INTRODUCTION

Les spécialistes des soins intensifs jouent un rôle de plus en plus important dans la prévention et le traitement du stress physiologique et psychologique chez les patients gravement malades afin de prévenir les conséquences néfastes allant du syndrome de réponse inflammatoire systémique aux complications cardiaques en passant par le trouble de stress post-traumatique. Des études ont abordé les questions d'un régime de sédation optimal, et plusieurs lignes directrices et stratégies fondées sur des données probantes ont été publiées mais ne sont souvent pas suivies. La composante analgésique pour un soulagement suffisant du stress, cependant, n'a pas été abordée de manière approfondie, et peu de recommandations, principalement basées sur les pratiques cliniques individuelles, sont actuellement disponibles.

Compte tenu des effets secondaires des opioïdes, en particulier la dépression respiratoire, l'état mental altéré et la fonction intestinale réduite, l'analgésie régionale utilisant des blocs nerveux neuraxiaux et périphériques offre des avantages significatifs. L'absence d'un outil d'évaluation de la douleur universellement fiable (« analgésiomètre ») chez les personnes gravement malades contribue au dilemme de l'analgésie adéquate. De nombreux patients dans l'unité de soins intensifs ne sont pas en mesure de communiquer ou d'utiliser une échelle analogique visuelle ou numérique conventionnelle pour quantifier la douleur. Outils d'évaluation alternatifs dérivés de pédiatrique or Gériatrique La pratique qui repose sur des grimaces et d'autres réponses physiologiques à des stimuli douloureux pourrait être utile mais n'a pas été suffisamment étudiée dans l'unité de soins intensifs (USI). Les changements de fréquence cardiaque et de pression artérielle en réponse aux activités de soins infirmiers, aux changements de pansements ou aux soins des plaies peuvent également servir de mesures indirectes de la douleur, et des mesures de sédation comme l'échelle de sédation de Ramsay ou l'échelle de sédation-agitation de Riker peuvent être utiles mais pas spécifiquement conçu pour l'évaluation de la douleur.

L'objectif de ce chapitre est de décrire les indications, les limites et les aspects pratiques des techniques d'analgésie régionale continue chez les personnes gravement malades sur la base des preuves disponibles, qui pour le moment se limitent à des rapports de cas, des études de cohorte, des avis d'experts et des extrapolations à partir de études portant principalement sur l'utilisation peropératoire de l'anesthésie régionale s'étendant au séjour postopératoire en USI, comme résumé dans une revue systématique de 2012 dans Regional Anesthesia Pain Medicine par Stundner et Memtsoudis qui concluent : « L'anesthésie régionale peut être utile dans la gestion d'une grande variété de conditions et les procédures chez les patients gravement malades. Bien que les attributs des techniques d'anesthésie régionale puissent vraisemblablement affecter les résultats, aucune preuve concluante à l'appui de cette hypothèse n'existe à ce jour, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider cette entité.

ANALGÉSIE PÉRIDURALE

Analgésie péridurale est probablement la technique analgésique régionale la plus couramment utilisée en USI. Certaines indications dans lesquelles l'analgésie péridurale peut ne pas améliorer les taux de mortalité mais peuvent faciliter la prise en charge et améliorer le confort du patient en USI comprennent qui vous , chirurgie thoracique et abdominale, chirurgie vasculaire majeure, chirurgie orthopédique majeure, pancréatite aiguë, iléus paralytique, chirurgie cardiaque et douleurs angineuses réfractaires. Bien que les patients à haut risque semblent profiter le plus de l'analgésie péridurale, la littérature actuelle ne traite pas des circonstances spécifiques du patient gravement malade avec de multiples comorbidités et une défaillance d'organe. Pour cette raison, une approche individuelle est nécessaire lors de l'examen de l'application de l'analgésie péridurale dans cette population.

