FACTS

• Indications : chirurgie du bras, du coude, de l'avant-bras et de la main (Figure 1)
• Position du transducteur : approximativement parasagittal, juste en dedans du processus coracoïde, en dessous de la clavicule
• Objectif : diffusion de l'anesthésique local autour de l'artère axillaire
• Volume d'anesthésique local : 20 à 30 mL

FIGURE 1. Répartition du bloc sensitif du bloc nerveux infraclaviculaire du plexus brachial.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le bloc nerveux du plexus brachial sous-claviculaire guidé par échographie (US) est à certains égards à la fois simple et difficile. Il est simple dans la mesure où l'identification du pouls artériel sur l'image échographique est un objectif principal facile dans l'établissement du point de repère. Cependant, le plexus à ce niveau est situé plus profondément et l'angle d'approche est plus aigu, ce qui rend plus difficile la visualisation simultanée de l'aiguille et de l'anatomie concernée. Heureusement, bien qu'il ne soit pas toujours possible d'identifier de manière fiable les trois cordons du plexus, un bloc nerveux adéquat peut être obtenu en déposant simplement l'anesthésique local en forme de U autour de l'artère. Le bloc nerveux du plexus brachial sous-claviculaire est bien adapté à la technique du cathéter car la musculature de la paroi thoracique aide à stabiliser le cathéter et évite son délogement par rapport à la localisation plus superficielle utilisée avec le interscalène et supraclaviculaire Approches du bloc du plexus brachial.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

L'artère axillaire peut être identifiée à la profondeur des muscles pectoraux majeur et mineur. Un effort doit être fait pour obtenir des vues claires des muscles pectoraux et de leurs fascias respectifs. Ceci est important car la zone d'intérêt se situe sous le fascia du muscle petit pectoral. Autour de l'artère se trouvent les trois cordons du plexus brachial : les cordons latéral, postérieur et médial. Celles-ci portent le nom de leur position habituelle par rapport à l'artère axillaire, bien qu'il existe de nombreuses variations anatomiques. Avec le côté gauche de l'écran correspondant à l'aspect céphalique, les cordons peuvent souvent être vus comme des structures hyperéchogènes rondes aux positions d'environ 9 heures (cordon latéral), 7 heures (cordon postérieur) et 5 heures. horloge (cordon médial) (Chiffres 2 et 3). La veine axillaire est considérée comme une structure hypoéchogène compressible située en dedans de l'artère axillaire. Plusieurs autres vaisseaux plus petits (par exemple, la veine céphalique) sont également souvent présents. Le transducteur est déplacé dans le sens céphalo-caudal et médio-latéral jusqu'à ce que l'artère soit identifiée en coupe transversale. Selon la profondeur sélectionnée et le niveau auquel le balayage est effectué, la paroi thoracique et la plèvre peuvent être vues dans l'aspect médial et plus caudal de l'image. L'artère axillaire et/ou le plexus brachial sont généralement identifiés à une profondeur de 3 à 5 cm chez les patients de taille moyenne.

FIGURE 2. Anatomie du plexus brachial infraclaviculaire (PB) et position du transducteur. Plan sagittal paramédian au niveau de l'apophyse coracoïde. Le BP est vu entourant l'artère axillaire (AA) sous le processus coracoïde et le muscle petit pectoral (PMiM). Notez que l'injection d'anesthésique local doit avoir lieu sous le fascia du PMiM pour se propager autour de l'AA.

FIGURE 3. Image échographique du plexus brachial (BP) en aval de la clavicule. Notez que la BP, l'artère axillaire (AA) et la veine axillaire (AV) sont situées sous le fascia (ligne rouge) du muscle petit pectoral (PMiM). LC, cordon latéral ; MC, cordon médial ; PC, cordon postérieur ; PMaM, muscle grand pectoral.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

L'abord sous-claviculaire du bloc du plexus brachial entraîne une anesthésie du membre supérieur sous l'épaule. Si nécessaire, la peau de la face médiale de la partie supérieure du bras (nerf intercostobrachial, T2) peut être bloquée par une injection sous-cutanée supplémentaire sur la face médiale du bras juste en aval de l'aisselle. Une approche plus simple consiste pour les chirurgiens à infiltrer la peau avec l'anesthésique local directement sur la ligne d'incision au besoin.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement recommandé pour un bloc nerveux du plexus brachial sous-claviculaire comprend les éléments suivants :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• 20 à 30 ml d'anesthésique local préparé dans des seringues
• Aiguille de stimulation isolée de 8 à 10 cm, de calibre 21 à 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Système de surveillance de la pression d'injection d'ouverture
• Gants stériles

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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT

