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Anesthésie régionale obstétricale

Jason Choi, Liane Germond et Alan C. Santos

INTRODUCTION

La plupart des femmes ressentent des douleurs modérées à sévères pendant le travail et l'accouchement, nécessitant souvent une certaine forme d'analgésie pharmacologique. Le manque de préparation psychologique appropriée combiné à la peur et à l'anxiété peut grandement augmenter la sensibilité du patient à la douleur et aggraver encore l'inconfort pendant le travail et l'accouchement. Cependant, une analgésie obstétricale habilement menée, en plus de soulager la douleur et l'anxiété, peut bénéficier à la mère de bien d'autres façons. Ce chapitre se concentre sur la prise en charge des patientes obstétricales avec un accent principal sur les techniques d'anesthésie régionale.

Changements physiologiques de la grossesse

La grossesse entraîne des changements importants affectant la plupart des systèmes d'organes maternels (Tableau 1). Ces changements sont initiés par des hormones sécrétées par le corps jaune et le placenta. De tels changements ont des implications importantes pour l'anesthésiste qui s'occupe de la patiente enceinte. Ce chapitre passe en revue les changements physiologiques les plus pertinents de la grossesse et discute de l'approche de la prise en charge obstétricale utilisant l'anesthésie régionale.

Changements dans le système cardiovasculaire

La consommation d'oxygène augmente pendant la grossesse, car le système cardiovasculaire maternel est nécessaire pour répondre aux exigences métaboliques croissantes d'un fœtus en croissance. Le résultat final de ces changements est une augmentation de la fréquence cardiaque (15 % à 25 %) et du débit cardiaque (jusqu'à 50 %) par rapport aux valeurs avant la grossesse. De plus, une résistance vasculaire plus faible se trouve dans les lits utérins, rénaux et autres vasculaires. Ces changements entraînent une baisse de la pression artérielle en raison d'une diminution de la résistance périphérique, qui dépasse l'augmentation du débit cardiaque. La diminution de la résistance vasculaire est principalement due à la sécrétion d'œstrogènes, de progestérone et de prostacycline. Des augmentations particulièrement significatives du débit cardiaque se produisent pendant le travail et dans la période post-partum immédiate en raison du volume sanguin supplémentaire de l'utérus contracté.

Conseils NYSORA

  • Les changements cardiovasculaires et les pièges à un stade avancé de la grossesse comprennent les suivants :
  • Augmentation de la fréquence cardiaque (15 % à 25 %) et du débit cardiaque (jusqu'à 50 %).
  • Diminution de la résistance vasculaire dans l'utérus, le rein et d'autres lits vasculaires.
  • La compression de l'aorte inférieure en décubitus dorsal peut diminuer davantage la perfusion utéroplacentaire et entraîner une asphyxie fœtale.
  • Une hypotension importante est plus susceptible de se produire chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes subissant une anesthésie régionale, nécessitant un déplacement utérin ou des manœuvres d'inclinaison latérale du bassin, une précharge intravasculaire et des vasopresseurs.

À partir du deuxième trimestre, la compression aorto-cave par l'utérus élargi devient progressivement plus importante, atteignant son effet maximal à 36–38 semaines, après quoi elle peut être un peu soulagée lorsque la tête fœtale descend dans le bassin. Le débit cardiaque peut diminuer lorsque les patients sont en décubitus dorsal mais pas en décubitus latéral. L'occlusion veineuse par le fœtus en croissance provoque un syndrome hypotenseur en décubitus dorsal chez 10 % des femmes enceintes et se manifeste par une tachycardie maternelle, une hypotension artérielle, des évanouissements et une pâleur.

La compression de l'aorte inférieure dans cette position peut encore diminuer la perfusion utéroplacentaire et entraîner une asphyxie fœtale. Le déplacement utérin ou l'inclinaison latérale du bassin doit être appliqué systématiquement lors de la prise en charge anesthésique de la patiente enceinte. Le déplacement utérin est mieux réalisé en plaçant la patiente en position de décubitus latéral gauche. Dans cette position, l'activité vagale cardiaque sera augmentée par rapport à la position couchée. Placer un coin sous le bassin osseux a été utilisé pour obtenir une inclinaison utérine. Cependant, il a été récemment démontré que l'inclinaison utérine est plus efficace lorsque la mère est placée en position de décubitus latéral gauche complet, puis est tournée en décubitus dorsal sur le coin pelvien.

Les modifications de l'électrocardiogramme sont fréquentes en fin de grossesse. L'axe QRS peut initialement se déplacer vers la droite au cours du premier trimestre, tournant vers l'axe gauche au troisième trimestre en raison de l'expansion de l'utérus. Un raccourcissement des intervalles PR et QT et une augmentation de la fréquence cardiaque sont également présents. Le raccourcissement de l'intervalle QT peut avoir des implications pour les femmes atteintes du syndrome du QT long. En effet, Seth et al. ont trouvé un risque réduit (rapport de risque [RR] = 0.38) d'événements cardiaques pendant la grossesse chez les femmes atteintes du syndrome du QT prolongé. Cependant, un risque accru d'événements cardiaques post-partum au cours des neuf premiers mois après l'accouchement a également été constaté, ce qui suggère que l'intervalle QT se prolonge à nouveau au début de la période post-accouchement. Il existe également une tendance aux contractions auriculaires prématurées, à la tachycardie sinusale et à la tachycardie supraventriculaire paroxystique.

TABLE 1. Résumé des modifications physiologiques de la grossesse à terme.

Variable Modifier MontantTotal
Volume sanguin totalAméliore 25% –40%
Volume plasmaAméliore 40% –50%
FibrinogèneAméliore 50 %
Activité de la cholinestérase sériqueDiminue 20% –30%
Débit cardiaqueAméliore 30% –50%
Ventilation minuteAméliore 50 %
Ventilation alvéolaireAméliore 70 %
Capacité résiduelle fonctionnelleDiminue 20 %
Consommation d'oxygèneAméliore 20 %
Tension artérielle de dioxyde de carboneDiminue 10 mm de mercure
Tension artérielle en oxygèneAméliore 10 mm de mercure
Concentration alvéolaire minimaleDiminue 32% –40%

Changements dans le système respiratoire

La ventilation minute augmente dès le début de la grossesse jusqu'à un maximum de 50 % au-dessus de la normale à terme. Ceci est principalement le résultat d'une augmentation de 40% du volume courant et d'une légère augmentation de la fréquence respiratoire. L'espace mort ne change pas de manière significative pendant la grossesse; ainsi, la ventilation alvéolaire est augmentée de 70 % à terme. Après l'accouchement, à mesure que les taux sanguins de progestérone diminuent, la ventilation revient à la normale en 1 à 3 semaines.

L'élévation du diaphragme se produit avec une augmentation de la taille de l'utérus. Le volume de réserve expiratoire, le volume résiduel et la capacité résiduelle fonctionnelle (FRC) diminuent au troisième trimestre de la grossesse. Cependant, comme il y a également une augmentation du volume de réserve inspiratoire, la capacité pulmonaire totale reste inchangée. Une CRF réduite est généralement asymptomatique chez les parturientes en bonne santé. Les personnes présentant des altérations préexistantes du volume de fermeture en raison du tabagisme, de l'obésité, de la scoliose ou d'une autre maladie pulmonaire peuvent subir une fermeture précoce des voies respiratoires à mesure que la grossesse avance, entraînant une hypoxémie. Les positions de Trendelenburg et de décubitus exacerbent également la relation anormale entre le volume de fermeture et la FRC. Le volume résiduel et la CRF reviennent à la normale peu de temps après l'accouchement.

Les femmes enceintes ont souvent des difficultés à respirer par le nez. La friabilité des muqueuses pendant la grossesse peut provoquer des saignements graves, en particulier sur les instruments des voies respiratoires. Ces changements sont causés par une augmentation du liquide extracellulaire et un engorgement vasculaire. Il peut également être difficile d'effectuer une laryngoscopie chez les parturientes obèses, au cou court et aux seins hypertrophiés. L'utilisation d'un laryngoscope à manche court s'est avérée utile.

Conseils NYSORA

L'œdème des voies respiratoires peut être grave chez les femmes enceintes, en particulier chez celles qui souffrent de prééclampsie, chez celles chez qui la position de Trendelenburg est utilisée pendant des périodes prolongées et chez celles chez qui des agents tocolytiques sont utilisés.

Changements métaboliques

La consommation d'oxygène augmente au début de la grossesse, avec une augmentation globale de 20 % à terme. Quoi qu'il en soit, l'augmentation de la ventilation alvéolaire survenant pendant la grossesse entraîne en fait une réduction de la pression partielle de dioxyde de carbone dans le sang artériel (PaCO2) à 32 mm Hg et une augmentation de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel (PaO2) à 106 mm Hg. La base tampon plasmatique passe de 47 à 42 mEq ; par conséquent, le pH reste pratiquement inchangé. L'absorption et l'élimination maternelles des anesthésiques par inhalation sont améliorées en raison de l'augmentation de la ventilation alvéolaire et de la diminution de la CRF. Cependant, la diminution de la CRF et l'augmentation du taux métabolique prédisposent la mère au développement d'une hypoxémie pendant les périodes d'apnée ou d'hypoventilation.

Changements dans le système gastro-intestinal

Les effets de la grossesse sur le système gastro-intestinal sont controversés. Il a été proposé qu'une production accrue de progestérone entraîne une diminution de la motilité gastro-intestinale et une absorption plus lente des aliments. Les sécrétions gastriques sont plus acides et le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage est diminué. Cependant, des études plus récentes utilisant des techniques de radiographie, d'échographie et de dilution de colorant ont démontré que la vidange gastrique des matières liquides et solides ne diminue à aucun moment de la grossesse.

Le risque de régurgitation lors de l'induction de l'anesthésie générale dépend, en partie, du gradient entre le sphincter inférieur de l'œsophage et les pressions intragastriques. Chez les parturientes souffrant de « brûlures d'estomac », le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage est fortement réduit. Aucun schéma prophylactique de routine unique ne peut être recommandé avec certitude. L'efficacité des antiacides non particulaires prophylactiques est diminuée par un mélange inadéquat avec le contenu gastrique, un mauvais moment d'administration et la tendance des antiacides à augmenter le volume gastrique. L'administration d'antagonistes des récepteurs de l'histamine (H2), tels que la cimétidine et la ranitidine, nécessite une anticipation et un timing minutieux car leur début d'action est relativement lent. Chez les femmes les plus à risque, un argument peut être avancé en faveur de l'administration de métoclopramide par voie intraveineuse (IV) avant l'accouchement par césarienne élective. Cet antagoniste de la dopamine accélère la vidange gastrique et augmente le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage au repos chez les femmes non enceintes et enceintes. Cependant, il existe des données contradictoires sur son efficacité (peut-être en raison du moment de l'administration) et la fréquence des effets secondaires, tels que les réactions extrapyramidales et les dysfonctionnements neurologiques transitoires.

Changements endocriniens influençant le volume plasmatique, la composition sanguine et le métabolisme du glucose

Le volume plasmatique et le volume sanguin total commencent à augmenter au début de la gestation, entraînant une augmentation de 40 % à 50 % et de 25 % à 40 %, respectivement, à terme. Ces changements sont dus à une activité minéralocorticoïde accrue pendant la grossesse, ce qui entraîne une rétention de sodium et une augmentation de la teneur en eau du corps. L'augmentation relativement plus faible du volume de globules rouges (20 %) explique une réduction relative de l'hémoglobine (à 11–12 g/L) et de l'hématocrite (à 35 %) ; le nombre de plaquettes, cependant, reste inchangé. Les concentrations plasmatiques de fibrinogène augmentent pendant une grossesse normale d'environ 50 %, tandis que l'activité du facteur de coagulation est variable. Les facteurs de coagulation I, VII, VIII, IX, X et XII augmentent pendant la grossesse, tandis que les concentrations de facteurs XI et XIII diminuent et que les concentrations de facteurs II et V restent inchangées pendant la grossesse.

L'activité de la cholinestérase sérique diminue à un niveau de 20 % en dessous de la normale à terme et atteint un nadir dans la puerpéralité. L'effet net de ces modifications de la cholinestérase sérique est d'une importance négligeable pour le métabolisme des doses utilisées en clinique de succinylcholine ou d'anesthésiques locaux de type ester (2-chloroprocaïne). Le rapport albumine-globuline diminue en raison de la réduction relativement plus importante de la concentration d'albumine. Une diminution de la concentration de protéines sériques peut être cliniquement significative en ce sens que l'on peut s'attendre à ce que les fractions libres de médicaments liés aux protéines augmentent.

Le lactogène placentaire humain et le cortisol augmentent la tendance à l'hyperglycémie et à la cétose, ce qui peut exacerber un diabète sucré préexistant. La capacité du patient à gérer une charge de glucose est diminuée et le passage transplacentaire du glucose peut stimuler la sécrétion fœtale d'insuline, entraînant à son tour une hypoglycémie néonatale dans la période post-partum immédiate.