Dans une enquête auprès de 216 unités de soins intensifs générales en Angleterre, Low a constaté que 89% des unités répondantes utilisaient l'analgésie péridurale, mais seulement 32% avaient une politique écrite régissant son utilisation. Bien que 68 % des unités répondantes ne placeraient pas de cathéter péridural chez un patient présentant des hémocultures positives, seulement 52 % considéraient le sepsis à culture négative ou le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) comme une contre-indication. La majorité des répondants n'ont pas mentionné l'absence de consentement ou la nécessité d'une anticoagulation après la pose du cathéter comme contre-indications à l'insertion d'un cathéter péridural. Bien que les problèmes de consentement, de coagulopathie éventuelle et d'infection puissent être résolus assez facilement dans les procédures électives, ils deviennent des problèmes majeurs chez les patients nouvellement admis; par exemple, ceux qui ont des traumatismes multiples ou des processus intra-abdominaux douloureux, en particulier une pancréatite aiguë. Il existe également une controverse concernant la sécurité de placer des cathéters périduraux chez les patients sous sédation, et la confirmation d'une bonne position du cathéter peut être difficile chez le patient gravement malade si les tests de niveau sensoriel ne sont pas fiables.

Le positionnement du patient pour la procédure peut être difficile en fonction de la blessure sous-jacente, du nombre et de la position des drains et des cathéters, et de la présence de dispositifs de fixation externe. Tableau 1 résume les indications, les contre-indications et les problèmes pratiques liés à la mise en place des cathéters périduraux.

L'aide d'un personnel infirmier qualifié est essentielle pour un bon positionnement et une manipulation sûre des tubes et des cathéters pendant la procédure. Des précautions barrières maximales, similaires à celles utilisées pour la mise en place des cathéters centraux, doivent également être prises en compte lors de la mise en place des cathéters périduraux chez les patients gravement malades. La tunnellisation du cathéter doit être envisagée pour prévenir la luxation et réduire le risque d'infection du site du cathéter. Pour confirmer la position correcte du cathéter péridural, une stimulation électrique lors de la mise en place ou une radiographie post-placement avec une petite quantité de produit de contraste non neurotoxique peut être bénéfique. En savoir plus sur Contrôle des infections en anesthésie régionale.

Des injections en bolus d'anesthésiques locaux à action prolongée, tels que la bupivacaïne, la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne, ou l'arrêt de la perfusion continue au besoin permettront une évaluation neurologique si nécessaire. La surveillance des potentiels évoqués moteurs (PEM) des membres inférieurs et des potentiels évoqués somatosensoriels (PESS) du nerf tibial peut servir d'indicateur lorsque l'examen neurologique est douteux en raison de l'état mental altéré du patient. Bien qu'elle soit couramment utilisée en salle d'opération pour surveiller l'intégrité de la moelle épinière et pour le diagnostic et le pronostic des lésions médullaires, l'utilisation de cette technologie en USI dans le contexte de l'analgésie péridurale n'a pas été suffisamment évaluée.

Les effets secondaires les plus courants des blocs périduraux sont la bradycardie et l'hypotension liée au bloc sympathique. Les modifications hémodynamiques peuvent être plus prononcées avec une administration intermittente en bolus, chez les patients souffrant d'hypovolémie et chez ceux dont le retour veineux est réduit suite à une ventilation à pression expiratoire positive (PEP) élevée.

D'après les données des ponctions lombaires et des méningites du début du XXe siècle, les septicémies et bactériémies actuelles sont considérées comme des contre-indications aux applications intrathécales d'opioïdes et, par analogie, à la pose d'un cathéter péridural. Cependant, de nombreux patients en soins intensifs, en particulier après un traumatisme ou une intervention chirurgicale majeure, présentent un tableau clinique de SIRS. La fièvre et l'augmentation du nombre de globules blancs seuls, c'est-à-dire en l'absence d'hémocultures positives, ne fournissent pas un diagnostic fiable de bactériémie.

