Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire guidé par ultrasons - NYSORA | NYSORA

Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire guidé par ultrasons

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez et Catherine Vandepitte

FACTS

  • Indications : Chirurgie du bras, du coude, de l'avant-bras, de la main ; l'anesthésie pour la chirurgie de l'épaule est également possible (Figure 1).
  • Position du transducteur : Transversale sur le cou, supérieure à la clavicule au point médian (Figure 1)
  • Objectif : Anesthésie locale répartie autour du plexus brachial, postérieur et superficiel à l'artère sous-clavière
  • Anesthésique local : 20 à 25 mL

FIGURE 1. Distribution sensorielle attendue du bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

A cet endroit, la proximité de la plexus brachial à la cavité thoracique et à la plèvre avait été préoccupante (Figure 2) jusqu'à ce que le guidage échographique (US) renouvelle l'intérêt pour l'abord supraclaviculaire du bloc nerveux du plexus brachial. La possibilité d'imager le plexus, la côte, la plèvre et l'artère sous-clavière avec US a une sécurité accrue grâce à une meilleure surveillance de l'anatomie et du placement de l'aiguille. Du fait que les troncs et les divisions du plexus brachial sont relativement rapprochés lors de leur passage sur la première côte, l'extension et la qualité de l'anesthésie sont favorables. Pour ces raisons, le bloc nerveux supraclaviculaire est devenu une technique couramment utilisée pour la chirurgie du membre supérieur en aval de l'épaule.

FIGURE 2. Anatomie du plexus brachial supraclaviculaire avec placement correct du transducteur légèrement oblique au-dessus de la clavicule (Cl). Flèche jaune : plexus brachial (BP). SA, artère sous-clavière.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

L'artère sous-clavière traverse la première côte entre les insertions des muscles scalènes antérieur et moyen, en arrière du milieu de la clavicule. L'artère sous-clavière est facilement apparente comme une structure ronde anéchoïque, tandis que la plèvre pariétale et la première côte peuvent être considérées comme une structure hyperéchogène linéaire immédiatement latérale et profonde par rapport à l'artère sous-clavière (Figure 3). La côte projette une ombre acoustique de sorte que le champ d'image profond de la côte semble anéchoïque.2 Le plexus brachial peut être vu comme un faisceau de nodules ronds hypoéchogènes juste en arrière et superficiels par rapport à l'artère (Chiffres 3 et un 4). Il est souvent possible de voir la gaine fasciale des muscles entourant le plexus brachial. En ajustant l'orientation du transducteur, les troncs supérieur, moyen et inférieur du plexus brachial peuvent être identifiés individuellement, car ils se rejoignent au niveau de l'espace costoclaviculaire. Pour visualiser le tronc inférieur, le transducteur est orienté dans le plan sagittal, jusqu'à ce que la première côte soit vue en profondeur du plexus et de l'artère. (Figure 4). En avant ou en arrière de la première côte se trouve la plèvre hyperéchogène, avec du tissu pulmonaire en profondeur. Cette structure peut être confirmée par l'observation d'un «glissement” mouvement de la plèvre des viscères en synchronie avec la respiration du patient. Le plexus brachial est généralement visualisé à une profondeur de 1 à 2 cm à cet endroit. La présence de deux amas distincts d'éléments du plexus brachial peut être plus ou moins évidente, parfois avec séparation par un vaisseau sanguin (Figure 4). L'artère scapulaire dorsale passe généralement à travers ou à proximité du plexus brachial. Il est important de reconnaître que les branches les plus superficielles et latérales proviennent de C5-C7 (épaule, face latérale du bras et avant-bras) et peuvent être suivies jusqu'à la zone interscalène, tandis que les contingents plus profonds et plus médiaux sont des branches de C8 et T1 (main et face médiale de l'avant-bras). Une répartition adéquate de l'anesthésique local dans les deux zones est nécessaire pour réussir le bloc nerveux du bras et de la main. Pour plus d'informations, voir Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale.

