Analgésie régionale chez le patient gravement malade

Sébastien Schulz-Stübner

INTRODUCTION

Les spécialistes des soins intensifs jouent un rôle de plus en plus important dans la prévention et le traitement du stress physiologique et psychologique chez les patients gravement malades afin de prévenir les conséquences néfastes allant du syndrome de réponse inflammatoire systémique aux complications cardiaques en passant par le trouble de stress post-traumatique. Des études ont abordé les questions d'un régime de sédation optimal, et plusieurs lignes directrices et stratégies fondées sur des données probantes ont été publiées mais ne sont souvent pas suivies. La composante analgésique pour un soulagement suffisant du stress, cependant, n'a pas été abordée de manière approfondie, et peu de recommandations, principalement basées sur les pratiques cliniques individuelles, sont actuellement disponibles.

Compte tenu des effets secondaires des opioïdes, en particulier la dépression respiratoire, l'état mental altéré et la fonction intestinale réduite, l'analgésie régionale utilisant des blocs nerveux neuraxiaux et périphériques offre des avantages significatifs. L'absence d'un outil d'évaluation de la douleur universellement fiable (« analgésiomètre ») chez les personnes gravement malades contribue au dilemme de l'analgésie adéquate. De nombreux patients dans l'unité de soins intensifs ne sont pas en mesure de communiquer ou d'utiliser une échelle analogique visuelle ou numérique conventionnelle pour quantifier la douleur. Outils d'évaluation alternatifs dérivés de pédiatrique or Gériatrique La pratique qui repose sur des grimaces et d'autres réponses physiologiques à des stimuli douloureux pourrait être utile mais n'a pas été suffisamment étudiée dans l'unité de soins intensifs (USI). Les changements de fréquence cardiaque et de pression artérielle en réponse aux activités de soins infirmiers, aux changements de pansements ou aux soins des plaies peuvent également servir de mesures indirectes de la douleur, et des mesures de sédation comme l'échelle de sédation de Ramsay ou l'échelle de sédation-agitation de Riker peuvent être utiles mais pas spécifiquement conçu pour l'évaluation de la douleur.

L'objectif de ce chapitre est de décrire les indications, les limites et les aspects pratiques des techniques d'analgésie régionale continue chez les personnes gravement malades sur la base des preuves disponibles, qui pour le moment se limitent à des rapports de cas, des études de cohorte, des avis d'experts et des extrapolations à partir de études portant principalement sur l'utilisation peropératoire de l'anesthésie régionale s'étendant au séjour postopératoire en USI, comme résumé dans une revue systématique de 2012 dans Regional Anesthesia Pain Medicine par Stundner et Memtsoudis qui concluent : « L'anesthésie régionale peut être utile dans la gestion d'une grande variété de conditions et les procédures chez les patients gravement malades. Bien que les attributs des techniques d'anesthésie régionale puissent vraisemblablement affecter les résultats, aucune preuve concluante à l'appui de cette hypothèse n'existe à ce jour, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour élucider cette entité.

ANALGÉSIE PÉRIDURALE

Analgésie péridurale est probablement la technique analgésique régionale la plus couramment utilisée en USI. Certaines indications dans lesquelles l'analgésie péridurale peut ne pas améliorer les taux de mortalité mais peuvent faciliter la prise en charge et améliorer le confort du patient en USI comprennent qui vous , chirurgie thoracique et abdominale, chirurgie vasculaire majeure, chirurgie orthopédique majeure, pancréatite aiguë, iléus paralytique, chirurgie cardiaque et douleurs angineuses réfractaires. Bien que les patients à haut risque semblent profiter le plus de l'analgésie péridurale, la littérature actuelle ne traite pas des circonstances spécifiques du patient gravement malade avec de multiples comorbidités et une défaillance d'organe. Pour cette raison, une approche individuelle est nécessaire lors de l'examen de l'application de l'analgésie péridurale dans cette population.

Dans une enquête auprès de 216 unités de soins intensifs générales en Angleterre, Low a constaté que 89% des unités répondantes utilisaient l'analgésie péridurale, mais seulement 32% avaient une politique écrite régissant son utilisation. Bien que 68 % des unités répondantes ne placeraient pas de cathéter péridural chez un patient présentant des hémocultures positives, seulement 52 % considéraient le sepsis à culture négative ou le syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) comme une contre-indication. La majorité des répondants n'ont pas mentionné l'absence de consentement ou la nécessité d'une anticoagulation après la pose du cathéter comme contre-indications à l'insertion d'un cathéter péridural. Bien que les problèmes de consentement, de coagulopathie éventuelle et d'infection puissent être résolus assez facilement dans les procédures électives, ils deviennent des problèmes majeurs chez les patients nouvellement admis; par exemple, ceux qui ont des traumatismes multiples ou des processus intra-abdominaux douloureux, en particulier une pancréatite aiguë. Il existe également une controverse concernant la sécurité de placer des cathéters périduraux chez les patients sous sédation, et la confirmation d'une bonne position du cathéter peut être difficile chez le patient gravement malade si les tests de niveau sensoriel ne sont pas fiables.

Le positionnement du patient pour la procédure peut être difficile en fonction de la blessure sous-jacente, du nombre et de la position des drains et des cathéters, et de la présence de dispositifs de fixation externe. Tableau 1 résume les indications, les contre-indications et les problèmes pratiques liés à la mise en place des cathéters périduraux.

L'aide d'un personnel infirmier qualifié est essentielle pour un bon positionnement et une manipulation sûre des tubes et des cathéters pendant la procédure. Des précautions barrières maximales, similaires à celles utilisées pour la mise en place des cathéters centraux, doivent également être prises en compte lors de la mise en place des cathéters périduraux chez les patients gravement malades. La tunnellisation du cathéter doit être envisagée pour prévenir la luxation et réduire le risque d'infection du site du cathéter. Pour confirmer la position correcte du cathéter péridural, une stimulation électrique lors de la mise en place ou une radiographie post-placement avec une petite quantité de produit de contraste non neurotoxique peut être bénéfique. En savoir plus sur Contrôle des infections en anesthésie régionale.

Des injections en bolus d'anesthésiques locaux à action prolongée, tels que la bupivacaïne, la ropivacaïne ou la lévobupivacaïne, ou l'arrêt de la perfusion continue au besoin permettront une évaluation neurologique si nécessaire. La surveillance des potentiels évoqués moteurs (PEM) des membres inférieurs et des potentiels évoqués somatosensoriels (PESS) du nerf tibial peut servir d'indicateur lorsque l'examen neurologique est douteux en raison de l'état mental altéré du patient. Bien qu'elle soit couramment utilisée en salle d'opération pour surveiller l'intégrité de la moelle épinière et pour le diagnostic et le pronostic des lésions médullaires, l'utilisation de cette technologie en USI dans le contexte de l'analgésie péridurale n'a pas été suffisamment évaluée.

