fig. 72). Les stades finaux de l'atteinte du poignet par la polyarthrite rhumatoïde sont caractérisés par une ankylose qui apparaît comme une ligne hyperéchogène continue à la surface des os du poignet reflétant la fusion osseuse.
Une fois le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde posé, l'examinateur doit également évaluer avec précision l'intégrité des tendons para-articulaires, car dans les ténosynovites de longue date, l'action lytique médiée par les cytokines du pannus et la présence d'enzymes dans le liquide synovial peuvent entraîner leur sécrétion secondaire. endommager. Lorsqu'ils sont impliqués dans le processus pathologique, les tendons deviennent enflés et peuvent présenter une structure fibrillaire hétérogène en raison de dommages biochimiques et mécaniques chroniques (Fig. 73). Ensuite, elles peuvent apparaître plus fines (reflétant une déchirure partielle) ou complètement interrompues et rétractées (reflétant une déchirure complète) (Fig. 74). Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde, les tendons extenseurs de l'auriculaire et de l'annulaire se rompent le plus souvent au niveau du poignet (Fig. 75). Comme indiqué précédemment, cela semble être secondaire à un frottement répétitif sur la surface osseuse irrégulière de la tête ulnaire déplacée dorsalement. La détection précoce par échographie de l'atteinte du tendon est essentielle car elle peut indiquer la nécessité d'une ténosynovectomie, qui est efficace pour prévenir d'autres lésions du tendon et des déchirures complètes. Lorsque les déchirures partielles et complètes ne peuvent être différenciées sur la base des seuls résultats cliniques, une évaluation échographique dynamique peut être utile pour démontrer directement l'absence de mouvements tendineux. Dans les ruptures complètes, l'échographie haute résolution a une valeur pour localiser avec précision l'extrémité rétractée proximale du tendon déchiré (Fornage 1989) et pour exclure toute compression nerveuse, telle que celle du nerf interosseux postérieur au coude, qui peut éventuellement imiter le tendon ruptures.
Une autre complication typique liée au processus inflammatoire dans la polyarthrite rhumatoïde est l'instabilité tendineuse qui survient secondairement au descellement ou à la rupture des rétinacules. Cette affection affecte le tendon extensor carpi ulnaris et dérive d'une atteinte de l'articulation radio-ulnaire distale par le pannus avec déchirure secondaire du fibrocartilage triangulaire et déplacement vers le haut de la tête ulnaire, ou par fragilisation de la gaine tendineuse. Le déplacement ventral de l'extenseur ulnaire du carpe peut être observé lors de la supination ou de la flexion palmaire du poignet et nécessite un balayage dynamique pour une évaluation correcte. La division longitudinale peut compliquer la rupture intermittente du tendon sur le cortex irrégulièrement érodé de l'ulna.
47. DISSOCIATION SCAPHOLUNAIRE
Le ligament scapho-lunaire joue un rôle essentiel de stabilisateur de la rangée carpienne proximale lors des mouvements du poignet, maintenant le scaphoïde dans une position correcte et empêchant son basculement palmaire. Les déchirures ligamentaires entraînent un diastasis scapho-lunaire, une flexion palmaire du scaphoïde, une flexion dorsale du lunatum et un repositionnement proximal du capitatum. Les ruptures de longue date entraînent des changements dégénératifs au niveau des articulations capitate-lunaire et radio-scaphoïde, le soi-disant poignet SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), une affection douloureuse qui réduit considérablement l'amplitude de mouvement du poignet. Certains auteurs ont rapporté l'aspect américain du ligament scapho-lunaire normal (Griffith et al. 2001) et la gamme d'intervalles scapho-lunaires normaux à différents degrés de déviation ulnaire et radiale. Du fait de sa position anatomique, seules les composantes dorsale et ventrale de ce ligament peuvent être examinées au moyen de plans d'imagerie transversaux dorsal et ventral. Dans cette étude, la composante dorsale était complètement visible dans 48 % des cas, partiellement visible dans 30 %, à peine visible dans 8 % et non détectable dans 15 %. Le ligament scapho-lunaire apparaît comme une structure fibrillaire hyperéchogène reliant le cortex hyperéchogène des deux os (Jacobson et al. 2002). L'épaisseur moyenne de sa bande dorsale est de 1.1 mm et la distance interosseuse moyenne est de 4.2 mm. En raison de sa localisation profonde, la mince composante ventrale du ligament est à peine visible. Compte tenu du pourcentage élevé de ligaments dorsaux mal visualisés, sa non-visualisation à l'échographie n'est pas signe de blessure. Bien que la mesure de la distance interosseuse soit entravée pour des raisons techniques (repères peu clairs pour le positionnement du pied à coulisse), une nette augmentation de sa taille lors de l'examen avec déviation ulnaire du poignet doit alerter l'examinateur pour proposer d'autres modalités d'imagerie pour confirmer une éventuelle déchirure (Fig. 76). Les complications de l'échec de la réparation chirurgicale du ligament scapho-lunaire peuvent rarement être démontrées par l'échographie.
