Anesthésie régionale et topique pour l'intubation endotrachéale éveillée - NYSORA | NYSORA

Anesthésie régionale et topique pour l'intubation endotrachéale éveillée

Imran Ahmad

INTRODUCTION

L'intubation endotrachéale éveillée peut être réalisée à l'aide d'une variété d'équipements, tels que des laryngoscopes vidéo, des stylets optiques et des endoscopes à fibre optique. Une anesthésie topique appropriée des voies respiratoires et une sédation peuvent permettre à chacune de ces techniques d'être utilisée avec succès. La méthode la plus couramment utilisée pour effectuer une intubation endotrachéale éveillée consiste à utiliser un fibroscope flexible, et l'intubation éveillée par fibre optique est considérée comme la référence pour l'intubation endotrachéale des patients dont les voies respiratoires sont difficiles à prévoir. Cette procédure nécessite des compétences et des connaissances qui devraient être familières à tous les anesthésiologistes.

Récemment, de nombreux progrès ont été réalisés dans le domaine de l'anesthésie régionale, permettant de réaliser des procédures plus complexes et innovantes avec des techniques de bloc régional ; cependant, tous ces cas ne peuvent pas être réalisés uniquement sous anesthésie régionale. Souvent, une combinaison d'anesthésie régionale et générale est nécessaire; par conséquent, tous les anesthésistes doivent être familiarisés avec les techniques d'intubation éveillée, en particulier si le patient a des voies respiratoires difficiles à prévoir. L'anesthésie des patients dont les voies respiratoires sont difficiles à prévoir est souvent une source d'anxiété et d'appréhension, mais des techniques appropriées de mise à jour des voies respiratoires et de sédation peuvent créer les conditions appropriées pour une procédure sûre et sans stress pour le patient et l'anesthésiste.

Il est difficile de donner des chiffres précis sur l'incidence des voies respiratoires difficiles pour diverses raisons, notamment les différences de population, la variation des compétences de l'opérateur, les rapports de l'opérateur et une incohérence dans la définition d'une voie respiratoire difficile. Dans la population générale, les chiffres approximatifs de l'incidence des grades 3 et 4 de laryngoscopie de Cormack et Lehane sont de 10 %, l'intubation difficile est de 1 % et la ventilation difficile au masque de sac est de 0.08 % à 5 %.

L'intubation endotrachéale est généralement réalisée sous anesthésie générale, mais si des voies respiratoires difficiles sont anticipées, elle doit idéalement être réalisée sous anesthésie régionale (avec ou sans sédation) car cela permet au patient de respirer spontanément, de maintenir la perméabilité des voies respiratoires et de coopérer avec l'opérateur. . Si des difficultés fâcheuses sont rencontrées, la procédure peut être abandonnée avec un minimum de risque pour le patient. Il existe des exceptions évidentes à la réalisation d'une intubation éveillée, telles que le refus du patient, les jeunes enfants et les patients non coopératifs (en raison de confusion ou de troubles d'apprentissage).

Pour réussir une intubation endotrachéale éveillée, il faut être familiarisé avec les éléments suivants :

  • Sensorielle innervation des voies respiratoires supérieures
  • Agents disponibles pour l'actualité
  • Techniques d'application disponibles pour topicaliser les voies respiratoires
  • Techniques d'anesthésie locorégionale, repère ou guidée par échographie
  • Techniques de sédation sûres

INNERVATION SENSORIELLE DES VOIES AERIENNES

Les voies respiratoires supérieures sont divisées en cavités nasale et orale, le pharynx et le larynx. L'innervation sensorielle des voies respiratoires supérieures est fournie par les nerfs trijumeau, glossopharyngien et vague (Figure 1).

FIGURE 1. Innervation des voies respiratoires supérieures.

Aspirateurs nasaux

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia: Innervation of the airway #1 infographique.

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia: Innervation of the airway #2 infographique.

Le nez est entièrement innervé par des branches du nerf trijumeau. Le septum et les parties antérieures de la cavité nasale sont affectés par le nerf ethmoïdal antérieur (une branche du nerf ophtalmique). Le reste de la cavité nasale est innervé par les nerfs grand et petit palatin (branches du nerf maxillaire).

Les nerfs palatins sont relayés par le ganglion ptérygopalatin, situé dans la fosse ptérygopalatine, située à proximité de la fosse sphénopalatine, située juste en arrière du cornet moyen.