Réponses modifiées aux médicaments pendant la grossesse

La grossesse entraîne une augmentation médiée par la progestérone de la sensibilité neurale aux anesthésiques locaux. Des doses plus faibles d'anesthésique local sont nécessaires par segment dermatomique de bloc épidural ou rachidien. Cela a été attribué à une propagation accrue de l'anesthésique local dans les espaces épiduraux et sous-arachnoïdiens en raison de l'engorgement veineux épidural et de la sensibilité accrue au bloc anesthésique local dû à la progestérone. La concentration alvéolaire minimale des agents inhalés est diminuée entre 8 et 12 semaines de gestation et peut être liée à une augmentation des taux de progestérone.

Conseils NYSORA

  • Pendant la grossesse, il y a une augmentation médiée par la progestérone de la sensibilité neurale aux anesthésiques locaux.
  • Les doses d'anesthésique local doivent être réduites par segment dermatomique de bloc péridural ou rachidien.

TRANSFERT PLACENTAIRE D'ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Les anesthésiques locaux traversent facilement le placenta par simple diffusion. Plusieurs facteurs influencent le transfert placentaire des médicaments, notamment les caractéristiques physicochimiques du médicament lui-même, les concentrations maternelles de médicament dans le plasma, les propriétés du placenta et les événements hémodynamiques au sein de l'unité fœto-maternelle. Les médicaments hautement liposolubles, tels que les anesthésiques locaux, membranes biologiques plus facilement, et le degré d'ionisation est important parce que la fraction non ionisée d'un médicament est plus lipophile que le médicament ionisé. Les anesthésiques locaux sont des bases faibles, avec un degré d'ionisation relativement faible et une solubilité considérable dans les lipides. Les concentrations relatives de médicament existant dans les formes non ionisées et ionisées peuvent être estimées à partir de l'équation de Henderson-Hasselbalch :

pH = p Ka + log (base)/(cation)

Le rapport base/cation devient particulièrement important avec les anesthésiques locaux car la forme non ionisée pénètre les barrières tissulaires, tandis que la forme ionisée est pharmacologiquement active pour bloquer la conduction nerveuse. Le pKa (constante de dissociation acide) est le pH auquel les concentrations de base libre et de cation sont égales. Pour les anesthésiques locaux amides, le pKa les valeurs (7.7 à 8.1) sont suffisamment proches du pH physiologique pour que des modifications de l'état biochimique maternel ou fœtal puissent modifier de manière significative la proportion de médicament ionisé et non ionisé (Figure 1). À l'état d'équilibre, les concentrations d'anesthésiques locaux non ionisés dans le plasma fœtal et maternel sont égales. Avec l'acidose fœtale, le médicament a davantage tendance à exister sous forme ionisée, qui ne peut pas se diffuser à travers le placenta. Cela provoque l'accumulation d'une plus grande quantité totale d'anesthésique local dans le plasma et les tissus fœtaux. C'est ce qu'on appelle le piégeage d'ions.

FIGURE 1. Structures chimiques des anesthésiques locaux. PM = poids moléculaire ; PK = constante ionisante.

Conseils NYSORA

L'administration prolongée de médicaments fortement liés aux protéines (p. ex., la bupivacaïne) peut entraîner une accumulation importante de médicaments chez le fœtus.

Les effets de la liaison aux protéines plasmatiques maternelles sur le taux et la quantité d'anesthésique local s'accumulant chez le fœtus ne sont pas bien compris. Des études animales ont montré que le taux de transfert est plus lent pour les médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques maternelles, comme la bupivacaïne. Cependant, avec l'administration prolongée de médicaments fortement liés aux protéines, tels que la bupivacaïne, une accumulation substantielle de médicament peut se produire chez le fœtus.

Le gradient de concentration de médicament libre entre le sang maternel et fœtal est un facteur significatif. Du côté maternel, la dose administrée, le mode et le site d'administration et l'utilisation de vasoconstricteurs peuvent influencer l'exposition fœtale. Les taux de distribution, de métabolisme et d'excrétion du médicament, qui peuvent varier, sont tout aussi importants. Des doses plus élevées entraînent des concentrations sanguines maternelles plus élevées. Le taux d'absorption peut varier selon le site d'injection. Par exemple, un bolus IV entraîne la concentration sanguine la plus élevée. On croyait autrefois que l'administration intrathécale entraînait des concentrations plasmatiques négligeables d'anesthésiques locaux. Cependant, nous savons maintenant que la rachianesthésie induite avec 75 mg de lidocaïne entraîne des concentrations plasmatiques maternelles similaires à celles rapportées par d'autres après une anesthésie péridurale. De plus, des niveaux significatifs de médicament peuvent être trouvés dans la veine ombilicale à la naissance. L'administration répétée peut entraîner des concentrations sanguines maternelles élevées, en fonction de la dose et de la fréquence de réinjection, en plus des caractéristiques cinétiques du médicament. La demi-vie des anesthésiques locaux amides est relativement longue, de sorte que des injections répétées peuvent entraîner une accumulation dans le plasma maternel (Figure 2). En revanche, la 2-chloroprocaïne, un anesthésique local ester, subit une hydrolyse enzymatique rapide en présence de pseudo-cholinestérase. Après injection péridurale, la demi-vie moyenne chez la mère est d'environ 3 minutes ; après réinjection, la 2-chloroprocaïne peut être détectée dans le plasma maternel pendant seulement 5 à 10 minutes et aucune accumulation de ce médicament ne s'est produite.

La grossesse est associée à des changements physiologiques qui peuvent également influencer la pharmacocinétique maternelle et l'action des médicaments anesthésiques. Ces changements peuvent être progressifs au cours de la gestation et sont souvent difficiles à prévoir pour un médicament donné. Néanmoins, la demi-vie d'élimination de la bupivacaïne après injection péridurale s'est avérée similaire chez les femmes enceintes et non enceintes.

Les modifications du flux sanguin régional fœtal peuvent également affecter la quantité de médicament absorbée par les organes individuels. Par exemple, pendant l'asphyxie et l'acidose, une plus grande proportion du débit cardiaque fœtal perfuse le cerveau, le cœur et le placenta du fœtus. La perfusion de lidocaïne a entraîné une augmentation de l'absorption du médicament dans le cœur, le cerveau et le foie des fœtus de babouins asphyxiés par rapport aux fœtus témoins non asphyxiés.

FIGURE 2. Augmentation de la concentration sanguine maternelle d'anesthésique local après des doses répétées (300 mg) de mépivacaïne.

Risque d'exposition aux médicaments : fœtus versus nouveau-né

Le fœtus peut réexcréter des anesthésiques locaux dans la circulation maternelle après que le gradient de concentration du médicament libre à travers le placenta a été inversé. Cela peut se produire même si la concentration plasmatique totale du médicament chez la mère dépasse celle du fœtus, car la liaison aux protéines dans le plasma fœtal est plus faible. La 2-chloroprocaïne est le seul médicament qui est métabolisé dans le sang fœtal si rapidement que même en cas d'acidose, une exposition substantielle du fœtus est évitée.

Les nourrissons nés à terme et prématurés possèdent les enzymes hépatiques nécessaires à la biotransformation des anesthésiques locaux de type amide. Dans une étude comparative, la pharmacocinétique de la lidocaïne chez les brebis adultes et les agneaux fœtaux/néonatals a indiqué que la clairance métabolique chez le nouveau-né était similaire et la clairance rénale supérieure à celle de l'adulte. Cependant, la demi-vie était plus longue chez le nouveau-né; ceci est lié à un plus grand volume de distribution et d'absorption tissulaire, de sorte qu'à tout moment, le foie et les reins du nouveau-né sont exposés à une plus petite fraction de lidocaïne accumulée dans l'organisme. Des résultats similaires ont été rapportés dans une autre étude impliquant l'administration de lidocaïne à des nourrissons humains dans une unité de soins intensifs néonatals.

La dépression néonatale survient à des concentrations sanguines de mépivacaïne ou de lidocaïne inférieures d'environ 50 % à celles produisant une toxicité systémique chez l'adulte. Cependant, les nourrissons accidentellement injectés in utero de mépivacaïne (destinée à l'anesthésie caudale maternelle) ont cessé de convulser lorsque le taux de mépivacaïne a diminué en dessous du seuil de convulsions chez l'adulte. La toxicité relative sur le système nerveux central et la toxicité cardiorespiratoire des anesthésiques locaux ont été étudiées chez le mouton. Les doses nécessaires pour produire une toxicité chez l'agneau fœtal et nouveau-né étaient supérieures à celles requises chez la brebis. Chez le fœtus, cette différence a été attribuée à la clairance placentaire du médicament dans la mère et à un meilleur maintien des tensions des gaz sanguins pendant les convulsions, alors que chez l'agneau nouveau-né, un plus grand volume de distribution était probablement responsable des doses plus élevées nécessaires pour induire des effets toxiques.

Il a été suggéré que la bupivacaïne pourrait être impliquée comme cause possible d'ictère néonatal en raison de sa forte affinité pour les membranes érythrocytaires fœtales, entraînant une diminution de la filtrabilité et de la déformabilité rendant les sujets plus sujets à l'hémolyse. Cependant, une étude plus récente n'a pas réussi à montrer une production démontrable de bilirubine chez les nouveau-nés dont les mères ont reçu de la bupivacaïne pour une anesthésie péridurale pendant le travail et l'accouchement.

Des études neurocomportementales ont révélé des changements subtils dans la fonction neurologique et adaptative du nouveau-né avec l'anesthésie régionale. Dans le cas de la plupart des agents anesthésiques, ces modifications sont mineures et transitoires et ne durent que 24 à 48 heures.

ANESTHESIE POUR LE TRAVAIL ET L'ACCOUCHEMENT VAGINAL

Au premier stade du travail, la douleur est causée par des contractions utérines liées à la dilatation du col de l'utérus et à la distension du segment utérin inférieur. Les impulsions de douleur sont transportées dans les fibres viscérales afférentes de type C, qui accompagnent les nerfs sympathiques. Au début du travail, seuls les dermatomes thoraciques inférieurs (T11-T12) sont touchés. Cependant, avec une dilatation cervicale progressive pendant la phase de transition, les dermatomes adjacents peuvent être impliqués et la douleur renvoyée de T10 à L1. Au cours de la deuxième étape, des impulsions supplémentaires de douleur dues à la distension de la voûte vaginale et du périnée sont transportées dans le nerf pudendal, qui est composé de fibres sacrées inférieures (S2-S4).

L'analgésie régionale peut bénéficier à la mère d'autres manières que le soulagement de la douleur et de l'anxiété. Dans les études animales, la douleur peut provoquer une hypertension maternelle et une réduction du débit sanguin utérin. L'analgésie péridurale atténue les augmentations du débit cardiaque, de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle de la mère qui se produisent lors de contractions utérines douloureuses et d'efforts de « poussée vers le bas ». En réduisant la sécrétion maternelle de catécholamines, l'analgésie péridurale peut convertir un schéma de travail précédemment dysfonctionnel en un schéma normal. L'analgésie régionale peut être bénéfique pour le fœtus en éliminant l'hyperventilation maternelle avec douleur, ce qui conduit souvent à une réduction de la tension artérielle fœtale en oxygène en raison d'un déplacement vers la gauche de la courbe de dissociation oxygène-hémoglobine maternelle.

Les méthodes les plus fréquemment choisies pour soulager la douleur de la parturition sont la psychoprophylaxie, la médication systémique et l'analgésie régionale. L'analgésie par inhalation, la rachianesthésie conventionnelle et le bloc paracervical sont moins couramment utilisés. L'anesthésie générale est rarement nécessaire mais peut être indiquée pour la relaxation utérine dans certains accouchements compliqués.

Analgésie systémique

Les avantages des analgésiques systémiques comprennent la facilité d'administration et l'acceptabilité par le patient. Cependant, le médicament, la dose, le moment et le mode d'administration doivent être choisis avec soin pour éviter la dépression maternelle et néonatale. Les médicaments utilisés pour l'analgésie systémique sont les opioïdes, les tranquillisants et parfois la kétamine.

