Bloc sciatique poplité – guide étape par étape l'application NYSORA Nerve Blocks.

FACTS

• Indications : Chirurgie du pied, de la cheville et du tendon d'Achille
• Position du transducteur : Transversal au-dessus de la fosse poplitée
• Objectif : propagation de l'anesthésique local entourant le nerf sciatique dans la gaine épineurale
• Anesthésique local : 15 à 20 mL

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

L'anatomie du nerf sciatique dans la fosse poplitée est variable, et la division en nerf tibial (TN) et nerf péronier commun (CPN) se produit à une distance inconstante du pli poplité (Figure 1). Avec stimulateur nerveux–, des volumes plus importants (p. ex., > 40 mL) d'anesthésique local ont été utilisés pour augmenter les chances de succès du bloc nerveux.

FIGURE 1. Anatomie en coupe transversale du nerf sciatique dans le creux poplité. Sont représentés le nerf fibulaire commun (NFC), le nerf tibial (NT), l'artère poplitée (AP), la veine poplitée (VP), le fémur, le muscle biceps fémoral (BMF), le muscle semi-membraneux (SM) et le muscle semi-tendineux (ST).

Cependant, UGuidage S réduit le volume requis pour un bloc nerveux fiable car l'injection peut être interrompue une fois qu'une propagation adéquate est observée. Les abords les plus courants du bloc sciatique poplité sont l'abord latéral, avec le patient en décubitus dorsal ou latéral, et l'abord postérieur en décubitus ventral ou latéral (Figure 2). Bien que la position du patient et le trajet de l'aiguille diffèrent entre les deux approches, les autres détails de la technique sont similaires.

FIGURE 2. L'abord postérieur du bloc du nerf sciatique poplité échoguidé peut être réalisé (A) avec le patient en position latérale, ou (B) avec le patient en décubitus ventral.

L'injection d'anesthésique local doit avoir lieu dans la gaine du nerf sciatique qui contient les deux composants du nerf. L'injection est idéalement réalisée à l'endroit où les deux composants du nerf sont à l'intérieur de la gaine mais légèrement séparés par du tissu adipeux, permettant un placement sûr de l'aiguille entre eux. Bien que le bloc du nerf sciatique puisse être réalisé avec une injection autour de l'un ou l'autre des composants nerveux, l'injection dans l'espace entre les deux est plus courante dans la pratique clinique.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

En commençant par le transducteur en position transversale au niveau du pli poplité, l'artère poplitée est identifiée, aidée par Doppler couleur US si nécessaire, à une profondeur d'environ 3 à 4 cm. La veine poplitée accompagne l'artère lorsqu'elle est positionnée juste superficielle (postérieure) à celle-ci. De chaque côté de l'artère se trouvent les muscles biceps femoris (latéralement) et les muscles semi-membraneux et semi-tendineux (médialement). Le nerf tibial est positionné superficiel et latéral à la veine et se présente comme une structure hyperéchogène, ovale ou ronde avec un motif en nid d'abeille (Figure 3). Demander au patient une flexion dorsale et plantaire de la cheville fait tourner ou bouger les deux branches du nerf sciatique l'une par rapport à l'autre. Habituellement, une inclinaison caudale du transducteur est nécessaire pour faire sortir le nerf du tissu adipeux voisin.

FIGURE 3. Sonoanatomie du nerf sciatique au niveau du creux poplité. Les deux divisions principales du nerf sciatique, le nerf tibial (TN) et le nerf péronier commun (CPN), sont vues immédiatement latérales et superficielles par rapport à la veine poplitée (PV) et à l'artère (PA). Cette image a été prise à 5 cm au-dessus du pli du creux poplité, là où le TN et le CPN viennent de commencer à diverger.

Une fois le nerf tibial identifié, le CPN est visualisé légèrement plus superficiel et latéral au nerf tibial. Le transducteur doit être glissé de manière proximale jusqu'à ce que les nerfs tibial et péronier soient visualisés se rejoignant pour former le nerf sciatique avant sa division (Figure 4). Cette jonction se produit généralement à une distance de 5 à 10 cm du pli poplité mais peut se produire très près du pli ou, moins fréquemment, plus proximalement dans la cuisse.