Pharynx

Le pharynx est en grande partie innervé par le nerf glossopharyngien. L'innervation de l'ensemble du pharynx, du tiers postérieur de la langue, de l'arrière-bouche, des amygdales et de l'épiglotte provient du nerf glossopharyngien.

Oropharynx

L'oropharynx est innervé par des branches des nerfs vague, trijumeau et glossopharyngien. Le tiers postérieur de la langue, la vallécule et la surface antérieure de l'épiglotte sont innervés par le nerf amygdalien (une branche du nerf glossopharyngé). Les parois postérieure et latérale du pharynx sont innervées par le nerf pharyngé (une branche du nerf vague). Le nerf amygdalien affecte les amygdales. Les deux tiers antérieurs de la langue sont innervés par le nerf lingual (branche de la branche mandibulaire du nerf trijumeau).

Larynx

Le larynx est innervé par le nerf vague (Figure 2). Au-dessus des cordes vocales (base de la langue, épiglotte postérieure, plis aryépiglottiques et aryténoïdes), la branche interne du nerf laryngé supérieur (une branche du nerf vague) assure l'innervation. Pour les cordes vocales et sous les cordes vocales, le nerf laryngé récurrent (une branche du nerf vague) est le fournisseur.

FIGURE 2.Innervation du larynx.

Conseils NYSORA

• Les nerfs palatins grand et petit donnent la sensation aux cornets nasaux et aux deux tiers postérieurs de la cloison nasale.
• Le nerf ethmoïde antérieur innerve le reste du passage nasal.
• Le nerf glossopharyngé assure l'innervation sensorielle du tiers postérieur de la langue, de la vallécule, de la face antérieure de l'épiglotte (branche linguale), des parois du pharynx (branche pharyngée) et des amygdales (branche amygdalienne).
• Le nerf laryngé supérieur innerve la base de la langue, la face postérieure de l'épiglotte, le pli aryépiglottique et les aryténoïdes.
• Le nerf laryngé récurrent assure l'innervation sensorielle de la trachée et des cordes vocales.

ANESTHESIE TOPIQUE

Cocaïne

La cocaïne est le seul anesthésique local ayant des propriétés vasoconstrictrices ; par conséquent, il est particulièrement utile pour l'anesthésie topique du nasopharynx, qui est hautement vasculaire. La cocaïne est disponible sous forme de solution à 5 % ou 10 % et sous forme de pâte ; la dose maximale recommandée est de 1.5 mg/kg. Il doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de maladie coronarienne, d'hypertension et de déficit en pseudocholinestérase.
Le mélange de 2 ml de cocaïne à 10%, 1 ml d'adrénaline 1:1000, 2 ml de bicarbonate de sodium et 5 ml de chlorure de sodium donne 10 ml de solution de Moffett. Ceci est couramment utilisé dans les procédures rhinologiques pour fournir une anesthésie locale, une vasoconstriction et une décongestion. Il est également utilisé pour topiser la muqueuse nasale afin de fournir les conditions optimales pour les intubations nasales.

Lidocaïne

La lidocaïne est l'anesthésique local le plus couramment utilisé pour la topisation des voies respiratoires. La solution à 4% et le spray à 10% sont le plus souvent utilisés (Figure 3). L'absorption systémique de l'application topique dans les voies respiratoires supérieures est plus faible que prévu, de sorte qu'en pratique des doses plus élevées peuvent être utilisées que les 2 mg/kg recommandés.

FIGURE 3.Lidocaïne, 10 % et 4 %.

Vasoconstricteurs

Les vasoconstricteurs doivent être utilisés lorsque la muqueuse nasale est anesthésiée ; cela est dû au fait que la muqueuse est très vascularisée et que des saignements peuvent facilement se produire sur l'instrumentation, ce qui peut obscurcir la vue vue sur le fibroscope.
Comme mentionné, la cocaïne a des propriétés vasoconstrictrices inhérentes, c'est donc un agent approprié à utiliser pour la muqueuse nasale. Des agents vasoconstricteurs tels que la xylométazoline et la phényléphrine sont préparés avec de la lidocaïne pour produire une anesthésie locale et une vasoconstriction.
Ces mélanges sont également des agents appropriés pour la préparation de la muqueuse nasale.

