Thomas F. Bendtsen, Sherif Abbas et Vincent Chan
FACTS
- Indications : endartériectomie carotidienne, chirurgie superficielle du cou (Figure 1)
- Position du transducteur : transversale au milieu du muscle sternocléidomastoïdien (bord postérieur)
- Objectif : diffusion de l'anesthésie locale autour du plexus cervical superficiel ou en profondeur jusqu'au muscle sternocléidomastoïdien
- Anesthésique local : 5 à 15 mL
Figure 1. Distribution sensorielle attendue du bloc du plexus cervical.
CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
L'objectif de technique guidée par ultrasons (US) du bloc nerveux du plexus cervical superficiel consiste à déposer un anesthésique local à proximité des branches sensorielles des racines nerveuses C2, C3 et C4 (Chiffres 2 et 3). Avantages par rapport au basé sur les points de repère La technique comprend la capacité de visualiser la propagation de l'anesthésique local dans le bon plan, ce qui augmente donc le taux de réussite, et d'éviter une insertion d'aiguille trop profonde et la perforation par inadvertance des structures voisines.
Figure 2. Site d'injection de l'anesthésique local pour les blocs nerveux superficiels, intermédiaires et profonds du plexus cervical.
Figure 3. Anatomie du plexus cervical profond et de ses principales branches et anastomoses.
Les blocs nerveux du plexus cervical superficiel et profond guidés par échographie ont été bien décrits. Le bloc nerveux du plexus cervical profond est un bloc nerveux avancé avec un risque de complications potentiellement graves, telles que l'injection intrathécale ou l'injection dans l'artère vertébrale. Pour cette raison, nous nous concentrerons principalement sur la technique du bloc nerveux superficiel du plexus cervical. Il est plus simple, plus sûr et, pour la plupart des indications, il est tout aussi approprié que le bloc nerveux du plexus cervical profond. Une compréhension de la plans fasciaux du cou et la localisation de chacun de ces blocs nerveux est nécessaire (Figure 2). Pour le bloc nerveux du plexus cervical superficiel, un anesthésique local est injecté superficiellement dans l'aponévrose cervicale profonde. Pour le bloc nerveux du plexus cervical superficiel (intermédiaire), l'injection est faite entre la couche d'investissement du fascia cervical profond et le fascia prévertébral, tandis que pour le bloc nerveux du plexus cervical profond, l'anesthésique local est déposé profondément dans le fascia prévertébral.
ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE
Le muscle sternocléidomastoïdien (SCM) forme un « toit » sur les nerfs du plexus cervical superficiel (C2–4) (voir Figure 2). Les racines se combinent pour former les quatre branches terminales (les nerfs petit occipital, grand auriculaire, cervical transversal et supraclaviculaire) et émergent de derrière le bord postérieur du SCM (Chiffres 3, 4 et 5). Le plexus peut être visualisé comme une petite collection de nodules hypoéchogènes (apparence en nid d'abeille ou structures ovales hypoéchogènes [foncées]) immédiatement profondes ou latérales au bord postérieur du SCM (voir Figure 5), mais cela n'est pas toujours évident.
Parfois, le nerf auriculaire supérieur est visualisé sur la surface superficielle du SCM sous la forme d'une petite structure ronde et hypoéchogène. Le SCM est séparé du plexus brachial et des muscles scalènes par le fascia prévertébral, qui peut être vu comme une structure linéaire hyperéchogène. Le plexus cervical est postérieur au SCM et immédiatement superficiel au fascia prévertébral recouvrant le sillon interscalénique (voir Figure 5). À proprement parler, le technique Nous décrivons, avec une injection entre la couche investissante du fascia cervical profond et le fascia prévertébral, soit un bloc nerveux intermédiaire du plexus cervical.
Figure 4. Anatomie du plexus cervical. On voit le plexus cervical émerger derrière le bord postérieur du muscle sternocléidomastoïdien à l'intersection du muscle avec la veine jugulaire externe. 1 : Muscle sternocléidomastoïdien. 2 : processus mastoïdien. 3 : Clavicule. 4 : Veine jugulaire externe. 5 : Nerf auriculaire supérieur. Les nerfs supraclaviculaires traversent la clavicule.
Figure 5. Plexus cervical (vue transversale). Les branches du plexus cervical (CP) sont visibles à la surface du fascia prévertébral, qui recouvre les muscles scalènes moyen (MSM) et antérieur (ASM), et en arrière du muscle sternocléidomastoïdien (SCM). Flèches blanches, fascia d'investissement du fascia cervical profond ; CA, artère carotide ; PhN, nerf phrénique.
DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE
Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Amorçage cognitif pour un bloc du plexus cervical.
Le bloc nerveux du plexus cervical superficiel entraîne une anesthésie de la peau du cou antérolatéral et des zones anté-auriculaire et rétro-auriculaire, ainsi que de la peau sus-jacente et immédiatement inférieure à la clavicule sur la paroi thoracique Chiffres 1 et 6). Les nerfs mentonnier, infraorbitaire et supraorbitaire sont des branches du nerf trijumeau et ne sont pas bloqués par un bloc nerveux du plexus cervical.
Figure 6. Innervation de la tête et du cou.
