Anesthésie régionale chez les patients traumatisés

Jeff Gadsden, Emily Lin et Alicia L. Warlick

INTRODUCTION

Les traumatismes sont la principale cause de décès chez les personnes âgées de 1 à 44 ans et la troisième cause de décès pour tous les groupes d'âge. Les traumatismes représentent 30 % de toutes les années de vie perdues aux États-Unis, soit plus que le cancer, les maladies cardiaques et le VIH réunis. Le fardeau économique des traumatismes dépasse 400 milliards de dollars aux États-Unis chaque année. Cette section vise à discuter du rôle de l'anesthésie régionale dans le cadre général de la gestion de la douleur en traumatologie, à explorer plusieurs exemples où l'anesthésie régionale peut affecter les résultats dans des blessures spécifiques et à aborder brièvement la question du syndrome du compartiment aigu dans le contexte de l'anesthésie neuraxiale et périphérique. bloc nerveux.

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AIGUË CHEZ LE PATIENT TRAUMATISÉ

La gestion de la douleur chez le patient gravement blessé peut être difficile. La réanimation et l'évaluation et le traitement des blessures potentiellement mortelles sont les premières priorités chez le patient traumatisé, et la fourniture d'une analgésie adéquate doit souvent être retardée jusqu'à ce que le patient soit stable. Cependant, il existe de plus en plus de preuves que la douleur associée à une blessure est souvent sous-traitée (oligoanalgésie). Il existe plusieurs obstacles à une analgésie efficace pour les patients traumatisés. Les médecins hésitent souvent à administrer des analgésiques (en particulier des opioïdes systémiques) aux patients traumatisés par crainte de provoquer une instabilité hémodynamique ou une dépression respiratoire et une atteinte des voies respiratoires. Les patients souffrant de lésions à la tête et/ou à la moelle épinière nécessitent des réévaluations fréquentes, qui peuvent être altérées ou masquées par des opioïdes systémiques.

Le délire induit par les opioïdes est également préoccupant, en particulier chez les personnes âgées. Les patients traumatisés sont souvent incapables de communiquer l'intensité de leur douleur en raison du besoin de sédation et de ventilation mécanique, entre autres considérations, qui peuvent nuire à une évaluation adéquate de la douleur.

L'analgésie est souvent retardée de manière injustifiée, même chez les patients présentant des blessures qui ne mettent pas leur vie en danger. Dans une étude portant sur 36 services d'urgence australiens, les patients qui se sont présentés avec une fracture de la hanche (n = 645) se sont avérés avoir un délai moyen avant le premier traitement de leur douleur liée à la fracture de 126 minutes.

Les obstacles signalés comprenaient la confusion/la démence, les comorbidités telles que les traumatismes crâniens ou l'hypotension, le refus du patient et les problèmes de langage ou de communication. Notamment, seulement 7 % de ces patients ont reçu un bloc du nerf fémoral. Une autre étude portant sur des patients se présentant aux urgences principalement avec des blessures aux extrémités a montré que si 91 % avaient des douleurs à l'admission (échelle d'évaluation numérique moyenne : 5.9), 86 % avaient encore des douleurs à la sortie (échelle d'évaluation numérique moyenne : 5.0) et la douleur a en fait augmenté chez 17 % au moment de la sortie. Sur les 450 patients de cette étude, seuls 19% ont reçu un type de traitement pharmacologique de la douleur.

Les opioïdes intraveineux sont l'approche la plus courante pour traiter la douleur chez les patients traumatisés. Bien que les opioïdes soient des analgésiques puissants et un choix rationnel chez les patients souffrant de blessures multiples, ils comportent un fardeau important d'effets indésirables potentiels, notamment les suivants :

• Nausée et vomissements
• Constipation
• Délire
• Vasodilatation et hypotension (surtout en cas d'hypovolémie)
• Dépression respiratoire
• Prurit
• Immunosuppression
• Augmentation des besoins en personnel pour surveiller le patient (principalement en raison du risque de dépression respiratoire)
• Augmentation de la durée du séjour aux urgences ou en salle de réveil

Plutôt qu'un traitement à médicament unique avec des opioïdes, une approche multimodale devient de plus en plus une approche standard pour le traitement de la douleur chez une grande variété de patients chirurgicaux électifs, où il a été démontré qu'elle conduit à une réduction à la fois des besoins en opioïdes et des effets indésirables liés aux opioïdes . Les exemples incluent les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), l'acétaminophène, les gabapentinoïdes, la kétamine et les corticostéroïdes, ainsi que l'analgésie locorégionale. Une différence entre les populations traumatisées et chirurgicales électives est l'incapacité fréquente d'utiliser la voie orale pour les médicaments chez les patients traumatisés en raison d'une sédation, d'une déficience neurologique ou de la présence d'un appareil respiratoire. Heureusement, bon nombre des classes multimodales standard de médicaments sont disponibles sous forme parentérale, notamment la kétamine, l'acétaminophène, le kétorolac, la clonidine et la dexmédétomidine.

LE RÔLE DE L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE DANS LE TRAUMATISME

Les lésions musculo-squelettiques sont fréquentes chez le patient traumatisé. Alors que les fractures du squelette et les blessures musculaires peuvent survenir n'importe où sur le corps, les extrémités sont touchées de manière disproportionnée. Environ 60 % des patients polytraumatisés avec un score de gravité de la blessure ≥ 16 ont une blessure aux extrémités d'un certain type, et 18 % ont des blessures aux extrémités inférieures et supérieures. Plus de 30% de la même population aura 2 fractures ou plus des extrémités. Comme la majorité des procédures d'anesthésie locorégionale impliquent les extrémités, son rôle dans l'analgésie des patients traumatisés est particulièrement bien adapté.

Le mécanisme de la blessure est un facteur épidémiologique important - par exemple, les personnes impliquées dans des accidents de véhicules à moteur (MVC) ont une prévalence significativement plus élevée de blessures aux extrémités ; de même, en raison des améliorations apportées à la médecine du champ de bataille et aux gilets pare-balles, les combattants militaires modernes ont un taux considérablement réduit de blessures mortelles au torse. En conséquence, davantage de victimes de traumatismes survivent avec des taux plus élevés de blessures aux extrémités. Alors que les patients souffrant de blessures isolées aux extrémités ont tendance à avoir des résultats favorables, il a été démontré que les résultats orthopédiques et de santé générale sont significativement moins bons si la même blessure est présente chez un patient polytraumatisé.