Opioïdes systémiques

Dans le passé, la mépéridine était l'analgésique systémique le plus couramment utilisé pour soulager la douleur pendant la première phase du travail. Il peut être administré par injection IV (analgésie efficace en 5 à 10 minutes) ou par voie intramusculaire (effet maximal en 40 à 50 minutes). Il était également couramment utilisé pour la douleur postopératoire dans la population générale. Mais avec la popularité de son administration, des effets secondaires inquiétants ont commencé à apparaître. L'un des effets secondaires les plus graves était la survenue de convulsions dues à la fois à l'effet primaire du médicament et au métabolite du médicament, la normépéridine. Chez la patiente enceinte à risque de convulsions, c'est-à-dire présentant une hypertension ou une prééclampsie induite par la grossesse, la confusion du tableau par l'administration d'un médicament connu pour provoquer des convulsions complique les soins aux patients. Les autres effets secondaires sont les nausées et les vomissements, la dépression de la ventilation liée à la dose, l'hypotension orthostatique, le potentiel de dépression néonatale et l'euphorie hors de proportion avec l'effet analgésique, entraînant une mauvaise utilisation du médicament. La mépéridine peut également provoquer des altérations transitoires du rythme cardiaque fœtal, telles qu'une diminution de la variabilité d'un battement à l'autre et une tachycardie. Entre autres facteurs, le risque de dépression néonatale est lié à l'intervalle entre la dernière injection de drogue et l'accouchement. Le transfert placentaire d'un métabolite actif, la normépéridine, qui a une longue demi-vie d'élimination chez le nouveau-né (62 heures), a également été impliqué dans la contribution à la dépression néonatale et au dysfonctionnement neurocomportemental néonatal subtil. Les effets de la mépéridine administrée par voie systémique sur le déroulement du travail sont controversés. Il a été suggéré que l'administration de mépéridine peut prolonger la phase latente du travail mais raccourcir la durée cumulée du premier stade du travail. Cependant, une étude récente n'a montré aucun avantage à l'administration de mépéridine afin de raccourcir éventuellement la première étape du travail chez les femmes atteintes de dystocie.

L'expérience avec les nouveaux opioïdes synthétiques, tels que le fentanyl et l'alfentanil, est limitée. Bien qu'ils soient puissants, leur utilité pendant le travail est limitée par leur courte durée d'action. Cependant, ces médicaments offrent un avantage lorsqu'une analgésie d'apparition rapide mais de courte durée est nécessaire (p. ex., avec application de forceps). Par exemple, une seule injection IV de fentanyl, jusqu'à 1 mcg/kg, entraîne un soulagement rapide de la douleur sans dépression néonatale grave, mais pendant une courte période. L'alfentanil peut être associé à une plus grande dépression néonatale que l'analgésie contrôlée par le patient (PCA) équivalente à la mépéridine. Dans une autre étude, l'alfentanil PCA n'a pas fourni d'analgésie adéquate par rapport au fentanyl PCA. Pour une analgésie plus prolongée, le fentanyl peut être administré avec des dispositifs d'administration contrôlés par le patient. Plus couramment, le fentanyl (15–25 mcg) et le sufentanil (5–10 mcg) ont été utilisés avec des anesthésiques locaux à une dose rachidienne initiale avec un anesthésique local lors de la mise en place d'une rachi-péridurale continue pour le travail avec un excellent soulagement de la douleur.

Le rémifentanil est un opioïde qui est rapidement métabolisé par les cholinestérases sériques et tissulaires et, par conséquent, a une demi-vie courte (3 minutes) et contextuelle. Lorsqu'il est utilisé en bolus (0.3 à 0.8 mcg/kg par bolus), le rémifentanil s'est avéré avoir un niveau acceptable d'effets secondaires maternels et un effet minimal sur le nouveau-né. Le rémifentanil traverse le placenta et semble être rapidement métabolisé ou redistribué chez le nouveau-né. Dans une étude, les scores d'Apgar et neurocomportementaux étaient bons chez les nouveau-nés dont les mères avaient reçu une perfusion IV de rémifentanil, 0.1 mcg/kg/min, pendant l'accouchement par césarienne sous anesthésie péridurale. Lorsqu'il est administré par PCA, le rémifentanil s'est avéré procurer un meilleur soulagement de la douleur, une stabilité hémodynamique équivalente, moins de sédation et moins de désaturation en oxygène par rapport à la mépéridine. Dans un récent essai en double aveugle, le rémifentanil PCA a été comparé à la péridurale lombaire pour une analgésie équivalente. Vingt-six pour cent des femmes du groupe rémifentanil ont rapporté des scores de douleur acceptables par rapport à 56 % des femmes recevant une analgésie péridurale lombaire. Dans les pays en dehors des États-Unis, le protoxyde d'azote intermittent a été utilisé pour l'analgésie du travail. En comparant le rémifentanil à l'oxyde nitreux, il a été constaté que le rémifentanil soulageait mieux la douleur avec moins d'effets secondaires. Cependant, le rémifentanil peut entraîner une hypoventilation et une hypoxémie. Par conséquent, la saturation en oxygène doit être systématiquement surveillée pendant l'ACP par rémifentanil IV.

Les agonistes-antagonistes des opioïdes, tels que le butorphanol et la nalbuphine, ont également été utilisés pour l'analgésie obstétricale. Ces médicaments ont les avantages proposés d'une incidence plus faible de nausées, de vomissements et de dysphorie, ainsi qu'un «effet plafond» sur la dépression de la ventilation. La nalbuphine intramusculaire (IM) a été comparée à la mépéridine dans une étude en double aveugle. L'analgésie était comparable dans les deux groupes ; cependant, la nalbuphine était associée à une sédation maternelle accrue par rapport à la mépéridine. Le butorphanol est probablement le plus populaire des agonistes-antagonistes mixtes ; contrairement à la mépéridine, elle est métabolisée en métabolites inactifs et a un effet plafond sur la dépression de la ventilation à des doses supérieures à 2 mg. Le butorphanol entraîne un soulagement de la douleur maternelle comparable à celui de la mépéridine et aucune différence dans les scores d'Apgar. Cependant, l'utilisation de butorphanol était associée à moins d'effets secondaires maternels, tels que nausées, vomissements et étourdissements, que la mépéridine. Un inconvénient potentiel est une incidence élevée de sédation maternelle. La dose recommandée est de 1 à 2 mg par injection IV ou IM. La nalbuphine 10 mg IV ou IM est une alternative au butorphanol. La naloxone, un antagoniste opioïde pur, ne doit pas être administrée à la mère peu avant l'accouchement pour prévenir la dépression ventilatoire néonatale car elle inverse l'analgésie maternelle à un moment où elle est le plus nécessaire. Dans certains cas, il a été rapporté que la naloxone provoque un œdème pulmonaire maternel et même un arrêt cardiaque. Si nécessaire, le médicament doit être administré directement au nouveau-né IM (0.1 mg/kg).

La kétamine

La kétamine est un analgésique puissant. Cependant, cela peut également induire une amnésie inacceptable qui peut interférer avec le souvenir de la naissance de la mère. Néanmoins, la kétamine est un adjuvant utile à l'analgésie régionale incomplète lors d'un accouchement par voie basse ou lors de manipulations obstétricales. À faible dose (0.2 à 0.4 mg/kg), la kétamine fournit une analgésie adéquate sans provoquer de dépression néonatale.

Techniques régionales d'analgésie

Les techniques régionales fournissent une excellente analgésie avec des effets dépresseurs minimes chez la mère et le fœtus. Les techniques les plus couramment utilisées pour l'anesthésie du travail comprennent les blocs neuraxiaux centraux (rachidiens, périduraux et combinés rachidiens-périduraux), paracervicaux et honteux et, moins fréquemment, les blocs sympathiques lombaires. L'hypotension résultant d'une sympathectomie est la complication la plus fréquente du bloc neuraxial central. Par conséquent, la pression artérielle maternelle doit être surveillée à intervalles réguliers, généralement toutes les 2 à 5 minutes pendant environ 15 à 20 minutes après le début du bloc et à intervalles de routine par la suite. L'analgésie régionale peut être contre-indiquée en présence d'une coagulopathie sévère, d'une hypovolémie aiguë ou d'une infection au site d'insertion de l'aiguille. La chorioamnionite sans septicémie n'est pas une contre-indication au bloc neuraxial central.

Analgésie péridurale

Une analgésie efficace pour la première phase du travail est obtenue en bloquant les dermatomes T10-Ll avec une faible concentration d'anesthésique local, souvent en association avec un opioïde liposoluble. Pour la deuxième étape du travail, en raison de la douleur due à la distension vaginale et à la pression périnéale, le bloc doit être étendu pour inclure les segments honteux, S2–4 (Chiffres 3 et notre 4). On craignait que l'initiation précoce de l'analgésie péridurale pendant la phase latente du travail (dilatation cervicale de 2 à 4 cm) puisse entraîner une prolongation de la première phase du travail et une incidence plus élevée de dystocie et d'accouchement par césarienne, en particulier chez les femmes nullipares. D'une manière générale, le premier stade du travail n'est pas prolongé par l'analgésie péridurale, à condition d'éviter la compression aorto-cave. Chestnut et al. ont démontré que l'incidence de l'accouchement par césarienne n'était pas différente chez les femmes nullipares ayant une analgésie péridurale initiée pendant la phase latente (à 4 cm de dilatation) par rapport aux femmes dont l'analgésie avait été initiée pendant la phase active. D'autres ont montré que l'analgésie péridurale n'est pas associée à une incidence accrue d'accouchement par césarienne par rapport à l'ACP IV chez les femmes nullipares.

FIGURE 3. Les voies de la douleur chez une parturiente.

FIGURE 4. Niveau dermatologique du bas-ventre, de la région périnéale, de la hanche et de la cuisse.

Cependant, une prolongation de la deuxième phase du travail a été rapportée chez les femmes nullipares, peut-être en raison d'une diminution des forces expulsives ou d'une malposition du fœtus.

Ainsi, avec l'utilisation de l'analgésie péridurale, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) a défini une deuxième phase de travail anormalement prolongée comme étant supérieure à 3 heures chez les femmes nullipares et supérieure à 2 heures chez les femmes multipares.

Une deuxième phase de travail plus longue peut être minimisée par l'utilisation d'une solution anesthésique locale ultra diluée en combinaison avec un opioïde. Les amides à action prolongée, tels que la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lévobupivacaïne, sont les plus fréquemment utilisés car ils produisent une excellente analgésie sensorielle tout en épargnant la fonction motrice, en particulier aux faibles concentrations utilisées pour l'analgésie péridurale.

Conseils NYSORA

  • L'analgésie pendant la première phase du travail est obtenue en bloquant les dermatomes T10-Ll avec une faible concentration d'anesthésique local (voir Figure 3).
  • L'analgésie du deuxième stade du travail et de l'accouchement nécessite le blocage des segments S2–4 en raison des douleurs dues à la distension vaginale et à la pression périnéale.

L'analgésie pour le premier stade du travail peut être obtenue avec 5 à 10 ml de bupivacaïne, de ropivacaïne ou de lévobupivacaïne (0.125 % à 0.25 %), suivi d'une perfusion continue (8 à 12 ml/h) de 0.0625 % de bupivacaïne ou de lévobupivacaïne, ou 0.1 % de ropivacaïne. Le fentanyl 1–2 mcg/mL ou le sufentanil 0.3–0.5 mcg/mL peuvent être ajoutés. Lors de l'accouchement proprement dit, le périnée peut être bloqué avec 10 ml de bupivacaïne à 0.5 %, de lidocaïne à 1 % ou, si un effet rapide est requis, de chloroprcaïne à 2 % en position semi-allongée. Il existe une controverse concernant la nécessité d'une dose test lorsque à l'aide d'une solution diluée d'anesthésique local.

L'aspiration par cathéter seule n'est pas toujours diagnostique. Pour cette raison, certains auteurs pensent qu'une dose test doit être administrée pour améliorer la détection d'un cathéter épidural placé par voie intrathécale ou intravasculaire. Si elle est injectée dans un vaisseau sanguin, 15 mcg d'épinéphrine entraînent une modification de la fréquence cardiaque de 20 à 30 bpm avec une légère augmentation de la pression artérielle dans les 30 secondes suivant l'administration. La durée est d'environ 30 secondes. L'anesthésiste doit observer l'oxymètre de pouls pendant la première minute après l'injection pour déterminer si une injection intravasculaire accidentelle s'est produite. Cependant, la tachycardie associée à une dose test intraveineuse d'épinéphrine n'est pas un indicateur fiable d'une injection intravasculaire pendant le travail car elle peut être confondue avec une contraction utérine douloureuse. De plus, l'épinéphrine n'est pas fiable chez les patients qui ont reçu un antagoniste des récepteurs bêta-adrénergiques. D'autres signes subtils d'injection intravasculaire peuvent inclure une sensation d'appréhension ou de malaise ou des palpitations. Il est important de fractionner la dose totale d'anesthésique local et d'observer le patient à intervalles d'une minute.

L'analgésie péridurale contrôlée par le patient (PCEA) est une alternative sûre et efficace aux techniques conventionnelles de bolus ou de perfusion. L'acceptation maternelle est excellente et les demandes de main-d'œuvre en anesthésie peuvent être réduites. Des études ont montré que la PCEA avec une perfusion péridurale continue relativement faible et des compléments nécessitait moins d'interventions anesthésiques par rapport à la PCEA sans perfusion péridurale à débit de base. L'analgésie initiale est obtenue avec des doses bolus d'anesthésique local. Une fois que la mère est à l'aise, la PCEA peut alors être démarrée avec une perfusion d'entretien (8 à 12 mL/h) d'anesthésique local (bupivacaïne, lévobupivacaïne ou ropivacaïne 0.0625 % à 0.125 %) avec ou sans opioïde (fentanyl 1 à 2 mcg /mL ou sufent-anil 0.3–0.5 mcg/mL). La machine peut être programmée pour administrer un bolus péridural à la demande de 8 mL avec une période de verrouillage de 10 minutes entre les doses.