La combinaison des marqueurs sériques protéine C-réactive (CRP), procalcitonine et interleukine-6, d'autre part, s'est avérée indiquer une septicémie bactérienne avec un degré élevé de sensibilité et de spécificité et peut guider la décision de placer une péridurale cathéter. Concernant l'état de coagulation du patient, les recommandations actuelles de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) doivent être suivies. Des intervalles de sécurité adéquats lors de l'administration d'anticoagulants sont tout aussi importants pour la mise en place et le retrait des cathéters épiduraux. Bien qu'il n'y ait aucune preuve convaincante d'un risque accru de saignement épidural avec le développement d'une coagulopathie ou d'une anticoagulation thérapeutique pendant qu'un cathéter péridural est en place, les avantages de l'analgésie péridurale doivent être mis en balance avec cette complication potentielle très préjudiciable. Ce risque pourrait entraîner une utilisation accrue de blocs paravertébraux, comme décrit dans une enquête britannique sur la chirurgie thoracique élective. Cependant, Luvet et ses collègues ont décrit un taux élevé de mauvais positionnement des cathéters paravertébraux utilisant la technique de repère et un écart entre la propagation du produit de contraste et la perte de sensation, ce qui rend très difficile l'évaluation de l'efficacité de cette technique chez le patient gravement malade sous sédation.

Dans une petite étude de cohorte de 153 péridurales thoraciques et 4 lombaires chez des patients gravement malades, nous n'avons pas pu identifier de risque accru de complication par rapport à la banque de données de référence. Cependant, la durée d'utilisation du cathéter était significativement plus longue (moyenne de 5 jours, intervalle de 1 à 21 jours) dans le groupe gravement malade.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Il n'existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé ou essai prospectif de grande envergure évaluant l'utilisation de blocs nerveux périphériques pour le membre supérieur chez les patients gravement malades. Néanmoins, les traumatismes graves à l'épaule ou au bras font souvent partie de polytraumatismes dus aux accidents de la circulation ou du travail, souvent associés à un traumatisme contondant au thorax nécessitant une ventilation mécanique. Ces blessures peuvent contribuer à des douleurs intenses, en particulier lors du positionnement du patient. Si la blessure orthopédique fait partie d'un traumatisme complexe, y compris une lésion cérébrale, dans laquelle l'état mental du patient est altéré et que les régimes analgésiques à base d'opioïdes peuvent masquer la situation neurologique, une analgésie suffisante peut être obtenue pour l'épaule ou le membre supérieur avec soit une interscalène, cervicale continue paravertébral, infraclaviculaire approches du plexus brachial.

Des préoccupations particulières se posent concernant le placement de blocs régionaux chez les patients des soins intensifs présentant un état mental altéré en raison de blessure neurologique ou sédation thérapeutique. Benumof a rapporté une petite série de complications graves, dont des lésions médullaires liées à l'abord interscalénique, qui peuvent avoir été associées à une sédation ou à une anesthésie générale. Ses descriptions de cas concernent des lésions de la moelle épinière chez des patients fortement sédatés ou anesthésiés et non des lésions des nerfs périphériques. Malgré cela, la réalisation de blocs anatomiquement proches du neuraxis peut en effet comporter un risque plus élevé de lésion médullaire par aiguille ou par injection. Chez les patients gravement malades sous sédation, une combinaison d'ultrasons et de stimulation nerveuse pour la mise en place de cathéters interscalènes et une technique avec une direction d'aiguille moins médiale devraient aider à minimiser le risque de complications.

Peut-être plus important encore, ces blocs ne doivent être effectués que par des cliniciens ayant une expérience adéquate. Le blocage inévitable du nerf phrénique et la perte de la fonction hémi-diaphragmatique doivent être pris en compte lors de la planification de l'intervention. Bien que le bloc nerveux phrénique ait des effets négligeables chez les patients ventilés mécaniquement, il peut nuire au sevrage de la ventilation mécanique chez les patients à haut risque. De plus, la proximité du site d'insertion du cathéter interscalénique avec une canule de trachéotomie pourrait augmenter le risque d'infection, et une surveillance attentive et standardisée du site de ponction est donc nécessaire. Des problèmes de positionnement peuvent limiter l'utilisation de l'approche paravertébrale cervicale, qui fournit une bonne analgésie pour l'épaule, le bras et la main.