Conseils NYSORA

• L'utilisation de vasoconstricteurs réduit le saignement « rétrécit » la muqueuse nasale résultant en une meilleure exposition chirurgicale.
• Le rétrécissement de la muqueuse nasale augmente la taille des voies respiratoires nasales, créant plus d'espace pour le fibroscope et le tube endotrachéal.
• Un délai approprié doit être accordé au vasoconstricteur pour qu'il fasse effet avant de commencer la fibroscopie

TECHNIQUES D'APPLICATION

Tiré du Compendium d'anesthésie régionale : Équipement et préparations anesthésiques locales pour l'anesthésie des voies respiratoires.

Il existe diverses techniques disponibles pour topiser les voies respiratoires supérieures en vue de l'intubation éveillée. Le nasopharynx et l'oropharynx peuvent être pulvérisés directement à partir du récipient de préparations anesthésiques locales, pulvérisés à l'aide de la technique McKenzie ou pulvérisés via un dispositif d'atomisation muqueuse (MAD).
La technique McKenzie utilise une canule de calibre 20 attachée à un tube à bulles d'oxygène via un robinet à trois voies.

L'autre extrémité du tube à bulles est ensuite fixée à une source d'oxygène, qui est allumée pour fournir un débit de 2 à 4 L/min. Lorsque l'anesthésique local est administré lentement via une seringue de 5 ml fixée à l'orifice supérieur de la canule, un effet de pulvérisation en forme de jet est observé, ce qui augmente considérablement la surface de l'anesthésique local et permet une topisation dirigée des muqueuses nasale et buccale (Figure 4).

FIGURE 4. Configuration pour la technique McKenzie.

Conseils NYSORA

• Maintenir un joint étanche entre la tubulure et la canule pour éviter les fuites d'anesthésique local à partir de ces zones.
• Une pression lente et continue sur la seringue de 5 ml contenant l'anesthésique local entraînera un « sifflement » lorsqu'un fin brouillard est pulvérisé hors de la canule.

Les atomiseurs muqueux disponibles dans le commerce permettent un effet de brume similaire à celui observé avec la technique McKenzie en les attachant simplement à l'extrémité d'une seringue (Figure 5). Ces dispositifs sont disponibles pour des applications nasales et orales.

FIGURE 5. Dispositif d'atomisation muqueuse (MAD).

Ajouter environ 5 ml de lidocaïne à 4 % à un nébuliseur, puis l'administrer avec de l'oxygène pendant 30 minutes maximum est un moyen sûr et non invasif de topiser les voies respiratoires jusqu'à la trachée (Figure 6). Il est bien toléré et est une technique utile pour topiser l'ensemble des voies respiratoires. Il permet également l'actualité des patients ayant une ouverture buccale limitée, où les atomiseurs ne peuvent pas être passés dans la bouche pour l'actualité de l'oropharynx.

FIGURE 6. Administration de lidocaïne nébulisée.

Les cordes vocales peuvent également être pulvérisées directement avec un anesthésique local en utilisant la technique de pulvérisation au fur et à mesure (SAYGO). Ici, l'extrémité distale d'un cathéter épidural de calibre 16 est coupée à 3 cm de l'extrémité, puis introduite dans le canal de travail d'un fibroscope.
Le connecteur Luer lock est connecté à l'extrémité proximale du cathéter puis fixé à une seringue de 5 mL préparée avec 4 % de lidocaïne. L'extrémité distale doit dépasser du fibroscope, de sorte que la pointe soit à peine visible. L'anesthésique local est ensuite versé sur les cordes vocales avant l'introduction du fibroscope dans la trachée. Cela réduit l'inconfort du patient et la toux lorsque le fibroscope et le tube endotrachéal sont introduits dans la trachée.

Habituellement, une combinaison de techniques (Tableau 1) est utilisé pour administrer un anesthésique local à la muqueuse des voies respiratoires en vue d'une intubation éveillée. Par exemple, pour préparer le nasopharynx, une solution anesthésique locale préparée peut être pulvérisée dans la muqueuse nasale à l'aide de la buse du récipient. L'oropharynx pourrait être préparé à l'aide d'un anesthésique local pulvérisé selon la technique McKenzie, et les cordes vocales pourraient être pulvérisées à l'aide de la méthode SAYGO. Alternativement, les MAD peuvent être utilisés pour pulvériser la muqueuse nasale et buccale. Quelle que soit la technique ou la combinaison de techniques utilisée, l'objectif doit être d'avoir une voie respiratoire correctement anesthésiée en vue de l'instrumentation.