FIGURE 3. Plexus brachial supraclaviculaire (BP ; flèches jaunes) vu légèrement superficiel et postérolatéral à l'artère sous-clavière (AS). Le plexus brachial est enveloppé par une gaine de tissu conjonctif. Notez l'emplacement intime de la plèvre et du poumon par rapport au plexus brachial et à l'artère sous-clavière. MSM, muscle scalène moyen.

FIGURE 4. Images échographiques du plexus brachial céphalique à la clavicule. (A) Vue sagittale : les troncs supérieur (UT), moyen (MT) et inférieur (LT) du plexus brachial sont vus en arrière de l'artère sous-clavière (SA) et en surface de la première côte. (B) Vue oblique : le tronc supérieur (UT) est positionné entre les muscles scalènes antérieur (ASM) et moyen (MSM). Le tronc inférieur (LT) et l'artère sous-clavière sont superficiels par rapport à la plèvre.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc du plexus brachial supraclaviculaire. 

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DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

L'abord sus-claviculaire du bloc du plexus brachial entraîne une anesthésie du membre supérieur incluant souvent l'épaule car tous les troncs et divisions peuvent être anesthésiés à partir de cet endroit. La peau de la partie proximale de la face médiale du bras (nerf intercostobrachial, T2), cependant, n'est jamais anesthésiée par aucune technique de bloc nerveux du plexus brachial et, si nécessaire, peut être bloquée par une injection sous-cutanée supplémentaire juste en aval de l'aisselle (Figure 1). Pour un examen plus complet de l'anatomie et de la distribution du plexus brachial, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement nécessaire pour un bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire comprend les éléments suivants :
• Appareil à ultrasons avec transducteur linéaire (8-18 MHz), manchon stérile et gel (ou autre agent de couplage acoustique ; par exemple, une solution saline)
• Plateau de bloc nerveux standard
• 20 à 25 mL d'anesthésique local
• Aiguille stimulante isolée de 5 cm, calibre 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Système de surveillance de la pression d'injection d'ouverture
• Gants stériles

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques ici.

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Toute position permettant un placement confortable du transducteur à ultrasons et l'avancement de l'aiguille est appropriée. Ce bloc nerveux peut être réalisé avec le patient en décubitus dorsal, semi-assis ou légèrement latéral, la tête du patient tournée du côté à bloquer. Lorsque cela est possible, demander au patient d'atteindre le genou homolatéral abaissera légèrement la clavicule et permettra un meilleur accès aux structures du cou antérolatéral. La connaissance de l'anatomie sous-jacente et de la position du plexus brachial par rapport à l'artère sous-clavière, à la première côte et à la plèvre est importante pour le succès et la sécurité de la technique. Le balayage commence généralement juste au-dessus de la clavicule, approximativement en son milieu.

BUT

Le but de ce bloc nerveux est de placer l'aiguille dans la gaine du plexus brachial en arrière de l'artère sous-clavière et d'injecter un anesthésique local pour entourer les troncs et les divisions du plexus brachial à ce niveau.

Tiré du Compendium of Regional Anesthesia: Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du plexus brachial supraclaviculaire avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). SCM, muscle sternocléidomastoïdien ; ASM, muscle scalène antérieur ; SA, artère sous-clavière ; MSM, muscle scalène moyen.

TECHNIQUE

Avec le patient dans la bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur est positionné dans le plan transversal immédiatement proximal à la clavicule, légèrement postérieur à son point médian. Le transducteur est incliné caudalement, comme pour imager le contenu du thorax, afin d'obtenir une vue en coupe de l'artère sous-clavière (Figure 5). Le plexus brachial est considéré comme un ensemble de structures ovales hypoéchogènes postérieures et superficielles à l'artère. Doppler couleur doit être systématiquement utilisé avant l'insertion de l'aiguille pour exclure le passage de gros vaisseaux (c.-à-d. artère scapulaire dorsale, artère cervicale transversale, artère suprascapulaire) dans la trajectoire prévue de l'aiguille.