Les abords infraclaviculaires et axillaires continus procurent une bonne analgésie pour la majeure partie du bras, du coude et de la main. Une injection en bolus d'anesthésique local à travers le cathéter doit être envisagée, en particulier chez les patients qui ont besoin d'une anesthésie chirurgicale pour des procédures telles que des changements de pansements douloureux ou des débridements pour des brûlures ou de grandes plaies des tissus mous dans la zone touchée. Une approche sous-claviculaire latérale évite le pneumothorax et permet une meilleure fixation du cathéter, par rapport aux approches plus proximales du bloc du plexus brachial où le cathéter est placé plus superficiellement et les tissus mous sont plus mobiles.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les cathéters pour nerf fémoral sont utiles dans la prise en charge de la douleur aiguë causée par les fractures du col du fémur entre la blessure et peu de temps après la stabilisation chirurgicale de la fracture. L'utilisation habile de l'échographie pourrait limiter la douleur inévitable associée à stimulation nerveuse dans cette situation, qui peut autrement être traitée avec de petites doses de rémifentanil intraveineux (0.3–0.5 mcg/kg) ou de kétamine (0.2–0.4 mg/kg). UN bande le bloc de compartiment iliaca pourrait être une alternative technique.

Un cathéter fémoral continu en combinaison avec un bloc sciatique fournit un excellent soulagement de la douleur pour toute la jambe et même une anesthésie chirurgicale pour des procédures telles que la fixation externe. Le choix d'une approche antérieure ou postérieure (approche de Labat classique médio-fessière ou sous-fessière avec une ou deux injections) du nerf sciatique dépend en grande partie des compétences de l'opérateur et de sa capacité à positionner correctement le patient pour la procédure.

Si une combinaison de techniques de cathéter est utilisée, comme c'est souvent nécessaire pour le membre inférieur, la dose quotidienne totale d'anesthésique local doit être ajustée en fonction de l'emplacement du cathéter, des mélanges comme l'épinéphrine, des interactions médicamenteuses et des états pathologiques, comme résumé dans une revue récente par Rosenberg et ses collègues. Une injection en bolus d'anesthésiques locaux de longue durée en association avec la clonidine ou la buprénorphine peut aider à réduire la quantité globale d'anesthésique local nécessaire et à minimiser les effets de la toxicité de l'anesthésique local, bien que les résultats de la recherche sur ces adjuvants soient actuellement équivoques.

AUTRES TECHNIQUES ANALGÉSIQUES RÉGIONALES

Les blocs du plexus coeliaque peuvent fournir une excellente analgésie pour la pancréatite et les douleurs abdominales hautes liées au cancer, mais les difficultés techniques chez les patients gravement malades (guidage par tomodensitométrie [TDM], fluoroscopie ou échographie transgastrique) et la nécessité d'injections répétées limitent leur valeur pour les patients gravement malades. malades malades.

Les cathéters intrapleuraux pour le contrôle de la douleur après un traumatisme thoracique ont une valeur limitée en raison du drainage simultané des drains thoraciques. Le risque de pneumothorax limite leur intérêt pour la prise en charge de la douleur après cholécystectomie conventionnelle par rapport à la technique péridurale ou paravertébrale chez les patients ventilés. Les cathéters paravertébraux thoraciques peuvent être une alternative intéressante aux cathéters périduraux pour la prise en charge de la douleur unilatérale limitée à quelques dermatomes (par exemple, fractures des côtes ou névralgie zonale). Tableau 2 fournit un résumé des cathéters périphériques continus les plus utilisés.

Blocs nerveux à injection unique (p. ex., blocs intercostaux pour la mise en place des drains thoraciques), blocs du cuir chevelu pour la mise en place de la fixation du halo et anesthésie par infiltration locale suffisante pour les procédures de soins intensifs typiques (p. ex., mise en place de cathéters artériels et veineux centraux, ponctions lombaires, et ventriculostomies) sont souvent oubliées, bien qu'elles soient faciles et sûres à réaliser. Si la crème EMLA est utilisée pour une anesthésie topique, elle doit être appliquée 30 à 45 minutes avant la procédure pour obtenir un effet optimal. Les injections intrathécales de morphine en une seule injection ou via un cathéter rachidien (les microcathéters ne sont actuellement pas approuvés aux États-Unis mais sont disponibles en Europe) peuvent être une alternative aux cathéters périduraux, surtout si seule une utilisation à court terme après la chirurgie est prévue.

