Bloc du plexus brachial sous-claviculaire - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Bloc du plexus brachial sous-claviculaire - Technique des repères et du stimulateur nerveux

Laura Clark

INTRODUCTION

Le bloc infraclaviculaire du plexus brachial permet de bloquer le bras sous l'épaule. Contrairement à la approche axillaire, il peut être réalisé sans abduction du bras, ce qui le rend utile pour les patients à mobilité réduite de l'épaule. Il se prête au placement continu du cathéter en étant plus accessible et plus confortable pour un cathéter que l'aisselle. Georg Hirschel, en 1911, est considéré comme ayant réalisé le premier bloc axillaire percutané car il a approché le plexus depuis l'aisselle. Son objectif était de placer l'anesthésique local au-dessus de la première côte via l'aisselle. Il a découvert après ses propres dissections du plexus la raison de l'incomplétude du bloc axillaire, et a été le premier à décrire que les nerfs axillaires et musculo-cutanés se séparaient du plexus beaucoup plus haut que dans l'aisselle. Cependant, les aiguilles du début des années 1900 n'étaient pas assez longues pour atteindre cette zone et bloquer ces nerfs.

Pour remédier à ce problème en 1911, Diedrich Kulenkampff's supraclaviculaire description ne tarda pas à suivre. Il a estimé que sa technique était plus sûre et plus précise que celle de Hirschel, mais après le succès initial, les rapports de complications de pneumothorax se sont ensuivis. En 1914, Bazy a décrit l'injection sous la clavicule juste en dedans du processus coracoïde le long d'une ligne reliant le tubercule de Chassaignac. La trajectoire de l'aiguille était pointée loin de l'aisselle, près de la clavicule, et semblait présenter peu de risques de lésions pleurales. Plusieurs modifications ont eu lieu au cours des 8 années suivantes. Babitszky a déclaré que "discuter plus complètement de la relation anatomique et de la technique serait superflu, car il est de coutume de se familiariser avec l'anatomie du champ en question sur le cadavre chaque fois que l'on a tendance à utiliser une technique inconnue". Gaston Labat, en 1922, a essentiellement redécrit la technique de Bazy dans son manuel d'anesthésie régionale, tout comme Achille Dogliotti en 1939. Cependant, la technique semble s'estomper dans l'obscurité. Par exemple, le bloc sous-claviculaire n'était pas inclus dans le bloc régional de Daniel Moore en 1981 ou dans le bloc neural de Michael Cousins ​​et Phillip Bridenbaugh dans Clinical Anesthesia and Pain Management.

Prithvi Raj est crédité d'avoir réintroduit l'approche en 1973 avec des modifications par rapport aux descriptions précédentes. Il a décrit le point d'entrée initial au milieu de la clavicule et a dirigé l'aiguille latéralement vers l'aisselle à l'aide d'un stimulateur nerveux. Ses données suggèrent une quasi-absence de risque de pneumothorax avec la technique. et un bloc plus complet des nerfs musculo-cutané et cubital. Cependant, ces résultats n'étaient pas reproductibles dans la pratique clinique d'autres praticiens. Kurt Whiffler, en 1981, a décrit ce qu'on appelle communément aujourd'hui le bloc coracoïde. Le site d'injection était très proche de celui détaillé par Sims, mais Whiffler a estimé que l'épaule devait être déprimée avec la tête tournée du côté opposé et le bras enlevé à 45 degrés de la paroi thoracique pour rapprocher le plexus du processus coracoïde. Pour estimer la profondeur du plexus on identifie deux points. L'un est le point au-delà du milieu de la clavicule où le pouls sous-clavier disparaît. Le deuxième point est trouvé en déterminant le pouls le plus élevé de l'artère dans l'aisselle et en plaçant le pouce de la même main sur la face antérieure de la paroi thoracique qui correspond à ce point. Ces points sont connectés, et l'aiguille est ensuite insérée en dessous et en dedans du processus coracoïde sur cette ligne à la profondeur à laquelle le plexus a été estimé. Whiffler n'a pas utilisé de stimulateur nerveux car il estimait que "cette approche plus simple ne nécessite pas de stimulateur nerveux". Des injections incrémentielles ont été utilisées jusqu'à un volume total de 40 ml, en retirant l'aiguille de 1 cm une à deux fois.