Les effets secondaires les plus courants des blocs périduraux sont la bradycardie et l'hypotension liée au bloc sympathique. Les modifications hémodynamiques peuvent être plus prononcées avec une administration intermittente en bolus, chez les patients souffrant d'hypovolémie et chez ceux dont le retour veineux est réduit suite à une ventilation à pression expiratoire positive (PEP) élevée.

D'après les données des ponctions lombaires et des méningites du début du XXe siècle, les septicémies et bactériémies actuelles sont considérées comme des contre-indications aux applications intrathécales d'opioïdes et, par analogie, à la pose d'un cathéter péridural. Cependant, de nombreux patients en soins intensifs, en particulier après un traumatisme ou une intervention chirurgicale majeure, présentent un tableau clinique de SIRS. La fièvre et l'augmentation du nombre de globules blancs seuls, c'est-à-dire en l'absence d'hémocultures positives, ne fournissent pas un diagnostic fiable de bactériémie.

La combinaison des marqueurs sériques protéine C-réactive (CRP), procalcitonine et interleukine-6, d'autre part, s'est avérée indiquer une septicémie bactérienne avec un degré élevé de sensibilité et de spécificité et peut guider la décision de placer une péridurale cathéter. Concernant l'état de coagulation du patient, les recommandations actuelles de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) doivent être suivies. Des intervalles de sécurité adéquats lors de l'administration d'anticoagulants sont tout aussi importants pour la mise en place et le retrait des cathéters épiduraux. Bien qu'il n'y ait aucune preuve convaincante d'un risque accru de saignement épidural avec le développement d'une coagulopathie ou d'une anticoagulation thérapeutique pendant qu'un cathéter péridural est en place, les avantages de l'analgésie péridurale doivent être mis en balance avec cette complication potentielle très préjudiciable. Ce risque pourrait entraîner une utilisation accrue de blocs paravertébraux, comme décrit dans une enquête britannique sur la chirurgie thoracique élective. Cependant, Luvet et ses collègues ont décrit un taux élevé de mauvais positionnement des cathéters paravertébraux utilisant la technique de repère et un écart entre la propagation du produit de contraste et la perte de sensation, ce qui rend très difficile l'évaluation de l'efficacité de cette technique chez le patient gravement malade sous sédation.

Dans une petite étude de cohorte de 153 péridurales thoraciques et 4 lombaires chez des patients gravement malades, nous n'avons pas pu identifier de risque accru de complication par rapport à la banque de données de référence. Cependant, la durée d'utilisation du cathéter était significativement plus longue (moyenne de 5 jours, intervalle de 1 à 21 jours) dans le groupe gravement malade.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES SUPÉRIEURS

Il n'existe actuellement aucun essai contrôlé randomisé ou essai prospectif de grande envergure évaluant l'utilisation de blocs nerveux périphériques pour le membre supérieur chez les patients gravement malades. Néanmoins, les traumatismes graves à l'épaule ou au bras font souvent partie de polytraumatismes dus aux accidents de la circulation ou du travail, souvent associés à un traumatisme contondant au thorax nécessitant une ventilation mécanique. Ces blessures peuvent contribuer à des douleurs intenses, en particulier lors du positionnement du patient. Si la blessure orthopédique fait partie d'un traumatisme complexe, y compris une lésion cérébrale, dans laquelle l'état mental du patient est altéré et que les régimes analgésiques à base d'opioïdes peuvent masquer la situation neurologique, une analgésie suffisante peut être obtenue pour l'épaule ou le membre supérieur avec soit une interscalène, cervicale continue paravertébral, infraclaviculaire approches du plexus brachial.

Des préoccupations particulières se posent concernant le placement de blocs régionaux chez les patients des soins intensifs présentant un état mental altéré en raison de blessure neurologique ou sédation thérapeutique. Benumof a rapporté une petite série de complications graves, dont des lésions médullaires liées à l'abord interscalénique, qui peuvent avoir été associées à une sédation ou à une anesthésie générale. Ses descriptions de cas concernent des lésions de la moelle épinière chez des patients fortement sédatés ou anesthésiés et non des lésions des nerfs périphériques. Malgré cela, la réalisation de blocs anatomiquement proches du neuraxis peut en effet comporter un risque plus élevé de lésion médullaire par aiguille ou par injection. Chez les patients gravement malades sous sédation, une combinaison d'ultrasons et de stimulation nerveuse pour la mise en place de cathéters interscalènes et une technique avec une direction d'aiguille moins médiale devraient aider à minimiser le risque de complications.

Peut-être plus important encore, ces blocs ne doivent être effectués que par des cliniciens ayant une expérience adéquate. Le blocage inévitable du nerf phrénique et la perte de la fonction hémi-diaphragmatique doivent être pris en compte lors de la planification de l'intervention. Bien que le bloc nerveux phrénique ait des effets négligeables chez les patients ventilés mécaniquement, il peut nuire au sevrage de la ventilation mécanique chez les patients à haut risque. De plus, la proximité du site d'insertion du cathéter interscalénique avec une canule de trachéotomie pourrait augmenter le risque d'infection, et une surveillance attentive et standardisée du site de ponction est donc nécessaire. Des problèmes de positionnement peuvent limiter l'utilisation de l'approche paravertébrale cervicale, qui fournit une bonne analgésie pour l'épaule, le bras et la main.

Les abords infraclaviculaires et axillaires continus procurent une bonne analgésie pour la majeure partie du bras, du coude et de la main. Une injection en bolus d'anesthésique local à travers le cathéter doit être envisagée, en particulier chez les patients qui ont besoin d'une anesthésie chirurgicale pour des procédures telles que des changements de pansements douloureux ou des débridements pour des brûlures ou de grandes plaies des tissus mous dans la zone touchée. Une approche sous-claviculaire latérale évite le pneumothorax et permet une meilleure fixation du cathéter, par rapport aux approches plus proximales du bloc du plexus brachial où le cathéter est placé plus superficiellement et les tissus mous sont plus mobiles.

BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES DES MEMBRES INFÉRIEURS

Les cathéters pour nerf fémoral sont utiles dans la prise en charge de la douleur aiguë causée par les fractures du col du fémur entre la blessure et peu de temps après la stabilisation chirurgicale de la fracture. L'utilisation habile de l'échographie pourrait limiter la douleur inévitable associée à stimulation nerveuse dans cette situation, qui peut autrement être traitée avec de petites doses de rémifentanil intraveineux (0.3–0.5 mcg/kg) ou de kétamine (0.2–0.4 mg/kg). UN bande le bloc de compartiment iliaca pourrait être une alternative technique.

Un cathéter fémoral continu en combinaison avec un bloc sciatique fournit un excellent soulagement de la douleur pour toute la jambe et même une anesthésie chirurgicale pour des procédures telles que la fixation externe. Le choix d'une approche antérieure ou postérieure (approche de Labat classique médio-fessière ou sous-fessière avec une ou deux injections) du nerf sciatique dépend en grande partie des compétences de l'opérateur et de sa capacité à positionner correctement le patient pour la procédure.