EFFETS SYSTÉMIQUES ET COMPLICATIONS DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX CHEZ LE PATIENT CRITIQUEMENT MALADE

Il a été démontré que les anesthésiques locaux ont plusieurs effets systémiques positifs (y compris des propriétés analgésiques, bronchodilatatrices, neuroprotectrices, anti-inflammatoires, antiarythmiques et antithrombotiques) lorsqu'ils sont administrés ou absorbés en quantités adéquates (les relations dose-réponse exactes sont largement inconnues).

Ils ont également des effets négatifs, tels que la neurotoxicité (dépendant de la dose), la myotoxicité, l'inhibition de la cicatrisation, la cardiotoxicité (dépendant de la dose) et l'excitation ou la dépression du système nerveux central (dépendant de la dose). Pour prévenir toxicité systémique des anesthésiques locaux d'une injection intravasculaire accidentelle, une dose test d'anesthésique local ou de solution saline avec de l'épinéphrine 1:200,000 2 peut être utilisée avec le placement du cathéter, mais la sensibilité de la fréquence cardiaque, l'augmentation de la pression artérielle et les changements de l'onde T peuvent être altérés chez les patients en soins intensifs, en particulier ceux traités par bêta-bloc et αXNUMX-agonistes ou catécholamines.
Une aspiration soigneuse pour vérifier le retour du sang doit être effectuée avant chaque injection de bolus. La plupart des études examinant les taux plasmatiques d'anesthésiques locaux n'ont pas été réalisées chez des patients gravement malades. Scott et ses collègues ont décrit l'utilisation sûre de la ropivacaïne péridurale à 0.2 % pendant 72 heures avec un quart des niveaux plasmatiques bien inférieurs au seuil toxique, et Gottschalk et ses associés ont observé des niveaux plasmatiques sûrs après 96 heures chez des patients traités avec de la ropivacaïne péridurale thoracique à 0.375 %, indiquant aucune accumulation significative. heures supplémentaires. Un protocole de réanimation lipidique doit être en place et faire partie des exercices de réanimation réguliers dans l'unité de soins intensifs, où les praticiens ne sont souvent pas aussi familiers avec ce sujet que les anesthésistes de salle d'opération (OR), mais ont un accès facile aux quantités requises d'émulsion lipidique.

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA GESTION DES CATHÉTERS D'ANALGESIE RÉGIONALE CONTINUE CHEZ LES PATIENTS GRAVES

En général, étant donné le manque de coopération et de communication chez de nombreux patients en soins intensifs, les techniques d'analgésie régionale utilisant des cathéters continus en soins intensifs nécessitent un niveau de vigilance plus élevé que celui nécessaire pour les patients des services réguliers. Une collaboration étroite entre l'équipe des soins intensifs et le service de douleur aiguë ou d'anesthésie de l'hôpital est nécessaire.

Le personnel infirmier en soins intensifs doit être spécifiquement formé à la manipulation des cathéters d'analgésie régionale et doit être conscient des complications potentielles et de leurs signes avant-coureurs. En raison du nombre souvent élevé et déroutant de divers cathéters de perfusion chez les patients gravement malades, le risque d'erreurs médicamenteuses et d'administration incorrecte de médicaments via des cathéters d'analgésie régionale continue peut être plus élevé chez ces patients. Un personnel bien formé et hautement qualifié est la meilleure protection contre ces complications, mis à part des étiquettes accrocheuses, des protocoles de soins normalisés et peut-être des connecteurs spécialement conçus pour ces cathéters.

Des approches diagnostiques complètes, y compris l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie, doivent être entreprises lorsqu'il existe des signes cliniques de complications hémorragiques possibles (p. ex., suspicion d'hématome épidural ou rétropéritonéal). Des observations structurées des cathéters pour les complications infectieuses et le respect scrupuleux de la technique aseptique lors du placement et du tunnelage du cathéter, ainsi que l'utilisation éventuelle de cathéters recouverts d'antibiotiques à l'avenir, peuvent réduire les complications infectieuses possibles.