48. DÉCHIRURES TRIANGULAIRES DU FIBROCARTILAGE
Le fibrocartilage triangulaire du poignet peut être représenté par échographie en utilisant une approche palmaire avec des images sagittales transversales et obliques (Chiou et al. 1998). Dans ces plans, il apparaît comme une zone hyperéchogène homogène de forme triangulaire de> 2.5, 95 mm (niveau de confiance 2.5%) d'épaisseur, quelque peu similaire au ménisque du genou et au bourrelet glénoïdien. Dans les cas pathologiques prouvés arthrographiquement, les déchirures du fibrocartilage triangulaire peuvent être appréciées par échographie comme un amincissement focal (<XNUMX mm) ou une fente hypoéchogène localisée à l'intérieur de celui-ci (Fig. 77). Certains auteurs ont rapporté une sensibilité de 68.4 % et une spécificité de 96.4 % pour le diagnostic américain des déchirures triangulaires du fibrocartilage (Chiou et al. 1998). Dans notre propre expérience, nous avons rencontré des difficultés à évaluer avec précision l'épaisseur du fibrocartilage triangulaire dans les états normaux et pathologiques ainsi qu'à évaluer de manière fiable ses déchirures.
De plus, l'échographie semble insuffisante pour différencier les lésions traumatiques et dégénératives, ce qui peut avoir des implications thérapeutiques et juridiques. Bien que les résultats en cours de certains groupes soient encourageants dans ce domaine (Keogh et al. 2004), nous pensons que des efforts supplémentaires doivent être faits pour établir le rôle ultime de l'échographie dans l'évaluation des lésions de cette structure.
49. CALCIFICATIONS LIGAMENTAIRES
La calcification des ligaments du poignet peut faire suite à des blessures traumatiques ou résulter d'une maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate. Dans ce trouble, des calcifications du poignet peuvent être trouvées dans le fibrocartilage triangulaire et dans les ligaments intrinsèques et extrinsèques du poignet, tels que les ligaments scapho-lunaire et lunotriquétral. L'échographie n'est pas considérée comme la meilleure modalité pour détecter les dépôts de cristaux et un diagnostic définitif de la maladie des dépôts de cristaux de pyrophosphate repose essentiellement sur des radiographies standard et l'analyse du liquide synovial. Néanmoins, l'examinateur doit être conscient de ces résultats car ils peuvent être détectés accidentellement lors d'un examen de routine du poignet (Fig. 78). L'aspect des calcifications ligamentaires est celui de taches hyperéchogènes incrustées dans la structure concernée. Une fois que l'échographie a suggéré le diagnostic et que le résultat est jugé cliniquement utile, une radiographie de face doit être obtenue pour le confirmer.