Les techniques d'anesthésie régionale, et les blocs nerveux périphériques en particulier, fournissent une analgésie de haute qualité spécifique au site et dépourvue d'effets secondaires systémiques (en particulier liés aux opioïdes). L'anesthésie régionale peut également conférer plusieurs autres avantages par rapport aux thérapies analgésiques systémiques pour les patients traumatisés, y compris une durée de séjour réduite aux urgences et à l'unité de soins intensifs, une capacité améliorée à effectuer des évaluations neurologiques, un confort et une sécurité améliorés pour le transport et des économies de coûts par rapport aux procédures sédation.

La persistance de la douleur bien au-delà du moment de la blessure et le développement de la douleur chronique est un problème important après une blessure aiguë. Jusqu'à 77 % des patients qui subissent un traumatisme musculo-squelettique sévère rapporteront une douleur chronique post-traumatique, définie comme une douleur qui dure plus de 3 mois à partir du moment de la blessure. De nombreux facteurs de risque contribuent à la probabilité de transition d'une douleur aiguë à une douleur chronique. Ceux-ci comprennent l'âge, les conditions médicales comorbides, les états dépressifs ou anxieux et la consommation d'alcool et de tabac. Le facteur de risque qui semble être le plus prédictif d'une éventuelle douleur chronique est l'intensité de la douleur aiguë au moment de la blessure (odds ratio compris entre 2.4 et 11.2). Il a été démontré que l'anesthésie régionale réduit considérablement l'intensité de la douleur aiguë dans les lésions traumatiques.

Malgré cela, les preuves à l'appui du rôle préventif de l'anesthésie régionale dans le développement de la douleur chronique dans les traumatismes sont très faibles à l'heure actuelle, et des études contrôlées, randomisées et correctement alimentées sont nécessaires. Quoi qu'il en soit, il existe de nombreux autres avantages à fournir une analgésie de haute qualité dans un contexte aigu avec une anesthésie et une analgésie régionales.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES CONTINUS CHEZ LES PATIENTS TRAUMATISÉS

On peut s'attendre à ce que les techniques à injection unique de bupivacaïne ou de ropivacaïne fournissent 16 à 24 heures d'analgésie, tandis que les techniques de bloc nerveux périphérique continu (CPNB) peuvent prolonger considérablement la durée de l'analgésie. L'intensité de la douleur associée au traumatisme est souvent sévère et de longue date, ce qui rend les CPNB utiles. Les cathéters peuvent être laissés en place pendant des jours ou des semaines. Les patients souffrant de blessures complexes nécessitant un débridement répété, une fixation de fracture et/ou une greffe de peau peuvent bénéficier de cathéters à demeure (Figure 1). Les pompes peuvent être programmées pour administrer une perfusion de fond d'un anesthésique local à faible concentration et à longue durée d'action (par exemple, 0.1 % à 0.2 % de ropivacaïne) dans le service ou l'unité de soins intensifs. Les cathéters peuvent être injectés manuellement avec une solution à plus forte concentration lors du retour en salle d'opération pour fournir une anesthésie chirurgicale.

FIGURE 1. Pose d'un cathéter poplité pour la prise en charge de la douleur suite à une amputation traumatique du pied.

Buckenmaier et al. décrit une série de 187 patients blessés au combat qui ont été traités avec des CPNB pendant une durée médiane de 8 jours (fourchette de 1 à 33 jours) ; les complications spécifiques au cathéter étaient rares (3.7 %) et incluaient le vrillage, le délogement et l'infection superficielle. Il convient de noter que ces données reflètent une population de patients spécifique : jeunes soldats en bonne santé et en forme. Les techniques de cathéter chez les personnes âgées et les victimes de traumatismes civils en mauvaise santé peuvent présenter des défis supplémentaires, bien qu'il existe des données limitées suggérant que ces techniques ont un profil de sécurité inférieur dans certaines sous-populations d'âge ou de statut physique.

La colonisation et l'infection du site du cathéter sont une préoccupation lors de l'utilisation d'un cathéter à demeure dans la population traumatisée, car ces patients sont à risque de bactériémie et de septicémie, et les procédures sont souvent effectuées dans des environnements moins qu'idéaux, tels que la salle d'urgence ou les soins intensifs. unité (USI). Capdevila et al. ont démontré que les patients blessés admis dans une USI de traumatologie étaient 5 fois plus susceptibles de développer une infection du cathéter CPNB que les patients chirurgicaux électifs. D'autres facteurs signalés comme augmentant le risque d'infection du cathéter comprennent la durée d'utilisation du cathéter supérieure à 48 heures, l'utilisation d'antibiotiques prophylactiques, l'insertion à l'emplacement fémoral ou axillaire et les changements fréquents de pansement. Le type de cathéter peut également jouer un rôle dans le développement de l'infection. Lai et al. ont rapporté une série de cas de 2 infections superficielles et 4 infections profondes, dans lesquelles les infections profondes nécessitant une incision et un drainage opératoires étaient associées à l'utilisation d'un cathéter stimulant. Les auteurs ont émis l'hypothèse que les mouvements répétitifs d'un cathéter avec une bobine métallique interne pourraient entraîner la formation de microhématomes, fournissant un milieu de culture riche pour les bactéries propagées par voie hématogène. Malgré ces données, l'incidence globale est encore faible, avec seulement 0 à 3 % de tous les cathéters présentant des signes d'infection.

