Mécanismes et prise en charge de l'échec de la rachianesthésie - NYSORA | NYSORA

Mécanismes et prise en charge de l'échec de la rachianesthésie

John D. Rae et Paul DW Fettes

INTRODUCTION

Dans la pratique clinique occupée, il n'est pas rare que l'injection intrathécale d'anesthésique local dans une tentative d'accomplir anesthésie rachidienne, parfaitement exécuté, échoue. En effet, malgré la fiabilité de la technique, la possibilité d'échec ne peut jamais être complètement éliminée. La prise en charge d'un patient avec une rachianesthésie inefficace ou inadéquate peut être difficile, et mieux vaut prévenir que guérir. Dans cette section, nous discutons systématiquement des mécanismes potentiels par lesquels la rachianesthésie peut échouer : détaillons les stratégies pour diminuer le taux d'échec et les protocoles de prise en charge d'une rachianesthésie incomplète.

Conseils NYSORA

  • Incapacité à atteindre l'espace sous-arachnoïdien, erreurs dans la préparation ou l'injection du médicament, propagation insatisfaisante de l'injectat dans le liquide céphalo-rachidien (LCR), action inefficace du médicament sur le tissu neural et difficultés liées aux attentes et à la psychologie du patient plutôt qu'à un véritable échec du bloc.

Le bloc neuraxial dense obtenu par l'administration d'une injection rachidienne (intrathécale) d'anesthésique local est largement considéré comme l'une des techniques régionales les plus fiables. L'anatomie est généralement simple à palper et à identifier, la technique d'insertion de l'aiguille simple et facile à enseigner, et la présence de LCR agit à la fois comme un point final défini pour l'aiguilletage et un moyen pour le transport de l'anesthésique local dans l'espace sous-arachnoïdien. La simplicité de la procédure a été succinctement décrite par Labat, l'un des pionniers de l'anesthésie régionale, il y a près de 100 ans.

« Deux conditions sont donc absolument nécessaires pour réaliser une rachianesthésie : la ponction de la dure-mère et l'injection sous-arachnoïdienne d'un agent anesthésique. –Gaston Labat, 1922

Pourtant, malgré cette simplicité, l'échec n'est pas rare. Qu'est-ce qui constitue un échec ? Au niveau le plus élémentaire, une rachianesthésie a été tentée mais les conditions satisfaisantes pour procéder à la chirurgie ne sont pas réunies. L'échec englobe un spectre qui comprend l'absence totale de tout bloc neuraxial ou le développement d'un bloc partiel dont la hauteur, la durée ou la qualité sont insuffisantes.

Entre des mains expérimentées, la plupart des anesthésiologistes s'attendraient à ce que le taux d'échec de la rachianesthésie soit faible, probablement inférieur à 1 %. Une analyse rétrospective de près de 5000 anesthésiques rachidiens par Horlocker et ses collègues a rapporté une anesthésie inadéquate dans moins de 2% des cas, et des taux d'échec inférieurs à 1% ont été décrits. Pourtant, la «rachidienne défaillante» présente une variation interinstitutionnelle remarquable et, dans certains rapports publiés, elle peut être beaucoup plus élevée. Un hôpital universitaire américain a cité un taux d'échec surprenant de 17 %, la majorité des échecs étant jugés « évitables ». Un deuxième établissement rapporte un taux d'échec de 4 %, plus conforme aux attentes, mais néanmoins significatif. En analysant leurs échecs, les « erreurs de jugement » ont été ressenties comme le principal facteur causal. La suggestion de ces rapports est qu'avec une attention méticuleuse aux détails et une gestion appropriée, la plupart des échecs de la rachianesthésie pourraient être évités.

Les patients subissant une opération sous bloc rachidien s'attendent à une anesthésie chirurgicale fiable, et un bloc inadéquat générera de l'anxiété pour le patient et le clinicien. De plus, en réalisant cette procédure invasive, telle que la rachianesthésie, nous soumettons les patients à des risques faibles mais bien établis. Pour ces raisons et pour améliorer notre propre pratique clinique, nous devons nous efforcer de minimiser l'incidence de l'échec, et pour ce faire, nous devons comprendre pourquoi l'échec se produit. En gros, il y a trois domaines dans lesquels des lacunes peuvent survenir : une technique défectueuse, le manque d'expérience suffisante pour dépanner "sur le pouce" et le manque d'attention aux détails. Il est utile de distiller la procédure en cinq phases distinctes et d'analyser les clés du succès à chaque étape. Dans l'ordre, ces phases sont la ponction lombaire, l'injection d'une solution anesthésique locale, la propagation de la solution à travers le LCR, l'action du médicament sur le tissu neural et la prise en charge du patient.

MÉCANISMES DE DÉFAILLANCE

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Mécanismes d'infographie sur l'échec de la rachianesthésie.

Ponction lombaire infructueuse

La cause la plus évidente d'échec est une incapacité à accéder avec succès à l'espace sous-arachnoïdien. Cela peut se produire en raison d'une mauvaise technique d'aiguilletage, d'un mauvais positionnement du patient, d'une anomalie anatomique ou de facteurs liés à l'équipement. Les deux premiers facteurs dépendent de l'opérateur et de l'expérience et peuvent donc être considérés comme modifiables. Les difficultés anatomiques telles que la scoliose, la cyphose, l'effondrement vertébral, les ligaments calcifiés ou l'obésité peuvent augmenter la difficulté de la ponction lombaire, en particulier dans la population gériatrique, mais peuvent être surmontées au moins dans une certaine mesure par un bon positionnement et une expérience clinique. Des problèmes avec l'équipement peuvent entraîner un manque de flux de LCR malgré le placement correct de l'aiguille dans l'espace sous-arachnoïdien. Les problèmes de fabrication résultant en une aiguille avec une lumière bloquée sont une possibilité théorique, mais l'obstruction de la lumière par un caillot ou un tissu est plus probable. Pour ces raisons, l'aiguille et le stylet doivent être vérifiés visuellement avant de commencer la procédure, et pour éviter tout blocage, le stylet doit toujours être en place lorsque l'aiguille est avancée.

