Blocs nerveux périphériques pour enfants

Steve Robert

INTRODUCTION

Les blocs nerveux périphériques gagnent en popularité dans la pratique quotidienne des anesthésistes pédiatriques. Les blocs nerveux chez les enfants ont un excellent rapport bénéfice/risque et sont facilement acceptables par les parents et les enfants. Bien que la performance des blocs nerveux périphériques chez les adultes anesthésiés soit souvent débattue, une telle pratique est bien acceptée chez les patients pédiatriques. Les grandes études prospectives successives réalisées par la Société francophone des anesthésistes pédiatres (ADARPEF) n'ont démontré aucune augmentation de l'incidence des complications lorsque les techniques d'anesthésie locorégionale étaient réalisées sous anesthésie générale. L'incidence globale des complications liées à l'anesthésie régionale était inférieure à 0.9 sur 1000 procédures d'anesthésie réalisées. Fait intéressant, une multiplication par six du taux de complications pour les techniques centrales par rapport aux techniques périphériques a été démontrée, ce qui devrait persuader davantage les anesthésistes pédiatriques de modifier leur pratique vers des stratégies d'anesthésie régionale plus périphériques. Le taux de complications était quatre fois plus élevé chez les enfants de moins de 6 mois ; en tant que tels, ces patients ne doivent être pris en charge que par des anesthésistes pédiatriques spécialisés dûment formés. En raison de l'utilisation concomitante de l'anesthésie générale chez les enfants, l'efficacité peropératoire des blocs nerveux est souvent évaluée indirectement à l'aide de paramètres hémodynamiques et de la profondeur d'anesthésie requise. La plupart des techniques régionales utilisées chez les enfants sont principalement utilisées dans le but de fournir un contrôle de la douleur postopératoire plutôt qu'une anesthésie chirurgicale.

Bien que la plupart des blocs nerveux périphériques chez les enfants soient effectués dans un environnement de salle d'opération, leur application s'étend au service des urgences ainsi qu'à l'unité de soins intensifs (USI). Les blocs nerveux périphériques sont également utilisés chez les enfants souffrant de douleurs chroniques, telles que les maux de tête chroniques ou le syndrome de douleur régionale chronique de type 1 (SDRC-1). Toutes les techniques d'anesthésie régionale adulte sont possibles chez l'enfant (Tableau 1); lorsque ces procédures sont effectuées avec compétence et connaissance, leurs taux de réussite et leur innocuité ne devraient pas différer de manière significative de ceux observés chez les adultes. Ce chapitre se concentrera sur les blocs pédiatriques couramment réalisés. Pour chaque technique, une brève description de l'anatomie pertinente sera suivie par des descriptions des méthodes basées sur les points de repère et guidées par ultrasons (US), le cas échéant. Il est supposé pour tous les blocs qu'une surveillance appropriée, un accès intraveineux (IV), une assistance qualifiée, un équipement de réanimation et des précautions aseptiques sont pris.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'anesthésie régionale chez les enfants doit être réalisée uniquement avec l'équipement approprié. À cette fin, une sélection d'aiguilles à biseau court de calibre 18 doit être disponible; les longueurs de 40 à 50 mm et de 90 à 100 mm couvriront tous les âges des patients. Un biseau court est utilisé car il améliore la sensation de passage à travers les tissus. L'aiguille doit être connectée à un tube prolongateur court auquel une seringue peut être attachée ; cela évite que l'aiguille ne se déplace au fur et à mesure de l'injection. Certains anesthésiologistes préfèrent entailler la peau avec une aiguille biseautée pointue pour permettre un passage facile à travers la peau et s'assurer qu'aucun clic fascial superficiel n'est manqué.

Un stimulateur nerveux fiable peut être utilisé pour aider à localiser les nerfs mixtes à bloquer. Un stimulateur nerveux avec une sortie de courant adéquate capable de provoquer une stimulation percutanée (par exemple, 5 mA/1 msec) pour la cartographie de surface est suggéré. Une fois qu'une aiguille est placée près d'un nerf ou d'un plexus et qu'une stimulation appropriée est obtenue, la sortie de courant est diminuée pour maintenir la réponse motrice à 0.4–0.2 mA afin d'assurer une relation intime aiguille-nerf. Cependant, un certain nombre d'études récentes sur l'homme et l'animal ont fourni des preuves convaincantes que la stimulation des nerfs périphériques n'est pas un déterminant spécifique de la distance aiguille-nerf; en effet, il est possible que l'aiguille soit placée de manière intraneurale mais n'ait pas de réponse motrice.

En complément de la stimulation nerveuse périphérique, une surveillance objective de la pression d'injection pendant l'injection d'anesthésique local peut réduire le risque d'injection intraneurale.

L'introduction de l'échographie pour guider les blocs nerveux a considérablement augmenté l'efficacité de ces techniques et peut diminuer le risque de complications neurologiques et systémiques (voir Complications et prévention des lésions neurologiques avec les blocs nerveux périphériques). En raison de la superficialité des structures chez les enfants, une machine US avec une sonde haute fréquence (> 13 MHz) devrait être disponible. Lors de la numérisation d'enfants avec des structures très superficielles, un tampon de gel US stérile de 5 mm peut permettre une meilleure focalisation du faisceau US. Les sondes linéaires avec un faible encombrement d'environ 25 mm de longueur sont une nécessité pour permettre d'effectuer des blocs sur les nourrissons et les enfants pesant moins de 15 kg, car les empreintes plus grandes ont tendance à être trop encombrantes chez ces patients. En raison du large éventail d'âges pris en charge en anesthésiologie pédiatrique, une sonde curviligne devra toujours être achetée pour faciliter les blocs profonds (par exemple, les blocs du plexus lombaire chez les adolescents).

ANESTHESIQUES LOCAUX

Ce chapitre décrit l'utilisation des solutions anesthésiques locales chez les enfants. Cependant, il est impératif de se rappeler que la posologie des solutions anesthésiques locales doit être exprimée en milligrammes par kilogramme et non en fonction du volume total utilisé (voir Anesthésie régionale chez les patients pédiatriques : considérations générales, Tableau 2), comme c'est souvent la pratique en anesthésie régionale chez l'adulte. Il convient d'envisager l'utilisation d'un anesthésique local aminoamide plus moderne (p. ex., lévobupivacaïne ou ropivacaïne), en particulier chez les nouveau-nés et les nourrissons et lorsque des perfusions sont prévues. La posologie doit être ajustée à la baisse chez le nourrisson et le nouveau-né en raison de la diminution de la liaison aux protéines et de l'α₁-glycoprotéine acide, permettant une plus grande quantité de la fraction libre du médicament dans la circulation systémique. L'ajout d'épinéphrine à la solution anesthésique locale peut offrir des avantages supplémentaires en révélant la mise en place intravasculaire, en particulier chez les enfants sous anesthésie générale, et en prolongeant l'action anesthésique locale lorsqu'elle est utilisée pour un bloc nerveux périphérique.

Il est impératif de choisir la concentration d'anesthésique local la plus appropriée pour une situation donnée. Chez les enfants, des blocs réussis peuvent être fournis en utilisant une concentration moyenne d'aminoamide (p. ex., 0.25 % de lévobupivacaïne). Cependant, une solution plus faible (par exemple, 0.125 %) est plus appropriée pour les nouveau-nés, lorsque la marche est importante et lorsqu'il existe un risque important de syndrome des loges. Dans certaines circonstances, l'administration de concentrations plus fortes d'anesthésique local (par exemple, 0.5 %) peut être indiquée ; par exemple, lorsque les spasmes musculaires postopératoires sont un problème majeur.

MÉTHODES DE LOCALISATION DES NERFS

Pour aider les méthodes standard basées sur les repères, une variété de techniques ont été développées, y compris la stimulation nerveuse, la cartographie de surface et l'échographie. Toutes les techniques nécessitent une bonne connaissance de l'anatomie.

Cartographie de surface et stimulation percutanée des nerfs périphériques

La méthode la plus courante de localisation nerveuse consiste à utiliser une aiguille stimulante (aiguille gainée). Les nerfs mixtes peuvent être identifiés par voie percutanée (cartographie de surface) et/ou sous-cutanée à l'aide d'un stimulateur nerveux. La cartographie de surface peut réduire le nombre d'insertions d'aiguille nécessaires. Pour provoquer une stimulation percutanée, le stimulateur nerveux doit avoir une sortie de courant adéquate (par exemple, 5 mA/1 msec). L'électrode négative est attachée à l'aiguille (noire pour bloquer) et l'électrode positive est attachée au patient (positive au patient). Préalablement à l'insertion de l'aiguille de stimulation, il est possible de stimuler par voie percutanée et ainsi d'identifier la position d'un nerf superficiel en utilisant un courant et/ou une durée plus élevée. Pour assurer un contact efficace, la peau doit être recouverte d'une gelée lubrifiante ou essuyée avec un tampon imbibé d'alcool. Une fois l'aiguille insérée, le nerf est localisé en essayant de positionner l'aiguille de sorte qu'un courant de 0.5 mA produise une réponse appropriée du groupe musculaire. Les inconvénients de la stimulation nerveuse sont qu'il s'agit d'une technique « aveugle », qu'elle est insensible à l'injection intraneurale, qu'elle ne peut pas être utilisée conjointement avec des myorelaxants, qu'elle n'est pas fiable chez les enfants atteints de maladies neuromusculaires et qu'elle est douloureuse si un bloc éveillé est effectué dans le contexte de traumatologie. Pour ces raisons, la neurostimulation est supplantée par l'échographie.