50. FRACTURES ET LUXATIONS OCCULTES DES OS DU CARPIEN
Il est incontesté que l'investigation diagnostique des fractures et luxations du poignet repose sur des résultats cliniques et des radiographies standard et non sur des résultats échographiques. Néanmoins, la complexité anatomique de la région du poignet fait souvent que certaines fractures et luxations du poignet passent inaperçues sur les radiographies standard. Dans ce contexte, la haute résolution peut avoir un rôle auxiliaire dans la détection des fractures occultes, des avulsions osseuses et des luxations lors d'un examen échographique conventionnel du poignet. Pour cette raison, les surfaces osseuses doivent être analysées avec précision lors d'un examen américain de routine, car même de petites irrégularités peuvent suggérer le bon diagnostic. L'aspect américain des lésions traumatiques des os du poignet comprend une déformation en escalier ou une interruption focale de la continuité corticale dans les fractures et une perturbation de la relation normale entre deux os adjacents dans les luxations. Lorsque la survenue d'une fracture est suspectée à l'examen échographique, d'autres études d'imagerie avec des vues radiographiques supplémentaires, une imagerie CT et IRM doivent être obtenues en fonction de la situation spécifique pour confirmer le diagnostic ainsi que pour évaluer le nombre et la position des fragments dans les fractures ou la relation des extrémités osseuses en luxations.
Le scaphoïde est le site le plus courant de fractures occultes dans la région du poignet, avec jusqu'à 20 à 25 % des cas passés inaperçus lors de l'évaluation initiale ( Waizenegger et al. 1994). Lorsque le diagnostic est tardif, les fractures du scaphoïde présentent des taux élevés de complications telles que la pseudarthrose, la nécrose avasculaire du pôle proximal de l'os et l'arthrose radiocarpienne secondaire avec douleur chronique et altération de la fonction. Une variété de modalités de diagnostic, telles que des vues radiographiques supplémentaires, une scintigraphie osseuse, une tomodensitométrie et une imagerie par résonance magnétique, ont été préconisées pour la détection précoce des fractures du scaphoïde. Le choix entre une radiographie supplémentaire obtenue après 10 jours et des modalités plus coûteuses dépend de la situation clinique spécifique, de la disponibilité du matériel et de facteurs économiques. L'échographie haute résolution permet d'évaluer le cortex scaphoïde au moyen d'images longitudinales obtenues sur ses faces palmaires et latérales. Avec les approches latérales et palmaires, il faut veiller à aligner le transducteur sur l'axe longitudinal du scaphoïde. Les images longitudinales sur la face latérale de l'os montrent une petite crête au tiers médian de la face latérale reflétant le tubercule du scaphoïde. Ce tubercule sépare la facette articulaire proximale de la partie non articulaire distale de l'os et ne doit pas être interprété à tort comme une fracture (Fig. 79). Plusieurs études ont rapporté les principaux résultats américains en cas de fracture du scaphoïde (Hodgkinson et al. 1993 ; Herneth et al. 2001). Deux techniques de balayage ont été proposées. Dans la première, l'imagerie Doppler couleur est utilisée pour mesurer la distance entre l'artère radiale et le cortex scaphoïde en utilisant une approche latérale (Hodgkinson et al. 1993). Le déplacement superficiel de l'artère dû à un œdème local post-traumatique est évalué par rapport au côté sain. Un indice scaphoïde a également été introduit pour réduire la variabilité de la distance normale scaphoïde-artère radiale. Pour des valeurs seuils de 30 %, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 74 % ont été rapportées pour cet indice. Avec les progrès progressifs de la technologie des transducteurs, certains auteurs ont également décrit la capacité de l'échographie à détecter les fractures du scaphoïde sur la base de la détection d'une interruption focale du cortex osseux hyperéchogène (Herneth et al. 2001 ; Hauger et al. 2002) (Fig. 80). Une technique de balayage méticuleuse avec des balayages américains transversaux et longitudinaux sur les aspects ventral, latéral et dorsal du scaphoïde dans les positions de déviation neutre et ulnaire est nécessaire pour cette étude. Sur la base de la perturbation corticale comme seule clé diagnostique, l'échographie s'est avérée avoir une sensibilité de 100 %, une spécificité de 98 % et une précision de 98 % pour la représentation des fractures de la taille du scaphoïde (Hauger et al. 2002). Comme caractéristique supplémentaire, certains auteurs ont interprété une ligne échogène parallèle au cortex comme une expression d'élévation du périoste (Herneth et al. 2001). Nous pensons que ce dernier signe ne peut pas être différencié de manière fiable de l'interface acoustique entre le liquide et le cartilage. Cependant, sur la base de la discontinuité corticale et/ou de l'élévation du périoste, ces auteurs ont montré une précision globale de 87 % de l'échographie pour décrire les fractures occultes, contre 73 % pour les radiographies du scaphoïde ou l'examen clinique (Herneth et al. 2001). L'utilisation de l'échographie pour évaluer la stabilité des extrémités de la fracture par un examen dynamique en temps réel a également été étudiée (Dias et al. 1994).