L'approche caudale, plutôt que lombaire, peut entraîner un début plus rapide de l'analgésie périnéale et peut donc être préférable à l'approche épidurale lombaire lorsqu'un accouchement vaginal imminent est prévu. Cependant, l'analgésie caudale n'est plus populaire en raison d'un placement d'aiguille parfois douloureux, d'un taux d'échec élevé, d'une contamination potentielle au site d'injection et des risques d'injection fœtale accidentelle. Avant l'injection caudale, un toucher rectal doit être effectué pour exclure le placement de l'aiguille dans la partie de présentation fœtale. Le «bloc en selle» de la colonne vertébrale basse a pratiquement éliminé le besoin d'anesthésie caudale dans la pratique moderne.

Analgésie rachidienne

Une seule injection intrathécale, généralement d'un opioïde et d'une petite dose d'anesthésique local, pour l'analgésie du travail a les avantages d'un début fiable et rapide de l'analgésie pour la première étape du travail. Cependant, des injections intrathécales répétées peuvent être nécessaires pour un long travail, augmentant ainsi le risque de céphalée post-ponction durale. De plus, le bloc moteur peut être inconfortable pour certaines femmes et peut prolonger la deuxième étape du travail. Cette technique est particulièrement utile pour les parturientes multipares dont le travail progresse rapidement et qui nécessitent une analgésie ou une anesthésie de courte durée avant une dilatation cervicale complète et un accouchement vaginal prévu ou dans des contextes où l'analgésie péridurale continue n'est pas possible.

Les microcathéters ont été introduits pour la rachianesthésie continue dans les années 1980. Ils ont ensuite été retirés lorsqu'ils se sont avérés associés à des déficits neurologiques, peut-être liés à une mauvaise distribution de l'anesthésique local dans la région de la queue de cheval. Heureusement, dans une récente étude multi-institutionnelle, aucun cas de symptômes neurologiques n'est survenu après l'utilisation de microcathéters de calibre 28 pour l'analgésie rachidienne continue chez les femmes en travail. La rachianesthésie est également une alternative sûre et efficace à l'anesthésie générale pour l'accouchement instrumental.

Analgésie rachidienne-péridurale combinée

L'analgésie rachi-péridurale combinée (CSE) est une technique analgésique idéale à utiliser pendant le travail. Il combine le début rapide et fiable d'une analgésie profonde résultant de l'injection spinale avec la flexibilité et la durée plus longue des techniques péridurales. Dans une méta-analyse récente, le début de l'analgésie pour le CSE était significativement plus rapide qu'avec une technique péridurale (2 à 5 minutes contre 10 à 15 minutes).

Technique

Après avoir identifié l'espace épidural à l'aide d'une aiguille épidurale conventionnelle (ou spécialisée), une aiguille spinale à pointe de crayon plus longue (127 mm) est avancée dans l'espace sous-arachnoïdien à travers l'aiguille épidurale. Après l'injection intrathécale, l'aiguille rachidienne est retirée et un cathéter épidural inséré. L'injection intrathécale de fentanyl 10 à 25 mcg ou de sufentanil 2.5 à 5 mcg, seul ou en association avec jusqu'à 1 ml de bupivacaïne isobare à 0.25 %, produit une analgésie profonde d'une durée de 60 à 120 minutes avec un bloc moteur minimal.

Il convient de noter que l'incidence du prurit est plus élevée avec l'administration intrathécale d'opioïdes qu'avec l'administration péridurale d'opioïdes. Un opioïde seul peut apporter un soulagement suffisant pour la phase de latence précoce, mais l'ajout de bupivacaïne est presque toujours nécessaire pour une analgésie satisfaisante pendant le travail avancé. D'autres adjuvants ont également été utilisés. L'ajout d'adjuvants, tels que la clonidine et la néostigmine, a été décevant. Une perfusion péridurale de bupivacaïne 0.03 % à 0.0625 % avec un opioïde peut être démarrée dans les 10 minutes suivant l'injection spinale. En variante, le composant péridural peut être activé si nécessaire. Les femmes avec une stabilité hémodynamique et une fonction motrice préservée qui n'ont pas besoin d'une surveillance fœtale continue peuvent se déplacer avec de l'aide. Avant la marche, les femmes doivent être observées pendant 30 minutes après l'administration intrathécale ou péridurale du médicament pour évaluer le bien-être maternel et fœtal. Une étude récente a indiqué que l'administration précoce d'analgésie CSE aux femmes nullipares n'a pas augmenté le taux d'accouchement par césarienne.

Conseils NYSORA

L'injection intrathécale de fentanyl 10–25 mcg ou de sufent-anil 5–10 mcg seul ou, plus communément, avec 1 mL de bupivacaïne isobare à 0.25 % produit une analgésie profonde d'une durée de 90 à 120 minutes avec un bloc moteur minimal.

Les effets secondaires les plus courants des opioïdes intrathécaux sont le prurit, les nausées, les vomissements et la rétention urinaire. La propagation rostrale entraînant une dépression respiratoire retardée est rare avec le fentanyl et le sufentanil et survient généralement dans les 30 minutes suivant l'injection. Des rythmes cardiaques fœtaux transitoires non rassurants peuvent survenir en raison d'une hyperstimulation utérine, vraisemblablement à la suite d'une diminution rapide des catécholamines maternelles entraînant les effets sans opposition de l'ocytocine.

Une étude préliminaire par O'Gorman et al. suggère que la bradycardie fœtale peut survenir en l'absence d'hyperstimulation ou d'hypotension utérine et n'est pas liée à une insuffisance utéro-placentaire. L'incidence des anomalies du rythme cardiaque fœtal peut être plus élevée chez la femme multipare dont le travail est douloureux et progresse rapidement. La plupart des études ont démontré que l'incidence de l'accouchement par césarienne d'urgence n'est pas plus élevée avec l'analgésie CSE qu'après l'analgésie péridurale conventionnelle. La céphalée post-ponction durale est toujours un risque après injection intrathécale. Cependant, l'incidence des céphalées n'est pas plus élevée avec l'analgésie CSE par rapport à l'analgésie péridurale standard.

Le placement involontaire d'un cathéter intrathécal à travers le site de ponction durale est également rare après l'utilisation d'une aiguille spinale de calibre 27 pour l'analgésie CSE. Il est possible qu'un médicament administré par voie épidurale fuie par voie intrathécale à travers la ponction dure-mérienne, en particulier si de grands volumes de médicament sont rapidement injectés. En fait, les besoins en médicaments périduraux sont environ 30 % inférieurs avec l'analgésie CSE qu'avec les techniques péridurales lombaires standard pour l'accouchement par césarienne. Certains cliniciens ne préconisent pas la technique d'analgésie CSE pour le travail en raison de la crainte d'un cathéter péridural « non éprouvé » qui pourrait devoir être utilisé en urgence pour l'accouchement par césarienne. Le patient peut avoir un bloc partiel insuffisant pour une intervention chirurgicale avec une péridurale qui peut ou non fonctionner. Un algorithme de prise en charge du patient en cas de péridurale incomplète est présenté dans Figure 5.

FIGURE 5. Algorithme de prise en charge d'une patiente obstétricale présentant une anesthésie neuraxiale inadéquate. CSE, combiné rachi-péridurale.

Bloc paracervical

Pas plus tard qu'en 2001, seulement 2 à 3 % des parturientes aux États-Unis ont reçu un bloc paracervical pendant le travail. Bien que le bloc paracervical soulage efficacement la douleur pendant la première phase du travail, il est maintenant rarement utilisé aux États-Unis en raison de son association avec une incidence élevée de bradycardie fœtale, en particulier avec l'utilisation de la bupivacaïne. Cela peut être lié à une constriction de l'artère utérine ou à une augmentation du tonus utérin.

Il a été démontré que l'utilisation de la lévobupivacaïne par rapport à la bupivacaïne racémique entraîne moins de bradycardies fœtales. Le bloc paracervical est une technique utile pour fournir une analgésie pour le curetage utérin. La technique est très simple et consiste en une injection sous-muqueuse d'anesthésique local au cul-de-sac vaginal près des fibres neurales innervant l'utérus (Figure 6).

FIGURE 6. (A) et notre (B): Bloc paracervical pour curetage utérin. La technique implique une injection sous-muqueuse d'anesthésique local au cul-de-sac vaginal, près des fibres neurales innervant l'utérus.

Bloc sympathique lombaire paravertébral

Le bloc sympathique lombaire paravertébral est une alternative raisonnable au bloc neuraxial central. Le bloc sympathique lombaire interrompt efficacement la transmission douloureuse des impulsions cervicales et utérines pendant la première phase du travail. Leighton et al. ont montré que les femmes qui ont reçu des blocs sympathiques lombaires avaient un taux de dilatation cervicale plus rapide au cours des deux premières heures d'analgésie et une deuxième phase de travail plus courte par rapport à l'analgésie péridurale. Cependant, il n'y avait pas de différence dans le taux de dilatation pendant la phase active du travail. Bien que le risque de bradycardie fœtale soit moindre avec le bloc sympathique lombaire par rapport au bloc paracervical, les difficultés techniques liées à la réalisation du bloc et les risques d'injection intravasculaire ont gêné son utilisation en routine. Une hypotension peut également survenir avec des blocs sympathiques lombaires.

Bloc nerveux pudendal

Les nerfs honteux sont dérivés des racines nerveuses sacrées inférieures (S2–4) et alimentent la voûte vaginale, le périnée, le rectum et des sections de la vessie. Les nerfs sont facilement bloqués par voie transvaginale où ils s'enroulent autour des épines ischiatiques.

Une étude récente a démontré qu'un bloc nerveux pudendal ne fournit pas d'analgésie fiable pour la deuxième étape du travail, probablement en raison du fait que la partie supérieure du vagin est innervée par des fibres lombaires plutôt que sacrées. Cependant, le bloc est utile pour l'épisiotomie et la réparation. Il peut également y avoir des avantages post-partum du bloc du nerf pudendal. Par exemple, un bloc nerveux pudendal unilatéral guidé par un stimulateur nerveux avec de la ropivacaïne était associé à une diminution de la douleur et à un moindre besoin d'analgésie supplémentaire au cours des 48 premières heures après la réalisation d'une épisiotomie médiolatérale lors de l'accouchement vaginal.

ANESTHÉSIE POUR ACCOUCHEMENT PAR CÉSARIENNE

Les indications les plus courantes de l'accouchement par césarienne comprennent l'absence de progression, l'état fœtal non rassurant, la disproportion céphalopelvienne, la présentation incorrecte, la prématurité et la chirurgie utérine antérieure impliquant le corpus. Le choix de l'anesthésie doit dépendre de l'urgence de la procédure en plus de l'état de la mère et du fœtus. Après une discussion approfondie des risques et des avantages de toutes les options d'anesthésie, les désirs de la mère doivent être pris en compte. Avant l'initiation de toute technique d'anesthésie, du matériel de réanimation pour la mère et le nouveau-né doit être mis à disposition (Tableau 2).

TABLE 2. Matériel de réanimation en salle d'accouchement.

Radiant plus chaud
Aspiration avec manomètre et trappe d'aspiration
Cathéters d'aspiration
Oxygène mural avec débitmètre
Ballon de réanimation-masque appareil de ventilation à pression positive (≤ 750 mL)
Masques pour bébés
Canule oropharyngée infantile
Sondes endotrachéales : 2.5, 3.0, 3.5 et 4.0 mm
Stylets de tube endotrachéal
Laryngoscope(s) et lame(s)
Plateau stérile de cathétérisme de l'artère ombilicale
Aiguilles, seringues, robinets à trois voies
Médicaments et solutions :
• 1:10,000 XNUMX épinéphrine
• Chlorhydrate de naloxone
• Bicarbonate de sodium
• Extenseurs de volume

Avantages de l'anesthésie régionale chez la patiente obstétricale

L'accouchement par césarienne représente plus de 30 % de toutes les naissances et est l'intervention chirurgicale la plus courante pratiquée aux États-Unis, avec plus d'un million d'accouchements effectués chaque année. Une enquête de 1 sur les pratiques d'anesthésie obstétricale aux États-Unis a démontré que la plupart des patientes subissant une césarienne le font sous anesthésie rachidienne ou péridurale.