En 1983, le livre d'Alon Winnie, Plexus Anesthesia, décrit plusieurs approches sous-claviculaires dont les techniques de Raj (1973), Sims (1977) et Whiffler (1981), bien qu'il ne consacre pas de section au bloc sous-claviculaire. Il déclare qu'« aucune des techniques infraclaviculaires ne semble offrir d'avantages significatifs par rapport aux techniques périvasculaires plus établies… » et documente une fois de plus que la gaine peut être introduite à n'importe quel niveau. Le bloc infraclaviculaire a gagné en popularité dans les années 1990 avec la recrudescence de l'anesthésie régionale. Oivind Klaastad, en 1999, a effectué une étude d'imagerie par résonance magnétique (IRM) et a déterminé que si elle était suivie exactement comme décrit, l'aiguille n'était pas à proximité des cordons. Dans un nombre important de cas, les cordons étaient caudad et postérieurs à la cible. De plus, la distance la plus courte entre la trajectoire de l'aiguille et la plèvre n'était que de 10 mm et, dans un cas, a touché la plèvre. Klaastad a conclu qu'une approche plus latérale la rendrait plus précise et réduirait le risque de complications. C'était en fait ce que Raj avait découvert cliniquement et suggérait dans des conférences, mais n'avait pas publié. Il avait changé le point d'insertion de l'aiguille pour être sur une ligne entre la pulsation de l'artère sous-clavière et brachiale et à 2.5 cm de cette ligne, croisant avec le bord inférieur de la clavicule. C'est ce que l'on appelle communément l'approche de Raj modifiée Quatre approches seront décrites dans ce chapitre : (1) le bloc sous-claviculaire vertical tel que décrit par Kilka et ses collègues, (2) l'approche coracoïde décrite par Whiffler11 et modifiée par Wilson et ses collègues, (3) l'approche Raj modifiée et (4) l'approche latérale et sagittale décrite par Klaastad et ses associés souvent utilisée pour l'échographie.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

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  • La distribution de l'anesthésie comprend la main, le poignet, l'avant-bras, le coude et la majeure partie de la partie supérieure du bras.
  • Les indications sont similaires à celles du bloc axillaire ; chirurgie de la main, de l'avant-bras, du coude et de la fistule artério-veineuse.
  • Cette approche offre une plus grande applicabilité en raison d'une plus grande couverture et évite le besoin d'un positionnement spécial du bras (abduction).

Les indications du bloc sous-claviculaire sont les mêmes que celles du bloc axillaire mais l'anesthésie complète du bras est obtenue du bas de l'épaule jusqu'à la main, ce qui la rend applicable à toute intervention chirurgicale jusqu'à l'épaule non comprise. Un garrot est bien toléré sans supplémentation du nerf intercostobrachial. Les blocs bilatéraux peuvent être réalisés sans crainte de bloquer le nerf phrénique. Le processus coracoïde et les repères de la clavicule sont facilement palpables même chez les patients obèses. La technique est également propice au placement continu du cathéter et à la perfusion à long terme. Hormis les contre-indications obligatoires d'infection au niveau ou à proximité du site ou de coagulopathie existante, il n'y a pas de contre-indications spécifiques au bloc sous-claviculaire. Coagulopathie est une contre-indication relative et basée sur le rapport bénéfice/risque.

ANATOMIE FONCTIONNELLE

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  • Le bloc se produit au niveau des cordons du plexus brachial sous la clavicule.
  • Trois cordons entourent l'artère axillaire.
  • L'anatomie du plexus brachial est complexe dans ce domaine et la variabilité existe.
  • Le cordon latéral est le plus superficiel, le cordon postérieur vient ensuite, le cordon médial est le plus profond et se situe en dessous de l'artère axillaire.
  • Le cordon latéral et le cordon médial contiennent chacun la moitié du nerf médian.
  • Le cordon postérieur contient tout le nerf radial.
  • Le nerf musculo-cutané est souvent extérieur mais très proche du cordon latéral.

L'anatomie pertinente est illustrée dans Figure 1. Des divisions existent plexus brachial traverse la première côte dans la région sous-claviculaire. Ils proviennent des troncs et se divisent en divisions antérieures et postérieures, d'où l'origine de la division du nom. Les divisions antérieures alimentent généralement les muscles fléchisseurs (qui sont le plus souvent positionnés en avant) et les divisions postérieures alimentent généralement les muscles extenseurs (qui sont généralement postérieurs). La plexus brachial effectue la plupart de ses changements majeurs dans la zone sous-claviculaire en quelques centimètres seulement alors qu'il se tord et se tourne à partir d'un parcours parallèle dans le cou pour entourer circonférentiellement l'artère axillaire dans la zone sous-claviculaire et progresse dans l'aisselle en tant que nerfs terminaux. Le mélange des nerfs se produit et son organisation peut être assez complexe. Figure 2 montre le trajet du plexus brachial de l'interscalène à la région sous-claviculaire. Les termes anatomiques des cordes sont basés sur le corps en position anatomique et par rapport à son centre; ce n'est pas ainsi que le plexus brachial est rencontré cliniquement. De nombreux manuels présentent des diagrammes bidimensionnels plutôt que tridimensionnels du plexus dans cette zone, ce qui contribue à la confusion. Cependant, une solide compréhension de l'organisation tridimensionnelle du plexus est peut-être le facteur le plus important dans son bloc réussi.