FIGURE 4 Sonoanatomie du nerf sciatique (ScN) avant sa section. Sont représentés le ScN, supérieur et latéral à l'artère poplitée (AP), positionné entre le muscle biceps fémoral (BFM), le muscle semi-membraneux (SmM) et le muscle semi-tendineux (StM).

Lorsque le transducteur est déplacé de manière proximale, les vaisseaux poplités se déplacent plus profondément et deviennent plus difficiles à visualiser. Réglages de la profondeur, du gain, de la mise au point et de la direction du faisceau US doit être fait pour garder le nerf visible à tout moment. Au niveau de la fosse poplitée, le nerf sciatique est généralement visualisé à une profondeur de 2 à 4 cm.

Pour un examen plus complet de la distribution du nerf sciatique, voir Anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale.

bloc DISTRIBUTION

Sciatique bloc nerveux entraîne une anesthésie du membre inférieur en dessous du genou, à la fois moteurs et sensoriels, à l'exception de la jambe et du pied médiaux, qui sont le territoire du nerf saphène, une branche du nerf fémoral. Les fibres motrices des muscles ischio-jambiers sont épargnées ; cependant, les fibres de la face postérieure de l'articulation du genou sont bloquées (Figure 5).

FIGURE 5. Distribution attendue du bloc sensitif du nerf sciatique au niveau du creux poplité.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

L'équipement recommandé pour un bloc du nerf sciatique poplité comprend les éléments suivants :

• Échographe avec transducteur linéaire (8–12 MHz), manchon stérile et gel
• Plateau de bloc nerveux standard
• Une seringue de 20 ml contenant un anesthésique local
• Aiguille de stimulation isolée de 50 à 100 mm, de calibre 21 à 22, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique
• Moniteur de pression d'injection
• Gants stériles

En savoir plus sur le Équipement pour blocs nerveux périphériques

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT : APPROCHE LATÉRALE

Ce bloc nerveux est réalisé avec le patient en décubitus dorsal ou latéral. Cela peut être accompli soit en posant le pied sur un repose-pied surélevé, soit en fléchissant le genou pendant qu'un assistant stabilise le pied et la cheville sur le lit (Figure 6). Si stimulation nerveuse est utilisé, l'exposition du mollet et du pied est nécessaire pour observer les réponses motrices.

FIGURE 6. Technique d'insertion d'aiguille pour bloquer le nerf sciatique dans la fosse poplitée en utilisant l'approche latérale, le patient étant en position couchée sur le dos.

REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT : APPROCHE POSTÉRIEURE

Ce bloc nerveux est réalisé avec le patient en décubitus ventral ou latéral (Figure 2). Un petit repose-pied est utile pour faciliter l'identification d'une réponse motrice si stimulation nerveuse est utilisé. Un repose-pied détend également les tendons des ischio-jambiers, ce qui facilite le placement et la manipulation du transducteur.

BUT

L'objectif est d'injecter l'anesthésique local dans la gaine du tissu conjonctif commun (Vloka) qui enveloppe le TN et le CPN. Alternativement, des blocs nerveux séparés de TN et CPN peuvent être effectués.

Anatomie échographique inversée pour un bloc sciatique poplité avec insertion de l'aiguille dans le plan et hors du plan et diffusion de l'anesthésique local (bleu). TN : nerf tibial ; CPN : nerf fibulaire commun ; PV : veine poplitée ; PA : artère poplitée ; SmM : muscle semi-membraneux ; BFM : muscle biceps fémoral.

TECHNIQUE

La peau est désinfectée et le transducteur positionné pour identifier le nerf sciatique. Si le nerf n'est pas immédiatement apparent, incliner le transducteur vers les pieds peut aider à améliorer le contraste et à faire sortir le nerf "de l'arrière-plan". Faire glisser le transducteur légèrement en proximal ou en distal peut améliorer la qualité de l'image et permettre une meilleure visualisation.
Il est recommandé d'effectuer le bloc nerveux au niveau où TN et CPN commencent à diverger mais sont toujours dans la gaine du nerf sciatique commun (Vloka). Pour l'approche latérale, une papule cutanée est pratiquée sur la face latérale de la cuisse à 2–3 cm au-dessus du bord latéral du transducteur, et l'aiguille est insérée dans un plan dans une orientation horizontale à partir de la face latérale de la cuisse et avancée vers le nerf sciatique (Chiffres 7 et 8).

