Blocs nerveux cutanés du membre inférieur

Jerry D. Vloka et Luc Van Keer

INTRODUCTION

Les blocs des nerfs cutané fémoral latéral, cutané fémoral postérieur, saphène, sural et péronier superficiel sont des techniques anesthésiques utiles pour une variété d'interventions chirurgicales superficielles et comportent un faible risque de complications.

Indications et contre-indications

Le cutané fémoral latéral bloc nerveux a été utilisé pour anesthésier patients pédiatriques subissant une biopsie musculaire et pour fournir une analgésie après une chirurgie du col du fémur chez les patients âgés. Le bloc nerveux cutané fémoral postérieur est utilisé pour toute intervention chirurgicale réalisée sur la face postérieure de la cuisse. Les blocs des nerfs saphène, sural et péronier superficiel peuvent être utilisés dans le cadre d'un bloc de cheville pour fournir une anesthésie complète du pied et de la cheville, ou ils peuvent être utilisés séparément pour fournir une anesthésie à des parties spécifiques du pied et de la cheville. Les contre-indications à la réalisation de blocs nerveux cutanés du membre inférieur sont peu nombreuses, mais comprennent une infection locale au niveau des sites d'insertion de l'aiguille et une allergie à l'anesthésique local.

Anatomie fonctionnelle

Les nerfs cutanés des extrémités sont bloqués par injection d'anesthésique local dans les couches sous-cutanées au-dessus du fascia musculaire. Le tissu sous-cutané contient une quantité variable de graisse, de nerfs superficiels et de vaisseaux. Au plus profond de cette zone se trouve une couche membraneuse dure, un fascia profond de l'extrémité inférieure renfermant les muscles de la jambe. Ce fascia profond est traversé par de nombreux nerfs et vaisseaux superficiels.

L'innervation cutanée du membre inférieur est réalisée par des nerfs faisant partie des plexus lombaire et sciatique (Chiffres 1 et 2). Un examen plus détaillé de l'anatomie pertinente est fourni avec une description des procédures de bloc individuelles dans Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

FIGURE 1. Innervation cutanée du membre inférieur, vue antérieure.

FIGURE 2. Innervation cutanée du membre inférieur, vue postérieure.

Choix de l'anesthésique local

Toutes anesthésie locale peut être utilisé pour les blocs cutanés du membre inférieur; le choix se fait principalement en fonction de la durée de bloc souhaitée. Étant donné que ces blocs n'entraînent pas de bloc moteur, les anesthésiques locaux à action prolongée sont le plus souvent choisis (p. ex., 0.2 % à 0.5 % de ropivacaïne ou 0.25 % à 0.5 % de bupivacaïne). Lors de la réalisation de blocs dans la région de la cheville, il est toujours prudent d'éviter d'utiliser de l'épinéphrine en raison du risque de diminution du flux sanguin vers les orteils. Le délai d'apparition du bloc dépend de l'anesthésique local utilisé (Tableau 1).

BLOC NERVEUX CUTANÉ FÉMORAL LATÉRAL

considérations générales

Ce bloc peut être utilisé pour assurer une anesthésie complète chez les patients subissant une greffe de peau sur la face latérale de la cuisse, ou il peut être combiné avec bloc fémoral or bloc sciatique. Son utilisation a également été rapportée comme outil de diagnostic de la méralgie paresthésique, névralgie du nerf cutané fémoral latéral de la cuisse.

Distribution de l'anesthésie

Le nerf cutané fémoral latéral procure une sensation à la face antérolatérale de la cuisse (voir Figure 1). Chez certains patients cependant, le nerf peut également fournir un territoire d'innervation étonnamment large de la partie antérieure de la cuisse.

Positionnement du patient

Le patient est en décubitus dorsal et l'épine iliaque antéro-supérieure est palpée et marquée.

Repères anatomiques

Le repère principal du bloc cutané fémoral latéral est l'épine iliaque antéro-supérieure. Le nerf cutané fémoral latéral émerge du bord latéral du muscle grand psoas et traverse le muscle iliaque obliquement vers l'épine iliaque antéro-supérieure, où il irrigue le péritoine pariétal de la fosse iliaque. Le nerf passe ensuite dans la cuisse derrière ou à travers le ligament inguinal, de manière variable en dedans de l'épine iliaque antérieure (typiquement environ 1 cm) ou à travers l'origine tendineuse du muscle sartorius, se divisant en branches antérieure et postérieure.