Conseils NYSORA

  • L'aiguille et le stylet doivent être contrôlés visuellement avant de commencer la procédure.
  • L'incapacité à obtenir un flux de LCR malgré un ou des placement(s) d'aiguille apparemment réussi(s) devrait faire suspecter un blocage de l'aiguille et inciter le retrait de l'aiguille et le « test de rinçage » pour assurer la perméabilité.

placement

Un positionnement optimal est essentiel pour faciliter le placement de l'aiguille, en particulier dans les cas les plus difficiles. Le choix de la position assise ou latérale est une préférence personnelle. La position assise peut faciliter l'identification de la ligne médiane, en particulier chez les obèses, et est souvent considérée comme la position de choix pour les vertèbres « difficiles » ; cependant, l'inverse peut également être vrai. Dans tous les cas, le patient doit être installé sur une civière ou un lit ferme et de niveau dont la hauteur peut être réglée pour une aisance ergonomique. Le patient doit être invité à se recroqueviller, en fléchissant toute la colonne vertébrale afin de maximiser l'espace pour l'insertion de l'aiguille entre les apophyses épineuses. La flexion des hanches, des genoux et du cou augmente l'efficacité de cette procédure. La présence d'un assistant qualifié pour « coacher » le patient et décourager tout mouvement latéral ou de rotation est inestimable.

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  • Un conseil de position utile consiste à demander au patient «d'essayer de toucher ses genoux avec son menton».
  • Cela conduit généralement à une flexion satisfaisante de la colonne vertébrale et facilite le passage de l'aiguille dans l'espace épidural ou sous-arachnoïdien.

Insertion d'aiguille

Le site classiquement décrit pour la ponction lombaire se situe sur la ligne médiane entre les apophyses épineuses des troisième et quatrième vertèbres lombaires. Ce niveau peut être estimé en traçant une ligne entre les épines iliaques antéro-supérieures : la ligne de Tuffier. Les preuves ont montré que ce point de repère peut être très précis pour estimer leur niveau d'insertion de l'aiguille, et une palpation plus détaillée et s'assurer que le niveau présumé de L3/4 a du sens ("vérification de la réalité"). Il faut souligner qu'il faut prendre grand soin d'insérer l'aiguille sous le cône médullaire, qui, chez certains individus, peut être aussi bas que le deuxième espace interlombaire. L'aiguille doit être perpendiculaire à la peau dans les deux plans et avancée avec précaution. Des ajustements fins de l'angle de l'aiguille peuvent être nécessaires si une obstruction est rencontrée, une légère angulation céphalique étant le plus souvent requise. Des modifications latérales de l'angle de l'aiguille peuvent être nécessaires, en particulier chez les patients présentant une scoliose importante et lorsque le contact avec l'os de l'aiguille se produit à une plus grande profondeur (au-delà du processus rachidien), ce qui suggère un contact de l'aiguille avec les lames et la nécessité de réajuster le trajet de l'aiguille latéralement. médian. Une connaissance claire de l'anatomie spatiale 3D vertébrale et une image mentale de l'endroit où l'on pense que la pointe de l'aiguille se trouve aideront l'opérateur à interpréter la rétroaction tactile de l'aiguille et à guider les modifications de l'angle de l'aiguille.

En plus de la technique de la ligne médiane, des approches latérales ou paramédianes peuvent être utilisées. Ceux-ci ont l'avantage d'éviter les ligaments médians ossifiés, en particulier un problème chez les personnes âgées, mais sont des procédures plus difficiles techniquement. En cas de difficulté, les mêmes principes de base s'appliquent : s'assurer que le patient est positionné de manière optimale et qu'une compréhension approfondie du trajet de l'aiguille et de l'obstacle probable peut donner des résultats.

Adjoints

Le moyen idéal d'atteindre la position optimale de la colonne vertébrale est avec un patient qui est confortable et calme, qui comprend ce qu'on lui demande et qui a une confiance totale dans le fournisseur d'anesthésie. Des conseils avant la procédure, l'établissement d'un rapport et une manière rassurante et professionnelle peuvent faciliter cela pendant la procédure vertébrale. Une petite dose de médicament anxiolytique peut faciliter la procédure, mais la sédation doit être titrée avec précaution, car il est plus facile de donner plus de médicament que d'atténuer les effets d'un surdosage. Des précautions doivent être prises pour infiltrer l'anesthésique local afin de fournir une analgésie efficace sans déformer l'anatomie de la colonne vertébrale ; une injection intradermique initiale aidera à faciliter cela. Le but de ces accessoires est d'atteindre la position idéale, de calmer les inquiétudes du patient et de minimiser les mouvements, offrant ainsi les meilleures conditions possibles pour la ponction lombaire.

Ultrason

L'utilisation omniprésente de l'échographie dans l'anesthésie régionale n'a pas été adoptée comme procédure neuraxiale de routine, mais présente plusieurs avantages par rapport à une technique historique. Une analyse pré-opératoire peut être utile chez les patients présentant une anatomie anormale ou impalpable pour identifier la ligne médiane et le niveau d'injection et pour évaluer la profondeur de la dure-mère à partir de la peau. Il a été démontré que son utilisation dans les techniques péridurales augmente les taux de réussite, réduit le besoin de ponctions multiples et améliore le confort du patient ; il semble logique que cela se traduise par un succès accru avec la rachianesthésie. La numérisation en temps réel du placement de l'aiguille pour l'insertion péridurale a été décrite mais n'est pas une technique largement utilisée. Les principaux obstacles à l'adoption de l'échographie dans un bloc neuraxial sont la méconnaissance de la technique et une formation limitée dans ce domaine, la technique nécessitant une connaissance de la sonoanatomie du rachis et une grande dextérité.