Environ 20 % des patients polytraumatisés ont à la fois des blessures aux membres supérieurs et inférieurs ; ainsi, la possibilité d'utiliser plusieurs cathéters se présente fréquemment. Plunkett et Buckenmaier ont placé des cathéters bilatéraux pour le nerf sciatique et un seul cathéter pour le nerf fémoral chez un patient souffrant de blessures bilatérales à la jambe qui recevait des doses de traitement d'énoxaparine qui empêchaient l'analgésie péridurale. Des précautions doivent être prises pour tenir compte de la dose d'anesthésique local qui est administrée afin d'éviter des niveaux plasmatiques toxiques ; cependant, c'est rarement un problème puisque les concentrations utilisées cliniquement pour les cathéters sont faibles (p. ex., 0.1 % à 0.2 % de ropivacaïne). Une étude prospective portant sur 13 patients traumatisés au combat recevant des perfusions de ropivacaïne à 0.2 % à raison de 6 à 14 mL/h pendant une période de 4 à 25 jours a montré un taux plasmatique médian de ropivacaïne non liée sur la durée de l'étude de 0.11 mg/l (intervalle : indétectable –0.63 mg/L) sans signalement d'événements toxiques. La concentration plasmatique non liée toxique de ropivacaïne est d'environ 0.6 mg/L. Cependant, les taux plasmatiques de deux patients se sont approchés de ce seuil après une dose importante (bolus de 60 ml de ropivacaïne à 0.5 %) avant la détermination du taux plasmatique. Prises ensemble, ces données suggèrent que les perfusions à long terme de ropivacaïne à de faibles concentrations sont sans danger dans la population traumatisée. Néanmoins, les patients polytraumatisés ont fréquemment deux cathéters perfusant simultanément, ce qui peut augmenter le risque de niveaux plasmatiques toxiques d'anesthésique local. Les stratégies courantes pour atténuer ce risque comprennent la diminution de la concentration du perfusat d'anesthésique local (p. ex., ropivacaïne 0.1 % ou 0.15 % plutôt que 0.2 %) et/ou le recours à des bolus intermittents périodiques plutôt qu'à une perfusion de fond continue à haut débit.

ANALGESIE REGIONALE AUX URGENCES ET EN MILIEU PREHOSPITALIER

L'anesthésie régionale a été utilisée efficacement au service des urgences pour les patients blessés nécessitant une analgésie pour une variété d'indications, y compris une fracture de la hanche, ainsi que lors de procédures telles que la réduction de fractures ou d'articulations disloquées et la réparation de lacérations. Par rapport à la sédation procédurale, les blocs des membres supérieurs confèrent plusieurs avantages. Il a été démontré que le bloc interscalène pour la réduction de l'épaule réduit la durée du séjour aux urgences et la nécessité d'une surveillance individuelle. Les patients souffrant de fractures, de luxations et/ou d'abcès des membres supérieurs qui ont reçu un bloc supraclaviculaire pour leur intervention ont connu une durée de séjour plus courte sans aucun impact sur la sécurité ou la satisfaction des patients. Les blocs intercostaux échoguidés ont été efficaces pour la mise en place d'un drain thoracique après un pneumothorax traumatique.

Les anesthésistes sont généralement les médecins les plus qualifiés pour effectuer des blocs nerveux. Cependant, en raison des exigences professionnelles et des contraintes de temps, les anesthésiologistes peuvent ne pas être en mesure de s'occuper rapidement des patients du service des urgences ou de l'unité de soins intensifs, ce qui entraîne des retards importants dans la fourniture d'une analgésie de qualité. Randall et al. ont rapporté les résultats d'une initiative réussie de formation d'infirmières orthopédiques à la réalisation d'un bloc fascia iliaca. Cette création d'un « extenseur médical » a amélioré l'accès du patient à un contrôle efficace de la douleur grâce à l'utilisation d'une procédure simple et sûre qui s'enseigne facilement. (Le sujet de l'anesthésie régionale et locale au service des urgences est traité plus en détail dans Complications et prévention des lésions neurologiques avec les blocs nerveux périphériques.)

Il peut également être sûr et approprié de fournir une analgésie régionale sur le terrain ou pendant le transport à l'hôpital. Cette décision doit être prise dans le contexte de la compétence et de l'expérience des médecins ou des infirmiers qui s'occupent du patient, ainsi que de la nature et de la gravité des blessures. En Amérique du Nord, où les équipes des services médicaux d'urgence (EMS) sont en grande partie composées d'ambulanciers paramédicaux, de techniciens médicaux d'urgence (EMT) ou de pompiers en tant que premiers intervenants, il existe un ensemble limité d'interventions disponibles. Dans certaines parties du monde, des médecins (par exemple, des anesthésistes en Europe occidentale) hautement qualifiés en médecine de réanimation et de traumatologie sont envoyés en ambulance et en hélicoptère pour effectuer des extractions ; ce sont généralement les systèmes qui bénéficient le plus du triage, de l'évaluation et de l'intervention sur place.

Plusieurs études ont montré que le bloc fascia iliaca réduisait considérablement la douleur associée aux fractures de la diaphyse fémorale ou du col lorsqu'il était effectué sur les lieux de l'accident ou de la blessure. Les avantages du bloc fascia iliaca comprennent un équipement minimal requis (une seringue et une aiguille), une approche simple qui ne repose pas sur les ultrasons ou la stimulation nerveuse, et un bon profil de sécurité avec peu de chance de perforer un vaisseau ou un nerf.

Le bloc fémoral a également été signalé comme étant efficace dans les soins préhospitaliers, mais son succès dépend davantage de l'expérience et du niveau de compétence de l'opérateur.

Les techniques de bloc supplémentaires qui ont été signalées pour réduire avec succès l'intensité de la douleur avant d'arriver à l'hôpital comprennent le bloc du nerf sciatique, le bloc nerveux interscalénique, les blocs nerveux multiples autour du coude et le bloc nerveux digital.

BLESSURES SPÉCIFIQUES : FRACTURES DE LA HANCHE

La fracture du fémur au niveau de l'articulation de la hanche est une blessure très courante et est associée à une morbidité et une mortalité importantes. Les patients souffrant d'une fracture de la hanche ont tendance à être plus âgés et à présenter de multiples comorbidités médicales, ce qui les expose à un risque plus élevé de complications, en particulier d'infection pulmonaire, de délire et d'insuffisance cardiaque.

Plus de 95 % des fractures de la hanche sont liées à une chute. Les chutes sont la principale cause de décès chez les adultes de plus de 64 ans, la fracture de la hanche étant la blessure la plus grave et la plus coûteuse résultant d'une chute.

L'intensité de la douleur rapportée d'une hanche fracturée peut être modérée à sévère. La douleur résultant de ces fractures est bien adaptée aux techniques régionales en raison de la localisation anatomique des fractures. Dans une revue systématique de 83 études portant sur diverses options analgésiques pour les fractures de la hanche (y compris l'analgésie systémique, la traction, la gestion multimodale de la douleur et la neurostimulation), la seule intervention qui s'est avérée efficace pour réduire la douleur aiguë était le bloc nerveux périphérique.