La branche antérieure devient superficielle à environ 10 cm en aval de l'épine iliaque antéro-supérieure assurant l'innervation de la peau de la cuisse antérieure et latérale jusqu'au genou. Il se connecte terminalement avec les branches cutanées de la branche antérieure du nerf fémoral et la branche infrapatellaire du nerf saphène, formant le plexus rotulien. La branche postérieure perce le fascia lata plus haut que la branche antérieure, se divisant pour irriguer la peau sur la surface latérale du grand trochanter jusqu'à environ le milieu de la cuisse et parfois aussi irriguer la peau fessière.

Technique

Une aiguille de calibre 22-25 est insérée à 2 cm en dedans et à 2 cm en aval de l'épine iliaque antéro-supérieure (Figure 3). L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'une perte de résistance ou un "clic" se fasse sentir lorsque l'aiguille traverse le fascia lata. Étant donné que ce fascia "donne" n'est pas cohérent et que sa perception peut varier d'un praticien à l'autre, l'anesthésique local est injecté en éventail au-dessus et au-dessous du fascia lata, de médial à latéral. Un volume de 10 mL d'anesthésique local est injecté pour ce bloc. Bien que le nerf cutané fémoral latéral soit un nerf sensoriel, des concentrations relativement plus élevées d'anesthésique local à action lo,g sont utiles pour augmenter le taux de réussite (0,5 % de ropivacaïne ou de bupivacaïne) car il s'agit d'une technique « aveugle » essentielle. Alternativement, stimulateur nerveux (2 mA, 1 msec) peut être utilisé pour élire la sensation de paresthésie dans la distribution typique du nerf afin d'assurer sa localisation.

FIGURE 3. Bloc nerveux cutané fémoral latéral. Le repère de ce bloc est l'épine iliaque antéro-supérieure.

Lorsqu'il est utilisé pour fournir une anesthésie pour un site de prélèvement de greffe de peau sur le côté latéral de la cuisse, l'innervation périphérique du nerf cutané fémoral latéral chez des patients spécifiques est décrite avant de commencer le prélèvement. Parce qu'aucune structure vasculaire plus grande ou d'autres organes ne sont à proximité, le bloc du nerf cutané fémoral latéral comporte un risque minimal de complications.

NERF CUTANÉ POSTÉRIEUR DU BLOC DE CUISSE

considérations générales

Ce bloc a été utilisé chez les patients brûlés avec de la peau de donneur pour greffe prélevée sur la partie postérieure de la cuisse ou dans le cadre d'un bloc nerveux cutané poplité/fémoral postérieur dans le cadre d'un stripping de la veine saphène courte.

Distribution de l'anesthésie

Le nerf cutané postérieur de la cuisse innerve la peau de la cuisse postérieure entre les nerfs cutané fémoral latéral et cutané fémoral antérieur (voir Figure 2).

Positionnement du patient

Le patient peut être positionné sur le ventre, en décubitus latéral (représenté sur Chiffres 4 et 5), ou en décubitus dorsal avec la jambe surélevée à 90 degrés.

FIGURE 4. Bloc du nerf cutané postérieur de la cuisse, abord sous-fessier.

FIGURE 5. Bloc du nerf cutané postérieur de la cuisse, abord à mi-cuisse.

Repères anatomiques

Le nerf cutané fémoral postérieur naît des branches dorsales des premier et deuxième rameaux sacrés et des branches ventrales des deuxième et troisième rameaux sacrés.

Il traverse le grand foramen sciatique sous le piriforme et descend sous le muscle grand fessier avec les vaisseaux fessiers inférieurs, postérieurs ou médiaux au nerf sciatique. Le nerf descend ensuite à l'arrière de la cuisse jusqu'au fascia lata. Ses branches sont toutes cutanées et se répartissent dans la région fessière, le périnée et la face fléchisseur de la cuisse et de la jambe.

Technique

Le pli fessier est identifié et 10 ml d'anesthésique local sont injectés par voie sous-cutanée pour soulever une papule cutanée (voir Figure 4). De plus, au milieu du pli fessier, 5 ml d'anesthésique local sont injectés à un niveau plus profond, en utilisant une technique d'éventail pour atteindre le nerf qui n'a pas émergé à travers le fascia profond. Pour bloquer le nerf cutané postérieur de la cuisse au-dessus du niveau du genou, comme pour le stripping de la petite saphène (en complément du bloc poplité), 10 mL d'anesthésique local sont injectés en sous-cutané le long d'une ligne située à 5 cm au-dessus et parallèlement au pli poplité ( voir Figure 5).