Les cathéters ne doivent pas être retirés systématiquement après certains intervalles de temps, mais uniquement lorsque des signes cliniques d'infection apparaissent. Une étude de Langevin suggère que si les cathéters se déconnectent lorsque le liquide dans le cathéter est statique, les 25 centimètres proximaux du cathéter peuvent être immergés dans un désinfectant, coupés et reconnectés à un connecteur stérile. Cette technique n'est réalisable que pour les cathéters dans lesquels la colonne de fluide peut être observée. Les cathéters de stimulation ne doivent jamais être coupés en raison du risque de déroulement du fil métallique spiralé interne, qui conduit le courant électrique. Aucune étude n'a examiné le risque de reconnexion de ces cathéters après une désinfection complète de la surface externe, ce qui est probablement une pratique courante dans de nombreux établissements. Cuvillon et ses collègues ont rapporté une incidence globale élevée de colonisation (57 %) des cathéters fémoraux sans complications septiques. Par conséquent, la décision de reconnecter ou de retirer le cathéter doit être prise au cas par cas et en fonction des circonstances cliniques spécifiques. Le risque global de lésions neurologiques permanentes (traumatismes directs, saignements ou infections graves) ou de décès par anesthésie régionale et analgésie semble être faible dans le cadre périopératoire, comme le montrent de vastes enquêtes menées par Auroy et ses collaborateurs et Moen et ses associés. Bien que les deux études incluent certainement des patients gravement malades, il n'y a pas de données de sous-groupes spécifiques disponibles.

Si le patient est suffisamment coopératif, le régime d'anesthésie régionale contrôlée par le patient (PCRA) est préférable, et de tels systèmes peuvent également être utilisés de manière contrôlée par l'infirmière pour l'application intermittente de bolus sans nécessiter de manipulation supplémentaire du système de perfusion.

Bien que les preuves de l'amélioration globale de la sécurité des patients à l'aide des techniques de mise en place de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons (UGRA) soient limitées et qu'un certain niveau de formation soit nécessaire, l'utilisation de l'échographie semble être particulièrement bénéfique chez le patient gravement malade. Dans une revue semi-quantitative, Morin et ses collègues ont démontré une meilleure analgésie avec l'utilisation de cathéters stimulants, qui semblent être un autre instrument pour améliorer l'efficacité de l'analgésie régionale chez les personnes gravement malades. En savoir plus sur Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

La complexité des situations cliniques individuelles peut être démontrée par l'exemple de cas suivant : Un homme de 55 ans atteint de polycythémie vraie, traité par saignées périodiques et ayant des antécédents de TVP des membres inférieurs [thrombose veineuse profonde], a été admis à l'hôpital avec ischémie aiguë des 5 doigts de la main droite. Son INR [rapport international normalisé] à l'admission était de 2.5. Ses doigts étaient froids et douloureux et montraient une décoloration bleutée. Le patient a été évalué par des chirurgiens vasculaires et une angiographie a montré une thrombose artérielle de la main droite et une thrombolyse rtPA [activateur tissulaire recombinant du plasminogène] a été initiée par un cathéter à demeure de l'artère fémorale droite à l'artère sous-clavière droite. Le patient a été admis à l'unité de soins intensifs chirurgicaux pour surveillance pendant la thrombolyse par TPA [activateur tissulaire du plasminogène].

Pendant la nuit, aucune amélioration significative de la perfusion des membres n'a pu être observée et le patient a subi une ré-angiographie le jour postopératoire 1. Compte tenu de la quantité de thrombose résiduelle, le traitement par rtPA a été poursuivi. Pendant la nuit, au jour 1 postopératoire, le patient est devenu désorienté après avoir reçu une dose unique de mépéridine en plus de sa morphine PCA [analgésie contrôlée par le patient] pour l'aggravation de la douleur dans son bras. Une tomodensitométrie effectuée à ce moment-là pour exclure une complication hémorragique aiguë a été lue comme normale et son état neurologique est revenu à la ligne de base. Le traitement par rtPA a été interrompu après 48 heures le deuxième jour postopératoire et le cathéter a été retiré. Une perfusion d'héparine a été titrée à un PTT [temps de thromboplastine partielle] d'environ 2 secondes. Vers minuit, le patient est devenu agité et désorienté.