TABLE 1. Techniques d'application.

Pulvériser du récipient
Anesthésique local imbibé de ruban de gaze
Applicateurs de coton
Technique McKenzie
Dispositif d'atomisation muqueuse
Inhalation de lidocaïne nébulisée
« Vaporisez au fur et à mesure » via un cathéter péridural

Conseils NYSORA

• Faire asseoir le patient en position verticale aidera à l'oxygénation et à l'actualité.
• Administrez toujours de l'oxygène supplémentaire.
• Commencez et établissez la sédation avant de commencer le processus d'actualité, qui peut être inconfortable.
• Demander au patient de « renifler » pendant la pulvérisation du nasopharynx peut faciliter la distribution de l'anesthésique local.

TECHNIQUES D'ANESTHESIE REGIONALE

Les blocs nerveux peuvent fournir une anesthésie pour l'intubation éveillée, mais peuvent être techniquement plus difficiles à réaliser que l'anesthésie topique des voies respiratoires. Ils comportent un risque plus élevé de complications, telles que l'injection intravasculaire et dégâts nerveux, et plus d'un nerf doit être bloqué. Ce sont les nerfs glossopharyngé, laryngé supérieur et laryngé récurrent, car ils fournissent l'innervation de l'oropharynx et du larynx. Par conséquent, les blocs nerveux nécessaires pour anesthésier les voies respiratoires sont les blocs glossopharyngé, laryngé supérieur et translaryngé.
Les voies nasales sont alimentées par les nerfs palatins et le nerf ethmoïdal antérieur. Ces nerfs doivent être bloqués pour permettre une intubation nasale éveillée par fibre optique. Ces nerfs sont généralement bloqués par l'application topique d'un anesthésique local dans les voies nasales, généralement par inhalation, application par pulvérisation ou application d'applicateurs en coton imbibés d'anesthésique.

Technique de point de repère

Bloc nerveux glossopharyngé

Le nerf glossopharyngien fournit une sensation au tiers postérieur de la langue et à la vallécule et fournit le membre sensoriel pour le réflexe nauséeux ; par conséquent, ce bloc est particulièrement utile pour abolir ce réflexe. Il existe deux approches décrites pour ce bloc : intraoral et péristyle.
Pour l'approche intra-orale, le patient a besoin d'une ouverture buccale suffisante pour permettre une visualisation et un accès adéquats à la base des piliers amygdaliens postérieurs (arc palatopharyngé) (Figure 7). Après l'application d'une anesthésie topique adéquate (spray de lidocaïne), la langue est rétractée médialement avec un
lame de laryngoscope ou un abaisse-langue, permettant l'accès au pilier postérieur des amygdales. Ensuite, à l'aide d'une aiguille de calibre 22 ou 25, 2 à 5 mL de lidocaïne à 2 % sont injectés par voie sous-muqueuse, après aspiration négative. Le point d'injection se situe à la face caudale du pilier postérieur des amygdales (environ 0.5 cm en dehors du bord latéral de la langue, là où il rejoint le plancher de la bouche ; Figure 8). Ceci est ensuite répété de l'autre côté.
Alternativement, une gaze imbibée d'anesthésique local peut être fermement appliquée sur cette région pendant quelques minutes. Cette méthode évite le risque d'injection intravasculaire mais n'est pas aussi efficace que lorsque l'anesthésique local est injecté.
L'approche péristyloïde vise à infiltrer l'anesthésique local juste en arrière du processus styloïde où se trouve le nerf glossopharyngé. À proximité de cela se trouve l'artère carotide interne, il faut donc faire attention lors de l'utilisation de cette approche.

FIGURE 7. Arc palatopharyngé.

FIGURE 8. Bloc nerveux glossopharyngé.

Le patient doit être placé en décubitus dorsal avec la tête en position neutre. L'apophyse styloïde est située au milieu d'une ligne tracée de l'angle de la mâchoire à la pointe de l'apophyse mastoïdienne. Il peut être palpé en exerçant une pression profonde, mais cela peut être inconfortable pour le patient ; une aiguille est insérée perpendiculairement à la peau, visant à frapper le processus styloïde. Une fois le contact établi (généralement 1 à 2 cm de profondeur), l'aiguille doit être réorientée vers l'arrière et éloignée du processus styloïde jusqu'à ce que le contact soit perdu, puis 5 à 7 ml de lidocaïne à 2 % peuvent être injectés après une aspiration négative. Ceci est ensuite répété de l'autre côté.