Une compréhension de l'innervation ostéotomale du fémur et de l'articulation de la hanche est importante dans la planification du bloc. (Figure 2). Plusieurs études ont démontré qu'un bloc nerveux fémoral réduit l'intensité de la douleur après une fracture de la hanche et constitue un complément précieux dans cette population, permettant aux patients de s'asseoir, de bouger dans leur lit, de respirer profondément et de tousser avec moins de douleur en attendant la chirurgie. Une revue de la collaboration Cochrane sur les blocs nerveux chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche a conclu que le bloc du nerf fémoral entraînait des réductions significatives de l'intensité de la douleur et des besoins en opioïdes à la fois avant et pendant la chirurgie.

Plusieurs études ont montré que le blocage du fascia iliaca réduisait les scores de douleur et les besoins en opioïdes chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche. Le bloc fascia iliaca vise à bloquer le nerf cutané fémoral et fémoral latéral (et éventuellement le nerf obturateur) en une seule injection. La technique est moins exigeante techniquement que le bloc nerveux fémoral, mais par rapport au bloc fémoral, le fascia iliaca peut ne pas fournir le même degré de soulagement de la douleur. Cela peut être dû au placement imprécis de l'anesthésique local au cours de ce qui est traditionnellement une technique de référence, reposant sur la propagation d'un grand volume (30 à 40 ml) pour son efficacité. Le guidage échographique augmente la fréquence des pertes sensorielles des trois nerfs par rapport à la technique du repère. Le bloc nerveux obturateur apparaît également comme une technique analgésique efficace après fracture de hanche, ce qui n'est pas surprenant compte tenu de la proportion du fémur proximal et de l'articulation de la hanche innervée par ce nerf.

Cependant, cette technique n'est pas aussi répandue que le bloc fémoral et même sous guidage échographique est une technique de niveau intermédiaire, limitant sa généralisation. Les patients souffrant d'une fracture de la hanche bénéficient d'une analgésie régionale dès leur admission à l'hôpital, à la fois pour améliorer le confort et réduire les effets secondaires des opioïdes. Un nombre croissant d'hôpitaux ont une voie clinique pour les fractures de la hanche qui comprend la mise en place d'un bloc nerveux fémoral au service des urgences. Les techniques de cathéter sont particulièrement utiles dans cette situation, car les patients souffrant d'une fracture de la hanche peuvent ne pas recevoir leur fixation opératoire pendant 48 heures ou plus pour diverses raisons médicales ou logistiques. Pedersen et al. introduit un parcours de soins pour les fractures de la hanche qui a remplacé les opioïdes parentéraux par un bloc nerveux fémoral continu dans une étude de cohorte rétrospective ; le groupe bloc nerveux présentait une incidence significativement réduite de complications à l'hôpital (rapport de cotes 0.61, IC à 95 % 0.4–0.9, P = 0.002), ainsi que des taux significativement réduits de confusion et de pneumonie. La mortalité a également diminué, passant de 23 % à 12 %, bien que cette tendance n'ait pas été observée chez les patients admis en maison de retraite.

FIGURE 2. Innervation ostéotomale du fémur proximal.

La confusion et le délire sont fréquents chez le patient âgé hospitalisé. Le délire est un facteur de risque indépendant de décès, d'institutionnalisation et de démence après une fracture de la hanche. Deux facteurs connus pour augmenter considérablement la probabilité de délire sont la douleur modérée à sévère et les opioïdes, qui peuvent tous deux être minimisés avec des techniques régionales. L'impact de l'analgésie régionale sur le risque de développer un délire périopératoire n'est pas clair, et l'absence d'effet dans certaines études est probablement liée à la pathophysiologie complexe du délire. Cependant, il peut y avoir des sous-populations spécifiques de patients souffrant d'une fracture de la hanche qui bénéficient de blocs nerveux. Mouzopolous et al. patients ayant subi une fracture de la hanche selon le risque pour le délire à l'admission à l'aide d'un instrument validé et étudié l'effet du bloc quotidien du fascia iliaca sur le délire chez les patients à risque intermédiaire et élevé. Aucune différence n'a été observée entre les patients à haut risque qui ont reçu le bloc avec de la bupivacaïne par rapport à un bloc fictif. Cependant, les patients à risque intermédiaire du groupe bloc fascia iliaca avec bupivacaïne étaient significativement moins susceptibles (2 %) de devenir délirants que ceux du groupe bloc fictif (17 %). Les données de ces études appuient l'idée que les techniques d'analgésie régionale devraient être initiées en temps opportun chez les patients souffrant d'une fracture de la hanche et poursuivies jusqu'à ce que l'intensité de la douleur soit suffisamment faible pour que les analgésiques non opioïdes oraux soient tout ce qui est nécessaire pour la gestion de la douleur.

Le meilleur choix de technique anesthésique pour la fixation opératoire d'une fracture de la hanche est encore sujet à controverse. Plusieurs grandes études récentes se sont penchées sur cette question. Luger et ses collègues ont mené une méta-analyse de 34 essais contrôlés randomisés, 14 études observationnelles et 8 publications de revues/méta-analyses (n = 18,715 XNUMX) et ont démontré que l'anesthésie neuraxiale était associée à une mortalité précoce significativement réduite, moins d'incidents d'atteinte veineuse profonde thrombose, moins de confusion postopératoire et moins de complications pulmonaires globales, y compris l'hypoxie postopératoire, la pneumonie et l'embolie pulmonaire fatale. Il n'y avait aucune différence entre les groupes dans les taux d'arythmies, d'événements myocardiques, d'insuffisance cardiaque congestive, de perte de sang peropératoire, d'insuffisance rénale ou d'accident vasculaire cérébral. L'hypotension semblait se produire indépendamment de la technique d'anesthésie, bien que la rachianesthésie continue ait semblé avoir un avantage sur la rachianesthésie à injection unique à cet égard. Les patients gériatriques présentent généralement un faible risque de céphalée post-ponction durale et la mise en place d'un cathéter rachidien est généralement exempte d'effets secondaires.