FIGURE 7. Chemin d'aiguille simulé et placement de la pointe de l'aiguille pour bloquer le nerf sciatique (TN et CPN) en utilisant l'approche latérale. AP, artère poplitée.

FIGURE 8. Chemin d'aiguille simulé et distribution d'anesthésique local pour bloquer le nerf sciatique (TN et CPN) dans la fosse poplitée en utilisant l'approche latérale. PA, artère poplitée.

Pour l'abord postérieur, l'aiguille est insérée dans le plan latéral vers médial (Figure 9) ou hors du plan (Figure 10). Si la stimulation nerveuse est utilisée (0.5 mA, 0.1 msec), le contact de la pointe de l'aiguille avec l'une ou l'autre branche du nerf est généralement associé à une réponse motrice du mollet ou du pied. Une fois la pointe de l'aiguille placée dans la gaine du nerf sciatique commun, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le bon site d'injection. Une telle injection devrait entraîner une distribution d'anesthésique local dans la gaine et la séparation du TN et du CPN dans la gaine de Vloka (Figure 11).

FIGURE 9. Chemin d'aiguille simulé et placement de la pointe de l'aiguille pour bloquer le nerf sciatique (TN et CPN) par l'approche postérieure, dans le plan latéral vers médial. PA, artère poplitée.

FIGURE 10. Chemin d'aiguille simulé et placement correct de la pointe de l'aiguille pour bloquer le nerf sciatique (TN et CPN) par l'approche postérieure hors du plan. PA, artère poplitée.

FIGURE 11. Chemin d'aiguille simulé, position de la pointe de l'aiguille et propagation de l'anesthésique local (zone ombrée en bleu) pour bloquer le nerf sciatique (TN et CPN) par l'approche postérieure hors du plan. PA, artère poplitée.

Lorsque l'injection d'anesthésique local ne semble pas entraîner une propagation à l'intérieur de la gaine du nerf sciatique et autour des composants du nerf sciatique, des repositionnements d'aiguille et des injections supplémentaires peuvent être nécessaires. L'injection correcte est reconnue lorsque l'anesthésique local se propage de manière proximale et distale au site d'injection autour des deux divisions du nerf, ce qui peut être documenté en observant la propagation de l'anesthésique local dans la gaine de Vloka à proximité du site d'injection. Une seule injection d'anesthésique local suffit généralement.

Une vidéo supplémentaire liée à ce bloc nerveux peut être trouvée à Vidéo sur le bloc du nerf sciatique poplité guidé par échographie

CONSEILS

• Pour améliorer la visualisation de l'aiguille, un site de ponction cutanée à 2–3 cm latéralement au transducteur réduira l'angle entre l'aiguille et l'empreinte du transducteur (voir Figure 6).
• La présence d'une réponse motrice à la stimulation nerveuse est utile mais pas nécessaire si le nerf, l'aiguille et la propagation de l'anesthésique local sont bien visualisés.
• Ne jamais injecter contre une résistance élevée car cela peut signaler un injection intraneurale (la pression d'injection doit être < 15 psi).
• Dans l'abord postérieur du bloc nerveux poplité, une technique dans le plan (latéral ou médial) ou hors plan peut être utilisée (Chiffres 9 à travers 12). Alors que l'approche latérale dans le plan est couramment utilisée, l'avantage de l'approche hors du plan est que le trajet de l'aiguille traverse la peau et le tissu adipeux plutôt que les muscles et est donc moins douloureux.

FIGURE 12. L'approche dans le plan (latérale ou médiale) ou hors du plan est illustrée - l'opérateur doit être en mesure de sélectionner et de choisir l'une de ces orientations d'aiguille, en fonction de la configuration des branches tibiale et péronière commune au site d'injection.