Conseils NYSORA

• Le nerf glossopharyngé est le plus facilement bloqué là où il croise l'arc palatoglosse.
• Il peut être bloqué en pulvérisant un anesthésique local, en appliquant de la gaze ou des compresses imbibées d'anesthésique local directement sur le nerf, ou par injection directe d'anesthésique local autour du nerf.
• Cela aide à abolir le réflexe nauséeux, mais ce bloc à lui seul ne fournira pas les conditions adéquates pour une intubation éveillée par fibre optique.

Bloc du nerf laryngé supérieur

Le nerf laryngé supérieur procure une sensation aux structures laryngées au-dessus des cordes vocales et se situe en dessous de la grande corne de l'os hyoïde; ici, il se divise en branches interne et externe. La branche interne pénètre ensuite dans la membrane thyrohyoïdienne environ 2 à 4 mm en dessous de la grande corne, se poursuivant de manière sous-muqueuse dans le récessus piriforme (Figure 9 et Figure 10). La branche externe ne pénètre pas dans la membrane thyrohyoïdienne ; il descend sur le larynx jusqu'au muscle sternothyroïdien. Le nerf laryngé supérieur peut être bloqué par voie externe ou interne.
Pour effectuer le bloc par voie externe, le patient est placé en décubitus dorsal et aura besoin d'un certain degré d'extension du cou pour faciliter l'identification de l'os hyoïde.
Une fois identifié, l'os hyoïde est doucement déplacé vers le côté où le bloc doit être effectué et une aiguille de calibre 25 est insérée depuis le côté latéral du cou, visant vers la grande corne.

FIGURE 9. Anatomie de surface de l'os hyoïde, de la thyroïde et des cartilages cricoïdes.

FIGURE 10. Anatomie de surface du nerf laryngé supérieur et de ses branches.

Une fois le contact établi, l'aiguille est retirée de l'os par le bas et l'injection de 2 ml de lidocaïne à 2 % ici bloquera à la fois les branches interne et externe du nerf laryngé supérieur (Figure 11). Si l'aiguille est avancée de quelques millimètres, elle percera la membrane thyro-hyoïdienne et un "coup" se fera sentir. L'injection d'anesthésique local ici entraînera uniquement le blocage de la branche interne du nerf laryngé supérieur. Comme pour tous les blocs, une aspiration soigneuse doit être effectuée avant l'injection, d'autant plus que l'artère carotide est à proximité.

FIGURE 11. Blocage du nerf laryngé supérieur.

S'il est difficile d'identifier l'os hyoïde, la corne supérieure du cartilage thyroïde peut être identifiée à la place. Ceci est localisé en identifiant l'encoche thyroïdienne, en traçant le bord supérieur vers l'arrière jusqu'à ce que la corne supérieure puisse être palpée comme une petite structure ronde. Celui-ci se trouve juste en dessous de la grande corne de l'os hyoïde. L'aiguille peut être insérée, en visant la corne supérieure du cartilage thyroïde, puis en marche céphalique, puis un anesthésique local est injecté une fois que l'aiguille perd le contact avec la corne supérieure. Si la membrane thyrohyoïdienne est percée, injectez 2 ml d'anesthésique local ici et 2 ml supplémentaires lorsque l'aiguille est retirée ; cela augmentera les risques de blocage des branches interne et externe du nerf laryngé supérieur.
L'approche interne utilise de la gaze ou des compresses imbibées d'anesthésique local et placées dans les fosses piriformes à l'aide de la pince de Krause. Ceux-ci doivent être maintenus en place pendant 5 à 10 minutes pour laisser suffisamment de temps à l'anesthésique local pour faire effet.