D'autres fractures du carpe parfois reconnues à l'échographie sont les fractures du trapèze et les fractures de l'hameçon après luxation dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens. De petites fractures par avulsion du triquetrum dorsal peuvent également survenir à la suite de lésions du poignet en hyperflexion et en hyperextension. Ces dernières fractures sont très difficiles à détecter sur les radiographies standard à moins d'obtenir des vues tangentielles. L'échographie haute résolution identifie l'os avulsé comme un petit fragment hyperéchogène entouré d'un halo hypoéchogène dû à un œdème inflammatoire périlésionnel (Fig. 81). La douleur locale renforcée par la pression avec la sonde confirme le diagnostic. Après l'ostéosynthèse des fractures du poignet, l'échographie peut également reconnaître les complications post-chirurgicales liées au positionnement ou au déplacement inapproprié du matériel orthopédique. Le conflit des vis et des plaques métalliques avec les tissus mous superficiels peut être responsable de coincements tendineux et de déchirures. Dans de tels cas, l'échographie est un outil précieux pour identifier les structures sectionnées et le matériau matériel comme étant la cause de l'impact (Figues. 82, 83).
D'autres fractures du carpe parfois reconnues à l'échographie sont les fractures du trapèze et les fractures de l'hameçon après luxation dorsale des quatrième et cinquième métacarpiens. De petites fractures par avulsion du triquetrum dorsal peuvent également survenir à la suite de lésions du poignet en hyperflexion et en hyperextension. Ces dernières fractures sont très difficiles à détecter sur les radiographies standard à moins d'obtenir des vues tangentielles. L'échographie haute résolution identifie l'os avulsé comme un petit fragment hyperéchogène entouré d'un halo hypoéchogène dû à un œdème inflammatoire périlésionnel (Fig. 81). La douleur locale renforcée par la pression avec la sonde confirme le diagnostic. Après l'ostéosynthèse des fractures du poignet, l'échographie peut également reconnaître les complications post-chirurgicales liées au positionnement ou au déplacement inapproprié du matériel orthopédique. Le conflit des vis et des plaques métalliques avec les tissus mous superficiels peut être responsable de coincements tendineux et de déchirures. Dans de tels cas, l'échographie est un outil précieux pour identifier les structures sectionnées et le matériau matériel comme étant la cause de l'impact (Figues. 82, 83).
Le diagnostic de luxation des os du carpe peut être difficile sur les clichés simples. Les luxations affectent principalement le lunatum qui, étant exempt d'attaches tendineuses, est sujet à la luxation palmaire, une condition communément appelée luxation dorsale périlunaire du poignet. Même si l'examen radiographique permet de reconnaître le déplacement du lunatum, dans certains cas cette affection passe inaperçue au premier examen et une échographie peut être nécessaire pour évaluer la cause de l'œdème et de l'incapacité fonctionnelle du poignet. Les clichés échographiques longitudinaux et transversaux du canal carpien révèlent le déplacement palmaire de l'os qui laisse apparaître sa facette articulaire concave, non décelable à l'état normal car s'articulant avec le capitatum (Fig. 84). La compression directe des tendons fléchisseurs et du nerf médian par le lunatum déplacé peut également être représentée par US.