Si une combinaison de techniques de cathéter est utilisée, comme c'est souvent nécessaire pour le membre inférieur, la dose quotidienne totale d'anesthésique local doit être ajustée en fonction de l'emplacement du cathéter, des mélanges comme l'épinéphrine, des interactions médicamenteuses et des états pathologiques, comme résumé dans une revue récente par Rosenberg et ses collègues. Une injection en bolus d'anesthésiques locaux de longue durée en association avec la clonidine ou la buprénorphine peut aider à réduire la quantité globale d'anesthésique local nécessaire et à minimiser les effets de la toxicité de l'anesthésique local, bien que les résultats de la recherche sur ces adjuvants soient actuellement équivoques.

AUTRES TECHNIQUES ANALGÉSIQUES RÉGIONALES

Les blocs du plexus coeliaque peuvent fournir une excellente analgésie pour la pancréatite et les douleurs abdominales hautes liées au cancer, mais les difficultés techniques chez les patients gravement malades (guidage par tomodensitométrie [TDM], fluoroscopie ou échographie transgastrique) et la nécessité d'injections répétées limitent leur valeur pour les patients gravement malades. malades malades.

Les cathéters intrapleuraux pour le contrôle de la douleur après un traumatisme thoracique ont une valeur limitée en raison du drainage simultané des drains thoraciques. Le risque de pneumothorax limite leur intérêt pour la prise en charge de la douleur après cholécystectomie conventionnelle par rapport à la technique péridurale ou paravertébrale chez les patients ventilés. Les cathéters paravertébraux thoraciques peuvent être une alternative intéressante aux cathéters périduraux pour la prise en charge de la douleur unilatérale limitée à quelques dermatomes (par exemple, fractures des côtes ou névralgie zonale). Tableau 2 fournit un résumé des cathéters périphériques continus les plus utilisés.

Blocs nerveux à injection unique (p. ex., blocs intercostaux pour la mise en place des drains thoraciques), blocs du cuir chevelu pour la mise en place de la fixation du halo et anesthésie par infiltration locale suffisante pour les procédures de soins intensifs typiques (p. ex., mise en place de cathéters artériels et veineux centraux, ponctions lombaires, et ventriculostomies) sont souvent oubliées, bien qu'elles soient faciles et sûres à réaliser. Si la crème EMLA est utilisée pour une anesthésie topique, elle doit être appliquée 30 à 45 minutes avant la procédure pour obtenir un effet optimal. Les injections intrathécales de morphine en une seule injection ou via un cathéter rachidien (les microcathéters ne sont actuellement pas approuvés aux États-Unis mais sont disponibles en Europe) peuvent être une alternative aux cathéters périduraux, surtout si seule une utilisation à court terme après la chirurgie est prévue.

EFFETS SYSTÉMIQUES ET COMPLICATIONS DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX CHEZ LE PATIENT CRITIQUEMENT MALADE

Il a été démontré que les anesthésiques locaux ont plusieurs effets systémiques positifs (y compris des propriétés analgésiques, bronchodilatatrices, neuroprotectrices, anti-inflammatoires, antiarythmiques et antithrombotiques) lorsqu'ils sont administrés ou absorbés en quantités adéquates (les relations dose-réponse exactes sont largement inconnues).

Ils ont également des effets négatifs, tels que la neurotoxicité (dépendant de la dose), la myotoxicité, l'inhibition de la cicatrisation, la cardiotoxicité (dépendant de la dose) et l'excitation ou la dépression du système nerveux central (dépendant de la dose). Pour prévenir toxicité systémique des anesthésiques locaux d'une injection intravasculaire accidentelle, une dose test d'anesthésique local ou de solution saline avec de l'épinéphrine 1:200,000 2 peut être utilisée avec le placement du cathéter, mais la sensibilité de la fréquence cardiaque, l'augmentation de la pression artérielle et les changements de l'onde T peuvent être altérés chez les patients en soins intensifs, en particulier ceux traités par bêta-bloc et αXNUMX-agonistes ou catécholamines.
Une aspiration soigneuse pour vérifier le retour du sang doit être effectuée avant chaque injection de bolus. La plupart des études examinant les taux plasmatiques d'anesthésiques locaux n'ont pas été réalisées chez des patients gravement malades. Scott et ses collègues ont décrit l'utilisation sûre de la ropivacaïne péridurale à 0.2 % pendant 72 heures avec un quart des niveaux plasmatiques bien inférieurs au seuil toxique, et Gottschalk et ses associés ont observé des niveaux plasmatiques sûrs après 96 heures chez des patients traités avec de la ropivacaïne péridurale thoracique à 0.375 %, indiquant aucune accumulation significative. heures supplémentaires. Un protocole de réanimation lipidique doit être en place et faire partie des exercices de réanimation réguliers dans l'unité de soins intensifs, où les praticiens ne sont souvent pas aussi familiers avec ce sujet que les anesthésistes de salle d'opération (OR), mais ont un accès facile aux quantités requises d'émulsion lipidique.

ASPECTS GÉNÉRAUX DE LA GESTION DES CATHÉTERS D'ANALGESIE RÉGIONALE CONTINUE CHEZ LES PATIENTS GRAVES

En général, étant donné le manque de coopération et de communication chez de nombreux patients en soins intensifs, les techniques d'analgésie régionale utilisant des cathéters continus en soins intensifs nécessitent un niveau de vigilance plus élevé que celui nécessaire pour les patients des services réguliers. Une collaboration étroite entre l'équipe des soins intensifs et le service de douleur aiguë ou d'anesthésie de l'hôpital est nécessaire.

Le personnel infirmier en soins intensifs doit être spécifiquement formé à la manipulation des cathéters d'analgésie régionale et doit être conscient des complications potentielles et de leurs signes avant-coureurs. En raison du nombre souvent élevé et déroutant de divers cathéters de perfusion chez les patients gravement malades, le risque d'erreurs médicamenteuses et d'administration incorrecte de médicaments via des cathéters d'analgésie régionale continue peut être plus élevé chez ces patients. Un personnel bien formé et hautement qualifié est la meilleure protection contre ces complications, mis à part des étiquettes accrocheuses, des protocoles de soins normalisés et peut-être des connecteurs spécialement conçus pour ces cathéters.

Des approches diagnostiques complètes, y compris l'imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomodensitométrie, doivent être entreprises lorsqu'il existe des signes cliniques de complications hémorragiques possibles (p. ex., suspicion d'hématome épidural ou rétropéritonéal). Des observations structurées des cathéters pour les complications infectieuses et le respect scrupuleux de la technique aseptique lors du placement et du tunnelage du cathéter, ainsi que l'utilisation éventuelle de cathéters recouverts d'antibiotiques à l'avenir, peuvent réduire les complications infectieuses possibles.