FIGURE 1. Organisation du plexus brachial.

FIGURE 2. Relation entre le plexus brachial, la clavicule et le processus coracoïde.

Divisions, branches, cordons et nerfs terminaux

Les divisions antérieures du tronc supérieur (C5 et C6) et du tronc moyen (C7) s'unissent pour former le cordon latéral, qui se trouve latéralement à l'artère axillaire et le plus superficiel au thorax antérieur. Les divisions antérieures du tronc inférieur (C8 et T1) forment la moelle médiale. Il se situe en dedans de l'artère axillaire et est le plus profond de la paroi thoracique. Le cordon postérieur est formé de toutes les divisions postérieures (C5 à T1) et se trouve en arrière de l'artère juste sous le cordon latéral. Les cordons se terminent par des branches terminales qui sont des nerfs mixtes, qui contiennent à la fois des composants sensoriels et moteurs. Ce sont les branches musculo-cutanées, ulnaires, médianes, axillaires et radiales. D'autres branches sortent également du plexus avant la formation des nerfs terminaux. Ils ne sont pas mixtes et sont uniques en ce sens qu'ils sont soit des nerfs sensitifs, soit des nerfs moteurs. Ces nerfs ne sont souvent pas abordés mais sont importants car les branches motrices peuvent être stimulées lors de l'exécution d'un bloc et savoir d'où elles proviennent aidera à déterminer où localiser la pointe de l'aiguille. Tables 1 et un 2 lister les branches du plexus brachial et leur innervation.

TABLEAU 1. Branches du plexus brachial.

 Innervation motrice Mouvement observé Innervation sensorielle
Côté
Nerf pectoral latéral
Grand pectoral Contraction des pectoraux
Nerf scapulaire dorsal Rhomboïde majeur et
mineure; releveur des omoplates
Adduction et rotation de l'épaule,
soulève l'omoplate
plus tard
Sous-scapulaire supérieur

subscapularis
(partie supéromédiale)
Rotation médiale ou bras
Thoracodorsal latissimus dorsi Enlèvement de bras
Sous-scapulaire inférieur Sous-scapulaire (partie latérale),
grand rond
Rotation interne, adduction
d'épaule
Axillaire Deltoïde, petit rond Élévation du haut du bras Peau du bras latéral supérieur
Médian
Pectoral médial Petit et grand pectoraux Contraction des pectoraux
Cutané médial
nerf du bras
Peau du côté médial ou
Bras
Nerf cutané médial de l'avant-bras
Peau du côté médial ou
avant-bras

TABLE 2. Nerfs terminaux du plexus brachial.

 Innervation motrice Mouvement observé Innervation sensorielle
Côté
Musculo-cutané Coracobrachial, biceps brachial,
brachial
Flexion du coude
Peau du côté latéral de l'avant-bras
Moyenne Fléchisseur superficiel des doigts—
tous, rond pronateur, fléchisseur du carpe
long radial palmaire
Flexion des premiers doigts,
opposition du pouce
Peau de la moitié radiale de la paume et
côté palmer du radial trois et un
demi-chiffres
plus tard
Radial Brachioradialis, abducteur du pouce
longus, muscles extenseurs de
le poignet et les doigts
Enlèvement du pouce,
extension du poignet et
doigts
Peau de la partie postérieure du bras, de l'avant-bras et
main
Médian
Ulnaire Abducteur du pouce interosseux
muscles intrinsèques de la main
Contraction du 4ème et
5e doigts et pouce
enlèvement
Peau du côté médial du poignet et
main et ulner un et demi
chiffres
Moyenne Fléchisseur superficiel des doigts—
tous, pronator leres, fléchisseur du carpe
long radial palmaire
Flexion des premiers 31/2 doigts,
opposition du pouce
Peau de la moitié radiale de la paume et
côté palmer du radial trois et un
demi-chiffres

Remarque : Toutes les branches de la moelle médiale portent des fibres C8 et T1, et celles des segments vertébraux supérieurs du plexus brachial (C5 à C6) ont tendance à innerver les muscles plus proximaux du membre supérieur, tandis que les segments inférieurs (C8, T1) ont tendance à innervent des muscles plus distaux, comme ceux de la main (T1). La variation anatomique et le mélange des fibres des cordons latéral et médial rendent impossible de dire avec certitude quel cordon est stimulé par la réponse du nerf médian distal.