Échographie

L'anesthésie régionale guidée par échographie est avec nous depuis plus d'une décennie ; l'intérêt pour cette technologie d'aide à la localisation des nerfs a considérablement augmenté, coïncidant avec l'expérience mondiale croissante et les progrès réalisés dans les équipements portables américains. Il a été démontré que l'échographie identifie de manière fiable les nerfs et les plans fasciaux chez les enfants, planifie la trajectoire d'aiguille la plus sûre et visualise la dispersion de l'anesthésique local dans les plans tissulaires souhaités. Cette technologie nécessite cependant une formation et des compétences importantes pour sa mise en œuvre réussie ; le succès des techniques américaines dépend fortement de l'opérateur. La clé d'une utilisation réussie des États-Unis est un module de formation spécifique et le mentorat d'un praticien qualifié. Bien que les enfants soient généralement des sujets plus faciles à scanner en raison de la nature superficielle de leurs nerfs, il existe des morbidités difficiles (par exemple, paralysie cérébrale ; Figure 1).

FIGURE 1. Comparaison des images américaines des fosses poplitées chez (A) un enfant en bonne santé et (B) un enfant atteint de paralysie cérébrale.

Pour réussir avec ces patients difficiles, l'opérateur doit avoir une routine établie pour chaque bloc, de sorte que des conditions de balayage similaires soient utilisées à chaque fois afin que le schéma US attendu soit facilement reconnu.

Pour les nerfs très superficiels, il peut être avantageux d'utiliser un tampon de gel US stérile de 5 mm pour permettre au faisceau US de mieux se concentrer sur le nerf cible. Lors de l'apprentissage, et en particulier avec de jeunes enfants, il est utile d'utiliser initialement une solution saline pour identifier le placement correct de l'aiguille ; de cette façon, aucun anesthésique local n'est gaspillé. (Voir Introduction à Anesthésie régionale guidée par échographie pour une discussion détaillée des techniques américaines générales.) Tableau 2 résume les avantages de l'anesthésie régionale échoguidée chez les enfants.

Techniques de cathéter nerveux périphérique

Les cathéters périphériques deviennent de plus en plus populaires en anesthésie pédiatrique, fournissant une analgésie prolongée pour la chirurgie associée à une douleur postopératoire modérée à sévère. Ils sont principalement utilisés pour la chirurgie des membres, bien qu'ils puissent être insérés pour des blocs du plan fascial abdominal ou même pour une simple irrigation des plaies. D'autres indications pour l'utilisation de cathéters nerveux périphériques comprennent les suivantes :

• Pour faciliter la physiothérapie intensive post-chirurgie des membres
• Pour potentialiser la perfusion après une chirurgie de réimplantation
• Pour traiter le CRPS-1
• Pour gérer la douleur non chirurgicale (p. ex., épidermolyse bulleuse)
• Pour les soins palliatifs (si le cathéter est correctement fixé, d'après l'expérience de l'auteur, les patients peuvent être pris en charge à domicile pendant autant de mois que nécessaire)

Les complications infectieuses sont rares et également moins fréquentes que chez l'adulte ; néanmoins, une technique aseptique stricte doit être utilisée lors de la mise en place des cathéters nerveux périphériques. On peut se demander s'il est utile de faire un espace autour du nerf pour y insérer le cathéter. Avec l'échographie, un avantage de faire un espace avec un anesthésique local est que l'anesthésiste sait qu'il ou elle a au moins fourni une injection unique fiable d'anesthésique local. La position du cathéter est confirmée à l'aide d'un cathéter neurostimulant ou d'une échographie. Cependant, les cathéters neurostimulants sont chers et leurs avantages sont insignifiants. Lors de l'utilisation de l'échographie, il est souvent utile d'identifier l'extrémité du cathéter en scannant à la fois dans les plans transversal et longitudinal ; un anesthésique local ou une solution saline peut ensuite être injecté et la propagation évaluée. Généralement, pas plus de 2 à 3 cm du cathéter sont insérés au-delà de la pointe de l'aiguille.

Pour assurer la sécurité du cathéter, le tunnelage doit être effectué pour la majorité des techniques (Figure 2). De plus, de la colle tissulaire doit être appliquée sur les sites de ponction d'origine et secondaire pour empêcher la solution anesthésique locale de fuir pendant la perfusion. En cas de fuite de perfusion, le pansement devient humide et se décolle de la peau, entraînant le délogement du cathéter. La colle Indermil ou Dermabond peut être utilisée ; l'avantage de ce dernier est qu'il s'enlève facilement avec de la paraffine jaune. C'est généralement une bonne idée de rincer le cathéter une fois qu'il est tunnelisé et fixé pour s'assurer qu'aucun pli ne s'est formé sous la peau. La pompe d'anesthésie locale doit fonctionner pendant l'opération afin que toute occlusion soit détectée avant la récupération du patient.

Comme la confiance a grandi avec les techniques de cathéter nerveux, leur utilisation chez les enfants plus âgés à la maison est de plus en plus décrite ; cela a été facilité par le développement de pompes jetables en élastomère. Une prescription de perfusion typique de 0.125 % de lévobupivacaïne ou de ropivacaïne est de 0.1 à 0.3 mL/kg/h. Pour les blocs du plan fascial qui nécessitent du volume pour fonctionner, un régime de bolus anesthésique local peut être préférable à l'exécution d'une perfusion. La prise en charge de l'analgésie postopératoire doit être clairement documentée et transmise verbalement au personnel du service et aux parents ou soignants. Il doit inclure une analgésie de secours (p. ex., Oramorph ou diazépam 0.1 mg/kg jusqu'à un maximum de 5 mg) pour les spasmes musculaires, un antiémétique, et une heure et une date proposées pour arrêter la perfusion du cathéter nerveux périphérique. Lorsque la perfusion du cathéter nerveux périphérique est arrêtée, le patient doit être chargé avec des analgésiques simples. Si le patient gère sa douleur 4 à 6 heures plus tard, le cathéter peut être retiré.

FIGURE 2. Tunnelisation du cathéter poplité. L'image en (F) illustre une approche dans le plan, tandis que (G) illustre une approche hors du plan.

DIVISIONS ANATOMIQUES

Blocs tête et cou

L'utilisation de blocs nerveux pour diverses procédures de la tête et du cou gagne en popularité, en particulier dans la population pédiatrique. La plupart de ces blocs sont des blocs nerveux sensoriels, faciles à administrer (blocs de champ) et pratiquement sans complications. Ils peuvent cependant fournir une analgésie de qualité dans la période postopératoire, facilitant la récupération postopératoire immédiate et la gestion de la douleur. La majeure partie de l'innervation du visage et du cuir chevelu provient du nerf trijumeau (nerf crânien V) et du plexus cervical (C2-C4).

Section V1 du nerf trijumeau Les nerfs supraorbitaire et supratrochléaire sont des branches de la première division du nerf trijumeau qui sortent du foramen supraorbitaire. Le nerf supraorbitaire assure l'innervation sensorielle de la partie antérieure du cuir chevelu, à l'exception de la partie médiane du front, qui est innervée par le nerf supratrochléaire. Ce bloc peut être utilisé pour les craniotomies frontales ainsi que pour les interventions chirurgicales mineures, y compris l'excision des naevus du cuir chevelu.

Technique Le nerf supraorbitaire peut être facilement bloqué lorsqu'il sort du foramen supraorbitaire; l'emplacement du bloc est facilement corrélé au milieu de la pupille. Lorsque le foramen est localisé, une injection sous-cutanée d'une solution anesthésique locale (1 à 2 ml de bupivacaïne à 0.25 % avec épinéphrine à 1:200,000 XNUMX) est effectuée. Une fois la solution anesthésique locale injectée, une légère pression est maintenue pour diminuer le risque de formation d'hématome. Les complications avec ce bloc sont rares.

Branche V2 du nerf trijumeau La deuxième division du nerf trijumeau est également appelée division maxillaire du nerf trijumeau. Il sort du foramen maxillaire ou du foramen sous-orbitaire, qui est situé à environ 2 cm de la ligne médiane et est généralement aligné avec le milieu des pupilles. Ce nerf fournit une alimentation sensorielle à la lèvre supérieure, à la choane, au sinus maxillaire, à une partie de la cloison nasale et au bout du nez. Ce bloc peut être utilisé pour fournir une analgésie pour la chirurgie de la fente labiale, la réparation septale nasale et la chirurgie endoscopique des sinus.