Bloc du nerf laryngé récurrent

L'innervation sensorielle des cordes vocales et de la trachée est assurée par les nerfs laryngés récurrents. Ceux-ci remontent le long du sillon trachéo-œsophagien et assurent également l'alimentation motrice de tous les muscles intrinsèques du larynx, à l'exception du muscle cricothyroïdien. Les blocs nerveux laryngés récurrents directs ne sont pas pratiqués car ils peuvent entraîner une paralysie bilatérale des cordes vocales et une obstruction des voies respiratoires, car les fibres motrices et sensorielles se rejoignent. Par conséquent, ce nerf est bloqué à l'aide du bloc translaryngé.
Pour ce faire, le patient doit être en décubitus dorsal, le cou étendu étant identifié sur la ligne médiane, puis le doigt palpant doit être déplacé dans une direction caudale jusqu'à ce que le cartilage cricoïde soit palpé. La membrane cricothyroïdienne se situe entre ces deux structures, juste au-dessus du cartilage cricoïde. Le pouce et le troisième doigt d'une main doivent stabiliser la trachée au niveau du cartilage thyroïde, puis une aiguille de calibre 22 ou 20 doit être insérée perpendiculairement à la peau dans le but de pénétrer la membrane cricothyroïdienne (au-dessus du cartilage cricoïde) (Figure 12). Cela doit être fait avec une aspiration continue de la seringue, car l'apparition de bulles indiquera que la pointe de l'aiguille est maintenant dans la trachée. À ce stade, arrêtez immédiatement d'avancer l'aiguille ; sinon, la paroi laryngée postérieure peut être percée. L'injection rapide (puis le retrait de l'aiguille) de 5 ml de lidocaïne à 4 % entraînera une toux, ce qui aidera à disperser l'anesthésique local et à bloquer le nerf laryngé récurrent.

FIGURE 12. Bloc translaryngé.

Conseils NYSORA

• Une position appropriée du patient aidera à l'identification correcte des cartilages cricoïde et thyroïde et de la membrane cricothyroïdienne.
• Le cou doit être allongé, ce qui rend ces structures plus proéminentes.
• Placer un sac d'un litre de liquide de perfusion entre les omoplates peut aider à atteindre cette position.

Techniques guidées par ultrasons

Ultrason peut être utilisé pour aider à augmenter le taux de réussite de l'exécution de certains des blocs décrits (Tableau 2). L'échographie peut augmenter la précision du dépôt d'anesthésique local autour de la grande corne de l'os hyoïde pour le bloc nerveux laryngé supérieur et peut être utilisée pour identifier la membrane cricothyroïdienne pour les blocs translaryngés.

TABLE 2. Structures identifiables à l'échographie.

OS hyoïde
Le cartilage thyroïdien
Membrane thyrohyoïdienne
Artère laryngée supérieure
Nerf laryngé supérieur

Bloc du nerf laryngé supérieur

Parfois, il peut être difficile d'identifier les points de repère (par exemple, chez les patients obèses) lorsque vous essayez d'effectuer ce bloc. L'échographie peut donc être utilisée pour faciliter le dépôt de l'anesthésique local au bon endroit. L'os hyoïde peut être visualisé à l'échographie (Figure 13), et une technique dans le plan peut être utilisée pour déposer un anesthésique local autour de la surface de la grande corne de l'os hyoïde pour réaliser le bloc.

FIGURE 13. Images échographiques de l'os hyoïde.

Placer la sonde du transducteur dans le plan sagittal pour identifier la grande corne de l'os hyoïde ; le transducteur est ensuite tourné transversalement pour identifier l'aspect latéral supérieur de la membrane thyrohyoïdienne. Le nerf laryngé supérieur peut être vu à la surface de la membrane thyrohyoïdienne lorsque la face médiale de la sonde est pivoté céphalée. La branche interne du nerf laryngé supérieur longe l'artère laryngée supérieure, juste en dessous de la grande corne de l'os hyoïde.
Une approche alternative consiste à identifier l'os hyoïde, qui apparaît comme une structure brillante incurvée hyperéchogène à l'échographie dans la ligne médiane. Si la sonde est déplacée latéralement, la grande corne de l'os hyoïde peut être vue comme une structure brillante en dedans de l'artère laryngée supérieure. La branche interne du nerf laryngé supérieur s'étend avec l'artère laryngée supérieure juste en dessous du niveau de la grande corne de l'os hyoïde. En utilisant une technique dans le plan, une aiguille est passée perpendiculairement à la peau, visant juste en dessous de la grande corne de l'os hyoïde.
Ensuite, 1 à 2 ml d'anesthésique local peuvent être injectés ici après aspiration négative (Figure 14).
Il a été démontré que cette technique a un taux de réussite de plus de 90 %. L'échec serait dû aux variations de la position anatomique du nerf laryngé supérieur par rapport à l'os hyoïde.

FIGURE 14. Bloc du nerf laryngé supérieur échoguidé.