ANATOMIE CLINIQUE

Un diagramme schématique simplifié du plexus est montré dans Figure 1. Ce diagramme représente le plexus tel qu'il existe réellement et une représentation plus clinique de la façon dont il est rencontré lors de la réalisation d'un bloc sous-claviculaire. Comme indiqué, le cordon postérieur n'est pas réellement le cordon le plus postérieur, mais se situe plutôt entre les cordons latéral et médial. L'image anatomique la plus utile est dans le plan sagittal, comme indiqué dans Figure 3. Cette figure illustre le plexus brachial au niveau du bloc sous-claviculaire pour montrer cette relation. La relation montrée dans Figure 3 est utile pour guider le placement de l'aiguille lors de l'exécution de ce bloc. La vue sagittale montrée ici illustre les cordons en vue rapprochée entourant l'artère.

FIGURE 3. Vue rapprochée de la relation des cordons du plexus brachial au niveau du bloc sous-claviculaire à l'artère sous-clavière/axillaire.

Une fois cette relation apprise, la capacité de changer les directions de l'aiguille pour un positionnement correct est basée sur l'anatomie, et le besoin de passages ultérieurs pour réussir le placement diminue. Le cordon le plus souvent rencontré en premier lors de la réalisation du bloc sous-claviculaire est le cordon latéral car il est le plus superficiel. Juste au-delà du cordon latéral se trouve le cordon postérieur, qui est à proximité mais juste un peu plus profond que le cordon latéral. Le cordon médial est en fait caudale ou en dessous de l'artère axillaire, comme on peut le voir dans la vue sagittale de Figure 3. Le diagramme schématique du cordon montré dans Figure 4 montre l'angle d'insertion de l'aiguille à 90 degrés pour le cordon latéral et postérieur. Cette figure illustre également la proximité de l'artère et le risque de perforer l'artère en tentant de rencontrer la moelle médiale. L'anatomie du plexus varie considérablement d'un individu à l'autre. L'étude IRM de Sauter a révélé que les cordons se trouvent à moins de 2 cm du centre de l'artère, environ dans les deux tiers d'un cercle Figure 5.

FIGURE 4. Schéma de la relation entre les cordons du plexus brachial et l'artère sous-clavière/axillaire.

FIGURE 5. Variations anatomiques du plexus brachial sous-claviculaire chez les individus.

Le cordon latéral

Le cordon latéral innerve la moitié latérale du nerf médian et les branches musculo-cutanées et pectorales (voir Tables 1 et un 2). Cette partie latérale du nerf médian est l'innervation motrice des muscles fléchisseurs de l'avant-bras, du fléchisseur radial du carpe, du rond pronateur (pronation de l'avant-bras) et du muscle thénar du pouce. Il assure l'innervation sensorielle du pouce jusqu'à la moitié latérale du quatrième doigt, y compris les pointes dorsales. La réponse motrice la plus distale serait la flexion des doigts ou la flexion et l'opposition du pouce. Le pouce a également une innervation motrice du nerf cubital, ce qui peut prêter à confusion si vous essayez d'interpréter une contraction isolée du pouce. Le nerf ulnaire innerve l'adducteur du pouce, le court fléchisseur du pouce et le premier muscle interosseux dorsal. Ces muscles adductent radialement le pouce. Le court fléchisseur du pouce aide à l'opposition du pouce. L'innervation du nerf médian du long fléchisseur du pouce, du court abducteur du pouce et de l'adversaire du pouce sont les principaux fléchisseurs de l'opposition du pouce.