Conseils NYSORA

FIGURE 5. Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire : position du transducteur juste en amont de la clavicule et insertion de l'aiguille. Le plexus brachial est très peu profond à cet endroit, généralement de 1 à 3 cm; par conséquent, l'inclinaison de l'aiguille doit être également faible. L'image montre également l'inclinaison caudale qui est utile pour obtenir la meilleure image du plexus

• Pour obtenir la meilleure vue possible, le transducteur doit souvent être légèrement incliné vers le bas (voir les flèches dans Figure 5). Le but est de voir l'artère sous-clavière en vue transversale et le plexus brachial juste superficiel et postérieur à l'artère sous-clavière, enfermé dans la gaine du plexus brachial. La rotation du transducteur dans le sens des aiguilles d'une montre facilite souvent la meilleure imagerie de l'espace tissulaire (gaine) contenant le plexus.


À l'aide d'une aiguille de calibre 25 à 27, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés dans la peau à 1 cm latéralement au transducteur pour réduire l'inconfort lors de l'insertion de l'aiguille. Pour éviter une ponction et une injection par inadvertance dans le plexus brachial, l'aiguille ne doit pas être initialement insérée à plus de 1 cm. La distribution de l'anesthésique local via des injections de petit volume est observée au fur et à mesure que l'aiguille avance à travers les couches tissulaires (hydro-localisation) ; des injections de petit volume sont utilisées pour éviter l'insertion par inadvertance d'une aiguille dans le plexus brachial. L'aiguille du bloc nerveux est ensuite insérée dans le plan vers le plexus brachial, dans une direction latérale-médiale (Figures 5 et un 6).

FIGURE 6. Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire : chemin de l'aiguille et deux injections distinctes nécessaires pour le bloc nerveux du plexus brachial. Deux positions d'aiguille (1 et 2) sont utilisées pour injecter l'anesthésique local dans la gaine de tissu conjonctif (flèches) contenant le plexus brachial (BP).

Stimulation nerveuse (0.5 mA, 0.1 msec), est souvent associée à une réponse motrice du bras, de l'avant-bras ou de la main. Notez, cependant, que la réponse motrice peut être absente malgré le placement précis de l'aiguille. L'insertion de l'aiguille dans la gaine est souvent associée à un « pop » palpable. Après une aspiration soigneuse, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le placement correct de l'aiguille. Lorsque l'injection éloigne le plexus brachial de l'aiguille, un avancement supplémentaire de l'aiguille de 1 à 2 mm plus près du plexus peut être nécessaire pour obtenir une diffusion adéquate de l'anesthésique local (Chiffres 7, 8, et un 9). Lorsque l'injection d'anesthésique local ne semble pas se propager autour du plexus brachial, un repositionnement de l'aiguille peut être nécessaire. En règle générale, 20 à 25 ml d'anesthésique local sont nécessaires pour un bloc nerveux adéquat. Il a été suggéré que des volumes plus faibles peuvent être utilisés chez les patients âgés. (voir Figure 7). Une vidéo supplémentaire liée à ce bloc nerveux peut être trouvée à Vidéo sur le bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire guidé par ultrasons.

FIGURE 7. La propagation souhaitée de l'anesthésique local (zones ombrées en bleu) dans deux positions d'aiguille différentes pour accomplir le bloc nerveux du plexus brachial (BP). L'anesthésique local doit se répandre dans la gaine du tissu conjonctif entraînant la séparation des troncs du plexus brachial en arrière de l'artère sous-clavière (SCA).

FIGURE 8. Image échographique simulant le trajet de l'aiguille et la propagation attendue de l'anesthésique local après une seule injection dans la gaine de tissu conjonctif entourant le plexus brachial. Une surveillance supplémentaire (p. ex. stimulation nerveuse et pression d'injection) est recommandée pour réduire le risque d'injection intrafasciculaire.

FIGURE 9. Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire échoguidé simulant une injection unique entre l'artère sous-clavière (AS) et la première côte.