Toute position permettant un placement confortable du transducteur à ultrasons et l'avancement de l'aiguille est appropriée. Le bloc nerveux est généralement effectué avec le patient en décubitus dorsal, la tête tournée du côté à bloquer (Figure 4). Le bras est en abduction à 90 degrés et le coude fléchi. Cette manœuvre soulève la clavicule, réduit la profondeur de la peau au plexus et facilite considérablement la visualisation des muscles pectoraux ainsi que des cordons du plexus brachial et de l'aiguille. Le processus coracoïde est un point de repère important et peut être facilement identifié en palpant la proéminence osseuse juste en dedans de l'épaule pendant que le bras est élevé et abaissé. Lorsque le bras est abaissé, le processus coracoïde rencontre les doigts de la main qui palpe. Le balayage commence généralement juste en dedans du processus coracoïde et en dessous de la clavicule. En maintenant la sonde dans un plan parasagittal, un balayage médial et latéral permet de localiser la paroi thoracique et la plèvre (Figure 5). Le bloc nerveux doit être réalisé avec la sonde latéralement à la plèvre afin de minimiser le risque de pneumothorax.

FIGURE 4. Position du patient pour l'insertion de l'aiguille sous-claviculaire dans le bloc nerveux du plexus brachial. Le transducteur est positionné de manière parasagittale juste en dedans du processus coracoïde et en dessous de la clavicule.

FIGURE 5. Bloc nerveux infraclaviculaire guidé par échographie : un mouvement de sonde médio-latéral est utilisé pour éviter la zone où l'aiguille avancée dans le plan parasagittal pourrait pénétrer dans la plèvre. (A) Vue latérale parasagittale : le dentelé antérieur est visible entre le faisceau neurovasculaire et la plèvre. (B) Dans cette position de sonde, la plèvre est plus proche du plexus brachial.

BUT

Le but de la technique est d'injecter un anesthésique local jusqu'à ce que la propagation autour de l'artère soit vérifiée par échographie. Il n'est pas nécessaire d'identifier et de cibler les cordons individuels. Au lieu de cela, l'injection d'anesthésique local pour entourer l'artère selon un schéma en forme de U (céphale, caudade et postérieur) suffit pour le bloc nerveux des trois cordons.

Extrait du Manuel d'anesthésie régionale : Anatomie échographique inversée pour un bloc du plexus brachial infraclaviculaire avec insertion de l'aiguille dans le plan et diffusion de l'anesthésique local (en bleu). AA : artère axillaire ; AV : veine axillaire ; LC : faisceau latéral ; MC : faisceau médial ; PC : faisceau postérieur.

TECHNIQUE

Le patient étant dans la bonne position, la peau est désinfectée et le transducteur est positionné dans le plan parasagittal pour identifier l'artère axillaire (voir Figure 3 et 4). Cela peut nécessiter un ajustement du profondeur, en fonction de l'épaisseur de la musculature de la paroi thoracique du patient. L'artère axillaire est généralement vue entre 3 et 5 cm. Une fois l'artère identifiée, on tente d'identifier les cordons hyperéchogènes du plexus brachial et leurs positions correspondantes par rapport à l'artère, bien que celles-ci ne soient pas toujours identifiables. Heureusement, la visualisation des cordons n'est pas nécessaire pour un blocage réussi. L'aiguille est insérée dans le plan à partir de l'extrémité céphalique de la sonde, avec le point d'insertion juste en dessous de la clavicule (voir Figure 4). L'aiguille est dirigée vers la face postérieure de l'artère axillaire et traverse les muscles grand et petit pectoraux. Si stimulation nerveuse est utilisé simultanément (0.5–0.8 mA, 0.1 msec), la première réponse motrice provient souvent de la moelle latérale (soit en flexion du coude, soit en flexion des doigts). Lorsque l'aiguille est avancée plus loin sous l'artère, une réponse motrice postérieure du cordon peut apparaître (extension des doigts et du poignet). Après une aspiration soigneuse, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le placement et la propagation appropriés de l'aiguille. L'injectat doit s'étendre en céphalée et en caudade pour couvrir les cordons latéral et médial, respectivement (Figure 6).

FIGURE 6. Image échographique montrant un chemin d'aiguille idéal pour le bloc nerveux du plexus brachial sous-claviculaire. La zone ombrée en bleu imite une propagation idéale de l'anesthésique local autour de l'artère axillaire (AA) et atteint les trois cordons du plexus brachial (le cordon latéral [LC], le cordon postérieur [PC] et le cordon médial [MC]) ci-dessous le fascia (ligne rouge) du muscle petit pectoral (PMiM), du muscle grand pectoral (PMaM) et de la veine axillaire (AV).