Le nerf musculo-cutané n'a que des branches musculaires au-dessus du coude et est purement sensoriel sous le coude car il devient le nerf cutané antébrachial latéral. La réponse motrice est une flexion du coude par contraction du biceps et une sensation à la partie moyenne à médiane de l'avant-bras. La relation anatomique du nerf musculo-cutané avec les cordes et le processus coracoïde est pertinente pour le bloc sous-claviculaire. Il pourrait être considéré comme une branche car il sort tôt, mais il ressemble plus à un nerf terminal car il possède des innervations sensorielles et motrices. Les variations de l'anatomie du plexus brachial sont fréquentes. Comme le nerf musculo-cutané sort le plus souvent assez tôt de la moelle latérale, la stimulation de ce nerf est ressentie comme un indicateur peu fiable de la stimulation de la moelle latérale. Il recouvre souvent le cordon latéral, qui sera stimulé par un avancement plus profond de l'aiguille lorsqu'elle passe le point de stimulation du nerf musculo-cutané. Figure 6 représente le cordon latéral avec sa réponse motrice manuelle stimulée.

FIGURE 6. Organisation et réponse motrice de la moelle latérale.

Le cordon postérieur

Le cordon postérieur est juste profond ou inférieur au cordon latéral. Les nerfs axillaire, thoracodorsal et sous-scapulaire supérieur et inférieur sont les branches du cordon postérieur. Ils sont impliqués dans le mouvement du haut du bras et le mouvement et la rotation de l'épaule ainsi que dans l'adduction de l'épaule et l'abduction du bras. La branche la plus souvent rencontrée est le nerf axillaire car il s'est souvent séparé de la moelle avant l'apophyse coracoïde. Le nerf axillaire au deltoïde élève la partie supérieure du bras. En plus de ses branches, le cordon postérieur est responsable du nerf radial complet. Les réponses distales à la stimulation sont l'abduction du pouce et l'extension du poignet et des doigts (Figure 7). Le muscle brachioradial est innervé par le nerf radial et est classé comme extenseur. Sa stimulation doit être caractérisée car elle peut être confondue avec une réponse nerveuse médiane car elle fléchit en fait l'articulation du coude. La flexion du coude avec déviation radiale du poignet représente une stimulation du muscle brachioradial et une réponse postérieure de la moelle. L'aiguille doit être réajustée pour obtenir une réponse plus distale du nerf radial.

FIGURE 7. Organisation et réponse motrice de la moelle postérieure.

Le cordon médial

Le cordon médial se ramifie dans le nerf cubital et la moitié médiale du nerf médian. Les branches comprennent les nerfs pectoral médial, cutané brachial médial et cutané antébrachial médial. Ces branches innervent la peau des faces antérieure et médiale de l'avant-bras jusqu'au poignet. Le nerf cubital innerve la moitié des quatrième et cinquième doigts, l'adducteur du pouce et tous les interosseux, ce qui entraîne la contraction des quatrième et cinquième doigts et l'adduction du pouce. La stimulation du nerf médian entraîne une flexion et une sensation des trois premiers doigts et demi, une opposition du pouce et une sensation de la paume (Figure 8). Contrairement au bloc axillaire, les réponses à la stimulation du nerf médian pendant le bloc sous-claviculaire pourraient éventuellement provenir du cordon latéral ou médial.

FIGURE 8. Organisation et réponse motrice de la moelle médiale.

Des études classiques de la topographie des fibres du nerf médian par Sunderland ont identifié les fibres du rond pronateur et le fléchisseur radial du carpe dans la racine latérale, ainsi que les nerfs du fléchisseur profond des doigts, du long fléchisseur du pouce et des muscles thénar intrinsèques dans la racine médiale. Des études sur les lésions nerveuses suggèrent également que les fibres médianes des fléchisseurs des doigts se trouvent très probablement dans la moelle médiale et la racine médiale du nerf médian. Avec l'anatomie du plexus la plus courante, la flexion des doigts identifie très probablement la stimulation médiale du cordon (ou de la racine), mais la flexion du poignet peut résulter d'une stimulation médiane ou latérale du cordon (ou de la racine). Tables 1 et un 2 résumer les cordes, les branches, les nerfs terminaux et leur réponse au stimulus moteur. En raison de la variabilité anatomique et du mélange du nerf médian entre les cordons médial et latéral, les mêmes réponses sont répertoriées pour les deux nerfs. Sauf dans de rares variantes, le nerf cubital est porté dans le cordon médial. En savoir plus sur la distribution du plexus brachial dans Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale. 

REPÈRES ET TECHNIQUE

Conditions générales d'Utilisation

Les repères osseux utilisés dans la plupart des approches sont la clavicule, la fosse ou encoche jugulaire, l'articulation acromio-claviculaire et le processus coracoïde, représentés dans Figure 9.

FIGURE 9. Relation entre l'encoche jugulaire (sternale), la clavicule et le processus coracoïde.