Technique Il existe deux approches de la division maxillaire du nerf trijumeau :

1. Voie extra-orale: L'aiguille est dirigée dans le foramen sous-orbitaire à partir d'un emplacement externe du nerf. Le foramen est situé à l'extérieur et une aiguille de calibre 27 est insérée dans le foramen. Après aspiration pour exclure une injection intravasculaire, 1 à 2 ml de solution anesthésique locale sont injectés.
2. Voie intra-orale: Le nerf est accessible par la zone sous-sulcale de la muqueuse buccale. C'est notre modalité préférée pour bloquer le nerf sous-orbitaire. L'incisive supérieure ou la deuxième prémolaire du côté à bloquer est localisée ; une aiguille est passée par une voie sous-sulcale vers l'emplacement du foramen sous-orbitaire. Après une aspiration soigneuse, une solution anesthésique locale est injectée. Pour les nourrissons devant subir une réparation de fente labiale, nous utilisons 0.5 ml de solution anesthésique locale pour chaque côté ; pour les enfants plus âgés et les adolescents, nous utilisons 1.5 à 2 ml de solution anesthésique locale. La lèvre supérieure est susceptible de rester engourdie pendant plusieurs heures après le bloc, ce qui peut être déconcertant pour les patients. Des précautions doivent être prises pour éviter de se mordre la lèvre supérieure pendant la période de sortie de l'anesthésie.

V3 Division mandibulaire du nerf trijumeau La division mandibulaire du nerf trijumeau fournit une analgésie pour la mâchoire inférieure, la lèvre inférieure et des parties des parties temporo-pariétales du cuir chevelu. Le nerf le plus fréquemment ciblé chez l'enfant est le nerf mentonnier, qui sort du foramen mentonnier situé au niveau de la ligne médiane dans l'axe de la pupille et des foramens supraorbitaire et infraorbitaire.

Technique Une voie intra-orale est à nouveau préférée pour le placement du bloc nerveux mental. L'aiguille est dirigée au niveau de l'incisive inférieure vers le foramen sous-orbitaire ; 1.5 ml de solution d'anesthésique local est ensuite injecté après une aspiration soigneuse. Un léger massage de la zone est effectué après l'injection. Le nerf auriculo-temporal alimente le cuir chevelu latéral et est bloqué à mi-chemin entre le pavillon et l'angle de l'œil. Un bloc de ce nerf implique une injection sous-cutanée de 1 à 2 ml de solution anesthésique locale.

Nerf occipital supérieur Le nerf grand occipital est une branche de la racine cervicale C2. Le nerf traverse l'aponévrose et traverse médialement l'artère occipitale en bas et traverse la face latérale de l'artère en haut par la ligne nucale alors qu'il innerve les parties postérieures du cuir chevelu. Un bloc du nerf occipital supérieur peut être utilisé pour fournir un bloc adéquat du cuir chevelu pour les craniotomies de la fosse postérieure ainsi que pour les patients souffrant de névralgie occipitale chronique.

Technique La protubérance occipitale est palpée. La ligne médiane est identifiée et l'artère occipitale est palpée. Une aiguille de calibre 27 est insérée et une injection sous-cutanée de solution anesthésique locale est effectuée (1.5 à 2 ml de bupivacaïne à 0.25 % avec épinéphrine 1:200,000 XNUMX). La zone est massée doucement après l'injection. Les complications sont rares avec cette technique.

Technique guidée par ultrasons La technique échographique est la même que celle utilisée chez l'adulte (voir Blocs nerveux du visage). Une sonde linéaire de 10 MHz ou plus est utilisée pour identifier l'obliquus capitis, et le nerf peut être trouvé superficiel par rapport au muscle.

Plexus cervical superficiel Le plexus cervical superficiel est un nerf sensoriel pur dérivé des racines nerveuses C2-C4. Il s'enroule autour du ventre du sternocléidomastoïdien au niveau du cricoïde et se divise en quatre branches : la petite occipitale irriguant l'aire auriculaire postérieure ; le grand auriculaire alimentant la région mastoïdienne et le pavillon ; la cervicale transversale alimentant la partie antérieure du cou ; et le col de l'utérus superficiel fournissant la peau sur l'épaule dans une distribution semblable à une cape sur l'articulation de l'épaule. Le bloc du plexus cervical superficiel peut fournir une bonne analgésie postopératoire pour la chirurgie tympano-mastoïdienne, l'otoplastie, la chirurgie thyroïdienne et pour les interventions effectuées sur la partie antérieure du cou. L'utilisation de ce bloc nerveux diminue l'utilisation d'opioïdes dans la période périopératoire, diminuant ainsi l'incidence des nausées et des vomissements.

Technique La technique est essentiellement identique à celle utilisée chez le patient adulte. La tête claviculaire du sternocléidomastoïdien est identifiée et une ligne tracée à partir du cartilage cricoïde pour couper le bord postérieur du sternocléidomastoïdien est identifiée. Une injection sous-cutanée d'une solution anesthésique locale (1 à 3 mL de bupivacaïne à 0.25 % avec épinéphrine 1:200,000 XNUMX) est effectuée. La prudence s'impose lors de l'injection en raison de la proximité étroite du nerf avec la veine jugulaire externe. Les injections profondes doivent être évitées pour éviter une injection potentielle dans le plexus cervical profond, qui est associée à des effets indésirables, notamment une paralysie récurrente du nerf laryngé, une paralysie de l'hémidiaphragme et le syndrome de Horner à la suite d'un bloc ganglionnaire sympathique unilatéral. Les complications, bien que rares, sont liées au bloc du plexus cervical profond et à l'injection intravasculaire. (Voir Bloc du plexus cervical pour une description plus détaillée de cette technique.)

Technique guidée par ultrasons L'US-guidée est la même que celle utilisée pour les adultes (voir Bloc du plexus cervical guidé par ultrasons).

Nerf d'Arnold Le nerf d'Arnold est la branche auriculaire du nerf vague ; il fournit l'innervation sensorielle au conduit auditif et à la moitié inférieure de la membrane tympanique. Un bloc de ce nerf fournit une analgésie pour la myringotomie. À l'aide d'une aiguille fine, 0.5 à 1 ml d'anesthésique local est injecté dans le cartilage du tragus postérieur.

Blocs du membre supérieur

Une revue complète de l'anatomie du plexus brachial est fournie dans Functional Regional Anesthesia Anatomy and Bloc du plexus brachial interscalénique guidé par échographie, Bloc supraclaviculaire du plexus brachial, Bloc du plexus brachial sous-claviculaire et Bloc axillaire du plexus brachial. Il existe plusieurs approches du plexus brachial chez les enfants. Bien que le bloc interscalène soit souvent utilisé chez l'adulte pour les interventions chirurgicales de l'épaule, cette approche est peu utilisée chez l'enfant. Cela est dû aux indications limitées et à l'augmentation de l'incidence des complications associées à l'utilisation de l'approche interscalène chez les enfants. Les approches les plus courantes du plexus brachial chez les enfants comprennent les approches supraclaviculaire, infraclaviculaire et axillaire. Les complications décrites incluent l'hématome, l'injection intravasculaire, l'injection intraneurale et le pneumothorax pour les blocs périclaviculaires. À l'exception de l'approche axillaire, toutes les approches doivent toujours être effectuées sous contrôle américain. Souvent, ces blocs sont pratiqués sur des enfants souffrant de troubles musculo-squelettiques graves (p. ex., contractures fixes, muscles absents ou fibrosés); chez ces patients, l'échographie est supérieure à la neurostimulation en termes de capacité à définir l'anatomie individuelle. Pour une analgésie prolongée, les cathéters périphériques peuvent être facilement fixés dans la région supraclaviculaire ou infraclaviculaire.

Approche supraclaviculaire Dans les relations anatomiques étroites des enfants, seuls de petits mouvements de sonde sont nécessaires pour passer d'une vue interscalène à une vue supraclaviculaire. Avant l'US, ce bloc était sous-utilisé chez les enfants en raison de la proximité de la plèvre cervicale. Cependant, avec une formation et un mentorat appropriés, la sonoanatomie (Figure 3) devient facile à comprendre, et le bloc devient généralement techniquement facile à réaliser. Il est recommandé que ce bloc soit effectué uniquement avec l'utilisation des États-Unis.

FIGURE 3. Bloc supraclaviculaire chez un enfant : positionnement de la sonde et échographie associée.