Les cathéters ne doivent pas être retirés systématiquement après certains intervalles de temps, mais uniquement lorsque des signes cliniques d'infection apparaissent. Une étude de Langevin suggère que si les cathéters se déconnectent lorsque le liquide dans le cathéter est statique, les 25 centimètres proximaux du cathéter peuvent être immergés dans un désinfectant, coupés et reconnectés à un connecteur stérile. Cette technique n'est réalisable que pour les cathéters dans lesquels la colonne de fluide peut être observée. Les cathéters de stimulation ne doivent jamais être coupés en raison du risque de déroulement du fil métallique spiralé interne, qui conduit le courant électrique. Aucune étude n'a examiné le risque de reconnexion de ces cathéters après une désinfection complète de la surface externe, ce qui est probablement une pratique courante dans de nombreux établissements. Cuvillon et ses collègues ont rapporté une incidence globale élevée de colonisation (57 %) des cathéters fémoraux sans complications septiques. Par conséquent, la décision de reconnecter ou de retirer le cathéter doit être prise au cas par cas et en fonction des circonstances cliniques spécifiques. Le risque global de lésions neurologiques permanentes (traumatismes directs, saignements ou infections graves) ou de décès par anesthésie régionale et analgésie semble être faible dans le cadre périopératoire, comme le montrent de vastes enquêtes menées par Auroy et ses collaborateurs et Moen et ses associés. Bien que les deux études incluent certainement des patients gravement malades, il n'y a pas de données de sous-groupes spécifiques disponibles.

Si le patient est suffisamment coopératif, le régime d'anesthésie régionale contrôlée par le patient (PCRA) est préférable, et de tels systèmes peuvent également être utilisés de manière contrôlée par l'infirmière pour l'application intermittente de bolus sans nécessiter de manipulation supplémentaire du système de perfusion.

Bien que les preuves de l'amélioration globale de la sécurité des patients à l'aide des techniques de mise en place de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons (UGRA) soient limitées et qu'un certain niveau de formation soit nécessaire, l'utilisation de l'échographie semble être particulièrement bénéfique chez le patient gravement malade. Dans une revue semi-quantitative, Morin et ses collègues ont démontré une meilleure analgésie avec l'utilisation de cathéters stimulants, qui semblent être un autre instrument pour améliorer l'efficacité de l'analgésie régionale chez les personnes gravement malades. En savoir plus sur Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

La complexité des situations cliniques individuelles peut être démontrée par l'exemple de cas suivant : Un homme de 55 ans atteint de polycythémie vraie, traité par saignées périodiques et ayant des antécédents de TVP des membres inférieurs [thrombose veineuse profonde], a été admis à l'hôpital avec ischémie aiguë des 5 doigts de la main droite. Son INR [rapport international normalisé] à l'admission était de 2.5. Ses doigts étaient froids et douloureux et montraient une décoloration bleutée. Le patient a été évalué par des chirurgiens vasculaires et une angiographie a montré une thrombose artérielle de la main droite et une thrombolyse rtPA [activateur tissulaire recombinant du plasminogène] a été initiée par un cathéter à demeure de l'artère fémorale droite à l'artère sous-clavière droite. Le patient a été admis à l'unité de soins intensifs chirurgicaux pour surveillance pendant la thrombolyse par TPA [activateur tissulaire du plasminogène].

Pendant la nuit, aucune amélioration significative de la perfusion des membres n'a pu être observée et le patient a subi une ré-angiographie le jour postopératoire 1. Compte tenu de la quantité de thrombose résiduelle, le traitement par rtPA a été poursuivi. Pendant la nuit, au jour 1 postopératoire, le patient est devenu désorienté après avoir reçu une dose unique de mépéridine en plus de sa morphine PCA [analgésie contrôlée par le patient] pour l'aggravation de la douleur dans son bras. Une tomodensitométrie effectuée à ce moment-là pour exclure une complication hémorragique aiguë a été lue comme normale et son état neurologique est revenu à la ligne de base. Le traitement par rtPA a été interrompu après 48 heures le deuxième jour postopératoire et le cathéter a été retiré. Une perfusion d'héparine a été titrée à un PTT [temps de thromboplastine partielle] d'environ 2 secondes. Vers minuit, le patient est devenu agité et désorienté.

Un autre scanner crânien a été réalisé qui a montré une hypodensité du cervelet gauche et le patient est devenu de plus en plus insensible. L'IRM cérébrale a révélé de multiples infarctus impliquant le cervelet gauche, le cervelet droit, les thalami bilatéraux et la région occipitale temporale médiale gauche. L'ARM [angiographie par résonance magnétique] a montré une thrombose de l'artère vertébrale gauche. Le patient a été traité de manière symptomatique avec de petites doses d'halopéridol et la perfusion d'héparine a été interrompue sur recommandation du neurologue pour prévenir la transformation hémorragique des infarctus cérébelleux. Le matin, le patient était encore somnolent mais se plaignait de fortes douleurs au bras droit au réveil. De plus, la décoloration de ses doigts progressait lentement dans le sens proximal et les parties distales étaient froides et engourdies. Le patient a également décrit une sensation de brûlure en plus de la douleur aiguë et lancinante. La morphine PCA et les narcotiques systémiques avaient été interrompus en raison de l'aggravation de son état neurologique. 18 heures après l'arrêt du rtPA et 9 heures après l'arrêt de la perfusion d'héparine, ses taux de fibrinogène étaient encore nettement élevés mais son INR et son PTT étaient revenus à des valeurs normales élevées.

Un cathéter axillaire du plexus brachial a été placé à l'aide du cathéter de stimulation (Stimucath^®, Arrow International, Reading, États-Unis) et une bonne réponse motrice avec extension de la main et adduction du pouce à 0.44 mA a été obtenue via le cathéter à demeure après l'avancement guidé par ultrasons du cathéter. Un bolus de 20 mL de mépivacaïne à 1.5 % et 20 mL de ropivacaïne à 0.75 % ont été injectés par le cathéter et ont soulagé la douleur après 10 minutes. La température de la peau de la main affectée est passée de 34.5 degrés Celsius à 36 degrés Celsius 30 minutes après l'injection de l'anesthésique local. Le guidage échographique a été utilisé pour la mise en place du cathéter axillaire afin d'éviter une ponction accidentelle de l'artère ou de la veine axillaire 4. Le cathéter a été tunnelisé pour éviter la luxation et il y avait un léger suintement au site du tunnel mais pas de formation d'hématome. Une angiographie cérébrale a été réalisée et a montré une thrombose de l'artère vertébrale gauche et une artère vertébrale droite perméable.