APPROCHE RAJ MODIFIÉE

Une petite quantité, environ 5 ml ou moins, d'anesthésique local est nécessaire pour la peau et les tissus sous-cutanés. Des précautions doivent être prises pour éviter la plèvre en ne dirigeant jamais l'aiguille dans une direction médiale. Si le plexus n'est pas rencontré, l'aiguille doit être retirée et redirigée séquentiellement d'un facteur de 10 degrés dans une direction céphalique ou caudale. Si ces manœuvres échouent, les points de repère doivent être réévalués avant de tenter un autre passage. Réglages initiaux sur le stimulateur nerveux sont de 1.5 mA, avec une réponse acceptable se produisant à moins de 0.5 mA. Les réponses motrices distales (sous le coude) sont préférables. Le bloc sous-claviculaire est un bloc de grand volume, et 30 ml d'anesthésique local sont nécessaires pour bloquer l'ensemble du plexus brachial. Certaines solutions anesthésiques locales couramment utilisées sont répertoriées dans Tableau 3.

TABLE 3. Solutions anesthésiques locales pour bloc sous-claviculaire.

Durée Anesthésique 
Short
(1.5h3.0 à XNUMXhXNUMX)
3% chloroprocaïne
1.5% de lidocaïne
Ne pas injecter lorsque le patient
se plaint de douleur ou 1.0 % à 1.5 %
mépivacaïne
Intermédiaire
(4h5 à XNUMXhXNUMX)
2% lidocaïne +
épinéphrine
1.0% –1.5%
mépivacaïne
Longue durée
(10h14 à XNUMXhXNUMX)
0.25% –0.50%
bupivacaïne
(0.0625 % - 0.1 %
pour perfusion)
0.50 % de ropivacaïne 0.1 % à 0.2 % pour
infusion)

Le patient est en position allongée, la tête tournée. L'artère sous-clavière est palpée là où elle croise la clavicule, ou le milieu de la clavicule est marqué. L'artère brachiale est palpée et repérée au bord latéral du muscle pectoral. Une ligne joignant ces deux points est tracée avec l'insertion de l'aiguille à 2.5–3.0 cm sous le milieu de la clavicule à un angle de 45 à 65 degrés vers l'artère axillaire (Figure 10). L'opérateur se tient du côté opposé au site de placement des blocs. La peau est infiltrée avec un anesthésique local dans la peau et le muscle pectoral. Les deux premiers doigts de la main qui palpe ancrent la peau au point d'insertion et l'aiguille est avancée à un angle de 45 à 65 degrés vers le point de pulsation brachiale ou parallèlement à une ligne reliant la tête claviculaire médiale à la coracoïde processus si la pulsation ne peut pas être ressentie (Figure 11). Si le plexus n'est pas rencontré, l'aiguille doit être retirée et redirigée de 10 degrés céphalique ou caudal, selon l'angle d'insertion d'origine. L'aiguille ne doit à aucun moment être pointée médialement ou postérieurement vers le poumon.

FIGURE 10. Approche Raj : Repères et plan d'insertion de l'aiguille.

FIGURE 11. Approche Raj : insertion et orientation de l'aiguille.

BLOC INFRACLAVICULAIRE VERTICAL

Le bloc sous-claviculaire vertical a été décrit par Kilka et ses collègues en 1995. Les points de repère sont le milieu d'une ligne partant du milieu de l'encoche jugulaire et du processus ventral de l'acromion (Figure 12). Le patient est allongé en décubitus dorsal, l'avant-bras détendu sur la poitrine et la tête légèrement tournée sur le côté.

  • L'insertion de l'aiguille se fait au milieu de la ligne allant de la fosse jugulaire à l'articulation acromio-claviculaire.
  • L'insertion se fait juste sous la clavicule.
  • L'aiguille suppose un angle d'aiguille de 90 degrés.
  • Une aiguille de 50 mm est utilisée

FIGURE 12. A ET B. Approche verticale : insertion et orientation de l'aiguille.

Une aiguille de 50 mm est insérée près de la clavicule à un angle de 90 degrés (voir Figure 12). L'anesthésique local est injecté après l'obtention d'un stimulus distal égal ou inférieur à 0.5 mA. Si au premier passage l'aiguille ne rencontre pas le plexus, seul l'angle est changé en gardant le même plan de 10 degrés caudad ou cephalad. L'aiguille n'est jamais dirigée de façon médiale.