Bloc translaryngé

Parfois, l'emplacement correct de la membrane cricothyroïdienne est difficile à identifier uniquement par palpation. L'échographie peut être utilisée pour identifier les cartilages thyroïde et cricoïde et la membrane cricothyroïdienne (Tableau 3), en s'assurant que l'anesthésique local est déposé correctement et qu'un bloc translaryngé réussi est obtenu19 (Figure 15).

FIGURE 15. Image échographique du cartilage cricoïde, du cartilage thyroïde, du plan sagittal et de la membrane cricothyroïdienne.

TABLE 3. Structures facilement identifiables.

Anneaux trachéaux
Cartilage cricoïde
Le cartilage thyroïdien
Membrane cricothyroïdienne

Si la sonde est placée longitudinalement sur la ligne médiane du cou, les anneaux trachéaux sont visibles. Si la sonde est ensuite avancée crânialement, le cartilage cricoïde peut être vu ensuite ; il s'agit d'une structure légèrement allongée, plus grande et plus superficielle que les anneaux trachéaux. Si la sonde est plus avancée crâniennement, le cartilage thyroïde peut être vu. La membrane cricothyroïdienne se situe entre le bord caudal du cartilage thyroïde et le bord céphalique du cartilage cricoïde. Gardez la sonde sur la ligne médiane avec la membrane cricothyroïdienne au milieu de l'image vue sur le moniteur ; ensuite, l'emplacement exact sur le cou du patient peut être marqué à l'aide d'un marqueur. Maintenant que la position de la membrane cricothyroïdienne est localisée, le bloc translaryngé peut être réalisé.

Le bloc peut également être réalisé sous échographie en temps réel par simple inclinaison la sonde de la ligne médiane à une position parasagittale, en gardant le cartilage cricoïde en vue. Le point d'entrée de l'aiguille doit être juste crânien par rapport au cartilage cricoïde et peut être vu sur l'échographe (Figure 16). Une fois l'air aspiré, cela confirme que l'aiguille est à travers la membrane et dans la trachée.

FIGURE 16. Bloc translaryngé échoguidé.

TECHNIQUES DE SÉDATION

L'intubation endotrachéale éveillée peut être une expérience désagréable pour le patient, même si une topique complète des voies respiratoires a été effectuée. Le but de la sédation consciente n'est pas seulement de permettre au patient de tolérer l'intervention mais aussi de lui offrir des conditions d'intubation optimales.

Il existe différentes techniques disponibles pour atteindre le niveau de sédation souhaité ; quelle que soit celle utilisée, la priorité est d'éviter une sursédation du patient. Une sursédation pourrait conduire à un patient insensible avec une perte des voies respiratoires, ce qui pourrait entraîner de graves conséquences.

Les conditions idéales de sédation impliqueraient un patient confortable répondant aux commandes avec des voies respiratoires maintenues, une respiration spontanée et un certain degré d'amnésie (Tableau 4).
Deux médicaments deviennent de plus en plus populaires et ont de plus en plus de preuves à l'appui de leur utilisation pour la sédation consciente : le rémifentanil et la dexmédétomidine.20 Le rémifentanil est un opioïde à action ultracourte et la dexmédétomidine est un agoniste α2 hautement sélectif (Tableau 5).

Le rémifentanil s'est avéré fournir de bonnes conditions d'intubation, est bien toléré et a des scores de satisfaction des patients élevés, bien qu'il y ait une incidence élevée de rappel lorsqu'il est utilisé en tant qu'agent solo. Les meilleurs résultats sont observés lorsqu'une technique de perfusion contrôlée par cible (TCI) est utilisée.

TABLE 4. Conditions de sédation idéales.

Anxiolysis
Amnesia
Analgésie
Suppression des réflexes nauséeux et de toux
Facilement titrable
Effets secondaires respiratoires minimes
Rapidement réversible

TABLE 5. Exemples de techniques de sédation.