Lorsqu'une seule injection d'anesthésique local ne semble pas entraîner une propagation adéquate, un repositionnement supplémentaire de l'aiguille et des injections autour de l'artère axillaire peuvent être nécessaires. Chez un patient adulte, 20 à 30 ml d'anesthésique local sont généralement suffisants pour un bloc réussi. Bien qu'une seule injection d'un si grand volume d'anesthésique local suffise souvent, il peut être avantageux d'injecter deux à trois aliquotes plus petites à différents endroits pour assurer la propagation de l'anesthésique local dans tous les plans contenant le plexus brachial. Il y a eu des rapports de septa entravant la diffusion de l'anesthésique local autour de l'artère, et lorsque cela semble être le cas, le repositionnement de la pointe de l'aiguille pour obtenir une propagation en forme de U assurera le succès du bloc nerveux. Des approches alternatives pour bloquer le nerf du plexus brachial en aval de la clavicule ont été décrites. Une injection unique entre les cordes à un niveau plus céphalique (l'espace costoclaviculaire), où le plexus brachial peut être visualisé latéralement à l'artère (Figure 7).

FIGURE 7. Vue échographique du plexus brachial au niveau de l'espace costoclaviculaire. Les cordons latéral (LC), médial (MC) et postérieur (PC) sont regroupés latéralement à l'artère axillaire située plus superficiellement. A ce niveau, le petit pectoral n'est pas vu en profondeur par rapport au grand pectoral.

CONSEILS

• Un artéfact postérieur à l'artère est souvent interprété à tort comme le cordon postérieur. Figure 6.
• Une manœuvre « au pied » (basculement de la sonde vers la tête du patient dans un plan parasagittal, abaissement des tissus caudad à la sonde) facilite le changement d'angle de l'aiguille au besoin (voir Figure 4).
• Pour réduire le risque de complications, respectez les directives suivantes :
• Aspirer par intermittence tous les 5 ml pour réduire le risque d'injection intravasculaire.
• Ne pas injecter si le résistance aux injections est élevé (> 15 psi).

BLOC NERVEUX INFRACLAVICULAIRE EN CONTINU GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE

Le but du bloc nerveux sous-claviculaire continu est similaire aux techniques non échographiques : placer le cathéter à proximité des cordons du plexus brachial sous les muscles pectoraux. La procédure se compose de trois phases : (1) placement de l'aiguille ; (2) avancement du cathéter ; et (3) fixer le cathéter. Pour les deux premières phases de la procédure, l'échographie peut être utilisée pour assurer la précision chez la plupart des patients. L'aiguille est généralement insérée dans le plan de la direction céphalique à caudale, similaire à la technique d'injection unique (Figure 8). Comme avec la technique d'injection unique, la pointe de l'aiguille doit être placée en arrière de l'artère axillaire avant l'injection et l'avancement du cathéter. Le placement correct de l'aiguille peut également être confirmé en obtenant une réponse motrice du cordon postérieur (extension du doigt ou du poignet), moment auquel 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés. Le reste de la technique, avancement et sécurisation du cathéter est identique à celui décrit précédemment (section bloc nerveux continu, Bloc nerveux interscalénique du plexus brachial guidé par ultrasons). Un démarrage typique infusion est de 5 ml/h, suivi de bolus contrôlés par le patient de 8 ml toutes les heures. Le plus grand volume de bolus est nécessaire pour la diffusion adéquate de l'injectat autour de l'artère afin que tous les cordons du plexus brachial soient atteints.

FIGURE 8. La position du patient, l'imagerie et le placement de l'aiguille pour le bloc nerveux continu du plexus brachial sous-claviculaire sont similaires à ceux d'une technique à injection unique. Une fois que le placement correct de la pointe de l'aiguille est déterminé par l'injection d'un petit volume d'anesthésique local, le cathéter est inséré 2 à 4 cm au-delà de la pointe de l'aiguille.

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Mises à jour cliniques

Aguilera et al. (Anesthésie régionale et médecine de la douleur, 2025Cette étude démontre que, pour le bloc du plexus brachial infraclaviculaire guidé par échographie avec adrénaline et dexaméthasone périneurales, la bupivacaïne à 0.5 % seule prolonge significativement le bloc moteur (≈ 28 h contre 19 h), le bloc sensitif (≈ 29 h contre 19 h) et l'analgésie postopératoire (≈ 38 h contre 24 h) par rapport à un mélange de bupivacaïne à 0.25 % et de lidocaïne à 1 %, au prix d'un délai d'action plus long (35 min contre 20 min). Les taux de douleur de rebond et de succès du bloc étaient similaires, sans augmentation des complications. Ces résultats suggèrent que l'absence de lidocaïne maximise la durée du bloc lorsque l'analgésie prolongée est privilégiée et que la rapidité d'action est moins critique.

• En savoir plus sur l'étude ICI.