CONSEILS

• Une réponse motrice à la stimulation nerveuse n'est pas nécessaire si le plexus, l'aiguille et la propagation de l'anesthésique local sont bien visualisés.
• Le cou est une zone hautement vasculaire, et il faut veiller à éviter le placement de l'aiguille ou l'injection dans les structures vasculaires. Il est particulièrement important de noter l'artère sous-clavière intimement située et l'artère scapulaire dorsale, qui traversent souvent le plexus brachial à ce niveau. D'autres vaisseaux peuvent être trouvés à proximité du plexus brachial, tels que l'artère suprascapulaire et l'artère cervicale transverse. L'utilisation de Doppler couleur avant le placement de l'aiguille et l'injection est fortement recommandé.
• Pneumothorax (La présence d'air ou de gaz dans la cavité entre les poumons et la paroi thoracique, provoquant un effondrement du poumon) est également une complication rare mais possible, généralement retardée plutôt qu'immédiate, il est donc primordial de garder la pointe de l'aiguille visible à tout moment.
• Ne jamais injecter contre une forte résistance à l'injection. L'incapacité d'initier l'injection avec un pression d'injection d'ouverture inférieure à 15 psi peut signaler une injection intrafasciculaire.
• Injections multiples
• Peut augmenter la vitesse d'apparition et le taux de réussite.
• Peut permettre une réduction du volume requis d'anesthésique local.
• Peut comporter un risque plus élevé de lésion nerveuse.

BLOC NERVEUX SUPRACLAVICULAIRE EN CONTINU GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE

Le bloc nerveux supraclaviculaire continu échoguidé est à bien des égards similaire à la technique utilisée pour placement du cathéter interscalénique. L'objectif est de placer le cathéter à proximité des troncs et des divisions du plexus brachial adjacent à l'artère sous-clavière. La procédure se compose de trois phases : (1) placement de l'aiguille ; (2) avancement du cathéter ; et (3) fixer le cathéter. Pour les deux premières étapes de la procédure, l'échographie peut être utilisée pour assurer la précision chez la plupart des patients. L'aiguille est généralement insérée dans le plan de la direction latérale à médiale de sorte que la pointe soit juste en arrière de la gaine du plexus brachial. L'aiguille est ensuite avancée pour percer la gaine, suivie du placement du cathéter. Pour plus d'informations, voir Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

Conseils NYSORA


• Le risque de paralysie du nerf phrénique est plus faible qu'avec le bloc nerveux interscalénique mais ne peut pas être évité de manière fiable. Par conséquent, chez les patients qui ne peuvent pas tolérer une diminution de 27 à 30 % de la fonction respiratoire avec un bloc phrénique, un bloc nerveux axillaire ou sous-claviculaire est un meilleur choix d'anesthésie pour la chirurgie des membres supérieurs.

Les deux principaux inconvénients du tunneling sont le risque de délogement du cathéter pendant le tunneling et le potentiel de formation de cicatrices. Un certain nombre de dispositifs sont disponibles dans le commerce pour aider à fixer le cathéter. Le schéma de perfusion initial est généralement de 5 à 8 ml/h de ropivacaïne à 0.2 % ou de bupivacaïne à 0.125 % avec des bolus horaires contrôlés par le patient de 3 à 5 ml. Une technique de cathéter sur aiguille a également été décrite.

Pour en savoir plus sur ce bloc nerveux, voir Bloc nerveux du plexus brachial supraclaviculaire - Technique des repères et du stimulateur nerveux

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Lecture supplémentaire

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  • Hebbard PD : artère sous-clavière artificielle en miroir sur l'imagerie par ultrasons pour un bloc nerveux supraclaviculaire. Can J Anaesth 2009;56:537–538
  • Abrahams MS, Panzer O, Atchabahian A, Horn JL, Brown AR : rapport de cas : limitation de la propagation de l'anesthésique local pendant le bloc nerveux interscalénique guidé par échographie. Description d'une variante anatomique avec corrélation clinique. Reg Anesth Pain Med 2008;33:357–359.
  • Murata H, Sakai A, Hadzic A, Sumikawa K : La présence d'artères scapulaires cervicales et dorsales transversales à trois positions de sonde échographique couramment utilisées dans le bloc du plexus brachial supraclaviculaire. Anesth Analg 2012;115:470–473.
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