En 2012, Neuman et ses collègues ont publié une analyse rétrospective d'une base de données collectée de manière prospective sur 2 ans auprès de 126 hôpitaux de l'État de New York. Plus de 18,000 126 patients admis pour une fracture de la hanche dans 29 hôpitaux ont été identifiés et l'association entre le type d'anesthésie et les résultats pour les patients a été testée. L'anesthésie régionale dans cette étude a réduit le risque de mortalité hospitalière par rapport à l'anesthésie générale de 25 % et le risque de complications pulmonaires de XNUMX %. Il n'y avait pas de différence entre les groupes en ce qui concerne la morbidité cardiovasculaire.

Plus récemment, White et al. ont rapporté les résultats d'un audit d'observation de plus de 65,000 5 patients de la base de données nationale sur les fractures de la hanche au Royaume-Uni. Les auteurs ont spécifiquement examiné la mortalité précoce et n'ont trouvé aucune différence entre les groupes recevant une anesthésie générale et neuraxiale en termes de mortalité à 30 jours ou à XNUMX jours. Les auteurs suggèrent qu'avec les progrès modernes de la pharmacothérapie et de la surveillance, ainsi que l'amélioration des méthodes d'optimisation des patients avant la chirurgie, toute différence dans cette métrique peut avoir diminué. Ils suggèrent également que nos efforts de recherche devraient désormais se concentrer sur la confusion postopératoire, l'hypotension, la douleur, la mobilité et les complications respiratoires.

Dans l'ensemble, il semble que les données tendent à montrer que les techniques d'anesthésie régionale présentent des avantages en termes de morbidité, sinon des avantages en termes de mortalité. Bien que l'anesthésie régionale ne soit pas encore une norme de soins, le fardeau de la preuve incombe de plus en plus au fournisseur d'anesthésie pour démontrer pourquoi il serait plus approprié de procéder à une anesthésie générale plutôt qu'à une anesthésie régionale dans ce groupe de patients.

BLESSURES SPÉCIFIQUES : CÔTES FRACTURÉES

Les fractures des côtes sont les blessures les plus courantes associées aux traumatismes thoraciques, avec une incidence de 12 % de toutes les admissions pour traumatismes. Le nombre de fractures de côtes est directement lié à la mortalité associée : 5 % pour 1 à 2 côtes, 15 % pour 3 à 5 côtes et 34 % pour 6 côtes fracturées ou plus. La cause de la mortalité est principalement liée aux lésions pulmonaires, telles que la contusion pulmonaire et le pneumothorax, et aux processus pulmonaires retardés, tels que la pneumonie et le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Les côtes fracturées sont un marqueur de la gravité des blessures, en particulier chez les jeunes patients avec des cages thoraciques conformes où cette blessure est associée à plus d'énergie d'impact.

Des côtes fracturées et des douleurs importantes peuvent limiter la capacité du patient à respirer correctement. L'absence de soupirs inspiratoires profonds et la respiration à marée peu profonde favorisent l'atélectasie, l'inadéquation V/Q et l'hypoxémie, augmentant le risque de pneumonie et d'insuffisance respiratoire.

La kinésithérapie thoracique est généralement contre-indiquée ou inefficace en raison de la douleur à la paroi thoracique. Une analgésie efficace pour les patients souffrant de fractures de côtes est le principal objectif de prise en charge de ces patients, car la fixation opératoire n'est pas réalisée dans la plupart des cas. Il existe plusieurs options disponibles pour la gestion de la douleur, et le plan de gestion doit être individualisé, car il n'y a pas de meilleure modalité pour tous les patients. L'objectif du traitement doit être de minimiser la dépression respiratoire et d'optimiser l'excursion respiratoire, tout en minimisant les effets secondaires et les complications possibles de la procédure technique, telles que la toxicité systémique de l'anesthésique local (LAST) ou le pneumothorax iatrogène.

Les opioïdes intraveineux sont une option analgésique courante, mais ont l'inconvénient de provoquer une sédation et une dépression respiratoire ; de ce fait, les opioïdes peuvent en effet favoriser les complications respiratoires en même temps qu'ils réduisent la douleur. Les AINS peuvent être efficaces pour les douleurs légères liées aux fractures costales, mais peuvent potentialiser les saignements chez les patients qui ont des lésions vasculaires ou qui prennent des médicaments anticoagulants. L'acétaminophène est un analgésique doux assez sûr avec peu d'effets secondaires, mais son effet est limité dans les fractures multiples des côtes lorsque l'intensité de la douleur est élevée.

Il existe plusieurs options analgésiques régionales pour le soulagement de la douleur causée par une fracture costale. L'analgésie péridurale thoracique (ATE) est une technique d'anesthésie régionale très efficace pour les côtes cassées, en particulier lorsque les blessures sont bilatérales. L'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) a déclaré que l'analgésie péridurale peut améliorer les résultats cliniquement significatifs (recommandation de grade B) et qu'elle devrait être considérée comme la modalité analgésique préférée (recommandation de grade A). Plusieurs études ont évalué l'effet du TEA sur les résultats. Bulger et al. randomisé 46 patients avec 3 fractures de côtes ou plus pour recevoir soit une ATE avec de la bupivacaïne, soit un traitement opioïde intraveineux.

Malgré une gravité plus élevée des lésions pulmonaires dans le groupe épidural, l'incidence de la pneumonie était significativement plus élevée dans le groupe opioïde (38 % contre 18 %). Une fois ajusté pour la présence de lésions pulmonaires directes, le risque relatif de pneumonie dans le groupe des opioïdes était 6 fois plus élevé. De plus, la randomisation à l'analgésie péridurale a réduit de moitié le nombre de jours nécessitant une ventilation mécanique. Cette réduction des jours dépendants de la ventilation a également été démontrée dans d'autres études randomisées et contrôlées. Le TEA réduit également la douleur associée à la toux ou à la respiration profonde par rapport aux opioïdes intraveineux ou à la bupivacaïne intrapleurale. En revanche, une étude rétrospective de 64 patients souffrant de fractures de côtes a démontré que, bien que l'ATE fournisse une analgésie supérieure à la morphine intraveineuse contrôlée par le patient, la durée du séjour à l'hôpital ou en USI et la morbidité majeure n'étaient pas affectées. De plus, une méta-analyse de 8 études (n = 232) n'a pas non plus montré de différence dans les principaux critères de jugement tels que la mortalité, la durée du séjour à l'hôpital/USI et la durée de la ventilation mécanique avec analgésie péridurale, bien que les études choisies aient été hétérogènes, avec des sites épiduraux lombaires et thoraciques inclus et diverses combinaisons d'anesthésiques locaux et/ou d'opioïdes périduraux dans le perfusat.