L'équipement nécessaire pour un bloc nerveux du plexus cervical comprend les éléments suivants :
• Appareil à ultrasons avec transducteur linéaire (8–18 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 10 mL contenant un anesthésique local
• Une aiguille de 5 cm de calibre 23 à 25 fixée à une tubulure d'extension à faible volume
• Gants stériles
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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT
Toute position du patient qui permet un placement confortable du transducteur à ultrasons et de l'avancement de l'aiguille est appropriée. Ce bloc nerveux est généralement réalisé en position couchée ou semi-assise, la tête légèrement tournée du côté à bloquer pour faciliter l'accès de l'opérateur (Figure 7). Le cou et le haut de la poitrine du patient doivent être exposés afin que la longueur et la position relatives du SCM puissent être évaluées. Le bord postérieur du SCM peut être difficile à localiser, en particulier chez les patients obèses. Demander au patient de lever la tête du lit peut faciliter la palpation du bord postérieur du SCM.
Figure 7. Bloc nerveux du plexus cervical. (A) Approche transversale. (B) Approche longitudinale.
BUT
Le but de ce bloc nerveux est de placer la pointe de l'aiguille dans la couche fasciale sous le SCM adjacent au plexus cervical, qui est contenu dans l'espace tissulaire entre le fascia cervical et la gaine postérieure du SCM. Si les éléments du plexus cervical ne sont pas facilement visualisés, l'anesthésique local peut être déposé dans le plan immédiatement profond au SCM et superficiel investissant la couche du fascia cervical profond et superficielle au fascia prévertébral. Un volume de 5 à 10 ml d'anesthésique local suffit généralement.
Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du plexus cervical avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). GaN, nerf auriculaire supérieur ; SCM, muscle sternocléidomastoïdien ; LCa, muscle longus capitis ; LCo, muscle long Colli ; MSM, muscle scalène moyen ; LsCa, muscle longissimus capitis ; LS, muscle releveur de l'omoplate ; SPL, muscle splénius de la tête ; SECM, muscle semi-épineux de la tête.
TECHNIQUE
Avec le patient dans la bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur est placé sur le côté latéral du cou, recouvrant le SCM au niveau de son point médian (approximativement au niveau du cartilage cricoïde).
Une fois le SCM identifié, le transducteur est déplacé vers l'arrière jusqu'à ce que le bord postérieur effilé soit positionné au milieu de l'écran. À ce stade, il faut essayer d'identifier le plexus brachial et/ou le interscalène sillon entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Le plexus cervical est visible sous la forme d'une petite collection de nodules hypoéchogènes (aspect en nid d'abeille) immédiatement superficiels par rapport au fascia prévertébral qui recouvre le sillon interscalénique (voir Figure 2 et 5).
Une fois le plexus identifié, l'aiguille est passée à travers la peau, le platysma et la couche d'investissement du fascia cervical profond, et la pointe est placée à côté du plexus (Figure 8). En raison de la position relativement peu profonde de la cible, des approches dans le plan (depuis les côtés médial ou latéral) et hors du plan peuvent être utilisées. Après une aspiration négative, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le bon site d'injection. Le reste de l'anesthésique local (5 à 15 ml) est administré pour envelopper le plexus (Figure 9).
Figure 8. Plexus cervical superficiel (vue transversale) : chemin de l'aiguille (1) et position pour bloquer le nerf du plexus cervical (CP). L'aiguille est positionnée sous le bord latéral du muscle sternocléidomastoïdien (SCM) et superficielle par rapport au fascia prévertébral avec le transducteur en position transversale (voir figure 7a). ASM, muscle scalène antérieur ; CA, artère carotide ; MSM, muscle scalène moyen.
Figure 9. Plexus cervical (vue transversale) : répartition souhaitée de l'anesthésique local (zone ombrée en bleu) pour bloquer nerveusement le plexus cervical. Trajectoire de l'aiguille : 1. ASM, muscle scalène antérieur ; CA, artère carotide ; PC, plexus cervical ; MSM, muscle scalène moyen ; SCM, muscle sternocléidomastoïdien.
Si le plexus n'est pas visualisé, une autre approche sous-sternocléidomastoïdienne peut être utilisée. Dans ce cas, l'aiguille est passée derrière le SCM et la pointe est dirigée pour se trouver dans l'espace entre le SCM et le fascia prévertébral, près du bord postérieur du SCM (Figures 7b, 10 et 11). Un anesthésique local (5 à 15 ml) est administré et doit être visualisé en couches entre le SCM et le fascia prévertébral sous-jacent (Figure 12). Si l'injection d'anesthésique local ne semble pas entraîner une propagation appropriée, le repositionnement de l'aiguille et d'autres injections peuvent être nécessaires. Étant donné que le plexus cervical est constitué de nerfs purement sensoriels, des concentrations élevées d'anesthésique local ne sont généralement pas nécessaires; la ropivacaïne 0.25–0.5 %, la bupivacaïne 0.25 % ou la lidocaïne 1 % est une
Figure 10. Plexus cervical (vue longitudinale) : Éléments du plexus cervical (CP) sous le bord latéral du muscle sternocléidomastoïdien (SCM).
Figure 11. Plexus cervical (vue longitudinale) : position de l'aiguille pour bloquer le nerf du plexus cervical (PC).
Figure 12. Plexus cervical (vue longitudinale) : propagation souhaitée de l'anesthésique local sous l'aponévrose cervicale profonde pour bloquer le nerf du plexus cervical (PC).
CONSEILS
La visualisation du plexus n'est pas nécessaire pour effectuer ce bloc nerveux car le plexus peut ne pas toujours être facilement apparent. L'administration de 10 ml d'anesthésique local en profondeur dans le SCM fournit un bloc nerveux fiable sans que la position du plexus n'ait besoin d'être confirmée.
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