Ponction lombaire pseudo-réussie

Rarement, l'écoulement d'un liquide clair d'origine non céphalo-rachidienne à travers l'aiguille spinale peut imiter une ponction lombaire réussie sans que cela se soit produit. Il existe deux scénarios dans lesquels cela peut se produire. Le «remplissage» d'une péridurale lombaire en pratique obstétricale pour une césarienne peut entraîner la formation d'un réservoir d'anesthésique local dans l'espace épidural. Une propagation épidurale de l'injectat a également été signalée après un bloc du plexus lombaire. Cela peut être confondu avec le LCR lors de l'injection spinale ultérieure.

Traditionnellement, les tests de glucose au chevet du patient ont été préconisés pour distinguer ce liquide du LCR ; cependant, un test de glucose positif ne confirme pas définitivement la présence de LCR car le liquide dans l'espace épidural s'équilibrera rapidement avec le liquide extracellulaire. Une autre source potentielle de liquide imitant le LCR est la présence d'un kyste arachnoïdien congénital. Les kystes de Tarlov sont des dilatations méningées de la racine nerveuse spinale postérieure, qui seraient présentes chez 4.5 % à 9 % de la population. Un tel kyste pourrait entraîner un écoulement de LCR à travers l'aiguille, mais l'anesthésique injecté peut ne pas entraîner d'anesthésie. La pertinence clinique réelle et l'occurrence de l'échec de la rachianesthésie en raison du «faux flux de LCR» des kystes arachnoïdiens sont inconnues.

Erreurs d'injection de solution

Une ponction lombaire réussie est une exigence absolue pour la rachianesthésie, mais n'empêche pas l'échec par un certain nombre d'autres mécanismes. Pour garantir un bloc adapté à la chirurgie, une dose appropriée d'anesthésique local doit être calculée, préparée et délivrée au site d'action.

Sélection des doses

La recherche sur la propagation intrathécale des médicaments a démontré qu'en fournissant une dose dans la plage thérapeutique, les modifications de la dose de médicament ont un rôle relativement mineur à jouer dans la hauteur du bloc rachidien atteint, mais sont importantes pour déterminer la durée et la qualité du résultat. La dose choisie est dictée par un certain nombre de facteurs, notamment le choix de l'anesthésique local, la baricité de la solution, le positionnement du patient, la nature du bloc souhaité, ainsi que l'étendue et la durée de l'intervention chirurgicale prévue. Pour choisir une dose appropriée, le clinicien doit connaître les caractéristiques cliniques et la pharmacocinétique des anesthésiques locaux injectés par voie intrathécale.

Des essais de dosage de médicaments au cours d'une anesthésie intrathécale continue ont démontré qu'un bloc satisfaisant peut être obtenu avec des doses d'anesthésique relativement faibles. Étant donné que l'échec d'un rachis « en une seule injection » est pénible pour la patiente et peut être associé à une morbidité accrue (p. ex., nécessité d'une anesthésie générale et prise en charge des voies respiratoires pendant la césarienne), les doses utilisées en pratique sont souvent délibérément supérieures à la strict minimum requis. Le clinicien doit peser les difficultés de prise en charge de l'hypotension ou d'une anesthésie prolongée par rapport au risque d'échec du bloc.

Des études ont montré que dans de nombreuses circonstances, des doses inférieures aux doses couramment utilisées (c'est-à-dire 5 à 10 mg plutôt que 15 mg de bupivacaïne hyperbare) peuvent être utilisées suffisamment pour obtenir un blocage efficace. Cela a l'avantage de réduire potentiellement l'hypotension et, en augmentant la vitesse de régression du bloc, d'aider à la mobilité postopératoire ou de diminuer le besoin de cathétérisme vésical. Bien que ces techniques puissent être utilisées avec succès dans des mains expérimentées et dans des cas sélectionnés de manière appropriée, la marge d'erreur est considérablement réduite. Il devient impératif que tout le volume de la seringue soit délivré avec succès dans l'espace sous-arachnoïdien. La perte même d'une petite quantité d'injectat soit par déversement (voir la section suivante) soit simplement dans l'espace mort de l'aiguille et de l'embase peut entraîner une anesthésie inefficace.

Perte d'injectat

Une fuite peut se produire au niveau de la connexion Luer entre l'aiguille et la seringue ou à cause d'un défaut au niveau du joint entre le moyeu de l'aiguille et la tige. Compte tenu des petits volumes impliqués, même la plus petite fuite de la solution peut entraîner une diminution significative de la dose de médicament délivrée. Cet écueil peut être évité en assurant une bonne connexion entre la seringue et le moyeu de l'aiguille et en vérifiant visuellement qu'aucune fuite ne se produit.

Injection mal placée

Il est crucial que pendant le processus d'assurance d'une connexion étanche entre l'aiguille et la seringue, une attention méticuleuse soit accordée pour éviter tout mouvement accidentel de l'aiguille. Une fois que la seringue est solidement connectée, l'aspiration du LCR peut être utilisée pour confirmer que la pointe est toujours dans l'espace sous-arachnoïdien. Cette manœuvre en elle-même comporte le potentiel de déplacement de l'aiguille, tout comme l'injection de solution anesthésique. Pour cette raison, il est impératif que l'opérateur sécurise la position de l'aiguille avant toute autre manipulation. Ceci peut être réalisé en stabilisant le dos d'une main contre le dos du patient et en ancrant le moyeu de l'aiguille entre le pouce et l'index tandis que l'autre main contrôle la seringue. De nombreux anesthésistes préconiseraient d'aspirer le LCR après l'injection pour s'assurer que la position de l'aiguille n'a pas bougé pendant le processus. Bien qu'il n'y ait aucune preuve suggérant que cela réduise le taux d'échec, cela peut au moins alerter l'anesthésiste de la possibilité que tout le médicament n'ait pas atteint sa destination prévue.