Bolus de benzodiazépines (p. ex., diazépam, midazolam)
Bolus d'opioïdes (p. ex., fentanyl, alfentanyl, morphine)
Bolus d'agonistes α2 (p. ex., clonidine, dexmédétomidine)
Bolus d'agents anesthésiques (propofol, kétamine)
Combinaison d'agents (p. ex., benzodiazépines et opioïdes)
Perfusion intraveineuse (propofol, rémifentanil,
dexmédétomidine)
Combinaison de perfusions intraveineuses (propofol et
rémifentanil)

L'avantage de la dexmédétomidine est qu'un état de sédation coopérative est atteint ; il a également des effets antisialagogues. Il existe des preuves de niveau 1 à l'appui de son utilisation pour de bonnes conditions d'intubation, la tolérance des patients et la satisfaction des patients. Il est généralement administré en bolus lent sur 120 minutes suivi d'une perfusion. Les benzodiazépines sont généralement administrées en association avec un opioïde sous forme de bolus intermittents et ont été utilisées comme sédatif pour l'intubation éveillée par fibre optique. L'inconvénient de l'utilisation de bolus de benzodiazépines est que les bolus intermittents sont associés à un dépassement; par conséquent, il existe un risque de sursédation et d'apnée.

Le propofol peut être administré en bolus intermittents ou en perfusion. Les deux techniques se sont avérées sûres et bien tolérées par les patients. Il existe maintenant une popularité croissante de l'administration de propofol en tant que TCI, soit en tant qu'agent unique, soit en association avec le rémifentanil. Quelle que soit la technique utilisée, il est important de maintenir un équilibre entre un niveau approprié de sédation et d'éviter un sous-dosage ou un surdosage.
La combinaison de propofol et de rémifentanil TCI s'est avérée être une technique sûre pour l'intubation par fibre optique avec des effets pharmacodynamiques constants et permet un niveau de sédation plus prévisible.

Conseils NYSORA

• Une sédation sûre peut être obtenue en administrant lentement les médicaments sédatifs et en communiquant continuellement avec le patient.
• La surveillance de l'indice bispectral (BIS) peut également être utilisée pour aider et guider le niveau de sédation.

TECHNIQUE PRÉFÉRÉE DE L'AUTEUR POUR RÉALISER UNE INTUBATION ÉVEILLÉE PAR FIBRE OPTIQUE

Il existe de nombreuses techniques disponibles pour effectuer une intubation éveillée par fibre optique. Next est décrit comme une technique bien acceptée et réussie que j'utilise régulièrement :

  • Asseyez le patient aussi droit que tolérable.
  • Administrer de l'oxygène supplémentaire (via un masque Hudson ou des canules nasales).
  • Joindre un suivi complet.
  • Commencer la perfusion de rémifentanil (1–3 ng/mL) et de propofol (0.5–1 μg/mL) TCI. Ne donnez pas de bolus. Ajustez la dose en fonction du niveau de sédation du patient.
  • Commencer à topicaliser le nasopharynx avec la solution de Moffett pulvérisée via MAD.
  • Topicaliser l'oropharynx avec de la lidocaïne à 4 % à l'aide d'un MAD.
  • Après topicalisation, aspirer les éventuelles sécrétions à l'aide d'un cathéter d'aspiration souple ; cela teste également l'efficacité de l'anesthésique local.
  • Si le patient ne tolère pas le cathéter d'aspiration, pulvérisez l'oropharynx avec 2 à 4 pulvérisations de lidocaïne à 10 %.
  • Précharger le fibroscope avec un tube endotrachéal nasal (ETT) (taille 6/6.5 diamètre extérieur [OD]).
  • Commencez la fibroscopie via le nasopharynx et visualisez les cordes vocales.
  • Passez le fibroscope dans la trachée.
  • "Railroad" l'ETT lubrifié sur la portée doucement dans la trachée, en essayant de ne pas toucher la carène avec le fibroscope.
  • Confirmer le placement correct de l'ETT en visualisant la carène et l'ETT.
  • Connectez l'ETT au circuit d'anesthésie et à la capnographie.
  • Gonflez doucement le brassard de l'ETT.
  • Maintenez l'ETT jusqu'à ce qu'il soit bien fixé.
  • Le patient peut maintenant être anesthésié en toute sécurité.

RÉSUMÉ

Pour réussir l'intubation éveillée chez un patient dont les voies respiratoires sont difficiles à prévoir, il est important que vous compreniez et soyez compétent dans tous les domaines suivants :

  • Innervation des voies respiratoires supérieures
  • Connaissance des techniques d'anesthésie locale appropriées et des médicaments vasoconstricteurs
  • Techniques disponibles pour topiser/anesthésier les voies respiratoires supérieures
  • Techniques de sédation prudentes
  • Techniques d'oxygénation pendant la procédure
  • Techniques utilisées pour le placement correct du tube endotrachéal

Cela permettra une intubation éveillée sûre, sans stress et réussie avec des niveaux élevés de satisfaction du patient.

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