Bien que le TEA puisse être efficace pour réduire la morbidité et d'autres résultats dans le cadre de fractures de côtes, il n'est pas approprié pour tous les patients. Les contre-indications comprennent l'hypovolémie et l'hypotension, la coagulopathie, les blessures à la tête ou à la colonne vertébrale et la septicémie, des conditions qui sont toutes relativement courantes dans la population traumatisée. L'analgésie péridurale thoracique est rarement pratiquée chez les patients fortement sédatés ou sous anesthésie générale en raison de la croyance traditionnelle selon laquelle l'absence de rétroaction du patient peut exposer le patient à un risque de lésion de la moelle épinière liée à l'aiguille. Pour cette raison, l'impact réel de l'ATE sur la réduction des jours dépendants de la ventilation peut être limité, car ces patients sont susceptibles d'être sous sédation et ventilés mécaniquement avant la consultation pour la gestion de la douleur.

Le bloc nerveux paravertébral (PVB) est une procédure d'anesthésie régionale alternative qui fournit une excellente analgésie unilatérale (ou bilatérale, si elle est effectuée des deux côtés). Une technique de cathéter est généralement utilisée pour les côtes fracturées, avec l'insertion de l'aiguille au milieu des niveaux des côtes. Le bloc peut ensuite être manipulé au niveau souhaité par l'administration de volumes croissants d'anesthésique local. Dans une étude randomisée de TEA versus PVB thoracique pour les côtes fracturées multiples unilatérales, les deux techniques se sont avérées équivalentes en ce qui concerne le soulagement de la douleur, l'amélioration de la fonction respiratoire et l'incidence des complications pulmonaires. Les risques de la technique sont généralement faibles et comprennent la propagation controlatérale via l'espace épidural (1 %), le pneumothorax (0.5 %), l'hypotension (5 %) et la ponction vasculaire (4 %).

Un avantage unique des cathéters PVB par rapport au TEA est la capacité de fournir une analgésie de longue durée en milieu ambulatoire. Murata et ses collègues ont rapporté le cas d'un patient présentant de multiples fractures costales unilatérales (T3-T8) qui éprouvait une douleur intense et une détresse respiratoire. Un cathéter paravertébral a permis un soulagement rapide et durable (60 h) et a facilité le retour à domicile du service de réanimation le lendemain du bloc. Dans un autre exemple, Buckley et al. ont rapporté qu'un résident en anesthésiologie qui ressentait une douleur débilitante à cause de plusieurs côtes fracturées a pu poursuivre son travail clinique sans opioïdes tout en recevant une perfusion d'anesthésique local par un cathéter paravertébral pendant un total de 18 jours.

Des techniques régionales alternatives ont été utilisées mais ne se sont pas avérées aussi efficaces que le TEA ou le PVB. Les blocs intercostaux procurent un bon soulagement initial mais souffrent d'une durée d'action limitée et de la nécessité de répéter l'intervention. De plus, le risque de pneumothorax à chaque palier tenté est additif et augmente donc le risque de cette complication. Le bloc intrapleural avec anesthésique local a également une efficacité limitée et comporte un risque élevé d'absorption systémique rapide de l'anesthésique local. Il n'a pas été démontré que les patchs transdermiques de lidocaïne placés sur les sites de fractures costales améliorent significativement le contrôle de la douleur chez les patients présentant des fractures traumatiques des côtes.

BLESSURES SPÉCIFIQUES : REPLANTATION NUMÉRIQUE

Fonction du greffon à long terme après réimplantation digitale (Figure 3) dépend du fait que les doigts greffés reçoivent un apport sanguin optimal et évitent le vasospasme et la thrombose. Les blocs nerveux continus des membres facilitent ces objectifs avant tout en fournissant un bloc sympathique, qui interrompt le vasospasme induit par la blessure et permet une vasodilatation maximale.

La réduction profonde de l'apport afférent réduit la réponse au stress, ce qui réduit à la fois la tendance à l'hypercoagulabilité et les événements thrombotiques potentiels et réduit les catécholamines circulantes, favorisant ainsi la vasodilatation maximale. La pression artérielle systolique acrale et le débit sont améliorés, et la relaxation musculaire associée à un bloc nerveux continu aide à prévenir les accidents liés au mouvement par inadvertance avec les anastomoses délicates.

FIGURE 3. Multiples amputations digitales consécutives à un accident industriel. Un cathéter sous-claviculaire a été placé en préopératoire et un anesthésique local perfusé pendant 6 jours. Les quatre doigts qui ont été replantés ont survécu avec une bonne fonction.

Des améliorations des résultats avec le bloc continu du plexus brachial ont été démontrées dans plusieurs études. Dans une étude qui randomisait les patients entre le bloc supraclaviculaire continu et les opiacés parentéraux pour le transfert de doigts et/ou la réimplantation, les taux de réintervention en raison d'une insuffisance vasculaire étaient de 0 % contre 29 %, respectivement. La température cutanée, un marqueur de la perfusion tissulaire, est constamment élevée chez les patients présentant des blocs du plexus brachial. Il a également été démontré que les scores de douleur sont améliorés, ainsi que l'incidence des vasospasmes. En revanche, une étude n'a pas réussi à montrer une différence dans la survie globale du greffon à 6 mois lorsque le bloc continu du plexus brachial était utilisé.

Cependant, le caractère rétrospectif de cette étude limite la force de ses conclusions. D'autres études prospectives randomisées sont nécessaires pour clarifier l'étendue de l'impact de ces techniques sur les résultats.