Technique guidée par ultrasons Dans l'approche supraclaviculaire guidée par échographie, l'enfant est placé en décubitus dorsal avec un anneau de tête et un roulement d'épaule ; cette disposition crée suffisamment d'espace pour que la main d'aiguilletage de l'anesthésiste puisse s'approcher par la face postérieure. Chez le jeune enfant, la première côte peut ne pas être complètement ossifiée. Utilisez toujours le Doppler pour identifier les vaisseaux potentiellement dangereux dans la trajectoire proposée de l'aiguille. La sonde est positionnée parallèlement et en contact avec la clavicule et est inclinée caudad, visant dans le thorax. Une technique d'aiguilletage dans le plan de la direction postéro-latérale à antéro-médiale est utilisée (voir Figure 3).

Approche sous-claviculaire L'approche infraclaviculaire guidée par échographie est le deuxième choix à l'approche supraclaviculaire car le plexus brachial est généralement plus profond à ce stade et une technique hors plan est utilisée. Cependant, un abord sous-claviculaire est indiqué en cas d'inaccessibilité de la fosse sus-claviculaire ou d'infection locale. Les directives américaines sont recommandées pour cette approche (voir Bloc du plexus brachial sous-claviculaire échoguidé pour plus de détails).

Approche axillaire L'approche axillaire du plexus brachial est l'approche basée sur les repères la plus couramment utilisée chez les enfants et les adolescents et est utilisée pour les interventions sur le bras et la main. Le principal avantage de l'approche axillaire est le risque relativement plus faible de complications. Cependant, il y a 40 à 50 % de chances de manquer le nerf musculo-cutané avec cette approche, en raison de la sortie proximale de ce nerf de la gaine axillaire. Ainsi, lors de la réalisation d'un bloc par cette approche, le nerf musculo-cutané doit être bloqué séparément lorsque l'analgésie du biceps et de l'avant-bras antérieur est recherchée. Les cathéters nerveux périphériques dans l'aisselle sont difficiles à immobiliser et à protéger de la colonisation bactérienne. Une technique écho-guidée a été décrite mais diffère peu de la technique adulte décrite dans Bloc du plexus brachial axillaire guidé par ultrasons.

Technique Il existe plusieurs techniques pour placer un bloc axillaire. Les approches couramment utilisées comprennent l'approche transartérielle et l'approche de stimulation nerveuse. Bien qu'un plus grand succès avec l'approche transartérielle ait été rapporté chez les adultes, cette approche n'est pas souvent utilisée chez les enfants, en raison de l'incidence plus élevée de spasmes vasculaires et du potentiel accru d'ischémie chez les enfants par rapport aux adultes. Bien que de nombreuses méthodes aient été rapportées chez les adultes, la technique simple et courante d'injection unique semble être efficace chez les enfants.

Pour cette technique, le patient est positionné avec le bras en abduction à 90 degrés. Le coude est fléchi et le bras est placé au-dessus de la tête. Une aiguille stimulante est insérée au-dessus de l'artère axillaire à un angle de 30 degrés, avec la pointe dirigée vers le milieu de la clavicule. Un « pop » peut être ressenti lorsque l'aiguille pénètre dans la gaine axillaire. Après avoir provoqué une réponse à la stimulation nerveuse à 0.5 mA, une solution anesthésique locale est injectée. Un volume de 0.3 à 0.5 ml/kg est recommandé, jusqu'à un maximum de 20 ml. Lorsqu'une anesthésie du nerf musculo-cutané est nécessaire pour augmenter ce bloc, l'aiguille est dirigée au-dessus du pouls de l'artère axillaire et vers le ventre du muscle coracobrachial. La contraction du biceps confirme la mise en place de l'aiguille à proximité du nerf musculo-cutané.

Bloc nerveux au poignet le bloc des nerfs radial, ulnaire et médian peut être réalisé au niveau du poignet. L'avantage de ces blocs périphériques est l'absence de bloc moteur. Ils sont principalement utilisés pour la chirurgie de la main, comme la réparation de la syndactylie. Ces blocs sont réalisés en conjonction avec une anesthésie générale, car la douleur du garrot ne peut être éliminée avec ce seul bloc. (Voir Bloc de poignet guidé par ultrasons et Bloc de poignet pour plus d'informations sur les techniques guidées par les États-Unis et basées sur les points de repère, respectivement ; ces techniques sont essentiellement identiques à celles utilisées chez les adultes.) Avec l'échographie, les nerfs peuvent être bloqués à n'importe quel point de leur trajet. La discussion suivante décrit certains problèmes spécifiques liés à l'application historique des blocs de poignet chez les patients pédiatriques.

Nerf radial Le nerf radial est un nerf sensitif superficiel en amont de la tête radiale. Le nerf radial se divise en deux branches : la branche thénar et la branche dorsale. Cette division a lieu à proximité de l'extrémité distale du radius. Ce bloc est réalisé pour les enfants subissant une libération du pouce à gâchette ou des interventions chirurgicales mineures impliquant le pouce et l'index.

Technique La « tabatière » anatomique est identifiée et un anesthésique local est infiltré par voie sous-cutanée à environ 2 cm en amont de cet emplacement. Un volume de 2 ml est suffisant pour fournir une bonne analgésie dans la période postopératoire.

Nerf médian Le nerf médian est situé entre les tendons du long palmaire et le fléchisseur radial du carpe. Le nerf peut être bloqué au niveau du rétinaculum des fléchisseurs ou au niveau du milieu de l'avant-bras. L'un des avantages anatomiques importants du blocage du nerf médian au poignet est la présence d'une bourse au niveau du rétinaculum des fléchisseurs. Cette bourse englobe le nerf médian ; par conséquent, le blocage de ce nerf peut être effectué sans endommager le nerf.

Technique Les tendons du muscle fléchisseur radial du carpe et du long palmaire sont identifiés. La flexion du poignet identifie les tendons. Une aiguille de calibre 27 est insérée au bord médial du tendon long palmaire. Un « pop » se fait sentir lorsque la bourse est saisie. Une injection de 2 ml de solution anesthésique locale est réalisée. De plus petites quantités sont utilisées chez les jeunes enfants et les nourrissons.

Nerf ulnaire La branche cutanée palmaire du nerf ulnaire accompagne l'artère ulnaire jusqu'au poignet. Il perfore le rétinaculum des fléchisseurs et se termine dans la paume, communiquant avec le nerf médian.

Technique  Le nerf est facilement bloqué au niveau du poignet. Le tendon fléchisseur ulnaire du carpe est identifié. Le nerf est bloqué sous le tendon fléchisseur ulnaire du carpe, juste en amont de l'os pisiforme. Une aiguille de calibre 27 est passée sous le fléchisseur ulnaire du carpe, à proximité de l'os pisiforme, sur environ 0.5 cm. Après aspiration, 2 ml de solution anesthésique locale sont injectés.

Blocs des membres inférieurs

Le plexus lombaire et le plexus sacré alimentent le membre inférieur. Le plexus lombaire est contenu dans le compartiment psoas et se compose d'une petite partie de T12 et des nerfs lombaires L1-L4. Les nerfs fémoral, cutané fémoral latéral et obturateur sont des branches du plexus lombaire et innervent la majeure partie de la cuisse et du haut de la jambe. La partie inférieure de la jambe est innervée par le plexus sacré, dérivé des branches antérieures de L4, L5, S1, S2 et S3. Le plexus sacré donne naissance au nerf sciatique, qui est le plus gros nerf du corps. Les complications décrites des blocs des membres inférieurs comprennent l'hématome, l'injection intravasculaire et l'injection intraneurale. La méthode repère/stimulation nerveuse est rendue difficile chez les patients paralysés cérébraux chez qui il existe des contractures des membres et des muscles absents ou hypoplasiques ou fibrosés. Les contractures sont parfois si graves qu'il est presque impossible d'y accéder pour effectuer le bloc.

Nerf fémoral Le bloc nerveux fémoral est le bloc nerveux périphérique des membres inférieurs le plus couramment pratiqué chez les enfants. Il est utilisé pour soulager la douleur après les fractures fémorales, le placement du cadre d'Ilizarov, le réalignement du ligament rotulien et la fixation de l'épiphyse fémorale supérieure glissée. Le nerf fémoral est situé au niveau du sillon de l'aine, latéralement à la pulsation de l'artère fémorale.

Technique La technique de ce bloc est similaire à celle utilisée chez l'adulte (voir Bloc nerveux fémoral). Le pouls de l'artère fémorale est localisé et l'aiguille est insérée immédiatement latéralement au pouls pour provoquer une contraction du muscle quadriceps. Le stimulateur nerveux est initialement réglé à 1 mA puis réduit à 0.5 mA tout en observant la contraction du quadriceps. L'emplacement de l'aiguille est stabilisé et l'aspiration est effectuée à plusieurs reprises au fur et à mesure que 0.2 à 0.4 ml/kg d'anesthésique local sont injectés.