Les techniques régionales présentent plusieurs avantages : elles réduisent le risque d'aspiration gastrique, évitent l'utilisation d'anesthésiques dépresseurs et permettent à la mère de rester éveillée pendant l'accouchement. La perte de sang opératoire peut également être réduite avec une anesthésie régionale par rapport à une anesthésie générale. D'une manière générale, avec les techniques régionales, la durée de l'anesthésie antepartum n'affecte pas l'issue néonatale, à condition qu'il n'y ait pas de compression ou d'hypotension aorto-cave prolongée. Le risque d'hypotension peut être plus important que lors d'un accouchement vaginal car le bloc sensitif doit s'étendre au moins au dermatome T4. Des études ont montré que la précharge avec des cristalloïdes n'empêche pas de manière fiable l'hypotension induite par l'anesthésie neuraxiale. En fait, des études récentes indiquent que la co-charge intraveineuse au moment de l'injection intrathécale est aussi efficace que la préhydratation avant le neuroblocage. Si une hypotension survient malgré ces mesures, le déplacement utérin gauche doit être augmenté, le débit de perfusion IV augmenté et l'éphédrine IV 5–15 mg (ou phényléphrine 25–50 mcg) administrée progressivement. Le plus grand succès dans la prévention de l'hypotension a été trouvé avec une perfusion continue à faible dose de phényléphrine jusqu'à l'accouchement.

Anesthésie rachidienne

Le bloc sous-arachnoïdien est probablement l'anesthésique régional le plus couramment administré pour l'accouchement par césarienne en raison de sa rapidité d'apparition et de sa fiabilité. Elle est également devenue une alternative à l'anesthésie générale pour les césariennes d'urgence.

Des solutions hyperbares de lidocaïne à 5 %, de tétracaïne à 1.0 % ou de bupivacaïne à 0.75 % ont été utilisées. Cependant, la bupivacaïne est maintenant devenue le médicament le plus largement utilisé pour la rachianesthésie pour l'accouchement par césarienne. En utilisant de la bupivacaïne hyperbare à 0.75 %, Norris a montré qu'il n'est pas nécessaire d'ajuster la dose de médicament en fonction de la taille du patient. De plus, l'âge, le poids et la longueur de la colonne vertébrale du patient n'affectent pas le bloc neuraxial résultant. Des études récentes utilisant la ropivacaïne rachidienne ont montré moins d'hypotension et une récupération plus rapide, mais un début plus lent par rapport à la bupivacaïne. Cependant, on s'est demandé si la ropivacaïne produisait une rachianesthésie de qualité similaire à celle de la bupivacaïne. La surveillance hémodynamique pendant la césarienne doit être similaire à celle utilisée pour d'autres interventions chirurgicales, à l'exception que la pression artérielle doit être surveillée au moins toutes les 3 minutes avant la naissance du bébé. Avant l'accouchement, de l'oxygène doit être systématiquement administré pour optimiser l'oxygénation du fœtus. Des rapports de syndrome neurologique transitoire et/ou de syndrome de la queue de cheval ont été associés à la lidocaïne à des doses supérieures à 60 mg, que ce soit dans une préparation à 5 % ou à 2 %. Cela a conduit certains cliniciens à éviter l'utilisation de la lidocaïne pour l'administration intrathécale (voir « Toxicité systémique des anesthésiques locaux » ci-dessous). Tableau 3 répertorie les anesthésiques locaux et les dosages couramment utilisés pour l'accouchement par césarienne avec bloc sous-arachnoïdien.

TABLE 3. Anesthésiques locaux couramment utilisés pour l'accouchement par césarienne avec bloc sous-arachnoïdien.

Dosage par taille de patient (cm)Bupivacaïne à 0.75 % dans du dextrose à 8.25 % (mg)Bupivacaïne 0.5 % (isobare) (mg)
150-160 cm88
160-1801010-12.5
> 180 cm1212.5-15
Déclenchement de l'action2 – 4 min5 – 10 min

Malgré un niveau dermatologique adéquat, les femmes peuvent éprouver des degrés divers d'inconfort viscéral, en particulier lors de l'extériorisation de l'utérus et de la traction sur les viscères abdominaux. Une analgésie périopératoire améliorée peut être obtenue en ajoutant du fentanyl 20 mcg ou de la morphine sans conservateur 0.1 mg à la solution anesthésique locale. La morphine sans conservateur produit une analgésie importante à des doses allant de 0.1 à 0.25 mg. Des doses plus élevées de morphine spinale entraînent un prurit plus important. Une dépression respiratoire retardée peut survenir avec la morphine spinale, mais elle est extrêmement rare et plus souvent associée à des conditions comorbides telles que l'obésité. La dépression respiratoire est due à la diffusion rostrale de la morphine sous-arachnoïdienne. Dans une étude rétrospective de 1915 parturientes recevant de la morphine spinale 0.15 mg pour un accouchement par césarienne, cinq patientes (0.26 %) ont présenté une bradypnée et une patiente a eu besoin de naloxone. De plus, la clonidine rachidienne, à des doses de 60 à 150 mcg, améliore l'analgésie peropératoire et diminue les frissons chez les femmes subissant une césarienne. Cependant, une hypotension et une sédation ont été rapportées avec la clonidine spinale et peuvent limiter son utilisation de routine. Les nausées et les vomissements peuvent être atténués par l'administration d'ondansétron ou de métoclopramide. La sédation maternelle doit être évitée si possible. Si le bloc initial n'est pas adéquat, il existe une inquiétude concernant une injection rachidienne répétée et le potentiel d'anesthésie rachidienne haute par inadvertance. Voir Figure 5 pour une gamme d'options disponibles dans les situations où la rachianesthésie ne s'avère pas adéquate pour la chirurgie.

Conseils NYSORA

  • Même avec un niveau dermatologique adéquat pour la chirurgie, les femmes subissant une césarienne peuvent ressentir une gêne, en particulier lors de l'extériorisation de l'utérus et de la traction sur les viscères abdominaux.
  • L'analgésie périopératoire peut être améliorée par l'ajout de fentanyl 20 mcg ou de morphine sans conservateur 0.1 mg à la solution anesthésique locale.

Anesthésie péridurale lombaire

L'anesthésie péridurale a un début d'action plus lent et un plus grand besoin de médicaments pour établir un bloc sensoriel adéquat par rapport à la rachianesthésie. Les avantages sont un risque réduit perçu de céphalée post-ponction durale et la capacité de titrer l'anesthésique local à travers le cathéter épidural. Cependant, le placement correct du cathéter péridural et la prévention d'une injection intrathécale ou intravasculaire par inadvertance sont essentiels.

L'aspiration du cathéter péridural pour le sang ou le liquide céphalo-rachidien n'est pas fiable à 100 % pour détecter un mauvais positionnement du cathéter. Pour cette raison, une « dose test » est souvent utilisée pour exclure la mise en place par inadvertance d'un cathéter intravasculaire ou intrathécal. Une petite dose d'anesthésique local, la lidocaïne 45 mg ou la bupivacaïne 5 mg, produit un bloc sensitif et moteur facilement identifiable si elle est injectée par voie intrathécale. Cependant, une étude récente a suggéré que la ropivacaïne 15 mg n'était pas une dose d'essai intrathécale utile car un blocage moteur d'apparition lente peut empêcher le diagnostic opportun d'une injection intrathécale. L'ajout d'épinéphrine 15 mcg avec une surveillance continue et continue de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle peut annoncer une injection intravasculaire avec une augmentation transitoire de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle. Cependant, une dose test d'épinéphrine n'est pas fiable car des résultats faussement positifs se produisent sous la forme de tachycardie liée à des contractions utérines douloureuses. De plus, l'épinéphrine peut potentiellement réduire la perfusion utéroplacentaire chez certains patients. L'électrocardiographie et l'application d'un critère de fréquence cardiaque crête à crête peuvent améliorer la détection (10 battements au-dessus de la fréquence cardiaque maximale précédant l'injection d'épinéphrine). L'injection rapide de 1 ml d'air avec surveillance Doppler précordiale simultanée semble être un indicateur fiable du placement du cathéter intravasculaire. Plus important encore, un test négatif, bien que rassurant, n'élimine pas la nécessité de l'administration fractionnée d'anesthésique local.

Conseils NYSORA

  • L'aspiration du cathéter épidural pour le sang ou le liquide céphalo-rachidien n'est pas absolument fiable pour détecter un mauvais positionnement du cathéter.
  • Une « dose test » est souvent utilisée pour exclure la mise en place par inadvertance d'un cathéter intravasculaire ou intrathécal.
  • Une petite dose d'anesthésique local, la lidocaïne 45 mg ou la bupivacaïne 5 mg, produit un bloc sensitif et moteur facilement identifiable si elle est injectée par voie intrathécale.
  • L'ajout d'épinéphrine 15 mcg avec une surveillance hémodynamique attentive peut signaler une injection intravasculaire lorsqu'elle est suivie d'une augmentation transitoire de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.
  • Cependant, l'utilisation d'une dose test d'épinéphrine est controversée car des résultats faussement positifs se produisent en présence de contractions utérines.

Choix d'anesthésiques locaux

Les agents anesthésiques locaux les plus couramment utilisés sont la 2-chloro-procaïne 3 %, la bupivacaïne 0.5 % et la lidocaïne 2 % avec épinéphrine 1:200,000 15. Une anesthésie adéquate peut généralement être obtenue avec 25 à 2 ml d'anesthésique local administré en doses fractionnées. Le patient doit être surveillé comme pour une rachianesthésie. En raison de son taux de métabolisme extrêmement élevé dans le plasma maternel et fœtal, la XNUMX-chloroprocaïne fournit un blocage rapide et fiable avec un risque minimal de toxicité systémique. C'est l'anesthésique local de choix en présence d'acidose fœtale et lorsqu'un bloc péridural préexistant doit être rapidement prolongé pour une césarienne urgente. Des déficits neurologiques après une administration intrathécale massive par inadvertance du médicament se sont produits avec la formulation contenant une concentration relativement élevée de bisulfite de sodium à un pH bas.

Dans une nouvelle formulation de 2-chloroprocaïne (Nesacaïne-MPF), l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) a remplacé le bisulfite de sodium. Cependant, des dorsalgies spasmodiques sévères ont été décrites après injection péridurale de grands volumes de Nesacaïne-MPF chez des patientes chirurgicales, mais pas chez des parturientes. Cela a été attribué à une lixiviation induite par l'EDTA du calcium des muscles paravertébraux. La formulation la plus récente de 2-chloroprocaïne ne contient aucun additif et est conditionnée dans un flacon ambré pour éviter l'oxydation.

La bupivacaïne 0.5 % procure une anesthésie profonde d'apparition plus lente pour l'accouchement par césarienne mais de plus longue durée d'action. Une attention considérable a été portée sur le médicament car il a été rapporté qu'une injection intravasculaire non intentionnelle pouvait entraîner non seulement des convulsions mais également un arrêt cardiaque presque simultané, les patients étant souvent réfractaires à la réanimation. La plus grande cardiotoxicité de la bupivacaïne (et de l'étidocaïne) par rapport aux autres anesthésiques locaux de type amide a été bien établie. Lors de l'utilisation d'anesthésiques locaux puissants de type amide à action prolongée, le fractionnement de la dose d'induction est essentiel. La lidocaïne a un début et une durée intermédiaires à ceux de la 2-chloroprocaïne et de la bupivacaïne. La nécessité d'inclure de l'épinéphrine dans la solution anesthésique locale pour assurer une anesthésie lombo-sacrée adéquate limite l'utilisation de la lidocaïne chez les femmes souffrant d'hypertension maternelle et d'insuffisance utéroplacentaire.

Un soulagement prolongé de la douleur postopératoire peut être fourni par l'administration péridurale d'un opioïde, tel que la morphine 4 mg, ou l'utilisation de PCEA. Une dépression respiratoire retardée peut survenir avec l'utilisation de la morphine; par conséquent, le patient doit être surveillé attentivement pendant la période postopératoire. Récemment, une préparation de morphine encapsulée dans des lipides (DepoDur) a été approuvée pour l'analgésie post-césarienne. Il ne peut être utilisé que par voie épidurale, peut durer jusqu'à 48 heures et le patient doit être surveillé pour une dépression respiratoire retardée. Une limitation potentielle en obstétrique est qu'une fois le médicament administré, un anesthésique local supplémentaire ne peut pas être injecté par voie épidurale pendant une période allant jusqu'à une heure, car l'anesthésique local peut provoquer une libération incontrôlée de morphine à partir du lipide. Carvalho et al. ont évalué l'administration péridurale de 5, 10 et 15 mg de morphine à libération prolongée pour l'analgésie post-césarienne et ont démontré que les doses de 10 mg et 15 mg fournissaient une bonne analgésie jusqu'à 48 heures après la chirurgie. Aucun effet secondaire significatif n'a été observé. Une autre étude a montré des scores de douleur plus faibles et moins d'exigences d'analgésie supplémentaire pour les patients recevant de la morphine à libération prolongée par rapport à la morphine sans conservateur. Aucune différence dans les scores de nausée, de prurit ou de sédation n'a été observée. De plus, l'administration en bolus de fentanyl péridural (50 à 100 mcg) s'est avérée entraîner une activité aux sites d'action spinaux et supraspinaux et améliorer la qualité de l'anesthésie.