BLOC NERVEUX SAPHÈNE

considérations générales

Le bloc du nerf saphène est le plus souvent utilisé en association avec un bloc du nerf sciatique or bloc poplité pour compléter l'anesthésie de la partie inférieure de la jambe pour diverses interventions vasculaires, orthopédiques et podiatriques. Le nerf saphène est une branche cutanée terminale du nerf fémoral. Son cours se situe dans le tissu sous-cutané de la peau sur la face médiale de la cheville et du pied. Tous les nerfs cutanés du pied doivent être considérés comme un réseau neuronal plutôt que comme des territoires d'innervation bien définis de nerfs spécifiques.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc nerveux saphène avec insertion d'aiguille dans le plan et diffusion anesthésique locale (bleu). TA, muscle tibial antérieur ; SaN, nerf saphène ; SaV, veine saphène.

Distribution de l'anesthésie

Le nerf saphène innerve la peau sur les aspects médial, antéro-médial et postéro-médial de la partie inférieure de la jambe depuis le dessus du genou (partie du plexus rotulien) jusqu'à la première articulation métatarso-phalangienne dans certains cas (Chiffres 1 et 7).

FIGURE 7. Anatomie du nerf saphène. Le nerf saphène perce le muscle couturier (1), branche sous-patellaire (2), nerf saphène dans sa descente sur la face médiale de la cuisse (3).

Positionnement du patient

Le patient est placé en décubitus dorsal avec la jambe à bloquer soutenue par un repose-pieds.

Repères anatomiques

Le repère principal de ce bloc est la tubérosité tibiale, une proéminence osseuse facilement reconnaissable et palpable sur la face antérieure du tibia, à quelques centimètres en aval de la rotule (Figure 6). Le nerf saphène est la plus grande branche cutanée du nerf fémoral. Il descend latéralement à l'artère fémorale dans le canal de l'adducteur, où il se croise en avant pour devenir médial à l'artère. Il procède verticalement le long du côté médial du genou derrière le couturier, perce le fascia lata entre les tendons du couturier et du gracilis, puis devient sous-cutané. De là, il descend du côté médial de la jambe avec la veine saphène interne. Notez que le nerf saphène se divise en de nombreuses petites branches à son entrée dans l'espace sous-cutané et, à ce titre, il est souvent difficile d'obtenir un blocage de l'ensemble du réseau nerveux saphène étendu.

FIGURE 6. Tubérosité tibiale. Palpation du repère du bloc saphène.

Techniques

Le bloc de champ sous le genou est réalisé avec le patient en décubitus dorsal. Cinq à 10 ml d'anesthésique local sont injectés en anneau profondément sous-cutané, en commençant à la surface médiale du condyle tibial et en terminant à la face dorso-médiale de la partie supérieure du mollet (Figure 8).

Une technique périveineuse a également été décrite, basée sur la relation étroite de la veine saphène et du nerf, pour obtenir un taux de réussite plus élevé. Dans un premier temps, la veine saphène est identifiée à l'aide d'un garrot autour de la jambe en position dépendante. La technique implique l'injection de 5 ml d'anesthésique local en éventail autour de la veine du côté médial de la jambe, juste en aval de la rotule. Cette technique comporte cependant un petit risque de créer un ecchymose si la veine saphène est ponctionnée.

FIGURE 8. Blocage du nerf saphène. Montré est une injection sous-cutanée de 10 mL d'anesthésique local de façon circonférentielle sur la face médiale de la jambe au niveau de la tubérosité tibiale.

Dans l'approche transsartorielle, avec le patient en décubitus dorsal, une papule cutanée est soulevée sur le ventre du muscle sartorius. Le muscle sartorius peut être palpé juste au-dessus du genou avec la jambe étendue et activement élevée. L'aiguille est insérée à 1 doigt au-dessus de la rotule légèrement en arrière du plan coronal et légèrement caudad à travers le ventre musculaire du couturier jusqu'à ce qu'une perte de résistance identifie le tissu adipeux sous-sartorial. La profondeur d'insertion est généralement comprise entre 1.5 et 3.0 cm. Après aspiration négative du sang, 10 ml d'anesthésique local sont injectés.

Pour la chirurgie du pied, il est préférable de bloquer le nerf saphène juste au-dessus de la malléole médiale, similaire à la technique de blocage de la cheville (Figure 9). À l'aide d'un 1.5 pouces. aiguille, 6 à 8 ml d'anesthésique local sont injectés par voie sous-cutanée immédiatement au-dessus de la malléole médiale en forme d'anneau. La complication la plus fréquemment rapportée de ce bloc est un hématome de la veine saphène au site d'injection.

FIGURE 9. Bloc du nerf saphène, abord distal au-dessus de la malléole médiale.