Un autre scanner crânien a été réalisé qui a montré une hypodensité du cervelet gauche et le patient est devenu de plus en plus insensible. L'IRM cérébrale a révélé de multiples infarctus impliquant le cervelet gauche, le cervelet droit, les thalami bilatéraux et la région occipitale temporale médiale gauche. L'ARM [angiographie par résonance magnétique] a montré une thrombose de l'artère vertébrale gauche. Le patient a été traité de manière symptomatique avec de petites doses d'halopéridol et la perfusion d'héparine a été interrompue sur recommandation du neurologue pour prévenir la transformation hémorragique des infarctus cérébelleux. Le matin, le patient était encore somnolent mais se plaignait de fortes douleurs au bras droit au réveil. De plus, la décoloration de ses doigts progressait lentement dans le sens proximal et les parties distales étaient froides et engourdies. Le patient a également décrit une sensation de brûlure en plus de la douleur aiguë et lancinante. La morphine PCA et les narcotiques systémiques avaient été interrompus en raison de l'aggravation de son état neurologique. 18 heures après l'arrêt du rtPA et 9 heures après l'arrêt de la perfusion d'héparine, ses taux de fibrinogène étaient encore nettement élevés mais son INR et son PTT étaient revenus à des valeurs normales élevées.

Un cathéter axillaire du plexus brachial a été placé à l'aide du cathéter de stimulation (Stimucath^®, Arrow International, Reading, États-Unis) et une bonne réponse motrice avec extension de la main et adduction du pouce à 0.44 mA a été obtenue via le cathéter à demeure après l'avancement guidé par ultrasons du cathéter. Un bolus de 20 mL de mépivacaïne à 1.5 % et 20 mL de ropivacaïne à 0.75 % ont été injectés par le cathéter et ont soulagé la douleur après 10 minutes. La température de la peau de la main affectée est passée de 34.5 degrés Celsius à 36 degrés Celsius 30 minutes après l'injection de l'anesthésique local. Le guidage échographique a été utilisé pour la mise en place du cathéter axillaire afin d'éviter une ponction accidentelle de l'artère ou de la veine axillaire 4. Le cathéter a été tunnelisé pour éviter la luxation et il y avait un léger suintement au site du tunnel mais pas de formation d'hématome. Une angiographie cérébrale a été réalisée et a montré une thrombose de l'artère vertébrale gauche et une artère vertébrale droite perméable.

L'échographie duplex des membres inférieurs a montré une thrombose veineuse profonde subaiguë extensive bilatéralement et un filtre de la veine cave inférieure a été placé. L'écho transthoracique et l'écho transœsophagien ont montré un petit FOP [foramen ovale perméable] avec un minimum de shunt droite-gauche avec la manœuvre de Valsalva. Le cathéter axillaire a reçu 10 ml de ropivacaïne à 0.5 % toutes les 8 heures. Ce régime a permis un soulagement constant de la douleur et un blocage sympathique. La cyanose des doigts s'améliorait rapidement. Avec un état neurologique amélioré, le patient a également commencé à prendre de la gabapentine 900 mg toutes les 8 heures, 325 mg d'aspirine et des comprimés de codéine PRN. L'hématologue a recommandé l'énoxaparine 100 mg sc q 12 heures pour le traitement de son état d'hypercoagulabilité. Le cathéter axillaire a été retiré après 5 jours immédiatement avant sa dose du soir d'énoxaparine. Aucune complication hémorragique n'a été observée. Son état neurologique ainsi que l'ischémie des doigts ont continué à s'améliorer.