51. MASSES DE POIGNET
Cliniquement, une variété de conditions pathologiques peuvent se présenter comme des lésions occupant de l'espace autour du poignet (Garcia et Bianchi 2001; Seboun et al. 1989). Une fois la lésion identifiée à l'examen physique, l'échographie peut être utilisée pour confirmer sa présence, évaluer ses marges et son échotexture interne (solide vs kystique) et exclure d'éventuelles variantes anatomiques imitant la maladie. Bien que la nature réelle d'une masse au poignet ne puisse pas toujours être établie sur la base des seuls résultats de l'échographie, il existe des cas dans lesquels un diagnostic spécifique peut être posé ou du moins peut être fortement suspecté. Ces cas incluent : les kystes ganglionnaires, les tumeurs neurogènes, les os anormaux et les muscles accessoires.
52. KYSTES GANGLIONNELS
Les ganglions, les lésions occupant de l'espace les plus courantes de la main et du poignet, sont des masses kystiques, remplies de liquide visqueux et dépourvues d'une véritable membrane synoviale, qui dérivent de la dégénérescence des tissus mous périarticulaires (Steiner et al. 1996). Ils se présentent cliniquement comme des masses tendres ou légèrement douloureuses à proximité des surfaces articulaires. La plupart des patients présentant des ganglions sont complètement asymptomatiques et consultent un médecin en raison d'une déformation esthétique. Bien que la résection opératoire des ganglions de la main et du poignet soit généralement considérée comme facile à réaliser, une enquête récente sur les résultats postopératoires a révélé des douleurs postopératoires, une limitation de la fonction et une récidive locale dans 28 % des cas (Faithfull et Seeto 2000). L'échographie montre que les ganglions du poignet sont des structures anéchoïques bien définies avec une amélioration acoustique postérieure, situées près d'une articulation (Bianchi et al. 1994 ; Hoglund et al. 1994 ; Paivansalo et Jalovaara 1991 ; de Flaviis et al. 1987 ; Cardinal et al. 1994 ; Breidahl et Adler 1996 ; Osterwalder et al. 1997). La plupart des ganglions se trouvent sur la face dorsale du poignet (Fig. 85). Les vieux ganglions chroniques peuvent présenter un aspect plus échogène en raison de l'épaississement de leur paroi et de leurs cloisons internes (Fig. 86). Le ganglion occulte dorsal est un petit ganglion douloureux situé à la face dorsale du poignet qui ne peut pas être palpé à l'examen physique (Berghoff et Amadio 1993 ; Ho et al. 2001). En général, les ganglions dorsaux se développent à l'intérieur de la capsule, à la surface du ligament scapho-lunaire (Fig. 85). Elles sont souvent douloureuses à la suite d'un simple phénomène de pression exercé par le kyste à l'intérieur de la capsule. En effet, les gros ganglions s'étendant hors des ligaments au sein des tissus mous superficiels du poignet dorsal, et formant ainsi des réservoirs qui réduisent la pression intrakystique, sont moins douloureux. Une autre explication possible est la compression directe exercée par le ganglion émergeant sur le nerf interosseux postérieur. En effet, la branche terminale du nerf interosseux postérieur chemine du côté ulnaire du tubercule de Lister entre le long extenseur du pouce et le quatrième compartiment puis passe en relation étroite avec le ligament scapho-lunaire. Les ganglions ventraux sont généralement situés sur la face radiale du poignet : ils proviennent de l'articulation scaphotrapézienne et se dilatent généralement vers l'épiphyse distale du radius où ils peuvent comprimer et déplacer l'artère radiale et la branche sensorielle superficielle du nerf radial (Urayama et al. 1998) (Fig. 87). Ces ganglions doivent être distingués des pseudo-anévrismes de la branche palmaire de l'artère radiale, qui surviennent le plus souvent sur le tubercule du scaphoïde et résultent de microtraumatismes chroniques secondaires à un pincement répétitif de l'artère contre le tubercule du scaphoïde. L'échographie peut les détecter comme des lésions anéchoïques en continuité avec l'artère adjacente, caractérisées par des signaux de flux internes à l'imagerie Doppler couleur. Les ganglions intra-osseux et sous-périostés du poignet et de la main sont exceptionnels (Fig. 88).
