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Blocs nerveux géniculaires

Bloquer en un coup d'œil

Infiltration autour des branches sensorielles qui assurent l'innervation de l'articulation du genou (nerfs géniculaires) avant qu'elles ne pénètrent dans la capsule du genou. 

  • Indications: Douleur chronique au genou, arthroplastie totale du genou ou procédures associées à une douleur modérée à sévère douleur post opératoire au genou 
  • Objectif: Anesthésique local diffusé à côté des artères géniculaires (si visible) ou à la jonction de l'épiphyse et de la diaphyse du fémur et du tibia 
  • Volume d'anesthésie locale : 4 à 5 mL par nerf 

 considérations générales 

Le bloc nerveux géniculaire et la thérapie par ablation par radiofréquence ont été initialement décrits pour traiter les douleurs chroniques sévères du genou. Une version étendue de la technique du bloc sous guidage par ultrasons (US) a été récemment introduit pour fournir une analgésie après une chirurgie du genou. L'infiltration cible uniquement les branches sensorielles de l'articulation du genou, préservant la force musculaire du quadriceps. Ainsi, cette nouvelle technique antalgique pourrait être utilisée comme alternative lorsque le nerf fémoral et notre blocs du canal des adducteurs ne sont pas indiqués ou non souhaitables. 

Le premier bloc rapporté de nerfs géniculaires sous guidage fluoroscopique était basé sur des repères osseux. L'introduction de l'US permet une reconnaissance facile des mêmes repères et fournit une visualisation supplémentaire des tissus mous et des vaisseaux nécessaires pour identifier le site d'injection. Les données disponibles sont encore limitées ; cependant, des séries de cas montrent des résultats prometteurs de bloc nerveux géniculaire dans le cadre périopératoire. Des essais cliniques sont actuellement en cours pour déterminer l'efficacité de cette nouvelle technique pour traiter la douleur aiguë après une arthroplastie totale du genou. 

 Limites 

Les nerfs géniculaires varient en nombre et en trajectoire et, en raison de leur petite taille, ils ne sont pas visualisés avec la technologie américaine disponible. Les blocs nerveux géniculaires sont basés sur des repères échographiques, ce qui peut entraîner une analgésie incohérente, en particulier si un faible volume d'anesthésique local (AL) est utilisé. 

 Risques spécifiques 

La proximité du nerf géniculaire inférolatéral (ILGN) avec le nerf péronier commun (CPN) est un facteur de risque de blocage involontaire du CPN entraînant un pied tombant. Ainsi ce nerf est épargné si une dénervation est envisagée pour traiter une douleur chronique. Les ponctions vasculaires ou intra-articulaires sont d'autres risques potentiels. 

Anatomie 

L'innervation du genou est complexe, avec des branches provenant des nerfs fémoral, obturateur et sciatique (Figure 1). La variabilité interindividuelle explique le décalage de la littérature sur la nomenclature et l'origine des nerfs géniculaires. 

FIGURE 1. Innervation du genou. L'origine des nerfs géniculaires supéromédial et supérolatéral (du nerf sciatique ou du nerf fémoral) est controversée.

Pour faciliter la compréhension de l'innervation du genou, la plupart des auteurs divisent le genou en compartiment antérieur et postérieur, puis divisent encore le compartiment antérieur en quatre quadrants. Aux fins de la description de la technique, les nerfs géniculaires sont appelés nerfs géniculaires supérolatéral (SLGN), supéromédial (SMGN), inférolatéral (ILGN) et inféromédial (IMGN), qui innervent principalement chaque quadrant correspondant. Plusieurs études cadavériques montrent également une contribution d'autres branches telles que le nerf péronier récurrent, le nerf du vaste médial, intermédiaire, latéral et la branche infrapatellaire. 

  • Le SLGN contourne la diaphyse fémorale pour passer entre le vaste latéral et l'épicondyle latéral. Elle accompagne l'artère géniculaire latérale supérieure. 
  • Le SMGN ​​chemine autour de la diaphyse fémorale, en suivant l'artère géniculaire médiale supérieure, pour passer entre le tendon du grand adducteur et l'épicondyle médial sous le vaste médial. 
  • L'ILGN chemine autour de l'épicondyle latéral tibial en profondeur jusqu'au ligament collatéral latéral, en suivant l'artère géniculaire latérale inférieure, supérieure à la tête du péroné. 
  • L'IMGN passe horizontalement sous le ligament collatéral médial entre l'épicondyle tibial médial et l'insertion du ligament collatéral. Elle accompagne l'artère géniculaire médiale inférieure. 
  • Le nerf péronier récurrent prend naissance dans la région poplitée inférieure du nerf péronier commun et s'étend horizontalement autour du péroné pour passer juste en dessous de la tête du péroné et se déplacer au-dessus de l'épicondyle tibial antérolatéral. Il accompagne l'artère tibiale récurrente.