Technique guidée par ultrasons Le patient est en décubitus dorsal, l'anesthésiste du côté du bloc nerveux prévu, face à l'échographe opposé. La sonde linéaire est placée juste en dessous et parallèlement au ligament inguinal. En utilisant une pression minimale du transducteur pour éviter l'effondrement des vaisseaux, le Doppler est utilisé pour identifier l'artère iliaque circonflexe superficielle, car cette artère passe fréquemment superficiellement au nerf fémoral (Figure 4). L'aiguille est introduite dans le plan d'une direction latérale à médiale, dans le but de simplement « éclater » le fascia iliaca lorsqu'il s'étend sur le nerf fémoral. Notez que plus de deux « pops » sont souvent ressentis et que des injections test répétées de 0.5 ml peuvent être nécessaires pour s'assurer que le bon plan a été localisé. Si nécessaire, l'aiguille peut ensuite être tournée de 180 degrés pour bloquer le nerf cutané fémoral latéral.

FIGURE 4. Bloc nerveux fémoral chez un enfant : position de la sonde et échographie pertinente.

Nerf cutané fémoral latéral Le nerf cutané fémoral latéral est dérivé des segments L3 et L4 du plexus lombaire. C'est un nerf sensoriel pur et passe superficiellement le long du bord latéral de la crête iliaque. Il apparaît sous le ligament inguinal en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure, se déplaçant entre le fascia lata et le fascia iliaca. Il irrigue la peau de la face latérale de la fesse et de la face antérolatérale de la cuisse sous le grand trochanter. Un nerf cutané fémoral latéral est utile pour fournir une analgésie pour une intervention chirurgicale sur la face latérale de la cuisse, y compris des biopsies musculaires et des excisions de greffe.

Notez que le nerf cutané fémoral latéral ne innerve pas la peau de la cuisse au-dessus du grand trochanter ; cette zone est alimentée par des branches des racines nerveuses L1 et T12. Si l'incision doit étendre cette partie céphalique, une infiltration superficielle autour de la face latérale supérieure de la cuisse ou un bloc du plan transversal de l'abdomen (TAP) (T12–L1) peut être nécessaire. Lorsque les enfants ont déjà subi une chirurgie de la hanche, les cicatrices peuvent rendre difficiles les techniques basées sur les points de repère et les États-Unis. La technique de ce bloc est similaire à celle utilisée chez l'adulte (voir Bloc nerveux cutané fémoral latéral guidé par échographie).

Technique L'épine iliaque antéro-supérieure est identifiée. Un point situé à 1–2 cm en dessous et en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure est identifié. Après une préparation aseptique soigneuse de la zone, une aiguille émoussée est introduite dans le site marqué. Une fois que l'aiguille est à travers la peau, un "pop" est ressenti lorsque l'aiguille perce le fascia lata. Une fois l'aiguille logée dans cet espace, une perte de résistance peut être ressentie lors de l'injection de la solution anesthésique locale. Un volume total de 0.1 ml/kg (jusqu'à un maximum de 5 ml) de solution d'anesthésique local est injecté.

Technique guidée par ultrasons Un emplacement fiable pour identifier le nerf est de 10 à 20 mm sous l'épine iliaque antéro-supérieure, dans le sillon entre le muscle couturier et le tenseur du fascia lata. Le nerf cutané fémoral latéral est un petit nerf hyperéchogène (Figure 5). Notez que le nerf peut passer à travers le ligament ou latéralement à l'épine iliaque antéro-supérieure.

FIGURE 5. Nerf cutané latéral de la cuisse chez un enfant de 6 ans : position de la sonde et échographie associée.

Nerf sciatique Le plexus sacré comprend le nerf sciatique et assure la vation interne de la partie postérieure de la cuisse, de la jambe et de la majeure partie du pied, à l'exception de la partie médiale, qui est innervée par le nerf fémoral. Un certain nombre de techniques sont utilisées chez les enfants pour un bloc du nerf sciatique. Lors du choix du niveau de blocage du nerf, il est essentiel de choisir l'approche la plus distale. La douleur du garrot est rarement un problème chez les enfants, car ils sont sous anesthésie générale. De plus, les composants nerveux distaux sont plus susceptibles d'être manqués si un bloc proximal est effectué, créant ainsi un bloc « inégal ». Nous aborderons deux techniques : l'approche sous-fessière et l'approche de la fosse poplitée. Cependant, avec l'US, le nerf sciatique peut essentiellement être bloqué à n'importe quel niveau approprié à la chirurgie et là où le nerf est le plus facile à visualiser.

Approche sous-fessière Cette approche est indiquée pour les libérations des ischio-jambiers et les réparations du ligament croisé antérieur. Le placement du cathéter est simple ; il est utile de tunneliser le cathéter latéralement en sous-cutané de 30 à 40 mm. Placer un garrot sur le cathéter n'est pas problématique, bien qu'il faille faire attention lors du retrait du garrot pour éviter que le chirurgien ne déloge le cathéter.

Technique Le bloc du nerf sciatique sous-glutéal peut être réalisé soit en position latérale (côté opératoire en haut) soit en décubitus dorsal avec le membre surélevé. La ligne sous-fessière où le pli fessier est présent est marquée. Le tendon du biceps fémoral est identifié et un point inférieur au pli fessier, juste en dedans du tendon du biceps fémoral, est délimité. Une aiguille gainée reliée à un stimulateur nerveux est introduite dans un plan antérieur et céphalique sous un angle de 60 à 70 degrés. L'inversion du pied indique un blocage du nerf tibial.

Le courant est alors réduit à 0.4 mA, et si l'inversion est toujours présente, la solution anesthésique locale est injectée. Si une éversion est notée, l'aiguille est retirée de la peau et insérée en dedans. Si le tendon du biceps fémoral se contracte, l'aiguille est tirée vers la peau et insérée médialement, loin du ventre musculaire du tendon du biceps fémoral. La flexion plantaire est également un indicateur du placement adéquat du bloc, bien que cela donne un potentiel d'échec du bloc. Un volume de 0.3 à 0.5 ml/kg (jusqu'à un maximum de 20 ml) est injecté dans l'espace. Lors de l'injection initiale de 1 ml de solution anesthésique locale, la secousse disparaît, confirmant le placement correct de l'aiguille.

Technique guidée par ultrasons Une sonde linéaire suffit chez tous les adolescents sauf le plus grand. L'application de la pression de la sonde améliore l'image US, car cela rapproche le nerf sciatique de la sonde (Figure 6). La visualisation du nerf peut être difficile chez les enfants arthrogrypotes, chez qui il peut être obscurci par la fibrose. Lorsqu'il est difficile d'identifier le nerf, un balayage longitudinal de médial à latéral et arrière peut être tenté, à la recherche d'une bande d'hyperéchogénicité (Figure 7). Une fois le nerf sciatique identifié, faites pivoter la sonde dans le plan transversal. Alternativement, traquez distalement jusqu'au creux poplité et identifiez le nerf avant de revenir sur vos pas. Avec l'échographie, il est souvent possible de voir la branche cutanée postérieure de la cuisse, médiale et superficielle au nerf sciatique, et il est important de s'assurer que l'anesthésie locale la recouvre. Une technique dans le plan est recommandée pour les injections uniques, tandis qu'une technique hors plan est souvent préférable pour le placement du cathéter. Lors de la mise en place des cathéters, injectez d'abord un tiers de l'anesthésique local disponible par la face latérale du nerf ; les deux tiers restants sont utilisés médialement pour faire de la place au cathéter. Cette technique garantit que le nerf est entouré.

FIGURE 6. Position de la sonde et échographie au niveau sous-fessier

FIGURE 7. Coupe longitudinale de la cuisse mettant en évidence le nerf sciatique chez un enfant de 6 ans.

Bloc de la fosse poplitée Les indications du bloc poplité comprennent la chirurgie traumatique et la correction des anomalies congénitales. En conjonction avec un bloc nerveux saphène, le membre inférieur sous le genou peut être complètement anesthésié.

La fosse poplitée est une zone en forme de losange avec le triangle supérieur formé par les tendons du semi-tendineux et du semi-membraneux médialement et le tendon du biceps fémoral latéralement. Le nerf sciatique se divise en nerf péronier commun et en nerf tibial. Le nerf péronier commun sort latéralement de la fosse poplitée et le nerf tibial médialement. La ramification du nerf sciatique a lieu à différents niveaux au-dessus du pli poplité. Une gaine épineurale commune est présente qui enveloppe à la fois le nerf tibial et le nerf péronier commun ; en conséquence, un blocage complet des deux branches peut en résulter.