L'échographie duplex des membres inférieurs a montré une thrombose veineuse profonde subaiguë extensive bilatéralement et un filtre de la veine cave inférieure a été placé. L'écho transthoracique et l'écho transœsophagien ont montré un petit FOP [foramen ovale perméable] avec un minimum de shunt droite-gauche avec la manœuvre de Valsalva. Le cathéter axillaire a reçu 10 ml de ropivacaïne à 0.5 % toutes les 8 heures. Ce régime a permis un soulagement constant de la douleur et un blocage sympathique. La cyanose des doigts s'améliorait rapidement. Avec un état neurologique amélioré, le patient a également commencé à prendre de la gabapentine 900 mg toutes les 8 heures, 325 mg d'aspirine et des comprimés de codéine PRN. L'hématologue a recommandé l'énoxaparine 100 mg sc q 12 heures pour le traitement de son état d'hypercoagulabilité. Le cathéter axillaire a été retiré après 5 jours immédiatement avant sa dose du soir d'énoxaparine. Aucune complication hémorragique n'a été observée. Son état neurologique ainsi que l'ischémie des doigts ont continué à s'améliorer.

RÉSUMÉ

L'analgésie régionale, qu'elle utilise des blocs régionaux à injection unique ou des cathéters neuraxiaux ou périphériques continus, peut jouer un rôle précieux dans une approche multimodale de la gestion de la douleur chez le patient gravement malade pour obtenir un confort optimal du patient et réduire le stress physiologique et psychologique. En évitant de fortes doses systémiques d'opioïdes, plusieurs complications, telles que le syndrome de sevrage, le délire, les modifications de l'état mental et le dysfonctionnement gastro-intestinal, peuvent être réduites ou minimisées. En raison de la coopération limitée des patients qui est courante lors de la mise en place et de la surveillance de l'analgésie régionale continue chez les patients gravement malades, les indications de son utilisation doivent être soigneusement basées sur l'anatomie, les caractéristiques cliniques de la douleur, l'état de la coagulation et les circonstances logistiques.

Un personnel infirmier hautement qualifié et des médecins bien formés sont des conditions préalables essentielles à l'utilisation sûre de ces techniques dans l'environnement des soins intensifs. Ces recommandations sont basées sur de petites séries, des essais non contrôlés et des extrapolations à partir d'essais contrôlés dans le cadre périopératoire ; des recherches supplémentaires sur l'utilisation des techniques d'analgésie régionale chez les personnes gravement malades sont nécessaires avant que des lignes directrices définitives puissent être établies.