Conseils NYSORA

Les trois erreurs les plus courantes qui augmentent le risque de pneumothorax sont :

  • Insertion trop médiale de l'aiguille
  • Profondeur d'insertion de l'aiguille > 6 cm
  • Direction médiale de l'aiguille

Adams a décrit un taux de réussite amélioré en déplaçant le site de ponction de 1 cm latéralement. Le taux d'échec du bloc (défini comme la nécessité d'un analgésique ou d'une sédation supplémentaire) a été réduit à 8.3 %, bien que cela puisse dépendre de la taille du patient. À l'aide d'une évaluation échographique, Greher et ses collègues ont démontré l'anatomie topographique chez des volontaires et ont comparé l'approche classique à un site de ponction déterminé par l'emplacement échographique à haute résolution du plexus. Une nette tendance a été constatée vers un site de ponction plus latéral, en particulier chez les femmes. Ils ont constaté que lorsque la ligne allant de la fosse jugulaire à l'acromion mesurait 22.0 à 22.5 cm, le site de ponction était exactement au centre de cette ligne. Cependant, pour chaque diminution de 1 cm de la longueur de cette ligne, le site de ponction s'est déplacé de 2 mm latéralement à partir du centre et pour chaque augmentation de 1 cm, le site de ponction s'est déplacé de 2 mm médialement.

TECHNIQUE CORACOÏDE (BLOC)

Le bloc coracoïde tel que décrit par Whiffler11 en 1981 utilisait un point d'entrée de l'aiguille le plus souvent inférieur et médial à l'apophyse coracoïde. En 1998, Wilson a examiné les IRM et a localisé un point médian à 2 cm du processus coracoïde et à 2 cm caudad. À ce site d'entrée cutanée, l'insertion postérieure directe de l'aiguille entre en contact avec les cordons à une distance moyenne de 4.24 cm ± 1.49 (2.25–7.75 cm) chez les hommes et de 4.01 ± 1.29 cm (2.25–6.5 cm) chez les femmes. Comme représenté sur la Figure 13, la pointe latérale de l'apophyse coracoïde (pas le bord médial) est palpée. Kapral,19 en 1999, décrit un abord latéral avec le patient dans la même position. Le point d'insertion de l'aiguille est latéral au point latéral de l'apophyse coracoïde. Après avoir identifié l'apophyse coracoïde en touchant l'os, l'aiguille de 7 cm est retirée de 2 à 3 mm et redirigée sous l'apophyse coracoïde de 2 à 3 cm jusqu'à ce que le plexus brachial soit atteint. La distance habituelle était de 5.5 à 6.5 cm. Rodriguez a décrit sa série de blocs coracoïdes comme plus proches du processus coracoïde en rendant son site de ponction 1 cm inférieur et 1 cm médian au processus coracoïde. Il a signalé un taux de réussite similaire.

FIGURE 13. Abord coracoïde : Repères.

LES REPÈRES DE LA TECHNIQUE LATÉRALE ET SAGITTALE

En 2004, Klaastad et ses collègues ont décrit cette technique et l'ont testée dans un modèle d'IRM. Le point d'insertion de l'aiguille est l'intersection entre la clavicule et le processus coracoïde (voir Figure 2). L'aiguille est avancée de 15 degrés vers l'arrière, toujours strictement dans le plan sagittal en regard de l'apophyse coracoïde en butant contre le bord antéro-inférieur de la clavicule. Toutes les directions d'aiguille dans cette méthode adhèrent strictement au plan sagittal à travers cette proéminence coracoïde. Le cordon postérieur et le cordon médial étaient plus souvent atteints que le cordon latéral. La profondeur d'insertion ne doit pas dépasser 6.5 cm. Bien que les cordons soient généralement atteints avant l'artère et la veine axillaires, la ponction de ces vaisseaux ainsi que de la veine céphalique est toujours possible.

Klaastad et ses collègues ont signalé avoir parfois besoin d'insérer l'aiguille à plus de 6.5 cm (leur profondeur de sécurité maximale estimée) pour obtenir un contact nerveux satisfaisant et n'ont pas eu de cas de pneumothorax. L'aiguille peut rencontrer un vaisseau. Bien qu'initialement utilisé avec un stimulateur nerveux, cette technique est devenue la méthode préférée pour une utilisation avec la localisation par ultrasons des cordons du plexus brachial. Les cordons sont supérieurs et postérieurs à l'artère axillaire, le plus souvent à une profondeur de 4 à 6 cm. Bien qu'il soit toujours possible de ponctionner l'artère, la trajectoire de cette voie d'abord semble éviter la ponction des vaisseaux axillaires car les cordons sont rencontrés en céphalée de l'artère et 2 à 3 cm en céphalée de la cavité pleurale. L'utilisation de l'échographie peut améliorer le succès du bloc et diminuer la morbidité par rapport au stimulateur nerveux seul.