Technique Le patient est positionné latéralement (côté opératoire vers le haut pour permettre un meilleur accès à l'aiguille), avec le genou inférieur fléchi ou couché. L'aiguille est insérée à l'apex de la fosse poplitée, latéralement à l'artère. Une réponse à la stimulation nerveuse à 0.4 mA confirme la position de l'aiguille et sa proximité avec le nerf sciatique. Le nerf tibial est localisé par la présence d'inversion et de flexion plantaire (nerf interne = inversion) ; le nerf péronier commun est localisé par la présence d'éversion et de dorsiflexion (nerf externe = éversion). Après aspiration pour exclure un placement intravasculaire, une solution anesthésique locale est injectée. Un volume de 0.5 mL/kg est injecté (jusqu'à un volume maximum de 20 mL).

Technique guidée par ultrasons Le patient est positionné comme décrit ci-dessus, bien que, lorsqu'il est en décubitus dorsal, chez de nombreux enfants atteints de paralysie cérébrale, la jambe tourne suffisamment vers l'extérieur pour permettre aux nerfs d'être approchés médialement. Les enfants avec des déformations en flexion fléchie n'afficheront pas le signe de « bascule ». Pour une injection unique, une technique dans le plan est recommandée, de la face médiale ou latérale de la jambe. Avec l'échographie, le niveau exact de ramification du nerf sciatique peut être identifié ; à ce stade, la circonférence combinée des deux nerfs sera supérieure à la circonférence du nerf « sciatique » ; un bloc à cet endroit permet un meilleur contact anesthésique local-nerf (Figure 8). Pour l'insertion du cathéter, une approche hors du plan est préférée par l'auteur ; en vue d'enfiler le cathéter le long de l'axe du nerf, la position peut être vérifiée en vue longitudinale. Le cathéter doit être inséré au niveau de la division du nerf sciatique.

FIGURE 8. Bloc poplité : positionnement de la sonde et échographie.

Cheville Le bloc de cheville est un bloc très courant et facile à réaliser chez les enfants subissant une chirurgie du pied. Il y a cinq nerfs principaux à bloquer : le tibial postérieur, le péronier profond, le péronier superficiel, le saphène et le sural (Figure 9). Tous ces nerfs sont des branches distales du nerf sciatique, à l'exception du nerf saphène qui est une branche du nerf fémoral. Les nerfs sont superficiels et ne nécessitent donc pas beaucoup de volume. L'épinéphrine ne doit pas être ajoutée à la solution anesthésique locale car des artères terminales sont présentes au site d'injection (voir Bloc de cheville  pour des illustrations et une description détaillée du bloc de cheville).

Une approche guidée par les États-Unis est également possible. Idéalement, une sonde avec un faible encombrement et une fréquence de 15 MHz ou plus devrait être facilement disponible, mais malheureusement, bon nombre des sondes à plus haute fréquence ont de grandes empreintes et ne reposent pas facilement sur une petite cheville. Encore une fois, un tampon de gel US stérile peut faciliter la visualisation.

FIGURE 9. Position du transducteur pour un bloc du (A) nerf tibial postérieur ; (B) nerf péronier superficiel ; et (C) nerf péronier profond.

Nerf tibial Le nerf tibial est le plus grand nerf qui alimente la face plantaire du pied et est un nerf important à bloquer pour toute chirurgie du pied. Nous utilisons systématiquement la cartographie de surface avec un courant de 5 mA pour localiser le nerf tibial avant l'injection. Le nerf est situé derrière la pulsation tibiale postérieure, sous la malléole médiale. Une aiguille de calibre 27 est avancée jusqu'à l'os et légèrement retirée pour éviter l'injection dans le périoste ; 2 à 5 ml de solution anesthésique locale sont ensuite injectés. Alternativement, une aiguille gainée peut être utilisée, et la flexion ou l'inversion plantaire peut être provoquée avant l'injection.

Nerf saphène Le nerf saphène est la branche cutanée distale du nerf fémoral. Elle est située superficiellement, en avant de la malléole médiale. Un anneau superficiel est injecté le long de la malléole médiale et 2 à 5 ml de solution anesthésique locale sont injectés. Il faut être prudent pour éviter l'injection intravasculaire, car la veine saphène longe le nerf. Le nerf saphène irrigue la peau sur la face médiale de la jambe sous le genou et la cheville. Lors de la réalisation d'un bloc du nerf saphène échoguidé, il peut être plus facile de trouver le nerf latéral à l'artère, au niveau du canal adducteur de la cuisse, juste avant que les vaisseaux n'entrent dans la loge postérieure (Figure 10). A ce niveau, le nerf du vaste médial sera également bloqué.

FIGURE 10. Bloc du nerf saphène sous-sartoriel.

Nerf péronier profond Le nerf péronier innerve le premier espace palmaire du pied. Il peut être bloqué en déposant une solution anesthésique locale latéralement au tendon du long extenseur de l'hallux. L'aiguille est avancée jusqu'à la rencontre du périoste du tibia, puis légèrement reculée. Un volume de 2 à 3 ml de solution anesthésique locale est ensuite injecté. Lors de l'utilisation de l'échographie, le nerf est plus facilement trouvé en identifiant l'artère pédieuse dorsale et en suivant l'artère de manière proximale jusqu'à ce qu'elle repose sur le tibia distal ; à ce stade, on peut voir le nerf se déplacer sur l'artère.

Péronier superficiel Nerf Le nerf péronier superficiel fournit l'influx sensoriel au dos du pied. Il est superficiel et peut être facilement bloqué en injectant un anneau superficiel d'anesthésie locale entre la malléole latérale et le tendon du long extenseur de l'hallux. Ce nerf est plus facilement visualisé par échographie au niveau du milieu du mollet, où il se trouve en sous-cutané ; il peut être facilement retracé dans la fosse poplitée, où il se joint pour former le nerf péronier commun.

Nerf sural Le nerf sural fournit l'innervation sensorielle à la face latérale du pied. Il peut être facilement bloqué en injectant une solution anesthésique locale entre la malléole latérale et le calcanéus. Ce nerf est très difficile à visualiser avec les États-Unis.

Blocs nerveux numériques

Un bloc nerveux digital est fourni pour l'analgésie des doigts et des orteils. C'est un bloc idéal pour les procédures simples telles que la libération du doigt sur la gâchette et l'excision de l'ongle incarné et pour l'élimination des corps étrangers et les lacérations mineures nécessitant une suture. Nous avons utilisé ces blocs avec succès pour l'analgésie après une thérapie au laser pour les verrues chez les enfants. La technique du bloc nerveux digital est abordée dans Bloc numérique.

Anatomie de la main Les nerfs digitaux communs de la main dérivent des nerfs médian et cubital et se divisent dans la paume pour alimenter les doigts. Tous les nerfs digitaux sont accompagnés de vaisseaux digitaux. Le nerf médian fournit trois nerfs digitaux. Le premier nerf numérique palmaire commun se divise en trois nerfs numériques palmaires qui alimentent le côté du pouce; le deuxième nerf numérique palmaire commun alimente l'espace web entre l'index et le majeur, et le troisième nerf numérique palmaire commun communique avec le nerf cubital pour alimenter l'espace web entre le majeur et l'annulaire. Ces nerfs deviennent alors les nerfs digitaux appropriés qui alimentent la peau de la phalange distale. Il existe également des nerfs numériques plus petits dérivés des nerfs radial et ulnaire qui alimentent le dos des doigts. Les quatre nerfs digitaux dorsaux sont situés du côté ulnaire du pouce et du côté radial de l'index, adjacents à l'index et au majeur. Tous les nerfs digitaux se terminent par deux branches principales : l'une alimentant la peau sous le bout des doigts et l'autre alimentant la pulpe sous l'ongle.

Technique Les nerfs digitaux sont bloqués à l'aide d'une solution ne contenant pas d'épinéphrine de chaque côté du doigt à la bifurcation entre les têtes métacarpiennes. Une injection dorsale ou palmaire produit des résultats similaires. Une aiguille est insérée dans l'espace web entre le pouce et l'index à une distance d'environ 1 cm. Une deuxième aiguille est insérée dans l'éminence thénar sur la face radiale du pouce. Pour les autres doigts, l'aiguille est insérée entre les têtes métacarpiennes. Une aiguille est insérée à proximité de l'espace de la toile thénar au niveau du pli palmaire distal. Après aspiration, 1 ml de solution anesthésique locale (sans épinéphrine) est injecté.

Complications Un grand volume de solution anesthésique locale est contre-indiqué car il peut entraîner une atteinte vasculaire.

Anatomie des pieds Les nerfs digitaux des pieds sont dérivés de la branche cutanée plantaire du nerf tibial. Le nerf numérique propre de l'orteil fournit la face médiale du gros orteil. Les trois nerfs numériques communs se divisent chacun en deux nerfs numériques propres. Le premier alimente les zones adjacentes des gros et deuxièmes orteils, le deuxième alimente les côtés adjacents des deuxième et troisième orteils et le troisième alimente les côtés adjacents des troisième et quatrième orteils. Chacun d'eux se termine à la pointe de l'orteil. Une branche du nerf péronier superficiel alimente le dos du pied. Celui-ci est dérivé de deux nerfs : (1) le nerf cutané dorsal, qui se divise en deux branches, une branche médiale alimentant le gros orteil et une branche latérale alimentant les côtés adjacents des deuxième et troisième orteils ; et (2) le nerf cutané dorsal intermédiaire, qui passe le long de la partie latérale du pied, alimentant la face latérale du pied et communiquant avec le nerf sural. Les deux branches terminales digitales dorsales alimentent les parties adjacentes des troisième et quatrième orteils et une autre branche alimente les côtés adjacents des quatrième et cinquième orteils.