ANESTHÉSIE RÉGIONALE POUR LA RÉDUCTION DE L'ÉPAULE

La réduction d'une épaule luxée est une procédure courante pratiquée aux urgences. La sédation procédurale intraveineuse utilisant du propofol, de la kétamine ou de l'étomidate est couramment utilisée pour produire une relaxation musculaire suffisante pour réduire l'articulation. Cependant, la sédation procédurale n'est souvent pas idéale pour des procédures aussi courtes et limitées. Environ 6 heures de jeûne sont nécessaires pour réduire le risque d'aspiration gastrique, une condition rarement rencontrée chez les patients traumatisés se présentant aux urgences. L'hypotension et l'insuffisance respiratoire sont des risques réels, en particulier avec l'utilisation d'agents dépressifs cardiopulmonaires aussi puissants que le propofol. Ces risques nécessitent une surveillance étroite et des soins individuels à l'urgence qui peuvent occuper les ressources infirmières.

L'anesthésie régionale, en particulier le bloc interscalénique du plexus brachial (ISB), offre une alternative intéressante qui facilite les exigences pour effectuer la réduction de la luxation de l'épaule. L'ISB procure une relaxation profonde des muscles de la ceinture scapulaire en anesthésiant le tronc supérieur du plexus brachial. L'ISB ne nécessite pas de sédation et, bien qu'une surveillance cardiorespiratoire soit toujours requise, le risque d'apnée ou d'hypotension est pratiquement inexistant. Blaivas et al. ont démontré que la durée du séjour au service des urgences et le besoin de soins individuels sont réduits chez les patients recevant des ISB par rapport à la sédation procédurale pour la réduction de l'épaule.

ANESTHESIE REGIONALE POUR BRULURES

La prise en charge précoce des brûlures doit se concentrer sur (1) une voie aérienne avec un seuil bas pour l'intubation ; (2) respirer avec la disponibilité d'une administration d'oxygène à 100 % à haut débit ; et (3) une réanimation liquidienne agressive. Les protocoles standard suggèrent 2 à 4 mL/kg de cristalloïde pour chaque 1 % de surface corporelle (BSA) affectée. Cela ne s'applique qu'aux grandes brûlures (c'est-à-dire > 20 % de la surface corporelle totale) compte tenu de la perméabilité vasculaire et des besoins en liquide accrus de cette population.

La douleur liée aux brûlures peut varier de légère à débilitante, selon la zone touchée et la profondeur de la brûlure. Les nocicepteurs cutanés qui ne sont pas détruits transmettent la douleur immédiatement après la blessure, et la perception de la douleur est compliquée par une hyperalgésie primaire et secondaire, qui se produit respectivement au niveau de la plaie et de la colonne vertébrale. Les patients souffrant de brûlures étendues ressentent souvent plus de douleur postopératoire au site donneur de peau d'épaisseur fractionnée que dans la plaie greffée elle-même. Les blocs nerveux à injection unique ont fourni beaucoup de succès dans la récolte de ces sites donneurs. Les patients brûlés, cependant, nécessitent généralement des visites répétées au bloc opératoire et des procédures douloureuses telles que la thérapie physique et les changements de pansements dans l'unité des brûlés. Ce schéma de procédures douloureuses brèves et intenses superposées à une douleur de fond modérée rend difficile une analgésie efficace chez ces patients. De telles procédures peuvent parfois être suffisamment graves pour nécessiter une anesthésie générale ou une sédation profonde en unité de soins intensifs ou en salle d'opération. Ceci est désavantageux pour un certain nombre de raisons, dont la moindre n'est pas l'interruption fréquente de la nutrition entérale pour maintenir les patients à jeun à un moment où rien par voie orale (nil per os, NPO) à un moment où leur demande métabolique est supranormale.

Par conséquent, l'utilisation d'un cathéter périphérique ou neuraxial continu peut être privilégiée par rapport aux techniques d'injection unique, le cas échéant. Compte tenu du risque accru d'infection lié à la perte d'une barrière protectrice et à une réponse immunitaire altérée chez les patients brûlés, la décision d'utiliser des cathéters doit être prise avec prudence. Les cathéters ne doivent pas être placés à travers la peau brûlée. Les brûlures entraînent un état d'hypercoagulabilité et les blocs profonds ou les techniques d'analgésie neuraxiale sont généralement sans danger, à moins que le patient ne développe des anomalies de la coagulation dues à une septicémie ou à une perte de sang profonde sans facteur de remplacement.

Plusieurs cathéters nerveux périphériques peuvent aider à couvrir les brûlures étendues. Alors que la principale préoccupation avec les perfusions continues est la toxicité systémique, les preuves ont montré que cela est rare avec des schémas posologiques cliniquement pertinents et principalement une préoccupation théorique (voir la discussion ci-dessus sous la rubrique « Bloc nerveux périphérique continu chez les patients traumatisés »). De plus, les taux plasmatiques d'alpha-1 glycoprotéine acide (AAG), la protéine plasmatique et le réactif de phase aiguë qui lie les anesthésiques locaux, sont connus pour être significativement élevés dans les brûlures (et les traumatismes en général) pendant au moins 20 jours, ce qui peut aider à offrent une marge de sécurité accrue chez ces patients.

Une grande partie de la morbidité chez les patients brûlés est due à la réponse au stress importante qui en résulte, avec ses effets concomitants sur le métabolisme, la cicatrisation des plaies et la fonction immunitaire. Le bloc neural d'une zone brûlée peut réduire considérablement cette réponse de stress profonde via son inhibition de l'entrée nociceptive au système nerveux central. Il a été démontré que le bloc neural réduit l'incidence de l'hyperalgésie suite à une lésion thermique. De plus, l'anesthésie régionale entraîne une réduction du vasospasme et de la thrombose locale lors des procédures de greffe de peau, effets qui nuisent à la fonction du greffon.

CONSIDÉRATIONS SUR LE SYNDROME DES COMPARTIMENTS AIGU

Le syndrome du compartiment aigu (SCA) est une lésion grave des tissus mous d'un membre qui peut survenir à la suite d'un traumatisme. Ce syndrome pathologique survient lorsque la pression à l'intérieur d'un compartiment fermé s'élève au-dessus d'une pression de perfusion capillaire, compromettant la circulation et la fonction tissulaire dans cet espace.

Ceci est généralement le résultat d'une blessure à haute énergie des tissus mous, mais a également été signalé avec une blessure par écrasement ou reperfusion, un exercice, une ponction artérielle, des pansements circonférentiels, des brûlures et des morsures de serpent. Plus d'un tiers de tous les cas de SCA sont associés à une fracture du tibia, en particulier les tiers proximal et moyen de la diaphyse (en raison de la masse musculaire plus volumineuse par rapport à la cheville). Les fractures de l'avant-bras sont également des blessures courantes pouvant entraîner un SCA.