Références

• Brodner G, Pogatzki E, Van Aken H, et al : Une approche multimodale pour contrôler la physiopathologie postopératoire et la rééducation chez les patients subissant une œsophagectomie abdominothoracique. Anesth Analg 1998;86 : 228–234.
• Brodner G, Mertes N, Buerkle H, et al : gestion de la douleur aiguë : analyse, implications et conséquences après une expérience prospective avec 6349 2000 patients chirurgicaux. Eur J Anaesthesiol 17;566:575–XNUMX.
• Herridge MS : Résultats à long terme après une maladie grave. Curr Opin Crit Care 2002;8:331–336.
• Afessa B, Green B, Delke I, et al : Syndrome de réponse inflammatoire systémique, défaillance d'organe et résultat chez les patientes obstétricales gravement malades traitées dans une unité de soins intensifs. Poitrine 2001;120:1271–1277.
• Peyton PJ, Myles PS, Silbert BS, et al : Analgésie péri-opératoire péridurale et résultat après une chirurgie abdominale majeure chez les patients à haut risque. Anesth Analg 2003;96:548.
• De Leon-Casasola OA, Lema MJ, Karabella D, et al : Ischémie myocardique postopératoire : analgésie épidurale versus intraveineuse contrôlée par le patient. Un projet pilote. Reg Anesth 1995;20:105–112.
• Jones C, Skirrow P, Griffiths RD, et al : Réadaptation après une maladie grave : un essai randomisé et contrôlé. Crit Care Med 2003;31 :2456-2461.
• Cuthbertson BH, Hull A, Strachan M, et al : Trouble de stress post-traumatique après une maladie grave nécessitant des soins intensifs généraux. Intensive Care Med 2004;30:450–455.
• Campbell AS : Reconnaître le stress post-traumatique chez les patients en soins intensifs. Intensive Crit Care Nurs 1995;11:60–65.
• Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al : Surviving sepsis campaign : directives internationales pour la gestion de la septicémie sévère et du choc septique, 2012. Crit Care Med 2013 ;39 : 165–228.
• Mehta S, McCullagh I, Burry L : Pratiques actuelles de sédation : enseignements tirés des enquêtes internationales. Anesthesiol Clin 2011;29:607–624.
• Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al : Lignes directrices de pratique clinique pour la gestion de la douleur, de l'agitation et du délire chez les patients adultes en unité de soins intensifs. Crit Care Med 2013;41:263–306.
• Lütz A, Goldmann A, Weber-Carstens S et al : Sevrage de la ventilation mécanique et de la sédation. Curr Opinion Anaesthesiol 2012;25:164–169.
• Degrado JR, Anger KE, Szumita PM, et al : Évaluation d'une directive locale sur la sédation des soins intensifs concernant l'administration ciblée de sédatifs et d'analgésiques. J Pain Res 2011;4:127–134.
• Pasero C, McCaffery M : Analgésie équilibrée multimodale chez les personnes gravement malades. Crit Care Nurs Clin North Am 2001;13:195–206.
• Schulz-Stübner S, Boezaart A, Hata S : Analgésie régionale chez les patients gravement malades. Crit Care Med 2005 ;33 : 1400–1407.
• Schulz-Stübner S: Le patient gravement malade et l'anesthésie régionale. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:538–544.
• Dilworth NM, MacKellar A : Soulagement de la douleur chez le patient chirurgical pédiatrique. J Pediatr Surg 1987;22:264–266.
• Manworren RC, Hynan LS : Validation clinique du FLACC : échelle de douleur préverbale du patient. Pediatr Nurs 2003;29:140–146.
• Breau LM, Finley GA, McGrath PJ, et al : Validation de la version postopératoire de la liste de contrôle de la douleur des enfants non communicants. Anesthésiologie 2002;96 :528–535.
• Feldt KS: La liste de contrôle des indicateurs de douleur non verbaux (CNPI). Pain Management Nurs 2000;1:13–21.
• Blenkharn A, Faughnan S, Morgan A : Développement d'un outil d'évaluation de la douleur à l'usage des infirmières dans une unité de soins intensifs pour adultes. Intensive Crit Care Nurs 2002;18:332–341.
• Riker RR, Picard JT, Fraser GL : Évaluation prospective de la sédation-Échelle d'agitation pour les patients adultes gravement malades. Crit Care Med 1999;27 :1325-1329.
• Riker RR, Fraser GL : La sédation en réanimation : affiner les modèles et définir les questions. Crit Care Med 2002;30 : 1661–1663.
• Stundner O, Memtsoudis SG : Anesthésie régionale chez les patients gravement malades. Reg Anesth Pain Med 2012;37:537–544.
• Naber L, Jones G, Halm M : Analgésie péridurale pour un contrôle efficace de la douleur. Infirmière en soins intensifs 1994 ; 14 : 69–72, 77–83 ; questionnaire 84–85.
• Holcomb JB, McMullin NR, Kozar RA, et al : la morbidité due aux fractures des côtes augmente après 45 ans. J Am Coll Surg 2003 ;196 : 549–555.
• Karmakar MK, Ho AM : Prise en charge de la douleur aiguë des patients ayant plusieurs côtes fracturées. J Trauma 2003;54:615–625.
• Luchette FA, Radafshar SM, Kaiser R, et al : évaluation prospective des cathéters épiduraux par rapport aux cathéters intrapleuraux pour l'analgésie dans les traumatismes de la paroi thoracique. J Trauma 1994;36:865–9; discussion 869–870.
• Catoire P, Bonnet F : L'analgésie locorégionale des traumatismes thoraciques. Can Anesthesiol 1994;42:809–814.
• Asantila R, Rosenberg PH, Scheinin B : Comparaison de différentes méthodes d'analgésie postopératoire après thoracotomie. Acta Anaesthesiol Scand 1986;30:421–425.
• Licker M, Spiliopoulos A, Frey JG, et al : Facteurs de risque de mortalité précoce et de complications majeures après une pneumonectomie pour un carcinome pulmonaire non à petites cellules. Coffre 2002;121:1890–1897.
• Carli F, Trudel JL, Belliveau P : L'effet de l'anesthésie péridurale thoracique peropératoire et de l'analgésie postopératoire sur la fonction intestinale après une chirurgie colorectale : un essai prospectif randomisé. Dis Colon Rectum 2001;44:1083–1089.
• Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, et al : Anesthésiques locaux périduraux par rapport aux régimes analgésiques à base d'opioïdes sur la paralysie gastro-intestinale postopératoire, les NVPO et la douleur après une chirurgie abdominale. Cochrane Database Syst Rev 2000 : CD001893.
• Albani A, Renghi A, Gramaglia L, et al : Anesthésie régionale en chirurgie vasculaire : une approche multidisciplinaire pour accélérer la récupération et la sortie postopératoire. Minerva Anestesiol 2001;67:151–154.
• Bush RL, Lin PH, Reddy PP, et al : Analgésie péridurale chez les patients atteints de maladie pulmonaire obstructive chronique subissant une anévrisme transpéritonéale de l'aorte abdominale - une analyse multi-institutionnelle. Cardiovasc Surg 2003;11:179–184.
• Wu CL, Anderson GF, Herbert R, et al : effet de l'analgésie péridurale postopératoire sur la morbidité et la mortalité après une arthroplastie totale de la hanche chez les patients de Medicare. Reg Anesth Pain Med 2003;28:271–278.
• Niesel HC, Klimpel L, Kaiser H, et al : [Bloc péridural pour l'analgésie et le traitement de la pancréatite aiguë]. Reg Anesth 1991;14:97–100.
• Baig MK, Wexner SD : Iléus postopératoire : une revue. Dis Colon Rectum 2004;47:516–526. 40. Kreis ME, Kasparek MS, Becker HD, et al : [iléus postopératoire : partie II (Thérapie clinique)]. Zentralbl Chir 2003;128:320–328.
• Holte K, Kehlet H : Iléus postopératoire : progrès vers une prise en charge efficace. Drogues 2002;62:2603–2615.
• Kehlet H, Holte K : Examen de l'iléus postopératoire. Am J Surg 2001;182:3S–10S.
• Peterson KL, DeCampli WM, Pike NA, et al : Un rapport de deux cent vingt cas d'anesthésie régionale en chirurgie cardiaque pédiatrique. Anesth Analg 2000;90:1014–1019.
• Aybek T, Kessler P, Dogan S, et al : Greffe de pontage coronarien éveillé : utopie ou réalité ? Ann Thorac Surg 2003;75:1165–1170.