En pratique clinique, l'échographie haute résolution est un outil utile pour le diagnostic des ganglions du poignet, en particulier dans les cas de lésions occultes de petite taille (Cardinal et al. 1994 ; Blam et al. 1998). Cette technique permet une évaluation précise de la taille du kyste et est capable de clarifier son emplacement et sa relation avec les vaisseaux, les tendons et les nerfs adjacents. Dans certains cas, l'échographie peut guider efficacement l'aspiration du ganglion et l'injection locale de stéroïdes dans sa cavité (Breidahl et Adler 1996).
53. PATRON CARPIEN
Le diagnostic différentiel des ganglions dorsaux comprend le soi-disant bossage carpien, une anomalie commune qui se présente comme une protubérance osseuse sur le poignet dorsal intervenant entre la base des deuxième et troisième métacarpiens, le capitate et le trapèze. Elle est soit liée à un centre d'ossification accessoire, communément appelé os styloideum, soit peut résulter de changements arthrosiques au niveau de l'articulation carpométacarpienne (Timins 1999) (Figues. 89, 90). Bien que généralement asymptomatique, le bossage carpien peut parfois entraîner des douleurs et une limitation des mouvements de la main en raison de l'arthrose ou du glissement des tendons extenseurs. Bien que l'échographie ne puisse pas être considérée comme la modalité de choix pour détecter cette anomalie, cette technique peut être réalisée pour exclure un ganglion dorsal. Dans ces cas, l'os styloideum apparaît comme un petit os accessoire situé au niveau de l'articulation carpométacarpienne, tandis que les ostéophytes locaux se présentent comme des bosses hyperéchogènes situées sur les surfaces dorsales des os du poignet.
54. TUMEURS NEUROGÈNES
Les tumeurs des nerfs périphériques de la main et du poignet, y compris les schwannomes, les neurofibromes et les fibrolipomes neuraux, sont rares. La plupart impliquent le nerf médian et se présentent généralement sous la forme de masses molles qui s'agrandissent lentement sur la face palmaire de la main et du poignet. Les tumeurs nerveuses ont un aspect non spécifique à l'échographie car elles apparaissent comme des masses solides hypoéchogènes ovales avec des marges bien définies (Fig. 91). La caractéristique de valeur pour différencier ces tumeurs des autres masses des tissus mous est la démonstration de la continuité entre la masse et le nerf d'origine (Martinoli et al. 1996). Cela nécessite une technique de balayage minutieuse car les parties nerveuses normales connectées aux extrémités opposées de la tumeur peuvent être déplacées de leur trajet naturel par la masse en expansion. Le nerf immédiatement adjacent à la tumeur peut être épaissi et avoir une perte d'anisotropie, produisant ainsi un aspect effilé de la masse ovale. Les tumeurs du nerf médian au niveau du poignet peuvent provoquer une courbure du ligament carpien transverse et le syndrome du canal carpien peut être un symptôme tardif.