Suite à un collapsus capillaire, le flux dans le système veineux cesse, entraînant une hypoxie tissulaire et la libération de médiateurs vasculaires. La fuite de liquide qui en résulte à travers les membranes capillaires et musculaires augmente l'œdème et aggrave la pression intracompartimentale, conduisant à un cercle vicieux de pression accrue → ischémie → fuite → pression accrue. La pression tissulaire dans les compartiments musculaires est généralement de 0 à 10 mm Hg et la pression de remplissage capillaire est équivalente à la pression artérielle diastolique. Lorsque le gradient entre la pression tissulaire et la pression artérielle diastolique tombe à moins de 30 mm Hg, le risque de collapsus capillaire et de développement d'un SCA augmente considérablement.

Une fasciotomie en urgence est nécessaire pour libérer les muscles tendus des compartiments ostéofasciaux inélastiques (Figure 4); si elle n'est pas effectuée dans les 3 à 6 heures suivant le début de l'ischémie, une myonécrose survient, suivie d'une rhabdomyolyse, d'une myoglobinurie, d'une nécrose tubulaire aiguë et d'une hyperkaliémie. Le SCA peut être une complication mortelle. L'anesthésie régionale et l'analgésie en présence de lésions à haut risque de SCA restent controversées. De nombreux anesthésistes et chirurgiens orthopédistes s'accordent à éviter les techniques régionales de peur que le bloc neural ne masque le syndrome en développement, car le SCA est traditionnellement diagnostiqué sur la base d'une douleur hors de proportion avec la blessure (en particulier sur l'étirement passif) et de la paresthésie.

FIGURE 4. Fasciotomie des loges antérieures et latérales de la jambe pour soulager le syndrome des loges aigu suite à une fracture du tibia.

Cependant, ces signes et symptômes cliniques semblent avoir une sensibilité et une valeur prédictive positive de seulement 11 % à 19 %, alors que la spécificité et la valeur prédictive négative pour les lésions de la jambe inférieure sont de 97 % à 98 %. En d'autres termes, les signes cliniques classiques sont plus susceptibles d'être présents chez un patient blessé sans SCA que chez un patient atteint du syndrome. Bien que l'absence de signes cliniques et de symptômes semble être un signe rassurant, il est peu probable qu'un patient qui a une blessure suffisamment grave pour être à risque de SCA ne ressente aucune douleur, ce qui remet en question l'utilité du facteur prédictif négatif élevé. évaluer. De plus, ces signes sont probablement encore moins utiles chez le patient sous sédation ou souffrant de troubles neurologiques.

Une poignée de rapports de cas ont été publiés concernant spécifiquement les blocs nerveux périphériques et le SCA. Cependant, dans tous ces cas sauf un, un bloc nerveux a en fait facilité la détection précoce et le traitement rapide du membre ischémique par le développement d'accès douloureux paroxystiques d'apparition récente, alertant les cliniciens d'un changement d'état. Un rapport de cas a affirmé qu'un bloc fémoral était responsable d'un syndrome du compartiment antérieur manqué de la jambe après enclouage centromédullaire.

Cependant, la loge antérieure est alimentée par le nerf péronier profond, ce qui fait du bloc fémoral un facteur contributif très improbable. Contrairement au bloc nerveux périphérique, l'analgésie péridurale a été impliquée dans au moins 3 rapports de SCA en présence d'un bloc moteur dense. Cette découverte met en évidence la nécessité d'utiliser des solutions diluées d'anesthésiques locaux lors de la mise en place de blocs nerveux périphériques chez les patients traumatisés. Les techniques de cathéter sont particulièrement efficaces et sûres, car la concentration de l'anesthésique local peut être ajustée en fonction de l'intervention (acte chirurgical vs douleur postopératoire) et la perfusion peut être complètement arrêtée si nécessaire. Les cathéters peuvent être placés à tout moment au cours de l'hospitalisation et laissés « secs » (ou avec une petite infusion de solution saline pour prévenir la coagulation) et bolus le cas échéant.

Étant donné qu'il est peu probable que des essais contrôlés randomisés soient réalisés en raison de problèmes éthiques, des données solides sur la sécurité des blocs nerveux ne sont pas disponibles. De plus, il est possible que le diagnostic de SCA dans le cadre de blocs nerveux périphériques soit sous-déclaré ou simplement évité chez les patients à haut risque. Plutôt que de se concentrer sur l'opportunité d'effectuer ou non une PNB, notre attention pourrait être mieux dirigée vers une surveillance attentive de la consommation d'analgésiques et des accès douloureux paroxystiques et l'utilisation de la surveillance de la pression du compartiment pour les patients à haut risque. La vigilance des équipes chirurgicales et anesthésiques impliquées dans la prise en charge du patient est la clé du dépistage précoce du SCA.

RÉSUMÉ

Les patients souffrant de traumatismes aigus nécessitent souvent une prise en charge complexe, avec des priorités coexistantes, souvent concurrentes. Une analgésie de haute qualité dans cette population doit également être abordée. En plus d'améliorer le confort du patient, le bloc nerveux périphérique et neuraxial réduit considérablement le besoin d'analgésie opioïde systémique et les effets indésirables associés à l'utilisation d'opioïdes. Ceci est souvent critique chez le patient blessé à plusieurs reprises qui souffre d'une déficience neurologique, cardiovasculaire et/ou pulmonaire. De plus, l'utilisation précoce des techniques d'anesthésie régionale chez certains patients traumatisés semble améliorer les résultats tels que la morbidité pulmonaire, le délire et la mortalité et facilite la réduction de la durée du séjour à la fois aux urgences et à l'hôpital en général.

Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier l'impact des blocs nerveux périphériques et de l'analgésie neuraxiale sur des résultats tels que le développement du délire, la mobilité, la douleur post-traumatique chronique et le trouble de stress post-traumatique. Bien que les blocs nerveux périphériques ne puissent pas retarder le diagnostic du syndrome du compartiment aigu, l'utilisation prudente des techniques régionales chez les patients traumatisés doit être associée à une approche multidisciplinaire, à un jugement clinique avisé et à la vigilance.

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