• Svorkdal N : Pour : rôle des anesthésistes dans le traitement de l'angor réfractaire : stimulateurs de la moelle épinière, péridurales thoraciques, angiogenèse thérapeutique et autres options émergentes. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:536–545.
• Marchertiene I: [Anesthésie régionale pour les patients atteints de maladies cardiaques]. Medicina (Kaunas) 2003;39:721–729.
• Thompson JS : Le rôle de l'analgésie péridurale et de l'anesthésie dans les résultats chirurgicaux. Adv Surg 2002;36:297–307.
• Rodgers A, Walker N, Schug S, et al : Réduction de la mortalité et de la morbidité postopératoires avec anesthésie péridurale ou rachidienne : résultats d'un aperçu des essais randomisés. BMJ 2000;321:1493.
• Burton AW, Eappen S : Techniques d'anesthésie régionale pour le contrôle de la douleur dans l'unité de soins intensifs. Crit Care Clin 1999;15:77–88, vi.
• Faible JH : Enquête sur la gestion de l'analgésie péridurale dans les unités de soins intensifs généraux en Angleterre. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:799–805.
• Bromage PR, Benumof JL : Paraplégie suite à une injection intracorde lors d'une tentative d'anesthésie péridurale sous anesthésie générale. Reg Anesth Pain Med 1998;23:104–107.
• Krane EJ, Dalens BJ, Murat I, et al : La sécurité des péridurales placées pendant l'anesthésie générale. Reg Anesth Pain Med 1998;23:433–438.
• Herwaldt LA PJ, Coffin SA, Schulz-Stübner S : Infections nosocomiales associées à l'anesthésie. In Mayhall CG (ed): Hospital Epidemiology and Infection Control, 3e éd. Philadelphie : Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 1073–1117.
• Tsui BC, Gupta S, Finucane B : Confirmation du placement du cathéter épidural par stimulation nerveuse. Can J Anaesth 1998;45:640–644.
• Tsui BC, Guenther C, Emery D, et al : Détermination de l'emplacement du cathéter péridural à l'aide de la stimulation nerveuse avec confirmation radiologique. Reg Anesth Pain Med 2000;25:306–309.
• Wegeforth PLJ : La ponction lombaire en tant que facteur dans la pathogenèse de la méningite. Am J Med Sci 1919;158:183–202.
• Bell K, Wattie M, Byth K, et al : Procalcitonine : un marqueur de bactériémie dans le SIRS. Anaesth Intensive Care 2003;31:629–636.
• Du B, Pan J, Chen D, et al : les taux sériques de procalcitonine et d'interleukine-6 ​​peuvent aider à différencier la réponse inflammatoire systémique d'origine infectieuse et non infectieuse. Chin Med J (Engl) 2003;116:538–542.
• Luzzani A, Polati E, Dorizzi R, et al : Comparaison de la procalcitonine et de la protéine C-réactive comme marqueurs de la septicémie. Crit Care Med 2003;31 : 1737–1741.
• Delevaux I, Andre M, Colombier M, et al : La mesure de la procalcitonine peut-elle aider à différencier une infection bactérienne d'autres types de processus inflammatoires ? Ann Rheum Dis 2003;62 : 337–340.
• Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al : Anesthésie régionale chez le patient recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique. Lignes directrices fondées sur des données probantes de l'American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (troisième édition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64–101.
• Gogarten W, Van Aken H, Büttner J, et al : Anesthésie régionale et prophylaxie/anticoagulation de la thromboembolie. Directives révisées de la Société allemande d'anesthésiologie et de médecine de soins intensifs. Anaesth Intesivmed 2003;44:218–230.
• Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H : [Risques et complications suite à une anesthésie péridurale]. Anesthésiste 1997;46(Suppl 3): S179–S186.
• Kotemane C, Gopinath N, Vaja R : Techniques analgésiques après une chirurgie thoracique : une enquête sur la pratique au Royaume-Uni. Eur J Anesthesiol 2010;27:897–899.
• Luvet C, Siegenthaler A, Szucs-Farkas Z et al : L'emplacement des cathéters paravertébraux placés à l'aide de la technique de repère. Anesthésie 2012 ; 67 : 1321–1326.
• Schulz-Stübner S, Czaplik M: Gestion de la qualité en anesthésie régionale à l'aide de l'exemple du système de surveillance de l'anesthésie régionale (RASS). Schmerz 2013;27:56–66.
• Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al : Une nouvelle technique de bloc nerveux interscalène continu. Can J Anaesth 1999;46:275–281.
• Brown DL : Anesthésie du plexus brachial : une analyse des options. Yale J Biol Med 1993;66:415–431.
• Schulz-Stübner S : [Plexus brachial. Anesthésie et analgésie]. Anesthésiste 2003 ; 52 : 643–657.
• Boezaart AP, De Beer JF, Nell ML : Expérience précoce du bloc paravertébral cervical continu à l'aide d'un cathéter stimulant. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406–413.
• Boezaart AP, Koorn R, Borene S, et al : bloc continu du plexus brachial utilisant l'approche postérieure. Reg Anesth Pain Med 2003;28:70–71.
• Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW : Approche paravertébrale du plexus brachial : une amélioration anatomique de la technique. Reg Anesth Pain Med 2003;28:241–244.
• Ilfeld BM, Enneking FK : taux de réussite du bloc infraclaviculaire du plexus brachial et critères d'évaluation appropriés. Anesth Analg 2002;95:784.
• Benumof JL : Perte définitive de la fonction médullaire cervicale associée à un bloc interscalénique réalisé sous anesthésie générale. Anesthésiologie 2000 ;93 : 1541–1544.
• Meier G, Bauereis C, Maurer H, et al : [Bloc du plexus interscalénique. Exigences anatomiques - Aspects anesthésiques et opératoires]. Anesthésiste 2001 ; 50 : 333–341.
• Meier G, Bauereis C, Heinrich C : [Cathéter interscalénique du plexus brachial pour l'anesthésie et le traitement de la douleur postopératoire. Expérience avec une technique modifiée]. Anesthésiste 1997;46:715–719.
• Sala-Blanch X, Lazaro JR, Correa J, et al : bloc du nerf phrénique causé par un bloc du plexus brachial interscalène : effets de la pression digitale et d'un faible volume d'anesthésique local. Reg Anesth Pain Med 1999;24:231–235.
• Neuburger M, Kaiser H, Rembold-Schuster I, et al : [Bloc du plexus brachial infraclaviculaire vertical. Une étude clinique de fiabilité d'une nouvelle méthode d'anesthésie plexique du membre supérieur. Anesthésiste 1998;47:595–599.
• Borene SC, Edwards JN, Boezaart AP : Aux cordes, l'auriculaire vers : Interprétation des réponses motrices infraclaviculaires à la neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 2004;29:125–129.
• Sandhu NS, Capan LM : bloc du plexus brachial sous-claviculaire guidé par ultrasons. Br J Anaesth 2002;89:254–259.
• Ang ET, Lassale B, Goldfarb G : Bloc continu du plexus brachial axillaire - une étude clinique et anatomique. Anesth Analg 1984;63 : 680–684.
• Sia S, Lepri A, Campolo MC, et al : bloc du plexus brachial à quatre injections utilisant un stimulateur nerveux périphérique : une comparaison entre les approches axillaire et humérale. Anesth Analg 2002;95:1075–1079, table des matières.
• Retzl G, Kapral S, Greher M, et al : découvertes échographiques de la partie axillaire du plexus brachial. Anesth Analg 2001;92:1271–1275.
• Kapral S, Jandrasits O, Schabernig C, et al : bloc du plexus sous-claviculaire latéral par rapport au bloc axillaire pour la chirurgie de la main et de l'avant-bras. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1047–1052.
• Greher M, Retzl G, Niel P, et al : L'évaluation échographique de l'anatomie topographique chez les volontaires suggère une modification du bloc du plexus brachial vertical sous-claviculaire. Br J Anaesth 2002;88 : 632–636.
• Jandard C, Gentili ME, Girard F, et al : Bloc sous-claviculaire avec approche latérale et stimulation nerveuse : étendue de l'anesthésie et effets indésirables. Reg Anesth Pain Med 2002;27:37–42.