Une masse neurogène rare avec une prédilection marquée pour le nerf médian au poignet est le fibrolipome neural, une anomalie du développement également appelée hamartome fibrolipomateux ou lipome intraneural. Une syndactylie ou une macrodactylie de l'index et du majeur (macrodystrophie lipomateuse) y sont associées chez jusqu'à deux tiers des patients. L'hamartome fibrolipomateux affecte les jeunes sujets, souvent dans la petite enfance, et se présente cliniquement comme un gonflement mobile des tissus mous dans la face palmaire du poignet (Murphey et al. 1999) en raison de l'élargissement frappant du nerf médian par le tissu fibrogras mature qui infi ltre l'épinèvre interfasciculaire. L'échographie montre généralement l'élargissement fusiforme du nerf au radius distal et dans le canal carpien par d'importants dépôts de graisse hyperéchogène remplissant l'épinèvre et déplaçant les fascicules hypoéchogènes normaux ou légèrement élargis (Chen et al. 1996) (Fig. 92).
55. MUSCLES ANOMAUX
Les muscles accessoires peuvent être rencontrés au niveau du poignet comme découvertes purement fortuites chez des sujets asymptomatiques. Dans certains cas, cependant, ces muscles peuvent causer des problèmes cliniques lorsqu'ils se présentent comme des masses occupant de l'espace ou lorsque leur hypertrophie ou leur activité intense provoque une neuropathie compressive. L'aspect américain typique des muscles anormaux du poignet ne diffère pas de celui des autres muscles, y compris les phases fonctionnelles de contraction et de relaxation. La connaissance de leur emplacement peut aider l'examinateur à poser un diagnostic correct, évitant ainsi toute confusion avec d'autres conditions pathologiques. Les muscles anormaux les plus courants du poignet sont : le minimi abducteur accessoire des doigts, le court extenseur des doigts, le muscle fléchisseur superficiel des doigts digastrique de l'index et une origine proximale des muscles lombricaux (Timins 1999).
L'abducteur accessoire digiti minimi est le muscle accessoire le plus courant du poignet, représentant environ 24% des individus normaux (Zeiss et Guilliam-Hadet 1996). Ce muscle provient du ligament carpien palmaire et du long palmaire et s'insère sur l'abducteur digiti minimi et la face médiale de la base de la cinquième phalange proximale (Patel et al. 2002) (Fig. 93). Bien que généralement asymptomatique, il peut provoquer une neuropathie ulnaire en comprimant le nerf ulnaire contre le ligament pisohamate lors de sa contraction. Une différence d'épaisseur musculaire entre les sujets normaux (moyenne 1.7 mm) et les patients symptomatiques (4 mm) a été observée, indiquant que la taille du muscle peut être un facteur influençant la fonction du nerf sous-jacent.
L'extensor digitorum brevis manus est moins fréquent, impliquant 1 à 3% des individus (Gama 1983). Il naît du radius distal et du ligament radiocarpien distal et s'insère sur l'index ou le majeur. L'extensor digitorum brevis manus apparaît comme un ventre musculaire situé le long du tendon extenseur de l'index et peut facilement être confondu avec un ganglion dorsal ou une ténosynovite du tendon extenseur de l'index. L'échographie est capable d'identifier l'échotexture typique d'un muscle et de représenter les changements de forme musculaire induits par la contraction et la relaxation volontaires (Fig. 94).
Sur le poignet ventral, un ventre musculaire anormal du fléchisseur superficiel des doigts de l'index peut provoquer une gêne et des symptômes liés au syndrome du canal carpien (Smith 1971). Dans ces cas, le muscle anormal peut être vu entrer dans le canal carpien lors de l'extension de l'index. Pour un diagnostic correct, l'examinateur doit mieux examiner le poignet en gardant les doigts tendus. Ensuite, le balayage dynamique pendant la flexion et l'extension des doigts peut représenter le muscle entrant et sortant du tunnel (Fig. 95).
Une origine proximale des muscles lombricaux à l'intérieur du canal carpien peut être rencontrée chez environ 22 % des sujets (Touborg-Jensen 1970). Ces muscles sont tirés à l'intérieur du tunnel lors de la flexion des doigts et peuvent être à l'origine d'une neuropathie médiane. Semblable au fléchisseur superficiel des doigts anormal de l'index, le balayage dynamique avec flexion et extension des doigts est essentiel pour un diagnostic correct des muscles lombricaux anormaux.