Conseils NYSORA

  • Aspiration douce de 0.5 à 1 ml avant l'injection pour assurer la récupération du LCR de l'espace sous-arachnoïdien.
  • Une aspiration douce de 0.5 à 1 ml à la fin de l'injection rachidienne peut être effectuée pour s'assurer que la pointe de l'aiguille reste dans l'espace sous-arachnoïdien tout au long du processus d'injection.
  • Les 0.5 à 1 ml aspirés sont ensuite réinjectés et l'aiguille est retirée.


La stabilisation de l'aiguille pendant l'injection est importante avec tous les types d'aiguilles spinales, mais particulièrement avec les aiguilles à pointe de crayon couramment utilisées. Dans ces aiguilles, l'ouverture à travers laquelle l'injectat émerge est à une certaine distance proximale de la pointe ; par conséquent, un déplacement postérieur minimal de l'aiguille peut entraîner le fait que cette ouverture se trouve à l'extérieur de l'espace sous-arachnoïdien et une défaillance ultérieure du bloc. Comme la longueur de l'ouverture des aiguilles à pointe de crayon est nettement plus longue que le biseau d'une aiguille de Quincke, il est également possible que la dure-mère comble cette ouverture (Figure 1).

Figure 1. Placement correct de l'aiguille avec (A) tout le médicament délivré au LCR et (B) malposition où une partie du médicament est perdue dans l'espace épidural.

Ce problème peut être aggravé par le fait que la dure-mère fonctionne comme une valve à clapet. La pression d'ouverture du LCR entraîne un écoulement initial réussi du LCR à travers l'aiguille (Figure 2a), mais lors de l'injection, la dure-mère avance et une partie de la solution s'écoule dans l'espace épidural (Figure 2b). Comme pour les fuites entre l'aiguille et la seringue, étant donné les petits volumes impliqués, la perte même d'une petite quantité d'injectat peut influencer considérablement la qualité du bloc.

Si la pointe de l'aiguille est mal placée de sorte que l'arachnoïde agit comme la valve à clapet, l'anesthésique local se répandra dans l'espace sous-dural (Figure 2c). Le bloc sous-dural est bien reconnu comme un effet secondaire potentiel de l'anesthésie péridurale (où il peut entraîner un effet plus étendu, prolongé ou imprévisible en raison du plus grand volume d'anesthésique local utilisé pour l'anesthésie péridurale), mais il a également été enregistré comme un conséquence d'une tentative de rachianesthésie. L'injection sous-durale est relativement fréquente au cours de la myélographie et sa présence dans la pratique clinique quotidienne de l'anesthésiologie est probablement sous-estimée. En raison du flux initial de LCR et des distances infimes entre les couches de la dure-mère, ces déplacements subtils sont difficiles à identifier ou à éliminer. Une solution suggérée, une fois que le LCR a été localisé avec succès, consiste à faire pivoter l'aiguille sur 360 ° avant d'aspirer. Théoriquement, cela peut réduire le risque que les couches de dure-mère s'accrochent à l'ouverture de l'aiguille.

En raison du flux initial de LCR et des distances infimes entre les couches de la dure-mère, ces déplacements subtils sont difficiles à identifier ou à éliminer. Une solution suggérée, une fois que le LCR a été localisé avec succès, consiste à faire pivoter l'aiguille sur 360 ° avant d'aspirer. Théoriquement, cela peut réduire le risque que les couches de dure-mère s'accrochent à l'ouverture de l'aiguille.

Figure 2. L'effet de la valve à clapet : (A) le LCR est aspiré mais lors de l'injection, les couches méningées se déplacent, ce qui entraîne (B) une injection péridurale ou (C) sous-durale de médicament.

Propagation intrathécale inadéquate

Même lorsque tout le volume d'injectat est délivré avec succès dans l'espace intrathécal, la propagation de la solution dans le LCR peut être quelque peu imprévisible. Le praticien doit comprendre les facteurs communs affectant la propagation intrathécale et le degré auquel ils peuvent être manipulés.

Anomalie anatomique

La dispersion de l'injectat dans le LCR est dictée par l'interaction complexe entre l'anatomie du canal rachidien, les propriétés physiques de la solution et la gravité.

Les courbures cyphotiques et lordotiques normales de la colonne vertébrale sont des facteurs anatomiques importants affectant la propagation de la solution, et la présence d'anomalies anatomiques, y compris la scoliose, modifiera cela. L'examen préopératoire du patient peut permettre l'identification de telles anomalies anatomiques. L'effet réel des déviations anatomiques sur la qualité du bloc est imprévisible ; la variabilité de la hauteur du bloc est probablement plus fréquente que la rupture du bloc.

Pour obtenir un bloc symétrique uniforme, l'anesthésique local doit diffuser librement dans le LCR, sans barrières anatomiques. Par exemple, il est également possible que les ligaments qui soutiennent la moelle épinière forment une barrière à la propagation de l'anesthésique dans l'espace sous-arachnoïdien. En agissant comme des cloisons, ces anomalies, bien que peu fréquentes, peuvent provoquer un bloc unilatéral ou une propagation céphalique limitée. D'autres exemples de pathologies rachidiennes qui peuvent entraver la propagation ou l'effet de l'injectat comprennent la sténose rachidienne et les adhérences résultant d'une chirurgie rachidienne ou d'une administration antérieure de chimiothérapie intrathécale.

Dans un rapport de cas, deux cas d'échec de la rachianesthésie chez le même patient ont été étudiés par imagerie par résonance magnétique (IRM) et ont révélé un volume de LCR supérieur à la normale dans le sac dural sous la terminaison de la moelle. Le volume de LCR dans l'espace sous-arachnoïdien s'est depuis révélé être une cause importante de la variation interindividuelle du degré de propagation céphalique de l'anesthésique. Les études IRM ont trouvé une corrélation négative entre le volume du LCR lombo-sacré et la hauteur maximale du bloc sensoriel. Une image similaire peut être rencontrée chez les patients atteints de maladies du tissu conjonctif, y compris le syndrome de Marfan, qui peuvent développer une ectasie durale, un élargissement pathologique de la dure-mère.