COMPLICATIONS ANESTHÉSIQUES

Mortalité maternelle

Une étude des décès liés à l'anesthésie aux États-Unis entre 1979 et 1990 a montré que le taux de létalité sous anesthésie générale était 16.7 fois supérieur à celui sous anesthésie régionale. La plupart des décès liés à l'anesthésie étaient le résultat d'un arrêt cardiaque dû à une hypoxémie lorsque des difficultés à sécuriser les voies respiratoires ont été rencontrées. Les modifications anatomiques et physiologiques induites par la grossesse, telles qu'une réduction de la CRF, une augmentation de la consommation d'oxygène et un œdème oropharyngé, peuvent exposer la patiente à de graves risques de désaturation pendant les périodes d'apnée et d'hypoventilation.

Aspiration pulmonaire

Le risque d'inhalation du contenu gastrique est augmenté chez la femme enceinte, en particulier en cas de difficulté à établir une voie respiratoire ou si les réflexes respiratoires sont obstrués. Les mesures visant à réduire les risques d'aspiration comprennent une évaluation complète des voies respiratoires, l'administration prophylactique d'antiacides non particulaires et l'utilisation préférée de l'anesthésie régionale. En cas d'aspiration, la prise en charge comprend le traitement immédiat de l'hypoxémie par pression positive continue (CPAP) et éventuellement une bronchoscopie rigide. Des études récentes ne soutiennent pas l'administration de corticostéroïdes ou un lavage pulmonaire avec une solution saline et du bicarbonate pour neutraliser l'acidité. Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandés car le contenu gastrique est stérile.

Hypotension

L'anesthésie régionale peut être associée à une hypotension, qui est liée au degré et à la rapidité de la sympatholyse induite par l'anesthésie locale. Ainsi, une plus grande stabilité hémodynamique peut être observée avec l'anesthésie péridurale, où la titration progressive de l'anesthésique local permet un meilleur contrôle du niveau de bloc ainsi qu'un temps adéquat pour l'administration de vasopresseurs en prévision de la réduction de la pression artérielle.

Le risque d'hypotension est plus faible chez les femmes en travail que chez les femmes qui ne travaillent pas. La préhydratation maternelle avec 15 ml/kg de solution de Ringer lactate avant le début de l'anesthésie régionale et l'évitement de la compression aorto-cave peuvent diminuer l'incidence de l'hypotension. Il a été démontré que pour une prévention efficace de l'hypotension, l'augmentation du volume sanguin due à la précharge doit être suffisante pour entraîner une augmentation significative du débit cardiaque. Cela n'a été possible qu'avec l'administration d'hétamidon 0.5 à 1 L. Néanmoins, une controverse existe concernant l'efficacité de la charge volumique dans la prévention de l'hypotension. Une étude récente utilisant une perfusion prophylactique de phényléphrine associée à une co-charge cristalloïde rapide administrée au moment de l'injection intrathécale a nettement réduit l'incidence de l'hypotension induite par la rachianesthésie. Si une hypotension survient malgré la préhydratation, les mesures thérapeutiques doivent inclure l'augmentation du déplacement de l'utérus, une perfusion rapide de liquides IV, la titration de l'éphédrine IV (5 à 10 mg) et l'administration d'oxygène. En présence de tachycardie maternelle, la phényléphrine 25–50 mcg peut remplacer l'éphédrine chez les femmes ayant une fonction utéroplacentaire normale. Une vigilance continue et une gestion active de l'hypotension peuvent prévenir des séquelles graves chez la mère et le nouveau-né.

Haute rachianesthésie

La rachianesthésie haute ou totale est une complication rare de l'injection intrathécale dans la pratique moderne. Il se produit avec une propagation céphalique excessive de l'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien. L'administration intrathécale non intentionnelle de médicaments périduraux à la suite d'une ponction durale ou d'une migration du cathéter peut également entraîner cette complication. Un déplacement utérin gauche et une administration continue de liquide et de vasopresseur peuvent être nécessaires pour obtenir une stabilité hémodynamique. La position de Trendelenburg inversé n'empêche pas la propagation céphalique et peut provoquer un collapsus cardiovasculaire en raison de l'accumulation veineuse liée à la sympathectomie. Un contrôle rapide des voies respiratoires est essentiel et une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation sans aspiration.

Conseils NYSORA

  • Les patientes obstétriques se plaignent souvent de difficultés respiratoires lors de l'accouchement par césarienne sous anesthésie neuraxiale.
  • Bien que les raisons les plus courantes soient l'incapacité à ressentir la «respiration» lorsque les segments abdominaux et thoraciques sont anesthésiés (y compris les récepteurs d'étirement), les praticiens doivent exclure une anesthésie «rachidienne haute» imminente par des examens répétitifs.
  • Les manœuvres suivantes sont utiles pour exclure la possibilité d'une anesthésie neuraxiale élevée :
    – La capacité du patient à phoner
    – La capacité du patient à serrer la main du praticien (indique que le niveau du bloc est inférieur au niveau du plexus brachial (C6–T1)

Toxicité systémique des anesthésiques locaux

Une injection intravasculaire involontaire ou une accumulation de médicament après une injection épidurale répétée peut entraîner des taux sériques élevés d'anesthésique local. Une absorption rapide de l'anesthésique local à partir de sites d'injection hautement vascularisés peut également se produire après des blocs paracervaux et pudendal. L'équipement de réanimation doit toujours être disponible lorsqu'un bloc nerveux majeur est entrepris. L'accès intraveineux, l'équipement des voies respiratoires, les médicaments d'urgence et l'équipement d'aspiration doivent être immédiatement accessibles. Pour éviter la toxicité systémique des agents anesthésiques locaux, le strict respect des posologies recommandées et l'évitement des injections intravasculaires involontaires sont essentiels.

Malgré ces précautions, des convulsions menaçant le pronostic vital et, plus rarement, un collapsus cardiovasculaire peuvent survenir. L'activité épileptique a été traitée avec du thiopental IV 25–50 mg ou du diazépam 5–10 mg. Dans la pratique clinique actuelle, le propofol 20–50 mg ou le midazolam 2–4 mg sont plus couramment utilisés. Les voies respiratoires doivent être évaluées et l'oxygénation maintenue. Si un collapsus cardiovasculaire se produit, l'algorithme ACLS (Advanced Cardiac Life Support) doit être suivi. Dans un rapport de cas de 2006, une émulsion lipidique a été utilisée pour traiter un arrêt cardiaque réfractaire résultant d'une toxicité à la bupivacaïne. Le mécanisme d'action n'est pas clair mais peut résulter de la plus grande affinité de la bupivacaïne pour le lipide ou parce que le lipide fournit un substrat pour un système énergétique mitochondrial empoisonné par la bupivacaïne. Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer l'efficacité de ce traitement. Cependant, il semblerait prudent que le traitement d'une femme enceinte intoxiquée par la bupivacaïne comprenne l'administration d'une émulsion lipidique au début de la réanimation. Le protocole actuellement recommandé pour le sauvetage des lipides (voir http://www.lipidrescue.org) implique une émulsion lipidique à 20 % : un bolus initial de 1.5 mL/kg, suivi de 0.25 mL/kg/min pendant 30 à 60 minutes. Il a également été démontré que l'administration précoce de lipides prévient la progression vers un arrêt cardiaque lorsque la bupivacaïne est injectée par voie intravasculaire.

Chaque fois qu'il y a un arrêt cardiaque maternel, quelle qu'en soit la cause, le fœtus doit être accouché tôt, généralement dans les 5 minutes, si les tentatives de réanimation ne réussissent pas à soulager la compression aorto-cave et à assurer l'efficacité du massage cardiaque.

Céphalée de ponction postdurale

Les femmes enceintes ont un risque plus élevé de développer une céphalée post-ponction durale (PDPH) en cas de ponction durale accidentelle. Dans une méta-analyse récente, le risque de PDPH était de 52.1 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 51.4–52.8 %) après une ponction durale accidentelle avec une aiguille péridurale. La pression épidurale réduite augmente le risque de fuite de liquide céphalo-rachidien à travers l'ouverture durale. Russel et al. ont rapporté que la mise en place d'un cathéter intrathécal après une ponction durale accidentelle ne réduisait pas l'incidence des maux de tête ou la nécessité d'un patch sanguin par rapport à la répétition d'une péridurale. L'incidence des maux de tête était plus élevée avec l'utilisation d'une aiguille péridurale de calibre 16 par rapport à une aiguille péridurale de calibre 18. La physiopathologie et la prise en charge de la céphalée post-ponction durale sont abordées plus en détail dans Céphalée de ponction postdurale.

Complications neurologiques

Des séquelles neurologiques de bloc neuraxial central, bien que rares, ont été rapportées. La pression exercée par une aiguille ou un cathéter sur les racines nerveuses spinales produit une douleur immédiate et nécessite un repositionnement. Les infections telles que l'abcès épidural et la méningite sont très rares et peuvent être une manifestation d'une septicémie systémique. Ces dernières années, plusieurs cas d'abcès épidural ont été rapportés après cathétérisme épidural chez des patientes obstétriques.

Les facteurs de risque potentiels identifiés à partir de ces cas sont les infections du point d'entrée par les organismes causaux habituels (par exemple, Staphylococcus aureus), les sources systémiques possibles d'infection, une mauvaise technique aseptique et un cathétérisme prolongé. Un hématome épidural peut également survenir, généralement en association avec des défauts de coagulation. Cependant, un hématome épidural peut également survenir spontanément, sans lien avec l'instrumentation. La pathogenèse peut être due à une architecture vasculaire épidurale affaiblie. L'irritation des racines nerveuses peut avoir une récupération prolongée, qui dure des semaines ou des mois. Une lésion du nerf périphérique résultant de l'instrumentation, de la position de lithotomie ou de la compression par la tête fœtale peut survenir même en l'absence de technique neuraxiale.

ANESTHÉSIE RÉGIONALE DANS LA GROSSESSE COMPLIQUÉE

La grossesse et l'accouchement sont considérés comme à haut risque lorsqu'ils s'accompagnent de conditions défavorables au bien-être de la mère ou du fœtus, ou des deux. Les problèmes maternels peuvent être liés à la grossesse; c'est-à-dire une prééclampsie-éclampsie, des troubles hypertensifs de la grossesse ou une hémorragie antepartum résultant d'un placenta praevia ou d'un décollement placentaire. Diabète sucré ; problèmes cardiaques, rénaux chroniques et neurologiques; drépanocytose; asthme; obésité; et l'abus de drogues n'est pas lié à la grossesse mais en est souvent affecté. La prématurité (gestation de moins de 37 semaines), la postmaturité (gestation de 42 semaines ou plus), le retard de croissance intra-utérin et la gestation multiple sont des affections fœtales associées à un risque. Pendant le travail et l'accouchement, une présentation anormale du fœtus (p. ex. siège, déchirure transversale), un décollement placentaire, une compression du cordon ombilical (p. ex. prolapsus, cordon nucal), un travail précipité ou une infection intra-utérine (p. ex. rupture prolongée des membranes) peuvent augmenter la risque pour la mère ou le fœtus. En général, la prise en charge anesthésique de la parturiente à haut risque repose sur les mêmes considérations maternelles et fœtales que pour la prise en charge des mères et des fœtus sains. Cependant, il y a moins de place à l'erreur car bon nombre de ces fonctions peuvent être compromises avant l'induction de l'anesthésie.

Prééclampsie-éclampsiePathophysiologie et signes et symptômes

Les troubles hypertensifs surviennent dans environ 7 % de toutes les grossesses et sont une cause majeure de mortalité maternelle. Le critère de diagnostic le plus récent de la prééclampsie est appelé « augmentation protéique de la pression artérielle ». La présence ou l'absence d'œdème n'est plus considérée comme l'un des critères requis. Plutôt qu'une élévation spécifique de la pression artérielle, une pression artérielle constamment supérieure de 15 % au niveau de référence est désormais considérée comme un diagnostic. L'apparition supplémentaire de convulsions est un diagnostic d'éclampsie. La prééclampsie-éclampsie est une maladie propre à l'homme, survenant principalement chez les jeunes femmes nullipares. Les symptômes apparaissent généralement après la vingtième semaine de gestation, parfois plus tôt avec une taupe hydatiforme. L'accouchement du nourrisson et du placenta est le seul traitement efficace; par conséquent, la prééclampsie est l'une des principales causes d'accouchement prématuré iatrogène dans les pays développés.