EN RÉSUMÉ

L'analgésie régionale, qu'elle utilise des blocs régionaux à injection unique ou des cathéters neuraxiaux ou périphériques continus, peut jouer un rôle précieux dans une approche multimodale de la gestion de la douleur chez le patient gravement malade pour obtenir un confort optimal du patient et réduire le stress physiologique et psychologique. En évitant de fortes doses systémiques d'opioïdes, plusieurs complications, telles que le syndrome de sevrage, le délire, les modifications de l'état mental et le dysfonctionnement gastro-intestinal, peuvent être réduites ou minimisées. En raison de la coopération limitée des patients qui est courante lors de la mise en place et de la surveillance de l'analgésie régionale continue chez les patients gravement malades, les indications de son utilisation doivent être soigneusement basées sur l'anatomie, les caractéristiques cliniques de la douleur, l'état de la coagulation et les circonstances logistiques.

Un personnel infirmier hautement qualifié et des médecins bien formés sont des conditions préalables essentielles à l'utilisation sûre de ces techniques dans l'environnement des soins intensifs. Ces recommandations sont basées sur de petites séries, des essais non contrôlés et des extrapolations à partir d'essais contrôlés dans le cadre périopératoire ; des recherches supplémentaires sur l'utilisation des techniques d'analgésie régionale chez les personnes gravement malades sont nécessaires avant que des lignes directrices définitives puissent être établies.

Mises à jour cliniques

Katz et al. (Rapports sur la douleur et les maux de tête actuels, 2025Cette revue synthétise les données émergentes montrant que l'anesthésie régionale en soins intensifs réduit l'exposition aux opioïdes, la durée de la ventilation mécanique, le délire et la durée du séjour en soins intensifs après une chirurgie cardiaque, thoracique ou abdominale majeure. Si l'analgésie péridurale thoracique demeure efficace, la revue souligne la préférence croissante pour les blocs du plan fascial tronculaire (ESPB, SAP, PECS, TAP, QL) en raison de la diminution des complications hypotensives et hémorragiques chez les patients en état critique. Les auteurs notent que ces données sont en grande partie extrapolées à partir d'études périopératoires, ce qui souligne la nécessité d'essais cliniques spécifiques aux soins intensifs afin de définir les techniques et les résultats optimaux.

Campbell et al. (Current Opinion in Anaesthesiology, 2024Une étude rapporte l'élargissement des indications de l'anesthésie régionale en soins intensifs, au-delà de l'analgésie, notamment pour la prise en charge des crises ventriculaires et des vasospasmes cérébraux. Les progrès réalisés en matière de guidage échographique et de techniques d'anesthésie du plan fascial superficiel ont amélioré la sécurité et la faisabilité de la procédure, permettant ainsi de réduire la consommation d'opioïdes, la durée de la ventilation mécanique, la durée du séjour en soins intensifs et, potentiellement, la mortalité. Les auteurs soutiennent que, malgré les obstacles persistants (formation, ressources, complexité des cas), l'anesthésie régionale devrait être plus systématiquement intégrée aux protocoles de prise en charge de la douleur et des paramètres physiologiques en soins intensifs.

Ott et al. (Journal de médecine clinique, 2024Cette étude examine l'anesthésie régionale non neuraxiale du thorax et de la paroi abdominale chez les patients en soins intensifs et conclut que les blocs fasciaux échoguidés (ESPB, SAPB, PECS, TAP, QL) offrent une analgésie efficace permettant de réduire la consommation d'opioïdes, avec des profils hémodynamiques et d'anticoagulation plus favorables que les techniques neuraxiales. Les auteurs soulignent que les modifications pharmacocinétiques, la sédation masquant les symptômes neurologiques et le risque accru de toxicité systémique aux opioïdes (LAST) en état critique imposent une réduction des doses, le recours au guidage échographique et une surveillance cardiaque renforcée. De manière générale, ils préconisent une utilisation plus large des blocs périphériques et fasciaux en soins intensifs, comme compléments pratiques et plus sûrs aux protocoles à base d'opioïdes, notamment pour les fractures de côtes, la chirurgie thoracique et les pathologies abdominales.