Densité de la solution anesthésique locale

La densité de la solution injectée par rapport au LCR est un autre déterminant important de la propagation intrathécale. La bupivacaïne « ordinaire » est communément considérée comme isobare, bien qu'elle soit en fait légèrement hypobare par rapport au LCR à 37°C. Sa propagation à travers le LCR se fait par des courants turbulents locaux et une diffusion, ce qui entraîne un bloc de propagation quelque peu imprévisible (dans certains cas pas plus haut que le deuxième dermatome lombaire) avec un début relativement lent jusqu'à la hauteur maximale du bloc. Cependant, il a tendance à donner une anesthésie fiable aux membres inférieurs avec une propagation limitée au niveau thoracique. La combinaison d'un début lent et d'une hauteur de bloc inférieure réduit le risque d'instabilité cardiovasculaire.

L'utilisation de solutions hyperbares pour influencer la propagation dans le LCR a été décrite il y a plus de 100 ans par Barker, l'un des premiers partisans du bloc neuraxial au Royaume-Uni. Ceci est généralement réalisé par l'ajout de dextrose pour obtenir une densité supérieure à celle du CSF. Les préparations commerciales d'anesthésique local hyperbare contiennent jusqu'à 8 % de glucose, bien que même les préparations contenant 1 % de glucose entraînent un bloc prévisible.

Suite à l'injection d'une solution hyperbare au niveau de L3/L4 chez un sujet en décubitus dorsal, cette solution circule majoritairement par flux massif sous l'effet de la gravité « vers le bas » le long de la courbure du rachis. Il se déplace naturellement vers la concavité de la courbure thoracique (Figure 3), exposant le tissu neuraxial à une anesthésie locale. Si, cependant, le niveau d'injection est plus caudal, la solution hyperbare peut descendre en dessous de la lordose lombaire et ne pas se propager plus céphalique (Figure 4), en particulier si l'injection est réalisée en position assise et que le patient n'est pas rapidement placé en décubitus dorsal.

Cela se manifeste cliniquement par un bloc des seules racines nerveuses sacrées, comme indiqué avec un cathéter rachidien placé caudalement. Dans certaines circonstances, un blocage « en selle » est intentionnellement recherché.  

Figure 3. L'injection au niveau du deuxième ou du troisième espace lombaire entraînera normalement la propagation crânienne d'une fraction importante du médicament à partir du point d'injection (mais une injection trop élevée risque d'endommager par inadvertance la moelle épinière).

Figure 4. L'injection au quatrième espace intermédiaire ou moins réduit le risque de lésion du cordon, mais elle peut entraîner une propagation principalement caudale du médicament et un bloc inadéquat pour la chirurgie.

Échec du médicament

En supposant une ponction lombaire réussie, une administration adéquate du médicament et une anatomie normale, la cause finale possible d'une rachianesthésie inefficace est l'incapacité du médicament à bloquer le tissu neural.

Injection d'un médicament incorrect

Les anesthésiques à usage intrathécal sont couramment fournis dans des ampoules de solution aqueuse, prêtes à l'emploi. Les préparations d'anesthésiques locaux spécialement conçues pour être utilisées en rachianesthésie minimisent les risques d'erreurs lors de la préparation des médicaments. Néanmoins, la présence d'autres solutions claires sur le plateau rachidien donne un risque de confusion et d'injection par inadvertance du mauvais médicament, avec pour conséquence un échec du bloc ou une neurotoxicité. L'anesthésique local utilisé pour la préparation de la peau est le coupable commun ; une solution de chlorhexidine peut également être présente, bien que des directives récentes conseillent de la séparer de la zone de procédure en raison du risque de contamination et d'une éventuelle arachnoïdite adhésive. L'incidence relativement élevée des soi-disant échanges de seringues dans la pratique de l'anesthésie générale a conduit à une utilisation presque universelle des étiquettes de seringues. Le potentiel d'échange de seringues peut être encore réduit par une préparation méticuleuse, en réduisant le nombre d'ampoules de médicaments inutiles sur le plateau et en adoptant un système cohérent pour préparer les solutions, par exemple en utilisant toujours une certaine taille de seringue pour chaque médicament particulier.

Incompatibilité physicochimique

La pratique courante consistant à utiliser des adjuvants à l'anesthésique local dans les injections rachidiennes nécessite le mélange de solutions, introduisant la possibilité d'une réaction chimique, réduisant potentiellement l'efficacité. L'expérience clinique a montré que les opioïdes couramment utilisés semblent compatibles avec les anesthésiques locaux, mais il existe peu de données solides à l'appui et encore moins pour le mélange avec d'autres adjuvants, tels que le midazolam, la clonidine ou la kétamine.

Le mélange de trois substances pour injection intrathécale, qui n'est pas rare dans la pratique actuelle, doit encore augmenter la possibilité d'interaction chimique. Cette réaction pourrait entraîner la formation d'un précipité, ce qui serait évident dans la seringue, mais moins évident serait une réduction du pH de la solution. Cela pourrait diminuer la fraction de médicament non ionisé dans l'injectat, réduisant ainsi la masse d'anesthésique local capable de diffuser dans le tissu neural et disponible pour le bloc neural. Un exemple de cet effet peut être illustré par un rapport de cas d'un taux d'échec plus élevé suite à l'ajout d'un vasoconstricteur à la solution anesthésique locale.

Solution anesthésique locale inactive

Les anesthésiques locaux amides tels que la bupivacaïne, la ropivacaïne et la lidocaïne sont des composés stables, qui sont stérilisés à la chaleur en solution et peuvent être stockés pendant des années sans impact significatif sur leur efficacité. Quoi qu'il en soit, plusieurs cas d'échec de l'anesthésie rachidienne que l'on pense être liés à l'inactivité de l'anesthésique local ont été publiés. L'inactivité des anesthésiques locaux peut être plus fréquente avec les agents anesthésiques de type ester, qui sont moins stables chimiquement et qui, avec le temps, peuvent subir une hydrolyse, dégradant leur efficacité.