• Finlayson BJ, Underhill TJ : bloc nerveux fémoral pour l'analgésie dans les fractures du col fémoral. Arch Emerg Med 1988;5:173–176.
• Tan TT, Coleman MM : Bloc fémoral pour fracture du col du fémur au service des urgences. Ann Emerg Med 2003;42:596–597; réponse de l'auteur 597.
• Marhofer P, Schrogendorfer K, Koinig H, et al : Le guidage échographique améliore le bloc sensoriel et le temps d'apparition des blocs trois en un. Anesth Analg 1997;85:854–857.
• Lopez S, Gros T, Bernard N, et al : bloc de compartiment fascia iliaca pour les fractures de l'os fémoral en soins préhospitaliers. Reg Anesth Pain Med 2003;28:203–207.
• Cuignet O, Pirson J, Boughrouph J, et al : L'efficacité du bloc de compartiment fascia iliaca continu pour la gestion de la douleur chez les patients brûlés subissant des procédures de greffe de peau. Anesth Analg 2004;98:1077–1081, table des matières.
• Kaden V, Wolfel H, Kirsch W : [Expériences avec un bloc sciatique et fémoral combiné dans la chirurgie des lésions de la jambe inférieure]. Anesthésiol Reanim 1989;14:299–303.
• Barbero C, Fuzier R, Samii K : Abord antérieur du bloc sciatique : Adaptation à la taille du patient. Anesth Analg 2004;98:1785–1788, table des matières.
• Franco CD : Abord postérieur du nerf sciatique chez l'adulte : la géométrie euclidienne est-elle encore nécessaire ? Anesthésiologie 2003;98:723–728.
• Di Benedetto P, Casati A, Bertini L, et al : Approche sous-fessière postérieure pour bloquer le nerf sciatique : Description de la technique et premières expériences cliniques. Eur J Anaesthesiol 2002;19:682–686.
• Bailey SL, Parkinson SK, Little WL, et al : bloc du nerf sciatique. Une comparaison de la technique d'injection simple et double. Reg Anesth 1994;19:9–13.
• Rosenberg PH, Veering BT, Urmey WF : Doses maximales recommandées d'anesthésiques locaux : Un concept multifactoriel. Reg Anesth Pain Med 2004;29:564–575.
• Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al : la clonidine à petite dose prolonge l'analgésie postopératoire après un bloc du nerf sciatique-fémoral avec 0.75 % de ropivacaïne pour la chirurgie du pied. Anesth Analg 2000;91:388–392.
• Gao F, Waters B, Seager J, et al : comparaison de la bupivacaïne plus la buprénorphine avec la bupivacaïne seule par bloc caudal pour le soulagement de la douleur postopératoire après arthroplastie de la hanche et du genou. Eur J Anaesthesiol 1995;12:471–476.
• Culebras X, Van Gessel E, Hoffmeyer P, et al : la clonidine associée à un anesthésique local à longue durée d'action ne prolonge pas l'analgésie postopératoire après un bloc du plexus brachial, mais induit des modifications hémodynamiques. Anesth Analg 2001;92:199–204
• Picard PR, Tramer MR, McQuay HJ, et al : Efficacité analgésique des opioïdes périphériques (tous sauf intra-articulaires) : une revue qualitative systématique d'essais contrôlés randomisés. Douleur 1997 ; 72 : 309–318.
• Wehling MJ, Koorn R, Leddell C, et al : Stimulation nerveuse électrique à l'aide d'un cathéter stimulant : quelle est la limite inférieure ? Reg Anesth Pain Med 2004;29:230–233.
• Costello TG, Cormack JR, Hoy C, et al : Niveaux plasmatiques de ropivacaïne après un bloc du cuir chevelu pour une craniotomie éveillée. J Neurosurg Anesthesiol 2004;16:147–150.
• Rawal N, Tandon B : Morphine péridurale et intrathécale dans les unités de soins intensifs. Intensive Care Med 1985;11:129–133.
• Shroff A, Rooke GA, Bishop MJ : Effets des opioïdes intrathécaux sur le temps d'extubation, l'analgésie et le séjour en unité de soins intensifs après un pontage coronarien. J Clin Anesth 1997;9:415–419.
• Hall R, Adderley N, MacLaren C, et al : la morphine intrathécale modifie-t-elle la réponse au stress après un pontage coronarien ? Can J Anaesth 2000;47:463–466.
• Bowler I, Djaiani G, Abel R, et al : Une combinaison de morphine intrathécale et d'anesthésie au rémifentanil pour une anesthésie et une chirurgie cardiaques accélérées. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:709–714.
• Schulz-Stübner S: Regionalanästhesie und -analgesie: Techniken und Therapieschemata für die Praxis. Stuttgart : Schattauer, 2003.
• Zink W, Seif C, Bohl JR, et al : les effets myotoxiques aigus de la bupivacaïne et de la ropivacaïne après des blocs nerveux périphériques continus. Anesth Analg 2003;97:1173–1179, table des matières.
• Zink W, Graf BM : myotoxicité anesthésique locale. Reg Anesth Pain Med 2004; 29: 333-340.
• Zink W, Graf BM : [Toxicologie des anesthésiques locaux. Mécanismes cliniques, thérapeutiques et pathologiques]. Anesthésiste 2003 ; 52 : 1102–1123.
• Scott DA, Emanuelsson BM, Mooney PH, et al : Pharmacocinétique et efficacité de la perfusion péridurale de ropivacaïne à long terme pour l'analgésie postopératoire. Anesth Analg 1997;85:1322–1330.
• Gottschalk A, Burmeister MA, Freitag M, et al : [Taux plasmatiques de ropivacaïne et de bupivacaïne pendant l'analgésie épidurale thoracique contrôlée par le patient postopératoire]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2003;38:705–709.
• Weinberg GL : Perfusion d'émulsion lipidique : réanimation pour surdosage d'anesthésique local et d'autres médicaments. Anesthésiologie 2012 ; 117 : 180–187.
• Langevin PB, Gravenstein N, Langevin SO, et al : reconnexion du cathéter épidural. Pratique sécuritaire et dangereuse. Anesthésiologie 1996;85 : 883–888.
• Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al : Le cathéter à bloc nerveux fémoral continu pour l'analgésie postopératoire : colonisation bactérienne, taux infectieux et effets indésirables. Anesth Analg 2001;93:1045–1049.
• Auroy Y, Benhamou D, Bargues L, et al : Complications majeures de l'anesthésie locorégionale en France : la permanence SOS Anesthésie Régionale. Anesthésiologie 2002 ;97 :1274–1280.
• Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al : Complications graves liées à l'anesthésie locorégionale : Résultats d'une enquête prospective en France. Anesthésiologie 1997 ;87 : 479–486.
• Moen V, Dahlgren N, Irestedt L : Complications neurologiques sévères après des blocs neuraxiaux centraux en Suède 1990–1999. Anesthésiologie 2004 ; 101 : 950–959.
• Savoia G, Alampi D, Amantea B, et al : Traitement de la douleur postopératoire Recommandations SIAARTI 2010. Version courte. Minerva Anestesiol 2010;76:657–667.
• Neal JM, Brull R, Chan VW, et al: L'évaluation basée sur des preuves ASRA de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons et de la médecine de la douleur: résumé analytique. Reg Anesth Pain Med 2010;35;S1–S9.
• Sites BD, Chan VW, Neal JM, et al : Société américaine d'anesthésie régionale et de médecine de la douleur, Société européenne d'anesthésie régionale et de traitement de la douleur et recommandations du comité mixte pour l'éducation et la formation en anesthésie régionale guidée par ultrasons. Reg Anesth Pain Med 2010;35:S74–S80.
• Morin AM, Kranke P, Wulf H : L'effet des techniques de cathéter stimulantes par rapport aux techniques de cathéter non stimulantes pour l'anesthésie régionale continue : une revue systématique semi-quantitative. Reg Anesth Pain Med 2010;35:194–199.
• Schulz-Stübner S, Martin C : Cathéter axillaire avec bolus intermittents d'anesthésique local pour douleur ischémique du membre supérieur 18 heures après l'échec de la thrombolyse rtPA. Eur J Anaesthesiol 2007;24:722–724.
• Candido KD, Franco CD, Khan MA, et al : buprénorphine ajoutée à l'anesthésique local pour le bloc du plexus brachial afin de fournir une analgésie postopératoire chez les patients ambulatoires. Reg Anesth Pain Med 2001; 26:352–356.