INJECTION UNIQUE VS INJECTION MULTIPLE ET TECHNIQUE CONTINUE

Il a été rapporté que la stimulation unique avait des taux de réussite de 82 % à 100 %. Gaertner et ses collègues ont comparé la stimulation unique à la stimulation des trois cordons. La multistimulation a pris un peu plus de temps (9.0 vs 7.5 min) ; cependant, 2 des 40 patients du groupe multistimulation ont été exclus car trois cordons n'ont pas pu être localisés en 15 minutes. Une réponse distale dans la main ou le poignet a été considérée comme adéquate avec 10 mL d'anesthésique local injecté à chaque site. Dans le groupe de stimulation unique, 30 ml d'anesthésique local ont été injectés après avoir identifié une réponse unique de n'importe quel cordon, (Figure 14). Bien que leur taux de réussite global soit faible pour les deux techniques (40.0 % pour la stimulation unique et 72.5 % pour la stimulation multiple), Gaertner et ses collègues ont rapporté que la stimulation multiple était significativement plus efficace que la stimulation unique. La quantité d'anesthésique local, 30 ml, pourrait avoir contribué à la diminution globale du taux de réussite. Cependant, ces chercheurs ont attribué l'essentiel de la différence de succès global à la définition variable du succès dans la littérature.

FIGURE 14. Distribution de l'anesthésique local après injection par cathéter à demeure.

La chirurgie de la main constitue une grande partie des interventions chirurgicales dans ces études. La plupart des chirurgies de la main peuvent être effectuées avec deux ou trois des nerfs de la main bloqués s'ils sont dans la bonne distribution de la chirurgie. Gaertner et ses collègues ont estimé que des critères plus stricts devraient être utilisés. Un bloc moteur et sensitif complet de tous les nerfs était nécessaire pour leurs critères de succès par rapport au succès défini comme l'achèvement de la procédure sans supplémentation ni besoin d'anesthésie générale. Un exemple de ce critère est démontré par Rodriguez et ses collaborateurs21 dans un essai contrôlé aléatoire comparant l'injection de 42 ml de mépivacaïne à l'aide d'une technique d'injection simple, double ou triple. Un bloc moteur significativement moins complet a été trouvé avec une seule injection par rapport à la double ou à la triple injection. Aucune différence significative n'a été trouvée dans les groupes à double ou triple injection. Dans une autre étude, comparant la stimulation simple et double, 22% du groupe de stimulation simple ont eu une réponse musculo-cutanée ou axillaire.

Les enquêteurs déclarent que les recommandations pour ne pas accepter ces réponses sont basées sur un rapport anecdotique publié sur une approche non coracoïde. La double injection a été suggérée comme le meilleur équilibre entre efficacité et confort pour les patients et a entraîné des temps d'exécution de bloc plus courts et une diminution des taux de ponction vasculaire par rapport à l'injection à triple stimulation. Deluze et ses collègues ont trouvé un taux efficace similaire en comparant une stimulation simple à une triple stimulation en utilisant 40 ml de ropivacaïne à 0.75 %.

Technique continue

Le bloc sous-claviculaire est bien adapté au bloc nerveux continu. Confort du patient et cathéter la fixation sont plus faciles à réaliser avec un cathéter sous-claviculaire plutôt qu'un pansement dans le axillaire Région. Si la distribution de la douleur se situe dans le nerf axillaire ou les zones musculo-cutanées, les risques de blocage sensoriel constant de ces zones et de soulagement de la douleur sont plus importants.

Toutes les approches ont été utilisées avec succès avec une technique continue, et il n'y a pas de preuves accablantes qui favorisent une approche particulière.

Conseils NYSORA

  • Le processus coracoïde peut facilement être trouvé même chez les patients obèses. Le majeur est placé juste en dessous de la clavicule et la main est déplacée latéralement vers l'épaule. La première saillie osseuse ressentie par l'index est l'apophyse coracoïde. La tête du patient doit être tournée du côté opposé.

RÉSUMÉ

Le bloc sous-claviculaire offre une alternative intéressante au bloc axillaire pour la chirurgie du bras. Le bloc est fiable pour la chirurgie et se prête à la technique des ultrasons et peut être utilisé pour les techniques continues ainsi que pour les techniques à un seul coup.

Pour une revue plus complète du bloc sous-claviculaire, voir Bloc du plexus brachial sous-claviculaire échoguidé.

 

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