Résistance anesthésique locale

Plusieurs cas d'échec de la rachianesthésie ont été attribués à une résistance à l'anesthésie locale. Ces auteurs ont postulé que les causes étaient une activité altérée de l'anesthésique local au niveau du canal sodique à la suite d'une mutation du canal sodique. Cette activité altérée, cependant, n'a pas été démontrée au niveau cellulaire, ni les mutations trouvées chez les patients décrits. Des mutations des canaux sodiques (canalopathies) se produisent mais elles sont rares et sont associées à des maladies neurologiques importantes.

Plus précisément, NavLes mutations 1.1 sont associées à l'épilepsie réfractaire et à NavLes mutations 1.7 sont associées à la douleur chronique. A notre connaissance, les mutations du canal sodique n'existent cependant pas chez les individus asymptomatiques.

Échec de la gestion ultérieure

Une rachianesthésie bien exécutée se traduit généralement par une anesthésie fiable. Cependant, la prise en charge périopératoire d'un patient sous rachianesthésie est tout aussi importante pour le succès. Par exemple, le patient peut percevoir les sensations non bloquées de mouvement, de pression ou de traction ressenties pendant l'opération comme des expériences douloureuses ou inconfortables. Cette probabilité est renforcée par la prise de conscience de l'environnement clinique et des opinions, craintes et attentes sous-jacentes du patient à l'égard du milieu hospitalier, potentialisées par le stress lié à une intervention chirurgicale. Le fait de ne pas aborder ces aspects psychologiques de la rachianesthésie peut entraîner de l'anxiété, de la détresse et la nécessité de convertir une rachianesthésie adéquate en anesthésie générale.

Même pour les patients les plus calmes, rester couché sur le dos dans une salle d'opération complètement éveillé tout en subissant une intervention chirurgicale peut être une expérience contre nature et anxiogène. L'intervention chirurgicale peut obliger le patient à rester allongé dans une position inconfortable pendant un temps considérable (par exemple, lors d'une arthroplastie de la hanche). Les tables d'opération sont principalement conçues pour offrir de bonnes conditions chirurgicales et sont souvent étroites et inconfortables. La manipulation des viscères intra-abdominaux peut entraîner l'activation de nerfs parasympathiques non bloqués et l'expérience de sensations désagréables. La sélection des patients et la gestion des attentes sont également importantes pour le succès. Des conseils adéquats au patient avant l'intervention, des suggestions positives et une manière de soutien et de réconfort peropératoire sont tous des ingrédients essentiels au succès. Une utilisation judicieuse de médicaments d'appoint sédatifs tels que les benzodiazépines et les perfusions peropératoires de propofol et de rémifentanil peut contribuer davantage à l'acceptation par le patient de la rachianesthésie, à sa satisfaction et à l'amélioration de l'expérience périopératoire globale. Avec une surveillance appropriée et un dosage prudent, il existe peu de situations en dehors de l'anesthésie obstétricale pour lesquelles la sédation serait contre-indiquée. Certains patients peuvent également bénéficier ou préférer des techniques de distraction alternatives, comme écouter de la musique.

Tester le bloc

Il existe de grandes variations dans la pratique concernant l'évaluation de l'adéquation d'une rachianesthésie, mais une certaine forme de test est couramment effectuée, en particulier en anesthésie obstétricale. Les techniques courantes incluent le test de l'effet moteur en demandant au patient de bouger ses jambes, puis en testant les différentes modalités sensorielles, telles que le toucher léger, le froid ou la sensation de piqûre d'épingle. Bien menée, cette procédure peut être une procédure de mise en confiance ; cependant, cela peut également instiller un doute chez le patient quant à la qualité du bloc ou de l'anesthésiste. Si les tests sont commencés prématurément, sans laisser suffisamment de temps pour que la rachianesthésie « s'installe », le patient peut supposer que l'anesthésie a échoué et devenir anxieux. Pour des raisons similaires, il est recommandé de commencer les tests dans les dermatomes inférieurs, là où le début du bloc sera le plus rapide. En déplaçant la tête à partir de ce point, le développement de l'anesthésie peut être démontré et l'anxiété prévenue.

Il est à noter que la réalisation d'un bloc la taille adéquate pour la chirurgie ne garantit pas que le qualité du bloc est suffisante pour la chirurgie, en particulier lorsque la piqûre d'épingle ou la perception au froid sont utilisées comme modalités de test. À condition que le patient ne soit pas sous sédation profonde, la qualité du bloc peut être évaluée en demandant à l'opérateur d'appliquer secrètement un stimulus douloureux avant l'incision sans avertir le patient. Ceci peut être réalisé en pinçant la peau avec une pince chirurgicale hors de la ligne de mire du patient.

Techniques combinées rachi-péridurale et cathéter

Le plus souvent, les techniques d'anesthésie intrathécale utilisent une injection unique qui, comme nous l'avons vu, peut ne pas toujours fournir une anesthésie chirurgicale satisfaisante. La mise en place d'un cathéter intrathécal ou d'une technique combinée spino-épidurale (CSE) peut être utile pour étendre la hauteur du bloc ou prolonger sa durée, ce qui ajoute de la polyvalence. La présence d'un cathéter placé avec précision permettra de compléter un bloc inadéquat ou d'utiliser une perfusion d'anesthésique local pour fournir une analgésie continue. Le placement et l'entretien de ces cathéters nécessitent cependant un niveau supérieur de connaissances et d'expertise technique de la part de l'opérateur. L'injection sous-arachnoïdienne pendant le CSE nécessite un petit volume d'anesthésique local, ainsi, les problèmes discutés selon lesquels une proportion de l'injectat est perdue par fuite ou espace mort restent pertinents. L'utilisation de cathéters intrathécaux a récemment diminué en raison du risque accru d'infection lié à l'introduction d'un cathéter dans le LCR et en raison de rapports de cas d'arachnoïdite résultant de l'effet concentré de l'anesthésique local sur les racines nerveuses.

