Sam Van Boxstael, Ann-Sofie Smeets et Jerry D. Vloka
INTRODUCTION
Strauss a fourni la première description du bloc numérique en 1889 pour l'état d'un ongle incarné, en utilisant 20% de cocaïne à la base et sous l'ongle. En 1905, Heinrich Braun a signalé l'avantage synergique de l'ajout d'épinéphrine aux anesthésiques locaux. Cependant, l'utilisation de l'épinéphrine dans l'anesthésie par bloc digital a été évitée en raison du risque théorique d'ischémie et de gangrène possible. Cependant, Bradon Wilhelmi et ses collègues ont démontré l'innocuité et l'efficacité de l'anesthésique local contenant de l'épinéphrine pour le bloc numérique.
Le bloc numérique est l'une des techniques de bloc nerveux les plus courantes. Il est fréquemment utilisé dans les services d'urgence et les établissements de soins primaires pour diverses procédures telles que les lacérations du doigt ou de l'orteil, l'ablation des ongles, la réparation du lit de l'ongle, le drainage de la paronychie, l'élimination des corps étrangers et toute autre procédure douloureuse sur les doigts.
En 1990, près d'un siècle après la première publication sur le bloc digital traditionnel, David Chiu décrit une technique de bloc digital qui réalise une anesthésie complète du doigt avec une seule injection dans la gaine du tendon fléchisseur au niveau du pli palmaire distal. Dans des investigations anatomiques, il a montré qu'après injection de bleu de méthylène dans la gaine du tendon fléchisseur, il y avait "une coloration complète de toute la gaine du tendon fléchisseur et une diffusion centrifuge du colorant bleu circonscrivant toute la circonférence de la phalange proximale" (voir Transthecal Digital Block) .
Les avantages de cette technique sont (1) un délai d'action rapide, (2) un faible volume de solution anesthésique est nécessaire, (3) une seule injection est nécessaire et (4) l'absence de risque de traumatisme direct du système neurovasculaire. liasses.
Bien que Chevaleraud et ses collègues n'aient pas trouvé d'anesthésie du dos du doigt dans tous les cas, certains chercheurs considèrent que la méthode transthécale est aussi efficace qu'un bloc nerveux digital traditionnel. D'autres ont découvert qu'il entraînait une anesthésie comparable aux nouveaux blocs numériques sous-cutanés à injection unique, à la fois dans des situations expérimentales et cliniques.
L'anesthésie transthécale semble être sûre et efficace sans causer de dommages à long terme à la gaine du tendon. Plusieurs techniques différentes de bloc numérique et leurs modifications sont disponibles : Dans ce chapitre, nous décrivons les deux qui sont les plus couramment utilisées dans notre établissement.
ANATOMIE DE L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE
Les nerfs numériques communs sont dérivés des nerfs médian et cubital et se divisent dans la paume distale en l'aspect palmaire, la pointe et la zone du lit de l'ongle (Figure 1). Les nerfs digitaux principaux, accompagnés de vaisseaux digitaux, courent sur la face ventrolatérale du doigt immédiatement latéralement à la gaine du tendon fléchisseur (Figure 2). De petits nerfs digitaux dorsaux courent sur la face dorsolatérale du doigt et alimentent l'innervation du dos des doigts jusqu'à l'articulation proximale.
Figure 1. L'origine et la distribution des nerfs digitaux
Figure 2. Vue en coupe de l'anatomie de la phalange.
LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS
Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :
- Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. des tampons de gaze
- Une seringue contrôlée de 10 ml avec un anesthésique local
- Une aiguille de 1.5 po, calibre 25
En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.
TECHNIQUE
Bloc des nerfs digitaux palmaire et dorsal à la base du doigt
Un calibre 25, 1.5 po. l'aiguille est insérée en un point sur la face dorsolatérale de la base du doigt, et une petite papule cutanée est soulevée. L'aiguille est alors dirigée vers l'avant vers la base de la phalange (Chiffres 3 et 4 ). L'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec la phalange, tandis que l'anesthésiste observe toute saillie du derme palmaire directement en face du trajet de l'aiguille (Figure 5A et B). Un millilitre de solution est injecté lorsque l'aiguille est retirée de 1 à 2 mm du contact osseux. 1 ml supplémentaire est injecté en continu pendant que l'aiguille est retirée vers la peau.
FIGURE 3. Angle d'insertion de l'aiguille pour bloc digital transthécal.
FIGURE 4. L'aiguille est montrée insérée à la base de la phalange proximale pour bloquer le nerf digital médial.
FIGURE 5. Au fur et à mesure que l'aiguille est insérée et que l'injection est en cours, l'opérateur observe la zone palmaire pour arrêter l'avancement de l'aiguille si une saillie du derme palmaire à l'opposé de la pointe du nerf est vue.
La même procédure est répétée de chaque côté de la base du doigt pour obtenir une anesthésie de tout le doigt (Figure 6A et B).
FIGURE 6. A et B : La procédure identique est répétée du côté radial de la phalange proximale pour bloquer la branche radiale du nerf digital.