L'origine de la prééclampsie-éclampsie est inconnue, mais tous les patients manifestent une ischémie placentaire. Une diminution de la perfusion placentaire se produit en début de grossesse chez les femmes destinées à devenir prééclamptiques, et il y a un échec de l'invasion trophoblastique normale. Au cours d'une grossesse normale, le diamètre des artères en spirale augmente d'environ quatre fois pour créer des tubes flasques qui fournissent une voie à faible résistance vers l'espace intervilleux. Cette angiogenèse est le résultat de l'invasion des trophoblastes dans les segments décidual et myométrial des artères spiralées. Cependant, chez les femmes prééclamptiques, le myomètre n'est pas envahi. Cela provoque une implantation placentaire superficielle, entraînant une diminution de la perfusion placentaire et une ischémie liée à des artères spirales musculaires rigides. L'ischémie placentaire entraîne une libération de rénine utérine, une augmentation de l'activité de l'angiotensine et une vasoconstriction artériolaire généralisée provoquant une hypertension, une hypoxie tissulaire et des lésions endothéliales (Figure 7). La fixation des plaquettes aux sites de lésions endothéliales entraîne des coagulopathies, parfois une coagulation intravasculaire disséminée. L'augmentation de la sécrétion d'aldostérone médiée par l'angioten conduit à une augmentation de la réabsorption du sodium et à un œdème. La protéinurie, signe de prééclampsie, est également attribuée à l'ischémie placentaire, qui entraîne une dégénérescence tissulaire locale et une libération de thromboplastine avec dépôt ultérieur de fibrine dans les vaisseaux glomérulaires rétrécis. En conséquence, une perméabilité accrue à l'albumine et aux autres protéines plasmatiques se produit. De plus, il y a une diminution de la production de prostaglandine E, un puissant vasodilatateur sécrété dans le trophoblaste, qui équilibre normalement les effets hypertensifs du système rénine-angiotensine.

FIGURE 7. Physiopathologie de la prééclampsie et de l'éclampsie.

De nombreux symptômes associés à la prééclampsie, notamment l'ischémie placentaire, la vasoconstriction systémique et l'augmentation de l'agrégation plaquettaire, peuvent résulter d'un déséquilibre entre la production placentaire de prostacycline et de thromboxane. Pendant une grossesse normale, le placenta produit des quantités égales des deux, mais dans une grossesse prééclamptique, il y a sept fois plus de thromboxane que de prostacycline.

Selon la dernière théorie, la lésion des cellules endothéliales est au cœur du développement de la prééclampsie. Cette lésion survient à la suite d'une perfusion placentaire réduite, entraînant une production et une libération de substances (éventuellement des peroxydases lipidiques) provoquant une lésion des cellules endothéliales. La fonction anormale des cellules endothéliales contribue à une augmentation de la résistance périphérique et d'autres anomalies notées dans la prééclampsie par une libération de fibronectine, d'endothéline et d'autres substances.

Dans les modèles de rongeurs, deux protéines antiangiogéniques placentaires ont été identifiées et jouent probablement un rôle dans la pathogenèse de la prééclampsie. La tyrosine kinase-1 de type fms soluble (sFlt-1) est régulée positivement dans le placenta des femmes prééclamptiques. Les niveaux élevés de protéine sFlt-1 antagonisent et réduisent le facteur de croissance vasculaire terminal-thélial (VEGF) et le facteur de croissance placentaire (PlGF). Levin et al. ont démontré que des niveaux accrus de sFlt-1 et des niveaux réduits de PlGF prédisaient le développement ultérieur de la prééclampsie. Une autre protéine antiangiogénique, l'endogline soluble (sEng), est élevée dans les cas de syndrome HELLP (qui consiste en une hémolyse, des enzymes hépatiques élevées et une faible numération plaquettaire).

Conseils NYSORA

La prééclampsie est classée comme grave si elle est associée à l'un des éléments suivants :

  • Pression artérielle systolique toujours supérieure de 15 % au-dessus de la ligne de base
  • Pression artérielle diastolique constamment supérieure de plus de 15 % au-dessus de la ligne de base
  • Protéinurie de 5 g/24 h
  • Oligurie de 400 mL/24 h
  • Troubles cérébrovisuels
  • Œdème pulmonaire ou cyanose
  • Douleur épigastrique
  • Retard de croissance intra-utérin

Dans la prééclampsie-éclampsie sévère, tous les principaux systèmes d'organes sont touchés en raison d'un vasospasme généralisé. Le débit sanguin cérébral global n'est pas diminué, mais une hypoperfusion focale ne peut être exclue. L'autopsie a révélé une nécrose hémorragique à proximité des précapillaires thrombosés, suggérant une vasoconstriction intense. L'œdème et les petits foyers de dégénérescence ont été attribués à l'hypoxie. Les hémorragies pétéchiales sont fréquentes après le début des convulsions. Les symptômes liés aux changements ci-dessus comprennent les maux de tête, les vertiges, la cécité corticale, l'hyperréflexie et les convulsions. L'hémorragie cérébrale et l'œdème sont les principales causes de décès dans la prééclampsie-éclampsie, qui représentent ensemble environ 50 % des décès. Une insuffisance cardiaque peut survenir dans les cas graves à la suite d'une vasoconstriction périphérique et d'une augmentation de la viscosité du sang due à l'hémoconcentration. Une diminution de l'apport sanguin au foie peut entraîner une nécrose périportale d'étendue et de gravité variables. Les hémorragies sous-capsulaires expliquent les douleurs épigastriques rencontrées dans les cas graves. Dans les reins, il y a gonflement des cellules endothéliales glomérulaires et dépôt de fibrine, entraînant une constriction de la lumière capillaire. Le débit sanguin rénal et le taux de filtration glomérulaire diminuent, entraînant une diminution de la clairance de l'acide urique et, dans les cas graves, une augmentation de la créatinine.

Bien que la prééclampsie s'accompagne d'une rétention exagérée d'eau et de sodium, le déplacement de liquide et de protéines du compartiment intravasculaire vers le compartiment extravasculaire peut entraîner une hypovolémie, une hypoprotéinémie et une hémoconcentration, qui peuvent être encore aggravées par une protéinurie. Le risque d'hypoperfusion utéroplacentaire et de mauvais résultat fœtal est corrélé au degré de déplétion plasmatique et protéique maternelle.

L'adhérence des plaquettes aux sites de lésions endothéliales peut entraîner une coagulopathie de consommation, qui se développe chez environ 20 % des patientes atteintes de prééclampsie. Une thrombocytopénie légère, avec une numération plaquettaire de 100,000 150,000 à 25 XNUMX/mm, est la constatation la plus courante. L'allongement des temps de prothrombine et de thromboplastine partielle indique une consommation de procoagulants. Le temps de saignement, prolongé chez environ XNUMX % des patients ayant une numération plaquettaire normale, n'est plus considéré comme un test fiable de la coagulation. Le syndrome HELLP est une forme particulière de prééclampsie sévère caractérisée par une hémolyse, une élévation des enzymes hépatiques et un faible taux de plaquettes.

Les objectifs de la prise en charge du patient atteint de prééclampsie-éclampsie sont de prévenir ou de contrôler les convulsions, d'améliorer la perfusion des organes, de normaliser la pression artérielle et de corriger les anomalies de la coagulation. Le pilier du traitement anticonvulsivant aux États-Unis est le sulfate de magnésium. Son efficacité dans la prévention des crises a été bien démontrée, mais son mécanisme d'action reste controversé. Le patient reçoit habituellement une dose de charge de 4 g dans une solution à 20 %, administrée en 5 minutes, suivie d'une perfusion continue de 1 à 2 g/h.

Le traitement antihypertenseur dans la prééclampsie est utilisé pour diminuer le risque d'hémorragie cérébrale chez la mère tout en maintenant, voire en améliorant, la perfusion tissulaire. Il n'existe aucune preuve suggérant que le traitement antihypertenseur retarde la progression de la maladie ou améliore l'issue périnatale. L'expansion du volume plasmatique combinée à la vasodilatation remplit ces objectifs. L'hydralazine est le vasodilatateur le plus couramment utilisé car il augmente les flux sanguins utéroplacentaires et rénaux. Cependant, les effets secondaires comprennent la tachycardie, les palpitations, les maux de tête et la thrombocytopénie néonatale. Le nitroprussiate est utilisé pendant la laryngoscopie et l'intubation pour prévenir les élévations dangereuses de la pression artérielle. Le triméthaphan, un agent bloquant les ganglions, est utile dans les urgences hypertensives lorsque l'œdème cérébral et l'augmentation de la pression intracrânienne sont préoccupants car il ne provoque pas de vasodilatation dans le cerveau. D'autres agents qui ont été utilisés pour contrôler la tension artérielle maternelle comprennent l'α-méthyldopa, la nitroglycérine et, maintenant plus fréquemment, le labétalol.

La coagulopathie de consommation peut nécessiter une perfusion de sang total frais, de concentrés plaquettaires, de plasma frais congelé et de cryoprécipité. L'accouchement est indiqué dans les cas réfractaires ou si la grossesse est proche du terme. Dans les cas graves, une prise en charge agressive doit se poursuivre pendant au moins 24 à 48 heures après l'accouchement.

Gestion de l'anesthésie

Il existe très peu de contre-indications à l'anesthésie péridurale pendant le travail et l'accouchement. En présence d'anomalies sévères de la coagulation ou d'un déficit volémique sévère, le rapport bénéfice/risque favorise les autres formes d'anesthésie. Chez les patientes hypovolémiques positionnées avec un déplacement utérin gauche, l'anesthésie péridurale n'entraîne pas de baisse inacceptable de la pression artérielle et conduit à une amélioration significative de la perfusion placentaire. Avec l'utilisation de xénon radioactif, il a été montré que le débit sanguin intervilleux augmentait d'environ 75 % après l'induction de l'analgésie péridurale (10 mL de bupivacaïne 0.25 %). La clairance totale de l'organisme maternel des anesthésiques locaux de type amide est prolongée dans la prééclampsie, et l'administration répétée de ces médicaments peut entraîner des concentrations sanguines plus élevées que chez les patientes normotendues.

Pour l'accouchement par césarienne, le niveau sensoriel de l'anesthésie régionale doit s'étendre jusqu'à T3–4, ce qui rend la thérapie liquidienne adéquate et le déplacement de l'utérus gauche encore plus vitaux.

L'anesthésie péridurale a été préférée à la rachianesthésie chez les femmes prééclamptiques en raison de son délai d'action plus lent et de sa contrôlabilité. Dans le passé, l'apparition rapide d'une sympathectomie liée à la rachianesthésie était associée à une hypotension, en particulier chez les patients hypovolémiques. Cependant, dans deux études récentes, l'incidence de l'hypotension, de l'administration périopératoire de liquide et d'éphédrine et des conditions néonatales s'est avérée similaire chez les femmes prééclamptiques qui ont reçu une anesthésie péridurale ou rachidienne pour un accouchement par césarienne. Aya et al. ont mené une étude de cohorte prospective qui a montré que le risque d'hypotension induite par la rachianesthésie était significativement plus faible chez les femmes prééclamptiques que chez les femmes enceintes normotendues. Il existe une sensibilité accrue aux vasopresseurs dans la prééclampsie; par conséquent, des doses plus faibles d'éphédrine et de phényléphrine sont généralement nécessaires pour corriger l'hypotension.

Hémorragie antepartum

L'hémorragie antepartum survient le plus souvent en association avec le placenta praevia (implantation placentaire anormale sur le segment utérin inférieur et occlusion partielle à totale de l'orifice cervical interne) et le décollement placentaire. Le placenta praevia survient dans 0.11 % de toutes les grossesses, entraînant une incidence allant jusqu'à 0.9 % de mortalité maternelle et une incidence de 17 à 26 % de mortalité périnatale. Il peut être associé à une présentation fœtale anormale, telle qu'un mensonge transversal ou un siège. Un placenta praevia doit être suspecté chaque fois qu'une patiente présente des saignements vaginaux indolores et rouge vif, généralement après le septième mois de grossesse. Le diagnostic est confirmé par l'échographie. À moins que le bord placentaire le plus bas ne soit à plus de 2 cm de l'orifice cervical interne, un accouchement abdominal est généralement nécessaire. Si le saignement n'est pas abondant et que le fœtus est immature, la prise en charge obstétricale est conservatrice pour prolonger la grossesse. Dans les cas graves ou si le fœtus est mature au début des symptômes, un accouchement rapide est indiqué, généralement par césarienne. Une hystérectomie d'urgence peut être nécessaire en raison d'une hémorragie grave, même après la délivrance du placenta, en raison de l'atonie utérine. Chez les patientes ayant déjà subi une chirurgie utérine, en particulier avant une césarienne, le risque d'hémorragie grave est encore plus élevé, en raison d'une incidence plus élevée de placenta acreta (pénétration du myomètre par les villosités placentaires).

Abruptio placentae survient chez 0.2 à 2.4% des femmes enceintes, généralement au cours des 10 dernières semaines de gestation et en association avec des maladies hypertensives. Les complications comprennent l'utérus de Couvelaire (qui survient lorsque le sang extravasé se dissèque entre les fibres myométriales), l'insuffisance rénale, la coagulation intravasculaire disséminée et la nécrose hypophysaire antérieure (c'est-à-dire le syndrome de Sheehan). La mortalité maternelle est élevée (1.8 à 11.0 %) et le taux de mortalité périnatale est encore plus élevé (supérieur à 50 %). Le diagnostic de décollement placentaire est basé sur la présence d'une sensibilité utérine, d'un hypertonus et d'un saignement vaginal de sang foncé et coagulé. Le saignement peut être dissimulé si les marges placentaires sont restées attachées à la paroi utérine. Des modifications de la tension artérielle et du pouls maternels, indiquant une hypovolémie, peuvent survenir si la perte de sang est importante. Les mouvements fœtaux peuvent augmenter pendant l'hypoxie aiguë et diminuer si l'hypoxie est progressive. Une bradycardie fœtale et la mort peuvent s'ensuivre.