Technique Il est facile de bloquer les nerfs digitaux en accédant à l'espace web sur la face dorsolatérale du pied. Il est préférable d'éviter ces blocs chez les enfants qui peuvent avoir compromis le flux sanguin vers les orteils. Les vasoconstricteurs sont à proscrire pour tous ces blocs.

Blocs de coffre

Pour la plupart des chirurgies impliquant des blocs du tronc, il y aura un élément de douleur viscérale qui n'est pas couvert. Par conséquent, tous les enfants devraient recevoir des analgésiques systémiques d'appoint (p. ex., paracétamol et ibuprofène). N'oubliez pas qu'avec les blocs fasciaux guidés par échographie, l'absorption de l'anesthésique local peut être plus importante qu'avec les techniques standard basées sur les repères.

Nerf ilio-inguinal/iliohypogastrique Le bloc nerveux ilio-inguinal/iliohypogastrique est indiqué pour la chirurgie des hernies inguinales, de l'orchidopexie et de la varicocèle.

Anatomie Les nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique proviennent des racines nerveuses T12 (nerf sous-costal) et L1 (ilio-inguinal, iliohypogastrique) du plexus lombaire. Ces nerfs traversent l'aponévrose oblique interne à 2–3 cm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le nerf ilio-inguinal chemine entre l'aponévrose oblique interne et l'aponévrose oblique externe. Ici, il accompagne le cordon spermatique et fait partie du faisceau neurovasculaire de la région génitale. Des études américaines ont montré qu'il n'y a pas de relation entre le poids d'un enfant et la profondeur ou la position des nerfs.

Technique Une ligne est tracée entre l'ombilic et l'épine iliaque antéro-supérieure. Un point est marqué à 2 mm en dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. L'aiguille est avancée vers le canal inguinal et introduite jusqu'à ce qu'un « pop » soit ressenti. Une solution anesthésique locale est ensuite injectée dans la zone après aspiration. Des études américaines ont montré que l'administration à l'aveugle n'injecte généralement pas l'anesthésique local dans le bon plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen; pourtant, cliniquement, la majorité des blocs fonctionnent, vraisemblablement grâce à la diffusion de l'anesthésique local. Alternativement, un bloc nerveux ilio-inguinal peut être réalisé par le chirurgien ; l'inconvénient de ceci est la nécessité d'un plan d'anesthésie générale plus profond en peropératoire.

Technique guidée par ultrasons La sonde est placée sur une ligne allant de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic, l'extrémité latérale de la sonde reposant sur l'os (Chiffres 11). Avec la pratique, les nerfs peuvent être suivis plus proximalement vers la ligne médio-axillaire, ce qui empêche l'anesthésique local de se répandre trop loin dans le champ du chirurgien et de perturber leurs plans tissulaires. Les experts dans ce domaine ont réussi à bloquer ces nerfs avec un volume d'anesthésique local aussi faible que 0.075 mL/kg.

FIGURE 11. Bloc nerveux ilio-inguinal/ilio-hypogastrique : (A) position de la sonde ; (B) Image américaine.

Complications Un bloc nerveux ilio-inguinal/iliohypogastrique est relativement sûr. Cependant, une perforation de la paroi intestinale peut survenir et a été signalée. Un bloc nerveux fémoral peut survenir dans jusqu'à 11 % des cas ; par conséquent, tous les enfants ambulants doivent être testés pour la mise en charge avant leur sortie.

Gaine droite Un bloc de gaine droit (Figure 12) est utile chez les enfants pour la chirurgie de la région ombilicale (p. ex., hernie ombilicale, pyloromyotomie, atrésie duodénale). Il doit être effectué bilatéralement, car les nerfs traversent la ligne médiane de chaque côté. La technique est essentiellement la même que celle utilisée chez l'adulte mais nécessite un plus grand degré de finesse lorsqu'elle est réalisée chez le nouveau-né, chez qui l'épaisseur musculaire peut être aussi faible que 2 mm.

FIGURE 12. Bloc néonatal de la gaine du muscle droit : (A) échographie ; (B) position de la sonde.

Anatomie La région ombilicale est innervée par les dixièmes nerfs intercostaux thoracoabdominaux des côtés droit et gauche. Chaque nerf passe derrière le cartilage costal et entre l'abdomen transverse et les muscles obliques internes. Le nerf s'étend entre la gaine et la paroi postérieure du muscle droit de l'abdomen et se termine à la branche cutanée antérieure, alimentant la peau de la région ombilicale. Le muscle droit est attaché antérieurement à la gaine à trois intersections intertendineuses ; cependant, postérieurement il n'y a pas d'attaches, et c'est cela qui permet la diffusion de l'anesthésique local.

Technique Le but de ce bloc est de déposer une solution anesthésique locale entre le muscle et la face postérieure de la gaine. La technique a été bien décrite par Ferguson et al. Une aiguille de calibre 23 est insérée au-dessus ou au-dessous de l'ombilic, à 0.5 cm en dedans de la linea semilunaris dans un plan perpendiculaire. La gaine du muscle droit antérieur est identifiée en déplaçant l'aiguille dans un mouvement de va-et-vient jusqu'à ce qu'une sensation de grattage soit ressentie et que la gaine du muscle droit soit identifiée et saisie. Après avoir pénétré dans le ventre du muscle, l'aiguille est plus avancée jusqu'à ce que la face postérieure de la gaine du muscle droit soit appréciée avec une sensation de grattage lorsque l'aiguille est à nouveau déplacée dans un mouvement de va-et-vient. Une fois que la gaine est palpée, elle est pénétrée et une solution anesthésique locale est déposée à l'arrière de la gaine. La profondeur habituelle de pénétration de l'aiguille est d'environ 5 à 15 mm. Après aspiration, 0.2 à 0.3 mL/kg de bupivacaïne 0.25 % à 0.5 % est injecté de chaque côté.

Si une résistance à l'injection se fait sentir, l'aiguille est avancée plus profondément, car la résistance peut indiquer que l'aiguille se trouve dans le corps du muscle. Il faut être prudent, car des études américaines ont montré que la profondeur entre la peau et la gaine postérieure est indépendante de l'âge et du poids. En effet, la distance est rarement supérieure à 10 mm chez les enfants de moins de 10 ans.

Technique guidée par ultrasons Ce bloc peut être réalisé avec une plus grande précision avec l'aide d'US. L'anatomie est facile à comprendre et la sonoanatomie est simple, sans anisotropie à gérer. En tant que tel, ce bloc est idéal pour enseigner à un débutant, même si les enfants plus âgés doivent d'abord s'entraîner. Avec de la pratique, l'anesthésiste devrait être capable de bloquer les deux côtés sans avoir à échanger sa position ou celle de l'appareil US. Une technique dans le plan est parfaitement adaptée à ce bloc, visant de latéral à médial. Des précautions doivent être prises lors du choix du point d'insertion de l'aiguille; il doit être suffisamment latéral pour permettre une trajectoire peu profonde de l'aiguille. De cette manière, la pointe de l'aiguille peut être glissée dans l'espace potentiel entre muscle et gaine et éviter une trajectoire descendante vers la cavité abdominale. Avant l'aiguilletage, un Doppler doit être utilisé pour évaluer la position de l'artère épigastrique inférieure ; cela se trouve facilement en profondeur du muscle au niveau de la ligne arquée. Il peut ensuite être suivi céphalique dans le ventre musculaire. Un volume de 0.1 mL/kg est suffisant pour fournir une analgésie pour une hernie ombilicale ; des incisions médianes plus étendues nécessiteront un plus grand volume. En tenant la sonde dans un plan longitudinal paramédian, la propagation de l'anesthésique local peut être facilement évaluée en passant sous les intersections intertendineuses caudad et cephalad.

Anatomie La paroi abdominale latérale est constituée de trois muscles. Du péritoine vers l'extérieur se trouvent le fascia transversalis, puis les muscles transversus abdominis, oblique interne et oblique externe. Le plexus neurovasculaire est fixé à la surface externe du muscle transverse de l'abdomen par un épais feuillet fascial. Il n'est pas clair si cela doit être violé pour que le blocage réussisse. L'anesthésique local injecté dans le TAP couvrira généralement les nerfs segmentaires T11-L1 et couvrira également T10 50 % du temps.