Bloc numérique transthécal
Le bloc numérique transthécal est placé en utilisant la gaine du tendon fléchisseur pour l'injection d'anesthésique local. Dans cette technique, la main du patient est en supination et le tendon fléchisseur est localisé. À l'aide d'un calibre 25 à 27, 1 po. aiguille, 2 ml d'anesthésique local sont injectés dans la gaine du tendon fléchisseur au niveau du pli palmaire distal (Chiffres 3 et 7). L'aiguille doit percer la peau à un angle de 45 degrés. La résistance à l'injection suggère que la pointe de l'aiguille est contre le tendon fléchisseur. Un retrait prudent de l'aiguille entraîne la libre circulation du médicament lorsque l'espace potentiel entre le tendon et la gaine est pénétré. Une pression proximale est ensuite appliquée sur la surface palmaire pendant toute la durée de l'injection pour la diffusion du médicament dans toute la gaine synoviale
Conseils NYSORA
- L'avantage de cette approche est la fourniture d'une anesthésie à l'ensemble du doigt avec une seule injection et un taux de réussite apparemment plus élevé.
- Pour une chirurgie plus étendue du doigt, il peut être avantageux de combiner les deux approches décrites dans ce chapitre pour un taux de réussite plus élevé et une distribution plus étendue de l'anesthésie.
FIGURE 7. Bloc digital transthécal. L'aiguille est placée dans la gaine du tendon fléchisseur. Pour confirmer le placement correct de l'aiguille dans la gaine du tendon, l'aiguille peut être placée sans la seringue, auquel cas l'opérateur fléchit et déplie le doigt. Cela devrait entraîner un balancement libre et substantiel de l'aiguille.
DYNAMIQUE DES BLOCS ET GESTION PÉRIOPÉRATOIRE
Une papule cutanée au point d'insertion de l'aiguille réduit considérablement l'inconfort lors de la mise en place du bloc. Un bloc numérique nécessite une petite dose de sédatif ou de narcotique lors de la mise en place. Le temps d'apparition typique de ce bloc est de 10 à 20 min, en fonction de la concentration et du volume d'anesthésique local utilisé.
CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL
Le choix du type et de la concentration d'anesthésique local pour un bloc numérique est basé sur la durée de bloc souhaitée (Tableau 1).
TABLE 1. Heures d'apparition et durée de l'anesthésie pour certains mélanges d'anesthésiques locaux couramment utilisés.
| Début (min) | Anesthésie (h) | Analgésie(h) | |
|---|---|---|---|
| 1.5 % de mépivacaïne (+HCO3 -) | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
| 2% Lidocaïne (+ HCO3 -) | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
| Ropivacaïne 0.5 % | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
| Ropivacaïne 0.75 % | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
| 0.5 % de bupivacaïne (ou L-bupivacaïne) | 15-30 | 5-15 | 6-30 |
LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER
Une complication spécifique des blocs digitaux est l'insuffisance vasculaire et la gangrène. Cette catastrophe est le résultat d'une occlusion de l'artère digitale associée à une insuffisance de circulation collatérale. Une série de facteurs causaux est souvent impliquée dans la production de cette complication rare mais grave (Tableau 2).
TABLE 2. Complications des blocs numériques.
| Infection | Cela devrait être très rare avec l'utilisation d'une technique aseptique. |
| Hématome | Évitez les insertions multiples d'aiguilles. Utilisez une aiguille de calibre 25 (ou plus petite) et évitez de perforer les veines superficielles. |
| Autre | Instruisez le patient sur le soin du doigt insensé. |
| Gangrène du ou des doigts | L'utilisation de solutions contenant de l'épinéphrine pour ce bloc est évitée par beaucoup; la sécurité de ses l'utilisation est controversée. Limitez le volume d'injection à 3 ml de chaque côté. Les effets de pression mécanique de l'injection de solution dans un espace potentiellement confiné doivent toujours garder à l'esprit, en particulier dans les blocs à la base du chiffre. Chez les patients atteints d'une maladie des petits vaisseaux, une méthode alternative devrait peut-être être recherchée dans en plus d'éviter le garrot numérique. |
| Blessure au nerf | Les paresthésies résiduelles sont rares et peuvent être dues à une injection intraneuronale accidentelle. La toxicité systémique est rare en raison de la localisation distale du bloc et de la faible dose de anesthésique utilisé. Ne pas injecter lorsque le patient se plaint de douleur ou lorsqu'une forte résistance à l'injection est rencontré. |
Références
- Strauss L: Über Gangran nach Lokalanasthesie. [Dissertation inaugurale]. Berlin, Allemagne : G. Schade, 1910.
- Braun H : Zur Anwendung des Adrenalins bei anethesierenden Gewebsinjektionen. Zentralbl Chir 1903;30:1025.
- Geddes IC : Un examen des anesthésiques locaux. Br J Anaesth 1954;26:208.
- Wilhelmi BJ, Blackwell SJ, Miller JH, et al : Ne pas utiliser d'épinéphrine dans blocs numériques : mythe ou vérité ? Plast Reconstr Surg 2001;107:393.
- Chiu DTW : Bloc digital transthécal : Gaine du tendon fléchisseur utilisée pour perfusion anesthésique. J Hand Surg 1990;15:471–473.
- Morrison WG : Bloc numérique transthécal. Arch Emerg Med 1993; 10: 35-38.
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- Chevaleraud E, Ragot JM, Brunelle E, et al : Anesthesie locale digitale par la gagne des fléchisseurs. Anesthésie locale du doigt à l'aide du fléchisseur gaine tendineuse.] Ann Fr Anesth Reanim 1993;12:237–240.
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