Gestion de l'anesthésie

La mise en place d'un monitoring invasif (cathéter artériel, cathéter veineux central) et d'un remplacement de la volémie par un cathéter de calibre 14 ou 16 est le plus souvent nécessaire. En cas d'anomalies de la coagulation, des composants sanguins et du plasma frais congelé, un cryoprécipité et des concentrés de plaquettes peuvent être nécessaires. Le choix de l'anesthésique pour une femme présentant un décollement placentaire dépend de l'état de la mère et du fœtus et de l'urgence de la procédure à effectuer. L'anesthésie générale est indiquée en présence d'hémorragies non contrôlées et d'anomalies de la coagulation.

L'anesthésie péridurale peut être utilisée, en particulier s'il y a une péridurale fonctionnelle en place pendant le travail au moment du décollement et s'il n'y a pas d'instabilité hémodynamique. Vincent et al. ont observé que l'anesthésie péridurale a considérablement aggravé l'hypotension maternelle, le débit sanguin utérin et la PaO2 et le pH fœtaux lors d'une hémorragie non traitée chez les brebis gravides. Cependant, il s'agissait d'une hypotension non corrigée qui, avec l'hémodynamique de remplacement du liquide intravasculaire, est revenue à la normale même avec une anesthésie péridurale.

Accouchement prématuré

Le travail et l'accouchement prématurés représentent un défi important pour l'anesthésiologiste, car la mère et l'enfant peuvent être à risque. La définition de la prématurité a été modifiée pour faire la distinction entre le nourrisson prématuré, né avant la trente-septième semaine de gestation, et le nourrisson de petite taille pour l'âge gestationnel, qui peut naître à terme mais dont le poids est inférieur de plus de 2 écarts-types la moyenne. Bien que l'accouchement prématuré survienne dans 8 à 10 % de toutes les naissances, il représente environ 80 % des décès néonatals précoces. Des complications graves, telles que le syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie intracrânienne, l'hypoglycémie, l'hypocalcémie et l'hyperbilirubinémie, sont susceptibles de se développer chez les prématurés. Les obstétriciens essaient fréquemment d'inhiber le travail prématuré pour obtenir le temps nécessaire à la maturité pulmonaire fœtale. Retarder l'accouchement même de 24 à 48 heures peut être bénéfique si des glucocorticoïdes sont administrés à la mère pour améliorer la maturité pulmonaire du fœtus. Divers agents ont été utilisés pour supprimer l'activité utérine (tocolyse), tels que l'éthanol, le sulfate de magnésium, les inhibiteurs de la prostaglandine, les β-sympathomimétiques et les inhibiteurs calciques. Les médicaments β-adrénergiques, tels que la ritodrine et la terbutaline, sont les tocolytiques les plus couramment utilisés. Leur effet prédominant est la stimulation des récepteurs β2, qui entraîne une inhibition myométriale, une vasodilatation et une bronchodilatation. De nombreuses complications maternelles, y compris l'hypotension, l'hypokaliémie, l'hyperglycémie, l'ischémie myocardique, l'œdème pulmonaire et la mort, ont été signalées à la suite de ces tocolytiques.

Gestion de l'anesthésie

Des complications peuvent survenir en raison d'interactions avec des médicaments et des techniques anesthésiques. Avec l'utilisation de l'anesthésie régionale, la vasodilatation périphérique causée par la stimulation β-adrénergique augmente le risque d'instabilité hémodynamique en présence de tachycardie, d'hypotension et d'hypokaliémie préexistantes. L'enfant prématuré est connu pour être plus vulnérable que le nouveau-né à terme aux effets des médicaments utilisés en analgésie et anesthésie obstétricale. Cependant, il y a eu peu d'études systémiques pour déterminer la pharmacocinétique maternelle et fœtale et la dynamique des médicaments tout au long de la gestation.

Il existe plusieurs causes supposées de sensibilité accrue aux médicaments chez le nouveau-né prématuré : moins de protéines disponibles pour la liaison aux médicaments ; des niveaux plus élevés de bilirubine, qui peuvent entrer en compétition avec le médicament pour la liaison aux protéines ; un meilleur accès des médicaments au système nerveux central en raison d'une barrière hémato-encéphalique peu développée ; une plus grande quantité d'eau corporelle totale et une faible teneur en matières grasses ; et une diminution de la capacité à métaboliser et à excréter les médicaments. Cependant, la plupart des médicaments utilisés en anesthésie présentent des degrés faibles à modérés de liaison dans le sérum fœtal : environ 50 % pour la bupivacaïne, 25 % pour la lidocaïne, 52 % pour la mépéridine et 75 % pour le thiopental. Lors de la sélection des médicaments anesthésiques et des techniques d'administration enfant prématuré, les préoccupations concernant les effets des médicaments sur le nouveau-né sont beaucoup moins importantes que la prévention de l'asphyxie et des traumatismes chez le fœtus. Pour l'accouchement vaginal, une anesthésie péridurale bien conduite est avantageuse pour procurer une bonne relaxation périnéale. Avant l'induction du bloc épidural, l'anesthésiste doit s'assurer que le fœtus n'est ni hypoxique ni acidotique. L'asphyxie entraîne une redistribution du débit cardiaque fœtal, ce qui augmente l'apport d'oxygène aux organes vitaux tels que le cerveau, le cœur et les surrénales. Quoi qu'il en soit, ces changements chez le fœtus prématuré peuvent être mieux préservés avec la bupivacaïne ou la chloroprocaïne qu'avec la lidocaïne. Les prématurés présentant une présentation du siège sont généralement mis au monde par césarienne. L'anesthésie régionale peut être utilisée avec succès, avec de la nitroglycérine disponible pour la relaxation utérine si nécessaire.

Conseils NYSORA

  • Lors de l'accouchement d'un enfant prématuré, les préoccupations concernant les effets des médicaments sur le nouveau-né sont beaucoup moins importantes que la prévention de l'asphyxie et du traumatisme du fœtus.
  • Avant d'induire un bloc épidural, il convient de vérifier que le fœtus n'est ni hypoxique ni acidotique.

L'analgésie régionale pendant le travail et l'accouchement par voie basse est devenue la technique préférée de soulagement de la douleur chez certaines patientes à haut risque, car elle prévient l'engourdissement de la mère et la dépression du fœtus et réduit bon nombre des effets physiologiques indésirables potentiels du travail, tels que l'augmentation de la consommation d'oxygène. et les altérations hémodynamiques. Pour l'accouchement par césarienne, l'anesthésie régionale est devenue une technique sûre et efficace chez les parturientes à haut risque, en partie en raison de la capacité supplémentaire de fournir une analgésie postopératoire prolongée.

LA CHIRURGIE NON-OBSTÉTRIQUE CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Environ 1.6 à 2.2 % des femmes enceintes subissent une intervention chirurgicale pour des raisons non liées à l'accouchement. Hormis les traumatismes, les urgences les plus fréquentes sont les anévrismes abdominaux, intracrâniens, les valvulopathies cardiaques et les phéochromocytomes.

Lorsque la nécessité d'une intervention chirurgicale survient, les considérations anesthésiques sont liées aux altérations de l'état physiologique maternel avec l'avancement de la grossesse, la tératogénicité des médicaments anesthésiques, les effets indirects de l'anesthésie sur le flux sanguin utéroplacentaire et le potentiel d'avortement ou d'accouchement prématuré. Les risques doivent être équilibrés pour fournir le résultat le plus favorable pour la mère et l'enfant. Cinq études majeures ont tenté de relier la chirurgie et l'anesthésie pendant la grossesse humaine au résultat fœtal tel que déterminé par des anomalies, un travail prématuré ou une mort intra-utérine. Bien que ces études n'aient pas réussi à corréler la chirurgie et l'exposition aux anesthésiques avec les anomalies congénitales, toutes les études ont démontré une incidence accrue de mort fœtale, en particulier après des opérations effectuées au cours du premier trimestre. Aucun agent ou technique anesthésique particulier n'a été impliqué. L'affection ayant nécessité une intervention chirurgicale était le facteur le plus pertinent, la mortalité fœtale étant la plus élevée après une intervention chirurgicale pelvienne ou des interventions réalisées pour des indications obstétricales ; c'est-à-dire l'incompétence cervicale.

La cytotoxicité des agents anesthésiques est étroitement associée à la biodégradation, qui, à son tour, est influencée par l'oxygénation et le flux sanguin hépatique. Ainsi, les complications associées à l'anesthésie - hypoxie maternelle, hypotension, administration de vasopresseurs, hypercapnie, hypocapnie et troubles électrolytiques - peuvent être des facteurs de tératogenèse plus importants que l'utilisation des agents eux-mêmes.

Les preuves expérimentales sur l'exposition à des médicaments et agents spécifiques sont brièvement discutées, étant entendu qu'il est difficile d'extrapoler les données de laboratoire à la situation clinique chez l'homme. Un très grand nombre de patients doivent être exposés à un agent tératogène suspecté avant que son innocuité puisse être établie. Les facteurs de complication comprennent la fréquence de l'exposition maternelle à une multiplicité de médicaments; la difficulté à séparer les effets du processus pathologique sous-jacent et du traitement chirurgical de ceux du médicament administré ; différents degrés de risque selon le stade de la gestation ; et la variété, plutôt que la cohérence, des anomalies qui apparaissent en association avec un agent. En ce qui concerne les agents anesthésiques régionaux, les anesthésiques locaux ne se sont pas révélés tératogènes chez l'animal ou l'homme.

La prudence a été exercée avec les sédatifs avant le placement du bloc en raison de plusieurs rapports décrivant une relation spécifique entre le diazépam et les fentes buccales ; cependant, d'autres études n'ont pas confirmé cela. Une étude prospective portant sur 854 femmes ayant ingéré du diazépam au cours du premier trimestre n'a pas démontré de risque plus élevé de fente palatine ou de fente labiale. Actuellement, le diazépam n'est pas un tératogène prouvé.

Récemment, on s'est inquiété des effets neurocognitifs indésirables chez les enfants exposés à des anesthésiques pendant la vie fœtale. En effet, les rats nouveau-nés exposés à une anesthésie générale in utero présentaient un plus grand degré de déficits neuroadaptatifs qu'un groupe témoin. De même, les nourrissons nés sous anesthésie générale pour un accouchement par césarienne présentent également une légère altération de la cognition par rapport à l'anesthésie régionale. La difficulté avec cette étude est qu'elle était de nature rétrospective et qu'il existait un potentiel de biais de sélection des patients. Par exemple, l'utilisation de l'anesthésie générale est réservée aux situations d'urgence, comme un statut fœtal non rassurant ou un décollement placentaire, qui, à notre avis, affecterait davantage la neurocognition que l'anesthésie. Le plus inquiétant est que les nourrissons nés par voie vaginale avaient des profils similaires à ceux des enfants nés par césarienne sous anesthésie générale. Néanmoins, il semblerait prudent d'éviter l'anesthésie générale de préférence aux techniques régionales pendant la grossesse en raison des considérations maternelles et fœtales évoquées précédemment. Il existe peu de données pour guider la prise de décision médicale, mais la modification du type de technique chirurgicale (par exemple, le passage de la laparoscopie à l'appendicectomie ouverte) doit être envisagée afin de faciliter l'utilisation de l'anesthésie régionale. Étant donné que la douleur et l'appréhension maternelles peuvent entraîner une diminution du débit sanguin utérin et une détérioration du fœtus (similaire aux perfusions d'épinéphrine ou de noradrénaline), une intervention précoce pour soulager la douleur postopératoire avec des techniques régionales (c.-à-d. bloc nerveux périphérique ou perfusion épidurale) doit être envisagée.

Conseils NYSORA

Les anesthésiques locaux ne se sont pas révélés tératogènes chez les animaux ou les humains.

RÉSUMÉ

La grossesse entraîne un certain nombre de changements physiologiques importants qui nécessitent un ajustement des techniques d'anesthésie et d'analgésie pour une prise en charge sûre et efficace de la patiente enceinte. Il est prudent de retarder la chirurgie, si possible, après la naissance du nourrisson. Seule une intervention chirurgicale d'urgence doit être envisagée au cours du premier trimestre. Les techniques régionales sont devenues les plus acceptées pour le soulagement de la douleur pendant le travail et l'accouchement vaginal. De même, les techniques neuraxiales sont maintenant les techniques les plus fréquemment utilisées pour administrer des anesthésiques pour l'accouchement par césarienne. Les progrès de l'anesthésie régionale et son utilisation courante généralisée ont permis d'améliorer considérablement la sécurité maternelle par rapport à celle de l'anesthésie générale.

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