L'insertion peut être techniquement difficile, et laisser une longueur excessive de cathéter in situ peut entraîner une accumulation d'anesthésique local dans la partie caudale du sac dural. Enfin, l'utilisation relativement rare des cathéters rachidiens peut être liée au risque potentiel d'erreur par lequel le cathéter intrathécal pourrait être confondu avec un cathéter péridural, qui est beaucoup plus couramment utilisé en pratique clinique. Cela peut conduire à une erreur de "remplissage" et à un surdosage avec le développement conséquent d'une rachianesthésie haute.

ANESTHÉSIE RACHIDIENNE ÉCHEC

Malgré une technique méticuleuse et une anesthésie locale et une sélection de dose, l'injection sous-arachnoïdienne comporte un faible risque d'échec de la rachianesthésie. De plus, même lorsque le niveau de bloc rachidien semble être adéquat lors des tests, la rachianesthésie peut ne pas fournir des conditions opératoires adéquates en peropératoire. Pour le patient, cela peut être une source de douleur, d'anxiété et de traumatisme psychologique et pour l'anesthésiste une source de stress, de plaintes et de séquelles médico-légales potentielles. Pour cette raison, la possibilité d'un échec du bloc doit être discutée avec tous les patients dans le cadre du processus de consentement pour s'assurer que les deux parties sont conscientes de la possibilité que cela se produise et des mesures à prendre si cela se produit. Si la durée ou l'étendue de la procédure prévue n'est pas claire, une technique alternative doit être envisagée. Chez les patients présentant des comorbidités sévères, une insuffisance respiratoire ou des voies respiratoires difficiles, la conversion traditionnelle à l'anesthésie générale peut être dangereuse. Pour ces raisons, mieux vaut prévenir que guérir et une attention méticuleuse aux détails est cruciale.

Prise en charge de l'échec de la rachianesthésie

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Infographie sur la gestion de l'échec de la rachianesthésie.

La stratégie de prise en charge d'une rachianesthésie inadéquate est dictée par deux facteurs : le moment où l'échec est détecté et la nature de l'échec. Après l'injection sous-arachnoïdienne, le fournisseur d'anesthésie doit surveiller étroitement le patient pour détecter les signes attendus de bloc neuraxial. Les conséquences du bloc du système nerveux autonome, telles que la diminution de la pression artérielle avec ou sans présence de tachycardie compensatoire, fournissent un indice précoce du début de la rachianesthésie même sans aucun test formel. L'absence de réponse autonome ou le développement plus lent que prévu du bloc moteur ou sensoriel doit alerter le clinicien sur le potentiel d'une rachianesthésie inadéquate ou défaillante. Bien que généralement rapide, le développement de l'anesthésie peut être plus progressif chez certains patients, et un temps d'observation supplémentaire doit être envisagé avant de commencer la chirurgie ou de supposer un échec. Si 15 minutes se sont écoulées depuis l'injection intrathécale et que le bloc rachidien ne suit pas un schéma d'apparition typique, anticipé, il est fort probable que la rachianesthésie sera inadéquate pour la chirurgie et des interventions anesthésiques supplémentaires seront nécessaires. Les failles possibles dans le bloc, leurs origines probables et les solutions suggérées sont décrites (Tableau 1):

1. Pas de bloc : Une solution incorrecte a été injectée, la solution a été injectée dans un emplacement anatomique incorrect ou l'anesthésique local est défectueux. Les options sont de répéter le processus ou d'administrer une anesthésie générale. Si vous répétez l'injection rachidienne, un temps suffisant (20 minutes) doit s'écouler pour s'assurer qu'il n'y a vraiment pas de bloc en développement. Si une deuxième injection est effectuée après une première procédure réussie mais qui se développe lentement, une « colonne vertébrale totale » peut en résulter.

2. Bloc rachidien de hauteur insuffisante: Les causes potentielles sont que l'anesthésique local a été perdu pendant l'injection (p. ex., fuite au niveau de la connexion aiguille-seringue), la ponction lombaire était dans un espace lombaire trop bas ou une barrière anatomique empêche la diffusion de l'anesthésique. La manipulation de la posture et l'utilisation de la gravité peuvent surmonter ces difficultés. Si une formulation hyperbare a été utilisée, le patient doit être placé en position de Trendelenburg avec les hanches et les genoux fléchis. Cela aplatira la lordose lombaire, permettant à l'injectat de se déplacer vers la tête. Le changement de position après l'injection de bupivacaïne isobare a peu de chances de réussir.

3. Bloc unilatéral : Le problème le plus courant est la position du patient, bien qu'une barrière anatomique à la propagation formée par les ligaments longitudinaux puisse conduire à une rachianesthésie unilatérale. La propagation bilatérale du bloc peut être encouragée en déplaçant le patient de sorte que le côté non bloqué soit vers le bas (bien qu'un changement de position soit moins susceptible d'être utile lorsque des solutions simples ont été utilisées). Un bloc unilatéral devrait être suffisant pour une chirurgie homolatérale du membre inférieur, mais le chirurgien doit être averti que l'autre membre n'est pas anesthésié.

4. Bloc inégal : Ceci décrit un bloc qui semble s'être propagé de manière adéquate mais dont la qualité est incohérente avec un bloc sensoriel et moteur variable. Il existe plusieurs explications possibles, mais la plus courante est l'administration d'une dose insuffisante de médicament anesthésique, soit en raison d'un sous-dosage, soit en raison d'une solution n'atteignant pas la cible. Une sédation supplémentaire et une analgésie aux opiacés peuvent s'avérer efficaces, en particulier si l'anxiété est un facteur prédominant. Alternativement, la conversion en anesthésie générale peut être nécessaire.