Technique guidée par ultrasons Le patient est en décubitus dorsal, l'anesthésiste debout du côté à bloquer et l'échographe placé en face. Pour les blocs bilatéraux, il n'est pas nécessaire de changer de position. La sonde est placée sur la ligne médio-axillaire, entre la crête iliaque et le rebord costal dans un plan transversal. Comptez les couches musculaires de l'intérieur vers l'extérieur ; si les couches sont identifiées de l'extérieur vers l'intérieur, il est facile de confondre une couche sous-cutanée avec une couche musculaire, en particulier chez les patients obèses. Une technique dans le plan est utilisée (Figure 13). S'il est difficile de placer la pointe de l'aiguille dans le bon plan, insérez l'aiguille avec précaution dans le muscle transverse de l'abdomen ; pendant que vous vous retirez, demandez à un assistant de vous injecter. Lorsque la pointe de l'aiguille entre dans le bon plan, une perte de résistance se fera sentir.

FIGURE 13. Bloc plan transverse de l'abdomen : (A) position de la sonde ; (B) échographie. Les flèches indiquent le plan TAP entre les abdominaux transversaux (TA); muscles obliques internes (IO); et oblique externe (EO).

Nerf du pénis Un bloc nerveux du pénis est indiqué pour la circoncision et la réparation de l'hypospadias distal (où un bloc caudal est contre-indiqué). L'innervation sensorielle du pénis est dérivée du nerf pudendal. Le nerf pudendal donne naissance aux nerfs dorsaux du pénis; ceux-ci sont accompagnés de vaisseaux médialement lorsqu'ils pénètrent dans l'espace sous-pubien au niveau de la symphyse pubienne avant de se déplacer distalement pour fournir une sensation à la tige du pénis. Les deux nerfs et les vaisseaux qui les accompagnent sont séparés l'un de l'autre par le ligament suspenseur du pénis, d'où la nécessité d'un abord bilatéral. L'espace sous-pubien est couvert par le fascia de Scarpa, prolongement membraneux profond du fascia abdominal superficiel. Une technique écho-guidée a été décrite mais n'a pas amélioré l'efficacité de la technique basée sur les repères. Les solutions contenant de l'épinéphrine et la ropivacaïne, avec ses propriétés vasoconstrictrices intrinsèques, ne doivent pas être utilisées pour les blocs nerveux du pénis.

Technique L'approche sous-pubienne nécessite que le pénis soit doucement rétracté vers le bas pour tendre le fascia de Scarpa. Juste en dessous de la symphyse pubienne, une aiguille est insérée de 5 à 10 mm latéralement à la ligne médiane et avancée légèrement caudalement jusqu'à ce qu'un « pop » soit ressenti lorsque l'aiguille pénètre dans le compartiment fascial délimité superficiellement par le fascia de Scarpa. La profondeur varie de 5 à 30 mm et est indépendante de l'âge et du poids de l'enfant. Après une aspiration soigneuse, 0.1 ml/kg d'anesthésique local simple est injecté (jusqu'à un maximum de 5 ml). L'injection est ensuite répétée de l'autre côté de la ligne médiane. Certains anesthésistes recommandent d'infiltrer la face ventrale de la tige du pénis pour un bloc plus fiable. Une approche alternative consiste à placer un bloc d'anneau sous-cutané autour de la base de la tige du pénis. Bien qu'il s'agisse d'une technique plus simple, elle est associée à une incidence plus élevée de soulagement inadéquat de la douleur postopératoire.

Complications La complication la plus redoutée associée au bloc nerveux du pénis est la formation d'hématome.

Espace paravertébral thoracique Les blocs paravertébraux thoraciques ne doivent être pratiqués que par des anesthésistes régionaux spécialisés en pédiatrie. Des techniques d'injection unique et de cathéter ont été décrites. Les indications de ce bloc comprennent la douleur postopératoire de la thoracotomie, la sternotomie et la chirurgie abdominale unilatérale (p. ex., splénectomie ouverte, néphrectomie). Les contre-indications à cette technique comprennent une coagulopathie sévère, une infection locale, une chirurgie thoracique homolatérale antérieure (une contre-indication relative) et une pleurectomie totale antérieure, car l'anesthésie locale ne restera pas dans l'espace paravertébral. Un empyème ou une tumeur localisée près du site d'injection doit être soigneusement examiné pour éviter l'ensemencement de cellules malignes ou une infection. Un kit de péridurale pédiatrique de calibre 18 (longueur de 50 mm avec repères de 5 mm) convient à tous les patients pédiatriques, à l'exception des nourrissons et des nouveau-nés, pour lesquels un kit de calibre 19 est préférable.

Anatomie L'espace paravertébral thoracique est cunéiforme. La base du coin est formée par le corps vertébral et les disques intervertébraux. En arrière, il est lié par le ligament costo-transversal ; antérolatéralement, il est bordé par la plèvre pariétale. Le ligament costotransverse est attaché du bord inférieur de l'apophyse transverse au bord supérieur du tubercule costal. Latéralement, il est continu avec la membrane intercostale interne (l'aponévrose du muscle intercostal interne). L'espace paravertébral est rempli de tissu adipeux, à travers lequel passent les nerfs et les vaisseaux intercostaux, les rameaux dorsaux, les rameaux communicants et la chaîne sympathique. L'espace paravertébral est relié latéralement à l'espace intercostal et médialement à l'espace épidural. L'espace paravertébral est limité en bas à T12 par l'origine du muscle grand psoas.

Technique Le patient est installé en décubitus latéral en position neutre, face opératoire vers le haut ; pour les blocs bilatéraux, le patient est en décubitus ventral. L'insertion de l'aiguille doit se faire au niveau de T4 pour la sternotomie (un bloc bilatéral est nécessaire), T6 pour la thoracotomie, T9 pour la chirurgie rénale et T12 et L1 pour la chirurgie inguinale. La pointe d'aiguille est généralement positionnée 1 à 2 cm latéralement à la ligne médiane ou équivalente à la distance de l'apophyse interépineuse du patient. La profondeur de l'espace paravertébral est estimée à 20 + (0.5 × poids en kg) mm. L'aiguille est insérée à travers la peau et le stylet est retiré. Une seringue de solution saline est jointe pour l'évaluation de la perte de résistance. L'aiguille est avancée jusqu'au contact de l'apophyse transverse. À ce stade, l'aiguille est avancée de 1 cm au-delà de l'apophyse transverse. En variante, la seringue est avancée jusqu'à ce que la perte de résistance soit appréciée. Un bolus de 0.3 à 0.5 mL/kg de bupivacaïne à 0.25 % est injecté. La même technique peut être utilisée pour insérer un cathéter paravertébral pour une perfusion continue.

Technique guidée par ultrasons Le patient est positionné comme pour la technique basée sur les repères. La sonde est placée dans un plan transversal au-dessus de l'apophyse épineuse au niveau souhaité d'insertion de l'aiguille. Le niveau est facilement déterminé en comptant à partir de C7 (la vertèbre proéminente). La sonde est glissée latéralement pour identifier l'apophyse transverse puis déplacée caudad, entre les apophyses transverses, pour visualiser l'espace paravertébral. La plèvre est facilement identifiable en mouvement avec la respiration; superficielle à cela, formant le bord postérieur de l'espace paravertébral, est la membrane intercostale interne (Figure 14).

FIGURE 14. Bloc paravertébral thoracique : (A) positionnement de la sonde ; (B) échographie.

Une technique d'aiguilletage dans le plan latéral à médial est utilisée, ce qui nécessite d'excellentes compétences de visualisation de l'aiguille, car l'aiguille est dirigée vers la moelle épinière. Un « pop » est vu et ressenti lorsque l'aiguille pénètre dans la membrane. La propagation de l'anesthésique local caudad et cephalad peut être évaluée par balayage dans un plan longitudinal paramédian. Chez les nouveau-nés, il peut être possible de voir se propager dans l'espace épidural.

Complications Les complications potentielles de ce bloc sont graves et incluent le pneumothorax. En tant que tel, ce bloc doit être effectué uniquement par ou sous la supervision d'un anesthésiste régional pédiatrique. Les autres complications comprennent l'hypotension (4.6 % des cas), la ponction vasculaire et l'injection péridurale ou intrathécale par inadvertance.

RÉSUMÉ

Les blocs nerveux périphériques peuvent être réalisés facilement chez les enfants et les adolescents. Une connaissance adéquate de l'anatomie de la zone ainsi que des indications appropriées et la connaissance des complications facilitent l'utilisation des blocs nerveux périphériques chez les enfants. La crainte de l'utilisation de blocs nerveux périphériques chez les enfants sous anesthésie générale n'est pas sans fondement, mais les directives américaines peuvent rendre les complications encore moins fréquentes que celles rapportées avec les méthodes actuelles. Avec le temps, les approches guidées par échographie deviendront l'étalon-or des techniques d'anesthésie régionale.

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