FIGURE 13. Bloc sciatique continu au niveau du creux poplité par voie latérale, le patient étant en décubitus dorsal. L'aiguille est positionnée dans la gaine épinerveuse du nerf sciatique. Après injection d'un petit volume d'anesthésique local pour confirmer le bon positionnement de l'aiguille, un cathéter est inséré 2 à 4 cm au-delà de son extrémité. Le préremplissage du cathéter facilite la procédure.

BLOC DU NERF SCIATIQUE POPLITE GUIDÉ PAR ÉCHOGRAPHIE EN CONTINU

Le but du bloc continu du nerf sciatique poplité est de placer le cathéter dans la gaine du nerf sciatique dans la fosse poplitée (Figure 13). Le cathéter est inséré 4-5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille et son placement correct est documenté en observant l'injection de LA dans la gaine du nerf sciatique. Le cathéter est fixé soit en le collant à la peau, soit en creusant un tunnel.

L'approche latérale peut présenter certains avantages par rapport à l'approche ventrale en ce qui concerne le placement du cathéter. Premièrement, le muscle biceps fémoral a tendance à stabiliser le cathéter et à diminuer le risque de délogement, par rapport au tissu sous-cutané de la fosse poplitée dans l'approche en décubitus ventral. Deuxièmement, si le genou doit être fléchi et étendu, le côté de la cuisse est moins mobile que l'arrière du genou. Enfin, l'accès au site du cathéter est plus pratique avec l'approche latérale par rapport à l'approche ventrale. Un schéma de perfusion initial courant est la ropivacaïne 0.2 % à 5 ml/h avec un bolus administré par le patient de 5 ml toutes les 60 minutes.

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Mises à jour cliniques

Schwartz et al. (Journal of Clinical Anesthesia, 2024Une étude rapporte qu'un bloc du nerf sciatique poplité par injection unique de bupivacaïne liposomale (133 mg) lors d'une bunionectomie a significativement réduit les scores de douleur cumulés et la consommation d'opioïdes sur 96 heures, comparativement à la bupivacaïne HCl, avec une réduction d'environ 44 % de l'aire sous la courbe de la douleur et d'environ 61 % de la consommation d'opioïdes. Les patients ayant reçu de la bupivacaïne liposomale avaient environ cinq fois plus de chances de rester sans opioïdes jusqu'au 4e jour postopératoire, tandis que les événements indésirables et la récupération motrice étaient similaires entre les groupes. Ces résultats confirment l'intérêt de la bupivacaïne liposomale comme alternative sans cathéter pour prolonger l'analgésie au-delà de 24 heures en chirurgie ambulatoire du pied.

Maagaard et al. (Anesthésiologie, 2024Une étude randomisée en double aveugle menée auprès de 120 patients opérés du pied ou de la cheville avec bloc sciatique poplité et bloc saphène a montré que la dexaméthasone intraveineuse (12 mg) prolongeait significativement l'analgésie par bloc par rapport au placebo (augmentation d'environ 56 %), tandis que l'ajout de dexmédétomidine intraveineuse (1 µg/kg) n'apportait aucun bénéfice supplémentaire. Les deux schémas d'administration de dexaméthasone ont réduit les scores de douleur et la consommation d'opioïdes uniquement au cours des 24 premières heures et ont augmenté la durée du bloc moteur, sans bénéfice durable entre 48 et 72 heures, ni avantage clair en termes de sécurité de l'association. Ces résultats suggèrent que la dexaméthasone intraveineuse seule est suffisante comme adjuvant aux blocs nerveux périphériques des membres inférieurs dans ce contexte.

Olofsson et al. (Journal européen d'anesthésiologie, 2024Une étude rapporte que, chez les patients opérés de l'avant-pied sous analgésie multimodale, un bloc de la cheville n'a pas procuré une analgésie plus longue qu'un bloc sciatique poplité. Bien qu'une plus grande proportion de patients du groupe bloc sciatique soient restés sans opioïdes (80 % contre 58 %), les scores de douleur et la consommation d'opioïdes étaient similaires, tandis que le bloc sciatique a induit un blocage sensitif plus long et une altération de la marche. Ces résultats suggèrent que le choix du bloc devrait privilégier les considérations fonctionnelles plutôt que la durée attendue de l'analgésie.