Vue échographique 

La position relative des nerfs géniculaires par rapport aux repères osseux au niveau du genou semble cohérente d'après les études réalisées sur des cadavres, fournissant une base anatomique fiable pour un bloc échoguidé. Les repères échographiques sont les plans ostéomusculaires au niveau de la métaphyse (jonction entre l'épiphyse et la diaphyse) du fémur et du tibia. Des repères supplémentaires sont les artères correspondantes, qui suivent le même chemin que les nerfs et les ligaments collatéraux (Figure 2). 

FIGURE 2. Sonoanatomie des nerfs geniculaires dans un plan coronal. SLGA, artère géniculaire supérolatérale ; SMGA, artère géniculaire supéromédiale ; ILGA, artère géniculaire inférolatérale ; IMGA, artère géniculaire inféromédiale. (A) Position du transducteur et sonoanatomie du nerf géniculaire supéromédial. (B) Position du transducteur et sonoanatomie du nerf géniculaire inféromédial. (C) Position du transducteur et sonoanatomie du nerf géniculaire supéro-latéral. (D) Position du transducteur et sonoanatomie du nerf géniculaire inférolatéral.

Distribution de l'analgésie 

Le bloc nerveux géniculaire est une technique d'épargne motrice qui anesthésie les branches terminales sensorielles innervant l'articulation du genou, entraînant une anesthésie de la loge antérieure du genou. La distribution de l'anesthésie de chaque nerf se situe principalement dans le quadrant correspondant. 

Préparation du bloc 

Équipement 
  • Transducteur: Transducteur linéaire haute fréquence 
  • Aiguille: Aiguille de 50 mm, calibre 22, à biseau court 

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

Anesthésie locale 

Des LA de longue durée comme la bupivacaïne ou la ropivacaïne (0.25-0.5 %) dans un volume de 4 à 5 mL par nerf sont suggérées. 

Positionnement du patient 

Le patient est placé en décubitus dorsal avec le genou légèrement fléchi en plaçant un oreiller dans la fosse poplitée (Figure 3). 

FIGURE 3. Position du patient pour effectuer un bloc nerveux géniculaire.

Technique 

Position initiale du transducteur et technique de balayage 
  • SLGN : Le transducteur est placé dans une orientation coronale sur l'épicondyle latéral du fémur, puis déplacé de manière proximale pour visualiser la métaphyse de l'os. L'artère géniculaire supérolatérale peut être vue entre le fascia profond du vaste externe et le fémur à ce niveau (voir Figure 30-2A). 
  • SGN : Le transducteur est placé dans une orientation coronale sur l'épicondyle médial du fémur (voir Figure 30-2B). Le transducteur est légèrement déplacé de manière proximale pour visualiser la métaphyse de l'os juste en avant du tubercule de l'adducteur. L'artère SMG peut être vue à ce niveau entre le fascia profond du vaste médial et le fémur. 
  • ILGN : Le transducteur est placé dans une orientation coronale sur le côté latéral du genou distal. Après avoir identifié l'épicondyle latéral du tibia, le transducteur est déplacé distalement pour visualiser la tête du péroné. L'artère géniculaire inférolatérale peut être vue entre le ligament collatéral et le condyle latéral du tibia (voir la figure 2C).
  • IMGN : Le transducteur est placé dans une orientation coronale sur le condyle médial du tibia et déplacé distalement pour visualiser la métaphyse de l'os. A ce niveau, l'artère géniculaire inféro-médiale est visible sous le ligament collatéral médial (voir Figure 2D).
  • De plus, le nerf péronier récurrent peut également être bloqué : le transducteur est placé dans une orientation coronale sur le côté antérolatéral du genou distal pour visualiser la jonction de l'épiphyse latérale tibiale et de la diaphyse, en avant du péroné. L'artère tibiale récurrente est visualisée superficiellement à l'os.
Approche et trajectoire de l'aiguille 

Une fois le site d'injection identifié, la pointe de l'aiguille est avancée à côté du vaisseau (si visible) jusqu'à ce que le contact osseux soit ressenti en utilisant une approche dans le plan ou hors du plan. Alternativement, le transducteur peut être pivoté dans une orientation transversale et la pointe de l'aiguille redirigée vers la surface osseuse. Après avoir confirmé la bonne position, le reste de LA est injecté (Figure 4). 

FIGURE 4. Anatomie échographique inversée des nerfs géniculaires montrant l'insertion de l'aiguille et la distribution de l'anesthésique local. SLGN, nerf géniculaire supéro-latéral et artère ; SMGN, nerf géniculaire supéromédial et artère ; ILGN, nerf géniculaire inférolatéral et artère ; IMGN, nerf géniculaire inféromédial et artère.

Organigramme