5. Durée insuffisante : Le coupable le plus probable est la délivrance d'une dose insuffisante d'anesthésique local. Une autre possibilité est un «échange de seringues» par lequel un agent à courte durée d'action tel que la lidocaïne est injecté à la place de la bupivacaïne prévue. Enfin, la procédure peut avoir duré plus longtemps que prévu. Comme indiqué précédemment, les seules solutions réalistes sont l'analgésie intraveineuse supplémentaire, la sédation ou l'anesthésie générale.

TABLE 1. Mécanismes d'échec et prise en charge suggérée.

Présentation cliniqueCause possible
Gestion suggérée
Pas de blocInjection non dans le LCR
Échange de seringue
Anesthésie locale défectueuse
Répéter l'injection (avec prudence)
Anesthésie générale
Hauteur ou densité de bloc insuffisanteInsuffisance de médicament livré
Site d'injection trop bas
Anomalie anatomique
Manœuvres posturales
Analgésie/sédation intraveineuse
Bloc unilatéralPositionnement du patient
Anomalie anatomique
Manœuvres posturales
Procéder avec précaution (si le bon côté est bloqué)
Bloc inégalInsuffisance de médicament livré
Anomalie anatomique
Répéter l'injection (avec prudence)
Analgésie/sédation intraveineuse
Anesthésie générale
Durée insuffisanteInsuffisance de médicament livré
Échange de seringue
Procédure longue
Analgésie/sédation intraveineuse
Anesthésie générale autorisée

Dans tous ces scénarios, l'utilisation judicieuse de l'analgésie et de la sédation s'avérera inestimable dans la prise en charge d'un bloc insatisfaisant. Les perfusions intraveineuses de propofol et de rémifentanil peuvent être utilisées à de faibles concentrations avec de bons résultats. La documentation postopératoire des événements et le suivi des patients sont importants

Répéter le bloc

Si aucun bloc appréciable n'est observé après 15 à 20 minutes, l'étape la plus logique consiste à répéter l'injection, en prenant des mesures pour éliminer la cause proposée de l'échec précédent. À moins que l'injection précédente ne soit un échec complet, la répétition de l'injection sous-arachnoïdienne ne doit pas être effectuée systématiquement. En effet, des concentrations élevées d'anesthésique local par voie intrathécale peuvent être neurotoxiques et la répétition de la procédure peut conduire à une telle concentration, en particulier s'il existe une barrière anatomique empêchant la propagation. Des lésions de la queue de cheval ont été rapportées à la suite d'injections multiples via un cathéter intrathécal à demeure.

La répétition de la procédure, en particulier dans le contexte d'un bloc inégal ou bas, peut entraîner une propagation céphalique étendue et imprévisible avec un potentiel d'instabilité cardiovasculaire, de gêne respiratoire ou de rachianesthésie totale.

De plus, si l'échec du bloc est secondaire à des facteurs anatomiques, il est peu probable que l'injection répétée produise un résultat plus favorable. Un bloc unilatéral pensé secondaire à une barrière anatomique longitudinale peut inciter l'anesthésiste à pratiquer une deuxième injection du côté opposé, mais rien ne garantit que celle-ci ne suivra pas le chemin de la première tentative. Une obstruction à la propagation intrathécale peut également déformer l'espace péridural, de sorte que l'anesthésie péridurale peut s'avérer plus efficace.

Gestion postopératoire

Documentation et suivi

Lors de la visite postopératoire, le patient doit recevoir une explication complète des événements. Un compte rendu détaillé de la procédure doit être documenté dans le dossier médical pour informer les futures procédures d'anesthésie. Rarement, des schémas d'échec inhabituels peuvent signaler la présence d'une pathologie neurologique grave, et s'il existe d'autres signes ou symptômes, une consultation en neurologie est conseillée. Si un patient a connu un échec de la rachianesthésie à plusieurs reprises, l'IRM de la colonne vertébrale peut être utilisée pour exclure ou délimiter une anatomie anormale.

Enquêter sur un anesthésique local « défectueux »

Bien que l'échec de la rachianesthésie soit un événement rare, certaines circonstances peuvent conduire l'anesthésiste à scruter de près l'agent anesthésique local. L'absence d'effet à la suite d'une procédure techniquement peu exigeante ou de multiples échecs au sein d'un même théâtre ou service soulève la possibilité d'un lot d'anesthésique local défectueux. La bupivacaïne hyperbare est le coupable le plus fréquemment signalé, probablement en raison de sa prévalence dans la pratique actuelle. Les anesthésiques locaux amides sont des composés chimiquement stables qui subissent une stérilisation à la chaleur dans le cadre d'une préparation normale. En plus de cela, les procédures modernes de contrôle de la qualité signifient que l'échec d'un médicament est un événement rare, mais si tous les autres facteurs sont éliminés, il doit être pris en compte. Si l'anesthésique utilisé dans l'intervention a été retenu, certaines autorités préconisent une infiltration cutanée pour tester son efficacité. La corroboration avec des rapports de collègues, de pharmacies et d'autres hôpitaux aidera à établir si d'autres ont eu des problèmes similaires, bien que les inquiétudes concernant l'échec de l'anesthésie aient rarement été confirmées par les rapports de cas.

RÉSUMÉ

Avec une technique, une formation et une attention méticuleuse aux détails, le taux d'échec de la rachianesthésie devrait être inférieur à 1 %. Une bonne communication et une gestion appropriée peuvent atténuer bon nombre des difficultés courantes. Même les meilleures pratiques ne peuvent pas complètement éliminer la possibilité d'échec ; ainsi, l'évaluation soigneuse de l'adéquation du bloc rachidien et de la stratégie de prise en charge si l'échec se produit en peropératoire doit toujours être envisagée.

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