Le nerf saphène peut également être bloqué à l'aide d'un stimulateur nerveux technique et la réalisation d'un bloc du nerf fémoral de faible volume (voir Bloc du nerf fémoral). L'injection de 10 mL d'anesthésique local après l'obtention soit d'une réponse musculaire médiale, signifiée par la contraction du muscle vaste médial, soit d'une réponse musculaire antérieure, signifiée par la contraction du muscle droit fémoral et l'élévation de la rotule, entraîne un taux élevé de bloquer le succès.

La neurostimulation du compartiment médial du nerf fémoral nécessite encore moins de volume d'anesthésique local, comparé à celui d'un bloc fémoral standard.

Dans une comparaison des différentes approches de bloc du nerf saphène, l'approche transsartorielle a entraîné un bloc sensoriel de 100 % de la face médiale de la jambe, tandis que le bloc périfémoral et le bloc du champ sous le genou n'ont réussi que dans 70 % des cas. Le bloc condylien fémoral médial a entraîné chez 40 % des patients un bloc sensoriel de la face médiale de la jambe avec seulement 25 % ayant une anesthésie complète au niveau de la malléole médiale. Cela a soutenu les résultats d'une étude précédente dans laquelle 94% des patients avaient une anesthésie complète de la malléole médiale après un bloc du nerf saphène transsartoriel. Cependant, le nerf saphène n'atteint souvent pas le niveau de la malléole médiale. L'introduction des techniques échoguidées et plusieurs études soutenant son utilisation comme alternative au bloc fémoral pour l'arthroplastie totale du genou ont considérablement augmenté l'intérêt pour le transsartorial (ou "canal adducteur”) approche du nerf saphène.

BLOC NERF SURAL

considérations générales

Le bloc nerveux sural est utilisé pour la chirurgie superficielle sur la face latérale de la cheville et du pied et en conjonction avec bloc de cheville pour la chirurgie du pied et des orteils.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc nerveux sural avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). PBM, muscle court péronier ; SuN, nerf sural ; SSV, petite veine saphène.

Distribution de l'anesthésie

Le nerf sural innerve la peau postérieure et latérale du tiers distal de la jambe le long du côté latéral du pied et du petit orteil (voir Figure 1).

Positionnement du patient

Pour la procédure de bloc, le patient peut être positionné sur le ventre ou sur le dos avec la cheville soutenue par un repose-pieds.

Repères anatomiques

Le nerf sural, une branche du nerf tibial, perce le fascia profond de manière proximale dans la jambe et est rejoint par une branche du nerf péronier commun. Il descend près de la petite veine saphe-nous et entre la malléole latérale et le calcanéus.

Technique

À l'aide d'une aiguille de calibre 1.5 de 25 po, une papule cutanée est soulevée latéralement au tendon d'Achille et juste au-dessus de la malléole latérale (Figure 10). L'aiguille est ensuite insérée à travers la papule et avancée vers le péroné tout en injectant 6 à 8 ml d'anesthésique local.

FIGURE 10. Bloc nerveux sural.

BLOC PERONEAL SUPERFICIEL

considérations générales

Un bloc péronier superficiel est utilisé seul ou en association avec d'autres blocs pour la chirurgie du pied ou la phlébographie ascendante.

Distribution de l'anesthésie

Les branches péronières superficielles fournissent l'innervation de la peau dorsale de tous les orteils sauf celle du côté latéral du cinquième et des côtés adjacents des premier et deuxième orteils (voir Chiffres 1 et 2).

Repères anatomiques

Le nerf péronier superficiel débute à la bifurcation péronière commune. Il perce le fascia profond dans le tiers distal de la jambe. Il descend la jambe adjacente au muscle long extenseur des orteils, où il se divise en branches terminales au-dessus de la cheville.

Positionnement du patient

Pour la procédure de bloc, le patient peut être placé en décubitus dorsal avec la cheville soutenue par un repose-pieds.

Technique

Le nerf péronier superficiel est bloqué immédiatement au-dessus et en dedans de la malléole latérale. 5 à 10 ml d'anesthésique local sont injectés pour former une papule sous-cutanée du tendon extenseur de l'hallux long à la surface antérieure de la malléole latérale (Figure 11).

FIGURE 11.Bloc péronier superficiel.

COMPLICATIONS

Peu de complications résultent de la réalisation de blocs nerveux cutanés du membre inférieur. Les complications possibles et des suggestions pour les éviter sont décrites dans Tableau 2.

RÉSUMÉ

Il existe de nombreuses utilisations des blocs nerveux cutanés du membre inférieur dans la pratique clinique quotidienne. Ces blocs sont faciles à réaliser et sont presque dépourvus de complications.

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